PROBLEMAS PROBLEMAS MEDICOS EN EL MEDICOS EN EL

EMBARAZOEMBARAZO

VISION CLINICA DEL VISION CLINICA DEL EMBARAZOEMBARAZO

OBJETIVOOBJETIVO Adquirir herramientas para el Adquirir herramientas para el

diagnóstico y tratamiento de diagnóstico y tratamiento de problemas médicos no obstétricos problemas médicos no obstétricos en la mujer embarazada.en la mujer embarazada.

CONTENIDOSCONTENIDOS Hipertensión arterial en el Hipertensión arterial en el

embarazo.embarazo. Diabetes gestacional.Diabetes gestacional. Prurito en el embarazo. Prurito en el embarazo. Náuseas y vómitos en el embarazo.Náuseas y vómitos en el embarazo.

CASO 1CASO 1 Paciente de 18 años, cursando la Paciente de 18 años, cursando la

semana 24 de embarazo, hasta el semana 24 de embarazo, hasta el momento sin complicaciones, momento sin complicaciones, derivada por su obstetra por cifras de derivada por su obstetra por cifras de presión de 140/100 en varios registros presión de 140/100 en varios registros desde hace 1 semana. desde hace 1 semana.

En el examen físico tiene TA 150/100, En el examen físico tiene TA 150/100, edemas perimaleolares 2-6 simétricos, edemas perimaleolares 2-6 simétricos, el resto del examen físico es normal. el resto del examen físico es normal. No tiene nauseas y vómitos.No tiene nauseas y vómitos.

¿QUÉ CONDUCTA ¿QUÉ CONDUCTA ADOPTA?ADOPTA?

DiagnósticaDiagnóstica

TerapéuticaTerapéutica

DISTINGUIR ENTRE PREECLAMPSIA DISTINGUIR ENTRE PREECLAMPSIA E HTA GESTACIONALE HTA GESTACIONAL

PreeclampsiaPreeclampsia tiene daño endotelial tiene daño endotelial con: alteración renal y hepática, con: alteración renal y hepática, consumo de plaquetas y hemólisis, consumo de plaquetas y hemólisis, síntomas neurológicos y síntomas neurológicos y cardiovasculares.cardiovasculares.

HTA gestacional:HTA gestacional: no hay daño no hay daño sistémico.sistémico.

Debemos pedir laboratorio: Debemos pedir laboratorio: •Hemograma con plaquetas y frotis.•Proteinuria de 24 hs.•Creatinina, ácido úrico.•Hepatograma, LDH.

La paciente no tiene signos ni La paciente no tiene signos ni síntomas neurológicos, síntomas neurológicos, cardiovasculares ni abdominales.cardiovasculares ni abdominales.

Pedimos laboratorio y trae los Pedimos laboratorio y trae los siguientes resultados:siguientes resultados: Plaquetas = 110.000/mmPlaquetas = 110.000/mm33.. LDH normal.LDH normal. Hb normal sin signos de hemólisis en el Hb normal sin signos de hemólisis en el

frotis.frotis. TGO = 70 UI/l. TGP = 65 UI/l.TGO = 70 UI/l. TGP = 65 UI/l. BT = 2,2 mg/dl.BT = 2,2 mg/dl. Ac. Úrico = 5,6 mg/dl.Ac. Úrico = 5,6 mg/dl. Creatinina = 1.1 mg/dl.Creatinina = 1.1 mg/dl. Proteinuria 24hs = 500 mg/24 hs.Proteinuria 24hs = 500 mg/24 hs.

La paciente presenta criterios La paciente presenta criterios diagnósticos de preeclampsia.diagnósticos de preeclampsia.

Debemos evaluar si podemos Debemos evaluar si podemos tratarla en forma ambulatoria tratarla en forma ambulatoria o requiere internación.o requiere internación.

CRITERIOS DE GRAVEDAD E CRITERIOS DE GRAVEDAD E INTERNACIÓN EN INTERNACIÓN EN PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

SNC: alteraciones visuales, cefalea SNC: alteraciones visuales, cefalea intensa, convulsiones.intensa, convulsiones.

Hepatopatía: dolor hipocondrio derecho, Hepatopatía: dolor hipocondrio derecho, transaminasas X 2, náuseas y vómitos.transaminasas X 2, náuseas y vómitos.

