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Conmoción cerebralDR RICARDO ALBERTO GUTIERREZ, Md
Medicina del deporte
Historia
• Deporte organizado como lucha y
boxeo desde el 776 a.c.
• La concusión ya la diagnosticaba
Hipócrates en los deportistas.
• La concusión relacionada con el
deporte es un tema debatido y
controvertido en medicina del
deporte
Protectores del encéfalo
• La piel y el tejido conectivo alrededor del cráneo es el primer
amortiguador del TCE es vascularizado y puede producir shock
hipovolémico.
• El cráneo es hueso diploico muy vascularizado.
• Las meninges y el liquido cefalorraquídeo son amortiguadores
que evitan que el parénquima cerebral choque.
• El cerebro es el tejido con menos tolerancia a la isquemia.
• El cerebro consume el 20% del oxigeno total.
• Entre 3 a 5 ml de O2/100 grs tejido minuto.
• El flujo sanguíneo es de 750 ml por minuto.
• El FSC si esta entre 25 y 40 ml /100 grs de tejido/ min hay
disminución de la consciencia; menores de 10 ml hay muerte
neuronal.
• La producción de LCR es de 450 ml al dia se recambia 3 veces
al dia
Conmoción cerebral
• Es la alteración de la función cerebral secundaria a un
traumatismo CON O SIN PERDIDA DEL
CONOCIMIENTO.
• PROVOCA UNA ALTERACION DEL ESTADO
INTELECTUAL
• En la conmoción hay generación de compresión en el
punto de contacto y de tensión en el lado opuesto al
traumatismo y hay rotaciones.
• Puede ser causada por un golpe directo a la cabeza, la
cara, el cuello o en cualquier parte del cuerpo con el
impulso transmitido a la cabeza.
Conmoción cerebral
• El trauma de aceleración lineal es mejor tolerado que el
de aceleración angular.
• Una oclusión al flujo mayor a 10 segundos disminuye la
PAO2 rápidamente a 30 mm HG y se entra en
inconsciencia.
• 15 segundos alteraciones electroencefalograficas.
• Entre 3 a 8 minutos se agota el ATP y se inicia la lesión
neuronal irreversible
Conmoción cerebral
• Varia de acuerdo al deporte.
• A la edad de los competidores.
• El deportista por temor no la reporta.
• 300.000 al año en Estados Unidos por
accidentes deportivos.
• Frecuente en futbol, boxeo, futbol
americano, lucha, rugby. hockey
Epidemiología
• 20% de los traumatismos craneales se producen durante la
actividad deportiva.
• Cada año se producen en Estados Unidos 300.000 traumatismos
craneales en actividades deportivas.
• 26% de los traumatismo craneales cerrados en niños se
producen en competencias deportivas.
• Las conmociones tiene mas probabilidad de producirse durante el
partido que durante el entrenamiento.
• Las conmociones son mas habituales en atletas de enseñanza
media que en los universitarios.
• Hay infravaloración y reporte de conmoción.
• La investigación en conmoción cerebral deportiva se ha realizado
en atletas de enseñanza media y en universitarios.
Epidemiología
• Solo el 19% de los jugadores profesionales de Canadá
reconocieron que habían sufrido una conmoción.
• El 47% de los jugadores de futbol americano que
sufrieron conmoción informaron de su lesión.
• ante el trauma el deportista quiere seguir jugando, hay
presión externa.
• El 61% de los deportistas de futbol americano siguieron
jugando después del trauma y con cefalea.
• En Minnesota el 81% de los deportistas que padecieron
una conmoción volvieron a jugar el mismo día.
Factores de riesgo
• Una conmoción cerebral previa cinco veces
mayor riesgo de tener otra.
• Larga carrera deportiva con impactos.
• Mayor numero de combates.
• Tolerar mayor cantidad de golpes.
• A mayor edad menor plasticidad cerebral.
Conmoción cerebral
Produce lesiones neuropatológicas y los
síntomas agudos reflejan una alteración
funcional en lugar de una lesión estructural.
Biomecánica
• La conmoción se puede presentar
mediante la rotación de la cabeza sin
impacto sobre la cabeza.
• La aceleración y desaceleración produce
efectos locales
Fisiopatología
• Cambios bioquímicos debidos a alteración de la irrigación
cerebral.
• Cambios en la demanda y utilización de la energía en la zona de
conmoción.
• Degradación de las membranas neuronales.
• Salida masiva de potasio al espacio extracelular.
• Liberación de calcio.
• Liberación de glutamato aminoácido excitador que induce mas
salida de potasio.
• Despolarización neuronal y supresión neuronal.
• La bomba de sodio trata de establecer la homeostasis.
• A mayor flujo iónico mas gasto de energía lo que aumenta la
glicolisis y el acido láctico.
• Disfunción metabólica reducida.
• Estado energético mitocondrial reducido.
• Canalopatía de sodio axonal en trauma leve que aumenta
las lesiones.
• Cambios en la barrera hematoencefalica que permite el
paso de proteínas y genera antigenicidad.
• Inmunotoxicidad.
• Cascada enzimática de inflamación y reparación.
• En traumas repetitivos alteración del axolema de los
microtúbulos que permite el deposito de proteína tau.
Fisiopatología
La autorregulación cerebral
• Es la capacidad de mantener una perfusión cerebral
constante a pesar de los cambios de presión arterial
durante el ejercicio.
• la perfusión cerebral esta alterada después de la
conmoción, lo que explica que los síntomas
reaparezcan o empeoren durante el ejercicio o en
situaciones que aumenten la presión arterial.
Factores genéticos de conmoción
cerebral• La apolipoproteina E repara y hace protección neuronal a través
del transporte de lípidos en el liquido cefalorraquídeo.
