PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Grupo de Trabajo de Atención domiciliaria....
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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN
Grupo de Trabajo de Atención domiciliaria.
Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria
Marzo 2006
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 2
INDICEINDICE
Valoración global del paciente.
Estado del Paciente.
Anexos 1 al 5
Entorno de Cuidados.
Anexos 6 al 7
Sobre la Lesión.
Anexos 8 al 14
Valoración global del paciente.
Estado del Paciente.
Anexos 1 al 5
Entorno de Cuidados.
Anexos 6 al 7
Sobre la Lesión.
Anexos 8 al 14
AUTORES
BIBLIOGRAFÍA
APÓSITOS
PROGRAMA EDUCATIVO
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 3
Simbología.Botones de acción.
Simbología.Botones de acción.
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Ir al capítulo
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Información sobre….
Ver
sim
bolo
gía
Anexo: xAnexo: x
xxSiguiente
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 4
Valoración global del pacienteValoración global del paciente
VALORACIÓN GLOBAL DEL PACIENTEVALORACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE
ESTADO DEL PACIENTE
ESTADO DEL PACIENTE
1
ENTORNO DE CUIDADOS
ENTORNO DE CUIDADOS
2
SOBRE LA LESIÓN
SOBRE LA LESIÓN
3
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 5
ESTADO DEL PACIENTE ( 1 )ESTADO DEL PACIENTE ( 1 )
EdadHábitos y estado de higieneHábitos tóxicos: tabaco, alcoholTratamientos farmacológicos
EdadHábitos y estado de higieneHábitos tóxicos: tabaco, alcoholTratamientos farmacológicos
VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
VALORACIÓNPSICOSOCIAL
VALORACIÓNPSICOSOCIAL
Capacidad, habilidad y motivación del paciente
para participar en suprograma terapéutico.
Capacidad, habilidad y motivación del paciente
para participar en suprograma terapéutico.
VALORACIÓN NUTRICIONAL
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Factores de riesgoFactores de riesgo Anexo: 1
Valoración integral del paciente( escalas)Valoración integral del paciente( escalas)
Anexo: 2
Factores de riesgoFactores de riesgo Anexo: 3
Valoración nutricionalValoración nutricional Anexo: 4
Pruebas analíticasPruebas analíticas Anexo: 5
11Estado del pacienteEstado del paciente
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 6
Estado del pacienteEstado del pacienteFACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
FACTORES INTRÍNSECOS
FACTORES INTRÍNSECOS
FACTORES EXTRÍNSECOS
FACTORES EXTRÍNSECOS
DERIVADOS DE LOS CUIDADOS
Y DE LOS CUIDADORES
DERIVADOS DE LOS CUIDADOS
Y DE LOS CUIDADORES
OTROSOTROS
InmovilidadEdad avanzadaDeterioro sensorialDisminución del nivel de Conciencia.DesnutriciónDeshidrataciónIncontinencia: urinaria,fecalComorbilidad asociada:
- Trastornos neurológicos: ACV..- Trastornos vasculares- Trastornos respiratorios- Trastornos mentales- Procesos neoplásicos- Fracturas- Sepsis- úlceras previas
InmovilidadEdad avanzadaDeterioro sensorialDisminución del nivel de Conciencia.DesnutriciónDeshidrataciónIncontinencia: urinaria,fecalComorbilidad asociada:
- Trastornos neurológicos: ACV..- Trastornos vasculares- Trastornos respiratorios- Trastornos mentales- Procesos neoplásicos- Fracturas- Sepsis- úlceras previas
Presión
Fricción
Cizallamiento
Presión
Fricción
Cizallamiento
- Higiene inadecuada
- Ausencia de cambios posturales
- Fijación inadecuada de sondas,
drenajes, férulas…
- Falta de recursos materiales
- Falta de educación sanitaria
- Falta de criterios unificados de
tratamiento
- Sobrecarga de trabajo
- Higiene inadecuada
- Ausencia de cambios posturales
- Fijación inadecuada de sondas,
drenajes, férulas…
- Falta de recursos materiales
- Falta de educación sanitaria
- Falta de criterios unificados de
tratamiento
- Sobrecarga de trabajo
- Farmacológicos: sedantes, corticoides, Citostáticos…
- Sondajes- Dispositivos/aparatos: escayolas, respiradores.
- Farmacológicos: sedantes, corticoides, Citostáticos…
- Sondajes- Dispositivos/aparatos: escayolas, respiradores.
Anexo: 1Anexo: 1
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 7
Estado del pacienteEstado del pacienteVALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Anexo: 2Anexo: 2
Indice de Barthell (anexo :2a)
Valoración cognitiva (minimental/Pfeiffer) (anexo 2b)
Escala de valoración socio–familiar (anexo 2c)
Indice de Barthell (anexo :2a)
Valoración cognitiva (minimental/Pfeiffer) (anexo 2b)
Escala de valoración socio–familiar (anexo 2c)
Anexo: 2a
Anexo: 2b
Anexo: 2c
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 8
Anotar, con ayuda del cuidador principal, cuál es la situación personal del paciente, respecto a estas 10 preguntas de actividad básica de la vida diaria.
ÍTEMS ACTIVIDAD BÁSICA DE LA VIDA DIARIA PUNTOS
Comer Totalmente independiente.Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc..Dependiente
1050
Lavarse Independiente. Entra y sale solo del baño.Dependiente.
50
Vestirse Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos.Necesita ayuda Dependiente.
1050
Arreglarse Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc…Dependiente
50
Deposiciones* ContinenteOcasionalmente, algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativasIncontinente.
1050
Micción* Continente o es capaz de cuidarse de la sondaOcasionalmente, máximo un episodio de incontinencia en 24 h, necesita ayuda para cuidar la sonda.Incontinente
1050
Usar el retrete Independiente para ir al váter, quitarse y ponerse la ropaNecesita ayuda para ir al váter, pero se limpia soloDependiente
1050
Trasladarse Independiente para ir del sillón a la camaMínima ayuda o supervisiónGran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayudaDependiente
151050
Deambular Independiente, camina solo 50mNecesita ayuda física o supervisión para caminar 50mIndependiente en silla de ruedaS sin ayudaDependiente
151050
Escalones Independiente para subir y bajar escalerasNecesita Ayuda física o supervisiónDependiente
1050
TOTAL
*Micción y deposición : Valorar la semana previa.Máxima puntuación: 100 puntos (90 en caso de ir con silla de ruedas ).
< 20 dependiente
total.
20 – 35 dependiente
grave
40 – 55 dependiente moderado
> 60 dependiente
leve
100 = Independiente
INDICE
DE
BARTHEL
INDICE
DE
BARTHEL
Anexo: 2aAnexo: 2a
INDICE DE BARTHEL
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 9
1. ¿ Qué día es hoy ?
2. ¿ Qué día de la semana es hoy ?
3. ¿Dónde estamos ahora ?
4. ¿ Cuál es el número de teléfono o su dirección ?
5. ¿Cuántos años tiene ?
6. ¿ Cuál es su fecha de nacimiento ?
7. ¿ Quién es el presidente del pais actualmente ?
8. ¿ Quién fue el presidente anterior?
9. ¿ Cuál es o era el nombre de sus padres ?
