PRIMER CASO CLINICO
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DOCENTE TUTOR : Dra. Carmen Quintana del Solar ALUMNA : Yerlin Boza Quiñones TURNO : Viernes de 2-6 pm SEMESTRE : Séptimo semestre
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
HHIISSTTOORRIIAA CCLLIINNIICCAA EESSTTOOMMAATTOOLLOOGGIICCAA DDEELL
NNIIÑÑOO
I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1.-FILIACIÓN
Nombre del Paciente : Aldahir Alvino Vilca Zorrilla
Apelativo : Alvinillo
Edad : 5 años 7 meses
Fecha de Nacimiento : 05/09/06
genero : masculino
Lugar de Nacimiento : Callao
Domicilio : Santa Cruz Mz F- Lt 13
Distrito : Callao
Grado de Instrucción : Educación Inicial
N.° de hermanos : 2
Orden que ocupa : 03
Informante : Su mamá
Nombre de la mamá : Elvira Zorrilla Marquez
2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)
Madre refiere: “mi hijito tiene un huequito en un diente el cual le molesta cuando
se le mete la comida”.
2.1-RELATO DEL MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR)
Paciente masculino de 5 años y 7 meses de edad presenta desde hace 2 meses
una cavidad en un diente posterosuperior del lado izquierdo, en el cual se
empaquetan los alimentos produciendo dolor leve.
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
3.- ANTECEDENTES DE SALUD
3.1ANTECEDENTES FAMILIARES:
(NO) Diabetes (NO) Epilepsia (NO) Hepatitis A
(NO) Asma (NO) Alergias (NO) Tuberculosis
(NO) Corazón (NO) HTA
3.2 ANTECEDENTES DEL NIÑO:
Tipo de Paciente:
Bebé ( ) Niño ( X ) Adolescente ( ) Especial ( ) Otros ( )
3.2.1 PRENATALES: De la madre durante la gestación.
Edad: 38 años
Tomo vitaminas: (SI) Ca (SI) Acido fólico (SI) Fierro (SI)
Otro (NO)
Especifique:
Tomó antibióticos: No (X)
Traumatismo físico (NO) Hemorragias (NO) Rubeola (NO) ETS (NO) Otros
(NO)
¿En qué momento de la gestación? (Edad del feto en semanas)
3.2.2 NATALES
Eutósico ( X ) Distócico ( ) Prematuro ( )
A término ( X ) Post termino ( ) Cesárea ( )
Programada ( X ) Emergencia ( )
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
3.2.3 POST NATALES:
DE LA LACTANCIA:
Lactancia Materna: SI, hasta los 6 meses.
Lactancia materna diurna y nocturna.
Lactancia artificial desde los 6 meses hasta la actualidad
¿Usó endulzante? : Azúcar (X) ½ cucharadita
DE LA ALIMENTACION MIXTA :
prefiere alimentos : sólidos ( ) Blandos ( X )
Mastica bien : Si ( X ) No ( )
Ingiere alimentos licuados: Si ( ) No (X)
Necesita agua para los alimentos: Si ( X ) No ( )
3.2.4 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
Adenitis
¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad?
No (X ) Si ( )
No ha sido hospitalizado.
Posee todas sus vacunas completas.
Tratamientos especializados:
Psicológico ( ) Neurológico ( ) Ninguno ( X )
3.3 TIPO DE PACIENTE
3.3.1. Del niño
Colaborador, extrovertido.
3.3.2. De los padres
Amonestan y castigan
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
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3.4. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO
Tratamientos odontológicos anteriores: ninguno
3.4.1 Hábitos:
(SI) Cepillado de los dientes: 1 vez al día.