Cardiovascular: TA > 160/100 mmHg.Cardiovascular: TA > 160/100 mmHg. Consumo de plaquetas < 100.000/mmConsumo de plaquetas < 100.000/mm3.3.

Hemólisis microangiopática: esquistocitos.Hemólisis microangiopática: esquistocitos. Falla renal: oliguria < 500 ml/d, Falla renal: oliguria < 500 ml/d,

proteinuria > 5g/24 hs.proteinuria > 5g/24 hs. Insuficiencia placentaria: retardo CIU, Insuficiencia placentaria: retardo CIU,

alteraciones en el flujo.alteraciones en el flujo.

Nuestra paciente no presenta Nuestra paciente no presenta criterios de internación.criterios de internación.

Debemos iniciar tratamiento Debemos iniciar tratamiento ambulatorio para preeclampsia.ambulatorio para preeclampsia.

TRATAMIENTO AMBULATORIO TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PREECLAMPSIADE PREECLAMPSIA

Evitar la restricción de Na o el uso de Evitar la restricción de Na o el uso de diuréticos.diuréticos.

Iniciar antihipertensivos cuando la TA Iniciar antihipertensivos cuando la TA es mayor de es mayor de 160/110 mmHg:160/110 mmHg: Droga de elección: metildopa 2-4 Droga de elección: metildopa 2-4

g/d en 4 tomas.g/d en 4 tomas. Labetalol: 100 mg c/12 hs.Labetalol: 100 mg c/12 hs. Nifedipina: 30 a 90 mg/d única dosis Nifedipina: 30 a 90 mg/d única dosis

(liberación sostenida).(liberación sostenida). En el puerperio, la droga de En el puerperio, la droga de

elección es enalapril.elección es enalapril.

¿Cómo realizar el control ¿Cómo realizar el control y seguimiento de esta y seguimiento de esta

paciente?paciente?

SEGUIMIENTO AMBULATORIO SEGUIMIENTO AMBULATORIO DE PREECLAMPSIADE PREECLAMPSIA

Evaluar la vitalidad y el crecimiento Evaluar la vitalidad y el crecimiento fetal por medio de monitoreo y eco-fetal por medio de monitoreo y eco-doppler.doppler.

Estimular la maduración pulmonar si Estimular la maduración pulmonar si tiene < 35 sem y se prevé el parto tiene < 35 sem y se prevé el parto en la semana, usando betametasona en la semana, usando betametasona dos dosis de 3 mg IM separadas c/12 dos dosis de 3 mg IM separadas c/12 hs.hs.

Repetir laboratorio semanalmente.Repetir laboratorio semanalmente. Control de la TA.Control de la TA.

¿Cuándo debemos sugerir la ¿Cuándo debemos sugerir la finalización del embarazo?finalización del embarazo?

¿Cuál es la vía indicada?¿Cuál es la vía indicada?

FINALIZACIÓN DEL FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO EMBARAZO

La vía más segura es parto vaginal con La vía más segura es parto vaginal con anestesia epidural. Esperar a la anestesia epidural. Esperar a la

semana 38 si la paciente se mantiene semana 38 si la paciente se mantiene estable.estable.Causas maternasCausas maternas

Convulsiones.Convulsiones. Edema de pulmón.Edema de pulmón. Plaquetas < de Plaquetas < de

70.000/mm3.70.000/mm3. Fallo renal o Fallo renal o

hepático.hepático. Desprendimiento Desprendimiento

normoplacentarionormoplacentario..

Causas fetalesCausas fetales Retardo de Retardo de

crecimiento crecimiento intrauterino.intrauterino.

Alteraciones Alteraciones graves del flujo graves del flujo utero -utero -placentario.placentario.

Sufrimiento fetal.Sufrimiento fetal.

¿Debió haberse hecho screening ¿Debió haberse hecho screening de preeclampsia en esta de preeclampsia en esta paciente?paciente?

¿Cómo?¿Cómo?

SCREENING DE PREECLAMPSIASCREENING DE PREECLAMPSIA

El rastreo indicado es realizar el El rastreo indicado es realizar el control de la presión arterial en control de la presión arterial en todas las mujeres embarazadas todas las mujeres embarazadas en todas las consultas.en todas las consultas.

