PROCEDIMIENTOS DE SEDOANALGESIA EN EMERGENCIAS: … · 2021. 3. 2. · de emergencias, conforme a...

210 Medicina Infantil Vol. XXVII N° 2 Diciembre 2020

COLUMNA DE ENFERMERIA

PROCEDIMIENTOS DE SEDOANALGESIA EN EMERGENCIAS: CUIDADOS DE ENFERMERIA

Lics. Graciela Reinoso, Carolina Acosta, Débora Vizcarra

INTRODUCCIONEl dolor representa el síntoma más frecuente de

enfermedad. El dolor es la gran señal de alerta que el organismo utiliza para avisar de una dolencia.

Es una percepción compleja cuya naturaleza de-pende no sólo de la intensidad del estímulo sino de la situación en que se lo experimenta y, del estado afectivo o emocional del individuo. Es una experien-cia muy subjetiva1.

El dolor del niño produce una serie de cambios importantes que afectan a su forma de vida y que le provocan una serie de emociones y conductas, en muchos casos inadaptadas.

El dolor infantil ha sido sistemáticamente sub-estimado y puesto en duda con mayor frecuencia que en el caso de los adultos. Se deben utilizar diferentes estrategias para recoger la información acerca de cómo es y cuál es su intensidad.

De manera general, cabe recordar que los ni-ños reciben menos calmantes que los adultos ante circunstancias similares, y aun cuando se utilizan analgésicos para paliar el dolor infantil, se tiende a usar fármacos menos potentes. Por su condición

inherente de personas en desarrollo, los niños no son todavía capaces de expresar con claridad y de una manera uniforme su sentimiento físico y emo-cional en relación con el dolor.

El dolor, o miedo al dolor, es la primera causa de sufrimiento de los niños que acuden la Unidad de Emergencias, tanto si presenta una enfermedad con dolor, como el que se pueda ocasionar en la exploración, tratamiento o realización de exámenes complementarios. Por otra parte, el miedo a lo des-conocido, el temor a que se le ocasione algún daño, o la separación de los padres, ocasiona que la vi-vencia de la visita a Urgencias sea desagradable2.

Las situaciones de urgencia o emergencia con-llevan una alta cuota de ansiedad por lo abruptas, inesperadas y dolorosas, con un impacto negativo sobre el niño y la familia3.

El dolor infantil constituye un gran problema, a la vista de las consecuencias que de él se derivan y de la escasa atención que recibe. A pesar de los múltiples avances de la medicina y del aumento de la calidad de vida de los pacientes, la valoración y la actuación ante el dolor del niño sigue siendo un reto para los profesionales de la salud. Es por ello, que lejos de haber alcanzado, en la práctica, un enfoque óptimo que valore y trate adecuadamente

Unidad de Emergencias.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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Sedoanalgesia en emergencias 211

el dolor en los niños, resulta menester redirigir los esfuerzos a capacitarnos y lograr cumplir el principal objetivo “Procurar el bienestar del niño”.

La enfermería de Emergencias es un área de la especialidad de la enfermería profesional que implica la integración de la práctica, la educación, docencia y la investigación. Estos componentes de un rol profesional constituyen un marco para el diseño de los criterios de los resultados men-surables, cuya consecución coherente lleva a al-canzar la excelencia en la práctica profesional. La práctica comprende la valoración, el diagnóstico y el tratamiento de la respuesta humana a los pro-blemas percibidos, reales o potenciales, físicos o psicosociales que pueden ser episódicos, primarios y/o agudos. La investigación es el descubrimiento y la verificación de conocimiento en base al cual pueda avanzar el conocimiento de la especialidad. Está basada en la premisa de que el paciente es el principal beneficiario.

La educación es otro componente esencial de la práctica de la enfermería de Emergencias, y eng-loba la educación continuada de uno mismo y la enseñanza de los pacientes, de sus allegados, de la comunidad y de los otros miembros del equipo de los cuidados de urgencias. La autoeducación con-tinuada favorece el desarrollo y el refinamiento de las habilidades cognitivas, psicomotoras e interper-sonales y realza el estado dinámico de la práctica de la especialidad. En los últimos años, enfermería de emergencias, conforme a los avances en el abor-daje y tratamiento de las patologías más frecuentes que se presentan en la Unidad de Emergencias, ha ido incorporando protocolos de atención, cómo el que se presenta en el desarrollo del presente, a fin de brindar cuidados seguros al niño y familia en los procedimientos de sedoanalgesia (SA).

DEFINICION La sedación-analgesia para procedimientos es

un proceso o estrategia de sedación y/o analgesia que emplea medidas no farmacológicas y farmaco-lógicas, a la enfermedad que motiva la consulta o por una práctica terapéutica o diagnostica4.