(SI) Respirador bucal
(SI) Respirador nasal
(NO) Interpone la lengua
(NO) Rechina los dientes
(NO) Succiona el dedo: todos los días cada vez que está
desocupado-
(NO) Succión labial
(SI) Se muerde las uñas
(NO) Usó chupón (por un año)
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
Interpretación y resumen
Paciente de género masculino
de 5 años y 7 meses de edad;
durante la infancia sufrió de de
bronquitis, recibió lactancia
materna hasta los 6 meses de
edad.
Es un paciente colaborador y
extrovertido.
Anteriormente ha recibido una
fluorización, lo cual le pareció
una experiencia agradable.
Tiene el hábito de cepillarse lo
dientes una vez al día con la
supervisión ocasional de su madre. Tiene el hábito de morderse
las uñas en todo momento en que no esté ocupado.
NO PRESENTA RIESGO AL TRATAMIENTO
ODONTOLÓGICO.
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
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CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
II. EXAMEN CLINICO
FISICO GENERAL
Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH
Peso : 24,5 kg.
Talla : 1,16 m
Locomoción : LOTEP
Piel y anexos : Tez clara, humectada, cabello abundante castaño ligeramente
rizado y adecuadamente implantado. Uñas bien insertadas.
1. EXAMEN CLINICO REGIONAL: Sistema Estomatognático
1.1 EXTRAORAL
Cráneo : mesocéfalo, simétrico
Cara : mesofacial , simétrico
Perfil (A-P) : Convexo
Facies : Sin facies características
Respiración : Mixta
Ganglios : Sin adenopatías
ATM : No presentan ruidos ni dolor en apertura y cierre.
Cuello : Delgado, cilíndrico, no presenta lesiones, adenopatías, ni
máculas.
1.2 INTRAORAL
Labios : Labios delgados, simétricos, rosados, humectados
Carrillos : color rosa coral, flexibles, conductos de Stenon permeables.
Frenillo : Frenillo labial de inserción media
Paladar:
Duro : Forma ovalada, profunda, rafe medio simétrico,
Blando: De características normales
Orofaringe : Uvula central , única, móvil.
Lengua : Normoglosia, presencia de saburra (2/3 posteriores), móvil.
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
Piso de boca: Adecuadamente irrigado, frenillo lingual de inserción media, ,
carúnculas permeables.
Gíngiva : Color rosa coral, de consistencia firme
Encía libre : ligeramente eritematosa
Encía adherida: Conservada, color rosado coral.
Saliva : Fluida, abundante y transparente.
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
Pieza 51: Cavidad profunda de color marrón oscuro que se extiende en toda la
cara interproximal mesial.
Pieza 53: Mancha de color blanco de forma semilunar en la cara vestibular.
Pieza 55: Mancha de color marrón oscuro en la fosa distal de la cara oclusal
Pieza 16: Pieza sana con fosas y fisuras profundas
Pieza 61: Cavidad profunda de color marrón oscuro que se extiende en toda la
cara interproximal mesial, cavidad profunda de color marrón oscuro que
abarca el tercio medio de la cara interproximal distal, presenta movilidad
2
Pieza 62: Cavidad profunda de color marrón oscuro que abarca los 2/3 gingivales
de la cara interproximal mesial. Presenta movilidad 1
Pieza 64: Cavidad profunda de color marrón claro que abarca 1/3 mesiovestibular
de la cara oclusal y toda la cara interproximal mesial.
Pieza 65: Manchas marrones oscuras en las fosas distal y mesial
Pieza 26: Pieza sana con fosas y fisuras profundas
Pieza 71: Presenta movilidad 2
Pieza 75: Manchas de color marrón oscuro en las fosas y fisuras de la cara
oclusal.
Pieza 81: Presenta movilidad 2
Pieza 85: Manchas marrones oscuras en las fisuras de la cara oclusal
HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA
HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA
HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA
HEMIARCADA INFERIOR DERECHA
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
INTERPRETACION Y RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO
Paciente masculino de 5 años y 7 meses presenta
lesiones cariosas en las piezas 51,53,55, 61,62,64, 65,
75 y 85, surcos profundos sanos en las piezas 16 y 26,
movilidad de grado 2 de las piezas 51, 61, 71 y 81;
movilidad de grado 1 de la pieza 62. Presenta la encía
marginal ligeramente eritematosa.
