PRINCIPIOS GENERALES DE LA INSTRUMENTACIÓN PERIODONTAL ___________________________________________________________________________

Los requisitos fundamentales para una instrumentación periodontal eficiente son:

a. Posición adecuada del paciente y operador. b. Iluminación y separación para lograr una visibilidad óptima c. Instrumental filoso.

El conocimiento aplicado en anatomía dentaria así como las

características morfológicas de los tejidos periodontales son básicos.

Conocer el diseño de los distintos instrumentos permite la selección más adecuada para obtener el mejor rendimiento en el procedimiento y en el sitio a tratar.

Finalmente conocer la biomecánica aplicada a la toma, apoyo, adaptación y activación de los instrumentos permitirá al clínico eliminar con destreza el cálculo dentarios y conseguir superficies radiculares biocompatibles.

I. ACCESIBILIDAD ( Ubicación del paciente y el operador)

El operador debe sentarse en el taburete clínico con los pies apoyados en el piso y con las rodillas y caderas en un ángulo aproximado de 90º. La espada debe estar recta con apoyo en la zona lumbar y con la cabeza erguida.

El paciente debe encontrarse en posición supina y con su boca a nivel del codo del operador.

Para instrumentar el maxilar superior el paciente debe ubicarse de manera que el arco dentario quede perpendicular al suelo. Se le puede pedir que eleve un poco el mentón para esto.

Para instrumentar el maxilar inferior es necesario poner al paciente de modo tal que su arco dentario sea paralelo al piso. Para lo cual se le puede solicitar que baje levemente su mentón.

II. VISIBILIDAD, ILUMINACIÓN Y SEPARACIÓN

En general es igualmente válido el uso de visión directa como indirecta a conveniencia de la superficie a instrumentar. La visión directa puede ser asistida con iluminación adicional reflejada con el espejo dental.

Para iluminar el maxilar superior la lámpara debe ponerse a nivel del pecho del paciente y desde allí darle una angulación de 45º al haz de luz para iluminar las zonas posteriores. Para la zona anterior La separación o retracción de los tejidos puede realizarse con el espejo dental o con el dedo índice de la mano de no trabajo o ambos.

La separación debe ser cuidados a fin de evitar generar dolor o producir irritación por roce. En algunos casos el uso de vaselina sobre los labio s y/o comisuras es recomendado.

III. ESTADO DEL INSTRUMENTO (Filo)

Los instrumentos deben ser revisados antes de su uso. Asegurarse de que se encuentren limpios, estériles y en buen estado. Los instrumentos con borde cortante deben estar con su filo en óptimo estado. De lo contrario no usarlos. El filo se puede probar sobre un poste de prueba o en su defecto sobre una tapa de aguja. Ambos se pueden autoclavar. Al usarlo contra estas superficies debe enterrarse fácilmente y producir un ruido característico.

El filo favorece la sensibilidad táctil, mejora la precisión y eficiencia. Evita el cansancio innecesario a causa de la aplicación de fuerza lateral excesiva. Un instrumento con su filo gastado o mal afilado hará que nos demoremos más en realizar la instrumentación, esta será de inferior calidad y

nos expone a contraer lesiones tendinosas como por ejemplo síndrome del túnel carpiano.

IV. CONSERVACIÓN DE UN CAMPO OPERATORIO LIMPIO La saliva y el sangrado propio de la instrumentación periodontal nos dificultan la visibilidad e impiden tener apoyos seguros sobre superficies dentarias resbalosas. Tanto la succión como la aislación con gasa estéril es fundamental. La gasa permite limpiar el campo para revisar las superficies instrumentadas al introducir un extremo de la gasa con el dorso de una cureta. La zona subgingival aparecerá limpia, seca y con buena visibilidad por un instante justo después de retirar la gasa. Lo ideal es el uso de gasa sintética no tejida, en cuadrados de 5 x 5 cm.

V. ESTABILIZACIÓN DEL INSTRUMENTO La estabilidad del instrumento se logra de dos formas a saber: con la toma adecuada del instrumento y con el apoyo de los dedos. a. Toma del instrumento El instrumento se debe tomar con forma de pluma modificada. Esto es apoyando el vástago del instrumento con el dedo medio posicionado por el costado de la yema contiguo a la uña. El dedo índice se dobla en la segunda articulación a partir de la yema del dedo y se coloca de manera correcta por arriba del dedo medio sobre el mismo lado del mango. Esta forma de tomar el instrumento neutraliza la tendencia a girar sin control entre los dedos. También favorece el control ya que permite al

operador rotar el instrumento con precisión para mejorar su adaptación a los sutiles cambios de contorno de las superficies dentarias. b. El apoyo digital o fulcrum. En la instrumentación periodontal la mano, muñeca y antebrazo funcionan como una unidad, en la que el centro del movimiento es el punto de estabilización. El fulcrum es fundamental ya que:

i. ofrece estabilidad y control del instrumento. ii. limita la extensión del movimiento durante la instrumentación iii. determina la presión que se aplica al diente.

Con esto se le transmite seguridad y comodidad al paciente durante el tratamiento. Criterios para una estabilización efectiva.

i. Estable ii. Intraoral iii. Próxima a la zona de trabajo iv. Superficie incisal u oclusal

Los apoyos o fulcrum pueden clasificarse en intraorales o extraorales. Dentro de los fulcrum intraorales podemos distinguir:

i. El fulcrum convencional se establece sobre superficies lo más cerca posible a la superficie de trabajo.

ii. A través del arco el fulcrum se efectúa en el lado opuesto al sitio de trabajo.

iii. Es posible generar un fulcrum en el arco contrario a la superfie de trabajo.

iv. El fulcrum se puede desarrollar sobre el dedo índice de la mano no activa la cual también ofrece separación de los tejidos.

