Principios de Uso de Antibióticos y Sistemática
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PRINCIPIOS DE USO DE ANTIBIÓTICOS
PROA-URGH-HCUZ
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Principio Nº1:
Principios de uso de antibióticos
• Prescripción de antibióticos = proceso de toma de decisiones
• El tratamiento antibiótico debe ser algo dinámico
Principio Nº2:
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Proceso de toma de decisiones
Prescripción(producto)
Información• Clínica• Epidemiológica• Microbiológica• Ecológica• Farmacológica
Principio Nº1:
Prescripción de antibióticos =
Proceso de toma de decisiones
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• (In)Certidumbre diagnóstica y cómo la toleramos (medicina defensiva)
• Aspectos logísticos
A) El proceso de toma de decisiones está INTERFERIDO
B) Con frecuencia la prescripción deja de ser un proceso -> HÁBITO
Principio Nº1:
“Peros” al proceso de toma de decisiones
• Baja percepción de efectos adversos
• Prescriptores, frecuentemente no expertos
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• Prescribers identify with the clinical groups in which they work and adjust their APB according to the prevailing practice within these groups
Charani E. Clinical Infectious Diseases. 2013 Apr 9;57(2):188–96.
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B) Con frecuencia la prescripción NO es un proceso sino un HÁBITO (decisión automática)
Principio Nº1:
“Peros” al proceso de toma de decisiones
¡El único hábito saludable es el de ser SISTEMÁTICO en el PROCESO
de evaluación y prescripción!
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El tratamiento antibiótico debe ser algo dinámico
Principio Nº2:
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Adaptada de Dr. J. Cobo Tiempo
• Inóculo• Gravedad• Síntomas
InfecciónPrioridades Supervivencia
Alivio “sintomático” Evitar resistencia Minimizar toxicidad
Información disponible
Estrategias
Resultados Micro Evolución
“Desescalamiento”
Ajuste duraciónPruebas Micro
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Tratamiento empírico “razonable”
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Tratamiento empírico: Concepto & Contexto
• El que se inicia antes de conocer etiología/sensibilidad in vitro.
Concepto
Contexto
• Impacto1: Disminuye morbimortalidad en infecciones graves
• Impacto2: Supone la mayoría de uso de antibióticos (60%)
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Kumar et al; Crit Care Med 2006; 34: 1589-96
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Tratamiento empírico: El dilema
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Tratamiento inapropiado aumenta mortalidad*
Tratamiento amplio espectro
Exceso antibiótico
Favorece la resistencia
Aumenta la probabilidad de tratamiento inapropiado
Tratamiento empírico: El dilema
Círculo vicioso
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Tratamiento empirico
Resistencia
Mortalidad
Tratamiento empírico: El dilema
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Incertidumbre
Acierto
Formación y experienciaTrabajo clínico
-
+
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• Para responder preguntas• ¿Está indicado? -> ¿A Quién?• ¿Es Urgente? -> ¿Cuándo?• ¿Qué antibiótico?• ¿Dosis? ¿Intervalo? -> ¿Cuánto?
Tratamiento empírico: El método
• Proceso de toma de decisiones
• Utilizando el “Método Clínico”
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C) “Trabajar” la transición a tratamiento dirigido
A) Identificación(Precoz) de pacientes con infecciones graves
B) Anticipación de etiología y probabilidad de resistencia
“Tareas” propias del tratamiento empírico
Tratamiento empíricoAlgo más que tratamiento
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Peter Pronovost
¿Por qué cuesta tanto mejorar?
¡Fallamos en la implementación!
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SISTEMÁTICA DE EVALUACIÓN DE PACIENTES
CON SOSPECHA DE INFECCIÓN
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• Para responder preguntas• ¿Está indicado? -> ¿A Quién?• ¿Es Urgente? -> ¿Cuándo?• ¿Qué antibiótico?• ¿Dosis? ¿Intervalo? -> ¿Cuánto?
Pilotar un caso• Proceso de toma de decisiones
• Utilizar el “Método Clínico”
• ¿Otras medidas?
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Es necesario ser sistemático a la hora de pilotar un caso de infección (evaluar si un paciente necesita tratamiento antibiótico y seleccionar la mejor opción
¿Alguna herramienta?
![Page 24: Principios de Uso de Antibióticos y Sistemática](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062400/58779bc41a28ab0f778b6fc1/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Principios de Uso de Antibióticos y Sistemática](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062400/58779bc41a28ab0f778b6fc1/html5/thumbnails/25.jpg)
Preguntas antes de iniciar el tratamiento antibiótico
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Preguntas ANTES DE INICIAR antibiótico
1. ¿Hay evidencia o alta sospecha de infección bacteriana/fúngica? ☐ No ☐ Sí
No prescribas
Pasa al siguiente paso
2. ¿Está grave el paciente? ☐ No ☐ Sí
No tengas prisa, tómate tu tiempo
Inicia el tratamiento antibiótico con prontitud
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¿Está grave?
