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Presupuesto y disponibilidad de medicamentos en

el Ministerio de Salud

Fundacion MaquilishuatEl Salvador, C.A.

Septiembre de 2013

Resumen

Este informe corresponde a una investigacion realizada por la Fun-dacion Maquilishuat con el apoyo del International Budget Partnership.Documenta y analiza el proceso de presupuestacion, abastecimiento, dis-pensacion y control de los medicamentos en el Ministerio de Salud. Lainvestigacion es parte del proyecto “Vigilancia al presupuesto de salud conenfasis en el rubro de medicamentos”. Este documento es un borrador enproceso de revision.

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Indice

1. Introduccion 7

2. Antecedentes 82.1. Derecho de acceso a medicamentos esenciales . . . . . . . . . . . 82.2. Normas internacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.2.1. Pacto Internacional de Derechos Economicos, Sociales yCulturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.2.2. Polıtica de Medicamentos de Centroamerica y RepublicaDominicana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.3. Normas nacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.3.1. Constitucion de la Republica . . . . . . . . . . . . . . . . 112.3.2. Legislacion organica del Ministerio de Salud . . . . . . . . 112.3.3. Ley de Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.3.4. Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Adminis-

tracion Publica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.4. Polıticas del Ministerio de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.4.1. Polıtica Nacional de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.4.2. Polıtica Nacional de Medicamentos . . . . . . . . . . . . . 142.4.3. Polıtica de participacion social en salud . . . . . . . . . . 14

2.5. Mercado de medicamentos en El Salvador . . . . . . . . . . . . . 15

3. Metodologıa 18

4. Ruta de los medicamentos 194.1. Planificacion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

4.1.1. Listado Oficial de Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . 204.1.2. Cuadros basicos de medicamentos . . . . . . . . . . . . . 204.1.3. Determinacion de necesidades . . . . . . . . . . . . . . . . 214.1.4. Formulacion del presupuesto . . . . . . . . . . . . . . . . 214.1.5. Aprobacion del Presupuesto . . . . . . . . . . . . . . . . . 224.1.6. Elaboracion de programaciones anuales . . . . . . . . . . 23

4.2. Provision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234.2.1. Elaboracion de bases de licitacion . . . . . . . . . . . . . 234.2.2. Recepcion y evaluacion de ofertas . . . . . . . . . . . . . . 244.2.3. Contratacion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244.2.4. Recepcion y almacenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 244.2.5. Pagos a proveedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244.2.6. Atencion de imprevistos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244.2.7. Modificaciones presupuestarias . . . . . . . . . . . . . . . 244.2.8. Transferencias entre almacenes . . . . . . . . . . . . . . . 25

4.3. Atencion al usuario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254.3.1. Requisicion y recepcion en farmacia . . . . . . . . . . . . 254.3.2. Prescripcion por facultativo . . . . . . . . . . . . . . . . . 254.3.3. Dispensacion al usuario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

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4.3.4. Farmacovigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264.4. Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

4.4.1. Presentacion de informes y seguimiento . . . . . . . . . . 264.4.2. Descargo por vencimiento o deterioro . . . . . . . . . . . 264.4.3. Auditorıa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274.4.4. Contralorıa social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274.4.5. Evaluacion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284.4.6. Procesos sancionatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284.4.7. Medidas de mejora administrativa . . . . . . . . . . . . . 28

5. Organizacion 295.1. Direccion Superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295.2. Viceministerio de Polıticas Sectoriales . . . . . . . . . . . . . . . 305.3. Viceministerio de Servicios de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . 315.4. Gerencia de Operaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

6. Presupuesto y gasto 346.1. El presupuesto del Ramo de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . 346.2. Distribucion del presupuesto del Ramo de Salud . . . . . . . . . 386.3. El presupuesto para medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

7. Uso racional de medicamentos 417.1. Importancia del uso racional de medicamentos . . . . . . . . . . 417.2. Guıa de buenas practicas de prescripcion . . . . . . . . . . . . . . 427.3. Comites farmacoterapeuticos y asesores de medicamentos . . . . 42

8. Modelado del problema 44

9. Medicion de la disponibilidad de medicamentos 469.1. Medicion vigente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469.2. Limitaciones de la medicion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469.3. Sistema de informacion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489.4. Mediciones recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

9.4.1. Inventarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499.4.2. Disponibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

10.Ejercicios de contralorıa social 5210.1. Datos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5210.2. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5210.3. Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

11.Uso de la Ley de Acceso a la Informacion Publica 5511.1. Proceso de investigacion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5511.2. Uso de la Ley de Acceso a la Informacion Publica . . . . . . . . . 55

12.Conclusiones 57

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13.Recomendaciones 58

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Indice de cuadros

1. Establecimientos de salud del primer nivel de atencion . . . . . . 312. Resultado de los ejercicios de contralorıa social. . . . . . . . . . . 523. Lista de 10 medicamentos con mayor frecuencia de desabastec-

imiento (los marcados con asterisco no son parte del Listado ofi-cial de medicamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

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Indice de figuras

1. Ruta de los medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192. Estructura organizativa: direccion superior . . . . . . . . . . . . . 293. Estructura organizativa: Viceministerio de Polıticas Sectoriales . 304. Estructura organizativa: Direccion de Medicamentos y Productos

Sanitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305. Estructura organizativa: Viceministerio de Servicios de Salud . . 316. Estructura organizativa: Gerencia de Operaciones . . . . . . . . . 327. Estructura organizativa: Unidad de Abastecimiento . . . . . . . . 328. Evolucion del presupuesto del Ramo de Salud . . . . . . . . . . . 359. Crecimiento real del presupuesto del Ramo de Salud . . . . . . . 3610. Crecimiento real del presupuesto del Ramo de Salud . . . . . . . 3711. Crecimiento real del presupuesto del Ramo de Salud . . . . . . . 3712. Distribucion por rubros de agrupacion del presupuesto del Ramo

de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3813. Distribucion del presupuesto del Ramo de Salud entre niveles de

atencion y entidades adscritas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3914. Distribucion del presupuesto del Ramo de Salud entre niveles de

atencion y entidades adscritas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4015. Principales proveedores de medicamentos del Ministerio de Salud. 4016. Modelado del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4417. Niveles de abastecimiento de enero de 2012 a junio de 2013.

Fuente: elaboracion propia con datos del Ministerio de Salud. . . 4718. Esquema de un inventario con maximos y mınimos. . . . . . . . . 49

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1. Introduccion

El presente documento contiene los resultados de un estudio sobre la relacionentre presupuesto y disponibilidad de medicamentos en el Ministerio de Salud,el cual fue realizado por la Fundacion Maquilishuat en 2013. El estudio se de-sarrollo en el marco del proyecto “Vigilancia al presupuesto de salud con enfasisen el rubro de medicamentos”, ejecutado en coordinacion con el InternationalBudget Partnership (IBP).

Uno de los objetivos estrategicos de la Fundacion Maquilishuat es fortalecerla promocion de la salud con enfoque de derecho. Por eso, este trabajo se en-marca en la concepcion del acceso a medicamentos esenciales como un derechohumano, afirmando a la vez que los medicamentos son un bien publico1. Lamotivacion para realizar el estudio surgio del interes por encontrar respuestassobre como puede ser mejorada la disponibilidad de medicamentos en el Min-isterio de Salud, destacando en particular cuales son los aportes que desde lasorganizaciones sociales y comunitarias se puede dar para lograr tal cometido.

El desafıo de mejorar la disponibilidad de medicamentos esenciales esta lig-ado al avance de la Polıtica Nacional de Salud2 que es impulsada por el actualgobierno y que ha gozado de un amplio respaldo social. La Polıtica Nacional deSalud vigente persigue fortalecer el Sistema Nacional de Salud y regular efectiva-mente los servicios privados de salud. La estrategia numero 21 de dicha polıticaestablece el objetivo de “garantizar la calidad, eficiencia, seguridad y el accesoa los medicamentos esenciales para la poblacion salvadorena, ası como su usoracional por los profesionales de salud y las personas usuarias”.

Es importante tener presente que el Estado tiene la obligacion de establecercondiciones y garantıas para que las personas gocen de un ambiente y condi-ciones saludable, y que reciban una atencion adecuada en casos de enfermedad.El derecho humano a la salud conlleva para el Estado la responsabilidad deproporcionar en forma accesible determinados medicamentos, para ayudar a laspersonas a restablecer su salud. Sin embargo, la vigencia del derecho a la salud,y dentro de este del acceso a medicamentos, esta condicionada por la asignaciony uso optimo de recursos financieros.

La carga fiscal existente en El Salvador impone un techo que limita signi-ficativamente el gasto publico en medicamentos. Por eso, una tarea para losdiferentes sectores es construir los acuerdos que sean necesarios para destinarmas recursos a la inversion social en salud. Ademas, la apuesta por mejorar elacceso a medicamentos pasa, en buena medida, por identificar e implementarmedidas de optimizacion que maximicen aspectos como disponibilidad y cober-tura. Mediante este estudio se espera contribuir a iluminar estos debates.

1Los medicamentos se consideran bajo una perspectiva social donde prevalezca el biencomun sobre el interes individual y comercial.[13]

2El alcance de la Polıtica Nacional de Salud abarca al Sistema de Nacional de Salud, el cualesta conformado por el Ministerio de Salud, Instituto Salvadoreno del Seguro Social, Batallonde Sanidad Militar, Instituto Salvadoreno de Bienestar Magisterial y el Instituto Salvadorenode Rehabilitacion de Invalidos.

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2. Antecedentes

Diversas normas guardan relacion con el derecho a la salud, y dentro de este,el derecho de acceso a medicamentos esenciales. En este apartado se explica enque consiste dicho derecho. A la vez se describen tratados y declaraciones inter-nacionales, legislacion nacional e instrumentos de polıtica que le dan sustento.Ademas, se presenta un perfil del mercado de medicamentos en El Salvador.Con estos elementos el lector tendra un panorama del contexto normativo yeconomico bajo el cual se desarrollan los ciclos de presupuesto y provision demedicamentos en el Ministerio de Salud.

2.1. Derecho de acceso a medicamentos esenciales

El derecho de acceso a medicamentos es la garantıa que tiene la poblacion dedemandar y obtener medicamentos esenciales con calidad, que esten disponiblesy que sean accesibles, para la satisfaccion de sus necesidades percibidas desalud.[29]

El Estado es el responsable de garantizar el goce de este derecho. Los medica-mentos que este proporcione deben encontrarse en buenas condiciones, estarcientıficamente probados y ser prescriptos por personal calificado (criterio decalidad). Ademas, el Estado debe contar con existencias suficientes (criterio dedisponibilidad).

Todos los grupos de la poblacion, en especial lo mas vulnerables, debentener acceso a los medicamentos esenciales. Las personas deben recibirlos sinser discriminadas, cerca de su vivienda, en forma gratuita y con informacionsuficiente (criterio de accesibilidad).

En el informe del relator especial del derecho a la salud de las NacionesUnidas del 13 de septiembre de 2006, se senala que3:

“68. Sin importar si se selecciona un sistema de aprovisionamien-to que sea publico, privado o mixto, el Estado tiene la obligacionlegal de asegurar que este sea un sistema confiable, eficiente y trans-parente para la provision medicamentos de calidad asequible en sujurisdiccion. El sistema de aprovisionamiento debe estar en tono conlas necesidades actuales, obtener un buen valor a cambio del dinero,minimizar el desperdicio y evitar la corrupcion. Crucialmente, debeestar disenado para servir a aquellos que viven en pobreza o en co-munidades aisladas, igual como con las elites urbanas que gozan demayor bienestar.”[31]

3Traduccion propia.

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2.2. Normas internacionales

2.2.1. Pacto Internacional de Derechos Economicos, Sociales y Cul-turales

El Salvador es uno de los paıses Que ha firmado y ratificado el Pacto Inter-nacional de Derechos Economicos, Sociales y Culturales4. El artıculo 12 tratasobre el derecho “al disfrute del mas alto nivel posible de salud, fısica y mental”.Este artıculo no solo abarca la atencion en salud, sino que ademas manda a losEstados a adoptar medidas para:

La reduccion de la mortinatalidad y mortalidad infantil, y el sano desar-rollo de los ninos.

El mejoramiento en todos los aspectos de la higiene del trabajo y del medioambiente.

La prevencion y el tratamiento de las enfermedades epidemicas, endemicas,profesionales y de otra ındole, y la lucha contra ellas.

La creacion de condiciones que aseguren a todos asistencia y serviciosmedicos en caso de enfermedad.

En forma complementaria, el Consejo Economico y Social de las NacionesUnidas emitio en 2000 un comentario general sobre el derecho al disfrute delmas alto nivel posible de salud, en el que desarrollaron con detalle los principiosde accesibilidad, disponibilidad, adecuacion y calidad de los bienes y serviciosde salud, incluyendo los medicamentos esenciales [28].

Instrumentos jurıdicos como los de Naciones Unidas son de suma importan-cia, porque le dan un respaldo internacional a las acciones que se emprendanpara demandar y garantizar el derecho de acceso a medicamentos esenciales.Eventualmente, la situacion de El Salvador en esta area puede ser revisada eninstancias como el Consejo Economico y Social y derivar en recomendacionespara el Estado salvadoreno en el sentido de mejorar el acceso a medicamentosen el sistema de salud.