Las maniobras de provocación no Las maniobras de provocación no tienen valor, la presurometría y tienen valor, la presurometría y doppler precoz tienen baja S y doppler precoz tienen baja S y VPP.VPP.

¿Debió haberse hecho profilaxis ¿Debió haberse hecho profilaxis de preeclampsia en esta de preeclampsia en esta paciente?paciente?

ASPIRINA Y PREECLAMPSIA ASPIRINA Y PREECLAMPSIA CONTROVERSIASCONTROVERSIAS

Metaanálisis 1991: RR = 0.39 (0.2-Metaanálisis 1991: RR = 0.39 (0.2-

0.5)0.5) Sibai 1993: RR = 0.7 (0.6-1.0).Sibai 1993: RR = 0.7 (0.6-1.0). CLASP 1994: preeclampsia en AAS CLASP 1994: preeclampsia en AAS

vs placebo = 6.7% vs 7.6% vs placebo = 6.7% vs 7.6%

(diferencia no significativa).(diferencia no significativa). Metaanálisis 2001: 15% de Metaanálisis 2001: 15% de

reducción con AAS (NNT = 100).reducción con AAS (NNT = 100). Cochrane 2003: RR = 0.9 (0.7-1.0).Cochrane 2003: RR = 0.9 (0.7-1.0).

ASPIRINA EN PROFILAXIS DE ASPIRINA EN PROFILAXIS DE PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

No hay estudios que avalen el uso No hay estudios que avalen el uso de rutina y no es recomendada.de rutina y no es recomendada.

Puede usarse AAS bajas dosis (60-Puede usarse AAS bajas dosis (60-75 mg/d) en pacientes de alto 75 mg/d) en pacientes de alto riesgo, con control obstétrico y riesgo, con control obstétrico y suspenderla 7 días antes del parto.suspenderla 7 días antes del parto.

FACTORES DE RIESGO PARA FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

Nuliparidad.Nuliparidad. Edad > 40 años.Edad > 40 años. Historia Familiar.Historia Familiar. HTA previa.HTA previa. IRC.IRC. Sindrome Sindrome

antifosfolipídico.antifosfolipídico. DiabetesDiabetes..

Embarazo Embarazo gemelargemelar

BMI > 30.BMI > 30. Presencia del Presencia del

gen de la gen de la Angiotensina Angiotensina T235.T235.

Otras Otras alteraciones de alteraciones de la coagulación.la coagulación.

CALCIO EN PROFILAXIS DE CALCIO EN PROFILAXIS DE PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

El suplemento de calcio podría El suplemento de calcio podría ser útil en pacientes con dieta ser útil en pacientes con dieta pobre en calcio, aunque los pobre en calcio, aunque los estudios son controvertidos.estudios son controvertidos.

Debe indicarse a toda mujer Debe indicarse a toda mujer embarazada un aporte de embarazada un aporte de calcio dietario de 1500 mg/d. calcio dietario de 1500 mg/d.

CALCIO EN PROFILAXIS DE CALCIO EN PROFILAXIS DE PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

CONCLUSIONESCONCLUSIONES Los resultados de diversos estudios Los resultados de diversos estudios

son contradictorios entre sí.son contradictorios entre sí. El agregado de Ca en mujeres con El agregado de Ca en mujeres con

dieta pobre mostró un RR= 0.49 dieta pobre mostró un RR= 0.49 (0.38-0.62).(0.38-0.62).

En mujeres con dieta rica en Ca En mujeres con dieta rica en Ca mostró un RR= 0.90 (0.81-0.99).mostró un RR= 0.90 (0.81-0.99).

Faltan estudios para dilucidar la Faltan estudios para dilucidar la eficacia.eficacia.

Belizán Am J Clin Nutr 2000;71(S5):1375S-9Belizán Am J Clin Nutr 2000;71(S5):1375S-9

CASO 2CASO 2

Paciente de 28 años, cursando la semana Paciente de 28 años, cursando la semana 32 de su segundo embarazo, derivada por 32 de su segundo embarazo, derivada por el dermatólogo por prurito intratable.el dermatólogo por prurito intratable.

