Prevención cuaternaria verson corta2011

Prevencioacuten CuaternariaCiclo BCC2011 Miguel PizzanelliUDA Florida

Prevencioacuten Cuaternaria

Un desafiacuteo profesional cliacutenico eacutetico y conceptual para meacutedicos

del siglo XXI


Miguel Pizzanelli

Especialista en Medicina de Familia y Comunidad

bull Coordinador de la Unidad Docente Asistencial del primer nivel de atencioacuten de Florida

bull Coordinador del Equipo de investigacioacuten PCATUYbull Coordinador e investigador principal del proyecto ldquoUso de Drogas y

Experiencias Adversas Durante la Nintildeez y Adolescenciardquo


Montevideo Uruguay2 de diciembre de 2011

Se realizaron dos conferencias en la Facultad de Medicina de la Universidad de la

Repuacuteblica (Saloacuten de actos y Anfiteatro de Fisiologiacutea)


contacto

miguelpizzanelligmailcom

Blog colectivo httpestancambiandolostiemposblogspotcom

Blog de divulgacioacuten sobre la iniciativa PCAT en UruguayPCATUY httppcatuyblogspotcom


problema complejo mirada compleja

haremos una aproximacioacuten al concepto

Se trata de la primer comunicacioacuten formal sobre Prevencioacuten Cuaternaria en el aacutembito acadeacutemico de la medicina en nuestro medio (paiacutes)


iquestExiste la P4


Pubmed 9 publicaciones en los uacuteltimos 5 antildeos


Sin embargo hay mucha actividad


Actividades de divulgacioacuten grupos de trabajo

bull 2010 fue el motivo de un Taller especial de la WONCA Se elaboroacute un documento de difusioacuten en 7 idiomas

bull Sitio web con definiciones y referencias bibliograacuteficas

bull Seminarios de Innovacioacuten en Atencioacuten PrimariaBarcelona Octubre de 2011Tema de este antildeo Prevencioacuten Cuaternaria

bull Lista SIAP

bull Grupo de trabajo en Brasil


Publicaciones P4

bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle MhttpdocpatientnetmjP4_citationshtm

bull J Geacutervas and M Peacuterez Fernaacutendez Uso y abuso del poder meacutedico para definir enfermedad y factor de riesgo en relacioacuten con la prevencioacuten cuaternaria (Gac Sanit 2006) 66-71

bull J Geacutervas B Starfield and I Heath Is clinical prevention better than cure (Lancet 2008) 1997-1999

bull LM Santiago ldquoUEMO position on Disease Mongering Quaternary Preventionrdquo (2008) Available at lthttpwwwuemoeuuemo-policy123-uemo-position-on-disease-mongering--quaternary-preventionhtmlgt

bull T Kuehlein D Sghedoni G Visentin J Geacutervas and M Jamoulle ldquoQuaternary prevention a task of the general practitionerrdquo Primary Care (2010) httpwwwprimary-carechpdf_f20102010-182010-18-368_ELPS_englpdf


iquestQueacute es la P4


P4QPPrevencioacuten Cuaternaria

Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalizacioacuten excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas meacutedicas y sugerir intervenciones eacuteticamente aceptables

Wonca International Classification Committee Durham 1999 (on a proposal by Marc Jamoulle) httpwwwph3corg






prevencioacuten


prevencioacutenPrincipios eacuteticos

Los 4 principios baacutesicos de Bioeacutetica

bull Autonomiacutea

bull Beneficencia

bull No-maleficencia ldquoprimum non nocererdquo

bull Justicia



Principio de AutonomiacuteaAutonomiacutea

Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la direccioacuten de las decisiones que puedan tomar

Todos los individuos deben ser tratados como seres autoacutenomos y las personas que tienen la autonomiacutea mermada tienen derecho a la proteccioacuten



Principio de BeneficenciaBeneficencia

ldquoHacer el bienrdquo la obligacioacuten moral de actuar en beneficio de los demaacutes

Curar el dantildeo y promover el bien o el bienestar



Principio de No-maleficenciaNo-maleficencia ldquoPrimum non nocererdquo

No producir dantildeo y prevenirlo Incluye no matar no provocar dolor ni sufrimiento no producir incapacidades



