Prevención primaria y secundaria del ictus en el...

Antonio C. Gil Núñez

Unidad de Ictus. Servicio de Neurología.Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Prevención primaria y secundaria del ictus

en el anciano

Capítulo 3: Prevención primaria de ictusen el anciano

IntroducciónEl i c t u s, según datos del Instituto Nacional de Estadística1, constituye en

España la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda causa de

muerte global, por detrás de la cardiopatía isquémica; es la primera causa de

discapacidad severa en el adulto y la segunda causa de demencia. Debido al

previsible aumento del envejecimiento, España será en el año 2.050 la pobla-

ción más envejecida del mundo, por lo que se prevé un incremento de esta pa-

tología2. Las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65

años, por lo que es una enfermedad del anciano. Sin embargo, se pueden pro-

ducir ictus a cualquier edad, generalmente a partir de los 55 años.

Un mejor conocimiento del ictus, la evacuación urgente a un hospital ade-

cuado de nuestros pacientes y una adecuada prevención primaria y secundaria,

nos permitirán reducir las muertes y secuelas que ocasiona esta enfermedad.

Epidemiología de la enfermedad cerebrovascular

El ictus, un problema realLa enfermedad vascular, una verdadera epidemia, es la primera causa de

muerte en los países desarrollados y la responsable de una cuarta parte de las

muertes documentadas a nivel mundial1,3. Su incidencia aumenta exponencial-

mente con la edad y es mayor entre los sujetos de raza negra.

En España, la enfermedad vascular (cerebral y cardiaca) es la primera

causa de morbimortalidad en la población1. Aunque las cifras globales para la

cardiopatía isquémica son menores que las de otros países de nuestro entor-

n o4, las del ictus mantienen una posición intermedio-alta. Sin embargo, e n

cuanto a mortalidad por ictus, España se sitúa en uno de los lugares más favo-

rables por su menor mortalidad. No obstante, se produce una muerte por ictus

cada 15 minutos. En España se estima una incidencia de más de 200 casos por

cada 100.000 habitantes al año, con una prevalencia situada en torno a los 50-

60 casos por 1.000 habitantes entre 65-74 años y por encima de los 100 casos

por 1.000 en los mayores de 75 años1. Los datos obtenidos, tanto de incidencia

como prevalencia, varían, probablemente según la metodología utilizada5.

Factores de riesgo para el ICTUSLos factores de riesgo (FR) no modificables permiten identificar aquella

población con mayor riesgo de padecer la enfermedad con el paso del tiempo.

5 7

Envejecimiento, hipertensión y deterioro cognitivo

Los factores de riesgo no modificables “bien identificados” s o n : e d a d , s e x o,

raza e historia familiar de ictus/AIT6 , 7.Los factores de riesgo no modificables

que han sido “asociados” a ictus son: clima y geografía.

Los FR modificables son aquellos sobre los que podemos intervenir para

disminuir el riesgo que conllevan de ictus: hipertensión arterial (HTA), cardiopa-

tías embolígenas, t a b a q u i s m o, d i s l i p e m i a , enfermedad aterotrombótica previa,

diabetes mellitus, obesidad, hábitos de vida inadecuados (abuso de alcohol, se-

d e n t a r i s m o, d i e t a ) . Cada uno conlleva un riesgo, tiene una prevalencia deter-

minada y, por tanto, un impacto poblacional diferente, como se observa en la

Tabla 3.1.

Tabla 3.1

Factores de riesgo modificables del ictus.

Factor de riesgo Prevalencia (%) RR FRAP

HTA 25-40 3-5 47,37FANV 1 5 3,85Tabaquismo 25 1,5 11,11E asintomática de carótida 2-8 2 4,76AIT1 8 6,54Colesterol (>240 mg/dl) 6-40 1,8-2,6 20,00Alcohol (> 5 bebidas/día) 2-5 1,6 1,77Sedentarismo 25 2,7 33,33Obesidad 25 1,8-2,4 15,25

Modificada de Strauss et al8.RR:riesgo relativo FRAP: Factor riesgo atribuible poblacional.

EdadEs el factor de riesgo más importante para el ictus. La incidencia de ictus

aumenta exponencialmente con la edad, a partir de los 55 años, por cada 10

años más, se dobla el riesgo9 , 1 0 . Tres cuartas partes de los ictus ocurren en

personas mayores de 65 años.

Hipertensión arterialLa hipertensión arterial (HTA) es, t ras la edad, el FR más importante para

el ictus, tanto isquémico como hemorrágico, y es el FR más prevalente y rele-

vante de los modificables. El riesgo de ictus se incrementa de tres a cinco ve-

ces en los pacientes hipertensos. Existe una relación lineal entre los valores de

presión arterial sistólica (PAS) y de presión arterial diastólica (PAD) con la mor-

5 8

bimortalidad cardiovascular global y, e s p e c í f i c a m e n t e, con la morbimortalidad

por ictus, no existiendo un nivel inferior de PA por debajo del cual se pierde di-

cha relación11-14.

La Hipertensión sistólica aislada (HSA) (PAS superior a 160 mmHg y PA D

inferior a 90 mmHg) se considera un factor de riesgo independiente e impor-

tante en el ictus, así como para la cardiopatía isquémica (CI) y la mortalidad

global, al ser la forma de HTA más frecuente en los ancianos11,15,16.

Cardiopatías embolígenasLas enfermedades cardiacas ocupan el tercer lugar en importancia entre

los factores de riesgo para el ictus, después de la edad y de la hipertensión ar-

t e r i a l . El ictus cardioembólico causa el 20-30% de los ictus isquémicos, c o n

una mayor prevalencia relativa en pacientes jóvenes (16-45 años). Las cardio-

patías embolígenas se clasifican en función del riesgo embolígeno que conlle-

van en: cardiopatías de alto riesgo y cardiopatías de riesgo medio6. En la Tabla

3.2 se muestran las cardiopatías de alto riesgo embolígeno.

Figura 3.2

Fuentes cardioembólicas de riesgo alto. Fibrilación auricular.

Prótesis valvulares mecánicas.

Estenosis mitral con fibrilación auricular.

IAM reciente (< 4 semanas).

Trombo intracardiaco.

Mixoma auricular.

Endocarditis infecciosa.

Cardiomiopatía dilatada

Disfunción ventricular izquierda (FE <30%).

Síndrome del seno enfermo.

FE:fracción de eyección.

Fibrilación auricular no valvular (FANV)Es la causa más frecuente de ictus cardioembólico, responsable del 25% de

los ictus isquémicos y del 50% de los ictus cardioembólicos. La prevalencia de la

fibrilación auricular (FA) se incrementa rápidamente con la edad1 7. La incidencia

anual de ictus en la FANV es del 4-6%, aumentando hasta un 10-20% en los pa-

cientes que han tenido un ataque isquémico transitorio (AIT) o un ictus previo, y

la asociada a enfermedad valvular eleva el riesgo diecisiete veces. Pero este ries-

go aumenta considerablemente (8% a 12%) en pacientes mayores de 65 años (de

5 9



1,5% entre los 50 a 59 años, al 23,5% con más de 80 años) y/o con otros factores

de riesgo mayores asociados, c o m o : ictus/AIT previo, embolismo sistémico, H TA ,

disfunción ventricular izquierda (historia de insuficiencia cardiaca y FE menor del

3 0 % )1 8 - 2 0. Otros autores también incluyen como FR mayores a la diabetes mellitus

y a la valvulopatía mitral reumática2 1, esto determinará las acciones tera p é u t i-

c a s2 2. Pacientes con FA tienen duplicado el riesgo de muerte, por el riesgo de ic-

tus y embolismos sistémicos2 3. Los ictus relacionados con la FANV son de conse-

cuencias peores, tienen una mayor mortalidad, recurren con mayor frecuencia

(2%-15% anual), son más graves y tienen peor pronóstico funcional que aquellos

no asociados a FA N V. La FA paroxística tiene un riesgo similar a la crónica2 4.

Enfermedad arterioscleróticaEl 45% de la mortalidad en países desarrollados es debida a enfermeda-

des vasculares, causadas principalmente por la aterotrombosis. Los territorios

vasculares preferentemente afectados son: a o r t a , arterias de miembros infe-

r i o r e s, c o r o n a r i a s, carótidas o vasos intra c ra n e a l e s. Algunos estudios indican

que el 25% de los pacientes con un episodio aterotrombótico tienen una lesión

consistente en un lecho vascular diferente25,26.

Pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) o cardiopatía isquémi-

ca (CI) tienen un riesgo aumentado de ictus 27-29.