AnalgesiaEs el alivio de la percepción del dolor, ante un

estímulo doloroso, sin producir intencionalmente sedación. La misma se lleva a cabo a través de la administración de fármacos analgésicos.

Es frecuente el tratamiento insuficiente del dolor por temor a enmascarar los síntomas de progresión de la enfermedad o por los posibles efectos adver-sos de los fármacos4.

SedaciónLa sedación es la acción de tranquilizar al pa-

ciente sin producir analgesia.La respuesta del paciente a los fármacos puede

ser variable y puede alcanzar un nivel de sedación más profundo del deseado, por lo que es fundamen-tal una monitorización durante la sedación4.

Según el nivel de SA alcanzado se pueden pro-ducir modificaciones en la capacidad de respuesta, la vía aérea, la ventilación y la función cardiovas-cular (Tabla 1).

OBJETIVOS• Procurar la seguridad y el bienestar del niño.• Lograr un efectivo control del dolor, ansiedad

y del movimiento, minimizando la aparición de eventos adversos.

• Disminuir el nivel de alerta y que el niño tenga amnesia del procedimiento.

Parámetros Sedación mínima/ ansiólisis Sedación moderada/analgesia (sedación consciente)

Sedación profunda/analgesia

Anestesia general

Vía aérea No se altera No se altera Puede requerir asistencia

Habitualmente requiere asistencia

Ventilación Normal Adecuada Puede estar comprometida

Habitualmente requiere asistencia

Capacidad de respuesta

Normal a la estimulación verbal Espontánea a la estimulación verbal o táctil

A los estímulos repetidos o dolorosos

Sin respuesta a estímulos dolorosos

Función cardiovascular

Normal Habitualmente se mantiene Habitualmente se mantiene

Puede estar comprometida

TABLA 1: NIVELES DE SEDOANALGESIA.

Adaptado de: Grupo de trabajo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos sobre sedación y analgesia por no anestesiólogos. Directrices de práctica para la sedación y analgesia por no anestesiólogos. Anestesiología. 2002; 96(4): 1004-17.




• Aplicar la terapia en disminución del dolor, em-pleando las técnicas farmacológicas y no farma-cológicas.

• Devolver al niño a un estado seguro en el que pueda ser dado de alta sin riesgo.

RECURSOS Y EQUIPAMIENTOSe debe contar con un equipo de resucitación

completo que incluya dispositivos para instrumen-tación de vía aérea, accesos vasculares y monitor multitparámetrico. Recomendamos la implementa-ción de un carro exclusivo para realizar sedo anal-gesia que contengan los fármacos analgésicos: AINES, opioides, sedantes, anestésicos locales, antagonistas, fármacos de RCP y otros materiales descartables, como así también la lista de cotejo de control diario.

Cuidados de enfermería en los procedimientos de sedoanalgesia (PSA)

Podemos dividir al PSA en tres etapas:

A. Pre sedoanalgesia. Cuidados de Enfermería.Se deberá iniciar el procedimiento aplicando las

buenas prácticas de enfermería que proporcionan las directrices y recomendaciones para ayudar a los profesionales en la toma de decisiones en el cuidado de la salud basadas en la evidencia con el fin de mejorar los cuidados al paciente, y la mejora de los resultados en salud. • Evaluar el tiempo de ayuno del paciente. Se re-

comienda tratar de cumplir con el ayuno, aunque puede ser imposible en situaciones de emer-gencia. En los procedimientos de urgencia, la ingesta reciente de alimento no es una contra-indicación para la sedoanalgesia4.

• Realizar un interrogatorio donde incluya los pun-tos importantes del historial del niño. Pueden recordarse mediante la regla mnemotécnica SAMPLE (Tabla 2).

• Observar y confirmar la anatomía de la vía aé-rea, bucal, de la cabeza y cuello; presencia de dispositivos bucales y movilidad cervical en bus-ca de anomalías. Mallampati y colaboradores clasificaron las vías aéreas de acuerdo con el grado de visualización de los pilares amigdali-nos, paladar blando y úvula. Existen cuatro gra-dos en la clasificación de Mallampati, en donde el grado I es un excelente acceso oral y el grado IV una vía difícil para el acceso e intubación5. La clasificación refleja la relación entre la boca abierta, el tamaño de la lengua y el tamaño de la orofaringe. (Figura1).

TABLA 2: SAMPLE.

