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Facultad de MedicinaParaguay 211 – Piso 11Ciudad Autónoma de Buenos Aires
En el nuevo escenario de la epidemia de HIV/sida: Diagnóstico y Monitoreo
de la infección.
Horacio SalomónInv. Superior ConicetProf. Adj. Facultad de Medicina, UBA
CUASIESPECIES: variables genéticas
cercanamente relacionadas y viables
El hospedador se infecta con una
POBLACION VIRAL
Evolución Darwiniana
REPLICACIÓN
MUTACIÓN
DIVERSIDAD GENÉTICASELECCIÓN NATURAL
SUPERVIVENCIA DEL
MAS APTO
Anticuerpos
CD4
Carga viral
CD8
Tiempo
HIV: Historia Natural
AZT
1987 1991 1992 19941988 1989 1990
ddI d4T
ddC
NRTI
ETR
1995 1996 1997 1998 1999 2000
PI
AZT+3TC
3TC
NVP
DLV
RTV APV
IDV
LPV/RTVNFV
2001
TDF
2002 20032004 2005 2006
T-20
FTC
FTC+TDF
FI
2007 2008
RAL
MVC
R5-A
Integr-I
TPV
DRV
NNRTI
FPV
EFV
“ERA HAART”
ABC
SQV hg
ATV
Nt /
ABC+3TC
AZT+3TC+ABC
FTC+EFV+TDF
RPV
2011 ’12 ’13
EVG
DTG
Datos publicados en Julio de 2015
El otro lado de la historia……………………………..
Nuevas infecciones Muertes por sida38% decrecieron 35 % decrecieron
www.unaids.org
Para el 202020/7/2014
www.unaids.org
Epidemia de
HIV en
Argentina
Boletín sobre el VIH_SIDA en la Argentina.
Ministerio de Salud y Acción Social
54%
46% le ofrecieron test VIH
no le ofrecieron test VIH
OFERTA DE TEST DE VIH A LAS PERSONAS QUE
TUVIERON AL MENOS UNA CONSULTA A SERVICIOS DE
SALUD EN EL AÑO PREVIO AL DIAGNÓSTICO
N = 206
Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011
Cascada de atención del VIH en la Argentinacalculada para 2013 en reunión 90-90-90
66%
66%
70%¿ 70% ?
ESTRATEGIAS
Ampliar la oferta activa desde los servicios de salud más allá de la condición de embarazo
Incorporar herramientas para facilitar el acceso al diagnóstico en el primer nivel de atención ( test rápido y nuevos algoritmos)
• Incorporación
• ImplementaciónTR
• Reemplazo por métodosmoleculares
• Limitado a situacionesWB
Algoritmo1. Tamizaje con Único TR
A1
A1 +
Positivo Preliminar paraAc. HIV-1.
Nueva muestra paraestudios suplementarios
A1-
Negativo para Ac HIV-1
• Es el más empleado.
• Se debe conocer la
performance del
ensayo.
¿Qué hacemos con la nueva muestra?:
Carga viral
Recuento de CD4
Eventualmente WB
A1
A1+
A2
A2+
Positivo Presumtivo para Ac. HIV-1. Seguimientomédico y de laboratorio con Carga viral y CD4.
A2 -
Inconcluso para Ac. HIV-1.
Nueva muestra para WB , Carga viral y CD4. Seguimiento médico.
A1-
Negativo para Ac. HIV-1
Combinación de dos inmunoensayos para HIV-1/2
• A1:EIA 4G
• A2: EIA 4G de distinto formato o TR.
•La combinación de 2 ensayos aumenta el
VPP a 99,6% .
• La transmisión materno-infantil del VIH se reduce a 2% o menos.
• La incidencia de la sífilis congénita se reduce a 0,5 casos o menos, incluyendo los mortinatos, por cada 1000 nacidos vivos
Eliminación de la transmisión materno-infantil del VIH y de la sifilis
congénita
Es importante definir, en niños, el
diagnóstico antes de los 3 meses.
Toma de muestra recomendada: al nacer, al mes, a los dos
meses
En los casos de 3 PCR negativas , serología después de los
18 meses.
Ante la no disponibilidad de PCR. Se debe hacer carga viral.
Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la
misma muestra.
La Cascada de cuidado
Creardemanda
para testeary tratar.
Testeo
+
Pre-ART Cuidado y
sosténTARV
Adherenciay supresión
viral.
MONITOREO DE LA INFECCIÓN POR HIV
• Carga viral en plasma
• Recuento de linfocitos TCD4+
(ambos sirven para la toma de decisiones terapéuticas)
• Estudios de resistencia al tratamiento
(en pacientes con fallo terapéutico)
CD4
Virus
Dinámica viral y
resistencia a antivirales
Presión de Drogas
TIEMPO
virus“wild” type
(susceptible)
virus“mutante”
(resistente)
Administración de drogas ARVs
cuasiespecies virales originales
presión de selección ejercida por drogas
clon resistente
clones resistentes
tiempo
niv
ele
s d
e R
NA
vir
al
cuasiespecies virales nuevas
PACIENTE A
PACIENTE B
PACIENTE C
Como evaluamos las cepas resistentes
Secuenciación Nucleotídica
Secuencia nucleotídica
Alineación de Secuencias
Sensible
Resistente
Mutación M184V (Resistencia a 3TC)
BASES DE DATOS
INTERPRETACION
Institucionales
(Stanford University, IAS)
OpenGene (VGI)
Fenotipo Virtual (Virco)
Comparación de secuencias obtenidas con secuencia de referencia
Secuencia obtenida CI50%
base de datos
Recall
Prioridades en investigación en HIV
1. Reducir la incidencia. (Investigación Traslacional) Pre-exposure prophylaxis, or PrEP, is a prevention option for people who are at high risk of getting HIV.
2. HIV/AIDS Cure Research (Investigación básica o «Discovery Science»)
3. La cascada. (Investigación operacionales o de implementación)
4. Co-morbilidades. (Hep C., TB, Malaria, etc)
Donde estamos en la cura de VIH?
Enfermedad crónica. Tratamiento de por vida.Si se interrumpe el tratamiento el virus reaparece debido alos “reservorios virales”
• Cura esterilizante: implica erradicar el viruspor completo. Paciente de Berlín: recibiótrasplante de medula CCR5 Δ32.
• Remisión virológica sostenida: ausenciade rebote viral luego de retirado el ART.El virus permanece bajo control
Principal objetivo en cura
VISCONTI = viro-immunological sustained control after treatment interruption
Casos de Remisión Virológica Sostenida
Distintas estrategias en cura:
•Estrategia “shock and kill”: estimular al virus a que replique y salga de su estado de latencia para luego eliminarlo.
•Silenciamiento: del virus en estado latente para que no pueda reactivarse.
•Edición de genes: cortar el provirus del genoma celular y eliminarlo.
•Terapia génica: para volver a las células resistentes al virus.
•Inicio de tratamiento temprano y estimulación del sistema inmunológico.
Facultad de MedicinaParaguay 211 – Piso 11Ciudad Autónoma de Buenos Aires