10. Reste de 3 en 3 a partir de 20,hasta 0
0-2 errores: normal
3-4 errores : deterioro leve:
5-7 errores : deterioro moderado
8-10 errores : deterioro importante
- Permitir un error de más si no ha recibido educación primaria:
- Permitir un error de menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIÓN
COGNITIVA
VALORACIÓN
COGNITIVA
Anexo: 2bAnexo: 2bValoración cognitivaValoración cognitiva
PFEIFFER MINI MENTAL
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 10
a)Situación familiar1. Vive con familia, sin conflicto familiar.2. Vive con familia y presenta algún tipo de dependencia
físico / psíquica.3. Vive con cónyuge de similar edad.4. Vive solo y carece de hijos y familiares directos.5. Vive solo y carece de relaciones familiares y vecinales.
d) Relaciones sociales1. Relaciones sociales2. Relación social sólo con famila y vecinos.3. Relación social sólo con familia.4. No sale del domicilio, recibe familia.5. No sale y no recibe visitas.
a)Situación económica1. Dos veces el salario mínimo.2. 1,5 el salario mínimo.3. Pensión mínima contributiva ( 44.000)4. LISMI( 24.000). FAS(24.000). No contributiva ( 30.000)5. Sin pensión ni otros ingresos.
e) Apoyos a la red social1. No necesita apoyo2. Con apoyo vecinal.3. Voluntariado social.4. Ayuda domiciliaria.5. Necesita cuidados permanentes (residencia 3ª
edad, cruz roja , Centro de día)
a)Vivienda1. Adecuada a necesidades.2. Barreras arquitectónicas en la vivienda( peldaños,
puertas estrechas, baños… )3. Ausencia de calefacción, ascensor, teléfono.4. Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado (
baño incompleto)5. Vivienda inadecuada ( chabolas, vivienda declarada
en ruina, ausencia de equipamientos mínimos )
Observaciones:Puntuación: De:
5/ 9 Buena / Aceptable situación social.10 / 14 Existe riesgo social.Más 15 Existe riesgo de problema social.
Puntuación total:Diagnóstico social:……
ESCALA
DE
VALORACIÓN
SOCIO
FAMILIAR
ESCALA
DE
VALORACIÓN
SOCIO
FAMILIAR
Anexo: 2cAnexo: 2c
VALORACION SOCIO-FAMILIAR
Escala de valoración socio-familiarEscala de valoración socio-familiar
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 11
Valoración nutricionalValoración nutricionalCAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN
Anexo: 3Anexo: 3
FACTORES FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD
FACTORES FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD
-Cambios en la composición corporal. -Disminución de la actividad física .
-Alteración gusto y olfato. -Disminución del apetito
-Problemas dentales: Falta de piezas, prótesis mal adaptadas
-Disminución de la secreción y absorción intestinal
SOCIOECONÓMICOS Y MEDIOAMBIENTALES
SOCIOECONÓMICOS Y MEDIOAMBIENTALES
-Bajos ingresos, pobreza ignorancia, incultura
-Hábitos alimentarios incorrectos: alimentos inadecuados
-Aislamiento, soledad.
-Pérdida del cónyuge
-Mal soporte familiar o social: Red de apoyo insuficiente Institucionalización
DETERIORO FUNCIONAL DETERIORO FUNCIONAL
-Dificultad o incapacidad para compra, preparación y conservación
-Dificultad para la ingesta y deglución
-Inactividad, inmovilidad
Enfermedades crónicas (ICC, EPOC, Demencia) Enfermedades y situaciones agudas: traumas, cirugía, infecciones, úlceras Consumo de medicamentos Deterioro cognitivo Trastornos afectivos: Depresión
ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS
ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 12
Valoración nutricionalValoración nutricionalCUESTIONARIO "CONOZCA SU SALUD NUTRICIONAL"
Anexo: 4Anexo: 4
Afirmación Sí
He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que como
2
Tomo menos de dos comidas al día 3
Como poca fruta, vegetales o productos lácteos 2
Tomo más de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario 2
Tengo problemas dentales que hacen difícil comer 2
No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito 4
Como sólo la mayoría de las veces 1
Tomo a diario tres o más fármacos recetados o por mi cuenta 1
Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los últimos seis meses
2
No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por mí mismo por problemas físicos
2
Si la puntuación total es: · 0 a 2 Bueno. Reevaluar la puntuación nutricional en seis meses. · 3 a 5 Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses · 6 o más Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional.Fuente: Adaptado por Geriatrics de Implementing nutrition screening and intervention strategies, Washington, DC, Nutrition Screening Initiative, 1993:89
Si la puntuación total es: · 0 a 2 Bueno. Reevaluar la puntuación nutricional en seis meses. · 3 a 5 Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses · 6 o más Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional.Fuente: Adaptado por Geriatrics de Implementing nutrition screening and intervention strategies, Washington, DC, Nutrition Screening Initiative, 1993:89
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 13
Valoración nutricionalValoración nutricionalPRUEBAS ANÁLITICAS PARA DETECTAR UNA DESNUTRICIÓN
Anexo: 5Anexo: 5
HEMOGRAMA:Da información sobre la hemoglobina y recuento linfocitario.
Recuento linfocitario: Nº linfocitos – ( nº de leucocitos x% de linfocitos /100) = …… lin/ml
HEMOGRAMA:Da información sobre la hemoglobina y recuento linfocitario.
Recuento linfocitario: Nº linfocitos – ( nº de leucocitos x% de linfocitos /100) = …… lin/ml
ALBÚMINA: Su vida media es larga entre 15 – 20 días, por lo que es más útil para procesos
a largo plazo que para procesos agudos.
ALBÚMINA: Su vida media es larga entre 15 – 20 días, por lo que es más útil para procesos
a largo plazo que para procesos agudos.
TRANSFERRINA: Vida media 8 días siendo más útil par los procesos agudosTRANSFERRINA: Vida media 8 días siendo más útil par los procesos agudos
PREALBÚMINA: Vida media 2 días, es muy sensible en cambios nutricionales recientes.PREALBÚMINA: Vida media 2 días, es muy sensible en cambios nutricionales recientes.
NORMALDESNUTRICIÓN LEVE
DESNUTRICIÓN MODERADA
DESNUTRICÓN SEVERA
Albúmina
Trasferrina
Rcto linfocitario
3,5 -4,5 g/dl
250 -300 mg/dl
> 1500 linf/ ml
3 – 3,4 g/dl
150 – 200mg/ dl
1200 –1500 linf/ml
2 – 2,9 g /dl
100 – 150 mg /dl
800 – 1200linf/ml
< 2 g /dl
< 100mg/ dl
< 800 linf/ml
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 14
Entorno de CuidadosEntorno de Cuidados
ENTORNO DE CUIDADOS (2)ENTORNO DE CUIDADOS (2)
Pautas de actuación de losProfesionales
Pautas de actuación de losProfesionales
Anexo: 6Identificación del cuidador principal
Identificación del cuidador principal
Valoración de actitudes, habilidades
Conocimientos y posibilidades del
Entorno cuidador ( familia…)
Valoración de actitudes, habilidades
Conocimientos y posibilidades del
Entorno cuidador ( familia…)
Anexo: 7Valoración del hogarValoración del hogar
Apoyar, asesorar y formar alcuidador
Apoyar, asesorar y formar alcuidador
- Guías de actuación- Material educativo.- Plan de educación a cuidadores- Interacciones entre niveles
asistenciales
- Guías de actuación- Material educativo.- Plan de educación a cuidadores- Interacciones entre niveles
asistenciales
22
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 15
EDAD
SEXO H M
ESTADO CIVIL
Soltera/oCasada/oViuda/oSeparada/o
NIVEL DE ESTUDIOS
- Estudios incompletos- Primarios- F. profesional/ Bachiller- E. universitarios medios- E. universitarios superiores
ACTIVIDADEstudiante / Ama de casaBusca empleo /TrabajaJubilada/o / Otras…
¿ Convive con el paciente? Si No A temporadas
¿ Es usted el cuidador principal? Si No A temporadas
La persona afectada esMaridoMujerAbuelo/a
PadreMadreHermano/a
SuegroSuegraOtro ¿ cuál es?
