Caso 1

• Paciente de 44 años, sexo masculino

• Consulta por disfagia progresiva de 45 días de evolución.

• Excelente estado general, sin pérdida de peso

Caso 1 - Antecedentes

• Ex TBQ ( 20 x día hasta hace 3 meses)

• Sobrepeso (BMI 28)

• Diabetes tipo II

• Sintomatología de RGE típico, de más de 5 años de evolución, nunca tratado.

Caso 1 - Diagnóstico

• Qué diagnósticos diferenciales planteamos?

• Cómo lo estudiamos?

1 2

Caso 1 - VEDA

• Cambio mucoso a 30 cm de la AD.

Cardias a 37. Hiato a 40. Hernia hiatal.

• Entre 32 y 36 cm de la AD, lesión ulcerada e

infiltrante que estenosa parcialmente la luz.

• Estómago y duodeno s/p.

• Diagnóstico : Lesión atípica del 1/ 3 inferior

del esófago. Esófago de Barrett largo.

Caso 1 - Seriada

Caso 1

•Cuál es la fisiopatología de este proceso?

Cáncer de EsófagoCambios epidemiológicos, en occidente

Aumento incidencia del adenocarcinoma

•Hasta 1970 : Ca epid. 90 % - adenoca 10 %

•USA : ↑ 10 % por año en última década (blancos)

•Serie Siewert : el adenoca ↑ de 30 % a 47 %

Cáncer de Esófago Epid y Adenoca: (%) distribución frecuencias anuales

Htal.Italiano Bs.As. 1980-2003

0102030

40506070

8090

100

80 83 86 89 92 95 98 2001

CA. EPID.ADENOC.

Cáncer de EsófagoCambios epidemiológicos

Ca epidermoide Adenoca o Barrett ca

• ERGE Alcohol. Obesidad

• 95 % distales

• Mal nivel socioeconómico • Buen nivel socioeconómico

• Mal estado nutricional

• 48 % dist - 42 medio - 10 prox

• Tabaco. Alcohol. Ambiente

• Esofagitis crónica Atrofia - Displasia - Cáncer

• Buen estado nutricional

• Metaplasia intestinal Displasia - Cáncer

• Cardias libre • Compromete cardias

• Incidencia en aumento• Incidencia en descenso ?

Caso 1 - Diagnóstico

• Hecho el diagnóstico

• Cuál es el siguiente paso?

1 2

Caso 1 - TAC

• Lesión estenosante de esófago inf.

• Dilatación proximal.

• No se observan adenomegalias.

• Estómago y duodeno s/p.

T N

Caso 1 - ECO endoscópica

Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos

Penetración ( T )

Ganglios ( N )

Mts a distancia

Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos - Penetración (T) y sobrevida

• En N 0 sin MTS el factor crítico es la penetración

• Cuando pasa la mm cae significativamente

T is (intraepitelial) T is (intraepitelial) 90 %90 %

T 1 intramucoso ( LP y MM) T 1 intramucoso ( LP y MM) 75 - 85 %75 - 85 %

T 1 sm es equivalente al T 2 T 1 sm es equivalente al T 2 40 - 50 %40 - 50 %

T 3 - T 4T 3 - T 4 25 %25 %

Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos

Cáncer de Esófago Estratificación según T (N0 M0)

Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos - T y N

T 1 IM 5 % de N 1

T 1 SM 25 % de N 1

T 2 40 - 50 % de N 1

T 3 - T 4 80 % de N 1

Cáncer de Esófago Factores Pronósticos - Diseminación ganglionar

Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos

Cuando es N 1, el T es menos significativo

T 1 N 1 T 2 N 1 T 3 N 1

y peores que el T 3 N 0 M 0

s s

Cáncer de Esófago Estratificación según T (N1 M0)

Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos - Ganglios (N)

1 - 4 ganglios + o < 10 % 30 % sobrevida a 5 años

> 4 ganglios + o > 10 % 10 % sobrevida a 5 años

< 0.1 mejor pronóstico

> 0.1 peor pronóstico > 0.25 6 meses sobrevida

N + N total

node ratio =

Nigro, DeMeester..., JTCS, 1999

Cáncer de EsófagoConducta según estadificación

• MTS por TAC Tto Paliativo

• No MTS por TAC EUS

• EUS N 0 Cirugía

N 1 Cirugía o Tto Combinado

Cáncer de Esófago Tratamiento Quirúrgico

1980 ............ 30 %

1990 ............ 13 %

2000 ............ 7 %

Mortalidad

1980 ............ 15 %

1990 ............ 20 %

2000 ............ 25 %

Sobrevida

Cáncer de EsófagoR 0 : Margen de Resección

8 6 - 8 7 8 - 10

15 4 - 6

0 > 10

18 2 - 4 25 0 - 2 Recidiva (%) Margen (cm)

Cáncer de EsófagoR 0 : Linfadenectomía

2 campos3 campos

Cáncer de EsófagoTratamiento Quirúrgico

• Importancia del R 0 → 2 posiciones quirúrgicas :

1- Los que consideran que N + es enfermedad sistémica y que la cirugía sólo logra el control loco-regional. Proponen esofaguectomía sin toracotomía siempre.

2- Los que creen que lograr el R 0 mejora la sobrevida. Proponen esofaguectomías transtorácicas con vaciamientos ganglionares radicales de 2 o 3 campos.

Cirugía : ¿ Tratamiento radical o paliativo ?

Cáncer de Esófago Tratamiento Quirúrgico

Vía transtorácica vs transhiatal

• Ubicación del tumor

• Condición general del paciente

• Morbimortalidad

• Sobrevida

• Tipo de tumor

• Estadificación

Cáncer de EsófagoEsofaguectomía sin toracotomía

Cáncer de Esófago Esofaguectomía sin toracotomía

Cáncer de Esófago Esofaguectomía sin toracotomía

Cáncer de Esófago Esofaguectomía sin toracotomía

Cáncer de Esófago Esofaguectomía transtorácica

Vía de SweetIvor Lewis

Caso 1 - Anatomía patológica

•Barrett carcinoma

Adenocarcinoma mucosecretor G III

•20 ganglios linfáticos, 2 con MTS

(12 perigástricos, 2 con MTS)

( 8 periesofágicos sin MTS)

•T3 N1 MX Estadío III.

Caso 1 - Pronóstico

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 33 3A 39 42 45 4A 51 54 57 5A

E I n=10 E II n=62 E III n=124 E IV n=19

3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 33 3A 39 42 45 4A 51 54 57 5A

100%

41,2%

23,8%

0%

Caso 1 - Pronóstico según vía de abordaje

0

20

40

60

80

100

3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 33 3A 39 42 45 4A 51 54 57 5A

Con torac. n=30 Sin torac. n=94

24,2%20,2%