Estenosis asintomática de carótida (EAC)Tiene una prevalencia del 5-10% en mayores de 65 años30,31. Se estima un

riesgo anual de sufrir un ictus ipsilateral del 1-2 %32-35, llegando hasta el 3,7% en

estenosis del 75 al 94%3 4 - 3 6; también el riesgo es mayor si se detecta una pro-

gresión de la estenosis, cuando se asocia a cardiopatía isquémica y en varo-

nes32. El riesgo de muerte por causa vascular se estima, en 10 años, entre el 19

al 51%37-40, considerándose, por tanto, la EAC superior al 50% un equivalente de

riesgo a la cardiopatía isquémica41.

Ataque isquémico transitorioLos ataques isquémicos transitorios (AIT) son déficits focales cerebrales o

retinianos, transitorios, de duración inferior a 24 horas. Su incidencia oscila en-

tre 35 y 300 casos por 100.000 habitantes/año. No existen diferencias en cuan-

to al mecanismo fisiopatológico entre el AIT y el ictus 42,43.

El riesgo de sufrir un ictus después de un AIT se sitúa entre el 24-29% en

los 5 años siguientes y la mortalidad en los 5 primeros años se sitúa entre el

7% y el 27%, siendo la causa más frecuente la cardiopatía isquémica. En un es-

6 0

tudio de pacientes con AIT tratados con fármacos antitrombóticos, p r e s e n t a n

un ictus el 11% en los primeros 90 días, y en la mitad de estos casos se daban

en los dos primeros días44.

Se recomienda realizar un estudio vascular urgente, antes de siete días

desde el comienzo de los síntomas, en todos los pacientes que han sufrido un

AIT para detectar factores de riesgo potencialmente modificables y prevenir un

nuevo evento isquémico45.

Diabetes mellitusLa diabetes mellitus (DM) se asocia sobre todo a la arteriopatía de los

miembros inferiores, pero también a la cardiopatía isquémica e ictus isquémi-

co46,47. En los diabéticos se asocian frecuentemente HTA, dislipemia, obesidad y

también el síndrome metabólico, por lo que aumentan claramente el riesgo

vascular y de ictus4 1. La intolerancia a la glucosa se asocia a un aumento del

riesgo de ictus en la mujer4 6. En genera l , la incidencia de ictus en pacientes

con diabetes tipo II es entre 1,8 a 6 veces superior al resto de la población ge-

n e ra l , especialmente en el grupo de 40-60 años de edad y en las mujeres, s e-

gún diversos estudios4 6 , 4 7. La diabetes se considera responsable del 7% de la

mortalidad debida a ictus isquémico y de las complicaciones vasculares6.

DislipemiasEl papel de la hipercolesterolemia en la enfermedad cerebrovascular sigue

siendo objeto de controversia. Un metaanálisis, publicado en 1995, no encontró

asociación entre los niveles de colesterol y el riesgo de ictus4 8. Otros estudios4 9 - 5 1

y estudios posteriores5 4 han señalado que los niveles de colesterol elevados son

un factor de riesgo del 1,8 al 2,6 para el ictus isquémico8. Es más clara la rela-

ción entre el infarto cerebral subsiguiente a enfermedad carotídea y la presen-

cia de dislipemia5 5 - 5 7, y entre los niveles elevados de LDL y el ictus aterotrombó-

t i c o5 4. También existe una relación de riesgo entre el nivel de HDL (inversa),

índice LDL /HDL y, p r o b a b l e m e n t e, lipoproteína (a) e ictus isquémico 5 4.

TabaquismoEs un importante factor de riesgo para las diversas patologías vasculares,

como la cardiopatía isquémica, el ictus, la claudicación intermitente y la enfer-

medad arterial periférica. Es conocido que el consumo de tabaco acelera el

proceso de aterosclerosis y promueve la trombogénesis vascular. El tabaquis-

mo aumenta el riesgo relativo de ictus hasta 2 veces58-61. El riesgo es aplicable

a todos los subtipos de ictus, especialmente a la hemorragia subaracnoidea y

6 1



al ictus isquémico causado por embolismo arterio-arterial. El riesgo de ictus

desciende a nivel de no fumador entre 2 y 5 años después del abandono62,63. La

exposición pasiva al tabaco también incrementa el riesgo de ictus64.

AlcoholSi bien se ha demostrado una correlación positiva entre el consumo de al-

cohol y el riesgo de ictus hemorrágico6 5 - 6 7, la relación con el ictus isquémico

está menos clara. Se ha sugerido que el consumo moderado de alcohol puede

tener un efecto protector sobre el riesgo de ictus isquémico no más de dos

bebidas día y un incremento de riesgo con más de cinco bebidas68-70.

Debemos concluir, pues, que no está demostrado de forma incontroverti-

ble el efecto protector del consumo moderado de alcohol y sí el aumento del

riesgo de ictus con el consumo excesivo.

ObesidadLa obesidad se asocia con frecuencia a HTA , diabetes mellitus, i n t o l e ra n-

cia a la glucosa y dislipemia, lo que predispone a la enfermedad vascular y al

ictus. La obesidad abdominal en el hombre, y la ganancia de peso y el aumento

del índice de masa corporal en la mujer, son factores de riesgo independientes

para el ictus71,72.

Estilos de vida y dietaEl Lyon Diet Heart Study7 3 demostró la disminución de la recurrencia del

infarto agudo de miocardio tras el seguimiento de una dieta fundamentalmen-

te mediterránea. Se ha sugerido que una dieta rica en potasio, magnesio y fi-

bra tiene un efecto protector sobre la mortalidad secundaria al ictus. El consu-

mo de frutas y verduras parece reducir el riesgo de ictus7 4. Otro de los

aspectos modificables, incluidos en los estilos de vida, es el sedentarismo. L a

actividad física se ha asociado a una reducción de la incidencia de infarto de

miocardio y de ictus en el hombre y la mujer, posiblemente porque reduce el

nivel de presión arterial, peso, ayuda a un mejor control de la glucemia, de los

lípidos y se asocia con una menor tendencia al tabaquismo, tal como ha sido

demostrado por el estudio Framingham y otros estudios75-81.

Prevención primariaEl objetivo será la reducción de la incidencia de un primer ictus actuando

sobre los siguientes factores de riesgo:

6 2

Hipertensión arterialNo hay duda que el tratamiento de la hipertensión arterial reduce sustan-

cialmente el riesgo relativo (RR) de ictus isquémico y hemorrágico, s i t u á n d o s e

el beneficio entre el 35 y el 45% según los estudios12,14,82-86. Un metaanálisis, que

incluye diecisiete estudios aleatorizados, con 47.653 pacientes hipertensos,

tratados con varios fármacos antihipertensivos versus controles, que dio lugar

a una reducción de la PAS de 10-12 mmHg y de la PAD de 5-6 mmHg, con lo

que se consigue una reducción del riesgo relativo (RRR) de la incidencia de ic-

tus del 38%, de cardiopatía isquémica del 16% y de muerte de causa vascular

del 26%87-89.

También el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada (HSA) es bene-

f i c i o s o, como muestra el estudio Syst-Eur9 0, realizado con nitrendipino, a s o c i a-

do o no a enalapril y hidroclortiazida, con el objetivo de reducir la PAS en un

2 0 % , con una RRR de ictus de un 42%; y el estudio SHEP9 1, con clortalidona o

atenonol, con una reducción del riesgo de ictus del 36%.

El tratamiento de la HTA en ancianos es beneficioso, como muestra una

revisión de ocho estudios en ancianos con HSA, en la que se evidencia una re-

ducción del 30%9 2, incluso en los pacientes con más de 80 años, donde la re-

ducción era del 34%93.

Sin embargo, se desconoce cuál es nivel de presión arterial ideal para

conseguir una máxima reducción de este riesgo de ictus en la prevención pri-

maria y de las recurrencias1 2 - 1 4 , 9 4. El estudio HOT (Hipertensión Optimal Tr e a t-

ment) demostró los beneficios de reducir la PAS y PAD a 140 mmHg y a 85

mmHg respectivamente, o menos, pero también se vio que los esfuerzos por

bajar de 120/70 mmHg tienen poco beneficio adicional, aunque no causan nin-

gún riesgo importante95.

Un tratamiento más intensivo, que consigue una reducción de la PA extra

de 3/3 mmHg, añade un beneficio del RR de ictus del 20%, como muestra un

meta-análisis96.

A pesar de los claros beneficios mostrados con la reducción de la presión

a r t e r i a l , estudios recientes, como el CONTROLPRES-98, m u e s t ran que sólo un

16% de los hipertensos tratados presentaba un control óptimo de la PA9 7, a l

igual que otros estudios16,98-100.