• Mantiene integra la estructura de microtúbulos dentro del axón y
la neurona.
• Aumenta tras una lesión neuronal.
• La variante E4 es un factor de riesgo para la enfermedad de
Alzheimer.
• Facilita el deposito de amiloide en la neurona.
• Esta presente en atletas expuestos a gran numero de golpes en
la cabeza.
• Deportistas con alteraciones de la
Apo E son mas propensos a sufrir
conmoción cerebral.
Cuadro clínico
Actividad del sistema nervioso
simpática exagerada
Examen médico
• Vía aérea.
• Respiración.
• Circulación
• Inconsciente pensar en lesión de columna cervical.
• Otorrea o rinorrea pensar en fractura de base de cráneo
• Examinar campos visuales.
• Movimientos oculares.
• Reflejos pupilares.
• Fuerza y sensibilidad de los miembros.
• Se debe examinar el deportista cada 15 minutos hasta que los
síntomas hayan desaparecido.
• Diagnostico diferencial con hematoma epidural, subdural,
sangrado intracraneal, hemorragia subaracnoidea, migraña por el
trauma.
Síndrome de segundo impacto
• Es un impacto menor en un atleta que se
encuentra confundido o no totalmente
recuperado del primer impacto y causa un
cuadro de edema cerebral agudo.
• Se ve mas en adolescentes.
Encefalopatía traumática crónica
• Es el deterioro neurológico secundario a la exposición de traumas
craneales a repetición.
• El Dr Harrison Martland en 1928 la describió como punch drunk
síndrome con acumulación de proteína tau fosforilada que causa
afección. neurodegenerativa.
• En 1937 el Dr Millspaug la llamo demencia pugilística.
• 17% de los boxeadores profesionales retirados la padecen.
• A mas knock out mas probabilidad de desarrollar esta patología.
• Afección de memoria a largo plazo.
• Trastorno de cognición, De comportamiento,cerebelosos, disartria
y demencia.
Encefalopatía traumática crónica
• Informes neuropatológicos en boxeadores retirados se encontró:
• Atrofia cerebral.
• Ventrículos cerebrales ampliados.
• cicatrices en el cerebelo.
• Perdida neuronal en las amígdalas cerebrales y sustancia nigra.
• El cuerpo calloso es el que mas absorbe fuerzas de rotura y
deformación
• La fosforilacion de Tau es la responsable de la muerte neuronal.
• incremento de volumen de los astrocitos por aumento de los
mcrofilamentos.
• Ovillos neurofibrilares en el hipocampo.
• La sustancia blanca es la zona que mas fuerza de rotura
deformación absorbe.
Manejo del deportista con conmoción
cerebral
• Descanso hasta que desaparezcan los síntomas.
• Suspender entrenamientos y partidos.
• Descanso cognitivo.
• Mejoría entre 7 y 10 días.
• En la recuperación llevar cuestionario que gradué los síntomas. (
0 es nada y 6 es grave)
• Retorno a la actividad después de 48 horas si esta libre de
síntomas.
• La perdida de conocimiento es mas significativa si dura mas de
un minuto.
• La amnesia sola no parece indicar la gravedad.
• La presencia de un fenómeno motor Postura tónica, o
convulsiones son en general benignos.
Regreso a la actividad deportiva
• Un tercer episodio de conmoción en una temporada
significa finalizar por ese año.
• Episodios repetidos de conmoción cambio de actividad
deportiva por una de menos riesgo.
• Tratamiento farmacológico solo en síntomas prolongados
de ansiedad e insomnio.
• Al regresar a la actividad deportiva no se deben usar
medicamentos.
• No analgésicos que enmascaren los síntomas.
• El síndrome de postcontusion cerebral son deportistas
con síntomas por mas de 3 meses como cefalea,
mareos,, fatiga, irritabilidad, insomnio, alteraciones de
memoria y concentración
Casos especiales
• Los niños nunca deben volver a la
actividad deportiva el mismo día del
accidente.
• Los niños tienen trastornos de memoria
mas prolongados que los adultos.
• Se recomienda hacerles test
neuropsicológicos.
• Los protectores bucales y los cascos
demuestran una reducción de las fuerzas
biomecánicas pero no han disminuido la
incidencia de conmociones.
• El síndrome de segundo impacto requiere
evaluación medica cuidadosa en el campo
pero fuera del terreno de juego
• El entrenador deportivo debe reconocer la
conmoción y reportarla.
• El deportista debe notificar al entrenador, al
preparador físico o a los padres que tuvo
una conmoción.
La FIFA
• Sospecha de conmoción el arbitro puede parar el partido por 3
minutos.
• El medico del equipo decide si el jugador puede seguir o no.
• Programa de formación sobre TCE para árbitros, entrenadores,
preparadores físicos y médicos.
• Tarjeta roja a los incidentes que produzcan conmoción.
• En la conmoción se debe recurrir a varios profesionales médicos
para mejor recuperación.
• El instituto neurológico de Londres publico un estudio de
futbolistas cabeceadores muertos por demencia avanzada y la
FIFA dijo que no había evidencia sobre el efecto negativo de
golpear un balón de futbol con l cabeza.
La federación internacional de futbolistas
profesionales pidió revisar los protocolos de la
FIFA sobre conmoción cerebral
La FIFA
Liga de futbol americano
• En la NFL Un experto que este viendo el partido desde un lugar central y
tenga la autoridad de avisar a los equipos médicos para examinar la
situación.
• 4500 deportistas demandaron por falta de protección.
• A 20.000 exjugadores se le pagaron 765 millones de dólares por medico e
investigación medica.
• Se esta pidiendo prohibir el futbol americano escolar.
• Un experto externo en conmociones cerebrales y el medico del equipo dan
el concepto de alta