2.2.2. Polıtica de Medicamentos de Centroamerica y Republica Do-minicana

Esta polıtica se derivo de las directrices dadas por los ministros de salud de laregion, acordadas en la XXII reunion del Sector de Centroamerica y RepublicaDominicana (RESSCAD), en el marco del Consejo Centroamericano de Institu-ciones de Seguridad Social (COCISS). Fue aprobada en 2007 y se pidio a cadapaıs el debido proceso para su adopcion.

Los objetivos de la polıtica son consolidar un listado de medicamentos deutilizacion para uso comun de los paıses de la region, instalar un observatorio de

4Este pacto esta en vigor desde el 3 de enero de 1976. El Salvador lo firmo el 21 deseptiembre de 1967 y lo ratifico el 30 de noviembre de 1979 [27].

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medicamentos y fortalecer las instancias tecnicas responsables de los estandaresde la calidad de los medicamentos.

En la seccion sobre los antecedentes de la polıtica se expone que la magnitudy distribucion del gasto publico es un indicador de la equidad en los sistemasde salud. En el caso de los paıses de la region, donde los sistemas de salud sonmuy segmentados, el financiamiento y la cobertura suelen ser reducidas, por loque “el gasto privado es considerablemente alto y corresponde casi totalmente agastos individuales”.

En esta polıtica se incluye un detalle de los principales problemas que afectanel acceso a medicamentos en la region, los que se detallan a continuacion:

Falta de una polıtica de Estado sobre medicamentos que trascienda en eltiempo.

Acceso limitado a medicamentos para la poblacion, debido a incrementoen los costos de los servicios de salud, presupuesto insuficiente, dificul-tades en la aplicacion de los mecanismos nacionales de adquisicion publi-ca, reclamos legales aduciendo falta de calidad de medicamentos genericosy movilizacion de grupos de pacientes exigiendo medicamentos de altatecnologıa y complejidad.

La firma del tratado de libre comercio con Estados Unidos incorporo unalegislacion mas restrictiva a lo acordado con la Organizacion Mundial deComercio.

Debilidades en la gestion de suministro por falta de sistematizacion de unproceso de seleccion de medicamentos, falta de programacion de necesi-dades, sistemas de informacion de existencias de medicamentos inadecua-dos y retrasos en los procesos de compra.

Cuestionamientos en la capacidad de vigilancia y control de las autori-dades debido a marcos legales y normativos desactualizados, debilidad enla organizacion y desempeno tecnico del recurso humano, presupuestos in-suficientes y falta de un programa de vigilancia y evaluacion de la calidadde los medicamentos.

Objetivos del sector productivo y de comercializacion de medicamentosno coincidente con los intereses de la salud publica, lo que se caracterizapor la ausencia de medicamentos en el mercado centroamericano para eltratamiento de enfermedades como chagas y leishmaniasis, medicamentoscomercializados sin evidencia terapeutica, alteracion de los procesos es-tatales de adquisicion, pocos proveedores de medicamentos para algunasenfermedades prioritarias, medicamentos a precios que la poblacion y losservicios publicos de salud no pueden asumir y prescriptores influenciadospor practicas poco eticas de promocion.

Deficiencia en la formacion en farmacoterapia.

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Entre las estrategias que consigna la polıtica se encuentran el analisis delmarco jurıdico, favorecer el acceso y disponibilidad de medicamentos, promoverel uso de genericos, uso de mecanismos de contencion de costos, garantıa decalidad, estudios de eficiencia y seguridad, sistemas de suministro eficientes yoportuna, promocion el uso racional de medicamentos y famacovigilancia.

Es importante mencionar que existe la Comision Tecnica Subregional deMedicamentos, instancia que elaboro la polıtica regional antes descrita. Unade las actividades de dicha comision es la negociacion conjunta de precios demedicamentos. Por ejemplo, producto de dicha negociacion en 2012 obtuvo parala region un precio favorable en 19 medicamentos. En el caso de El Salvador, elahorro se estimo en 3.1 millones de dolares[30].

2.3. Normas nacionales

2.3.1. Constitucion de la Republica

La Constitucion de la Republica, en su artıculo 1, reconoce a la personahumana como el origen y el fin de la actividad del Estado. Senala que el Estadoesta organizado para “la consecucion de la justicia, de la seguridad jurıdica ydel bien comun”.

El artıculo 65 establece que la salud de los habitantes constituye un bienpublico. Obliga al Estado y a las personas a velar por la conservacion y restablec-imiento de la salud. Para tal efecto, se consigna que el Estado determinara lapolıtica nacional de salud, controlando y supervisando su aplicacion.

En el artıculo 66 se obliga al Estado de proporcionar asistencia gratuita paralas personas que carezcan de recursos, ası como a la poblacion en general en elcaso de tratamientos para prevenir enfermedades transmisibles.

Por otra parte, el artıculo 69 establece que el Estado proveera los recursosnecesarios para el control de la calidad de los productos quımicos, farmaceuticosy veterinarios. Dicho control se ejerce por medio de organismos especializados.

Para que el Estado pueda cumplir con sus obligaciones, en particular lasrelacionadas con la salud, la misma Constitucion determina que organos son losresponsables de proponer y aprobar la asignacion de recursos. Se establece que elConsejo de Ministros elaborara el proyecto de presupuesto de ingresos y egresosde la Administracion Publica (artıculo 167, numeral 3) y que es la AsambleaLegislativa la responsable de aprobar dicho presupuesto (artıculo 131, numeral8 y artıculo 227). Estos aspectos se describen con mayor detalle mas adelante,en las secciones 4.1.4 y 4.1.5.

2.3.2. Legislacion organica del Ministerio de Salud

En el Reglamento Interno del Organo Ejecutivo (artıculo 42) se establecenlas competencias del Ministerio de Salud, que abarcan la planificacion, ejecuciony control de las polıticas y servicios de salud. Se senala que este ministeriodebe realizar las acciones de salud en el campo de la medicina integral y atraves de las instituciones correspondientes, y prestar asistencia medica curativa

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a la poblacion. Ademas, tiene la competencia de controlar la calidad de losmedicamentos.[5]

En el Codigo de Salud tambien se desarrollan las atribuciones del Ministeriode Salud, entre las que destacan la orientacion de la polıtica gubernamental enmateria de salud, ası como la coordinacion del funcionamiento de sus dependen-cias (artıculo 41, numerales 1 y 4).[1]

Por otra parte, existe una ley que integra a varias instituciones en el Sis-tema Nacional de Salud5, bajo la rectorıa del Ministerio de Salud. En la Leydel Sistema Nacional de Salud se mandata a las instituciones que lo integran a“destinar prioritariamente en cada ejercicio fiscal de acuerdo a las disponibili-dades financieras y fiscales del Estado, los recursos economicos necesarios paraque la asignacion presupuestaria en salud sea adecuada a las necesidades dela poblacion, mejorando la infraestructura, recursos humanos, equipo medico,suministro de medicamentos; y en general, todos aquellos aspectos que permitanampliar la cobertura y la calidad en la prestacion de los servicios de salud a lapoblacion”.

2.3.3. Ley de Medicamentos

La Ley de Medicamentos es la mas reciente y principal normativa que queregula a los medicamentos en El Salvador. Contiene las reglas para “asegurarla accesibilidad, registro, calidad, disponibilidad, eficiencia y seguridad de losmedicamentos y productos cosmeticos para la poblacion”. Fue aprobada en 2012y para su aplicacion se creo una nueva entidad denominada Direccion Nacionalde Medicamentos.

Entre otras atribuciones, corresponde a dicha direccion establecer, en coor-dinacion con el Ministerio de Salud, el Listado Oficial de Medicamentos “deobligatoria existencia en el Sistema Nacional de Salud”. En esta ley se indicaque el referido listado se actualizara en el primer trimestre de cada ano y quese publicara en el Diario Oficial.

2.3.4. Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la AdministracionPublica

La principal normativa que aplica en la compra de medicamentos en las enti-dades publicas es la Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la AdministracionPublica6. Esta ley dispone que los procesos de compra se hagan por medio deuna unidad de adquisiciones y contrataciones que depende directamente del tit-ular de cada institucion. En el caso del Ministerio de Salud, esa unidad dependedel o la ministra. Las compras se programan y presupuestan anualmente y serealizan por medio de contratos de suministro de bienes.

5El Sistema Nacional de Salud esta integrado por el Ministerio de Salud, Instituto Sal-vadoreno del Seguro Social, Ministerio de Defensa (en lo concerniente con la sanidad militar),Fondo Solidario para la Salud, Instituto Salvadoreno de Rehabilitacion de Invalidos, Ministeriode Educacion (en relacion con Bienestar Magisterial) y Direccion Nacional de Medicamentos.

6En ocasiones se aplican otras normas, como en el caso de fondos provenientes de prestamoso donaciones si en los convenios se especıfica alguna norma particular.

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Dependiendo del monto de las compras, estas se pueden hacer por medio delicitacion publica, libre gestion o contratacion directa. El proceso de compraspor lo general comprende en sus pasos la determinacion de necesidades, solicitudde compra, elaboracion de las bases de licitacion o requerimientos de la com-pra, convocatoria de ofertantes, recepcion y evaluacion de ofertas, adjudicacion,contratacion y recepcion de los bienes.

En 2011 se modifico el artıculo 72, estableciendo que la contratacion directaaplica a los medicamentos: “La adquisicion de medicamentos para el abastec-imiento del sistema de salud publica, debiendo la entidad adquiriente publicaren su pagina web, los montos, precios, plazos y demas terminos contractualesde adquisicion”.7

2.4. Polıticas del Ministerio de Salud

2.4.1. Polıtica Nacional de Salud

La Polıtica Nacional de Salud 2009-2014, tiene como objetivo “garantizarel derecho a la salud de toda la poblacion salvadorena a traves de un sistemanacional de salud que fortalezca sostenidamente lo publico (incluyendo a laseguridad social) y regule efectivamente lo privado, el acceso a la promocion,prevencion, atencion y rehabilitacion de la salud; un ambiente sano y seguro in-cluyendo (pero no limitandose a ello) la creacion y mantenimiento de un sistemade atencion a la salud eficiente, de alta resolutividad y con acceso equitativo aservicios de calidad para todas las personas”.

La estrategia 21 de la mencionada polıtica establece el proposito de garanti-zar la calidad, eficacia, seguridad y el acceso a los medicamentos esenciales parala poblacion salvadorena, ası como su uso racional por los profesionales de saludy las personas usuarias. Entre otras acciones, la estrategia contempla:

La formulacion del Listado Nacional Unificado de Medicamentos Esen-ciales, los cuales “deberan estar disponibles en cualquier momento en lascantidades adecuadas y en las dosis apropiadas“.

El incremento del presupuesto estatal asignado al rubro de medicamentos.

Asegurar la eficiencia del sistema de suministro, almacenamiento y dis-tribucion de los medicamentos.

Garantıas para la calidad, seguridad y eficiencia de los medicamentos.

Asegurar el uso racional de los medicamentos.

La creacion de condiciones para que exista una amplia participacion de laciudadanıa en la aprobacion y revision de las polıticas farmaceuticas.

7Decreto Legislativo No. 725 del 18 de mayo de 2011, publicado en el Diario Oficial No.102, tomo 391, del 2 de junio de 2011.

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2.4.2. Polıtica Nacional de Medicamentos

La Polıtica Nacional de Medicamentos fue aprobada en 2011, como desarrollode la estrategia 21 de la Polıtica Nacional de Salud 2009-2014. En el texto de laPolıtica se plantea que esta pretende responder a los siguientes problemas:

El presupuesto estatal no cubre la necesidad real de medicamentos.

Debilidades en la legislacion en cuanto a regulacion de precios de losmedicamentos.

Los procesos administrativos y operativos no favorecen la adquisicion opor-tuna y eficiente.

Poco desarrollo y fortalecimiento del Comite Farmacoterapeutico a nivelde los establecimientos de salud.

Falta de idoneidad del personal relacionado a medicamentos en las distin-tas etapas.

No se preven los servicios farmaceuticos en los establecimientos de la redpublica.

Debilidades en los mecanismos de obtencion de informacion y en el sistemainformatico.

Condiciones de almacenamiento y distribucion inadecuadas.

Falta de procedimientos y estandares de operacion para la gestion demedicamentos.

La generalizada “cultura del medicamento”, en la que para cada sıntomaexiste una medicamento.

La polıtica dispone las siguientes estrategias:

Elaboracion de una listado unificado de medicamentos esenciales del Sis-tema Nacional de Salud.

Asegurar un financiamiento sostenible para ampliar gradualmente la cober-tura de medicamentos y vacunas.

Mejorar los procesos de suministro de medicamentos.

2.4.3. Polıtica de participacion social en salud

La Polıtica Nacional de Participacion Social en Salud fue aprobada en di-ciembre de 2012, luego de una amplia consulta que cubrio las cinco regionales desalud. Desarrolla los aspectos referidos a participacion prescritos en la PolıticaNacional de Salud 2009-2014.

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Entre loa objetivos de esta polıtica se encuentran el contribuir al desarrollo yfortalecimiento de las organizaciones sociales relacionadas con la salud, en par-ticular las del nivel comunitario; constituir y fomentar espacios de participacionen la toma de decisiones; y promover ejercicios de contralorıa social.