Los diferentes fármacos antihipertensivos (diuréticos, b e t a - b l o q u e a n t e s,

c a l c i o a n t a g o n i s t a s, IECA) muestran un beneficio en la prevención del ictus, s i m i-

lar y sin claras diferencias8 4 , 8 5 ,9 6 ,1 0 1 , 1 0 2. Más recientemente, los estudios HOPE, L I F E

y SCOPE1 0 3 - 1 0 5 con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)

6 3



y bloqueantes o antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA II), h a n

apuntado a una mayor eficacia en la prevención primaria del ictus en compara-

ción con el mejor tratamiento convencional (HOPE; SCOPE) o con atenolol (LIFE),

incluso en pacientes normotensos, como se comentará más adelante.

El estudio HOPE1 0 2, con un inhibidor de la ECA, ramipril 10 mg /día, e n

9.297 pacientes con alto riesgo vascular por eventos vasculares previos (1.013

pacientes con ictus previos, 11%) o con diabetes asociada a otro factor de ries-

go vascular, de los que eran hipertensos (TA superior o igual a 160/90 mmHg)

el 46%, la RRR de episodios combinados primarios fue del 22%, de cualquier

tipo de ictus fue de 32% y del ictus mortal del 61%, de infarto de miocardio del

20%, de muerte del 16%.

El estudio LIFE1 0 3, que incluye a 9.193 pacientes hipertensos y con hiper-

trofia ventricular izquierda, de las que un 54% eran mujeres, compara losartán,

un ARA II, c o n t ra atenonol, y muestra un beneficio en reducción de riesgo de

ictus de un 25%, y en el subgrupo de hipertensión sistólica aislada de un 40%.

El estudio SCOPE (The Study on Cognition and Prognosis in the El-

d e r l y )1 0 4 , 1 0 5 con 4.956 pacientes con edad media de 76 años y HTA modera d a

(160-179/90-99 mmHg), con un 64% de mujeres, compara candersartán vs pla-

cebo, y muestra un beneficio significativo de RRR de ictus no mortal del 28%.

El estudio ALLHAT106 con 33.357 pacientes (35% raza negra), 47% mujeres,

hipertensos de 55 ó más años, con un seguimiento de 4 a 8 años, que tienen

uno o más FR coronario (51% con enfermedad vascular, con episodios de más

de 6 meses de evolución), compara clortalidona con amlodipino o lisinopril, no

e n c u e n t ra diferencias significativas entre los fármacos en el objetivo primario.

Clortalidona es mejor que lisinopril en RRR de ictus, y mejor que lisinopril y am-

lodipino en RRR de insuficiencia cardiaca. Estos datos se deben tomar con cau-

tela por el tipo de población, por las diferencias significativas entre los grupos

con respecto a la PAS final, a favor de clortalidona, y por las asociaciones de

fármacos antihipertensivos en los grupos que no eran las habituales, al no po-

der utilizar calcioantagonistas, ni IECA o diuréticos, por lo que no se puede ex-

trapolar estos datos a todos los IECA o ARA II; además hay que valorar las alte-

raciones metabólicas y el mayor número de diabetes producidas a largo plazo

con los diuréticos.

En el estudio A N B P 21 0 7, con 6.083 pacientes, de los que un 51% eran muje-

r e s, edad media de 71 años con HTA moderada con un bajo porcentaje de ante-

cedentes de enfermedad vascular (5% de ictus), c o m p a ra enalaprilo con hidro-

c l o r o t i a z i d a , seguidos dutante 4,1 años, m u e s t ra un beneficio significativo en la

6 4

RR de episodios cardiovasculares o muerte del 11%, aunque en el análisis por

sexo sólo se beneficiaban los hombres. No hubo diferencias en la reducción final

de PA entre los tratamientos compara d o s. Estos resultados contradicen al estu-

dio A L L H AT y abogan también por un efecto de clase de los IECA.

En resumen:

1 . Debe considerarse como objetivo general de prevención la consecu-

ción de cifras de presión arterial inferiores, al menos, a 140/90 mmHg, en caso

de insuficiencia cardiaca o renal debe ser inferior a 130/85 mmHg y en diabéti-

cos superior a 130/80 mmHg, mediante modificaciones higiénico-dietéticas y/o

fármacos antihipertensivos1 6 , 1 0 0 , 1 0 8 , 1 0 9. Mayores reducciones de PA pueden ser

beneficiosas en la prevención del ictus.

2 . Existe un beneficio demostrado de que, con el tratamiento adecuado

de la HTA, podremos conseguir una reducción del 35% al 45% de la incidencia

de ictus. El descenso de 10-12 mmHg en la PAS y 5-6 mmHg en la PAD conlleva

una reducción del riesgo de ictus de un 38%. El tratamiento de la HSA decrece

el RR de ictus en el 36%. Pacientes ancianos o muy ancianos se benefician del

tratamiento.

3 . La relación favorable coste/beneficio del tratamiento antihipertensivo

está demostra d a . Los IECA y ARA II (ra m i p r i l , losartán y candesartán), junto a

diuréticos como la clortalidona, parecen ser los fármacos de elección en la

prevención primaria del ictus.

4. La HTA está infradiagnosticada e insuficientemente tratada en la pobla-

ción general.

Fibrilación auricular no valvularEs la principal causa de ictus cardioembólico. El tratamiento antitrombóti-

co es una terapia efectiva para la prevención del ictus en el caso de que no

sea posible la reversión farmacológica o eléctrica al ritmo sinusal. Los dos fár-

macos indicados en la profilaxis del ictus son la warfarina y la aspirina. En pre-

vención primaria, cinco estudios110-114 muestran que la warfarina reduce el ries-

go relativo de ictus en aproximadamente un 68% y la aspirina en un 21%. L a

combinación de aspirina con anticoagulación oral de baja intensidad no ha lo-

grado resultados destacados.

Es necesario un buen control del INR, rango de 2-3 (objetivo 2,5), así como

una correcta educación del paciente para prevenir el riesgo de hemorra g i a . Pa-

cientes con edad inferior a 65 años sin otros factores de riesgo pueden recibir

6 5



t ratamiento con aspirina a dosis de 325 mg/d9 7 , 9 8 , 1 1 5. En pacientes entre 65-75

a ñ o s, sin factores de riesgo mayores, la terapia debe individualizarse, b a l a n c e a n-

do el riesgo y el beneficio1 0 8 , 1 0 9 , 1 1 5 , 1 1 6. En este grupo, la realización de estudio ecocar-

diográfico permite determinar factores predictores de riesgo de ictus tales como

la alteración de la función ventricular (fracción de eyección inferior al 30%), o la

presencia de diabetes mellitus pueden inclinar la balanza hacia la anticoagulación

o ral o en caso contrario utilizar AAS a dosis de 325 mg/día. En cualquier edad, s i

existen factores de riesgo mayores de ictus, y en los mayores de 75 años, con o

sin factores de riesgo, se aconseja la anticoagulación con warfarina1 0 8 , 1 0 9 , 1 1 5 , 1 1 6.

Los análisis de decisión permiten explicitar cuantitativamente los benefi-

cios y riesgos de diferentes terapias 108,109,115,116. Al igual que ocurre con otras me-

didas preventivas, más del 50% de los pacientes en los que hay una indicación

absoluta de anticoagulación oral no están anticoagulados por diferentes moti-

vos, con el consiguiente riesgo de morbimortalidad por ictus.

En resumen:

1 . Se recomienda la anticoagulación oral con warfarina/dicumarínicos a

los pacientes con fibrilación auricular crónica o paroxística y riesgo alto de ic-

t u s ; el objetivo es mantener un INR de 2,5. Como alternativa, o si existe con-

traindicación, se puede usar la aspirina.

2. Se recomienda anticoagulación oral las tres semanas previas a realizar

una cardioversión eléctrica en los pacientes con fibrilación auricular de más de

48 horas de evolución, y debe continuarse la anticoagulación una vez conse-

guido el ritmo sinusal durante 4 semanas.

Otras situaciones de alto riesgo embólicoPa ra el resto de las cardiopatías de alto riesgo embolígeno (Tabla 3.2) se

recomienda, en general, la anticoagulación oral con un rango de INR entre 2,0-

3 , 0 , v a l o rando la antiagregación con AAS a dosis de 75-300 mg al día en el

caso de que exista contraindicación para la anticoagulación116.