Tuvo un embarazo anterior normal.Tuvo un embarazo anterior normal. En el examen físico sólo presenta En el examen físico sólo presenta

escoriaciones por rascado en tronco y escoriaciones por rascado en tronco y abdomen. No hay visceromegalias ni abdomen. No hay visceromegalias ni otros hallazgos al examen físico. La otros hallazgos al examen físico. La presión arterial es normal.presión arterial es normal.

¿Qué conducta se plantea ¿Qué conducta se plantea con una paciente con una paciente embarazada con prurito?embarazada con prurito? Diagnóstica.Diagnóstica. Terapéutica.Terapéutica.

PRURITO EN EL EMBARAZOPRURITO EN EL EMBARAZO

PATOLOGÍAS PATOLOGÍAS DERMATOLÓGICASDERMATOLÓGICAS Erupción Erupción

polimórfica polimórfica (PUPPP).(PUPPP).

Penfigoide.Penfigoide. Prurigo Prurigo

gestacional.gestacional. Foliculitis Foliculitis

gestacional.gestacional. Psoriasis pustular.Psoriasis pustular.

HEPATOPATÍASHEPATOPATÍAS Hepatitis virales o Hepatitis virales o

tóxicas.tóxicas. Litiasis biliar.Litiasis biliar. Hepatopatías Hepatopatías

autoinmunes.autoinmunes. Colestasis Colestasis

gravídica.gravídica. Hígado graso Hígado graso

agudo del agudo del embarazo.embarazo.

DERMATOSIS EN EL DERMATOSIS EN EL EMBARAZOEMBARAZO

Historia médica, familiar, Historia médica, familiar, obstétrica y de la enfermedad obstétrica y de la enfermedad actual.actual.

Examen físico para evaluar Examen físico para evaluar distribución y morfología de distribución y morfología de las lesiones.las lesiones.

Estudios de función hepática Estudios de función hepática ante sospecha de colestasis.ante sospecha de colestasis.

Biopsia de piel si el Biopsia de piel si el diagnóstico no es claro o para diagnóstico no es claro o para confirmar penfigoide.confirmar penfigoide.

Ante una paciente embarazada Ante una paciente embarazada con prurito sin lesiones con prurito sin lesiones primarias, debemos descartar primarias, debemos descartar hepatopatías del embarazo.hepatopatías del embarazo.

Debemos solicitar pruebas de Debemos solicitar pruebas de laboratorio y una imagen laboratorio y una imagen hepatobiliar.hepatobiliar.

LOS ESTUDIOS DE LA PACIENTE LOS ESTUDIOS DE LA PACIENTE MUESTRAN:MUESTRAN:

TGO = 550, TGP = 400, GGT = 20.TGO = 550, TGP = 400, GGT = 20. BT = 3,1 mg/dl, FAL = 400 UI/l.BT = 3,1 mg/dl, FAL = 400 UI/l. Serologías virales y autoAc Serologías virales y autoAc

negativos.negativos. QUICK, albúmina y colesterol QUICK, albúmina y colesterol

normales.normales. Ecografía hepatobiliar normal.Ecografía hepatobiliar normal.

La paciente presenta un patrón La paciente presenta un patrón de colestasis y se descartaron de colestasis y se descartaron hepatitis virales y autoinmunes, hepatitis virales y autoinmunes, litiasis biliar y lesiones focales del litiasis biliar y lesiones focales del hígado.hígado.

Debemos diferenciar entre las Debemos diferenciar entre las patologías que producen patologías que producen colestasis en el embarazo.colestasis en el embarazo.

HEPATOPATÍA EN EL HEPATOPATÍA EN EL EMBARAZOEMBARAZO

La edad gestacional guía el diag La edad gestacional guía el diag diferencial.diferencial.

Hiperemesis gravídica en primer Hiperemesis gravídica en primer trimestre.trimestre.

Colestasis en el segundo Colestasis en el segundo trimestre.trimestre.

Hígado graso y sme. HELLP en el Hígado graso y sme. HELLP en el tercer trimestre.tercer trimestre.

En cualquier momento, En cualquier momento, considerar hepatitis viral o considerar hepatitis viral o tóxica, litiasis, neoplasiatóxica, litiasis, neoplasia..