S Signos y síntomas

A Alergias o reacciones adversas a fármacos

M Medicamento que recibe actualmente

P Patologías y antecedentes previos

L Ultima ingesta (Last), tiempo de ayuno

E Experiencias previas de sedoanalgesia

I: paladar blando, fauces con pilares y úvula.II: paladar blando, fauces sin pilares.III: paladar blando y base de úvula.IV: paladar duro.

Figura 1: Clasificación de Mallampati6.

CLASE I CLASE II

CLASE III CLASE IV

• Valorar a través de la Regla 3-3-2 la medición de la distancia tiro mentoniana, la cual permite evaluar la apertura de la mandíbula para deter-minar si posee algún signo de intubación difícil (Figura 2)6.

• Clasificar al paciente según la ASA (American Society of Anesthesiologists, ASA), la cual es-tablece una clasificación del estado físico como herramienta útil para evaluar las condiciones del paciente para la sedación electiva para procedi-mientos y el riesgo anestésico.




Pacientes con clase ASA 1-2 Pueden ser tratados sin riesgo por médicos no

anestesistas. Pacientes de clase ASA 4 o 5Se recomienda la intervención de médicos anes-

tesiólogos. Pacientes de clase ASA 3Pueden ser tratados por médicos de Urgencia

(Tabla 3).• Valorar el dolor según escalas y edad del pa-

ciente. En todos los grupos etarios, la valoración do-

lorosa debe estar acompañada del criterio clínico,

Figura 2: Regla 3-3-2.

A. Apertura de cavidad oral. Se evalúa con el primer 3 y debe admitir tres de sus propios dedos. Se observa la presencia de trismus, mala oclusión significativa e incisivos promi-nentes.

B. Distancia entre el mentón y la unión del cuello/mandíbula (cerca del hueso hioides). Se evalúa con el segundo 3 y debe medir al menos 3 dedos del paciente. Si el espacio es más grande, puede ocurrir que no se visualice la laringe durante la laringoscopia. Si el espacio es menor, puede ser pequeño para alojar la lengua, esta puede desplazarse y obstaculizar la visión de la glotis.

C. Distancia entre muescas superior del cartílago tiroideo y la unión cuello mandibular (Cerca del hueso hioides). Es el 2 y debe ser dos dedos del paciente. Evalúa la presencia de laringe anterior.

B C

A

de la opinión de la enfermera a cargo y de los padres, y de la respuesta terapéutica. Antes de la toma y de la escala la enfermera y los padres deben, mediante métodos no farmacológicos, dis-traer al niño y calmar la sed, el miedo, las náu-seas o vómitos3.

Las técnicas de evaluación del dolor pueden agruparse en tres grupos: 1) basadas en el autoinforme, en lo que dicen los

niños acerca de su dolor; 2) basadas en observaciones conductuales, en los

comportamientos de los niños relacionados con el dolor y;

3) basadas en medidas fisiológicas en cómo re-acciona el cuerpo de los niños en diferentes parámetros. Como el dolor es una experiencia subjetiva, son los pacientes quienes tienen que informar a los profesionales de lo que están ex-perimentando7. En la Unidad de Emergencias se puede utilizar:

• La Analógica Visual, (Tabla 4).• La escala Objetiva del Dolor (Tabla 5).• La escala Visual del Dolor (Tabla 6).

Clasificación Estado físico

Clase I Paciente sano normal

Clase II Paciente con enfermedad sistémica leve (p.ej. Enfermedad reactiva de vía aérea)

Clase III Paciente con enfermedad sistémica severa (p. ej., sibilancias activas)

Clase IV Paciente con enfermedad sistémica severa con riesgo de vida (p.ej. asma grave)

Clase V Paciente moribundo que no tiene expectativa de sobrevivir sin ser sometido al procedimiento (p. ej., miocardiopatía grave que requiere trasplante cardíaco)

TABLA 3: CLASIFICACION ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS).

Adaptado de: ASA Physical Status Classification System. Disponible en: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-sta-tus-classification-systemT.

Puntación: 0 no dolor; 1-2 dolor leve; 3-5 dolor moderado; 6-8 dolor intenso; 9-10 máximo dolor imaginable.

TABLA 4: ESCALA ANALOGICA VISUAL EN NIÑOS A PARTIR DE LOS 7 AÑOS.




Es importante considerar las escalas como pro-posiciones generales a las cuales se puede agre-gar modificaciones según el contexto antropológico local de las formas de expresar el dolor. También son útiles en la evaluación, la respuesta a interven-ciones como la actividad consoladora de los padres, alimentación o actividades de recreación, para di-ferenciar otras causas de tensión, aparte de dolor. En el niño con retardo del desarrollo psicomotor (ejemplo: parálisis cerebral), la mejor herramienta de evaluación está dada por la estimación de la/s causas/s y/o nivel de apremio, basadas en las res-puestas conductuales que los padres o tutores han adquirido durante su cuidado8.