Estenosis asintomática de carótida (EAC)El estudio ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)4 0 evaluó el

efecto de la endarterectomía en la reducción del ictus con una estenosis asin-

tomática igual o mayor al 60%, los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente

p a ra recibir tratamiento médico (aspirina y control de factores de riesgo) o tra-

tamiento médico y endarterectomía carotídea. Reveló una reducción del riesgo

de ictus del 1% anual tras un seguimiento de 2,7 años. Las mujeres no obtuvie-

6 6

ron beneficio, probablemente por un mayor riesgo periopera t o r i o, como mues-

t ran otros estudios1 1 7. El beneficio esperado es bajo ya que se precisan 83 en-

darterectomías para evitar un ictus en dos años (Tabla 3.3)1 1 8 , 1 1 9.

Un metaanálisis con 5 estudios con endarterectomías en pacientes con

estenosis asintomáticas de carótida superiores al 50%, mostró un incremento

del riesgo en el peri-operatorio inmediato120.

La endarterectomía carotídea está indicada en pacientes con estenosis

asintomática del 60-99%, siempre que el riesgo quirúrgico sea inferior al 3% y

la esperanza de vida mayor a cinco años, con una exquisita selección de los

pacientes, dado el poco margen de beneficio. Un meta-análisis en EAC conclu-

yó que aunque la cirugía reduce la incidencia de ictus ipsilatera l1 2 0, no reduce

la mortalidad debida a ictus, ni el número de ictus incapacitantes. M i e n t ra s

t a n t o, el tratamiento médico antiagregante es una alternativa para los pacien-

tes con EAC. Se consigue un mayor beneficio en pacientes varones y con un

grado de estenosis del 80-99%. De no realizarse cirugía alguna deben utilizarse

fármacos antiagregantes en estenosis de 60-99%. La angioplastia como alter-

nativa a la cirugía convencional en EAC aún no ha sido validada.

Tabla 3.3

Endarterectomía carotídea. Número necesario a tratar (NNT)

para evitar 1 ictus en 2 años.

Estudio %estenosis* NNT

NASCET 70-99 8

NASCET 50-69 20

ECST 70-99 8

ACAS 60-99 83

Modificado de Barnett et al118. * Medidas NASCET.

Diabetes mellitusParece que de forma indirecta el control de la glucemia consigue modifi-

car el perfil dislipémico aterosclerótico, reducir el riesgo de ictus y el daño mi-

c r o v a s c u l a r. Es conocido que la HTA , especialmente la sistólica, constituye un

factor de riesgo mayor de ictus en pacientes con diabetes1 2 1 - 1 2 4. Ya que aproxi-

madamente el 85% de los pacientes con diabetes tipo II son obesos, se reco-

mienda intentar una pérdida de peso, la restricción de sodio (80-100 mmol/d) y

realizar ejercicio de forma regular1 2 5, teniendo como meta una glucemia en

ayunas inferior a 110 mg/dl y hemoglobina glicosilada inferior al 7%126.

6 7



DislipemiaEn el momento actual deben seguirse las recomendaciones del National

Colesterol Education Program (NCEP) para sujetos sin enfermedad cerebrovas-

cular ni ninguna manifestación de enfermedad arterioesclerótica4 1 , 1 2 7. C u a n d o

adoptemos estas medidas de prevención primaria para la cardiopatía isquémi-

c a , redundarán en el beneficio de la prevención del ictus y viceversa. Los pa-

cientes se clasifican en función del riesgo en dos categorías, estableciendo en

cada grupo unos valores como objetivo de LDL-c diferentes. Las recomendacio-

nes a seguir aparecen resumidas en la siguiente Tabla 3.4:

Tabla 3.4

Recomendaciones NCEP. Tratamiento según nivel LDL.

Paciente Nivel de inicio de fármaco Nivel ideal (objetivo)Prevención primaria

0-1 FR ≥ 190 mg/dl* < 160 mg/dl ≥ 2 FR

Riesgo** <10% ≥ 160 mg/dl < 130 mg/dl10-20% ≥ 130 mg/dl < 130 mg/dl

Prevención secundaria CI y / o Ictus, AIT#, EAP, DM ≥ 130 mg/dl*** < 100 mg/dlRiesgo** > 20%

Factores de riesgo positivos Factor de riesgo negativo * Opcional 160-189Edad: HDL ≥ 60 mg/dl mg/dl tras dieta- Hombre ≥ 45 años ** Riesgo vascular a- Mujer ≥ 55 años 10 añosHª familiar CI prematura *** LDL 100-129 mg/dl a Tabaquismo criterio médico.Hipertensión arterial # Por enfermedad de HDL < 40 mg/dl carótida sintomática, o

asintomática > 50%

FR: factor de riesgo. CI: cardiopatía isquémica.AIT: ataque isquémico transitorio.EAP: enfermedad arterial periférica. DM:Diabetes mellitus. Hª: historiaNECP:National Education Cholesterol Program41,127.

A pesar de las conclusiones favorables del empleo de las estatinas en los

distintos estudios54,41, éstas siguen siendo infrautilizadas.

Hábitos de vida, tabaco y alcoholSe recomienda la disminución de peso cuando el índice de masa corporal

es superior a 25 kg/m2, realizar más de treinta minutos de ejercicio moderado-

6 8

intenso todos los días, según las condiciones de la persona, y seguir una dieta

rica en fruta, v e r d u ra , f i b ra , c e r e a l e s, p e s c a d o s, l e g u m b r e s, y pobre en gra s a ssaturadas y sal108,109.

El abandono del hábito de fumar supone un considerable beneficio debi-

do a la reducción del riesgo de ictus. En los casos necesarios se utilizarán pro-gramas formales para ayudar al abandono, y fármacos como bupropión, o sus-

titutivos de nicotina108,109,128.Se conoce que una ingesta de alcohol superior a 300 g/semana es un fac-

tor de riesgo para el ictus. Hasta el momento de disponer de datos concluyen-tes y no se debería recomendar, de manera generalizada, el consumo modera-

do de alcohol como medida de prevención primaria del ictus, como ya sec o m e n t ó , algunas guías recomiendan no más de dos bebidas al día en hom-

bres y una en mujeres no embarazadas108,109.

Prevención secundariaTras un episodio de ictus existe un riesgo vascular máximo para la recu-

rrencia (ictus, infarto de miocardio o muerte vascular). Este riesgo es variable,

entre el 8 y el 15% de los pacientes con ictus recurren durante el primer año.

La recurrencia de ictus acumulada en 5 años es del 30-40%, con una probabili-

dad anual de 15% de infarto de miocardio y del 15% para la muerte de origen

v a s c u l a r1 2 9 - 1 3 5. Estas cifras alarmantes de recurrencia de episodios vasculares

muestran sin ninguna duda la importancia de la prevención secundaria en este

tipo de pacientes, y la necesidad de una prevención global de todo tipo de epi-

sodios vasculares. Por otra parte, las medidas farmacológicas se deben aplicar

después de conocer la etiología del ictus, t ras un estudio metodológicamente

correcto8,126,136-140.

Hipertensión arterialPocos estudios han mostrado beneficio significativo con el tratamiento de

la hipertensión arterial (HTA) tras el ictus. C a r t e r1 4 1, en 96 pacientes, d e m o s t r ó

con tiacidas una reducción del riesgo relativo (RRR) de ictus del 66% (± 27). E l

estudio chino PAST, con indapamida, en 5.665 pacientes con o sin HTA, mostró

una RRR de ictus del 29%, aunque los resultados finales no fueron publi-

cados142.

En un metaanálisis8 2, con 6.752 pacientes, t ratados con diversos fármacos,

mostró una RRR de ictus del 28%; en este metaanálisis se incluyen 556 pacien-

tes procedentes de seis estudios (datos INDA N A ) , además de estudios previos.

6 9



R e c i e n t e m e n t e, el estudio PROGRESS1 4 3, con un inhibidor de la enzima

c o n v e r s o ra de la angiotensina (IECA), perindopril (en dosis de 4 mg/día), e n

combinación o no con indapamida (2,5 mg/día), realizado sobre 6.105 pa-

cientes con ataques isquémicos transitorios (AIT) o ictus previos, tanto hi-

pertensos como normotensos (cifras de TA inferiores a 160/90 mmHg), c o n

un seguimiento de 4 años, l o g raron una reducción global en PAcon perindo-

pril de 9/4 mmHg, que se tradujo en una RRR de episodios vasculares gra v e s

en un 26% y el riesgo de ictus en un 28%. Con la terapia combinada perin-

dopril e indapamida se obtuvo una reducción de 12/5 mmHg, y del RR relati-

vo de ictus del 43%. Al analizar a los pacientes que presentaron una hemo-

r ragia cerebra l , comprobaron cómo había una disminución del riesgo

relativo del 50% (IC del 95%: 26-66) en la rama perindoprilo y del 76% (IC del

9 5 % : 55-87) en aquellos con perindoprilo e indapamida respecto al grupo

p l a c e b o.