HEPATOPATÍA EN EL HEPATOPATÍA EN EL EMBARAZOEMBARAZO

Se presentan en 2a. mitad y Se presentan en 2a. mitad y puerperiopuerperio

COLESTASIS COLESTASIS Trans 100-1000.Trans 100-1000. BT no > 6.BT no > 6. FAL x 4.FAL x 4. GGT casi normal.GGT casi normal. Ac biliares x10-100.Ac biliares x10-100. Hemograma normal.Hemograma normal. Mal pronóstico fetal: Mal pronóstico fetal:

pretérmino, feto pretérmino, feto muerto, liquido muerto, liquido meconial.meconial.

HIGADO GRASOHIGADO GRASO Trans 100 a +1000.Trans 100 a +1000. BT muy alta.BT muy alta. ↑↑ GB, GB, ↓ ↓ Plaq, CID.Plaq, CID. Falla hepática con Falla hepática con

alteración del alteración del QUICK.QUICK.

↑ ↑ dde GGT, 5NT y FAL e GGT, 5NT y FAL acordes.acordes.

Alta mortalidad Alta mortalidad maternofetal.maternofetal.

El cuadro clínico y de laboratorio El cuadro clínico y de laboratorio es compatible con colestasis del es compatible con colestasis del embarazo.embarazo.

¿Qué tratamiento indica?¿Qué tratamiento indica?

TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE COLESTASIS GRAVÍDICACOLESTASIS GRAVÍDICA

Ac. ursodesoxicólico: aumenta el Ac. ursodesoxicólico: aumenta el flujo biliar. 300 mg c/8 hs.flujo biliar. 300 mg c/8 hs.

Mejora el prurito y las alteraciones Mejora el prurito y las alteraciones bioquímicas, sin efectos adversos bioquímicas, sin efectos adversos en la madre ni el feto.en la madre ni el feto.

Parto temprano, a las 38 semanas.Parto temprano, a las 38 semanas. Si la colestasis y/o el prurito son Si la colestasis y/o el prurito son

severos, considerar el parto a las severos, considerar el parto a las 36 semanas o cuando se haya 36 semanas o cuando se haya alcanzado madurez fetal.alcanzado madurez fetal.

CASO 3CASO 3 Paciente de 29 años, cursando la 15 Paciente de 29 años, cursando la 15

semana de su segundo embarazo.semana de su segundo embarazo. Tuvo un primer embarazo normal, Tuvo un primer embarazo normal,

con un RN vivo por cesárea, que con un RN vivo por cesárea, que pesó 3,700kg. pesó 3,700kg.

Refiere antecedentes familiares de Refiere antecedentes familiares de DBT tipo 2 (madre).DBT tipo 2 (madre).

La presión arterial es normal, el La presión arterial es normal, el examen físico es normal, la examen físico es normal, la glucemia en ayunas es de 100 mgglucemia en ayunas es de 100 mg%. La paciente tenía un BMI de 28 %. La paciente tenía un BMI de 28 previo al embarazo.previo al embarazo.

¿Por qué deberíamos hacer ¿Por qué deberíamos hacer screening de diabetes screening de diabetes gestacional?gestacional?

¿Tiene esta paciente riesgo de ¿Tiene esta paciente riesgo de diabetes gestacional?diabetes gestacional?

¿Cuándo debe hacerse screening ¿Cuándo debe hacerse screening de DBT gestacional?de DBT gestacional?

COMPLICACIONES DE LA COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL

Preeclampsia.Preeclampsia. Polihidramnios.Polihidramnios. Macrosomía fetal.Macrosomía fetal. Trauma fetal.Trauma fetal. Mayor incidencia de cesáreas.Mayor incidencia de cesáreas. Complicaciones neonatales Complicaciones neonatales

(hipoglucemia, hiperbilirrubinemia).(hipoglucemia, hiperbilirrubinemia). Aumento de la mortalidad perinatal.Aumento de la mortalidad perinatal. Riesgo de obesidad y diabetes en el hijo.Riesgo de obesidad y diabetes en el hijo. Riesgo de diabetes posterior en la Riesgo de diabetes posterior en la

madre.madre.