Edad actual de la persona enferma
¿ Cuánto tiempo hace que se diagnosticó la enfermedad ?
¿ Cuántos años lleva usted cuidando de su familiar?
¿ Cuántas personas conviven en el hogar?
¿ Cuantos colabóran normalmente en las tareas de cuidados?
¿ Cuenta con apoyo domiciliario o acude el enfermo a algún centro de día?
Si NoSi es Si ¿ de que tipo es?Público Privado
PERFILDEL
CUIDADOR
PERFILDEL
CUIDADOR
Entorno de cuidadosEntorno de cuidadosAnexo: 6Anexo: 6
PERFIL DEL CUIDADOR
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 16
VALORACIÓN
DE
LA
VIVIENDA
VALORACIÓN
DE
LA
VIVIENDA
¿ La vivienda en que reside es ?
Propiedad Alquilada Cedida Otra………………….
Situación de la vivienda
Barreras arquitectónicas Internas Externas
Servicios básicos Agua Luz bañera
Cocina Termo Teléfono
Otros…………………………………………………………………………
Entorno de cuidadosEntorno de cuidadosAnexo: 7Anexo: 7
VALORACIÓN DE LA VIVIENDA
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 17
Sobre la lesiónSobre la lesión
SOBRE LA LESIÓN ( 3 )SOBRE LA LESIÓN ( 3 )
Anexo: 8Utilizar parámetros Unificados: escalas Norton-Braden
Utilizar parámetros Unificados: escalas Norton-Braden
Anexo: 10Cuidados generales:Prevención de nuevaslesiones por presión
Cuidados generales:Prevención de nuevaslesiones por presión
33
Alivio de la presiónSobre los tejidos: - Técnicas de posición (a) - Superficies de apoyo (b)
Alivio de la presiónSobre los tejidos: - Técnicas de posición (a) - Superficies de apoyo (b)
Anexo: 9
Cuidados de la úlcera según estadio de la lesión
Cuidados de la úlcera según estadio de la lesiónAnexo: 13
Definición de la úlcera por estadios
Definición de la úlcera por estadios
Anexo: 11
Valoración (a) y registro de la lesión (b)
Valoración (a) y registro de la lesión (b)Anexo: 12
Terapia localTerapia localAnexo: 14
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 18
5-9 MUY ALTO
10 A 12 ALTO
13 A 14 MEDIO
MAYOR 14 MINIMO / NO RIESGO
PUNTUACIÓNPUNTUACIÓN RIESGORIESGO
Anexo 8aAnexo 8aSobre la lesión: escalas unificadasSobre la lesión: escalas unificadas
ESCALA DE NORTON
Estado físico general
Estado mental
Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Mediano Apático DisminuidaCamina con ayuda
Ocasional 3
Regular Confuso Muy limitada SentadoUrinaria o fecal
2
Muy maloEstuporoso comatoso
Inmóvil EncamadoUrinaria o fecal
1
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 19
Percepción sensorial
Exposición a la humedad
Actividad Movilidad NutriciónRiesgo de lesiones cutáneas
1Completamente
limitadaConstantemente
húmedaEncamado
Completamente inmóvil
Muy pobre Problema
2 Muy limitada Húmeda con frecuencia En silla Muy limitadaProbablemente
inadecuadaProblema potencial
3Ligeramente
limitadaOcasionalmente
húmedaDeambula
ocasionalmenteLigeramente
limitadaAdecuada
No existe problema aparente
4Sin
limitacionesRaramente húmeda
Deambula frecuentemente
Sin limitaciones
Excelente
RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
Anexo 8bAnexo 8b
ESCALA DE BRADEN
Sobre la lesión: escalas unificadasSobre la lesión: escalas unificadas
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 20
Aliviar la presión supone evitar la isquemia tisular.Cada actuación estará dirigida a disminuir el grado de presión, rozamiento y cizallamiento.Aliviar la presión supone evitar la isquemia tisular.Cada actuación estará dirigida a disminuir el grado de presión, rozamiento y cizallamiento.
Anexo 9aAnexo 9a
TECNICAS DE POSICIÓN: PARA DISMINUIR LA PRESIÓN
Sobre la lesión: disminuir la presiónSobre la lesión: disminuir la presión
SENTADO
Si lesión: Debemos evitar esta posición o restringirla a periodos limitados de tiempo.
Buscar medidas de alivio y tener en cuenta la alineación corporal, la distribución del peso, el equilibrio y la estabilidad.
Si no lesión: Cambios posturales cada hora. Si el paciente lo puede hacer de forma autónoma, hay que enseñarlo a hacerlo cada 15 minutos.
En pacientes parapléjicos es aconsejable hacer pulsiones cada poco tiempo, elevando la cintura pélvica, haciendo descansar las zonas de apoyo
ENCAMADO
Si lesión: No deberían apoyar sobre la úlcera por presión. Si hay gran número de lesiones , o la situación del paciente impide lo anterior, se deberá disminuir el tiempo de exposición o la presión aumentando la frecuencia de los cambios.
Si no lesión: Cambios posturales, como mínimo cada dos horas, siguiendo rotación determinada.
Recomendar la posición terapéutica buscando la alineación corporal y repartiendo el peso para evitar el dolor muscular o de compresión.Se deben vigilar las zonas de riesgo.Evitar que la inclinación de la cama sea superior a 30º para evitar cizallamiento en sacro o isquion.
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 21
Anexo 9bAnexo 9b
MEDIDAS DE ALIVIO DE LA PRESIÓN
Superficies de apoyoSuperficies de apoyo
Las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio Las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio
de la presión, pero en ningún caso sustituyen a los de la presión, pero en ningún caso sustituyen a los
“cambios posturales”.“cambios posturales”.
Se debe elegir la superficie más adecuada a cada paciente.
Una superficie de apoyo idóneo debe tener las siguientes características:
• Reducir al máximo o eliminar la presión en la piel y en el tejido
subyacente.
• Proporcionar la estabilidad adecuada y necesaria.
• Distribuir la presión uniformemente.
• Facilitar el transporte del paciente.
• Controlar la temperatura y la humedad de la piel.
• Pesar poco
• Coste reducido.
• Fácil de limpiar.
Las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio Las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio
de la presión, pero en ningún caso sustituyen a los de la presión, pero en ningún caso sustituyen a los
“cambios posturales”.“cambios posturales”.
Se debe elegir la superficie más adecuada a cada paciente.
Una superficie de apoyo idóneo debe tener las siguientes características:
• Reducir al máximo o eliminar la presión en la piel y en el tejido
subyacente.
• Proporcionar la estabilidad adecuada y necesaria.
• Distribuir la presión uniformemente.
• Facilitar el transporte del paciente.