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
HIGIENE BUCAL
Índice de Higiene Greene y Vermillon
Bueno ( X ) 0 – 0.6 Regular ( ) 0.7 - 1.8 Malo ()1.9 – 3.0
PRIMER FACTOR DE RIESGO: 0,5 (BUENO)
INDICE DE PLACA BACTERIANA O`LEARRY
EEll íínnddiiccee ppoorrcceennttuuaall:: 7755%%
SUPERIOR INFERIOR X
M I M M I M
54 51 64 74 81 84
2 1 0 0 0 2 0,5
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
EEXXPPEERRIIEENNCCIIAA DDEE CCAARRIIEESS
OODDOONNTTOOGGRRAAMMAA DDEE IINNGGRREESSOO
DENTICION
PERMANENTE
DENTICION
DECIDUA
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
TOTAL DE DIENTES CARIADAS: 8
TOTAL DE DIENTES OBTURADAS :0
EXPERIENCIA DE CARIES TOTAL:8
SEGUNDO FACTOR DE RIESGO: 8 (ALTO)
EXPERIENCIA DE CARIES
o Bajo (no) : 0 a 2
o Moderado (no) : >2 a 6
o Alto (si) : >6
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
FICHA DIETETICA
ALIMENTO HORA 1°DIA (Sábado)
2° DIA (Domingo)
3° DIA (Lunes)
4° DIA (Martes )
DESAYUNO 8:45 a.m.
Un vaso de leche con miel incluida
8 onzas de leche gloria con miel incluida, un pan con queso
8 onzas de leche gloria con miel incluida, un pan con jamonada
8 onzas de leche gloria con miel incluida
EXTRAS 10:00 a.m..
Pan con hot dog y mayonesa Una taza de limonada
1 platano de seda, un paquete de gomitas, un vaso de jugo de piña
Una porción de keke, un platano de seda, un vaso de agua de anis
Un plato de papas fritas con hot dog, mayonesa, un vaso de gaseosa y un vaso de limonada.
ALMUERZO 2:00 pm.
Brocoli con papas y mayonesa
Un vaso de agua con menta azucarada
1 plato de olluquito con arroz, un vaso de agua de manzana
Un plato de tallarin verde con pescado frito, un vaso de gaseosa.
Un plato de cau cau de pollo con arroz, un vaso de agua de cebada
EXTRA 5:00 p.m.
4 plátanos de seda, un paquete de gomitas, 1 chupetin, 1 helado.
1platano, 1 chizito, un paquete de galletas
Una porción de keke, 1 chupetín, una cajita de frugos, 2 caramelos
Un paquete de galletas, un chupetín
CENA 8:00 p.m.
Arroz con papas doradas y mayonesa, un vaso de agua de menta azucarada
1 plato de olluco con arroz, un vaso de agua de manzana
Un plato de tallarines con pescado
1 plato de arroz con huevo frito, un vaso de limonada.