Valorar junto con el médico si el tipo de proce-dimiento9, es:1) No doloroso: su objetivo es disminuir la ansiedad

y los movimientos del niño que no colabora (por ejemplo: pacientes que se le realizará tomografía axial computada, resonancia magnética nuclear, electroencefalograma, ecografía, otros).

2) Doloroso menor: su objetivo es el control del dolor local y, en ocasiones, de la ansiedad. Exis-ten dos opciones: -anestésicos tópicos y locales y – sedación mínima /ansiólisis: midazolam oral/ intranasal (por ejemplo: heridas menores, colo-cación de acceso venoso, retirada de cuerpos extraños, reducción de parafimosis, entre otros).

3) Doloroso mayor: su objetivo es la analgesia, la sedación, el control de la movilidad y la amnesia (por ejemplo: toracocentesis, desbridamiento de abscesos, cura de heridas mayores, reducción de fracturas, cardioversión, entre otros).

• Emplear las estrategias no farmacológicas siempre, en función de la edad del paciente (Tabla 7).

• Programar, según tipo de procedimiento y pres-cripción médica, nivel de sedación deseado -Es-cala de Ramsay- (ver Tabla 8), elección de la vía de administración y tratamiento farmacológico.

B. Sedación propiamente dicha. Cuidados de Enfermería.

Una vez seleccionado el PSA adecuado: • Recordar utilizar estrategias no farmacológicas

siempre.• Utilizar la estrategia de sedoanalgesia mas ade-

cuada, según tipo de procedimiento (Anexo 1). • Asegurar una posición cómoda del paciente a

fin de optimizar el PSA.• Preparar fármaco o combinación de ellos, para

PSA según prescripción médica. Se recomien-da doble chequeo de la dosis como medida de seguridad.

• Individualizar y seleccionar la vía de administra-ción más apropiada en cada caso.

• Verificar los 10 correctos (Anexo 2).• Vías de administración para PSA en Unidad de

Emergencias:- Intranasal (IN). (Figura 3).- Intramuscular.- Intravenosa.- Oral.- Subcutánea. - Tópica

• Administrar fármaco, según vía seleccionada (Anexo 3): Cuadro de medicaciones).

• Determinar la adecuación del grado de sedación para el inicio del procedimiento. Cerciorarse de que la sedación ha sido efectiva antes de co-menzar.

• Asistir al médico al procedimiento, realizando las intervenciones -según tipo de PSA-.

• Mantener monitorización continua: clínica y de signos vitales en forma constante.

Observación Criterio Puntaje

Presión arterial

Hasta 10% prequirúrgico 0

10-20% prequirúrgico 1

20-30% prequirúrgico 2

Llanto

Sin llanto 0

Llanto consolable 1

Llanto no consolable 2

Movimiento

Ninguno 0

Inquieto 1

No controlable 2

Agitación

Calmo 0

Leve 1

Máximo 2

Lenguaje verbal/ Dormido 0

Expresión del cuerpo

No localiza el dolor 1

Localiza el dolor-verbaliza 2

TABLA 5: ESCALA OBJETIVA DEL DOLOR EN NIÑOS MENO-RES DE 3 AÑOS.

TABLA 6: ESCALA FACIAL DE DOLOR.

Se utiliza en los niños mayores de 3 años. El paciente realiza la elec-ción de la expresión facial de acuerdo como se siente.




TABLA 7: MEDIDAS DE SEDACION NO FARMACOLOGICAS EN FUNCION DE LA EDAD.

Edad Medidas

Menores de 2 años

Ambiente tranquilo.Evitar separación de los padres.Chupete, poner al pecho, sacarosa oral y succión no nutritiva en lactantes menores de 6 meses.Juguetes u objetos que le reconocen.Permanecer, si es posible, en brazos de los padres.

Preescolar

Obtener colaboración de los padres tras ofrecerles información concreta.Explicar el procedimiento inmediatamente antes de su realización.Lenguaje sencillo.Permitirle explorar el espacio, sin mostrarle objetos que puedan asustar.Técnica simple de distracción.

Escolares

Explicar los procedimientos de antemano con leguaje adecuado.Fomentar la cooperación.Preguntar acerca de sus preferencias.Distracción, relajación, imaginación guiada.Presencia de los padres durante el procedimiento.

Adolescentes

Establecer una buena relación de confianza.Dar una explicación completa.Fomentar la participación, animar a preguntar.Permitir cierto control.Ofrecer privacidad.Usar técnicas de relajación, imaginación guiada y distracción.Permitir la presencia de los padres durante el procedimiento si así lo desea el paciente.

Fuente: Latella A, Boto A, Massa M. Sedación y analgesia para procedimientos. Medicina Interna Pediátrica. Módulo I. 2019.

TABLA 8: ESCALA DE RAMSAY.

Nivel Descripción

1Ansioso, agitado, inquieto

Sedación consciente

2 Colaborador, orientado y tranquilo. Apertura espontanea de ojos.

3Somnoliento. Responde a estímulos verbales.

Sedación profunda

4 Quieto, ojos cerrados. Respuesta rápida a estímulos táctiles ligeros.

5Responde con lentitud a estímulos.

Anestesia general

6 Sin respuesta a estímulos.

• Estar alerta ante la aparición de posibles efectos adversos. Realizar registro de las intervenciones; datos de monitorización, fármacos, dosis y vías de administración, efectos adversos (Figura 4. Planilla de Registro de PSA).

• Es fundamental registrar la respuesta a los fár-macos para reajustar la dosis o administrar an-tídotos en caso de efectos adversos3.

C. Post sedoanalgesia.Cuidados de enfermería.

Los PSA conllevan riesgos y potenciales even-tos adversos, inherentes a la farmacología, tipo de procedimiento y respuesta del paciente. Es por ello que el entrenamiento y capacitación adecuada por parte de los profesionales, resulta crítico para reco-nocer, actuar y dar inicio a las medidas de rescate oportunas.

Es importante recordar que uno de los períodos de más riesgo de relacionadas con la sedación es la fase de recuperación, debido al cese del estímulo doloroso y a la absorción prolongada del fármaco (no administrado por vía intravenosa). Se han des-crito complicaciones potencialmente letales y graves relacionadas con el alta precoz tras procedimientos de sedoanalgesia. Todas estas complicaciones apa-recieron 25 minutos posteriores a la finalización de la sedación10.

En general se recomienda esperar 30 minutos tras el final del procedimiento, siempre que se cum-plan las condiciones idóneas. Estas incluyen:

Figura 3: Dispositivo para administración de fármacos por via IN.Fuente: Unidad de Emergencias. Hospital Garrahan




1. Vía aérea y función, con constantes vitales nor-males para la edad. Capacidad de tragar, pre-sencia de un reflejo nauseoso adecuado.

2. Buen nivel de hidratación.3. Nivel de conciencia normal. El paciente debe

estar alerta, orientado, reconocer a sus padres y ser capaz de hablar, sentarse y andar (según su estado basal previo)10.Los cuidados de enfermería post sedoanalgesia

en la Unidad de Emergencias se enfocan a:• Mantener al paciente en el sector adecuado,

monitorizado y bajo supervisión de enfermería hasta su completa recuperación.

• Detectar efectos adversos de los fármacos ad-ministrados.

• Controlar función respiratoria y cardiovascular. • Brindar seguridad y protección (barandas elevadas).

• Mantener acceso venoso periférico permeable.• Favorecer ambiente confortable.• Valorar el dolor (escala según edad) y respuesta

post sedación.• Valorar nivel de conciencia, según escala de

Glasgow/ AVPU (alerta, a la voz, al dolor, no responde).

• Observar adecuada tolerancia vía oral.• Controlar el retorno a su estado basal. • Realizar registro de las intervenciones realiza-

das. • Explicar y entregar por escrito a los padres las

pautas de alarma y las indicaciones a seguir en el domicilio (Figura 5).

• Ofrecer al niño refuerzos positivos tras la expe-riencia del PSA (ver Figura 6).




Figura 4: Planilla de registro de PSA en la Unidad de Emergencias. Fuente: Unidad de Emergencias del Hospital de Pediatría Garrahan.




Figura 5: Información para padres y pacientes de sobre procedimientos de sedación y analgesia.

Figura 6: Diploma de Valentía. Fuente: Unidad de Emergencias Hospital de Pediatría Garrahan.




CONCLUSIONEs importante tener en cuenta que el dolor es

un fenómeno complejo y subjetivo, que se acentúa con el miedo a lo desconocido y un ambiente hostil, aquí el rol y acompañamiento del familiar es una herramienta de suma importancia para atenuar la ansiedad.

La existencia de protocolos en la Unidad de Emergencias garantiza una anamnesis correcta y una evaluación detallada de los pacientes. El uso de una lista de verificación (check-list) nos sirve de ayuda al proceso de preparación de los PSA y así reducir los riesgos.