• Controlar la temperatura y la humedad de la piel.
• Pesar poco
• Coste reducido.
• Fácil de limpiar.
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 22
Anexo 10Anexo 10
CUIDADOS GENERALES: PREVENCIÓN ULCERAS POR PRESIÓN
ConsejosConsejos
Si no tenemos o no se puede disponer de material especifico, se pueden utilizar cojines normales o almohadas y colocarlos de manera que realicen una función similar y liberen la presión de las zonas de riesgo.
Los más generales son:Los más generales son:• Almohadillar el contacto directo de las prominencias óseas.• Utilizar protectores que no impidan observar el estado de la piel, que
sean de fácil cambio y colocación.• No utilizar materiales circulares (flotadores) para sentar en él al
paciente.• Mantener la ropa de la cama sin arrugas, limpia y seca.• Respetar el descanso y el horario de las comidas para hacer los
cambios posturales.• Vigilar las zonas lesionadas con anterioridad que son más de riesgo.• Dar apoyo psicológico al paciente y familia.
En los distintos niveles asistenciales y en especial en la atención comunitaria, es necesario implicar a la persona cuidadora en las actividades dirigidas a alivio de la presión.
Si no tenemos o no se puede disponer de material especifico, se pueden utilizar cojines normales o almohadas y colocarlos de manera que realicen una función similar y liberen la presión de las zonas de riesgo.
Los más generales son:Los más generales son:• Almohadillar el contacto directo de las prominencias óseas.• Utilizar protectores que no impidan observar el estado de la piel, que
sean de fácil cambio y colocación.• No utilizar materiales circulares (flotadores) para sentar en él al
paciente.• Mantener la ropa de la cama sin arrugas, limpia y seca.• Respetar el descanso y el horario de las comidas para hacer los
cambios posturales.• Vigilar las zonas lesionadas con anterioridad que son más de riesgo.• Dar apoyo psicológico al paciente y familia.
En los distintos niveles asistenciales y en especial en la atención comunitaria, es necesario implicar a la persona cuidadora en las actividades dirigidas a alivio de la presión.
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 23
ESTADIO SIGNOS TRATAMIENTO ACONSEJADO
I
Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta.
En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración o calor local.
Apósito hidrocoloide extrafino oÁcidos grasos hiperoxigenados.
II
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
A. CON PRESENCIA DE TEJIDO DE GRANULACIÓN
1. Poco exudativa o secaHidrogel + Hidropolimérico
2. Moderado exudadoHidropolimérico
3. Abundante exudadoAlginato + Hidropolimérico
B. CON PRESENCIA DE TEJIDO NECRÓTICO O ESFACELADO
1. Desbridamiento autolíticoSegún la cantidad de exudado (como en la opción A)
2. Desbridamiento enzimáticoColagenasa
3. Desbridamiento quirúrgico o cortante
4. Reducción de la carga bacterianaCarbón activado – Plata
III
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
IV
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.).
En este estadío, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Anexo 11Anexo 11
DEFINICION DE ULCERAS POR ESTADIOS
EstadíosEstadíos
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 24
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓNSACRO,ISQUIÓN,TRÓCANTER,TALÓN,MALEOLO,RODILLA,CODOS, ESCAPULAS, OCCIPITAL...
ESTADIAJEESTADIO IESTADIO II
ESTADIO IIIESTADIO IV
DIMENSIONESLONGITUD -ANCHURA (diámetro mayor y menor): VOLUMEN
EXISTENCIA DE TUNELIZACIONES, EXCAVACIONES, TRAYECTOS FISTULOSOS.
TIPOS DE TEJIDOS T.NECRÓTICOT.ESFACELADO
T.GRANULACIÓN
PIEL PERILESIONAL INTEGRA, MACERADA,EZCEMATIZACIÓN,CELULITIS...
SECRECIÓN DE LA ÚLCERA ESCASA, PROFUSA, PURULENTA,SEROSA...
DOLOR
SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN LOCALEXUDADO PURULENTO, MAL OLOR, BORDES INFLAMADOS, FIEBRE...
ANTIGÜEDAD DE LA LESIÓN
CURSO-EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN
VALORACIÓN
DE
LA
LESIÓN
VALORACIÓN
DE
LA
LESIÓN
Anexo 12aAnexo 12a
VALORACION DE LA LESION
Valoración y registro de la lesiónValoración y registro de la lesión
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 25
FECHA:
NOMBRE: APELLIDOS:
ORIGEN DE LA ULCERA:DOMICILIOHOSPITAL
LOCALIZACIÓNFECHA DE INICIO
Anexo 12bAnexo 12b
HOJA DE REGISTRO DE ULCERAS POR PRESIÓN EN DOMICILIO
Valoración y registro de la lesiónValoración y registro de la lesión
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 26
AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVASAUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS
Anexo 13Anexo 13
CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS
Estadíos Estadíos
TEJIDO DESVITALIZADOTEJIDO DESVITALIZADO
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 27
ÚLCERA ESTADIO IÚLCERA
ESTADIO I
• Lavar la zona afectada con agua templada, jabón neutro o de glicerina.
• Secar suavemente• (sin fricción)• Utilizar cremas
hidratantes no perfumadas
• Aplicar acidos grasos hiperoxigenados
• (corpitol, mepentol)
• Lavar la zona afectada con agua templada, jabón neutro o de glicerina.
• Secar suavemente• (sin fricción)• Utilizar cremas
hidratantes no perfumadas
• Aplicar acidos grasos hiperoxigenados
• (corpitol, mepentol)
• Apoyar al paciente sobre la
lesión.• Dar masaje en la zona • lesionada.• Utilizar dispositivos tipo
flotador o anillo• Sustituir la movilización
por los dispositivos
especiales• Vendar talones
permanentemente (dificulta
la inspección diaria)
• Apoyar al paciente sobre la
lesión.• Dar masaje en la zona • lesionada.• Utilizar dispositivos tipo
flotador o anillo• Sustituir la movilización
por los dispositivos
especiales• Vendar talones
permanentemente (dificulta
la inspección diaria)
Anexo 13aAnexo 13a
CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS
Estadío IEstadío I
MovilizaciónMovilización
Cambios posturales.Cambios posturales.
Utilización de superficies especiales de apoyo
Utilización de superficies especiales de apoyo
Protección local ante la presión
Protección local ante la presión
ALIVIAR LA PRESIÓNALIVIAR LA PRESIÓNLIMPIEZALIMPIEZA
NO SE RECOMIENDANO SE RECOMIENDARECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 28
ÚLCERA ESTADIO II
ÚLCERA ESTADIO IIAUMENTAR
MEDIDAS PREVENTIVAS
AUMENTAR MEDIDAS
PREVENTIVAS
NONO
Anexo 13bAnexo 13b
CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS
Estadío IIEstadío II
LIQUIDO ESCASOLIQUIDO ESCASO
NO VACIAR AMPOLLA
NO VACIAR AMPOLLA
UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS
UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS
AUMENTAR MEDIDAS
PREVENTIVAS
AUMENTAR MEDIDAS
PREVENTIVAS
LIQUIDO ABUNDANTELIQUIDO ABUNDANTE
VACIAR AMPOLLA( Jeringa / aguja)
VACIAR AMPOLLA( Jeringa / aguja)
UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS
UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS
AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS
AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS
LIMPIEZALIMPIEZA
DESBRIDAMIENTODESBRIDAMIENTO
PREVENCIÓN,Dco,TTºINFECCIÓN
PREVENCIÓN,Dco,TTºINFECCIÓN
SELECCIÓN DE APÓSITO
SELECCIÓN DE APÓSITO
SISI
SISI
¿FLICTENA?