EXTRAS 9:15 p.m 8 onzas de leche gloria con miel incluida
8 onzas de leche gloria con miel incluida
8 onzas de leche gloria con miel incluida
8 onzas de leche gloria con miel incluida
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
AANNÁÁLLIISSIISS DDIIEETTÉÉTTIICCOO
Nº H.C. : 25273 Alumna : Yerlin Rubí Boza Quiñones
Paciente : Aldahir Vilca Código : 09050002
Edad : 5 años y 7 meses Docente :Dra.Carmen Quintana del Solar
FORMA 1ER DIA 2DO DIA 3ER DIA
LUNES
4TO DIA
MARTES
SÓLIDOS
4 platanos
1 paquete de
gomitas,1
chupetin,1 helado
1 platano,1
paquete de
gomitas
1 platano,1
chizito, 1
paquete de
galletas
Una porción de
keke,1 platano
Una porción de
keke,1
chupetin, 2
caramelos
1 paquete de
galletas
1 chupetin
LÍQUIDOS
1 vaso de leche
de tarro con miel
incluida
1 vaso de
limonada
1 vaso de agua
de menta
azucarada
1 vaso de agua
de menta
azucarada
1 vaso de leche
de tarro con miel
incluida
1 vaso de leche
de tarro con
miel incluida
1 vaso de jugo
de piña
1 vaso de agua
de manzana
1 vaso de agua
de manzana
8 onzas de
leche de tarro
con miel
incluida
1 vaso de leche
de tarro con
miel incluida
1 vaso de agua
de anís
1 vaso de
gaeosa
Una cajita de
frugos
8 onzas de
leche de tarro
con miel
incluida
8 onzas de
leche de tarro
con miel
incluida
1 vaso de
gaseosa,1 vaso
de limonada
1 vaso de agua
de cebada
1 vaso de
limonada
8 onzas de
leche de tarro
con miel
incluida
TOTAL 7 7 7 7
TOTAL : 28 Exposiciones
PROMEDIO DE EXPOSICIONES:
28 / 4 = 7 Exposiciones de azúcar/dia
NIVEL DE EXPOSICIÓN
Bajo : (no) (0 a 3)
Moderado : (no) (>3 a 4)
Alto : (si) (>4)
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
CONSEJO DIETÉTICO
Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Aldahir Vilca Zorrilla de 5 años
y 7 meses de edad, se aconseja a la madre que:
El niño debe eliminar el consumo de productos que contengan azucares refinados
y ácidos (caramelos, bebidas gaseosas, galletas, gomitas, kekes, chupetines,
frugos, helados, chizitos, etc) y reemplazarlos por frutas frescas (manzanas,
platanos, peras, papaya, etc) y jugos naturales, incrementar el consumo de
verduras frescas y cocidas con el fin de disminuir el riesgo de caries y
enfermedad periodontal. Además incrementar el consumo de proteínas (carne
roja, pescado, pollo), cereales y menestras con el fin de favorecer el adecuado
desarrollo físico y mental del niño.
Es necesario que después de cada comida el niño se cepille los dientes
adecuadamente con supervisión de la madre.
TERCER FACTOR DE RIESGO : 9 (alto)
CONCLUSIÓN
INDICE DE GREEME – VERMILLON = 0,5 BAJO
EXPERIENCIA DE CARIES = 8 lesiones cariosas ALTO
ANÁLISIS DIETÉTICO = 9 exposiciones diarias ALTO
2° FACTOR
1° FACTOR
3° FACTOR
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
Se concluye que Aldahir, es un paciente con RIESGO ESTOMATOLÓGICO
ALTO, sin riesgo aparente al tratamiento odontológico.
RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
INFORME RADIOGRÁFICO
RADIOGRAFIAS PERIAPICALES
PIEZA 51: Imagen radiolúcida de forma semilunar,
ubicada en la cara interproximal mesial de la corona que
se entiende hasta la dentina; compatible con lesión
cariosa. Retracción de la cámara pulpar ubicada hacia
mesial. Reabsorción radicular de grado 1.
PIEZA 61: Imagen radiolúcida de forma semilunar
ubicada en la cara interproximal con aparente
compromiso pulpar; compatible con lesión cariosa.
Imagen radiolúcida de forma semilunar ubicada en el tercio medio de la cara
interproximal distal que se extiende hasta la dentina. Cámara pulpar retraída.
Reabsorción radicular de grado 1.
PIEZA 62: Imagen radiolúcida de forma semilunar ubicada en el tercio medio
de la cara interproximal mesial, se extiende hasta la dentina. Compatible con
lesión cariosa
PIEZA 54: Imagen radiolúcida de forma irregular,
ubicada en el tercio mesial de la cara oclusal, se
extiende hasta la dentina. Compatible con lesión
cariosa.
PIEZA 85: Imagen radiolúcida de forma irregular
ubicada en los 2/3 distales de la cara oclusal, se
extiende hasta la dentina, compatible con lesión cariosa.
PIEZA 75: imagen radiolúcida de forma
irregular ubicada en el tercio distal de la cara
oclusal, se extiende hasta la dentina,
compatible con lesión cariosa
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA
N°HC: 25273
Nombre del paciente: Aldahir Alvino Vilca Zorrilla
Edad: 5 años y 7 meses Fecha: 13/04/12
Nombre del operador: Yerlin Rubí Boza Quiñones
Fecha de toma de impresiones: 13/04/2012 Firma:_______________________
Fecha de revisión de Informe: Firma:_______________________
I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)
PLANO VERTICAL
Over bite: 30%
PLANO SAGITAL
Over jet: 5mm
RELACIÓN MOLAR:
Derecha: No registrable Izquierda: No registrable
RELACIÓN CANINA
Derecha Izquierda
( )Clase I ( )Clase I
(X)Clase II (X )Clase II
( )Clase III ( )Clase III
Plano de oclusión Curva de Spee ( ) SI ( ) NO
( X ) Normal ( ) Normal
( ) Irregular ( ) Acentuada
( ) Invertida
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
PLANO TRANSVERSAL
Línea media: ( X ) coincidente ( )desv. Der.___mm ( )desv. Izq___mm
Mordida cruzada posterior:
Unilateral derecha NO pzs______________________
Unilateral izquierda NO pzs. ______________________
bilateral NO pzs.______________________
vestibular (Brodie ) NO pzs._______________________
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
N°HC: 25273
Nombre del paciente: Aldahir Alvino Vilca Zorrilla
Edad: 5 años y 7 meses Fecha: 13/04/12
Nombre del operador: Yerlin Rubí Boza Quiñones
II- VISTA OCLUSAL
SUPERIOR INFERIOR
FORMA DE ARCO FORMA DE ARCO
(X)Ovoidea
( )Triangular
( )Cuadrática
( )Ovoidea
( )Triangular
( X )Trapezoidal
FORMA DEL PALADAR INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL
( X )Profundo
( )Mediano
( )Plano
(X) Normal
( ) Corto
INSERCIÓN DE FRENILLOS INSERCIÓN DE FRENILLOS
Labial Labial
( )alto
( X )medio
( ) bajo
( )alto
( X)medio
( ) bajo
Laterales Laterales
( ) alto
(X)medio
( )bajo
( )no registrable
( )alto
( X )medio
( )bajo
( ) no registrable
TRASTORNOS DE DESARROLLO TRASTORNOS DE DESARROLLO
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
FACETAS DE DESGASTE FACETAS DE DESGASTE
Pzs. 54,64 Pzs.74,84
GIROVERSIONES GIROVERSIONES
I. Distoversión. pzas. I. Distoversión. pzas.
II. Mesioversión pzas. II. Mesioversión pzas. 71, 81
III. Palatoversión pzas. III. Palatoversión pzas.
IV. Vestibuloversión pzas. IV. Vestibuloversión pzas.
V. Supraversión pzas. V. Supraversión pzas.
VI. Infraversión pzas. VI. Infraversión pzas.
Combinaciones Combinaciones
N°HC: 25273
Nombre del paciente: Aldahir Alvino Vilca Zorrilla
Edad: 5 años y 7 meses Fecha: 13/04/12
Nombre del operador: Yerlin Rubí Boza Quiñones
SUPERIOR INFERIOR
DIASTEMAS DIASTEMAS
SI ( ) NO ( X ) SI ( ) NO ( X )
APIÑAMIENTO APIÑAMIENTO
SI ( ) NO ( X ) SI ( ) NO ( X )
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
DOCENTE RESPONSABLE: Dra. Carmen Quintana del Solar
FIRMA DEL DOCENTE________________________FECHA________________
En el paciente Aldahir de 5 años 7 mesesde edad, la
arcada superior es de forma ovoidal profunda, al arcada inferior
es de forma trapezoidal, ambas arcadas presentan simetría
conservada. Las relaciones molares derecha e izquierda no son
registrables. Las relaciones caninas derecha e izquierda son de
clase II. Presenta un over jet de 5 mm y un over bite de 30%,
presenta mesioversión de las piezas 71 y 81.
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
VISTA DE FRENTE
Paciente con las siguientes características apreciables:
Rostro simétrico, cara mesofacial
Piel trigueña y humectada.
Nariz centrada.
Labios simétricos, delgados, de color rosa pardo con buena hidratación.
Tercio superior ligeramente mayor a los tercios medio e inferior.
32%
33%
35%
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
VISTA DE PERFIL
Paciente con las siguientes características apreciables:
El tercio superior es ligeramente mayor que los tercios medio e
inferior
Perfil convexo
En el análisis del tercio inferior, el tercio del labio superior es
ligeramente menor con relación a la proporción ideal.
Inclinación mandibular hiperdivergente
32%
33%
35% 23
º
60%
40%
10 mm
23 mm
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES
EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN
Tejidos blandos:
Encía color rosa coral, consistencia firme
Frenillo labial de inserción media
Tejidos duros:
Mancha blanca de forma semilunar en el tercio cervical de la cara
vestibular
Lesiones cariosas profundas en las piezas 51(caras interproximal
mesial), 61(caras interproximales mesial y distal) y 62(cara
interproximal mesial)
Oclusión
Linea media conservada
Over bite: 30%
Over jet: 5mm
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA SUPERIOR
Tejidos duros:
Forma ovoidal, profundo
Pieza 51: cavidad profunda de color marrón oscuro en la cara
interproximal mesial.
Pieza 61: Cavidad profunda de color marrón oscuro ubicada en la
cara interproximal mesial, cavidad profunda de color marron
oscuro ubicada en la cara interproximal distal.
Pieza 62: Cavidad profunda en la cara interproximal mesial.
Pieza 64: Cavidad profunda de color marrón claro que abarca 1/3
mesiovestibular de la cara oclusal y toda la cara interproximal
mesial.
Tejidos blandos:
Encía marginal eritematosa en la zona distal de la pieza 26.
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA INFERIOR
Tejidos duros:
Arcada de forma trapezoidal.
Pieza 71: Mesioversión
Pieza 75: Manchas de color marrón oscuro en las fosas y fisuras de la cara
oclusal.
Pieza 85: Manchas marrones oscuras en las fisuras de la cara oclusal
Tejidos blandos
Encía color rosado coral, con inflamación leve
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
DIAGNÓSTICO
a. Diagnóstico del estado de salud general del paciente.
El paciente no presenta riesgo alguno aparente, desde el punto de vista
sistémico y de salud general, al tratamiento odontológico.
b. Diagnóstico Estomatológico.
b.1. Riesgo Estomatológico
Riesgo alto
b.2. Tejidos Blandos:
Gingivitis leve generalizada asociada a placa.
b.3 Tejidos Duros:
Piezas sanas con fosas y fisuras profundas susceptibles a
caries dental:
Piezas: 16(cara oclusal) y 26 (cara oclusal)
Lesiones cariosas reversibles:
Pieza 53 (1/3 cervical de la cara vestibular)
Lesiones cariosas irreversibles superficiales:
Piezas 55(cara oclusal),65 (cara oclusal), 75 (cara oclusal), 85(cara
oclusal)
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
Lesiones cariosas irreversibles moderadas con movilidad :
Piezas 51 (cara interproximal mesial), 61 (caras interproximales
mesial y distal), 62 (cara interpoximal mesial)
Lesiones cariosas irreversibles profundas con lesión pulpar
reversible:
Pieza 64 (1/3 mesial de la cara oclusal y cara interproximal mesial)
Movilidad de grado 2
Piezas: 71 y 81
Oclusión:
Relación canina derecha e izquierda clase II
Arco de Baume tipo I inferior
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase preventiva
Medidas educativas:
Asesoramiento dietético, control de placa bacteriana.