Como parte del equipo multidisciplinario debe-mos hacer hincapié en la importancia de la sedoa-nalgesia, teniendo en cuenta que el abordaje de tales procedimientos requiere de conocimientos teóricos y prácticos a fin de brindar una asistencia sanitaria de calidad, segura y efectiva.

Es Importante señalar que los profesionales de la salud debemos acompañar y mantener una co-municación apreciativa y contenedora, la palabra y la forma de comunicarnos transforman y ayudan a que dicha experiencia sea, tolerable para el niño y familia.

AgradecimientosAl Dr. Pedro Rino, por su apoyo constante en la

mejora y capacitación continua de las personas que forman parte de la Unidad de Emergencias.

REFERENCIAS1. Morris D. El dolor viviente: ¿Misterio o Enigma? La cultura del

Dolor. Chile: Editorial Andrés Bello. 1996: 33.2. Alonso Salas MT, Carbonero Celis MJ. Manual de Analgesia y

Sedación en Urgencias en Pediatría. Madrid: Ergon. 2012; 1: 1-7. 3. de Castro Pérez MF, García Roig CH. Sedación y Analgesia para

Procedimientos. Manual de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría. Fundasap. Sociedad Argentina de Pediatría. 2009; 54: 501-9.

4. Latella A, Boto A, Massa M. Sedación y analgesia para procedi-mientos. Medicina Interna Pediátrica. 2019; 1.

5. Dieckman RA. FACEP. Valoración pediátrica. Medicina de Emer-gencias pediátricas. APLS. AAP. 2015; 1: 19-21.

6. Cravero JP, Hsu DC. Preparation for pediatric procedural sedation outside of the operating room. www.uptodate.com (updated Ene-ro.-2019).

7. Ullán A, Belver M. Perspectivas psicológicas del dolor pediátrico: Lo peor del hospital es que te duela. Humanización del Hospital Pediátrico. Perspectiva Psicosocial. España: Elsiever. 2019; 4: 81-2.

8. Astrid Valenzuela, Riquelme C, Muñoz G. Sedación y analgesia en el paciente pediátrico. Urgencias y Cuidados Intensivos en Pediatría. Chile: Mediterráneo. 2006; 4: 4-7.

9. G. Pérez Llarena, S. Ibáñez “Sedoanalgesia: procedimientos”. Téc-nicas y Procedimientos para enfermería en Urgencias Pediátricas. Panamericana. 2019; 7(2): 202-6.

10. Ayestarán Serrano O. “Criterios de alta”. Manejo del dolor y pro-cedimientos de sedo analgesia en Urgencias Pediátricas. Ergon. España. 2018; III(5): 230-1.

11. Formulario farmacéutico: Hospital Juan P. Garrahan: Edición 2016.




ANEXO 1: ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA SEGUN TIPO DE PROCEDIMIENTO




Fuente: Unidad de EmergenciasHospital de Pediatría Garrahan.




ANEXO 2: LOS 10 CORRECTOS EN LA ADMINISTRACION SEGURA DE FARMACOS

El Reto Mundial por la Seguridad del Paciente relativo a la seguridad en el uso de los medicamentos tiene por objeto subsanar las deficien-cias en los sistemas de salud que llevan a errores de medicación y, como consecuencia de ellos, a daños graves. En la iniciativa se establece cómo mejorar la prescripción, distribución y consumo de los medicamentos y se llama la atención de los pacientes sobre los riesgos asociados a un uso inapropiado de estos. “Todos esperamos mejorar, y no empeorar, cuando tomamos un medicamento”, dijo la Dra. Margaret Chan, Directora General de la OMS. “Además del costo humano, los errores de medicación suponen una carga enorme e innecesaria para los presupuestos sanitarios. Prevenir errores permite ahorrar dinero y salvar vidas”

1) Medicamento correcto.1. Medicación prescrita en la HC (historia clínica).2. Comprobar el nombre del medicamento en alguno de estos momentos:

• Al sacarlo de su recipiente.• Antes de prepararlo.• Antes de administrarlo.• Al preparar el medicamento:• Rotular las jeringas de ser necesario su empleo.• Disponer de todas las medicaciones a administrar a un mismo paciente en una sola bandeja o riñonera. El poner en una misma plata-

forma las medicaciones pertenecientes a diferentes pacientes aumenta las probabilidades de error.• Si existen dudas, no administrar el medicamento y consultar.• Verificar la fecha de vencimiento del medicamento.

2) Paciente correcto.1. Constatar la identidad del paciente a través de:

• La historia clínica.• A través de la anamnesis (interrogación al paciente). En caso de que el paciente no pudiera constatar su identidad, la misma puede

corroborarse a través de su brazalete de identificación, familiares u acompañantes.

