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DIABETES TIPO 2 ¿PODEMOS PREVENIRLA?
Dr. Rodolfo Lahsen M.Unidad de Diabetes / Centro de Nutrición
SOCHOB/Curso de Educación Continua en Obesidad 2009Santiago, 22 de abril de 2009
Diabetes tipo 2 ¿Podemos Prevenirla?
¿Por Qué?
¿En Quién?
¿Cómo?
Obesidad, Síndrome Metabólico y Diabetes en Chile
Encuesta Nacional de Salud – MINSAL, 2004.
Personas con Diabetes: Estimaciones años 2000 y 2030
Adaptado de Hossain P, et al. N Engl J Med. 2007; 356: 213.
Mundo2000: 151 millones2030: ~ 300 millones
20002030% incremento de 2000 a 2030
19.7
33.972%
13.333.0
148%
7.118.6
162%
28.337.432%
20.742.3
104%
0.91.7
89%
Cada Vez Hay Más Publicaciones ...
CON Síndrome Metabólico SIN Síndrome Metabólico
Normoglicémicos Diabéticos tipo 2
Prev
alen
cia
(%)
Prev
alen
cia
(%)
RR 1.7p=0.04
RR 1.2p=0.62
RR 1.3p=0.59
RR 2.2p<0.001
RR 2.3p=0.007
RR 1.8p=0.013
0
10
20
30
EC IAM AVE0
10
20
30
EC IAM AVE
Isomaa B, et al. Diabetes Care 2001; 24: 683.
El Síndrome Metabólico es Malo ... pero la Diabetes es Peor!
Complicaciones Crónicas de la Diabetes
Aumento en la Mortalidad por Diabetes
McKinlay J, et al. Lancet 2000; 356: 757.
2/3 de los Diabéticos Mueren de Enfermedad CV
5
4
10
13
13
15
40
0 10 20 30 40 50
OTRAS
NEUMONIA-INFLUENZA
CEREBROVASCULAR
NEOPLASIAS
DIABETES
OTRA CARDIOPATIA
CARDIOPATIAISQUEMICA
Geiss LS, et al. Diabetes in America 2nd ed. NIH Publication No 95‐1468, 1995.
% DE MUERTES
Diabetes: Equivalente Coronario
4
2019
45
05
101520253035404550
No DM DM tipo 2
Sin IAM previo IAM previo
Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998; 339: 229.
p < 0,001
p < 0,001
n = 1 373 n = 1 059
% IA
M a
7 a
ños
p = ns
¡Hagamos el Nexo!
www.diabetes.org/MakeTheLink
Inferior doctors treat the full blown disease.
Mediocre doctors treat the disease before symptoms become too severe.
Superior doctors prevent the disease.
Huang Dee: Nai‐Ching (2600 BC; first Chinese medical text).
Políticas de Intervención
¿Por Qué prevenir la Diabetes tipo 2?
Porque gran parte de la población está expuesta, lo que explica el aumento esperado los próximos 20 años.
Porque la Diabetes tipo 2 confiere mayor riesgo cardiovascular (y microvascular) que el Síndrome Metabólico.
Porque la Diabetes tipo 2 es un equivalente coronario.
Diabetes tipo 2 ¿Podemos Prevenirla?
¿Por Qué?
¿En Quién?
¿Cómo?
El Largo Camino a la Diabetes
DeFronzo R, et al. Diabetes Care 1992; 15: 318.
InsulinoResistencia
Disfunción β-celular
InsulinoResistencia
Concentración de Insulina
Normoglicemia
Falla β-celular
Normal IGT obesidad Diagnóstico de DM tipo 2
Progresión de la DM tipo 2
Diabetes Tipo 2
Acciones de la Insulina en Diferentes Tejidos
Kruszynska, 2003.
Acidos Grasos y Sensibilidad a la Insulina
Shepherd. N Engl J Med. 1999. Le Roith. Diabetes Care 2001.
Acidos GrasosCitokinas
TNFα
Acidos Grasos y Célula β
Bell D, et al. Am J Med. 2003; 115(8A): 20S.
InsulinoResistencia y Secreción en Progresión a Diabetes tipo 2
Ferrannini E, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 493.
Diabetes tipo 2
↓ 40%
↓ 75%
InsulinoResistencia y Diabetes
0
5
10
15
20
25
30
35
%
Metabolic StatusHOMA IRΔ I30-0min/Δ G30-0min
NeitherLowHigh
Low Insulin SecretionLowLow
Insulin-ResistantHighHigh
BothHighLow
Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101; 975.
100
120
140
160
180
200
220Tr
igly
ceride
(mg/d
L)
Converters to type 2 diabetes Non-converters (all)
P<0.0001P=0.033 P=0.47
Insulin-resistanthighhigh
Low insulin secretionlowlow
Metabolic status HOMA IRΔI30–0 min/ΔG30–0min
InsulinoResistencia y Triglicéridos
Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101: 975.
20
30
40
50H
DL
chole
ster
ol (m
g/d
L)
Non-converters (all)Converters to type 2 diabetes
P<0.0001P=0.0001 P=0.90
Insulin-resistanthighhigh
Low insulin secretionlowlow
Metabolic status HOMA IRΔI30–0 min/ΔG30–0min
InsulinoResistencia y CHDL
Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101: 975.
110
115
120
125
130SBP
(mm
Hg)
Non-converters (all)Converters to type 2 diabetes
P<0.0001
P=0.035 P=0.66
Low insulin secretionlowlow
Insulin-resistanthighhigh
Metabolic statusHOMA IRΔI30–0 min/ΔG30–0min
InsulinoResistencia y PA Sistólica
Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101: 975.
Síndrome Metabólico y Diabetes
OR: odds ratio; PAR: population-attributable risk;
*Similar to those for Europids: >94 cm (men); >80 cm (women)
Hanley AJ, et al. Circulation 2005; 112: 3713.
CRITERIO Prevalencia (%)
OR para DM (95% CI)
PAR (%)
ATP III 28 4.1 (2.8 to 6.2) 46
ATP III con FPG > 100 mg/dL 36 3.8 (2.6 to 5.7) 50
ATP III (CC según IDF)* 37 3.3 (2.3 to 4.9) 46
ATP III con Intol. a la Glucosa 33 4.5 (3.0 to 6.8) 54
OMS 34 3.7 (2.5 to 5.5) 48
IDF 40 3.4 (2.3 to 5.1) 49
Insulin Resistance Atherosclerosis Study (n=822)
Categorías de Tolerancia a la Glucosa
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 3160.
Glicemia (mg/dl)AYUNAS
NORMAL IFG* DIABETES99 100 125 126
2 h POST CARGA (75 g GLUCOSA)NORMAL IGT** DIABETES
139 140 199 200
* Impaired Fasting Glucose** Impaired Glucose Tolerance
Alta Prevalencia de Diabetes e Intolerancia a la Glucosa
www.idf.org/e‐atlas
Estimación de Prevalencia de IGT (Prediabetes) en su Práctica Habitual por Médicos Generales
Wylie G, et al. BMJ. 2002; 324: 1190.
50% 6%
Progresión a Diabetes en IFG/IGT
Rasmussen S, et al. Diabetologia 2007; 50: 293.
ADDITION Study, Dinamarca
N = 308 N = 503
1 año SeguimientoEdad: 40 a 69 años
Score de Framingham para Diabetes Tipo 2
Wilson P, et al. Arch Intern Med. 2007; 167: 1068.
¿En Quién prevenir la Diabetes tipo 2?
En las personas con Insulino-Resistencia, quienes además están sufriendo un daño en su función β-celular.En las personas con Síndrome Metabólico o con Intolerancia a la Glucosa en ayunas y/o postcarga (IFG/IGT).En hijos o hermanos de diabéticos.
¿Cándo es muy temprano para intervenir?
¡Toda la Población está Expuesta!
Harvard Magazine, 2004.
5 millones de años 50 años
Consenso sobre Prevención de DM2
Estrategia IDF para la prevención de DM-2:
– Personas de alto riesgo de DM-2• Identificación• Medición del riesgo• Intervención para disminuir el riesgo
– Toda la población• 30 min/día de ejercicio moderado• Mantener peso saludable• Bajar al menos 5-10% del peso si IMC > 25• Niños deben mantener peso/talla en rango normal
Alberti KGMM, et al. Diabet Med. 2007; 24: 451.
