PRIMERA SESION CLINICA

• DATOS DE FILIACION:• Nombre:• Edad:• Fecha de nacimiento:• Lugar de nacimiento (indicar el tiempo en Lima):• Grado de Instrucción: • Ocupación Actual (de no ser así último trabajo):• Estado civil:• Hijos:• Domicilio:• Con quien vive:

• DATOS DE FILIACION:• Nombre: V. H.• Edad: 18 años• Fecha de nacimiento: 27/09/1996• Lugar de nacimiento (indicar el tiempo en Lima): Lima –

vivio siempre• Grado de Instrucción: Superior Universitaria• Ocupación Actual (de no ser así último trabajo): Estudiante• Estado civil: Soltera• Hijos: no• Domicilio: Rimac • Con quien vive: Madre y Familia de la madre

• MOTIVO DE CONSULTA¿Desde cuándo? ¿Cómo comenzó?¿Dónde y Cómo se produce?¿Quiénes están implicados?

• MOTIVO DE CONSULTA• Se muestra irritada y eufórica con contesta y no obedece ( refiere Madre)• “Si a veces me ponía así ,es que el ambiente en mi casa me estresaba… muchas

discusiones, me he llegado a sentir deprimida pues todo se me junto” (refiere paciente)

• “Me preocupa no tener a mi abuelo en un futuro pues mi familia es mi motivacion”¿Desde cuándo? Desde Febrero del 2015¿Cómo comenzó?Comenzaron a haber discusiones en mi casa, aparte jale el ciclo del ICPNA y mi relación con mi enamorado termino … Todo se me junto, llegaba a mi casa y me encerraba en mi cuarto porque no aguantaba las discusiones … ahí me sentía sola y me venían pensamientos de no querer vivir¿Dónde y Cómo se produce?Paciente refiere que se siente así únicamente cuando esta sola (Referente a la tristeza)¿Quiénes están implicados?La familia y la madre

• CAUSAS¿Qué cree Ud. que influyo para la aparición de esto que me está contando?• SOLUCIONES¿Qué ha hecho Ud. para solucionar o sentirse mejor en este caso?¿Qué cree Ud. que podría ayudarle a mejorar esta situación?

• CAUSAS¿Qué cree Ud. que influyo para la aparición de esto que me está contando?Por discusiones en casaDesaprobar el ciclo en el ICPNAFin de la relación con el enamorado• SOLUCIONES¿Qué ha hecho Ud. para solucionar o sentirse mejor en este caso?Salir con mis amigas , pero madre a veces no la deja y eso le fastidia … “mi mama cree que yo soy vaga por salir mucho pero la verdad es que no quiero estar sola”¿Qué cree Ud. que podría ayudarle a mejorar esta situación?

• DATOS DE ANAMNESIS IMPORTANTES¿En su familia ha habido alguna persona que ha padecido de los nervios o ha sufrido algún trastorno?¿Algún pariente suyo alguno vez ha sido atendido por un psicólogo o psiquiatra? ¿Debido a que fue? ¿Anteriormente Ud. Ha sido atendido por un psicólogo o psiquiatra? ¿Hubo alguna hospitalización en salud mental? ¿Recibió alguna medicación? ¿Recibió terapia psicológica alguna? (Explorar bien este tópico y esclarecer en lo posible porque no resulto los tratamientos anteriores si es que los hubiera)

• DATOS DE ANAMNESIS IMPORTANTES¿En su familia ha habido alguna persona que ha padecido de los nervios o ha sufrido algún trastorno?La madre sufrio depresión severa hace 10 años¿Algún pariente suyo alguno vez ha sido atendido por un psicólogo o psiquiatra? ¿Debido a que fue?La madre por psiquiatra ¿Anteriormente Ud. Ha sido atendido por un psicólogo o psiquiatra? ¿Hubo alguna hospitalización en salud mental? ¿Recibió alguna medicación? ¿Recibió terapia psicológica alguna? (Explorar bien este tópico y esclarecer en lo posible porque no resulto los tratamientos anteriores si es que los hubiera)• No

SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS• SUEÑO¿Cómo está durmiendo?•  APETITO Y PESO¿Cómo está comiendo en estas últimas semanas? ¿Cuánto está pesando? ( si no lo tiene claro coloque un aproximado)•  ANIMO¿Cómo se ha sentido anímicamente en las últimas semanas?•  IDEACION O INTENTO SUICIDA (No olvidar preguntar)¿Alguna vez Ud. ha planeado suicidarse? ¿Lo llevo a cabo? ¿Qué le impidió concretarlo?

SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS• SUEÑO¿Cómo está durmiendo?Cuado esto comenzo no dormia bien , me costaba•  APETITO Y PESO¿Cómo está comiendo en estas últimas semanas? ¿Cuánto está pesando? ( si no lo tiene claro coloque un aproximado)Mi apetito no cambio•  ANIMO¿Cómo se ha sentido anímicamente en las últimas semanas?He mejorado desde las primeras veces , me siento mejor•  IDEACION O INTENTO SUICIDA (No olvidar preguntar)¿Alguna vez Ud. ha planeado suicidarse? ¿Lo llevo a cabo? ¿Qué le impidió concretarlo?Idea pasiva de muerte Sin representación ni plan/ no lo llevo a cabo

• ENERGIA¿Cómo ha estado su nivel de vitalidad en las últimas semanas?• INTERESESSexual – Pareja: ¿Tiene pareja actual? ¿Cómo se lleva con ella?Social – Amigos: ¿Posee Ud. amigos cercanos? ¿Cómo se lleva con ellos? ¿Los visita frecuentemente?Familiar: ¿Cómo se lleva Ud. con sus padres? ¿Y sus hermanos? (si los tuviera) ¿Sale con ellos frecuentemente? ¿Cómo calificaría Ud. el clima familiar que vive?• ADICCIONES (No olvidar preguntar)¿Consume o ha consumido alcohol y/o tabaco?  ¿Consume o ha consumido algún otro tipo de droga?¿Gusta jugar juegos de azar o videojuegos frecuentemente? ¿Cuantas veces a la semana? ¿Gusta pasar su tiempo en las redes sociales o internet frecuentemente? ¿Cuantas veces a la semana?

• ENERGIA¿Cómo ha estado su nivel de vitalidad en las últimas semanas?Ha mejorado , estoy estudiando• INTERESESSexual – Pareja: ¿Tiene pareja actual? ¿Cómo se lleva con ella?No Social – Amigos: ¿Posee Ud. amigos cercanos? ¿Cómo se lleva con ellos? ¿Los visita frecuentemente?Si tengo amigas bastantes , nos vemos seguido, pero solo dos o tres saben mis cosas mas intimasFamiliar: ¿Cómo se lleva Ud. con sus padres? ¿Y sus hermanos? (si los tuviera) ¿Sale con ellos frecuentemente? ¿Cómo calificaría Ud. el clima familiar que vive?Yo adoro a mi familia , mis abuelos y mis tíos pero no aguanto sus discusiones, • ADICCIONES (No olvidar preguntar)¿Consume o ha consumido alcohol y/o tabaco?  ¿Consume o ha consumido algún otro tipo de droga?¿Gusta jugar juegos de azar o videojuegos frecuentemente? ¿Cuantas veces a la semana? ¿Gusta pasar su tiempo en las redes sociales o internet frecuentemente? ¿Cuantas veces a la semana?Ninguna , solo bebo alcohol socialmente y poco

• SINTOMAS PSICOTICOS (No olvidar preguntar)Alucinaciones:¿Escucha u oye voces? ¿Qué le dicen? ; ¿Ve cosas que los demás dicen no ver? Delusiones:¿Se siente perseguido o que alguien le quiere hacer daño? ¿Siente que alguien quiere apoderarse de su cuerpo o de sus pensamientos? (estos son los más comunes, variaran las preguntas de acuerdo al motivo de consulta, observación y criterio clínico)•  MOTIVACION¿Qué es lo que Ud. desea conseguir viniendo a consulta? ¿Cómo quisiera que lo ayude? 

• SINTOMAS PSICOTICOS (No olvidar preguntar)Alucinaciones:¿Escucha u oye voces? ¿Qué le dicen? ; ¿Ve cosas que los demás dicen no ver? Delusiones:¿Se siente perseguido o que alguien le quiere hacer daño? ¿Siente que alguien quiere apoderarse de su cuerpo o de sus pensamientos? (estos son los más comunes, variaran las preguntas de acuerdo al motivo de consulta, observación y criterio clínico)(No ha habido síntomas psicóticos)•  MOTIVACION¿Qué es lo que Ud. desea conseguir viniendo a consulta? ¿Cómo quisiera que lo ayude? Quisiera superarme a mi misma , mejorar en mis reacciones

• DIAGNOSTICODx. DefinitivoDx. PresuntivoDx. Aplazado• RESUMEN DEL CASO (Breve, incluir el porte,

comportamiento y actitud del cliente):  • HIPOTESIS INICIAL:

• METAS PSICOTERAPEUTICAS O RECOMENDACIONES:

• PLAN DE TRATAMIENTO: