PREVENCIÓN SECUNDARIA A TRAVÉS DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA: DISLIPEMIA Jesús Vallejo Carmona

0

25

50

75

100

125

150

Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.

Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.

Relación entre Colesterol y Riesgo de CI: Estudios Epidemiológicos

Tasa M

ort

alid

ad

p

or

CI en

10 a

ño

(M

uer

tes/

1000

)

Colesterol Sérico (mg/dL)

Reducción del 1% en CT resulta en Disminución del 2% en el riesgo de CI

Incid

en

cia

de C

I p

or

1000

Por cada 1% de aumento en CT se incrementa en 2% el riesgo de CI

Colesterol Sérico (mg/100 mL)

Framingham Study (n=5209) Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (n=361,662)

204 205-234 235-264 265-294 295 150 200 250 300 0

50

40

30

20

10

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. 2011

CARDS

55 0

cLDL (mg/dl) 75 95 115 135 155 175 195

y = 0,0599x - 3.3952 R2 = 0,9305 P < 0,0019

2

1

4

3

6

5

8

7

10

9

ASCOT-S

ASCOT-P

AFCAPS-P AFCAPS-S

WOSCOPS-S WOSCOPS-P

215

Prevención Primaria

cLDL (mg/dl) 50 70 90 110 130 150 170 190 210

5

10

15

20

25

30 y = 0,1629x – 4,6776 R2 = 0,9029 P < 0,0001

30

4S-P

LIPID-P

HPS-P

CARE-P LIPID-S

4S-S

HPS-S

CARE-S PROVE-IT

-AT

PROVE-IT-PR ALLIANCE

0

Prevención Secundaria

cLDL (mg/dl)

y = 0,0004x – 0,0267 R2 = 0,6116 P = 0,001

-0,01

0,00

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

LCAS-S

MAAS-S

REGRESS-S

CCAIT-S

MAR-S

PLAC-1-S

LCAS-P

MARS-P MAAS-P

CCAIT-P

REGRESS-P

PLAC-1-P

70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180

REVERSAL

Estudios de Regresión de placa

ASTEROID

TNT IDEAL

JUPITER

MEDIOS PARA DISMINUIR EL C-LDL:

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS

FÁRMACOS: Estatinas Secuestradores de Ácidos biliares Inhibidores de la absorción del colesterol Ácido nicotínico Combinación de fármacos Futuro próximo: Ac monoclonal PCSK9 AFÉRESIS

Medidas higiénico-dietéticas para reducir el CT y C-LDL Magnitud efecto Nivel de evidencia

Reducir ingesta grasas saturadas +++ A

Reducir ingesta grasas trans +++ A

Aumentar ingesta de fibra ++ A

Reducir ingesta de colesterol ++ B

Utilizar alimentos funcionales con fitosteroles +++ A

Reducir exceso peso corporal + B

Aumentar actividad física + A

Modificado Rev Esp Cardiol, 2011; 64(12). 1168.e1-e60

MEDIOS PARA DISMINUIR EL C-LDL

Cholesterol Treatment Trialists´ (CTT) COLLABORATION

The Lancet 2010; 376: 1670-81 1 mmol C-LDL(40 mg/dl) 22% ECV

Reiner Z, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart J 2011; 32:1769-818.

Comparación del descenso de niveles de c-LDL para cada tratamiento de estatina

Weng TC, et al. J Clin Pharm Ther 2010;35:139-51

Eficacia de las estatinas

ATORVASTATINA FLUVASTATINA LOVASTATINA PRAVASTATINA SIMVASTATINA ROSUVASTATINA

Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline

Posicionamiento y recomendaciones

Comentario

Pacientes con ECV clínica (prevención secundaria) Otros pacientes de muy alto riesgo DM o DM con ≥ FRCV y/o daño de órgano diana Enfermedad renal crónica grave