Principio de JusticiaJusticia

Equidad en la distribucioacuten de obligaciones y beneficios

Se valora si la actuacioacuten es equitativa

Debe ser posible para todos aquellos que la necesiten Incluye el rechazo a la

discriminacioacuten por cualquier motivo



Hacer prevencioacuten parece muy bueno sin embargohellip

Hablando de prevencioacuten NO bastan buenas intenciones

Propuestas de dudosa utilidad o de beneficio no confirmado no son eacuteticamente aceptables



medicalizacioacuten


medicalizacioacutenPedro Barraacuten

Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos

httpeswikipediaorgwikiJosC3A9_Pedro_BarrC3A1n


medicalizacioacuten


ldquola enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra praacutectica y teoacutericamente medicalizadordquo

Foucault M (1926-1984)


iquestQueacute es medicalizacioacuten

bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad (mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la salud)



bull Ejemplo los medicamentos pueden curar enfermedades y salvar vidas todo el mundo lo sabehellip

pero tambieacuten pueden provocar enfermedades y quitar vidas (iquestmanipulacioacuten de la informacioacuten)

conflicto de intereseshellip

Fuente

httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdf


P4PQPrevencioacuten Cuaternaria


Marc Jamoulle




Marc Jamoulle


intervencioacuten


al realizar una intervencioacuten debemos tener presentehellip

bull Ley de oro de la epidemiologiacutea

bull Nuestra actividad esta sujeta a tensiones

bull Hay muchas cosas que desconocemos


intervencioacutenRegla de oro de la epidemiologiacutea


intervencioacutenHay muchas cosas que desconocemos


Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan Maelighlen

Lancet Oncol 2011 12 1118ndash24

Interpretation

Because the cumulative incidence among controls did not reach that of the screened group we believe that many invasive breast cancers detected by repeated mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress


intervencioacuten

bull No hay intervencioacuten sin riesgos

bull La actividad meacutedica tiene beneficios y perjuicios (BS)

bull Las intervenciones estaacuten sometidas a tensiones (+ -)


intervencioacuten



Barbara Starfield JAMA 2000Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf


intervencioacuten

hay intervencioacuten sin riesgosCausas de muerte en EEUU

4 Enfermedad Cardiacuteaca5 Caacutencer6 Yatrogenia accioacuten de los meacutedicos y el

sistema de salud

Disponible en Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 2000284483-5


intervenciontensiones en el abordaje de la salud

bull Cientiacutefico tecnoloacutegicas

bull Socialesculturales

bull Poliacuteticas Poliacutetica de salud


tensiones

bull Cientiacutefico tecnoloacutegicasndash Atencioacuten centrada en la tecnologiacutea y no en

las necesidades de los pacientes

bull Ejemplo Uso indiscriminado de teacutecnicas diagnoacutestico terapeacuteuticas

ldquoDemanda inducida por el proveedorrdquo


tensiones

bull SocialesCulturalesndash Atencioacuten centrada en intereses colectivos no

aceptables cientiacuteficamente desde la evidencia disponible

bull Ejemplo dejar que los pacientes decidan por si solos si deben consultar o no a un especialista

bull Acceder al pedido de ldquochequeosrdquo a poblacioacuten sana con bajo riesgo de enfermar


tensiones

bull Poliacuteticas Poliacutetica de saludndash Intervenciones preventivas programas o

vacunaciones sin efectividad suficientemente probada o sujetas a controversia y sin fundamento desde el punto de vista del beneficio colectivo (relevancia social y costos)

bull Ejemplo utilizacioacuten de pruebas como el PSA o el CEA en poblacioacuten sana para cribado de caacutencer


Ejemplo de ldquotensionesrdquo

bull Dolor abdominalApendicitisndash Se considerariacutea tan mala praacutectica operar a todos los

pacientes que consultaran por dolor abdominal como no operar a ninguno

ndash El ldquoarte meacutedicordquo pretende incluir entre los apendicectomizados a todos los que tuvieron apendicitis y excluir de los operados a los que no la tuvieran



bull Dolor abdominalndash 40 de los pacientes atendidos por meacutedicos

generales o en hospitales que consultan por dolor abdominal agudo o croacutenico tienen una evolucioacuten favorable sin complicaciones y sin intervenciones