¿FLICTENA?
¿TEJIDODESVITALIZAD
O?
¿TEJIDODESVITALIZAD
O?
¿ESTÁ CURANDO ÚLCERA?
¿ESTÁ CURANDO ÚLCERA? CONTROLARCONTROLAR
REEVALUACIÓN DEL PLAN DE TTº Y SU CUMPLIMIENTO
REEVALUACIÓN DEL PLAN DE TTº Y SU CUMPLIMIENTO
SISI
NONO
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 29
Anexo 13cAnexo 13c
CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS
Estadíos III-IVEstadíos III-IV
ESCARA NEGRA Y SECA
ESCARA NEGRA Y SECA
ESCARA NEGRA BLANDA
ESCARA NEGRA BLANDA
ESCARA CON ESFACELOS Y TEJIDO NECRÓTICO
ESCARA CON ESFACELOS Y TEJIDO NECRÓTICO
ÚLCERA DE III - IVÚLCERA DE III - IV
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
INTENSIFICAR LA LIMPIEZAINTENSIFICAR LA LIMPIEZA
DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO (más rápido)
DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO (más rápido)
DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO
(varios cambios al día)
DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO
(varios cambios al día)
DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO(Según úlceras se puede
mantener varios días)
DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO(Según úlceras se puede
mantener varios días)
ELECCIÓN DEL APÓSITO:ELECCIÓN DEL APÓSITO:PREVENCIÓN,Dx, Ttº DE
LA INFECCIÓNPREVENCIÓN,Dx, Ttº DE
LA INFECCIÓN
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 30
Limpieza ………………………………………….. anexo 14a
Desbriadamiento …………………………………. anexo 14b
Control de exudado …………..………………….. anexo 14c
Cicatrización y epitelización …………………… anexo 14d
Signos y síntomas de infección ………………. anexo 14e
Manejo de la colonización e
infección bacteriana ……………………………. anexo 14f
Normas básicas para la obtención
de una muestra de exudado de una herida …. anexo 14g
Complicaciones ………………………………….. anexo 14h
Limpieza ………………………………………….. anexo 14a
Desbriadamiento …………………………………. anexo 14b
Control de exudado …………..………………….. anexo 14c
Cicatrización y epitelización …………………… anexo 14d
Signos y síntomas de infección ………………. anexo 14e
Manejo de la colonización e
infección bacteriana ……………………………. anexo 14f
Normas básicas para la obtención
de una muestra de exudado de una herida …. anexo 14g
Complicaciones ………………………………….. anexo 14h
Anexo 14Anexo 14
Anexos: terapia local
Terapia localTerapia local
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 31
DEFINICIÓN: Es una fase dentro de los procedimientos del cuidado de heridas.
OBJETIVO: Retirar microorganismos y material necrótico presente en el lecho de la lesión
MATERIAL: Guantes, suero fisiológico, gasas, jeringas ( 20 –50 ml) agujas ( ev).
PROCEDIMIENTO:
Utilice como norma suero salino fisiológico.
Utilice la mínima fuerza mecánica al limpiar las heridas con gasas o esponjas.
Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias, y resto de
curas anteriores.
( jeringa 20 –50 ml con aguja ev o con el mismo recipiente de suero fisiológico si es de plástico)
Ante varias úlceras en el mismo paciente, tratar las úlceras más contaminadas al final.
RECOMENDACIONES:
No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antisépticos ( povidona yodada,
clorhexidina, peróxido de hidrogeno, ácido acético...),son tóxicos para el tejido sano.
No aplicar pomadas, anestésicos tópicos, sin limpiar previamente el antiséptico con suero
fisiológico.
“ Hay muchos productos que se inactivan junto a los antisépticos.
DEFINICIÓN: Es una fase dentro de los procedimientos del cuidado de heridas.
OBJETIVO: Retirar microorganismos y material necrótico presente en el lecho de la lesión
MATERIAL: Guantes, suero fisiológico, gasas, jeringas ( 20 –50 ml) agujas ( ev).
PROCEDIMIENTO:
Utilice como norma suero salino fisiológico.
Utilice la mínima fuerza mecánica al limpiar las heridas con gasas o esponjas.
Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias, y resto de
curas anteriores.
( jeringa 20 –50 ml con aguja ev o con el mismo recipiente de suero fisiológico si es de plástico)
Ante varias úlceras en el mismo paciente, tratar las úlceras más contaminadas al final.
RECOMENDACIONES:
No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antisépticos ( povidona yodada,
clorhexidina, peróxido de hidrogeno, ácido acético...),son tóxicos para el tejido sano.
No aplicar pomadas, anestésicos tópicos, sin limpiar previamente el antiséptico con suero
fisiológico.
“ Hay muchos productos que se inactivan junto a los antisépticos.
Anexo 14aAnexo 14a
TERAPIA LOCAL, LIMPIEZA
LimpiezaLimpieza
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 32
DEFINICIÓN: Es la eliminación del tejido desvitalizado de una herida.OBJETIVO: Eliminar el tejido desvitalizado.MATERIAL: Guantes, gasas, productos de elección, instrumental (bisturi, tijeras, pinzas).PROCEDIMIENTO:Los sistemas de desbridamiento incluyen la técnica quirúrgica, enzimatica,
autoliticas o una combinación de las anteriores:Desbridamiento quirúrgico:
Mediante tijera o bisturi para quitar los tejidos desvitalizados.Técnica recomendada: Friedrich: consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados (1–2
mm ) mediante bisturi hasta conseguir unos bordes limpios y vitalizados.Complicación mas frecuente es la hemorragia (presión directa, espongostan, argenpal...)
Desbridamiento autolítico.(anexo )Consiste en mantener la herida en un ambiente húmedo de forma constante.Permiten la autodigestión del tejido desvitalizado, por las enzimas normalmente presentes en
los fluidos de las úlceras.Desbridamiento enzimático:
Aplicación tópica de enzimas que actúan sobre la zona desvitalizada de la úlcera destruyéndola, sin lesionar tejidos sanos.
No sustituye al quirúrgico en úlceras profundasEnzimas desbridantes:Estreptocinasa, EstrePtodornasa, Desoxiribonucleasa, Fribrinolisina,
Colagenasa (+ eficacia)Productos comerciales: Iruxol mono, Parkelase, Dertrase, Varidasa tópica.
DEFINICIÓN: Es la eliminación del tejido desvitalizado de una herida.OBJETIVO: Eliminar el tejido desvitalizado.MATERIAL: Guantes, gasas, productos de elección, instrumental (bisturi, tijeras, pinzas).PROCEDIMIENTO:Los sistemas de desbridamiento incluyen la técnica quirúrgica, enzimatica,
autoliticas o una combinación de las anteriores:Desbridamiento quirúrgico:
Mediante tijera o bisturi para quitar los tejidos desvitalizados.Técnica recomendada: Friedrich: consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados (1–2
mm ) mediante bisturi hasta conseguir unos bordes limpios y vitalizados.Complicación mas frecuente es la hemorragia (presión directa, espongostan, argenpal...)