(FGe < 30 ml/min/1,73 m2) SCORE ≥ %

Se sigue recomendando el objetivo de cLDL: < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) o u a redu ió % del valor inicial La mayoría de los pacientes necesitarán dosis altas de estatinas potentes; en la práctica, ello minimiza las diferencias entre las guías

Supone una disminución del coste y de los efectos adversos de los fármacos en sujetos con valores iniciales de cLDL poco elevados (hecho no tan infrecuente en población mediterránea como la española)

Posicionamiento del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología en el tratamiento de las dislipemias. Divergencia entre las guías europea y estadounidense

Rev Esp Cardiol. 2014;67:913-9 - Vol. 67 Núm.11

Empleo de fármacos distintos de las estatinas

Se debería considerar los inhibidores de la absorción como ezetimiba o las resinas, además de las estatinas, como tratamiento combinado para lograr los objetivos de cLDL. La hipertrigliceridemia y/o el cHDL bajo son factores de riesgo independientes que se debe tener en cuenta. Requieren una modificación intensa del estilo de vida y considerar fármacos (fibratos) si persisten. Otra opción para reducir los triglicéridos son los ácidos grasos omega-3

La hipertrigliceridemia moderada se asocia con mayor riesgo cardiovascular que la más grave (triglicéridos > 900 mg/dl), que es un factor de riesgo de pancreatitis que requiere tratamiento per se (fibratos). Los resultados del estudio IMPROVE IT ayudarán a precisar el papel de la terapia combinada

Posicionamiento del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología en el tratamiento de las dislipemias. Divergencia entre las guías europea y estadounidense

Rev Esp Cardiol. 2014;67:913-9 - Vol. 67 Núm.11

% pacientes fuera de objetivo C-LDL

Pérez de Isla L, et al. Prevalencia de niveles inapropiados de colesterol LDL en pacientes con enfermedad coronaria y/o diabetes tipo 2. Rev Clin Esp. 2012 Nov;212(10):475-81 Guallar-Castillón et al. Magnitud y manejo de la hipercolesterolemia en la población adulta de España, 2008-2010: el estudio ENRICA. Rev Esp Cardiol. 2012;65(6):551–558 González-Juanatey et al. Magnitud y características del riesgo residual lipídico en pacientes con antecedentes de revascularización coronaria: estudio ICP-Bypass. Rev Esp Cardiol. 2011;64(10):862–868 P. Manzón-Ramos et al. Control de factores de riesgo cardiovascular en pacientes diabético revascularizados: un subanálisis del estudio ICP-Bypass. Rev Esp Cardiol. 2105;68(2):115-120.

ICP Bypass 2015 (diabéticos)

771 Revasculariaación coronaria

73.4% 31.5%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Abandono

de tabaco

Control

óptimo de

PA

c-LDL<70

mg/dl

Unión Europea

España

73

51

57 60

19

41

EUROASPIRE IV

Adaptado de Galve et al Rev Esp Cardiol. 2014;67:203-10.

PRIMERA VISITA

¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de

las guías clínicas de la ESC/EAS?

¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?

Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*

(*)Inicie tratamiento a la mitad de la dosis

máxima en pacientes con mayor riesgo de

toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática,

ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas

SI

SI

Actúe como en 2ª visita

NO

No se aplica

NO

SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)

…es inferior a 70 mg/dl

El olesterol LDL de su pa ie te…

Mantenga el tratamiento

…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl

Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas de estatina valore

doblar dosis al mismo tiempo)

con dosis media de estatina con dosis máxima tolerada de estatina

Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente

Inicie coadministración con Ezetimiba

Control de la Hipercolesterolemia en los Programas de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardiaca.-

La Educación Sanitaria. El Ejercício Físico. El Control del Peso. Optimización del tratamiento farmacológico.

Cuestiones por resolver en el manejo de la Dislipemia.-

¿Es beneficioso y seguro disminuir aún más el C-LDL: < 70 mg/dl?.

¿Cómo manejar la Dislipemia Aterogénica?.

¿Debe ser el C-HDL bajo un objetivo terapéutico?.