Muris JWM Starmans R Fitjen GH Crebolder HFJM Krebber PWA Knottnerus JA Abdominal pain in general practice Fam Prac 1993 10 387-400

Simmen HP Decurtins MM Rotzer A Duff C Bruumltsch HP Largiadegraver F Emergency room patients with

abdominal pain unrelated to trauma prospective analysis in a surgical university hospital Hepato-gastroenterol 1991 38 279-282



bull Dolor abdominalndash Padres de nintildeos atendidos por dolor abdominal

rechazaron frecuentemente el diagnoacutestico final de ldquofuncionalrdquo y en busca de un diagnoacutestico orgaacutenico lograron que se sometieran a procedimientos con potencial perjuicio y dantildeo

Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P MillaArch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337doi 101136adc2003032524

Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf




iquestCuaacutendo se da a conocer el concepto y definicioacuten de P4

19951995 Usando las definiciones de prevencioacuten como modelo el autor (Marc Jamoulle meacutedico belga) propuso la siguiente definicioacuten para prevencioacuten cuaternaria en en Encuentro Internacional de Wonca en 1995 Hong Kong (Wonca International Classification Committee)

20032003 fue incluido el teacutermino en el WOCA Dictionary of General Practice


iquestWonca

World Organization of Family Doctors




Wonca dictionary of family doctors (wwwph3corg)


Vista tradicional


Perspectiva cronoloacutegico lineal dicotoacutemica

meacutedica

Perspectiva relacionalde las aacutereas de actividad

meacutedica


Para ver esta pel2cula debe

disponer de QuickTime y deordfun descompresor




Ejemplo

bull Madre consulta con su hijo de 4 meses para control

ndash Sano ha tenido un buen crecimiento y desarrollo Alimentado a pecho directo exclusivo

ndash El grupo familiar estaacute constituiacutedo por la madre el padre y cinco hijos (entre 12 antildeos y 4 meses)


Prevencioacuten terciaria

Prevencioacuten de complicaciones

de una enfermedad

Rehabilitacioacuten

Prevencioacuten Prevencioacuten CuaternariaCuaternaria

Prevencioacuten secundaria

Diagnoacutestico precoz

Prevencioacuten Primaria

Accioacuten de Promocioacuten de salud

Vacunaciones


bull Sus hermanos estaacuten cursando cuadros respiratorios de tipo viral

bull El lactante no ha tenido dificultad respiratoria ni dificultad para alimentarse ni fiebre Presenta rinorrea serosa

bull Del examen fiacutesico sin fiebre ni polipnea Eutrofico

bull ldquoiquestSe acuerda lo que me pasoacute con el hermano iquestNo seraacute necesario empezarle un antibioacutetico antes de que tenga una neumonia



Se puede pasar de I II o II a IV

En este territorio pueden caer los pacientes debido a

bull Dificultades en la comunicacioacuten malos entendidos

bull Educacioacuten para la salud ldquoansiogeacutenicardquo (neolog que genera ansiedad)

bull Campantildea de deteccioacuten precoz mal disentildeada o mal ajustada

bull Salud puacuteblica inadecuada o mal orientada

bull Miedos propios de las personas

bull Creencias respecto a la salud

bull Ansiedad del proveedor

bull Medicina defensiva

bull Atencioacuten e salud basada en especialistas o tecnologias


Contrato curativocontrato preventivo

en el preventivo la oferta suele partir del sistema sanitario (o del profesional directamente)

se hace cuando no hay un problema (ni siacutentoma ni signo alguno)

con la expectativa de evitar males futuros a costa de riesgos presentes y

exige un conocimiento profundo del paciente de sus opciones y expectativas vitales de su entorno cultural familiar

laboral y social


Balance entre curativopreventivoPeligro de pasar de

Manejo de enfermedades

Manejo del riesgo


potencialmente poblacioacuten de riesgo somos todos

Con esta mirada del problema en el nombre de la prevencioacuten el 100 de las personas son candidatas a

cuidados meacutedicos

RIESGO DE MEDICALIZACION


ConclusionesReflexioacuten

bull La P4 es una actividad baacutesica en la actividad cliacutenica y la salud puacuteblica

bull Contribuye a la seguridad del paciente Primun non nocere Principio de Autonomiacutea