Desbridamiento autolítico.(anexo )Consiste en mantener la herida en un ambiente húmedo de forma constante.Permiten la autodigestión del tejido desvitalizado, por las enzimas normalmente presentes en
los fluidos de las úlceras.Desbridamiento enzimático:
Aplicación tópica de enzimas que actúan sobre la zona desvitalizada de la úlcera destruyéndola, sin lesionar tejidos sanos.
No sustituye al quirúrgico en úlceras profundasEnzimas desbridantes:Estreptocinasa, EstrePtodornasa, Desoxiribonucleasa, Fribrinolisina,
Colagenasa (+ eficacia)Productos comerciales: Iruxol mono, Parkelase, Dertrase, Varidasa tópica.
Anexo 14bAnexo 14b
TERAPIA LOCAL, DESBRIDAMIENTO
DesbridamientoDesbridamiento
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 33
Mantener siempre el tejido ulcerado húmedo y la piel ulceral seca, para ello elegiremos: apósito que
controle el exudado pero no deseque el lecho de la úlcera y nos mantenga la piel periúlceral intacta.
MATERIAL
Apósito de elección: propiedades que debe cumplir:
• Generador de un ambiente fisilógico ( adecuada humedad y temperatura)
• Que evite agresiones externas químicas, físicas o bacterianas.
• Que absorba el exceso de exudado y contaminantes.
• Capacidad de adaptación a la lesión.
• De fácil aplicación y retirada.
• No adherirse al lecho de la herida.
• Indoloro, aceptable y confortable para el paciente.
• Que permita el intercambio gaseoso.
• Que no libere residuos en la lesión
Zona periulceral
• Cremas de protección de zona periulceral: “pomadas con oxido de zinc”: Silidermil, mytosil,
halibut. Se recomienda poner una capa muy fina de pomada.
Mantener siempre el tejido ulcerado húmedo y la piel ulceral seca, para ello elegiremos: apósito que
controle el exudado pero no deseque el lecho de la úlcera y nos mantenga la piel periúlceral intacta.
MATERIAL
Apósito de elección: propiedades que debe cumplir:
• Generador de un ambiente fisilógico ( adecuada humedad y temperatura)
• Que evite agresiones externas químicas, físicas o bacterianas.
• Que absorba el exceso de exudado y contaminantes.
• Capacidad de adaptación a la lesión.
• De fácil aplicación y retirada.
• No adherirse al lecho de la herida.
• Indoloro, aceptable y confortable para el paciente.
• Que permita el intercambio gaseoso.
• Que no libere residuos en la lesión
Zona periulceral
• Cremas de protección de zona periulceral: “pomadas con oxido de zinc”: Silidermil, mytosil,
halibut. Se recomienda poner una capa muy fina de pomada.
Anexo 14cAnexo 14c
TERAPIA LOCAL, CONTROL DE EXUDADO
Control de exudadoControl de exudado
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 34
OBJETIVO:
Reintegrar un tejido lesionado a su normalidad funcional.
• Levantar apósito con extremo cuidado y humedecido (para no arrastrar con él la
piel sana )
• Limpieza con solución fisiológica.
• Secado suave del lecho de la herida.
• Gasa vaselinizada ( sin antibiótico ni agente tópico).
• Apósito de gasa y sujeción con malla elástica o esparadrapo antialérgico, cura
cada 3 ó 4 días.
OBJETIVO:
Reintegrar un tejido lesionado a su normalidad funcional.
• Levantar apósito con extremo cuidado y humedecido (para no arrastrar con él la
piel sana )
• Limpieza con solución fisiológica.
• Secado suave del lecho de la herida.
• Gasa vaselinizada ( sin antibiótico ni agente tópico).
• Apósito de gasa y sujeción con malla elástica o esparadrapo antialérgico, cura
cada 3 ó 4 días.
Anexo 14dAnexo 14d
TERAPIA LOCAL, CICATRIZACIÓN Y EPITELIZACIÓN
Cicatrización y epitelizaciónCicatrización y epitelización
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 35
Todas las heridas por definición estarán contaminadas, pero todas no se infectarán.• 0 – 100.000 colonias/ gr tejido : heridas contaminadas• > 100.000 colonias/ gr tejido : infección
Todas las heridas por definición estarán contaminadas, pero todas no se infectarán.• 0 – 100.000 colonias/ gr tejido : heridas contaminadas• > 100.000 colonias/ gr tejido : infección
¿Cómo detectar una infección?
Sístémico: Fiebre.
Regional:Calor y rubor
Local: Eritema, edema, dolor,
calor, inflamación,exudado
purulento y con frecuencia olor.
¿Cómo detectar una infección?
Sístémico: Fiebre.
Regional:Calor y rubor
Local: Eritema, edema, dolor,
calor, inflamación,exudado
purulento y con frecuencia olor.
¿ Qué debemos hacer?
- No utilizar apósitos oclusivos ante úlceras infectadas.
- No usar más de dos semanas el tratamiento antibiótico
local:
Flamazine – Sivederma
Fucidine
Furacín
Bactroban
Plasimine
- “OJO” Los antisépticos locales tienen efectos tóxicos
en las células de las heridas.
¿ Qué debemos hacer?
- No utilizar apósitos oclusivos ante úlceras infectadas.
- No usar más de dos semanas el tratamiento antibiótico
local:
Flamazine – Sivederma
Fucidine
Furacín
Bactroban
Plasimine
- “OJO” Los antisépticos locales tienen efectos tóxicos
en las células de las heridas.
Anexo 14eAnexo 14e
TERAPIA LOCAL, SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN
Signos y síntomas de infecciónSignos y síntomas de infección
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 36
¿Existe exudado purulento, mal olor o
inflamación alrededor de la
úlcera?
¿Existe exudado purulento, mal olor o
inflamación alrededor de la
úlcera?
NO
ÚLCERA NO INFECTADAÚLCERA NO INFECTADA NO
SI
INTENSIFIQUE LA LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO
INTENSIFIQUE LA LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO
SI¿Existe celulitis?¿Existe celulitis?
INTENSIFIQUE LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO
INTENSIFIQUE LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO
NO
cultivos bacterianos y antibiograma
cultivos bacterianos y antibiograma
NO
Anexo 14fAnexo 14fLimpieza y desbridamiento de la úlceraLimpieza y desbridamiento de la úlcera
MANEJO DE LA COLONIZACIÓN E INFECCIÓN BACTERIANA
¿Existe exudado purulento, mal
olor, inflamación alrededor de la
úlcera?
¿Existe exudado purulento, mal
olor, inflamación alrededor de la
úlcera?
Antibióticos sistémicos
Antibióticos sistémicos
SI
¿Cura la úlcera en 2 a 4
semanas?
¿Cura la úlcera en 2 a 4
semanas?
Ensayo con antibióticos
locales 2 semanas
Ensayo con antibióticos
locales 2 semanas
¿Cura la úlcera?
¿Cura la úlcera?
NOSI
SI
CONTROLAR LA CURACIÓN
CONTROLAR LA CURACIÓN
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 37
CONTACTAR PREVIAMENTE CON EL LABORATORIO DE MICROOBIOLOGÍA DE REFERENCIACONTACTAR PREVIAMENTE CON EL LABORATORIO DE MICROOBIOLOGÍA DE REFERENCIA
ASPIRACIÓN PERCUTÁNEAASPIRACIÓN PERCUTÁNEA
- Desinfectar la piel perilesional.- Puncionar la piel íntegra de la piel Periulcerosa
seleccionando el lado de la lesión con más frecuencia de tejido de granulación o de menos esfacelos.