3) Dosis correcta.• Corroborar la dosis prescrita.• En caso de emplear el equipo de suero de hidratación, asegurarse de que los cálculos de factor goteo (FG) estén bien hechos.

4) Hora correcta.• Corroborar la hora indicada en la tarjeta con la escrita en la HC.• Prestar atención al intervalo de administración del fármaco dado que las concentraciones terapéuticas dependen de la constancia y

regularidad de los tiempos de administración.• Tener en cuenta que:

a. Cada 4 horas. son 6 veces al día.b. Cada 6 horas. son 4 veces al día.c. Cada 8 horas. son 3 veces al día.d. Cada 12 horas. son 2 veces al día.e. Cada 24 horas. es 1 vez al día.

5) Vía de administración correcta.• Corroborar la vía indicada.• Si la vía de administración no aparece prescrita o no coherente con la anamnesis, consultar.• Cada medicamento se debe pasar en un tiempo establecido y se debe cumplir estrictamente. Se debe calcular mediante bombas de infusión

o contabilizando las gotas por minuto, utilizando reguladores de flujo.

6) Educar al usuario y a la familia sobre el fármaco que se administra.• Informar al paciente cómo tiene que tomarse la medicación y para qué sirve. Debemos informarles también en caso que la medicación

pueda causar algún tipo de efecto secundario o reacción adversa. • Educación sanitaria al paciente sobre toda la medicación que toma, para que así entienda todo lo relacionado con su medicación.• La potencial detección de errores por parte del paciente, actuando de último filtro cuando conoce su medicación.

7) Obtener una historia farmacológica del paciente.

• El riesgo de reacciones farmacológicas adversas y de interacciones al medicamento aumenta con el número de fármacos administrados.

8) Averiguar si el paciente tiene alguna alergia al medicamento. • Reacción adversa: Es un efecto farmacológico no deseado. El efecto puede ser incontrolable, problemático o peligroso. -Alergia: Es una

respuesta física desfavorable ante un efecto químico no farmacológico. Puede variar entre leve y grave, pero siempre es un motivo para que el paciente “deje de tomar el fármaco”.

9) Registros correcto • Anotar cada medicamento que se administra y si no se administra especificar.• Lo que no se registra, no existe. Esto no solo nos evitará problemas en el futuro como enfermeras/os, sino que ayudará a otros compañeros

que consulten dicho registro después de nosotros.

10) Preparar, administrar y registrar por un/a mismo el medicamento. • No aplicar un medicamento que no hayamos preparado.

a. Yo preparo.b. Yo administro.c. Yo registro.d. Yo respondo.

No administre un medicamento que usted no halla preparado. - Nunca debe anotar una medicación como administrada cuando lo haya hecho otra persona.




FármacoVía de

Adminis-tración

Dosis Dosis máxima

Inicio de acción

Duración del efecto Efectos adversos Observaciones

Fármacos analgésicos

AINE

Ibuprofeno VO - IV 10 mg/kg 400 mg 15 min 6 horas

Cefalea, mareos, visión borrosa, tinnitus, hipertensión arterial epigastralgia, inhibición función plaquetaria

Ajustar dosis en insufi-ciencia renal y titular con precaución en insuficien-cia hepática grave.IV: administrar lento, cuidado extravasación

Naproxeno VO 5 mg/kg 500 mg 30-60 min 12 horas

Hipertensión arterial, edema, prurito, rash, vértigo, náuseas, vómitos.

Ajustar dosis en insuficiencia renal.

Opioides

Fentanilo

IV 1 mcg/kg 50 mcg Inmediato 30-60 min Tos, depresión respira-toria, hipotensión. En infusiónintravenosa rápida: rigidez muscular torácica.

IV: administrar en push lento.Ajustar dosis en insufi-ciencia renal.IN 2 mcg/kg 50 mcg 5 a 15 min 1 a 2 hs

Morfina

IV 0,05 mg/kg 5 mg 5 min 3-5 horas

Depresión respira-toria, hipotensión, vasodilatación, prurito, sedación, espasmo músculo liso

Ajustar dosis en insuficiencia renal

VO 0,1 mg/kg

30 minTiempo

de acción máxima:

1 h

3-5 horas

Otros

Paracetamol

VO 10 mg/kg 500 mg < 1 hora 4-6 horas Exantema, anafilaxia, dolor en sitio de infusión, hipertensión arterial.

Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática.IV 5 a 10 min

Sucrosa

VO (no utilizar sonda naso-

gástrica)

Solución al 21%RN término:

1° dosis: 1 mL2° y 3° dosis:

0,5 mL

RN termino:

2 mL10 seg 5-10 min

Diluir al 1/4: tomar 0,5 mL de jarabe de sucrosa y llevar a 2 mL con agua. Administrar lentamente para evitar deglución y aumentar absorción en la mucosa, 2 min antes del procedimiento.Administrar solo en pacientes < de 3 meses. Puede repetir hasta 3 dosis.

ANEXO 3




FármacoVía de

Adminis-tración

Dosis Dosis máxima

Inicio de acción


Fármacos sedantes

Clonidina

VO 1 mcg/kg 30 min Hipotensión, bradicardia, palpitaciones, estupor, cefalea.

Ajustar en insuficiencia renal.

IV 0,5 mcg/kg

Dexmedeto-midina

IV 2 mcg/kg 5-10 min 60-120 min

Arritmias, hipotensiónAdministrar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática.

IN 1-3 mcg/kg

Hidrato de cloral VO 25-50 mg/kg 500 mg 30 min 4-8 horas

Efecto sedativo residual hasta 24 h de-bido a metabolitos de semivida prolongada, depresión respirato-ria, arritmias, paro cardíaco.

Contraindicado en: insuficiencia renal y hepática.

Ketamina

IV 1 mg/kg 50 mg 30-40 segundos 15min

Taquicardia, hiper-tensión arterial, alu-cinaciones, nistagmo, laringoespasmo, dismi-nuye reflejo tusígeno, sialorrea.

Contraindicado en:pacientes menores de 3 meses, esquizofrenia, glaucoma. Reducir la dosis al 50% en insuficiencia hepática.Vía oral: tomar dosis de ampolla, verter en vaso dosificador y agregar 5 mL de sucrosa, en el momento previo a la administración.

IM 3-7 mg/kg 100 mg 5-10 min 30 min

IN 1-2 mg/kg 100 mg 8-12 min 45-60 min

VO 6 mg/kg 100 mg 15-45 min 2 horas

Midazolam

IV 0,05 mg/kg

< 5 años: 5 mg

> 5 años: 10 mg

2-5 min 20-80 min

Depresión respiratoria, apnea, hipotensión, bradicardia, paro cardiorrespiratorio, amnesia.

Administrar en pacientes mayores de 6 meses.Usar con precaución en insuficiencia renal y hepáticaVía ora: tomar dosis de ampolla, verter en vaso dosificador y agregar 5 mL de sucrosa, en el momento previo a la administración.

IM 0,1 mg/kg 10 mg 5- 15 min

Depresión cardiovas-cular y respiratoria, mioclonías, dolor en el sitio de inyección.

Contraindicado en: pacientes con hipersensibilidad al huevo o productos de soja.

IN 0,2-0,3 mg/kg 10 mg 10 min

VO 0,25-0,5 mg/kg 15 mg 10-20 min

Propofol IV 1 mg/kg

Siguientes dosis: 0,5 mg/kg

40 mg 30 seg 5-10 min




FármacoVía de

Adminis-tración

Dosis Dosis máxima

Inicio de acción


Antidotos

FármacoVía de

administración

Dosis Dosis máxima

Inicio de acción

Duración del efecto Efecto adverso Observación

Flumazenil IV 0,01mg/kg 0,1 mg 1-2 min 60 min

Convulsiones (en pacientes epilépticos), arritmias, despertar brusca, labilidad emo-cional, sedación

No administrar con fármacos antidepresivos tricíclicos

Naloxona IV- IM - SC 0,01mg/kg 2 mg 2-3 min 30 a 60 min

síndrome de abstinen-cia, sedación, daño pulmonar agudo, arritmias, hipertensión arterial

Fármacos anestesicos locales

Lidocaína 1%

intradér-mico 1-2mg/kg 3oo mg 1-3min 10 min

Dolor en sitio de inyección, reacciones alérgica, anafilaxia, prurito arritmias, edemas, náuseas, con-vulsiones, acufenos, sabor metálicos

Agregar 1 mL de bicarbonato de sodio 1M a 9 mL de lidocaína para aumentar en PH y disminuir el dolor al inyectar

EMLA (lidocaína- prilocaína)

Tópica< 5kg:

1 g/10cm2 1 g/10 cm2 1 hora

1-2horasDespués de remo-

vercrema

Irritación en la piel, metahemoglobinemia en pacientes < 6 meses

Cubrir con parcha oclusivohasta 1 hora

5-10 kg1-2 g/ 10cm2

2 g/20cm2

>10 kg – 20 kg:1-2g/10 cm2

10 g/100cm2

>20 kg:1-2 g/10 cm2

20 g/200cm2

Fuente: Unidad de Emergencias del Hospital de Pediatría Garrahan.



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