En el estudio HOPE1 0 2 , 1 4 4, con un subgrupo de 1.013 pacientes con ictus

previos (11%), la RRR de eventos combinados primarios fue del 22%, de cual-

quier tipo de ictus fue de 32% y del ictus mortal del 61%, de infarto de miocar-

dio del 20%, de muerte del 16% en el estudio global, sin embargo, en el sub-

grupo de pacientes con ictus el beneficio no fue significativo.

Así pues, según las evidencias previas, el tratamiento de elección más efi-

caz es perindopril más indapamida.

Un punto con gran controversia es cuándo iniciar o si se debe continuar

el tratamiento con fármacos antihipertensivos tras un ictus agudo145. Durante la

fase aguda del ictus, las presiones arteriales muy elevadas o bajas se asocian a

mayor mortalidad y discapacidad; por otro lado, la disminución brusca o mayor

del 20% de la presión arterial media puede reducir la presión de perfusión ce-

r e b ral y, por tanto, pueden aumentar el volumen del infarto cerebra l , s i e n d o

deletérea durante esta fase la utilización de algunos calcioantagonistas y beta-

bloqueantes146. Un estudio con prerindoprilo en fase aguda de ictus mostró que

se mantenía el flujo sanguíneo cerebral constante a pesar de la reducción de

la PA147.

El estudio ACCESS148-149, en fase de publicación, compara candesartán con-

tra terapia convencional en fase aguda de 339 pacientes con ictus isquémicos;

en la 72 horas iniciales (media 30 horas) muestra un beneficio significativo

p a ra el grupo candesartán con una RRR de 47,5% de episodios vasculares pri-

marios (muerte, infarto de miocardio, ictus) al año; se trata, por tanto, del único

ensayo aleatorizado que muestra un beneficio significativo con un fármaco an-

7 0

tihipertensivo en fase aguda del ictus y abre el camino de un mayor conoci-

miento del manejo de la PA en fase aguda del ictus, que tratará de confirmar el

estudio ACCESS II.

DislipemiaLas estatinas han demostrado un claro beneficio en la prevención de

la cardiopatía isquémica. Los beneficios de las estatinas en la reducción

del riesgo de ictus, observados en los estudios de prevención secundaria

de la cardiopatía isquémica (CARE, LIPID y 4 S), m u e s t ran una RRR del 18 al

31% 1 5 0 - 1 5 3.

El estudio Heart Protection Study (HPS), con simvastatina a dosis de 40

m g / d í a , en 20.536 paciente de alto riesgo vascular, con antecedentes de car-

diopatía isquémica, ictus/AIT en 1.820 pacientes (8,9%), enfermedad arterial

p e r i f é r i c a , diabetes o HTA tra t a d a , m u e s t ra unos beneficios significativos con

una RRR del 24% en los epiodios vasculares (episodios coronarios, ictus o re-

vascularización), 25% en ictus (mortal o no), 27% epidodios coronarios (muerte

coronaria o infarto de miocardio),17% en muerte vascular y 13% en muerte de

cualquier origen; este beneficio es significativo en los subgrupos de enfermos

(incluido por ictus/AIT) con edad superior a 75 años, m u j e r e s, y niveles de co-

lesterol o LDL colesterol normales o bajos153.

En los pacientes con ictus isquémico, basándose en los criterios del Na-

tional Cholesterol Education Program (NCEP) Tabla 3.5

con antecedentes de infarto de miocardio o relacionados con aterosclero-

sis, debe recomendarse la asociación de estatinas, a pesar de ser normocoles-

terolémicos41,54,127. En los pacientes que han sufrido un ictus y que no tienen an-

tecedentes de cardiopatía isquémica o aterosclerosis, podría asumirse, c o m o

mínimo, la indicación de la prevención primaria del infarto de miocardio (aten-

diendo a los estudios AFCAPS/TexCAPS y WOSCOPS)154,155. Puesto que los enfer-

mos con isquemia cerebral tienen un máximo riesgo vascular54-129-135, es proba-

ble que con las evidencias del estudio HPS estas indicaciones varíen.El estudio

P R O S P E R , con pra v a s t a t i n a , en 5.804 pacientes ancianos de 70 a 82 años

(3.000 mujeres) y un seguimiento de 3,2 años, mostró una RRR significativa en

el objetivo primario del 15% (PROSPER), pero no redujo el ictus ni mostró bene-

ficio en mujeres156. Actualmente está en marcha un ensayo clínico con atorvas-

tatina para la prevención secundaria del ictus157, Stroke Prevention by Aggresi-

ve Reduction in Colesterol Levels (SPARCL), que podría aclarar aun mejor estas

indicaciones.

7 1



Tabla 3.5

Indicaciones de estatinas en prevención secundaria del ictus según niveles de LDL.

Tipo de ICTUS/AIT Nivel inicio estatinaObjetivo terapéuticoE carótidaIctus asociado a DM, CI o EAP > 130 mg/dl <100 mg/dlIctus en hombres > 45 a o mujeres > 130 mg/dl > 130 mg/dl> 55 acon HTA o tabaquismo (10-20 %)*o HDL <40 mg/dl o Hª familiar CIotros Según NCEP Según NCEP

* Riesgo vascular a 10 años. NCEP:Nacional Colesterol Education Program (41,54,127).

Antiagregantes plaquetariosExisten en la actualidad cinco fármacos antiagregantes plaquetarios (AA)

con beneficio en la prevención secundaria del ictus isquémico no cardioembóli-

co (aterotrombótico, l a c u n a r ) : a s p i r i n a , t r i f l u s a l , c l o p i d o g r e l , ticlopidina y dipiri-

d a m o l . La elección de uno u otro va a depender de varios factores, como son la

coexistencia de otros factores de riesgo vascular o de enfermedades vascula-

r e s, la tolerancia al fármaco, la incidencia de efectos secundarios, las intera c c i o-

n e s, las contra i n d i c a c i o n e s, y, sobre todo, las características globales de cada

p a c i e n t e ; por tanto, se deben prescribir de manera individualizada, no estándar.

La aspirina ha sido ampliamente evaluada como A A , d e m o s t rando la reduc-

ción de nuevos eventos vasculares no fatales en un 25%, medida en reducción

del odd ra t i o ( O R ) , en un metaanálisis sobre prevención secundaria en diferentes

patologías vasculares1 5 8. En base a los datos obtenidos en ensayos realizados

con aspirina en prevención secundaria del AIT o ictus frente a placebo, la RRR

combinado de ictus, infarto de miocardio, o muerte vascular es sólo del 13%1 5 9 , 1 6 0.

Otra cuestión planteada en el tratamiento con aspirina ha sido dilucidar la

dosis óptima en relación a la eficacia y los efectos adversos, como el riesgo

hemorrágico o su posible interacción con inhibidores de la ECA o su relación

con la insuficiencia cardiaca congestiva o su menor eficacia en hipertensos 161.

Hasta el momento actual no hay evidencia definitiva de que una dosis de aspi-

rina más alta sea más eficaz en la prevención de eventos isquémicos, aconse-

jándose regímenes con bajas dosis, dado su mejor perfil eficacia-efectos se-

cundarios, inferiores a 150 mg /día162.

Dos estudios han valorado la eficacia de la ticlopidina (500 mg/día) en la

prevención secundaria del ictus: el CATS y el TASS163,164. El estudio CATS demos-

tró la eficacia de la ticlopidina (500 mg/d) al observar una RRR de ictus, mortal

o no, del 33,5%. El estudio TASS evaluó a 3.069 pacientes con AIT o ictus con

7 2

secuelas menores, aleatorizados para recibir ticlopidina (500 mg/d) o aspirina

(1.300 mg/d), seguidos durante 3,3 años. El Antiplatelet Trialists Collabora t i o n

concluyó que la RRR con ticlopidina frente a aspirina es de un 10%, a expensas

de un incremento de los efectos secundarios, tales como diarrea, rash cutáneo

y neutropenia158.