En relación con los fulcrum extraorales más comunes podemos mencionar:

i. Palma hacia arriba: se apoyan las partes posteriores de los dedos medio y anular sobre la piel que cubre el costado de la mandíbula en el lado derecho del rostro. (operador diestro)

ii. Palma hacia abajo: se apoyan las superficies frontales de los dedos medios y anular sobre la piel que cubre la zona lateral de la mandíbula en el lado izquierdo del rostro. (operador diestro)

VI. ACTIVACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS a. Adaptación: Adaptar el extremo activo del instrumento a la superficie dentaria. Esta debe mantenerse constante para evitar trauma en los tejidos duros y blandos y aumentar la eficiencia de la instrumentación. Una angulación incorrecta puede desgarrar los tejidos gingivales y/o producir surcos en los tejidos radiculares. b. Angulación: Para la inserción subgingival de un instrumento se requiere una angulación cercana a los 0º. Para la remoción de cálculo o pulido radicular la angulación óptima se ubica en tre 45º y 90º. Esto dependerá de la cantidad y la naturaleza del cálculo que se desea remover. A mayor cantidad de cálculo mayor será el ángulo. c. Presión lateral: varía en relación con la cantidad y naturaleza del cálculo y con la intención y oportunidad de realizar el pulido radicular . En general frente a cálculo abundante y/o tenaz y al inicio del pulido radicular la fuerza es mayor y posteriormente podemos disminuirla en la medida que sintamos la superficie radicular más lisa. Durante la terapia de soporte la presión debiera ser de leve a moderada. d. Movimientos: exploración, raspado y alisado. i. Exploración: movimiento suave que permite recorrer la topografía del surco o saco periodontal conocer la profundidad y ubicar la presencia del cálculo dentario. Se puede realizar con la sonda periodontal, exploradores o instrumentos afilados como las curetas curetas.

ii. Raspado: Desplazamiento de tracción corto y con presión lateral fuerte. El borde cortante del instrumento debe tomar el cálculo desde apical para desalojarlo con un movimiento firme en dirección coronaria. iii. Alisado: Maniobra de tracción con presión leve a moderada. Permite el pulido de las raíces una vez retirado el cálculo más grande y tenaz. El instrumento más usado en este procedimiento son las curetas de Gracey. La cureta debe estar permanentemente adaptada a la pieza dentaria para ser activada con una serie continua de movimientos superpuestos, largos y alternados que simulan al rasurado. En la medida que la superficie radicular se va percibiendo más lisa y con menor resistencia al deslizamiento la presión lateral se disminuye progresivamente.

VII. INSTRUMENTOS PARA DESTARTRAJE Y PULIDO RADICULAR a. Curetas de Gracey: Juego de instrumentos sitio específicos para realizar destartraje y pulido radicular. Dentro de sus características de diseño mencionamos:

i. son sitio específicas ii. poseen solo un borde cortante iii. la hoja se curva en dos planos iv. la hoja es excéntrica

El diseño original del Dr. Clayton Gracey incluía 7 curetas diferentes numeradas en forma correlativa de la siguiente manera: Curetas: 1 – 2 ; 3 – 4 ; 5 – 6 para dientes anteriores. Curetas: 7 – 8 ; 9 – 10 para caras libres de piezas posteriores. Cureta 11 – 12 para mesial de piezas posteriores. Cureta 13 - 14 para distal de piezas posteriores b. Técnica de instrumentación con curetas de Gracey.

i. Determinar el borde cortante de la cureta: Se debe inspeccionar el instrumento de frente por el lado de la cara de la hoja. El borde cortante se ubica al lado en el cual la cara interna esta inclinada.

ii. Asegurar que el tallo del instrumento sea paralelo a la superficie a instrumentar. El paralelismo del mango no es una guía confiable ya que estos varían dependiendo de la numeración de la cureta.

iii. Al igual que todos los instrumentos se deben usar fulcrum intraorales y extraorales.

iv. Repartir la carga de desplazamiento entre la muñeca y el antebrazo para no sobrecargar los dedos.

v. Girar levemente el mango de la cureta entre los dedos a fin de conservar la adaptación de la hoja conforme el extremo activo se desliza alrededor de las aristar y concavidades radiculares.

vi. Usar presión lateral en forma racional. c. Modificaciones de curetas Gracey. i. Cureta 15 – 16: mesial de piezas posteriores. ii. Cureta 17 – 18: distal de piezas posteriores. iii. Curetas mini five: modificación que consiste en la reducción del 50% en el largo de la hoja y su tallo es 3 mm más largo. Estan diseñadas para mejorar el acceso a zonas difíciles, como furcaciones, concavidades, surcos, sacos estrechos y otros. iv. Curetas after five: modificación en la cual el tallo es 3 mm más largo que una cureta Gracey normal. Su nombre hace alusión a que están diseñadas para facilitar el pulido radicular de sacos periodontales más profundos, mayores a 5 mm. Las dimensiones de la hoja no varían respecto a la cureta Gracey original.

___________________________________________________________________________ Documento preparado por Dr. Juan Pablo Ponce O. Docente de Periodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Finis Terrae. Año 2013.