Medidas preventivas:
Fisioterapia oral.
Aplicación de flúor gel acidulado
Dentífrico fluorado.
Sellante de fosas y fisuras en las piezas 16 y 26
Fase Correctiva:
Restauración con resina fluida en las piezas 55, 65, 75,
85.
Pulpotomía de la pieza 64
Exodoncia de las piezas 51, 61, 62, 71 y 81.
Fase de rehabilitación:
Reconstrucción de pieza 64 con ionómero de vidrio
Corona de acero en la pieza 64
Fase de mantenimiento
Evaluación periódica de la higiene dental,
Evaluación clínica y topicaciones de flúor.
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
PROGRAMACION DE CITAS
1º CITA
Educación y motivación
Control de placa bacteriana
o Índice de Placa O’Leary
Fisioterapia oral
o Técnica de cepillado
Profilaxis
Asesoramiento dietético
Aplicación de sellantes en las piezas 16 y 26
2º CITA
Fisioterapia oral
o Reforzamiento de la técnica de cepillado
Control de placa bacteriana
Índice de Placa O’Leary
Restauración con resina fluida de las pieza 75 y 85
Aplicación de flúor gel acidulado
3º CITA
Fisioterapia oral
o Reforzamiento de la técnica de cepillado
Control de placa bacteriana
Índice de Placa O’Leary
Restauración con resina fluida de las piezas 55 y 65
4º CITA
Fisioterapia oral
o Reforzamiento de la técnica de cepillado
Control de placa bacteriana
Índice de Placa O’Leary
Pulpotomía de la pieza 64
5º CITA
Fisioterapia oral
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
o Reforzamiento de la técnica de cepillado
Control de placa bacteriana
Índice de Placa O’Leary
Reconstrucción de la pieza 64 con ionomero de vidrio
6º CITA
Fisioterapia oral
o Reforzamiento de la técnica de cepillado
Control de placa bacteriana
Índice de Placa O’Leary
Adaptación y colocación de la corona en la pieza 64
7º CITA
Fisioterapia oral
o Reforzamiento de la técnica de cepillado
Control de placa bacteriana
Índice de Placa O’Leary
Exodoncia de las piezas 71 y 81
8º CITA
Fisioterapia oral
o Reforzamiento de la técnica de cepillado
Control de placa bacteriana
Índice de Placa O’Leary
Exodoncia de las piezas 51 y 61
9º CITA
Fisioterapia oral
o Reforzamiento de la técnica de cepillado
Control de placa bacteriana
Índice de Placa O’Leary
Exodoncia de la pieza 62
10ºCITA
Control
CASO CLINICO N°1
Paciente : Aldahir Vilca Zorrilla
HC : 25273
Operadora : Yerlin Boza Quiñones
Fecha : 13/04/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA II
PRONOSTICO
COMPLEJIDAD DEL CASO.
El caso presenta un grado de complejidad moderada, por el tratamiento pulpar
necesario.
COMPORTAMIENTO.
Paciente se muestra en todo momento colaborador al tratamiento odontológico.
MOTIVACIÓN.
El niño se muestra muy motivado para el tratamiento, asimismo la madre también
muestra una actitud colaboradora al tratamiento.
CONCLUSIÓN:
De esto se concluye que el PRONÓSTICO ES BUENO debido a la colaboración y
motivación de ambos, por el comportamiento del paciente.