Este estudio en sı mismo es una concrecion de la referida polıtica, al hacer usode los mecanismos de informacion y participacion con que actualmente cuenta elMinisterio de Salud, y al procurar que se habiliten nuevos espacios y mecanismosde participacion para mejorar la disponibilidad de medicamentos.

2.5. Mercado de medicamentos en El Salvador

En general no hay informacion publica que sea completa y actualizada so-bre el mercado de medicamentos en El Salvador. En esta seccion se presentanalgunos datos aparecidos en estadısticas y estudios de anos anteriores, con elproposito de que el lector tenga al menos una idea aproximada sobre las dimen-siones y conformacion del mercado de medicamentos. La importancia de lograruna adecuada caracterizacion de este sector es porque es el mercado donde elMinisterio de Salud adquiere los medicamentos que se entregan a la poblacionen los establecimientos de salud. En la medida en que el sector sea mas compet-itivo, el Ministerio de Salud tendrıa la oportunidad de obtener medicamentoscon mayor calidad y a mejores precios.

Segun la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2005/2006, en ese momento el gasto de consumo constituıa el 96.7 % del gasto corrientede los hogares. En la desagregacion, el gasto en salud ocupa 4.5 % de los gastoscorrientes. Dentro de ese 4.5 % mas del 60 % se destina a la compra de productosfarmaceuticos. Con los precios de esos anos, el gasto mensual en productosfarmaceuticos de las familias era de 20.62 dolares en promedio. El total mensualde todas las familias era 21.6 millones de dolares mensuales, es decir 259.1millones de dolares al ano a nivel nacional.[8]

En el Censo Economico de 2005 [6, tomo I, cuadro 1A] se reporto que enese momento en el paıs existıan 55 establecimientos dedicados a la fabricacionde productos farmaceuticos, sustancias quımicas y medicinas botanicas. Esosestablecimientos empleaban 4,893 personas, poseıan activos fijos valorados en69.8 millones de dolares, con ventas anuales de 147.3 millones de dolares y gastosde operacion de 87.3 millones de dolares. En ese momento, las siete mayoresempresas del sector concentraban el 50.0 % de los activos fijos y el 50.9 % de lasventas.

En 2007, segun Jerez [10], la industria extranjera dominaba mas del 60 % delmercado local y los nacionales menos del 40 %. De los laboratorios nacionales,15 efectuaban el 80 % de las ventas, dominando alrededor del 30 % del merca-do total. Entre las barreras que limitaban la entrada de nuevos competidores,Jerez cita los permisos y licencias establecidos por el Consejo Superior de SaludPublica, las patentes y los montos de inversion para instalar un laboratorio. Suconclusion fue que en ese momento “el mercado de medicamentos en El Salvadorno presentaba un grado alto de concentracion en terminos generales” [10, p. 39].

Jerez senalo que entre los factores que afectan la competencia del mercado

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se encuentran las practicas de otorgamiento de regalıas, la calidad de los pro-ductos y la competencia desleal. En relacion con el primer punto, advirtio quealgunos laboratorios y droguerıas utilizaban “regalıas a los medicos en forma deasistencias a seminarios con todos los gastos pagados a cambio de prescribir losmedicamentos que ellos producen o distribuyen”.

Por otra parte, Espinoza et al. [9] documentaron varias caracterısticas delmercado de medicamentos en El Salvador. Entre otros aspectos, refirieron queen 2009 no existıa en el paıs una polıtica de contencion o de regulacion; en con-secuencia, los precios eran fijados segun las reglas de la libre competencia. Cabemencionar que esta situacion a cambiado como consecuencia de la aprobacionde la Ley de Medicamentos (ver seccion 2.3.3).

Tanto el Ministerio de Salud como el Instituto Salvadoreno del Seguro Socialcontrolan la oferta de medicamentos por medio de listados oficiales que utilizanen las adquisiciones y en la elaboracion de las guıas clınicas de atencion. Laincorporacion de nuevos medicamentos es acordada por comites de farmacoter-apia, siendo un momento en el que proceso esta expuesto a presiones de laindustria farmaceutica. Espinoza et al. concluyeron que los procesos para laelaboracion de los listados son “altamente vulnerables a las influencias comer-ciales de las industrias locales y multinacionales, pues estos se toman de basepara las adquisiciones publicas”.

En 2009, continua Espinoza et al., el Ministerio de Salud y el InstitutoSalvadoreno del Seguro Social invirtieron en conjunto mas de 130 millones dedolares para la adquisicion de medicamentos. El proceso de adquisicion fue cal-ificado por ellos como “complejo”. Una de las barreras que limitaban la partic-ipacion de otras empresas en los procesos de adquisicion era el requerimientode estudios de bioequivalencia y biodisponibilidad, lo que ponıa en ventaja amultinacionales y a productos de marca original. Segun Espinoza et al., “lasoficinas encargadas de las compras se ven sometidas a un acoso constante porparte de la industria local e internacional de medicamentos”.

Por otra parte, en la Polıtica Nacional de Medicamentos se senala que “lacomercializacion de medicamentos se ve afectada por una practica de incen-tivos no eticos (vinetas, descuentos, promociones, entre otros), dirigida a ad-ministradores, prescriptores y dispensadores, que promueven la utilizacion demedicamentos con marca comercial, sean estos innovadores o genericos, comouna forma de posicionamiento en el mercado, aunque estas practicas rinan conla etica.”[13]

En el Perfil Farmaceutico de El Salvador [11, p. 25] se indica la existen-cia de 52 fabricantes autorizados de productos farmaceuticos y dos companıasfarmaceuticas multinacionales. Sus capacidades de fabricacion solo incluyen laformulacion de materias primas farmaceuticas, no ası la fabricacion de mate-rias primas ni la investigacion y desarrollo para el descubrimiento de nuevosprincipios activos.

Siempre en 2011, en el directorio de empresas publicado por la DireccionGeneral de Estadısticas y Censos [7] los numeros difieren en cierta medida. Seidentificaron (utilizando la clasificacion de dicho directorio) 6 fabricantes de sus-tancias quımicas y otros productos utilizados como materia prima para la fabri-

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cacion de productos farmaceuticos, 58 fabricantes de preparados farmaceuticospara uso medicos, 146 empresas dedicadas a la venta por mayor de productosmedicinales, 37 dedicadas a la venta al por menor de medicinas y 615 dedi-cadas a las ventas al por menor de medicamentos y otros productos veterinarios(farmacias).

Como ultimo dato, uno de los grupos de interes del sector de medicamentos esla Asociacion de Industriales Quımicos-Farmaceuticos de El Salvador, integradapor dieciseis empresas de las 56 plantas productoras de medicamentos (segunesa asociacion). Uno de sus objetivos es destacar la posicion de la industriafarmaceutica nacional.

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3. Metodologıa

Este estudio es de caracter descriptivo. Atiende la preocupacion de diver-sos sectores, particularmente de tipo comunitario, sobre las carencias que seobservan en la provision de medicamentos en el Ministerio de Salud. Dicha pre-ocupacion y los sectores que la expresan marcaron el punto de partida y enfoquedel estudio. Cabe mencionar que no se encontraron trabajos previos que fueransimilares al desarrollado mediante este estudio, lo que determino su caracterdescriptivo.

Para desarrollar el estudio se plantearon las siguientes preguntas basicas:

General: ¿Como se puede mejorar la disponibilidad de medicamentos enel Ministerio de Salud?

Especıfica: ¿Como la sociedad civil puede contribuir a mejorar la disponi-bilidad de medicamentos en el Ministerio de Salud?

Desde la perspectiva de este estudio, la respuesta a dichas preguntas fueronplanteadas en terminos presupuestarios y administrativos, entendiendo que dichasdimensiones no agotan la indagacion. Ademas, mientras no concluyera el estu-dio, dicho planteamiento se considero tentativo. La idea fue irlo enriqueciendoloen la medida que se contara con mayor informacion, como efectivamente ocurrio.

Los datos de entrada de este estudio provienen de documentos de los minis-terios de Salud y de Hacienda, principalmente. Dichos datos fueron descargadosde los sitios web de dichas dependencias o fueron solicitados por medio peti-ciones en sus oficinas de informacion. Tambien, con el proposito de obtener unaorientacion general sobre la forma en que se realiza la provision de medicamen-tos, se sostuvieron reuniones con algunos funcionarios del Ministerio de Saludque ocupan posiciones claves (en relacion con la provision de medicamentos).

Para desarrollar el estudio se tuvo como hilo conductor el proceso de pro-vision de medicamentos en el Ministerio de Salud, considerandolo desde la etapaen que se define la asignacion presupuestaria hasta el momento en que se entregael medicamento a la o el usuario.

El supuesto que guio el estudio fue el siguiente:

Si mejora la asignacion presupuestaria, el proceso de aprovision-amiento y el uso racional, entonces mejorara la disponibilidad demedicamentos en el Ministerio de Salud.

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4. Ruta de los medicamentos

En esta seccion se describe el proceso general, las etapas que lo conforma yacciones que se llevan a cabo en el Ministerio de Salud para atender la demandade medicamentos. Ademas, se presenta la actual estructura organizativa con laque cuenta el Ministerio de Salud para el desarrollo de dicho proceso.

Es importante mecionar que cuando se inicio este estudio no se tenıa mayorconocimiento sobre el proceso de atencion a la demanda de medicamentos, esdecir que se desconocıa con propiedad el flujo que seguıa el manejo presupues-tario, el abastecimiento y el uso de medicamentos. Por lo tanto, una proposito dela investigacion, el que se cumple con este apartado, es describir dicho proceso.

Figura 1: Ruta de los medicamentos

La figura 1 muestra el proceso general de la ruta de los medicamentos. El con-tenido de estas etapas y la diferenciacion entre ellas es una elaboracion propia.Se pudo plantear luego de recopilar informacion sobre las actividades que serealizan en el Ministerio de Salud relacionadas con la atencion a la demandade medicamentos. Las etapas consideradas son las siguientes: planificacion, pro-vision, atencion al usuario y control. Otro modelo que puede ser consultado es elde Tobar[15, p. 11], quien divide el proceso en cinco etapas: seleccion, compra,distribucion, utilizacion y control.

En relacion con el esquema de proceso propuesta en este trabajo, se debeadvertir que las etapas presentadas en la figura 1 no necesariamente se dan enforma secuencial. Algunas de ellas tienen lugar en paralelo o, en algunos casos,hay saltos. Por ejemplo, algunas acciones que ya estan definidas, son revisadasy ajustadas posteriormente. Ademas, algunas de las acciones indicadas son simismas procesos de significativa dimension, que incluyen dentro de si actividades

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de planificacion, ejecucion y control.

4.1. Planificacion

4.1.1. Listado Oficial de Medicamentos

El Listado Oficial de Medicamanetos (LOM) es una herramienta legal en laque se dispone los medicamentos esenciales que el Ministerio de Salud se obligaa proporcionar a las y los usuarios. En consecuencia, los facultativos lo usancomo marco para la toma de decisiones en relacion con los medicamentos quepueden prescribir. El listado vigente es el que corresponde a la version 10a.8

El listado vigente cuenta con 35 grupos terapeuticos que incluyen 331 princi-pios activos y de estos, 521 presentaciones farmaceuticas, ası como 45 preparadosmagistrales. Varias presentaciones farmaceuticas pueden corresponder al mismoprincipio activo, diferenciandose por la cantidad, la vıa de administracion o eltipo de empaque, entre otras caracterısticas. Los preparados magistrales son laspomadas, unguentos, tinturas y, entre otros, lociones.

En el listado se asigna a cada medicamento un codigo, el nombre generico,la concentracion, la forma farmaceutica y vıa de administracion, presentacion,unidad de medida, prioridad y nivel de uso.

La prioridad de los medicamentos se clasifica en vital, esencial y no esen-cial. La prioridad vital se asigna a aquellos medicamentos que son consideradosirremplazables para salvar la vida o aliviar el sufrimiento de un usuario. Losno esenciales son aquellos que no son indispensables para la prestacion de losservicios de salud, mientras que los esenciales son los medicamentos que estanentre los vitales y los no esenciales.

El nivel de uso se refiere al tipo de profesionales que estan facultados paraprescribir determinado tipo de medicamentos: personal de enfermerıa, promo-tores de salud, personal materno infantil, medicos generales y medicos especial-istas. En el caso de los medicos, el nivel de uso diferencia a los que trabajan enel primer, segundo y tercer nivel de atencion.

El listado admite inclusiones, exclusiones y modificaciones de los medicamen-tos contemplados en el mismo. La solicitud puede originarla cualquier medicode un establecimiento de salud, si recibe el aval del comite farmacoterapeuticoo del director del establecimiento. La decision final se toma en el nivel central,por medio de la unidad reguladora de medicamentos. Se establece un plazo de90 dıas para resolver las solicitudes9.

4.1.2. Cuadros basicos de medicamentos

Del Listado oficial se define un cuadro basico de medicamentos por niv-el de salud o establecimiento, en dependencia de los servicios especıficos quese prestan. La definicion del cuadro basico se realiza con el apoyo de comitesfarmacoterapeuticos.

8Resolucion Ministerial No. 71 del 27 de marzo de 20099El procedimiento para solicitar la inclusion, exclusion o modificacion de Listado Oficial

de Medicamentos estan contenido en el anexo 6.

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En la actualidad, dentro del Ministerio de Salud se hace el esfuerzo de difer-enciar los medicamentos autorizados en relacion con los niveles de atencion. Esdecir que se esperarıa que cierto tipo de medicamentos sea proporcionado prin-cipalmente en el primer nivel de atencion (ej. unidades comunitarias de saludfamiliar) y no en los hospitales. Esto ayudara a diferenciar en mejor forma losservicios que se prestan en cada nivel, evitando la duplicidad de funciones entrelos niveles.

4.1.3. Determinacion de necesidades

El Listado Oficial de Medicamentos y los cuadros basicos de cada nivel oestablecimiento son instrumentos de caracter permanente. En conjunto definenlos medicamentos cuya prescripcion esta autorizada en el Ministerio de Salud.El siguiente paso es establecer dentro de ese universo que tipo de medicamentosy en que cantidades se requeriran para un perıodo particular. Esta accion hasido identificada como la determinacion de necesidades.

Por lo general, las necesidades se estiman para perıodos de un ano, y estose hace en el ano previo, con la participacion de representantes de las oficinasregionales del Ministerio de Salud y de los hospitales. Dichos representantescon frecuencia son los asesores de medicamentos e integrantes de los comitesfarmacoterapeuticos.

Una actividad clave es un taller que se realiza el primer semestre del anoprevio al que se esta planificando, en el que se reunen los participantes antesmencionados. El proposito de dicho taller es estimar e integrar la demanda demedicamentos que se espera. Entre los datos que se toman en cuenta para re-alizar dicha estimacion estan los registros historicos de consumo, las existencias,las compras en proceso y los perfiles epidemiologicos.

La determinacion de necesidades se reporta en dos momentos. En el primerose informa la demanda tal y como se preve, sin considerar las restriccionespresupuestarias. En el segundo momento las cantidades de demanda proyectadapara cada medicamento son ajustadas una vez que se tiene conocimiento dela asignacion presupuestaria que tendra el Ministerio de Salud para gastar enmedicamentos.

4.1.4. Formulacion del presupuesto

El presupuesto para la compra de medicamentos corresponde a un objetoespecıfico que aparece en el presupuesto del Ramo de Salud y sus institucionesadscritas. Por lo tanto, la monto que se proyecta gastar en medicamento seestima como parte del presupuesto global del Ministerio de Salud, un procesoque tiene lugar entre los meses de mayo y agosto del ano previo al que seesta proyectando.

La formulacion inicia con una comunicacion que se recibe de parte del Minis-terio de Hacienda, en la que informa el monto financiero, que es conocido comotecho presupuestario, bajo el cual el Ministerio de Salud debera preparar su

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presupuesto. Es decir que el monto del presupuesto del Ministerio de Salud solopodra ser inferior o igual a dicho techo, pero no superior.

Partiendo de dicho techo, una comision del Ministerio de Salud coordina elproceso de formulacion entre las diferentes dependencias. La tarea consiste enequilibrar las prioridades, necesidades y la disponibilidad financiera. Se tratade un ejercicio distributivo mediante el cual se decide que cantidad de recursossera asignada para cumplir con cada uno de los objetivos que la administracionen curso del Ministerio de Salud se haya fijado. La distribucion toma formaen diferentes niveles: entre unidades administrativas, entre rubros economicos,entre lıneas funcionales, etc.

Cuando el presupuesto del Ministerio de Salud esta hecho, es enviado alMinisterio de Hacienda. Dicha institucion es la responsable de consolidar lapropuesta del Presupuesto General del Estado que el Organo Ejecutivo presentaa la Asamblea Legislativa.

4.1.5. Aprobacion del Presupuesto

El Presupuesto General del Estado, dentro del cual se encuentra el pre-supuesto del Ministerio de Salud y de sus entidades adscritos, y dentro de loscuales van consignadas lıneas para la compra de medicamentos, es aprobadopor la Asamblea Legislativa. Dicha aprobacion normalmente tiene lugar entrelos meses de octubre y diciembre previos al ejercicio fiscal al que correspon-da el presupuesto. Segun el artıculo 227 de la Constitucion, de la propestade presupuesto recibida del Organo Ejecutivo, la Asamblea Legislativa puede“disminuir o rechazar los creditos solicitados, pero nunca aumentarlos”. En esesentido, es reducida la posibilidad de que en esta etapa del proceso resulte au-mentada la asignacion para la compra de medicamentos.

En los ultimos anos la Asamblea Legislativa ha mantenido la practica defacultar al Ministerio de Hacienda para efectuar un recorte del 10 % de las asig-naciones destinadas a la adquisicion de bienes y servicios (dentro de las cualesestan los medicamentos). Se ha hecho por medio de un artıculo que va incluidoen la Ley del Presupuesto. Por ejemplo en 2013 dicho artıculo quedo redactadode la siguiente forma:

Art. 13.- Con el objeto de contribuir al manejo prudente y disci-plinado del gasto publico y como medida sana de polıtica fiscal, elMinisterio de Hacienda podra congelar el 10 % de las asignacionespresupuestarias financiadas con recursos del Fondo General corre-spondientes al Rubro 54 Adquisiciones de Bienes y Servicios, de losGastos Corrientes que aparecen detallados en el Presupuesto Generalque contiene la Seccion A del presente Decreto.[22]

Para la aprobacion del presupuesto se requiere la mitad mas uno de los votoslegislativos (en la actualidad son 43 votos). El presupuesto se convierte en unaley, luego de que el Presidente de la Republica sanciona el decreto respectivo ylo manda a publicar en el Diario Oficial.

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4.1.6. Elaboracion de programaciones anuales

Las compras de bienes y servicios se calendarizan para un ano, indicando losmeses en que se estas se haran. Esta informacion se consigna en la ProgramacionAnual de Adquisiciones y Contrataciones10. En el caso de los medicamentos,para hacer la respectiva programacion, se toma en cuenta las existencias en losinventarios, el presupuesto aprobado y, entre otros aspectos, el perfil epidemi-ologico. En la programacion va implıcito el tiempo que demora el tramite de lascompras, las que pueden tardar varios meses.

Por otra parte, la programacion de compras se debe expresar en terminosfinancieros e incorporar en la Programacion de la Ejecucion Presupuestaria. Enesta calendarizacion se compatibilizan los flujos de egresos con el avance que seespera obtener en cada mes de la ejecucion del presupuesto11.

4.2. Provision

La estrategia 1.3. de la Polıtica Nacional de Medicamentos describe las car-acterısticas deseadas del proceso de suministro:

Responder a las necesidades reales.

Obtener los precios mas bajos que sea posible.

Cumplir con las normas de calidad vigentes.

Evitar el desabastecimiento mediante entregas controladas.

Contar con proveedores calificados que cumplan con el 100 % de las BuenasPracticas de Manufactura.

4.2.1. Elaboracion de bases de licitacion

Cuando el monto de las compras es grande se debe realizar una licitacion. Enesta modalidad de compra, publicamente se invitada a las empresas que fabricano importan medicamentos a presentar sus ofertas en respuesta a unas bases delicitacion. En dichas bases estan consignados los requisitos legales, tecnicos yfinancieros de la compra. Entre otros aspectos, en ellas estan detallados el tipode medicamentos, cantidades requeridas, presentacion y condiciones de entre-ga. La Ley de Contrataciones y Adquisiciones exige que las bases de licitacionse redacten en “forma clara y precisa a fin de que los interesados conozcan endetalle el objeto de las obligaciones contractuales, los requerimientos y las es-pecificaciones de las mismas para que las ofertas comprendan todos los aspectosy armonicen con ellas y sean presentadas en igualdad de condiciones”12.

Las convocatorias de una licitacion se hacen por medio de publicaciones ensitios web y en periodicos de amplia circulacion. En la convocatoria se indican

10Ver el artıculo 16 de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones de la AdministracionPublica.

11Ver artıculo 39 de la Ley de Administracion Financiera del Estado.12Ver el artıculo 43 y 44

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el tipo de bienes requeridos, que en el caso de este analisis son documentos,ası como el lugar y plazo dado para retirar las bases de licitacion, entre otrosdatos.

Durante esta etapa en el proceso de compras, si detecta que las bases noson claras, se pueden hacer modificaciones (las que son llamadas adendas oenmiendas) siempre y cuando se avise con oportunidad a todas las empresasque hayan retirado la documentacion. Ademas, los interesados pueden hacerconsultas sobre el contenido de las bases. La respuestas que se dan son, deigual manera, comunicadas a todos las empresas que hayan retirado las bases delicitacion. Con estas medidas se procura que todos los interesados tengan accesoa la misma informacion, para garantizar las condiciones de competencia.

Ademas de la licitacion, las otras modalidades de compra son la libre gestiony la contratacion directa. Si la compra se debe realizar por libre gestion o porlicitacion

mencionar la disposicion que permite las compras directas en el caso de losmedicamentos.

4.2.2. Recepcion y evaluacion de ofertas

Pendiente de redactar

4.2.3. Contratacion


4.2.4. Recepcion y almacenamiento

Son a nivel nacional 36 almacenes de medicamentos, 30 que se encuentranen hospitales del segundo y tercer nivel, un almacen central, y 5 del primer niveluno por region de salud. En nuestro estudio no realizamos inspecciones a dichosalmacenes sin embargo en algunas entrevistas nos refieren que dichos almacenesno cuentan con las condiciones para mantener la calidad de los medicamentos,como tambien que no son exclusivamente para medicamentos en ocasiones seutiliza para almacenar otros recursos.

4.2.5. Pagos a proveedores

4.2.6. Atencion de imprevistos


4.2.7. Modificaciones presupuestarias

Dentro de la estructura del presupuesto de salud, se asigna una cantidadpara medicamentos a cada hospital de segundo y tercer nivel de salud, y primernivel. Las cuales al ser una compra centralizada, se realiza modificacion pasandola mayor parte del presupuesto a un solo rubro para ejecutarlo.

Las modificaciones ¿Quien toma la decision de realizarlarlas?

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4.2.8. Transferencias entre almacenes

El MINSAL cuenta con almacenes establecido como se menciono anterior-mente, para llevar un registro de sus existencias cuena con el sistema nacionalde abastecimiento (SINAB). Al estar estos informes actualizados, y al revisarque hay desabastecimiento en un establecimiento pero en otro existe un so-breabastecimiento podrıa realizarse una transferecia de establecimiento. Perosegun entrevistas realizadas los informes no se encuentran actualizados, y losdirectores de hospiales para no desabastecerse posteriormente tienden a no usardichos procesos de transferecias. (aunque no son todos los casos).

4.3. Atencion al usuario

En este punto es cuando el medicamento es entregado para el tratamiento deusuarios y usarias de los servicios publicos de salud. Esta etapa es importanteal igual que las anteriores para garantizar la disponibilidad de medicamentos entodo el paıs (cobertura), en todos los niveles, en todas las especialidades y es laetapa en la cual se tiene relacion directa con la persona y si es resolutiva o no.

4.3.1. Requisicion y recepcion en farmacia

El personal de farmacia responsable de cada establecimiento de salud, enocasiones son la enfermeras como en el caso de los Equipos comunitarios desalud familiar.

Funciona de diferente forma en cada nivel de salud. En el primer nivel desalud las UCSF realizan las requisiciones de medicamentos al SIBASI y esta ala region. El cual es entregado de forma periodica en base a pedidos realizados.Si no hay de ciertos medicamentos, colocan no hay en almacen o en existenciaquedando desabastecido dicho medicamento.

En el segundo y tercer nivel, que en la mayoria de casos tienen el almacenen el mismo hospital, de igual forma la encargada de farmacia realiza una req-uision al almacen, se observan dos procesos las unidosis que son las que utilizanlos usuarios/as ingresadas, como tambien cuando son egresados que dan sustratamientos externos.

4.3.2. Prescripcion por facultativo

El facultativo de cada nivel de atencion, cuenta con un cuadro basico demedicamentos. El cual debe conocerlo cuando realice la prescripcion conozca alas opciones y pueda prescribir los medicamentos deacuerdo a las necesidadesdel usuario/a previo.

4.3.3. Dispensacion al usuario

Dispensar es el acto de dar a usuario/a el medicamento, deacuerdo a laprescripcion de facultativo. Generalmente es el usuario/a que acude a la ven-

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tanillade la farmacia posterior a pasar consulta medica preventiva o curativa, yen dependencia de la existencia en farmacia pueden dispensar o no dispensar.

4.3.4. Farmacovigilancia

Los medicamentos pueden provocar efectos adversos, es necesario comunicar-lo adecuandamente al usuario y usuaria, como el seguimiento de la efectividadde tratamiento.

Segun la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) una reaccion adversa amedicamentos es “cualquier reaccion nociva no intencionada que aparece a dosisnormalmente usadas en el ser humano para profilaxis, diagnostico o tratamientoo para modificar funciones fisiologicas)). Es necesario que en los establecimientosde salud existan comites de farmacovigilancia para dar seguimiento.

Hay que hacer diferencia con efectos colaterales y secundarios, pues suelenconfundirse con las reacciones adversas. Por ejemplo; a unas personas la clor-feniramina (antihisminico indicado para personas con alergias) puede causarsomnolencia este es un efecto colateral, pero va manejando y tiene un accidenteeste serıa un efecto de causa secundaria. Es necesario comunicarlo a usuarias yusuarios de los establecimientos de salud pues tienen que prevenir en este casola recomendacion es si esta tomando este medicamento no conducir o realizaractividades que requieran que se mantenga en alerta.