- Aspiración con jeringa y aguja ( 0,8 x 40) manteniendo una inclinación aproximada 45º y acercándose a la pared de la úlcera.
- El volumen óptimo aspirado está entre 1 y 5 ml.- En procesos no supurados, preparar
previamente la jeringa con 0.5cc de suero fisiológico y aspirar.
- Anotar en la petición la cantidad de liquido añadido par facilitar el contaje posterior.
- Introducir el contenido en un vial con medio de trasporte para muestras líquidas de gérmenes aerobios y anaerobios.
- Resguardar los viales de la luz y mantenerlos a una temperatura entre 2 y 25º
- Desinfectar la piel perilesional.- Puncionar la piel íntegra de la piel Periulcerosa
seleccionando el lado de la lesión con más frecuencia de tejido de granulación o de menos esfacelos.
- Aspiración con jeringa y aguja ( 0,8 x 40) manteniendo una inclinación aproximada 45º y acercándose a la pared de la úlcera.
- El volumen óptimo aspirado está entre 1 y 5 ml.- En procesos no supurados, preparar
previamente la jeringa con 0.5cc de suero fisiológico y aspirar.
- Anotar en la petición la cantidad de liquido añadido par facilitar el contaje posterior.
- Introducir el contenido en un vial con medio de trasporte para muestras líquidas de gérmenes aerobios y anaerobios.
- Resguardar los viales de la luz y mantenerlos a una temperatura entre 2 y 25º
FROTIS DE LA LESIÓNFROTIS DE LA LESIÓN
- Antes de proceder a la toma de la muestra
aclarar de forma meticulosa la herida con
suero fisiológico.- Rechazar el pus para el cultivo.- No frotar la úlcera con fuerza.- Utilizar un hisopo estéril.- Girar el hisopo sobre los dedos realizando
movimientos rotatorios Izquierda a derecha
y de derecha a izquierda.- Recorrer con el hisopo los extremos de la
herida en sentido descendente (agujas del
reloj), abarcando diez puntos distintos de
los bordes de la herida.- Colocar el hisopo dentro de un tubo con
medio de trasporte.
- Antes de proceder a la toma de la muestra
aclarar de forma meticulosa la herida con
suero fisiológico.- Rechazar el pus para el cultivo.- No frotar la úlcera con fuerza.- Utilizar un hisopo estéril.- Girar el hisopo sobre los dedos realizando
movimientos rotatorios Izquierda a derecha
y de derecha a izquierda.- Recorrer con el hisopo los extremos de la
herida en sentido descendente (agujas del
reloj), abarcando diez puntos distintos de
los bordes de la herida.- Colocar el hisopo dentro de un tubo con
medio de trasporte.
Anexo 14gAnexo 14g
NORMAS BASICAS PARA LA OBTENCION DE MUESTRAS DE EXUDADO
Muestras de una heridaMuestras de una herida
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 38
Anexo 14hAnexo 14h
TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS
Terapia local: ComplicacionesTerapia local: Complicaciones
Se producen con cierta frecuencia cuando se limpia la herida y se desbrida.
APLICAR:
• Hemostáticos locales (spongontan o apósitos de alginato cálcico)
• Cauterización con nitrato de palta ( argenpal)
• Compresión directa.
• Presionar el punto sangrante con gasas empapadas en adrenalina al
1/1000
PRECAUCIONES:
• En pacientes con trastornos de la coagulación ( sintrom)
Se producen con cierta frecuencia cuando se limpia la herida y se desbrida.
APLICAR:
• Hemostáticos locales (spongontan o apósitos de alginato cálcico)
• Cauterización con nitrato de palta ( argenpal)
• Compresión directa.
• Presionar el punto sangrante con gasas empapadas en adrenalina al
1/1000
PRECAUCIONES:
• En pacientes con trastornos de la coagulación ( sintrom)
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 39Medir el dolor : Instrumentos (anexo 14h-3)
Anexo 14hAnexo 14h
ALIVIO DEL DOLOR EN EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS
Síntoma; el dolorSíntoma; el dolor
Objetivo: Minimizar el dolor y crear condiciones óptimas para la cicatrización de las lesiones.Objetivo: Minimizar el dolor y crear condiciones óptimas para la cicatrización de las lesiones.
FarmacológicoFarmacológico
CONDICIONES: • Que tarde poco tiempo en hacer el efecto máximo• Que se pueda ajustar fácilmente• Que produzca los mínimo efectos secundarios posible.
Tipos de analgésicos:No opioides:
• AINE: Reduce la sensibilidad periférica.Deben administrarse entre 1 y 2 horas antes de la cura.Extremar precauciones en > 65 años y si existen contraindicaciones
• PARACETAMOL: puede administrarse solo o con otro analgésico.
Opioides: son eficaces contra el dolor de moderado a fuerte.• Suaves: Codeina, administrar una hora antes.• Más fuertes: Buprenorfina, Morfina , Fentanilo
Analgésicos locales• Crema Emla• Morfina tópica vehiculizada en hidrogel (resultados
prometedores, precisa más estudios)• Etonox, gas analgésico compuesto por oxigeno y óxido
nitroso (uso hospitalario)
CONDICIONES: • Que tarde poco tiempo en hacer el efecto máximo• Que se pueda ajustar fácilmente• Que produzca los mínimo efectos secundarios posible.
Tipos de analgésicos:No opioides:
• AINE: Reduce la sensibilidad periférica.Deben administrarse entre 1 y 2 horas antes de la cura.Extremar precauciones en > 65 años y si existen contraindicaciones
• PARACETAMOL: puede administrarse solo o con otro analgésico.
Opioides: son eficaces contra el dolor de moderado a fuerte.• Suaves: Codeina, administrar una hora antes.• Más fuertes: Buprenorfina, Morfina , Fentanilo
Analgésicos locales• Crema Emla• Morfina tópica vehiculizada en hidrogel (resultados
prometedores, precisa más estudios)• Etonox, gas analgésico compuesto por oxigeno y óxido
nitroso (uso hospitalario)
No FarmacológicoNo Farmacológico
Reducción de la Ansiedad:
Hablar con el paciente sobre el dolor
Explicar el proceso de la cura.
Proponer “tiempos muertos”
Estrategias para aliviar el dolor• Buscar el confort del paciente • Manipular la herida con
suavidad
Elegir un Apósito adecuado:• Adecuado al tipo de herida• Mantenga un ambiente húmedo• Minimice el dolor• Capacidad de absorción
adecuada• Respete la piel periulceral
Reducción de la Ansiedad:
Hablar con el paciente sobre el dolor
Explicar el proceso de la cura.
Proponer “tiempos muertos”
Estrategias para aliviar el dolor• Buscar el confort del paciente • Manipular la herida con
suavidad
Elegir un Apósito adecuado:• Adecuado al tipo de herida• Mantenga un ambiente húmedo• Minimice el dolor• Capacidad de absorción
adecuada• Respete la piel periulceral
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 40
1. Escala visual analógica (EVA)En una línea de 0 a 10 cm el paciente marca el punto que representaría el dolor que experimenta.