Los primeros estudios que compararon la eficacia del tratamiento con as-

pirina frente a la combinación de aspirina y dipiridamol en la prevención del ic-

tus no mostraron beneficios adicionales del tratamiento combinado frente a la

monoterapia. Para comparar los efectos de la aspirina frente a la combinación

de aspirina + dipiridamol se realizó el European Stroke Prevention Study 2

( E S P S - 2 )1 6 5, que mostró una mayor eficacia de la terapia combinada frente a la

m o n o t e rapia con aspirina. Este estudio ha sido criticado por su diseño meto-

dológico y por problemas éticos, por lo que las conclusiones obtenidas deben

leerse con cautela; e s p e ramos que el estudio ESPIRIT1 6 6 lo aclare. El estudio

concluyó que la monoterapia con aspirina o con dipiridamol reducía el riesgo

de ictus en comparación con placebo, y que la combinación de aspirina y dipi-

ridamol retard era significativamente superior a la monoterapia. El dipiridamol

de liberación retardada (200 mg, 2 veces al día) ha demostrado un efecto aditi-

vo e independiente a la aspirina en la prevención secundaria del ictus pero no

influye en los eventos coronarios o sobre la mortalidad vascular global 136,158. En

la revisión Antiplatelet Trialists Collaboration no encuentran beneficio en la

asociación158; de momento no se encuentra comercializada en España esta for-

mulación.

El clopidogrel demostró su eficacia en la prevención secundaria del ictus

mediante el estudio CAPRIE1 6 7, en el que incluyó a 19.185 pacientes con ante-

cedente de ictus previo, IAM reciente, o enfermedad arterial periférica sinto-

m á t i c a . Los pacientes fueron randomizados para seguir tratamiento con clopi-

dogrel 75 mg/d o con aspirina 325 mg/d, con un seguimiento de 1-3 años. S e

demostró una reducción del riesgo relativo de infarto de miocardio, ictus is-

quémico y muerte debida a causa vascular del 8,7% en el tratamiento con clo-

pidogrel respecto a la aspirina. Las complicaciones hemorrágicas fueron más

frecuentes en el grupo de la aspirina, m i e n t ras que la diarrea y el exantema

cutáneo lo fueron en el grupo de clopidogrel, siendo similar el riesgo de neu-

t r o p e n i a , por lo que puede considerarse como antiagregante de primera elec-

ción o alternativa a la aspirina. El clopidogrel está reemplazando a la ticlopidi-

na en la prevención del ictus, debido a su mejor perfil de seguridad y similar

eficacia136,158.

7 3



El triflusal, administrado a dosis de 300 mg/12h, ha demostrado, en el es-

tudio TACIP, una eficacia similar a la aspirina, con menor número de complica-

ciones hemorrágicas a largo plazo, por lo que puede considerarse como antia-

gregante de primera elección o alternativa a la aspirina168.

En cuanto al uso de otros antiagregantes, los antagonistas de los recepto-

res IIb/IIIa no están recomendados en el tratamiento de la prevención secun-

daria del ictus isquémico1 3 6 , 1 6 9. Los estudios CURE, C R E D O1 7 0 , 1 7 1 han demostra d o

que la asociación de clopidogrel más aspirina reduce el riesgo relativo de

muerte cardiovascular e ictus en pacientes con síndromes coronarios agudos

y tras intervenciones percutáneas coronarias. No hay datos respecto al ictus;

se han iniciado los estudios MAT C H , ATA R I , SPS3 y CHARISMA para diluci-

darlo172.

En resumen, los agentes antiagregantes plaquetarios muestran un be-

neficio evidente en la prevención secundaria del ictus debido a ateroesclero-

sis de gran vaso y enfermedad de pequeño vaso1 7 3. La aspirina (75-150

m g / d í a ) , el clopidogrel (75 mg/día) y el triflusal (300 mg/12 h) son efectivos en

la prevención secundaria del ictus. La ticlopidina también, pero tiene un perfil

riesgo/beneficio menor; la combinación de dipiridamol retard más aspirina

precisa de datos más concluyentes. En el momento actual, tanto la aspirina

como el clopidogrel y el triflusal serían los antiagregantes plaquetarios de pri-

m e ra elección, a la espera de mejores fármacos o mayor beneficio de las

c o m b i n a c i o n e s, y deben prescribirse individualizados según cada paciente, s i

bien el clopidogrel ha demostrado mayor eficacia, o el triflusal menor índice

de efectos adversos.

Terapia antitrombóticaDe forma general, debemos considerar a los anticoagulantes orales como

los fármacos de primera elección en la prevención secundaria del ictus de ori-

gen cardioembólico.

Con independencia de su uso en prevención secundaria, es una práctica

habitual y empírica su empleo en los AIT de origen cardioembólico o de repeti-

ción, en la estenosis suboclusiva de carótida demostrada por Doppler o angio-

g rafía hasta su intervención, y el ictus progresivo, especialmente en territorio

vertebrobasilar136.

En prevención secundaria, una vez establecido el origen cardioembólico

del ictus, es preciso instaurar un tratamiento anticoagulante. En pacientes con

fibrilación auricular no valvular, hay estudios que demuestran un beneficio, con

7 4

RR de ictus del 68%-71%, con el tratamiento con warfarina174-176; por esto deben

recibir tratamiento con anticoagulación ora l , si no existen contra i n d i c a c i o n e s,

manteniendo un INR (International Normalised Ratio) de 2,0-3,0,salvo para ma-

yores de 80 años, en los que se recomienda un INR de 2,01 7 0. El momento del

inicio de la anticoagulación no está claramente definido 177-179. Los pacientes con

otras fuentes cardioembólicas de alto riesgo se benefician de la terapia antico -

agulante (Tabla 3.2).

En los pacientes con valvulopatía reumática y/o prótesis metálicas que si-

guen presentando embolismos recurrentes a pesar de la anticoagulación en

rango de INR 2,5-3,5, se recomienda asociar aspirina a dosis de 100 mg/día136.

O t ras situaciones donde la anticoagulación oral puede ser eficaz1 3 6, p e r o

que está pendiente de la finalización de los estudios en curso, son: en la placa

de ateroma aórtico, en la estenosis intra c ra n e a l , en la dolicoectasia basilar y

en otras fuentes cardioembólicas de riesgo medio-bajo (foramen oval permea-

ble, aneurisma del septo interauricular, prolapso de válvula mitral).

No se recomienda el uso de anticoagulantes en la prevención secundaria

del ictus aterotrombótico o de pequeño vaso, como se deduce del estudio

WARSS (Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study)180.

A pesar de la evidencia de los estudios y de la clara demostración del

alto beneficio en prevención del ictus cardioembólico mediante el uso de

anticoagulación ora l , sigue existiendo una gran proporción de pacientes que

no reciben este tratamiento (más del 50%). En este sentido es muy impor-

tante recordar que el riesgo de hemorragia es bajo cuando se hace un buen

control de la anticoagulación (INR), incluidos los pacientes muy ancianos, y,

por tanto, la prevención del ictus cardioembólico inadecuada supone un

g rave riesgo para nuestros pacientes que puede acarrear graves consecuen-

c i a s.

En el estudio Stroke Prevention by oral Thrombin Inhibitor in atrial Fibrilla-

tion (SPORTIF III181) que compara ximelagatram, un inhibidor directo de la trom-

bina, con warfarina, en 3.407 pacientes con FANV y al menos un factor de ries-

go para ictus con un seguimiento medio de 17 meses muestra un beneficio

significativo (p=0,018) con una RRR de ictus y embolismo sistémicos del 41%

(reducción del riesgo absoluto de 0,7%). Las hemorragias menores y gra v e s

son significativamente menores (p=0,007) en el grupo de ximelagatra m . E s t o s

resultados abren fundadas esperanzas, después de muchos años de una alter-

vativa a los anticoagulantes orales tra d i c i o n a l e s, que se trata de confirmar en

el estudio americano SPORTIF V.

7 5



Estenosis sintomática de carótidaLos pacientes con estenosis carotídea severa se benefician de la cirugía

en los 12 meses siguientes del ictus. El beneficio obtenido se relaciona con el

riesgo quirúrgico (ictus o muerte en los 30 días siguientes). Los pacientes debe-

rían ser remitidos a centros de referencia para realizarles una endarterectomía

c a r o t í d e a . Cualquier paciente que presente síntomas de afectación del territo-

rio carotídeo debería ser considerado como un candidato potencial para cirugía

c a r o t í d e a , t ras realizarles un estudio ultrasonográfico Doppler y angiográfico. S e

precisa la realización de estudios que definan el manejo de mujeres y pacientes

con síntomas retinianos aislados, que parecen tener un riesgo inferior de ictus.