VARIABLES HEMODINÁMICASTA sist < 90 ó TA m < 70 ó descenso > 40 sobre la previa
VARIABLES DISFUNCIÓN ORGÁNICAHipoxemiaOliguriaAumento creatininaAlteraciones coagulaciónIleo paralíticoPlaquetas < 100000BT> 4mg/dl
VARIABLES HIPOPERFUSIÓN TISULARHiperlactacidemia ( >1mmol/l)Disminución relleno capilar, livideces
SEPSIS SEVERA: SEPSIS + cualquiera de los siguientes
SHOCK SÉPTICO SEPSIS
+ HIPOTENSIÓN ARTERIAL refractaria a volumen
y/o HIPERLACTACIDEMIA
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¿ Está grave? Comorbilidades
• Ingreso previo < 15 días• VIH• QT o cirugía previa < 15 días• Neutropénico• TOS, TMO• Ttos inmunosupresores • HD o diálisis peritoneal• Esplenectomizado• Mala evolución clínica a pesar de llevar tto AB previo
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3. ¿Has consultado la guía antibiótica HCUZ? ☐ No ☐ Sí
Hazlo ;-)
Selecciona el tratamiento antibiótico que mejor se ajuste a la situación del enfermo o consulta fuentes alternativas
• Síndrome ¿Cuál es el foco de infección?
• Adquisición
• Factores individuales
¿Es alérgico a algún antibiótico?¿Tiene comorbilidad q deba influir en selección de antibiótico?¿Posibilidad de interacción?
• Extras
Etiología
Preguntas ANTES DE INICIAR antibiótico
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SAFE: Síndrome/foco
• Foco/origen de la infección– Clínica focal– Pruebas complementarias
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• Nosocomial• Comunitaria• Comunitaria relacionada con cuidados
sanitarios (IRAS)
Friedman, Ann Intern Med 2002
SAFE: Adquisición
¿Qué se entiende por IRAS?
• Importancia: Patógenos y sensibilidad ≠• Definiciones no universalmente aceptadas
Epidemiología local• Comunidad/área de procedencia• Servicio concreto• Existencia de brotes epidémicos
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• Para patógenos específicos• Para resistencia
Rodríguez-Baño et al, Exper Rev Anti Infect Ther 2010
SAFE: Factores individuales
• Patologías de base. Inmunodepresión• Conductas de riesgo• Viajes• Antibióticos frecuentes/recientes• Colonización previa• Ingresos/Manipulaciones
¿Cuáles?
![Page 33: Principios de Uso de Antibióticos y Sistemática](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062400/58779bc41a28ab0f778b6fc1/html5/thumbnails/33.jpg)
• Frecuencia de patógenos y resistencias en el medio
– Comunidad/área de procedencia– Servicio concreto– Existencia de brotes epidémicos
SAFE: Epidemiología local
![Page 34: Principios de Uso de Antibióticos y Sistemática](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062400/58779bc41a28ab0f778b6fc1/html5/thumbnails/34.jpg)
1. ¿Hay evidencia o alta sospecha de infección bacteriana/fúngica? ☐ No ☐ Sí
No prescribas
Pasa al siguiente paso
2. ¿Está grave el paciente? ☐ No ☐ Sí
No tengas prisa, tómate tu tiempo
Inicia el tratamiento antibiótico con prontitud
3. ¿Has consultado la guía antibiótica HCUZ? ☐ No ☐ Sí
Hazlo ;-)
Selecciona el tratamiento antibiótico que mejor se ajuste a la situación del enfermo o consulta fuentes alternativas
4. ¿Has obtenido los cultivos necesarios? ☐ No ☐ Sí
Hazlo ;-)
Comprueba que se envían correctamente y sigue adelante5. ¿Has registrado la indicación y duración prevista en la historia?
☐ No ☐ Sí
Hazlo ;-)
PRESCRIBE
Preguntas ANTES DE INICIAR
![Page 35: Principios de Uso de Antibióticos y Sistemática](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062400/58779bc41a28ab0f778b6fc1/html5/thumbnails/35.jpg)
4. ¿Has obtenido los cultivos necesarios? ☐ No ☐ Sí
Hazlo ;-)
Comprueba que se envían correctamente y sigue adelante
C) “Trabajar” la transición a tratamiento dirigido
A) Identificación(Precoz) de pacientes con infecciones graves
B) Anticipación de etiología y probabilidad de resistencia
“Tareas” propias del tratamiento empírico
Preguntas ANTES DE INICIAR antibiótico