4.4. Control

4.4.1. Presentacion de informes y seguimiento

El MINSAL cada semana realiza un informe donde reportan el control yseguimiento semanal de abastecimiento de medicamentos, su fuente primaria dedatos se genera en los hospitales nacionales de la red, posteriormente se consoli-dan en el nivel central utilizando el SINAB (sistema nacional de abastecimiento).Dichos informes son una herramienta util para informar sobre la cantidad demedicamentos existentes en cada hospital.

Sin embargo solo informa la existencias en un periodo de tiempo, informacantidades no los tipos de medicamentos y no se incluye en los informes al primernivel de salud; unidades comunitarias de salud familiar basicas, intermedias yespecializadas.

4.4.2. Descargo por vencimiento o deterioro

Los vencimiento o deterioro de medicamentos se realizan en base a “Lin-eamientos tecnicos para la destruccion de suministros medicos vencidos, averi-ados y no deseados” y “Lineamientos para el manejo de suministros de la unidadde almacenes del nivel superior”. Para desarrollarse dichos procesos se siguendiferentes etapas: coordina con la unidad de contro de bienes del estado de lafiscalia general de la Republica (FGR), se da la orden a la empresa, se verificanlistados de descargo autorizados confrontando lo fısico con los escrito, se trasla-da el medicamento a las instalaciones de la empresa, posterior a eso se realiza el

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proceso de destruccion incluye; peso neto del producto y la incineracion, todolo anterior es verificado por la comision y el delegado de la FGR.

A traves de la LAIP, se obtuvieron dos informes de destruccion uno confecha 29 de julio del 2009, se destruyeron un total de 12.5 toneladas de medica-mentos, y 13.15 toneladas de desechos especiales (insumos medicos). Otra actacon fecha 3 de noviembre del 2010, donde los medicamentos vencidos y/o dete-riorados ascienden a la cantidad de doscientos ochenta mil setecientos dolarescon setenta centavos ($280,700.70) en dicho documento se refleja el codigo delsuministro, fecha de ingreso, fecha de vencimiento, cantidad, unidad de medida,descripcion y caracteristicas de los suministros, fuente de financiamiento, pre-cio unitario y total. Dentro de los medicamentos detallados estan; fluconazol,estavudina, lamivudina, zidobudina, ganciclovir, trimetropin, isoniazida, piraz-inamida, vitamina A, dextrosa + cloruro de sodio y digoxina.

4.4.3. Auditorıa

En El Salvador en las instituciones publicas del estado se realizan auditoriasinternas que son las que cada institucion se realiza a si mismos, y auditorias ex-ternas donde un ente del estado la realiza llamado Corte de cuentas. Al solicitarauditorias externas a la corte de cuentas amparandonos en LAIP, solicitandoinformes de auditorıas y examenes especiales realizados al MINSAL entre losanos 2008 a 2012 de un hospital, para los cual no se obtuvo mas que la emisionde un acta mencionando que la aplicacion de la ley no es de caracter retroacti-vo, aunque mencionan que se han realizado en el periodo de vigencia de la leycinco informes, mencionando que tienen hallazgos y que han pasado al procesode juicio de cuentas pero debido a que contienen hallazgos han sido declaradoscomo “informacion reservada”. En conclusion dentro la presente investigacionno logramos obtener informacion de esta entidad.

En el MINSAL, siempre amparados en LAIP si logramos obtener informacionsobre auditorias realizadas, y de esas tomamos una muestra del 2008 al 2012, deauditorias realizadas en torno a medicamentos, de existencia, consumo. Existe laUnidad de auditoria interna, la cual emite los informes los cuales contienen; re-sumen ejecutivo, antecedentes, objetivo general y especificos, alcance, tecnicas yprocedimientos; sobre el control interno, la situacion financiera, cumplimiento le-gal y conclusiones. Se revisaron un total de 23 auditorias, con el formato descritoanteriormente, en resumen de conclusiones pueden destacarse dos frases; “no seencontraron situaciones relevantes que llamaran nuestra atencion”,”concluimosque es razonable” lo cual llama la atencion que no tienen mayores observaciones,ni recomendacion para mejorar procedimientos, absolutamente son perfectibles.

4.4.4. Contralorıa social

Contralorıa social es importante como sociedad civil involucrarse en el que-hacer del estado y generar informacion para lograr cambios positivos. Dentro delos servidores publicos en general hay poca apertura a este tipo de acciones. Enel MINSAL cuenta con una polıtica nacional de participacion social del sector

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salud, la cual fue elaborada con amplia participacion social, unos de sus ob-jetivos es promover espacios y ejercicios de contraloria social para mejorar lacalidad de salud a la poblacion. Como lineas de accion: potenciar espacios decontraloria e incidencia en la prestacio de los servicios de salud, potenciar el roldel FNS como maxima expresion de representacion de la ciudadania organizadaentre otras. Aunque es una tarea ardua, por hay poca costumbre de vigilar comose ejercen nuestro dinero, como se gasta especıficamente en el tema de disponi-bilidad de medicamentos, vigilar como y quien toma las decisiones respecto amedicamentos. Por lo que este documento es un ejemplo de ejercicio amplio decontrol social como organizacion de sociedad civil. Como describiremos en elcapitulo 9, son otros ejemplos de ejercicios de contraloria ciudadania realizadosen torno a tema de disponibilidad de medicamentos.

4.4.5. Evaluacion

Con respecto a la evaluaciones del personal, existe la ley de creacion deEscalafon del Ministerio de Salud, las categorıas y ponderacion aplicables en lorelativo al escalafon que aplica el sistema de incentivos por merito personal acada funcionario y empleado publico, se regula en el artıculo 12 que en lo relativoa la aplicacion del sistema Dichas evaluaciones se realizan semestralmente, lascategorıas y su ponderacion son las siguientes: Excelente 5 %, Muy bueno 4 % yBueno 3 %. Ademas de un porcentaje relativo a la antiguedad, para el personalque tenga mas de 5 anos de trabajo en los servicios de salud.

No es adecuado que las evaluaciones esten vinculadas directamente a incre-mentos salariales.

4.4.6. Procesos sancionatorios

Toda toma de decision genera consecuencias ya sean positivas o negativas,en el caso de la disponibilidad de medicamentos. En el la estructura organica delMINSAL se identifican en que proceso las personas responsables, de cada partedel proceso es algo complejo. Pero es necesario que existan procesos sansonato-rios cuando se toma una decision que afecte a la poblacion, como son los casosde desabastecimiento de medicamentos cuando el problema radica en que nose realizo la requisicion en tiempo habiendo medicamento en almacen, o comotantos mas ejemplos en los diferentes niveles que influyen en la disponibilidadde medicamentos.

4.4.7. Medidas de mejora administrativa


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Figura 2: Estructura organizativa: direccion superior

5. Organizacion

En la seccion 4 se describio el proceso que se desarrolla en el Ministerio deSalud para planificar, adquirir, distribuir y controlar la provision de medica-mentos. En esta seccion se detallan las unidades organizativas que tienen a sucargo el desarrollo de dicho proceso, ası como la relacion entre ellas.

Para desarrollar esta seccion se identifico dentro del organigrama del MIN-SAL que unidades tienen responsabilidad en el proceso de abastecimiento demedicamentos y la relacion basica que existe entre unas y otras. Se aclara queen la descripcion que sigue unicamente se incluyen las unidades que estan rela-cionadas con el proceso de abastecimiento de medicamentos.

La organigrama vigente esta publicado en el Diario Oficial No. 37, tomo 390,del 22 de febrero de 2011.

En general al describir cuando iniciamos a indagar la estructura organizativadel MINSAL, nos realizamos la pregunta ¿Como viajan los medicamentos o latoma de decisiones en torno a medicamentos dentro de las estructura organi-ca? Al hacernos esta pregunta, nos percatamos que en todo la estructura fluyeinformacion de medicamentos, se toman decisiones, hasta la distribucion y laentrega directa al usuario y usuaria.

5.1. Direccion Superior

La maxima autoridad en el Ramo de Salud es la ministra. De ella depen-den dos viceministerios: el de servicios de salud y el de polıticas sectoriales,ası como la gerencia de operaciones. Ademas, ante su despacho responden di-rectamente la unidad financiera institucional y la unidad de auditorıa interna.Entre otras responsabilidades, la ministra es la encargada de suscribir los con-tratos de adquisicion de medicamentos. Durante la presente administracion, loscargos de la direccion superior son ocupados por los doctores Marıa Isabel Ro-drıguez (ministra), Elvia Violeta Menjıvar (viceministra de servicios de salud)y Eduardo Antonio Espinoza (viceministros de polıticas sectoriales). La geren-cia de operaciones esta a cargo de Ernesto Lopez. Es importante destacar quela doctora Rodrıguez es la primera mujer en la historia del paıs que ejerce latitularidad del Ministerio de Salud.

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Figura 3: Estructura organizativa: Viceministerio de Polıticas Sectoriales

Figura 4: Estructura organizativa: Direccion de Medicamentos y Productos San-itarios

5.2. Viceministerio de Polıticas Sectoriales

El viceministerio de polıticas sectoriales, mostrado en el figura 3, cuenta den-tro de su estructura con unidades claves para la disponibilidad de medicamentos,como lo es la direccion de medicamentos y productos sanitarios. En dicha de-pendencia es donde se define el listado oficial de medicamentos descrito en laseccion 4.1.1, se participa en la determinacion de las necesidades, se apoyo a losasesores medicos y comites farmacoterapeuticos, y se da seguimiento a quejasespecıficas relacionadas con la prescripcion de medicamentos. En la figura 4.

La direccion de medicamentos y productos farmaceuticos tiene entre sus ob-jetivos regular y controlar los procesos de seleccion, investigacion y uso racionalde medicamentos y productos sanitarios que son utilizados en la red de losestablecimientos del Ministerio de Salud. Tambien tiene la responsabilidad dedefinir un sistema de vigilancia de la calidad, seguridad y eficacia de los medica-mentos y productos sanitarios. Una de sus dependencias es el laboratorio decontrol de calidad de los medicamentos, donde se verifican los medicamentosque son adquiridos por el Ministerio de Salud para ser entregados a las y losusuarios de los servicios de salud.

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Figura 5: Estructura organizativa: Viceministerio de Servicios de Salud

Region Occidental Central Metropolitana Paracentral Oriental Total

UCSF Especializada 7 7 5 5 12 36UCSF Intermedia 54 61 36 64 83 298UCSF Basica 85 40 28 66 144 363

Total 146 108 69 135 239 697

Cuadro 1: Establecimientos de salud del primer nivel de atencion

5.3. Viceministerio de Servicios de Salud

Del Viceministerio de Servicios de Salud dependen los hospitales y las unidadesfamiliares de salud familiar, ademas de unidades intermedias que facilitan lacoordinacion y los servicios de apoyo. Los servicios de salud se dividen en tresniveles. El primer nivel de atencion se divide en las regiones de salud: metropoli-tana, central, occidental, paracentral y oriental. Ademas, en cada departamentogeografico existe una unidad llamada sistema basico de salud familiar (SIBASI)que coordinada directamente a las unidades comunitarias de salud familiar. Entotal son 697 establecimientos en el primer nivel, cuya distribucion por regionse muestra en la tabla 3.Los hospitales departamentales y municipales confor-man el segundo nivel de atencion. Los hospitales especializados corresponden altercer nivel de atencion.

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Figura 6: Estructura organizativa: Gerencia de Operaciones

Figura 7: Estructura organizativa: Unidad de Abastecimiento

5.4. Gerencia de Operaciones

En la gerencia de operaciones es donde se planifican y se realizan las compras,a la vez que se coordina el almacenamiento y distribucion de los medicamentos.

En este nivel de la estructura, tiene una relacion con la unidad financiera in-stitucional. Y de aquı se toman las decisiones entorno a las compra y adquisidoresde medicamentos, conservacion y mantenimiento, abastecimiento y adminis-tracion del personal.

En el Perfil Farmaceutico de El Salvador [2011] se explica que la distribucionde los medicamentos se realiza por medio del almacen central del Ministerio deSalud, 5 almacenes en las regionales y los almacenes de cada hospital. En elalmacen central se consolidan los informes de existencias disponibles y el controlde las fechas de caducidad.

En el referido Perfil [2007, p. 47] se menciona que no existen directrices sobre

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buenas practicas de distribucion (BPD) ni una autoridad en materia de BPD.Tampoco existe una lista de mayoristas o distribuidores certificados en BPD.Ademas, no se exigen por parte de la autoridad reguladora las buenas practicasde almacenamiento ni las buenas practicas de distribucion.

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6. Presupuesto y gasto

En la seccion 4 se adelantaron algunos aspectos sobre el proceso presupues-tario. En general se describio como se formula y aprueba el presupuesto delMinisterio de Salud y dentro de este, las partidas correspondientes a la comprade medicamentos. Ademas se menciono que durante la ejecucion del presupuestoocurren modificaciones, ya sea por la vıa de ajustes dentro del presupuesto delMinisterio de Salud o bien, por medio de transferencias con los presupuestos deotras entidades. En esta seccion se presenta informacion mas detallada sobre elpresupuesto del Ministerio de Salud. Se incluyen algunas comparaciones paraque el lector tenga una mejor base para interpretar las cifras, tanto en terminoshistoricos como en relacion con con otras prioridades del gobierno.