Dos estudios randomizados (NASCET, ECST) han demostrado que el tra t a-

miento quirúrgico de la estenosis carotídea es un método efectivo en la profi-

laxis secundaria del ictus isquémico en pacientes con estenosis carotídea ipsi-

l a t e ral superior al 70%, y presenta un riesgo quirúrgico inferior al 6%1 8 2 , 1 8 3. En el

estudio NASCET, los pacientes sometidos a endarterectomía tuvieron una re-

ducción absoluta del 17% de riesgo de ictus ipsilateral en un periodo de dos

años (reducción del riesgo relativo del 65%). En un análisis reciente del NAS-

C E T, en pacientes sometidos a endarterectomía con una estenosis inferior al

7 0 % , se demostró una reducción del riesgo absoluto del 6,5% (reducción del

riesgo relativo del 27% en 5 años) en pacientes con estenosis del 50-69%1 8 4. A

pesar del indudable valor profiláctico de la endarterectomía carotídea (Ta b l a

3 . 3 ) , sólo el 5% de todos los ictus de origen carotídeo se previenen mediante

esta intervención, y siempre se tiene que valorar el riesgo quirúrgico del equi-

po y el riesgo de muerte o ictus perioperatoria del paciente que es mayor, c o n

edad de más de 75 años, en mujeres pacientes con PAS > 180 mmHg, h i s t o r i a

de enfermedad arterial periférica clínica hemisférica y también mayor por cri-

terios angiográficos como estenosis ipsilateral intra c raneal o carótida externa

y oclusión carotídea contra l a t e ra l1 1 7 , 1 8 5.

En resumen, y utilizandolas medidas de estenosis americanas (NASCET):

1 . Se recomienda el tratamiento quirúrgico en pacientes con estenosis

del 70-99% sin un déficit neurológico severo con instauración del déficit re-

ciente (menos de ciento ochenta días). Esto es válido para centros con una

tasa de complicaciones perioperatorias (ictus y muerte) inferior al 6%.

2 . Puede indicarse en algunos pacientes con estenosis del 50-69% sin un

déficit neurológico severo. Esto es válido para centros con una tasa de compli-

caciones perioperatorias (ictus y muerte) inferior al 6%. El subgrupo más bene-

7 6

ficiado sería el de varones con síntomas hemisféricos recientes.Angioplastia carotídea

La angioplastia carotídea con colocación de un s t e n t tiene las ventajas

asociadas a una reducción de la estancia hospitalaria, a menores complicacio-nes de la herida quirúrgica, y a la reducción de la morbilidad cardiovascular. El

principal inconveniente de esta técnica es el riesgo de embolismo en el mo-

mento del procedimiento y el riesgo de recurrencia de la estenosis por el uso

del s t e n t, ambos riesgos pueden disminuir con la utilización de filtros de pro-

t e c c i ó n1 8 6 y en el tratamiento posterior farmacológico con combinación de an-

tiagregantes plaquetarios. Resultados de largas series sugieren que la tasa de

complicaciones es comparable a las de la endarterectomía187,188. La angioplastiacarotídea está indicada, entre otras, en la displasia fibromuscular, en estenosis

carotídea por radiación, en reestenosis sintomática tras endarterectomía caro-

tídea o reestenosis tras s t e n t y en pacientes con alto riesgo quirúrgico. La an-

gioplastia carotídea sólo debe realizarse en centros experimentados o en el

contexto de ensayos clínicos, siempre en centros acreditados189,190.

Más allá del control de los factores de riesgo. Nuevos enfoques terapéuticos en la prevención vascular

El mejor conocimiento de la aterogénesis y de sus aspectos inflamatorios,

de la función endotelial,de los mecanismos que inestabilizan la placa de atero-

ma191-194 y de los nuevos factores de riesgo vascular (Tabla 3.6) da pie a nuevos

enfoques terapéuticos de prevención en la enfermedad que va más allá del

control de los factores de riesgo convencionales (Tabla 3.7)195-198.

Actuando a nivel del sistema renina angiotensina (SRA)El SRA está implicado en la HTA y probablemente en la aterogénesis1 9 8.

Existen numerosas evidencias de que los inhibidores de la ECA y los ARA II tie-

nen múltiples acciones, aparte de la antihipertensiva, como antiprolifera t i v a s

del músculo liso vascular, e n d o t e l i a l e s, fibrinolíticas y de estabilización de la

placa de ateroma193,194,196,198,199.

Los resultados del estudio HOPE1 0 2 , 1 4 4 , 2 0 0, antes mencionado, así parecen

c o n f i r m a r l o, ya que el beneficio fue superior al atribuible exclusivamente a la

reducción de la PA de 3,1 mmHg de sistólica y de 1,7 mmHg de diastólica, c o n

una RRR de cualquier ictus del 32% y de ictus mortal del 61%, teniendo en

c u e n t a , a d e m á s, que el 53,2% de los pacientes incluidos eran normotensos (ci-

f ras inferiores a 160/90 mmHg). Los beneficios de ramipril se observaron en los

7 7



7 8

Tabla 3.6

Nuevos factores de riesgo candidatos para aterosclerosis.

Marcadores de inflamación:– Proteína C reactiva.– Molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1).– Lipoproteína asociada fosfolipasa A2.– Leucocitos elevados.– Interleucinas (IL).– Variante de la sintetasa de óxido nítrico endotelial (eNOS).– Proteína sérica A-amiloide.Agentes infecciosos.Homocisteína.Sistema renina angiotensina.Factores relacionados con plaquetas/coagulación:– Factor tisular.– Fibrinógeno.– tPA/inhibidor tipo 1 activador plasminógeno (PAI-1).– Reactividad plaquetaria.– Hipercoagubilidad.Lipoproteínas:– Lipoproteína (a).– LDL densa pequeña.Otros:– Factor del crecimiento transformador citocina (TGF-b).– Troponina T o I.

Modificado de Gorelick196.

Tabla 3.7

Medidas terapéuticas de prevención en el ictus.

Situación Primera elección Segunda elecciónHTA losartán, candesartán, ramipril # Infarto cerebral no cardioembólico aspirina, clopidogrel, triflusal anticoagulaciónInfarto cerebral cardioembólico anticoagulación (INR 2-3) aspirina(con fuente embolígena de riesgo alto)Hemorragia cerebral hipertensiva perindopril + indapamidaIctus en hipertensos perindopril + indapamida† IECA/ARA II + diuréticos Ictus en normotensos* ramipril perindopril + indapamidaIctus isquémico* simvastatina, pravastatina otras estatinasDeterioro cognitivo /demencia• nitrendipino, candesartán

# Existen evidencias de mayor beneficio en la prevención del ictus (ver texto),en combinación conun diurético.* Evidencias de beneficio con IECA y estatinas, independiente del nivel de PA y colesterol, a ñ a d i-das al tratamiento convencional.† Previene la demencia post-ictus y el deterioro cognitivo.• Prevención primaria del deterioro cognitivo /demencia (ver texto).

pacientes ya tratados con terapias eficaces como AA (76,1%), b e t a - b l o q u e a n t e s

( 3 9 , 5 % ) , hipolipemiantes (28,6%) y otros fármacos antihipertensivos (62,3%).

También el ramipril demostró estabilización/regresión de la placa de ateroma

carotídea en el estudio SECURE2 0 1.El estudio PROGRESS1 4 3 incluye también a un

38% de pacientes considerados normotensos (cifras inferiores a 160/90

m m H g ) , t ratados con AA (77%), con otros agentes antihipertensivos (59%), c o n

estatinas (8%), obteniendo una reducción con la terapia combinada de PA de

12/5 mmHg, lo que consigue una RRR de infarto de miocardio superior a lo es-

p e ra d o. En el subgrupo de pacientes con PAS menor a 140 y PAD menor a 85

se obtiene una reducción del RR significativa en el ictus del 39% y 37%

El estudio LIFE 103 compara losartán, un ARA II, con atenonol, y muestra un

beneficio en la reducción del riesgo de ictus de un 25%, y en el subgrupo de hi-

pertensión sistólica aislada llega a alcanzar un 40%, a pesar de que se obtiene

una mínima diferencia de presión arterial entre los dos grupos (-1,3/+0,4

mmHg en grupo losartán).


d e r l y )1 0 4 , 1 0 5, m u e s t ra un beneficio significativo de la RRR de ictus no mortal del

28%, se trata de un beneficio añadido, pues en el grupo placebo el 84% de los

pacientes estaba también tratado con antihipertensivos, con una diferencia de

PA mínima final, similar al HOPE, de 3,2/1,6 mmHg.