FACTORES DE RIESGO PARA FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL

Historia familiar de DBTHistoria familiar de DBT Peso previo Peso previo ≥ 110% del ideal.≥ 110% del ideal. Edad > de 25 años.Edad > de 25 años. Hijo previo con peso > 4.1 Kg.Hijo previo con peso > 4.1 Kg. Antecedentes de intolerancia a los H Antecedentes de intolerancia a los H

de C.de C. Origen étnico con riesgo aumentado.Origen étnico con riesgo aumentado. Muerte perinatal o malformación Muerte perinatal o malformación

inexplicada.inexplicada. Peso de la madre al nacer > 4.1 Kg.Peso de la madre al nacer > 4.1 Kg. Antecedentes de poliquistosis Antecedentes de poliquistosis

ovárica.ovárica.

RECOMENDACIONES DE RECOMENDACIONES DE SCREENING DE DBT GESTACIONALSCREENING DE DBT GESTACIONAL ControversiaControversia

Secreening a las mujeres de alto Secreening a las mujeres de alto riesgo (AGOD, ADA)riesgo (AGOD, ADA)

Screening universal (por riesgo Screening universal (por riesgo étnico).étnico).

UPTFSUPTFS “ “No hay evidencia que el diagnóstico No hay evidencia que el diagnóstico

y tratamiento de la DBT gestacional y tratamiento de la DBT gestacional reduzca en forma significativa los reduzca en forma significativa los eventos adversos para la salud de eventos adversos para la salud de la madre o el niño.”la madre o el niño.”

Recomendación IRecomendación I

¿El valor de glucemia que tiene ¿El valor de glucemia que tiene la paciente descarta diabetes la paciente descarta diabetes gestacional o debe indicar algún gestacional o debe indicar algún otro estudio?otro estudio?

SCREENING DE DBT SCREENING DE DBT GESTACIONALGESTACIONAL

Se hace a las 24-28 sem ó Se hace a las 24-28 sem ó antes si hay alto riesgo.antes si hay alto riesgo.

Prueba de sobrecarga oral con Prueba de sobrecarga oral con 50g de glucosa:50g de glucosa: una glucemia una glucemia a la hora <140 mg% descarta a la hora <140 mg% descarta diabetes gestacional.diabetes gestacional.

Si es > ó = 140 mg%, se debe Si es > ó = 140 mg%, se debe hacer PTOG.hacer PTOG.

Cualquier glucemia al azar > Cualquier glucemia al azar > 200 o glucemia en ayunas > 200 o glucemia en ayunas > 126 requiere PTOG.126 requiere PTOG.

Dado que nuestra paciente presenta Dado que nuestra paciente presenta antecedentes familiares de DBT, antecedentes familiares de DBT, tiene más de 25 años y tiene un BMI tiene más de 25 años y tiene un BMI elevado previo al embarazo, elevado previo al embarazo, decidimos pedir carga oral de decidimos pedir carga oral de glucosa y obtenemos una glucemia > glucosa y obtenemos una glucemia > 140 mg/dl.140 mg/dl.

¿Qué debemos hacer?¿Qué debemos hacer?

DIAGNÓSTICO DE DBT DIAGNÓSTICO DE DBT GESTACIONAL CON PTOGGESTACIONAL CON PTOG

PTOG con 100 g de glucosa.PTOG con 100 g de glucosa. Se hace diagnóstico de DBT Se hace diagnóstico de DBT

gestacional con 2 ó más de los gestacional con 2 ó más de los siguientes:siguientes: Glu ayunas > 95 mg%.Glu ayunas > 95 mg%. Glu a la 1 hora >180 mg%.Glu a la 1 hora >180 mg%. Glu a las 2 horas > 155 mg.Glu a las 2 horas > 155 mg. Glu a las 3 horas > 140 mg%. Glu a las 3 horas > 140 mg%.

La PTOG finalmente hace La PTOG finalmente hace diagnóstico de diabetes diagnóstico de diabetes gestacional.gestacional.

¿Qué tratamiento le indicamos a ¿Qué tratamiento le indicamos a la paciente?la paciente?

TRATAMIENTO INICIAL DE TRATAMIENTO INICIAL DE DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL

DIETA:DIETA: 35 cal/kg de peso teórico/día:35 cal/kg de peso teórico/día:

··60% de Hidratos de 60% de Hidratos de CarbonoCarbono

··15% de Proteínas15% de Proteínas

·25% de Lípidos·25% de Lípidos

En las mujeres obesas 1600-1800 En las mujeres obesas 1600-1800 calorías/día.calorías/día.

¿Cómo debemos ¿Cómo debemos controlar a la paciente?controlar a la paciente?

CONTROL DE DIABETES CONTROL DE DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL

Automonitoreo con tira reactiva.Automonitoreo con tira reactiva. El objetivo es mantener:El objetivo es mantener:

Glucemia en ayunas < 90 mg/dl. Glucemia en ayunas < 90 mg/dl. Glucemia postprandial < 120 mg/dl.Glucemia postprandial < 120 mg/dl.

La dieta también se debe La dieta también se debe recomendar a embarazadas con recomendar a embarazadas con valores altos de glucemia aunque no valores altos de glucemia aunque no cumplan los criterios de diabetes cumplan los criterios de diabetes gestacional.gestacional.

¿Cuándo se inicia ¿Cuándo se inicia tratamiento tratamiento farmacológico?farmacológico?

¿Cuál es la droga de ¿Cuál es la droga de elección y esquemas de elección y esquemas de tratamiento?tratamiento?

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE DBT GESTACIONALDE DBT GESTACIONAL

Si con la dieta adecuada la paciente Si con la dieta adecuada la paciente presenta:presenta:

Glucemia preprandial > 90 mg/dl y/oGlucemia preprandial > 90 mg/dl y/o Glucemia 1 hora postprandial >120 mg/dlGlucemia 1 hora postprandial >120 mg/dl

SE INICIA TRATAMIENTO CON INSULINA:SE INICIA TRATAMIENTO CON INSULINA:• NPH 0,15 U/kg de peso si está alta la NPH 0,15 U/kg de peso si está alta la

glucemia preprandial y/oglucemia preprandial y/o• Insulina regular antes de las comidas si Insulina regular antes de las comidas si

está alta la glucemia postprandial.está alta la glucemia postprandial.

Hay algunos estudios en marcha con Hay algunos estudios en marcha con hipoglucemianates orales.hipoglucemianates orales.

CASO 4CASO 4 Paciente de 26 años, cursando la Paciente de 26 años, cursando la

semana 8 de su tercer embarazo. semana 8 de su tercer embarazo. Presenta vómitos y náuseas Presenta vómitos y náuseas incapacitantes. incapacitantes.

En los dos embarazos previos presentó En los dos embarazos previos presentó náuseas severas y vómitos que náuseas severas y vómitos que resolvieron espontáneamente en el resolvieron espontáneamente en el segundo trimestre. segundo trimestre.

En el examen físico presenta TA 90/60, En el examen físico presenta TA 90/60, mucosas secas y el resto s-p. No tiene mucosas secas y el resto s-p. No tiene dolor abdominal ni visceromegalias.dolor abdominal ni visceromegalias.

¿Cuándo debemos preocuparnos ¿Cuándo debemos preocuparnos por la paciente embarazada que por la paciente embarazada que presenta náuseas y/o vómitos?presenta náuseas y/o vómitos?

Las náuseas y vómitos son Las náuseas y vómitos son síntomas comunes en el embarazo síntomas comunes en el embarazo (50-90%).(50-90%).

Son autolimitados y no afectan la Son autolimitados y no afectan la evolución maternofetal.evolución maternofetal.

Debe hacerse diagnóstico Debe hacerse diagnóstico diferencial con patologías diferencial con patologías abdominales que requieren abdominales que requieren tratamiento específico y con tratamiento específico y con hiperemesis gravídica.hiperemesis gravídica.

En una paciente embarazada En una paciente embarazada con náuseas y vómitos, con náuseas y vómitos, debemos descartar una debemos descartar una patología abdominal aguda, patología abdominal aguda, mediante un examen físico e mediante un examen físico e interrogatorio adecuados: interrogatorio adecuados: apendicitis, colecistitis, apendicitis, colecistitis, pancreatitis, etc.pancreatitis, etc.

Debemos descartar una Debemos descartar una hiperemesis gravídica.hiperemesis gravídica.