bull Permite frenar la implantacioacuten y difusioacuten de intervenciones diagnosticas y terapeacuteuticas de dudoso beneficio

bull Es eacuteticamente pertinente y necesaria


conclusiones


es un nuevo nombre para una

vieja actividad meacutedica


es la prevencioacutende la prevencioacuten

innecesaria


Juan 62 antildeos

Juan es jubilado trabajoacute hasta retirarse en el campoSano hasta la fechaHa leiacutedo en una revista que estaacuten aumentando los casos de caacutencer de proacutestata en personas de su edad Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre No presenta ninguacuten siacutentoma urinario (dificultad para orinar alteracioacuten el ritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales

ldquoUsted sabe siempre he tenido buena salud pero me estoy haciendo mayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sanordquo


bull La mortalidad por caacutencer de proacutestata ha decrecido

bull El porcentaje de pacientes con caacutencer de proacutestata aumenta con la edadSin embargo la enorme mayoriacutea de los hombres muere con su caacutencer de proacutestata y no de su caacutencer de proacutestata


es evitar la medicalizacioacuten


Elizabeth 72 antildeos

La paciente se muestra preocupada Ella ha recibido tratamiento por un caacutencer de mama hace muchos antildeos Recientemente en anaacutelisis realizados se le solicitoacute CEA que le dio altoSu esposo fallecioacute de un caacutencer de colonSe estudioacute mediante sangre oculta en materias fecales y un estudio radioloacutegico por doble contraste Ambos estudios son normales

Consulto meacutedico que le indicoacute una TAC que fue normal


La radiacioacuten recibida al realizarse

1 Tomografiacutea equivale a la recibida al realizarse

400 radiografiacuteas simples


es evitar la peacuterdida de autonomiacutea

de los pacientes


iquestCribado de caacutencer de colondamos toda la informacioacuten

bull Complicaciones de los procedimientos diagnoacutesticos

bull En un hombre de 55 antildeos la disminucioacuten del riesgo relativo de al recibir cribado es de 18 Sin embargo la reduccioacuten del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un evento) es tan solo de 0014Deberiacuteamos decirle que la probabilidad de NO morir de caacutencer colorrectal es de 9934 en la poblacioacuten cribada y de 9920 en la no cribada

Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood testKronborg O Fenger C Olsen J Joslashrgensen OD Soslashndergaard OSource Department of Surgery A Odense University Hospital Denmark

Benefits of screening include a modest reduction in colorectal cancer mortality a possible reduction in cancer incidence through the detection and removal of colorectal adenomasHarmful effects of screening include the psycho-social consequences of receiving a false-positive result the potentially significant complications of colonoscopy or a false-negative result the possibility of overdiagnosis (leading to unnecessary investigations or treatment) and the complications associated with treatment

Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24(1)CD001216Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test HemoccultHewitson P Glasziou P Irwig L Towler B Watson E


es un estilo una manera de pensar

acerca de nuestro trabajo


SiacutentesisAccioacuten

bull Incorporar a la P4 en la praacutectica cliacutenica diariabull Proceder con actitudes eticamente balanceadasbull Proteger la legiacutetima intervencioacuten meacutedica (vayamos despacio con el

contrato preventivo)bull Evitar sobrediagnostico y sobretratamientobull Aconsejar sobre intervenciones NO eacuteticamente aceptablesbull Prevenir el efecto cascada (DiagTerap)bull Actuar con una mirada de reduccioacuten de dantildeos (harm reduction)bull Prevenir la medicalizacioacutenbull Aceptar el manejar situaciones cliacutenicas en condiciones de alta

incertidumbrebull Cuidadoso anaacutelisis de las alteraciones en la comunicacioacuten



bull Prevenir el ldquotraacutefico de enfermedadesrdquo o promocioacuten de enfermedades

bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgosbull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo

beneficiobull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y

analiacuteticabull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar

colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios sus familias y la comunidad


Como llegue a la P4Colegios virtuales

Comunidad que comparte conocimientos crea discute favorece pensamiento criacutetico


Referencias bibliograacuteficasbull Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental

Montevideo 1992-1995) Barraacuten Pedrobull Concepto de medicalizacioacuten

httpsaludcomunitariafileswordpresscom200710jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saludpdfhttpeswikipediaorgwikiMedicalizaciC3B3n

bull Historia de la Medicalizacioacuten Michel Foucault Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS4839pdf

bull Nota de prensa httpwwwelpaiscomuy111116pnacio_606702asp bull Salud Puacuteblica medicalizacioacuten de la vida y educacioacuten Martinez Suaacuterez V Disponible

en httpwwwfedicariaorgmiembrosfedAsturiasApartado_7SALUD20PUBLICA20MEDICALIZACION20DE20LA20VIDA20Y20EDUCACION_VENANCIOpdf

bull El Servicio Social y los procesos de medicalizacioacuten de la sociedad uruguaya en el perIgraveodo neobatllista Elizabeth Ortega Cerchiaro Disponible en httpwwwrau

eduuyfcsdtsPosgradostesisortegapdf bull El efecto cascada implicaciones cliacutenicas epidemioloacutegicas y eacuteticas Mercedes Peacuterez-

Fernaacutendez y Juan Geacutervas httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads200903el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticaspdf


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bull Consumerism in healthcare can be detrimental to child health lessons from children with functional abdominal pain K Lindley D Glaser and P Milla Arch Dis Child 2005 April 90(4) 335ndash337 doi 101136adc2003032524Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1720365pdfv090p00335pdf

bull Starfield B Is US health really the best in the world JAMA 20002844835 Disponible en httpwwwjhsphedubinsk2000_JAMA_Starfieldpdf

bull The concept of prevention a good idea gone astray B Starfield J HydeJ Gervas I Heath Disponible en httpjechbmjcomcontent627580fullpdf

bull Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme a cohort study Per-Henrik Zahl Peter C Goslashtzsche Jan MaelighlenLancet Oncol 2011 12 1118ndash24

bull Prevencioacutenn en la praacutectica cliacutenica Velazquez A Regueiro ADisponible en http

wwwforoapsorgpregradoprevencionpdf bull Finantial ties between DSM IV panel members and the pharmeceutical industry

Disponible en httpwwwtuftsedu~skrimskyPDFDSM20COIPDF


Referencias bibliograacuteficasy piques web

bull Quaternary Prevention first do not harm Jamoullle M Disponible en httpdocpatientnetmjP4_Brasilia2011_enpdf

bull Prevencioacuten cuaternaria para principiantes Breve recetario para un sano escepticismo sanitario Geacutervas J Madrid Noviembre 2011Disponible en httpwwwequipocescaorguso-apropiado-de-recursosprevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario

bull Eacutetica cliacutenica en tiempos de exigencia expectante Peacuterez Fernaacutendez M Texto de la presentacioacuten el 24 de junio de 2011 en el 11ordm Congreso de la Sociedad Brasilentildea de Medicina de Familia y Comunitaria Brasilia (Brasil)Disponible en httpwwwequipocescaorgwp-contentuploads201109etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1pdf

httpraymoynihancom20110504why-we-need-a-new-way-to-define-disease

httpeswikipediaorgwikiPrevenciC3B3n_cuaternaria

httpmedicocriticoblogspotcom201111prevencion-cuaternaria-entre-el-primumhtml

httpestancambiandolostiemposblogspotcom201109seminarios-de-innovacion-en-atencionhtml httpdocpatientnetmjP4_citationshtm


Agradecimientos

bull Profesor Daniel Biacutea por la iniciativa de realizar estas conferenciasbull Especial agradecimiento a Marc Jamoulle por su colaboracioacuten y por

la revisioacuten de esta presentacioacutenbull Mercedes Peacuterez Fernaacutendez y Juan Geacutervas por su apoyo

conceptual su militante aporte y sus sugerencias bibliograacuteficas

bull Manejo de imagen Video y edicioacuten Geroacutenimo Pizzanelli Bernardo Regusci Fotografiacutea en el evento Gerardo DellacuteOro

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Miguel Pizzanelli

Especialista en Medicina de Familia y Comunidad

bull Coordinador de la Unidad Docente Asistencial del primer nivel de atencioacuten de Florida

bull Coordinador del Equipo de investigacioacuten PCATUYbull Coordinador e investigador principal del proyecto ldquoUso de Drogas y

Experiencias Adversas Durante la Nintildeez y Adolescenciardquo






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meacutedica


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