Es importante advertir que resulta difıcil hacer un analisis del gasto de saluden relacion con objetivos. Es decir que resulta difıcil saber con cierta precisionque efecto tiene una mayor o menor asignacion presupuestaria en cuanto al logrode objetivos. Por lo general se asume que una mayor asignacion presupuestariacontribuye a ampliar la cobertura y calidad de los servicios, pero no es facilfalsar dicha conjetura. Lo anterior se debe, en gran medida, a que el sistemapresupuestario salvadoreno no cuenta con una clasificacion funcional como larecomendada en estandares internacionales[24, pp. 85-89], en la que se relacio-nen adecuadamente montos financieros con metas y objetivos. La clasificacionpresupuestaria vigente responde principalmente a criterios organizacionales yeconomicos.

En 2011 y 2012 el Ministerio de Salud participo en la elaboracion de proyectospiloto de presupuestos por resultados. En dichos presupuestos se incluyo, paralos componentes seleccionados, la cuantificacion y distribucion de la poblacionbeneficiada, resultados y productos esperados, esquema de financiamiento ymecanismos de monitoreo. No se encontro evidencia sobre el seguimiento y eval-uacion de dichos pilotos. En todo caso, estos proyectos piloto sirvieron comoinsumo para para el Plan de Reforma del Presupuesto Publico de El Salvador[23, p. 10], que ha comenzado a desarrollar el Ministerio de Hacienda. El obje-tivo de dicho plan es pasar a una metodologıa presupuestaria de programas ypor resultados, con marcos de gasto de mediano plazo.

6.1. El presupuesto del Ramo de Salud

El presupuesto del Ramo de Salud incluye las asignaciones para el Ministeriode Salud, los hospitales, el Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD), DireccionNacional de Medicamentos y otras entidades adscritas13. El Ministerio de Saludes parte del gobierno central.

Las entidades adscritas funcionan como instituciones descentralizadas, esdecir que cuentan con su propia estructura de ingresos y egresos, ademas decontar con cierta autonomıa en relacion con las decisiones sobre la distribucion

13Las otras entidades adscritas al Ministerio de Salud son el Consejo Superior de SaludPublica, Instituto Salvadoreno de Rehabilitacion Integral, Hogar de Ancianos “Narcisa Castil-lo” y Cruz Roja Salvadorena

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Figura 8: Evolucion del presupuesto del Ramo de Salud

y uso de los fondos. Sin embargo, ese margen de autonomıa varıa. Por ejemplo,la Direccion Nacional de Medicamentos y el Fondo Solidario para la Salud sonindependientes del Ministerio de Salud. Los hospitales, aunque aparecen en elpresupuesto como entidades descentralizadas, responden al Ministerio de Salud,lo cual se puede constatar con su inclusion dentro del organigrama y la existenciade una dependencia que se encarga de su coordinacion14.

En la figura 8 se muestra la evolucion del presupuesto del Ramo de Salud(a precios corrientes) entre los anos 2002 y 2012. Se presenta el presupuestoaprobado total, incluyendo modificaciones hechas durante cada ejercicio fiscal,y los devengado. En 2002 el presupuesto fue de 242.4 millones de dolares. En2012, el monto se elevo a 553.8 millones de dolares.

En relacion con la distribucion del presupuesto entre las entidades del ramo,en 2012 se destinaron 234.7 millones de dolares a los hospitales, 228.3 millones alMinisterio de Salud, 31.5 millones al Fondo Solidario para la Salud, 10 millonesal Instituto Salvadoreno de Rehabilitacion de Invalidos y 7.3 millones a las otrasentidades.

El presupuesto se ha incrementado de forma sostenida ano con ano. Sin em-bargo, para tener una medida mas adecuada de dicho crecimiento hay que tomaren cuenta los efectos de la inflacion. En los informes oficiales es frecuente encon-trar comparaciones historicas entre valores nominales (o con precios corrientes),lo cual puede inducir a errores de estimacion o de interpretacion15. En la figura

14Direccion de Hospitales.15Por ejemplo, en el Informe de Labores 2012-2013 del Ministerio de Salud[26, p. 43] se men-

ciona que: El presupuesto total del MINSAL ha experimentado un crecimiento significativo,pasando de US$371.4 millones de dolares en 2007 a US$625.5 millones de dolares en 20013,lo que significa un incremento del 68.4 % ($254.10 millones), respecto al monto disponible en

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Figura 9: Crecimiento real del presupuesto del Ramo de Salud

10 se presenta la tasa acumulada de crecimiento real del presupuesto del Ramode Salud entre 2002 y 2012. El crecimiento real fue 50.6 %, un porcentaje muysignificativo.

Una forma mas uniforme de comparar los presupuestos entre diferentes anoses en relacion con el producto interno bruto. Esta razon tiene la virtud deindicar que proporcion de la produccion economica del paıs se destina al gastodel gobierno en salud publica. En el perıodo 2002-2012 se pueden diferenciartres etapas. Entre los anos 2002 y 2004 el gasto del Ramo de Salud fue enpromedio 1.53 % del PIB. Entre 2006 y 2008 hubo un incremento, llegando elpromedio a 1.77 %. El incremento mas significativo ha tenido lugar entre 2009y 2012, alcanzando un promedio de 2.13 % del PIB. En total, la aumento delpresupuesto del Ramo de Salud entre 2002 y 2012 ha sido 0.6 % del PIB.16

Otra razon util, para dimensionar y comparar el presupuesto del Ramo deSalud es la proporcion que este representa dentro del presupuesto total del sectorpublico no financiero. La evolucion de esta relacion se muestra en la figura 11.Entre 2002 y 2012 la proporcion paso de 4.9 % a 7.9 %, es decir una variacion de3 puntos porcentuales. Es de hacer notar que el crecimiento no ha sido uniforme,existiendo anos en que la proporcion se ha reducido en relacion con el ano previo,por ejemplo en 2009 y 2011.

2007.16Estos calculos difieren de los reportados en los informes oficiales. Por ejemplo en el In-

forme de Labores 2012-2013 del Ministerio de Salud [26, p. 43] el porcentaje reportado delpresupuesto del Ramo de Salud en relacion con el PIB es 2.5 %. La diferencia se debe a queen dichos informes se toma como base las proyecciones presupuestarias, en lugar de los gastoshechos, a la vez que se incluyen montos de presupuestos extraordinarios.

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Figura 12: Distribucion por rubros de agrupacion del presupuesto del Ramo deSalud

6.2. Distribucion del presupuesto del Ramo de Salud

En la figura 12 se presenta la distribucion del presupuesto del Ramo de Saludpor rubros de agrupacion entre los anos de 2002 y 2012. Se observa que el ultimoano dos terceras partes de los recursos se destinaron al pago de remuneraciones,el 26.9 % para la adquisicion de bienes y servicios y el 7 % se gasto en otros rubros(inversiones en activos fijos, gastos financieros y transferencias). En montos, en2012 del presupuesto se destinaron 338.2 millones de dolares a remuneraciones,137.4 millones a bienes y servicios, 5.0 millones a gastos financieros, 3.2 millonesa transferencias corrientes y 28.0 a inversiones en activos fijos. Se nota que de2009 a 2012 la proporcion del rubro de remuneraciones se ha incrementado deforma sostenida, pasando de 58.7 % a 66.1 %, mientras que la proporcion delrubro del bienes y servicios ha ido en sentido contrario, disminuyendo de 30.5 %en 2009 a 26.9 % en 2012.

La variacion en las proporciones puede ser explicado por el incremento ocur-rido en el numero de personas trabajando por el Ministerio de Salud y sus depen-dencias adscritas. En 2010 la planilla estaba conformada por 25,440 personas.En 2013 esa cifra se incremento en 3,508 personas, sumando 28,948 personas.Conforme las disciplinas, los mayores incrementos de personal se observaron enel area administrativa (772 personas), enfermeras (715), promotores de salud(548), auxiliares de enfermerıa (468) y medicos especialistas (323)[26, p. 92].

Cabe mencionar que dentro del rubro de bienes y servicios es donde se ubicanlos medicamentos, insumos medicos, servicios basicos, combustible y otros que seocupan en la prestacion de servicios de salud. La disminucion de su proporcionrequiere de un detenido seguimiento, porque eventualmente el monto disponiblepodrıa dejar de corresponder a los bienes y servicios que necesita el personal desalud para prestar en forma adecuada sus servicios. Es decir, de seguirse abriendola brecha entre las proporciones de los rubros de remuneraciones y bienes y

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Figura 13: Distribucion del presupuesto del Ramo de Salud entre niveles deatencion y entidades adscritas.

servicios, en cierto momento podrıa enfrentarse una situacion de carencia demateriales y insumos de salud, lo que limitarıa la cobertura del servicio, auncuando se disponga de mas personal.

6.3. El presupuesto para medicamentos

En la figura 13 esta representados los montos del presupuesto destinado a laadquisicion de medicamentos en los momentos de la formulacion, aprobacion, elpresupuesto modificado y lo devengado.

En la figura 14 se presenta la distribucion del presupuesto 2012 entre lasdiferentes entidades y niveles que conforman el Ramo de Salud. Se puede obser-var que mas del 40 % de los recursos se destinan al primer nivel de atencion, el39 % a los hospitales y el 18 % a las entidades adscritas.

En la figura 15 se muestran la distribucion del presupuesto de medicamentosentre los principales proveedores. Se puede observar que los mayores proveedorescaptan entre 5 y 10 % del presupuesto de medicamentos.

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Figura 14: Distribucion del presupuesto del Ramo de Salud entre niveles deatencion y entidades adscritas.

Figura 15: Principales proveedores de medicamentos del Ministerio de Salud.

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7. Uso racional de medicamentos

Para la prescripcion de medicamentos, tanto el Ministerio de Salud como elInstituto Salvadoreno del Seguro Social poseen guıas de buenas practicas. Segunesas guıas, en el caso del Ministerio de Salud, el prescriptor solo puede recetarmedicamentos incluidos en el listado oficial.

Mencionar el contenido de la receta indicado por la guıa de prescripcion.La farmacovigilancia da seguimiento a la seguridad y efectividad de los

medicamentos. Se parte de que ningun medicamento es intrınsecamente seguro,cada paciente es unico y cada situacion de tratamiento es tambien es unica. ElMinisterio de Salud dispone de un mecanismo por medio de los cuales profesion-ales en salud pueden reportar reacciones adversas a medicamentos, sospechasde fallas terapeuticas y quejas en general de medicamentos.

Se describiran los esfuerzos que esta realizando el MINSAL para promoverel uso racional de los medicamentos.

Contenidos tentativas:Guıa de buenas practicas de prescripcion de medicamentos

7.1. Importancia del uso racional de medicamentos

Segun OMS, el uso racional de los medicamentos se entiende por su uso cor-recto y apropiado. Para que haya un uso racional, el paciente tiene que recibirel medicamento adecuado y la dosis debida durante un periodo de tiempo sufi-ciente, al menor costo para el y para la comunidad.

La OMS calcula que mas de la mitad de los medicamentos se prescriben,dispensan o venden de forma inapropiada, y que la mitad de los pacientes nolos toman correctamente. Este uso incorrecto puede adoptar la forma de un usoexcesivo, insuficiente o indebido de medicamentos de venta con o sin receta.

Entre los problemas frecuentes se encuentran:

la polifarmacia (consumo de demasiados medicamentos);

el uso excesivo de antibioticos e inyecciones;

la prescripcion no ajustada a directrices clınicas;

la automedicacion inapropiada.

Consecuencias del uso incorrecto:Resistencia de antimicrobianos, reacciones adversas a medicamentos, errores

de medicacion, desperdicio de recursos, perdida de confianza del paciente, faltade conocimientos teoricos y practicos, promocion de medicamentos inapropiaday contraria a la etica por parte de empresas farmaceuticas, beneficios venta demedicamentos, disponibilidad de medicamentos, sobrecarga de trabajo de per-sonal de salud, medicamentos inasequibles, inexistencia de polıticas farmaceuti-cas.

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs338/es/

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7.2. Guıa de buenas practicas de prescripcion

En marzo del 2009, emite el ministerio de Salud la guıa de buenas practicasde prescripcion con el objetivo de brindar a los profesionales prescriptores delMINSAL una guıa que permita implementar buenas practicas de prescripcion,con el fin de hacer un uso racional de los medicamentos.

La prescripcion se define como el acto de recetar, la accion y el efecto deordenar la dispensacion de un medicamento con indicaciones precisas para suuso.

Los beneficios de una buenas prescripcion; Maximiza la efectividad en el usode los medicamentos, minimiza los riesgos al usar un medicamento y contribuyea racionalizar los costos de atencion en salud.

Buenas practicas de prescripcion (BPP) segun la guıa implica comprenderlacomo un proceso donde se debe considerar:

Terapia razonada definiendo claramente el problema de salud y escogiendoel mejor esquema de tratamiento,

Seleccion de medicamentos tomando en cuenta el listado oficial de medica-mentos vigente y tomar en cuenta guıas clınicas de tratamiento o proto-colos de tratamiento.