2. Escala de puntuación numérica.
Se pide al paciente que en una escala del 1 al 10 (0=sin dolor y 10=dolor insoportable) elija el número que mejor se adecua a su nivel actual de dolor.
3. Escala de puntuación verbal.El paciente elige la frase que define mejor su dolor. Útil para pacientes ancianos
4. Escala de caras. Se pide al paciente que describa la cara que mejor describe como se siente
1. Escala visual analógica (EVA)En una línea de 0 a 10 cm el paciente marca el punto que representaría el dolor que experimenta.
2. Escala de puntuación numérica.
Se pide al paciente que en una escala del 1 al 10 (0=sin dolor y 10=dolor insoportable) elija el número que mejor se adecua a su nivel actual de dolor.
3. Escala de puntuación verbal.El paciente elige la frase que define mejor su dolor. Útil para pacientes ancianos
4. Escala de caras. Se pide al paciente que describa la cara que mejor describe como se siente
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SIN DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR SUAVE MODERADO FUERTE INSOPORTABLE
SIN DOLOR DOLOR INSOPORTABLE
Anexo 14hAnexo 14h
INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN DEL DOLOR : ESCALAS DE INTENSIDAD
Síntoma; el dolorSíntoma; el dolor
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 41
Apósitos Composición Características Indicaciones
PoliuretanosOpsite
Lámina o película plástica fina de poliuretano adhesivo. Apósito trasparente semioclusivo
No absorben bien exudados.
Heridas o úlceras superficiales en fase de epitelización.Protección de zonas de riesgo de desarrollo de úlceras.
Espumas poliméricas hidroocelularesCutinovaBiatinAllevyn
3 capas:Interna: Acrílica no adherente poliuterano microperforado.Media: Hidrófila (muy absorbente)Externa: Poliuretano (impermeables al agua y a las bacterias)
Apósitos semipermeables (a gases s vapores, no liquidos).Absorción de exudados. Prevención de maceración. No se descomponen en contacto con el exudado.
Úlceras de presión o vasculares de grados II, III o IV de media o alta exudación.
HidrogelesComfeel purilon gelVarihesive hidrogelIntrasite gel….
Agua más sistemas microcristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos muy Absorbentes. También carboximetilcelulosa sódica y alginatos.
Los hidrogeles, desbridamiento de tejido necrosaso y el esfacelo.Se utilizan en fase de granulación y epitelización.
Úlceras de presión o vasculares. Desbridamiento autolitíco. Favorece granulación y epitelización. Control de exudado (los que tienen alginatos)
HidrocoloidesApósitos/ placasPastas: relleno de cavidadesGránulos.Coomfeel, varihesive, ulcuflex.Hidrofibras (Aquacel)
Carboximetil celulosa sódica“c”La cubierta es un poliuretano que puede ser permiable (semioclusivos) o no (oclusivos) al oxigeno.
Absorción y retención del exudado Las sustancias hidrocoloideas junto con el exudado de la lesión dan lugar a un gel hidratado con acción desbridante. Favorece la cicatrización. Al retirar el apósito se desprende un olor desagradable.
Úlceras de presión o vasculares en fases o estadíos I,II,III sin signos de infección. Desbridamiento autolitíco. Granulación y epitelización de heridas.
AlginatosApósitosCintas.Comfeel seasorbCutinova alginate.
Derivados algas naturales, con polisacáridos naturales formados de la asociación de los ácidos gulurónico y monurónico. La base es una fibra de alginato cálcico.
Absorben exudados. Se pueden utilizar en heridas infectadas y heridas con mal olor.
Heridas y úlceras de presión y vasculares muy exudativa se incluso infectadas. Capacidad desbridamiento.
Apósitos de silicona.Mepilex
Capa de silicona permeable y microadherente. Almohadilla absorbente y flexible de espuma de poliuretano. Film de poliuretano permeable a gases e impermiable.
Absorben exudados. Protege la zona periulceral. Cambios de apósitos menos dolororosos.
Heridas exudativas de profundidad media.Heridas en fase de granulación
PRODUCTOS
DE
CURA
HUMEDA
PRODUCTOS
DE
CURA
HUMEDA
ApApóósitossitos
Poliuretanos, espumas poliméricas, hidrogeles, alginatos, apósitos de carbón., apósitos de silicona
ApósitosApósitos
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 42
ALGINATOS POLIURETANOS HIROCOLOIDES HIDROFIBRAS HIDROGELES CARBONES
PROPIEDADES:AbsorbentesAnalgésicaAntibacterianaDesbridanteHemostasico
++++-+++
++++-++-
++++++++-
++++-+++-
++++-+++-
++-++++-
INDICACIONES:Escara de fibrinaExudado abundanteExudado ligeroDolorGranulaciónNecrosisOlor
+++++++++---++
++-+++++++++-
++-++++++++++++-
+++++++++--+++
++-++++++++++++
++++--+++++
EFEC ADVERSO:Adhe. dolorososRiesgo de dolor
+++++
-+++
-+++
+++-
--
+-
APLICACIÓN:Apósitos 2ºFrecuencia cambio
En úlceraSí1-3/semana
2cm periulcerala veces1-3/semana según exudado
2cm periulceralno1-3/semana según exudado
2cm periulceral sí1-3/semana
En úlceraSí 2 /semana
En úlceraSí2/semana
ApApósitosósitos
Propiedades, indicaciones, efectos adversos, aplicación
ApósitosApósitos
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 43
DEBEN SER:
Organizados, estructurados y comprensibles.
Dirigido a todos los niveles: paciente, familiar, cuidadores y sanitarios.
Deben incluir conocimientos básicos sobre úlceras de presión,
estrategias para su prevención y tratamientos efectivos con el fin de
promover la curación y prevención de recurrencias
Deben incluir mecanismos para la evaluación de su eficacia.
La educación del paciente y de la familia para la profilaxis y el
tratamiento requiere instauración precoz y seguimiento por un equipo
interdisciplinar.
DEBEN SER:
Organizados, estructurados y comprensibles.
Dirigido a todos los niveles: paciente, familiar, cuidadores y sanitarios.
Deben incluir conocimientos básicos sobre úlceras de presión,
estrategias para su prevención y tratamientos efectivos con el fin de
promover la curación y prevención de recurrencias
Deben incluir mecanismos para la evaluación de su eficacia.
La educación del paciente y de la familia para la profilaxis y el
tratamiento requiere instauración precoz y seguimiento por un equipo
interdisciplinar.
formaciformaciónón
SON ESENCIALES EN EL CUIDADO DE LAS ÚLCERAS DE PRESION
Los Programas EducativosLos Programas Educativos
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 44
AutoresAutores
Josefa Gutiérrez Valverde
Francisca Nieto Jiménez
Mª Carmen Martínez León
Esther Ferrándis Guillem
Caridad Olaya Sáez
Josefa Gutiérrez Valverde
Francisca Nieto Jiménez
Mª Carmen Martínez León
Esther Ferrándis Guillem
Caridad Olaya Sáez
Grupo de Trabajo Grupo de Trabajo
AtenciAtención Domiciliaria, ón Domiciliaria,
SVMFiCSVMFiC
Grupo de Trabajo Grupo de Trabajo
AtenciAtención Domiciliaria, ón Domiciliaria,
SVMFiCSVMFiC
Maquetación y diseño; J.J. Blanquer Gregori
GdTAD; SVMFiCGdTAD; SVMFiC 45
BibliografíaBibliografía
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