Diabetes tipo 2 ¿Podemos Prevenirla?
¿Por Qué?
¿En Quién?
¿Cómo?
“ Cualquier enfermedad que pueda ser curada sólo con dieta no debe ser tratada de otra forma”.
Maimónides, 1199.
¿Cómo Cambiar el Estilo de Vida?
Al inicio del seguimiento y anualmente – información oral y escrita en relación a dieta y
ejercicio – encuesta alimentaria de 3 días
Información escrita y sesiones individuales anuales (20-30 min). Enfasis en estilo de vida saludable, mediante el uso de la pirámide alimentaria, dieta NCEP step 1, reducción de peso y aumento de la actividad física
GRUPO CONTROL Finnish Diabetes Prevention StudyN Engl J Med. 2001; 344: 1343.
GRUPO PLACEBO Diabetes Prevention ProgramN Engl J Med. 2002; 346: 393.
¿Qué Fármacos Usar?
IncretinasTZDs
TZDsMetforminaSibutramina
Orlistat
TZDsMetforminaIncretinasMetformina
TZDsIncretinas
AcarbosaIncretinas
SibutraminaIncretinas
Metformina
Cambio de Estilo de Vida (Finlandia)
Tuomilehto J, et al. N Engl J Med. 2001; 344: 1343.
Finnish Diabetes Prevention Study
Prevención de Diabetes tipo 2
Tuomilehto J, et al. N Engl J Med. 2001; 344: 1343.
Finnish Diabetes Prevention Study
↓ 58%
Cambio de Estilo de Vida (EEUU)
DPP Research Group. N Engl J Med. 2002; 346: 393.
Diabetes Prevention Program
Placebo Metformina Estilo de Vida
Reducción Ingesta Diaria 249 kcal 296 kcal 450 kcal
Reducción Ingesta Grasa 0.8 % 0.8 % 6.6 %
Reducción de Peso 0.1 kg 2.1 kg 5.6 kg
Metformina vs. Estilo de Vida
STOPNIDDM: Probabilidad Acumulada de Ausencia de Diabetes Mellitus Tipo 2
Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359: 2072.
↓ 25%
Estudio XENDOS: Prevención de Diabetes Mellitus Tipo 2 con Orlistat
Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155.
Cambio de Estilo de Vida (India)
Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006; 49: 289.
Estilo de Vida
Estilo de Vida + Metformina
Metformina
Control
X
Indian DPP
Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006; 49: 289.
DREAM: Prevención de Diabetes con Rosiglitazona
Gerstein HC, et al. Lancet 2006; 368: 1096.
HR = 0.40 (0.35-0.46)p < 0.0001
↓ 60%
Evidencia en Prevención de Diabetes tipo 2
Estudio Intervención Riesgo de DM2
Diabetes Prevention Study Estilo de Vida ↓ 58 %
Diabetes Prevention Program Estilo de Vida ↓ 58 %
Indian Diabetes Prevention Program Estilo de Vida ↓ 28.5 %
Diabetes Prevention Program Metformina ↓ 31 %
STOP-NIDDM Acarbosa ↓ 25 %
XENDOS Orlistat ↓ 37 %
DREAM Rosiglitazona ↓ 60 %
ACT NOW (en desarrollo) Pioglitazona ↓ 81 %
Modificado de Lahsen R, et al. Rev Chil Nutr. 2003; 30: 80.
¿Cómo prevenir la Diabetes tipo 2?
Con dieta y ejercicio, siempre y en todos los susceptibles.
Con fármacos en aquellos individuos que no logran cambiar su estilo de vida y en quienes este cambio no es suficiente para detener la progresión a Diabetes tipo 2.
Con asociación de fármacos en quienes la monoterapia no es suficiente para detener la progresión a Diabetes tipo 2.
DIABETES TIPO 2 ¿PODEMOS PREVENIRLA?
Dr. Rodolfo Lahsen M.Unidad de Diabetes / Centro de Nutrición
SOCHOB/Curso de Educación Continua en Obesidad 2009Santiago, 22 de abril de 2009
¡DEBEMOS PREVENIRLA!