Informacion al paciente el prescriptor debe comunicarse de manera efectivacon el paciente, explicando objetivos del tratamiento, eficacia esperada, loproblemas que puedan surgir y medidas a tomar.

Seguimiento al tratamiento para comprobar si ha sido apropiado, o pararealizar cambios pertinentes.

Segun la guıa los medicamentos deben ser prescritos por medicos/as, odontolo-gos debidamente inscritos en su respectiva junta de vigilancia, enfermeras ypromotores de salud del primer nivel de acuerdo a normas y protocolos detratamiento vigentes. Las recetas deben elaborarse con letra legible, clara, debenser anotadas en expediente u hoja clınica.

Dentro del contenido mencionan que se debe prescribir un medicamento porreceta, con un maximo de tres por consulta ambulatoria, en casos excepcionalesse podran prescribir mas siempre que se justifique su uso. Tambien menciona losdiferentes referencia para emergencias y tratamiento de enfermedades cronicas.

Otros contenido de la guıa son: restricciones y prohibiciones, sobre prescrip-cion de medicamentos estupefacientes, psicotropicos, agregados y de uso re-stringido, sobre la dispensacion donde se reporta vigencia de la receta entreotros. seguimiento de la prescripcion, errores en el proceso de medicacion,

7.3. Comites farmacoterapeuticos y asesores de medica-mentos

Las funciones generales son las siguientes:

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Proponer el arsenal farmacologico y sus modificaciones para su uso en laatencion de pacientes

Promover el uso racional de medicamentos

Analizar y decidir respecto de las solicitudes de modificacion, inclusion oexclusion de medicamentos

Promover la investigacion clınica sobre medicamentos

Crear e implementar el subcomite de farmacovigilancia, implementandoinvestigaciones para la recoleccion, registro y evaluacion sistematica delos efectos adversos a medicamentos

Coordinarse con los otros comites que funcionan en el hospital

Elaboracion de su manual operativo

Brindar informe de trabajo en la reunion mensual con la unidad organi-zativa de la calidad

Levantar actas de las reuniones

ConformacionConforme a memoramdum N. 2010-6700-644, fecha 21 de abril 2010 emitido

por la unidad reguladora de medicamentos e insumos medicos, se insta a laconformacion de comite farmacoterapeutico de cada hospital, con el objetivo degarantizar una gestion oportuna, eficaz, transparente y efectiva de los recurso yprocesos.

Actualmente, al 2013 estan conformados comites farmacoterapeuticos, a niv-el de hospitales (segundo y tercer nivel) uno por cada hospital, a nivel regional esuno por region. Son designados por el director de cada establecimiento, redactanun acta que firman y es trasladada a la direccion de medicamentos e insumosmedicos a nivel central, cuentan con un promedio de 10 personas, multidisci-plinarios en dependencia del establecimiento, por lo general esta la direccion,un asesor de medicamentos, farmacologo, almacen y representantes de diversasespecialidades medicas; pediatrıa, ginecologıa, epidemiologıa, cirugıa, medicinainterna entre otras.

Para la prescripcion de medicamentos, tanto el Ministerio de Salud como elInstituto Salvadoreno del Seguro Social poseen guıas de buenas practicas. Segunesas guıas, en el caso del Ministerio de Salud, el prescriptor solo puede recetarmedicamentos incluidos en el listado oficial.

Mencionar el contenido de la receta indicado por la guıa de prescripcion.La farmacovigilancia da seguimiento a la seguridad y efectividad de los

medicamentos. Se parte de que ningun medicamento es intrınsecamente seguro,cada paciente es unico y cada situacion de tratamiento es tambien es unica. ElMinisterio de Salud dispone de un mecanismo por medio de los cuales profesion-ales en salud pueden reportar reacciones adversas a medicamentos, sospechasde fallas terapeuticas y quejas en general de medicamentos.

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8. Modelado del problema

Figura 16: Modelado del problema

En la figura 16 se presenta el modelado del problema. Se asume que haytres factores principales que inciden en la disponibilidad de los medicamentos:la asignacion presupuestaria, el proceso de aprovisionamiento y el uso racionalde medicamentos. Por lo tanto, desde la perspectiva del prestador de servicios,que en este caso es el Ministerio de Salud, la disponibilidad de medicamentos esel resultado de:

DMj = f(APj , PAj , URj) (1)

Donde:

DMj : Disponibilidad del medicamento j

APj : Asignacion presupuestaria

PAj : Proceso de aprovisionamiento

URj : Uso racional del medicamento j

A su vez, cada factor ha sido divido en variables:

Asignacion presupuestaria

• Asignacion votada

• Modificaciones

• Nivel de ejecucion

Proceso de aprovisionamiento

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• Calidad del proceso

• Cobertura del proceso

• Tiempos del proceso

• Costos del proceso

Uso racional de medicamentos

• Prescripcion adecuada

• Control de la sobremedicacion

Estas variables se consideran tentativas. Parte del resultado del estudio esvalidar si las mismas son adecuadas o si existen otras alternativas.

Entonces, asumiendo que cada una de las variables anteriores puede seroptimizada, el supuesto que guıa el estudio es el siguiente:

Si mejora la asignacion presupuestaria, el proceso de aprovision-amiento y el uso racional, entonces mejorara la disponibilidad demedicamentos en el Ministerio de Salud.

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9. Medicion de la disponibilidad de medicamen-tos

9.1. Medicion vigente

En la actualidad el Ministerio de Salud cuenta con un indicador llamado nivelde abastecimiento. Para calcular su valor se usa como denominador el numero deitems incluidos en el cuadro de medicamentos de cada establecimiento y comonumerador el numero de dichos items de los que hay existencia en los almacenesde los establecimientos de salud. La ecuacion 2 muestra esta relacion.

Ai =#Mexistencia>0

#Mcb(2)

Donde:

Ai: Nivel de abastecimiento en el hospital i.

#Mexistencia>0: Numero de medicamentos con existencia mayor que 0.

#Mcb: Numero de medicamentos incluidos en el cuadro basico de cadaestablecimiento.

Los valores obtenidos para cada hospital con la ecuacion 2 se promedianpara obtener un nivel de abastecimiento a nivel nacional, segun se muestra enla ecuacion 3.

A =

∑ni=1 Ai

n(3)

Donde:

A : Promedio de abastecimiento a nivel nacional

n: Numero de hospitales

En la figura 17 estan representados los niveles de abastecimiento registradosde enero de 2012 a junio de 2013. El menor valor de dicho perıodo fue 77.7 %,registrado en febrero de 2012, mientras que el mayor fue 86.6 %, correspondientea julio de 2012. El valor promedio es 82.1 %.

9.2. Limitaciones de la medicion

A pesar de lo valioso que es contar con este indicador, la medicion que elMinisterio de Salud ofrece al publico presenta debilidades que limitan su valorexplicativo:

46

0

20

40

60

80

100

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dec Ene Feb Mar Abr May Jun

Promedio = 82.1

Niveles reportados

81.3

77.779.3 80.0

82.1

85.7 86.8 85.884.5

82.0 81.784.4 83.3

81.579.3 80.2 81.0 80.7

Promedio

Figura 17: Niveles de abastecimiento de enero de 2012 a junio de 2013. Fuente:elaboracion propia con datos del Ministerio de Salud.

Las mediciones corresponden a un momento determinado y no a un perıodode tiempo. En consecuencia, pueden darse variaciones significativas entreun momento y el siguiente sin pueda darse cuenta de ese cambio. En otraspalabras, aunque se reporten los niveles de abastecimiento en forma sem-anal o mensual, el indicador corresponde al dıa o a la hora en que se hizoel conteo, sin poder expresar lo que ocurrio el resto del tiempo dentro dedichos perıodos.

Solo da cuenta si hay o no hay cierto tipo de medicamento, pero no serelaciona con un mınimo, maximo o promedio esperado. Por ejemplo, enun caso extremo, en un almacen habrıa cierto numero de unidades, pero talcantidad puede ser insuficientes para atender el siguiente requerimiento.Dicha situacion no es informada con esta medicion.

De usarse un sistema de alarmas para detectar necesidades de abastec-imiento, al usar solo esta medicion la alarma se activarıa hasta que laexistencia sea igual a cero, sin dar espacio para tomar medidas preventi-vas.

Al no incorporar otros parametros, como mınimos, maximos o promediosesperados, la medicion no puede incorporar estimaciones de demanda yrespuestas ante la misma. Si el analisis se basara solo en esta medicion,serıa imposible valorar si las existencias son adecuadas en relacion con lademanda que tenga cierto medicamento en un establecimiento de salud.

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La medicion solo incluye a los hospitales, no ası a las regiones de salud.Por tal razon no se genera informacion sobre el abastecimiento de medica-mentos en el primer nivel de atencion.

La medicion se basa en los registros de los almacenes, sin incluir las exis-tencias en farmacia. Tal condicion puede producir informacion imprecisasi se da el caso de que algun medicamento no esta disponible en almacenpero si en farmacia o viceversa.

No se expresa la relacion entre medicamentos prescriptos y dispensados. Esdecir que, basado en esta medicion, no se puede dar cuenta, por ejemplo,de recetas no extendidas o cambio de medicamento cuando la primeraopcion no esta disponible, o de los casos de recetas extendidas por losmedicos pero no dispensadas en farmacia por falta de existencias.

Una vez que son agregados los datos (esto se hace por cada establecimien-to de salud en relacion con su cuadro basico, como lo expresa la ecuacion??) se pierden la informacion relativa a un de medicamento particular.En consecuencia, la medicion no informa del abastecimiento o desabastec-imiento que puede estar teniendo lugar de un determinado medicamentoen el conjunto de establecimientos de salud.

Desde luego, la crıtica anterior es desde la perspectiva de una persona externaal Ministerio de Salud y se fundamenta en la no disponibilidad para el publicode otros indicadores o informacion complementaria.

Lo anterior representa un obstaculo significativo porque una condicion nece-saria para que los usuarios o las organizaciones de sociedad sociales y comu-nitarias pueden tomar accion frente a los problemas en el abastecimiento demedicamentos es que cuenten con informacion adecuada.

Estas limitaciones, en cuanto a la disponibilidad de la informacion adecuadapara el publico, puede ser la causa de contradicciones que surgen en relacion conel abastecimiento de medicamentos. Mientras hay usuarios que se refieren a lano existencia en las farmacias del Ministerio de Salud de algun medicamento enparticular, hecho del que han tomado conocimiento a partir de una receta queno les ha sido dispensada, por el otro lado, funcionarios de salud responden enterminos del indicador antes descrito, senalando que los niveles de abastecimien-to son adecuados. Se puede observar que bajo estas condiciones es inevitable queocurran malos entendidos pues en realidad ambas partes estan formulando susargumentos con informacion y sobre hechos que no son comparables17.

9.3. Sistema de informacion

A partir de 2009 comenzo a operar un sistema de informacion automatizadode abastecimiento de medicamentos, denominado SINAB18. La administracionde dicho sistema esta a cargo de la Unidad de Abastecimiento.

17Por ejemplo, ver: Denuncian carencia de medicinas. Noticia publicada por El Diario deHoy, 13 de marzo de 2013

18SINAB: Sistena Nacional de Abastecimiento.

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9.4. Mediciones recomendadas

9.4.1. Inventarios

Como se anoto en la seccion 9.2, una de las debilidades de la medicion sobrelos niveles de abastecimiento es que no considera parametros de inventario comomınimos, maximos y promedios esperados. La medicion reporta que existe unasituacion de desabastecimiento cuando, efectivamente, la existencia de ciertotipo de medicamento es igual a cero. Si solo se dependiera de esta informacion,no habrıa forma de tomar medidas preventivas para evitar que las existenciaslleguen a cero. Ademas, no se detectarıan las situaciones de sobreabastecimiento.

Un aspecto que puede contribuir a mejorar la informacion disponible esadoptar un mejor sistema de administracion de inventarios. Entre otros, esta porejemplo el sistema de mınimos y maximos.

Máximo

Mínimo

Abastecimiento

Normal

Sobreabastecimiento

Subabastecimiento

Fuente: Elaboración propia

Simulación de los niveles de inventario de un medicamento

Promedio

Figura 18: Esquema de un inventario con maximos y mınimos.

En la figura 18 se ilustra una simulacion de cierto tipo de medicamento. Lostres parametros basicos del sistema son las cantidades mınimo, maximo y prome-dio. Dichas cantidades deben corresponder al comportamiento en la demanda del

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medicamento. Con base en esos parametros se pueden establecer cuatro condi-ciones de abastecimiento: abastecimiento normal (entre el maximo y mınimoproyectado), sobreabastecimiento (por encima del maximo), subabastecimien-to (por debajo del mınimo) y desabastecimiento (existencia igual cero). Dichascondiciones, con excepcion de la ultima, pueden ser medidas por grados.

Junto a la planeacion de un nivel adecuado de servicio y asumiendo que seconoce el comportamiento de la demanda, un sistema de registro y medicion deinventarios del tipo mınimos y maximos facilita la optimizacion de las existen-cias. Entre otras ventajas, es posible calcular cantidades optimas de pedido yde los tiempos de entrega para reabastecimiento [Ballou, 2004].