Por tanto, estos datos sugieren un beneficio añadido de los inhibidores de

la ECA y ARA II a la terapia convencional, incluso en pacientes normotensos,

probablemente no relacionado sólo con su efecto antihipertensivo, como refle-

jan las mínimas reducciones de la PA final en los estudios HOPE, LIFE y SCOPE,

sino que parecen mediados por los otros mecanismos anteriormente comen-

t a d o s, y suponen un nuevo enfoque terapéutico en la prevención secundaria

del ictus. Según estas evidencias, un esquema terapéutico razonable sería la

utilización de perindopril + indapamida los en pacientes con ictus hipertensos

(con cifras iguales o superiores a 140/90 mmHg), y usar ramipril en los pacien-

tes con ictus normotensos202.

EstatinasExisten evidencias experimentales y clínicas de que las estatinas, además

de disminuir los niveles de LDL, tienen otros mecanismos de acción que son

independientes de la reducción de las cifras de LDL. Éstos incluyen la mejora

de la función endotelial, la estabilización y regresión de la placa de ateroma

por la acción antiinflamatoria disminuyendo los niveles de proteína C reactiva

7 9



y la reducción de oxidación de LDL, los efectos antitrombóticos por su acción

antiagregante y fibrinolítica, sin olvidar los mecanismos neuroprotectores cen-

t ra l e s1 8 3 , 2 0 2 , 2 0 3. Éstos mecanismos diferentes a la reducción de colesterol o LDL

explican mejor los resultados de los grandes ensayos clínicos y los estudios de

regresión de la placa, en los que su beneficio no está relacionado con nivel ini-

cial de colesterol o de LDL; existe beneficio en normocolesterinémicos. Ta m-

bién apoyan estos mecanismos el que la dislipemia no es un factor de riesgo

tan importante para ictus, por lo que su tratamiento debería tener poco benefi-

cio en la reducción del ictus, y también se evidencia por el hecho de que con

el tratamiento hipolipemiante con otros fármacos no haya mostrado un benefi-

cio en la prevención del ictus54,204.

El estudio HPS1 5 3 d e m u e s t ra también que el beneficio es independiente

del nivel inicial de lípidos, incluso con colesterol LDL inferior a 116 mg dl/l y co-

lesterol total inferior a 193 mg/dl, añadidos a la utilización de antiagregantes

plaquetarios, beta-bloqueantes e inhibidores de la ECA, y sin efectos secunda-

rios significativos, planteando la posibilidad de una prescripción de estatinas

sin controlar el colesterol205.

En el estudio MIRACL, con atorvastatina, en 3.086 paciente con infarto de

miocardio no Q o angina inestable con un seguimiento muy corto, de 16 sema-

nas206, reduce el combinado de eventos vasculares en un 26%, y el de ictus en

un 50%. Este beneficio ya se evidencia a las 5 o 6 semanas, lo que es difícil de

explicar sólo por un beneficio hipolipemiante, como muestra también un estu-

dio observacional con estatinas207.

Ante estas evidencias, parece razonable utilizar pravastatina o simvastati-

na (40 mg/día) en la prevención secundaria del ictus isquémico, independiente

del nivel de colesterol total o LDL colesterol, ampliándose por tanto las indica-

ciones terapéuticas mostradas en la tabla 3.192.

VitaminasLa hiperhomocisteinemia es uno de los nuevos factores de riesgo poten-

ciales asociado a la aterosclerosis, a la enfermedad vascular2 0 8 y al ictus2 0 9 - 2 1 2.

Algunos estudios sugieren que la utilización de dietas ricas en vitaminas B6,

B1 2, y ácido fólico, o suplementos de las mismas, que disminuyen los niveles

séricos de homocisteína, reducen el riesgo de cardiopatía isquémica e ictus 213.

El estudio de cohorte NHEFS, realizado en 9.764 pacientes americanos sin

historia vascular, con un seguimiento de 19 años, muestra una RRR significativa

de ictus del 21%, y de episodios cardiovasculares del 14%, en aquellos indivi-

8 0

duos que ingieren una dieta rica en folato (con 405 µg/día) comparado con la

ingesta de 99 µg / d í a , sugiriendo que una dieta que aporte 300 µg/día de fola-

tos reduce el riesgo vascular con un nivel de evidencia intermedio214.

Diversos estudios en marcha, como V I S P, V I TATOPS y Bergen V i t a m i n

Studycon suplementos de Vitaminas B y ácido fólico, podrán aclarar este pun-

to, aunque ya podría ser razonable utilizar dietas o suplementos para asegurar

esta ingesta de folatos diarios.

También se sugería que las vitaminas antioxidantes (E, C y beta caroteno)

tienen cierto beneficio en la prevención vascular y del ictus isquémico215-218; sin

embargo, los estudios HOPE219 y HPS220 no han demostrado este beneficio.

Prevención del deterioro cognitivo y demenciaEl infarto cerebral, la hemorragia cerebral, la lesión vascular silente y la le-

sión de la sustancia blanca (leucoara i o s i s ) , pueden ser la causa del deterioro

cognitivo y de la demencia. La hipertensión arterial es el factor de riesgo más

importante tanto para el ictus como para la lesión vascular silente, y también

se ha demostrado su relación con el deterioro cognitivo y la demencia221,222.

La demencia vascular, por definición, está en relación con las lesiones

vasculares cerebrales. Tras el ictus, existe un riesgo relativo de desarrollar una

demencia del 5,5% (2,5-11,1)223. Observamos demencia tres meses tras el ictus

en el 25 al 41% de los supervivientes 224.

En el estudio Syst-Eur 225, un subgrupo que compara 1.238 pacientes trata-

dos con nitrendipino ± enalaprilo ± hidroclortiazona v s 1.180 pacientes con

placebo, con edad > 60 años, y PAS > 160 mmHg y PAD < 95 mmHg, se reduce

la incidencia de demencia en el 50%, de 7,7 a 3,8 casos por cada 1.000 pacien-

tes tratados en un año (21 v s 1 1 ) ; la mayoría de las demencias evitadas son

por enfermedad de A l z h e i m e r, por tanto, se evitan 19 casos/1.000 pacientes

t ratados/5 años; en un seguimiento posterior se seguían observando benefi-

cios similares226.

El estudio PROGRESS2 2 7 evidencia la obtención de un beneficio significati-

vo en la RRR de la incidencia de deterioro cognitivo grave del 19%, de la de-

mencia del 12% (no significativo), y en los pacientes con ictus recurrente, l a

RRR de demencia post-ictus es del 34%. La combinación perindopril + indapa-

mida obtiene un beneficio en la RRR de demencia del 23% y de deterioro cog-

nitivo grave del 22%; ambos significativos.


derly)104,105, ya mencionado, compara candesartán vs placebo, y muestra un be-

8 1



neficio significativo con una RRR del 28% para el ictus no mortal, y en el sub-

grupo de pacientes con la escala de la evaluación Mini Mental State Examina-

tion (MMSE) ≤ 28 puntos, se prevenía significativamente (p=0,04) el deterioro

cognitivo. Se trata de un beneficio añadido de candesartán, pues el 84% de los

pacientes del grupo placebo estaba también tratado con antihipertensivos.

Estamos ante una nueva vía estratégica para prevenir el deterioro cogniti -

vo y la demencia en los pacientes con o sin ictus, aspecto actualmente poco

v a l o ra d o, con un beneficio añadido a la prevención de los eventos vasculares.

En la prevención primaria se podría indicar nitrendipino o candersartán, y tra s

el ictus perindopril + indapamida.

ConclusionesLas perspectivas de envejecimiento de la población incrementarán el nú-

mero de individuos en riesgo de padecer un ictus. Disponemos de medidas

t e rapéuticas convencionales de prevención eficaces para evitar el ictus y sus

r e c u r r e n c i a s, siendo de especial importancia el manejo de la hipertensión ar-

terial y la fibrilación auricular. Tras el ictus, el riesgo de nuevos episodios vas-

culares es máximo, por lo que es aún más prioritario un mejor control de los

FR y aplicar las medidas específicas según el tipo de ictus (antiagregantes pla-

q u e t a r i o s, a n t i t r o m b ó t i c o s, e n d a r t e r e c t o m í a / a n g i o p l a s t i a ) . Las nuevas medi-

das tera p é u t i c a s, como fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensi-

n a , estatinas y vitaminas, suman un mayor beneficio en la prevención. E l

futuro es esperanzador para los nuevos fármacos, como ximelagatra m , s i n

e m b a r g o, las medidas de que disponemos están infra u t i l i z a d a s, d e b e r í a m o s

u t i l i z a r l a s.

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Prevención primaria y secundaria del ictus en el...

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