IMPROVE-IT (AHA-2014): 18.444 pts con SCA, C-LDL medio al inicio de 95 mg/dl, 27% diabéticos. Simvastatina +Ezetimibe: C-LDL descendió de 95 a 54 mg/dl y en el grupo de Simvastatina+Placebo de 95 a 70 mg/dl. Reducción Significativa en el objetivo principal del estudio: Muerte Cardiovascular+IAM+Angina Inestable+Revascularización Coronaria + AVC: RRA 2.0%, RRR 6.4%. También hubo una reducción significativa de los objetivos secundarios. En cuanto a la seguridad no hubo aumentos significativos de efectos secundarios con relación al grupo placebo.

¿Es beneficioso y seguro disminuir aún más el C-DLD: < 70 mg/dl?.

Anticuerpos Monoclonales inhibidores del PCSK9

PCSK9 R. C-LDL C-LDL

FOURIER (Evolocumab) ODYSSEY OUTCOMES (Alirocumab) SPIRE (Bococizumab).

¿Cómo manejar la Dislipemia Aterogénica?.

Dislipemia Aterogénica: Triglicéridos elevados + C-HDL bajo + particulas pequeñas y densas de C-LDL.

AIM-HIGH (Ac. Nicotínico de liberación prolongada+Estatina): Suspendido prematuramente por falta de eficacia..

HPS2-THRIVE (Ac. Nicotínico de liberación prolongada/laropiprant+Estatina): Suspendido prematuramente por un aumento del riesgo de miopatia.

ACCORD (pacientes diabéticos: Simvastatina+Fenofibrato): sólo se obtuvo beneficio en pa ie tes o TGC g/dl y C-HDL g/dl.

Torcetrapib (ILLUMINATE)

Dalcetrapib (Dal-OUTCOME)

Anacetrapib (REVEAL)

Evacetrapib (ACCELERATE)

Efecto sobre CETP Inhibición completa Modulación Inhibición completa Inhibición completa

Efecto sobre c-HDL ↑ % ↑ % ↑ % ↑ %

Efecto sobre c-LDL ↓ % Sin cambios ↓ % ↓ %

Dosis/día 60 mg 600 mg 100 mg 500 mg

TA/niveles de aldosterone

Aumento TA y aldosterona

Sin cambios Sin cambios Sin cambios

Seguridad

Incremento de eventos cardiovasculares y muerte

Seguro Seguro Seguro

Fase clínica Suspendido por falta de seguridad

Suspendido por falta de eficacia

Fase III Fase II

Clin Invest Arterioscl. 2014;26:78-84

¿Debe ser el C-HDL bajo un objetivo terapéutico?

PREVENCIÓN SECUNDARIA A TRAVÉS DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA: DISLIPEMIA. CONCLUSIONES: La Hipercolesterolemia es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo y la progresión de la ECV aterosclerótica.

El C-LDL debe ser la diana del tratamiento para disminuir el riesgo CVA.

En pacientes de Muy Alto Riesgo cardiovascular (Prevención Secundaria), el objetivo es alcanzar un C-LDL < 70 mg/dl o una reducción igual o superior al 50% del valor basal (guías europeas 2011/2012).

Las Estatinas son el fármaco de elección: se usaran estatinas potentes y a dosis máximas.

PREVENCIÓN SECUNDARIA A TRAVÉS DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA: DISLIPEMIA. CONCLUSIONES: Para conseguir ese objetivo es fundamental romper la Inercia Terapéutica y aumentar la Adherencia al tratamiento.

El tratamiento de otras Dislipemias: Dislipemia Aterogénica / niveles bajos de C-HDL, actualmente no esta bien establecido.

Los resultados del IMPROVET-IT y de los ensayos con Ac. Monoclonal PCSK9, tal vez modifiquen nuestra practica actual: reforzando el tratamiento combinado de fármacos hipolipemiantes y estableciendo nuevos objetivos para el C-LDL ua to ás ajo

ejor .