Aunque contribuye a mejorar la respuesta ante la demanda de medicamentos,es importante no olvidar que el manejo del inventario representa un costo quetambien debe ser optimizado. Los inventarios tienen la ventaja de mantenerun nivel de disponibilidad aceptable, favorecer economıas en la compra y eltransporte y amortiguar las contingencias en la cadena de aprovisionamiento.En el caso de los medicamentos, esas ventajas son aun mas relevantes por elimpacto que estos tienen en la salud y vida de las personas. Pero los inventariosproducen costos de oportunidad, pueden ocultar problemas de calidad y deeficiencia, ası como promover cierto aislamiento de la administracion de loscanales de aprovisionamiento.

Ademas, el sistema de administracion del inventario es solo un punto en lacadena de aprovisionamiento. Junto a su mejora es importante tomar medidaspara acelerar y visibilizar dicho proceso, retomando por ejemplo las sugerenciasde Christopher [2011]:

Simplificacion o reduccion del tamano de los lotes.

Reduccion de los tiempos que no agregan valor, manejando los cuellos debotella, controlando las prorrogas o demoras, sincronizando los pedidosy, en el mejor de los casos, planeando mecanismos de aprovisionamientoestrategico.

Cercanıa con los usuarios, mediante la planeacion participativa y la recolec-cion de informacion sobre la demanda real.

Cercanıa con los proveedores, con esquemas de trabajo que incluyan planeacioncolaborativa y administracion de eventualidades.

Integracion interna, mejorando la informacion compartida y la adminis-tracion de los procesos.

(Pendiente: incluir adaptacion del diagrama de Christopher.)

9.4.2. Disponibilidad

En terminos operacionales, la disponibilidad de medicamentos puede serdefinida como la probabilidad de que cuando una persona llega a un centro de

50

salud reciba el medicamento que necesita. Esto se indica con la ecuacion 4.

dmij =dsijdtij

(4)

Donde:

dmi : Disponibilidad para el usuario i del medicamento j

ds : Demanda satisfecha

dt : Demanda total

Si se asume que el efecto de cada medicamento es independiente entre uno yotro, tambien se puede definir la disponibilidad del tratamiento que un medicole receta a una persona, siendo igual a la multiplicacion de las probabilidadesde la disponibilidad de cada medicamento prescripto, segun lo indicado en laecuacion 5.

dti = dm1 × dm2 × · · · × dmn =

n∏j=1

dmij (5)

Donde:

dti : Disponibilidad del tratamiento para el usuario i

Por simplicidad, en lo que sigue solo se considera disponibilidad de medica-mentos de manera no conjunta, es decir no como tratamiento.

Por otra parte, para efectos de este estudio lo que interesa es la disponibilidadde medicamentos en forma agregada. Ası, se parte de que existe una medidaque representa la probabilidad que tienen los usuarios del Ministerio de Saludde obtener los medicamentos que necesitan, tal como se indica en la ecuacion 6:

DMj =DSj

DTj=

∑mi=1 dsij∑mi=1 dtij

(6)

Donde:

DMj : Disponibilidad agregada del medicamento j

DSj : Demanda satisfecha del medicamento j

DTj : Demanda total del medicamento j

51

Personas Medicamentos Medicamentos Disponibilidad Promedio MedicamentosMunicipios con receta prescriptos dispensados medicamentos prescriptos

por persona no entregados

Nahuizalco 149 285 236 83 % 1.9 49Cuscatancingo 245 537 441 82 % 2.2 96San Martın 207 443 388 88 % 2.1 55

Cuadro 2: Resultado de los ejercicios de contralorıa social.

10. Ejercicios de contralorıa social

10.1. Datos generales

Este informe comprende los resultados de ejercicios de contralorıa socialrealizados en los municipios de Nahuizalco, en el departamento de Sonsonate, yCuscatancingo y San Martın, en el departamento de San Salvador. El objetivode las contralorıas fue conocer sobre la entrega de medicamentos a usuarios yusuarias de unidades comunitarias de salud familiar.

Los ejercicios fueron llevados a cabo entre el 10 y el 30 de julio de 2013 porcomisiones de contralorıa social, las cuales estan integradas por lıderes y lideresascomunitarias de los municipios antes indicados. Para recolectar la informacionse hizo uso de encuestas que fueron respondidas por usuarios y usuarias en elmomento de salir de consulta. Participaron 605 personas. En las figura 1 y 2 sepresenta la distribucion de las y los participantes por municipio, sexo y rangosde edad.

Se observa que el mayor numero de personas que asisten a los centros desalud son mujeres entre las edades de 18 a 38 anos. Ademas, segun se muestraen la figura 3, la mayorıa de personas visitan el centro de salud para pasarconsulta de forma personal; aunque 139 mujeres asistieron acompanando a unfamiliar, que en muchos casos es uno de sus hijos.

En la encuesta se pregunto si a las personas les habıan recetado medica-mentos, qu tipo de medicamentos fueron, si se los entregaron o no, si recibieronexplicaciones sobre como usarlos, en qu hora tomarlos o aplicarlos, ası comoadvertencias sobre posible efectos perjudiciales.

Con pocas excepciones, a la mayorıa de personas que asistieron a los centrosde salud les prescribieron medicamentos. En la figura 4 se muestra que de 605personas que llegaron a los centros de salud, a 601 les recetaron medicamentos.

10.2. Resultados

En relacion con el uso de los medicamentos y las indicaciones sobre el mo-mento en el cual tomarlos o aplicarlos, en las figuras 5 y 6 se observa que lamayor parte de las y los usuarios recibieron explicaciones. Es importante quejunto a los medicamentos, las personas reciban informacion adecuada, lo quecontribuye a que haya una mayor eficacia en el tratamiento. Este resultadopositivo puede ser mejorado en la medida que las personas que dispensan losmedicamentos procuren que ningun usuario se retire de los centros de salud sinrecibir la informacion respectiva sobre su uso.

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Medicamento FrecuenciaEnalapril 15Acetaminofen 13Metocarbamol 11Clorfeniramina maleato 11Clotrimazol 10Sulfato Ferroso 9Furoato de Diloxanida 7Ambroxol* 6Solucion salina 5Expectorante Natural* 5

Cuadro 3: Lista de 10 medicamentos con mayor frecuencia de desabastecimiento(los marcados con asterisco no son parte del Listado oficial de medicamentos.

En la figura 7 se muestra que mas de la mitad de las y los usuarios no reci-bieron informacion sobre los posibles efectos secundarios o adversos que presen-tan los medicamentos al ingerirlos o aplicarlos. Si las personas cuentan con estainformacion estan en mejores condiciones para identificar esos efectos, tomandomayor conciencia sobre el uso racional de los medicamentos.

En la tabla 1 se refleja el numero de medicamentos prescriptos a las y losusuarios que participaron en este ejercicio. El promedio de medicamentos pre-scriptos oscila entre 1.9 y 2.2. A la vez, en la misma tabla estan los datos de losmedicamentos que fueron prescriptos pero no dispensados. Al dividir el numerode medicamentos dispensados entre los prescriptos y multiplicar esa razon porcien se obtiene en porcentaje una estimacion de la disponibilidad con que losestablecimientos de salud respondieron a la demanda de medicamentos duranteel perıodo en que se realizaron los ejercicios de contralorıa social.

En relacion con los medicamentos que no fueron dispensados, en la tabla 2 sepresentan aquellos de los que hubo mayor desabastecimiento. Cabe mencionarque ambroxol y expectorante natural (abrilar) no son medicamentos incluidosen el listado oficial.

10.3. Recomendaciones

Que el personal de salud responsable comunique a usuarios y usuarias losefectos secundarios o adversos que pueden provocar los medicamentos.

Realizar seguimiento de casos con efectos secundarios o adversos, por mediode un responsable o un comite de farmacovigilancia en cada municipio.

Al prescribir medicamentos verificar que estan dentro del listado oficial.Si hay necesidad de prescribir medicamentos que actualmente estan fuera

del listado oficial, gestionar su inclusion.Hacer gestiones para suplir en mejor forma la demanda de medicamentos,

para no tener problemas de desabastecimiento.Informar en forma debida, con calidez, a usuarios y usuarias sobre el uso

53

que deben dar a los medicamentos, la forma de tomarlo o aplicarlo y los efectossecundarios y adversos que estos presentan.

A los usuarios y usuarias, tener en cuenta que los medicamentos generanefectos secundarios o adversos. Estos tienen que ser recetados por personal cal-ificado y se deben seguir con precision las indicaciones de uso.

54

11. Uso de la Ley de Acceso a la InformacionPublica

Ya que es la primera vez que desde la sociedad civil se realiza un estudiocomo este mediante el uso de la Ley de Acceso a la Informacion Publica, seincluira una descripcion del proceso, los obstaculos y aprendizajes. Ademas, seformulara una propuesta de monitoreo y seguimiento. Contenido tentativo:

11.1. Proceso de investigacion

El presente documento sus fuentes principales fueron obtenidas a traves deoficina de informacion y respuesta del MINSAL, con el respaldo de la ley deacceso a la informacion publica. Antes de la implementacion de la LAIP obtenerinformacion presupuestaria se dificultaba solo se obtenıa informacion general delramo de salud, no ası del objeto especifico que este caso son los medicamentos.Ahora con la implementacion de LAIP se apertura una fuente de informacionimportante para comprender los procesos, para conocer con mayor detalle comose invierte y gasta dentro de las instancias publicas. Para la sociedad civil esimportante util contar con esta herramienta.

11.2. Uso de la Ley de Acceso a la Informacion Publica

De mayo del 2012 al julio del 2013, se han realizado un total de 49 solicitudesde informacion y respuesta al MINSAL. Tambien se han realizado a otras in-stancias como la asamblea legislativa 2, Instituto del seguro social 1 y Corte deCuentas de la republica de El Salvador 1, ministerio de Hacienda 1, Presidenciade la republica 2.

Otra forma de obtener informacion es a traves de la pagina web de lasdiversas entidades del gobierno, las utilizadas en este documento fueron del:MINSAL, Ministerio de Hacienda, Asamblea Legislativa. Generalmente se en-cuentra un acceso en las paginas web de cada institucion del estado, con elicono de una lupa. Por ejemplo la MINSAL contiene; marco normativo, gestionestrategica, marco presupuestario, oficina de informacion y respuesta, partici-pacion ciudadana, ofertas de empleos e informes de medicamentos. El portal detransparencia del ministerio de hacienda cuenta con espacio virtual donde sereporta la transparencia fiscal; presupuestos, ingresos, inversion, gastos, deuda,estados financieros entre otras.

En la OIR del MINSAL se solicito poder revisar un expediente de compray licitacion de un proveedor de medicamentos. La cual fue una experiencia sat-isfactoria. La oficial encargada era accesible, y en ocasiones si contaba con lainformacion en corto tiempo la proporcionaba.

La calidad y cantidad de informacion confiere calidad a los procesos partici-pativos por tal razon la importancia que este documento esta fundamentado eninformacion oficial.

Obstaculos:Tiempo que demoran las entrega de informacion solicitada.

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No toda la informacion es publica.Los documentos los emiten en copias o escaneados en digital, por lo dificulta

trabajar con los datos.La informacion no siempre es proporcionada de forma completa.No hay oficinas de informacion y respuesta en los niveles locales de salud.La asamblea legislativa no proporciono informacion requerida.La solicitudes realizadas a la corte de cuentas, se catalogo como reservada.Los sitios web de transparencia aun no estan desarrollados para todo publico

y algunos no funcionan adecuadamente.No se contaba con el instituto de acceso a la informacion publica no se

contaba con un lugar donde apelar.Aprendizajes:La redaccion de solicitudes deben ser claras, especıficas, determinar tiempo

del cual requieres la informacion. Lo mas adecuado es indagar como interna-mente le llaman a los documentos.

La importancia de poder conocer la informacion publica, para conocer loscomo son los procesos internos entorno a la tematica que se necesite investigar.

El trabajar con informacion solicitada oficialmente respalda el trabajo.

56

12. Conclusiones

Pendiente de desarrollar y redactarSi mejora la asignacion presupuestaria, el sistema de aprovisionamiento y el

uso racional, entonces mejorara la disponibilidad de medicamentos en el Minis-terio de Salud.

En informes de Medicamentos MINSAL publicados en el sitio Web, no pre-senta desagregacion del primer Nivel de atencion.

El metodo de medicion del % de abastecimiento solo permite ver existenciaactual. Es decir no se visibiliza el abastecimiento y desabastecimiento en unperiodo de tiempo dado.

57

13. Recomendaciones

Pendiente de desarrollar y redactarIncluir en los informes de abastecimiento de medicamentos al primer nivel

de atencion por region.Optar por otro metodo de calculo de abastecimiento y desabastecimiento de

medicamentos del MINSAL (Se esta trabajando en formular una propuesta quepuede ser dialogada con equipo tecnico del MINSAL)

Continuar promoviendo que los comites farmacoterapeuticos sean multidis-ciplinarios para realizar las determinaciones de necesidades del MINSAL.

58

Referencias

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[3] —. Ley de Medicamentos. Decreto Legislativo No. 1008 del 22 de febrero de2012, publicado en el Diario Oficial No. 43, tomo 394, del 2 de marzo de2012.

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[16] Polıtica Nacional de Participacion Social en Salud (derogada). Ministeriode Salud. Acuerdo No. 484 del 26 de mayo de 2009, publicado en el DiarioOficial No. 98, tomo 383, del 29 de mayo de 2009.

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http://www.sicasalud.net/node/626

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