HIPEREMESIS GRAVÍDICAHIPEREMESIS GRAVÍDICA Primer trimestre.Primer trimestre. Vómitos intratables, salivación.Vómitos intratables, salivación. Pérdida de peso >5%.Pérdida de peso >5%. Cetosis, alt hidroelectrolíticas. Cetosis, alt hidroelectrolíticas. Aumento de transaminasas y amilasa.Aumento de transaminasas y amilasa. Hipertiroidismo leve (GCH?).Hipertiroidismo leve (GCH?). No modifica el pronóstico fetal, excepto No modifica el pronóstico fetal, excepto

por mayor riesgo de bajo peso al nacer.por mayor riesgo de bajo peso al nacer.

¿Qué conducta adoptaría con la ¿Qué conducta adoptaría con la paciente?paciente?

Ante una paciente embarazada con Ante una paciente embarazada con vómitos incoercibles, debemos vómitos incoercibles, debemos realizar análisis de laboratorio realizar análisis de laboratorio incluyendo hepatograma, ionograma, incluyendo hepatograma, ionograma, función tiroidea, cetonemia y función tiroidea, cetonemia y cetonuria, gases en sangre.cetonuria, gases en sangre.

Descartar embarazo molar y Descartar embarazo molar y embarazo múltiple.embarazo múltiple.

Descartar infección urinaria.Descartar infección urinaria.

TGO = 90, TGP = 70.TGO = 90, TGP = 70. BT = 1,5 mg/dl.BT = 1,5 mg/dl. Ionograma y gases normales.Ionograma y gases normales. Cetonuria ++, resto de orina normal.Cetonuria ++, resto de orina normal. Serologías virales negativas.Serologías virales negativas. Ac antinucleares y antimitocondriales Ac antinucleares y antimitocondriales

negativos.negativos. Proteinograma sérico normal.Proteinograma sérico normal. Ecografía hepatobiliar y obstétrica Ecografía hepatobiliar y obstétrica

normal.normal.

Nuestra paciente tiene criterios Nuestra paciente tiene criterios para diagnosticar hiperemesis para diagnosticar hiperemesis gravídica.gravídica.

¿Cuál es el manejo terapéutico?¿Cuál es el manejo terapéutico?

TRATAMIENTO DE VÓMITOS TRATAMIENTO DE VÓMITOS EN EL EMBARAZOEN EL EMBARAZO

Rehidratación y aporte de vitaminas y Rehidratación y aporte de vitaminas y minerales (K, Na, Mg, fosfato, bicarbonato, minerales (K, Na, Mg, fosfato, bicarbonato, B1).B1).

Reposo digestivo corto.Reposo digestivo corto. Dieta rica en HdeC y pobre en grasas.Dieta rica en HdeC y pobre en grasas. Evitar desencadenantes: olores, movimientos, Evitar desencadenantes: olores, movimientos,

stress, comer c/3-4 hs apenas tenga hambre.stress, comer c/3-4 hs apenas tenga hambre. Vit B6: 10-25 mg/d 2 veces x día. (Tanvimil Vit B6: 10-25 mg/d 2 veces x día. (Tanvimil

B6 comp. 100 mg.)B6 comp. 100 mg.) Prometazina 12.5 a 25 mg cada 4hs. VO.Prometazina 12.5 a 25 mg cada 4hs. VO. Metoclopramida o droperidol.Metoclopramida o droperidol.

¿Cuándo debemos internar a la ¿Cuándo debemos internar a la paciente?paciente?

CRITERIOS DE INTERNACIÓN Y CRITERIOS DE INTERNACIÓN Y APOYO NUTRICIONALAPOYO NUTRICIONAL

Si hay deshidratación, alteraciones Si hay deshidratación, alteraciones electrolíticas o ácido-base severas, electrolíticas o ácido-base severas, debería ser internada para manejo por debería ser internada para manejo por vía endovenosa.vía endovenosa.

Si hay pérdida de peso continua a pesar Si hay pérdida de peso continua a pesar del tratamiento instaurado, debería del tratamiento instaurado, debería recibir apoyo nutricional enteral en recibir apoyo nutricional enteral en conjunto con un nutricionista.conjunto con un nutricionista.