Proceso asistencial integrado del paciente crónico ...€¦ · sitúa a cada paciente crónico en...
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Proceso asistencial integrado del paciente
crónico complejo ¿Somos capaces de
hacer lo que se espera de nosotros?
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Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo
Modelo marco del Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo. Margarita: la gestión compartida e integrada de la complejidad. La voz de pacientes y cuidadores. ¿Somos capaces de hacer lo que se espera de nosotros?
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Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo
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• Nivel en que la herramienta de estratificación de la población sitúa a cada paciente crónico en función de su morbilidad (número y complejidad de sus enfermedades). Existen tres niveles de riesgo posibles para los pacientes crónicos: bajo, medio y alto
Nivel de riesgo
• Asignado por el médico y enfermera de atención primaria en función de la información aportada por la herramienta de estratificación y el conocimiento individualizado y global del paciente que poseen los profesionales. Para cada paciente crónico se selecciona un nivel de intervención bajo, medio o alto.
Nivel de intervención
Nivel de intervención
bajo
Autocuidado
Paciente activo
Nivel de intervención
medio
Paciente activo
Gestión de la
enfermedad
Nivel de intervención
alto
Gestión del caso
Apoyo al cuidador
Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo
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Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo
Paciente
crónico con
complejidad
identificada
Fallecimiento
SUBPROCESO1:
INCLUSIÓN, VALORACIÓN INTEGRAL Y PLAN DE ACCIÓN
Profesionales sanitariosProtocolos
Y proceimientosDispositivos
EquipamientoInfraestructuras
Prof. AP
Prof. AE
SUH
SUMMA112
SS.SS
Identifican
complejidad
Traslado
Disminución
nivel
intervención
SUBPROCESO 2:
SEGUIMIENTO EN LUGAR DE RESIDENCIA DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
SUBPROCESO 3: MANEJO DE LA DESCOMPENSACIÓN
ATENCIÓN A LA DESCOMPENSACIÓN EN EL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
EN LUGAR DE RESIDENCIA
EN HOSPITAL DE DÍA
EN HOSPITAL DE AGUDOS
EN HOSPITAL MEDIA ESTANCIA
Satisfacción
de paciente y cuidador
Accesibilidad EficienciaEfectividadSeguridadCalidad
científico-
técnica
Adecuación
IDENTIFICACIÓN DE LA DESCOMPENSACIÓN
Marco Normativo:Estrategia de atención a
pacientes con enfermedades crónicas
Marco Operativo:Equipo director de los
procesos asistenciales integrados
Marco Científico:
Evidencia científica disponible
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Identificación:
Cualquier profesional
asistencial sanitario o social Inclusión:
Médico y enfermera de Atención
Primaria
NI ALTO
Valoración multidimensional
y diseño de un plan asistencial personalizado
Identificación de referentes:
coordinación en ámbito
hospitalario
Seguimiento en lugar de
residencia:
Seguimiento proactivo y apoyo
al cuidador
Respuesta a las necesidades 24x7
Detección de necesidades complejas
Manejo de la descompensación:
Ámbitos asistenciales accesibles mediante circuitos específicos.
Tránsitos asistenciales sin fragmentación
Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo
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La atención compartida e integrada: Margarita
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79 años
Sin contacto previo con S Sanitario
Independiente AVD
Vive Sola
VISITA DOMICILIARIA DEMANDA
Determinación ANL
Margarita
VISITA DOMICILIARIA PROGRAMADA MED/ENF
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Valoración inicial de enfermería en domicilio Valoración funcional:
Percepción de la salud: Edad avanzada.
Actividad: En cama e incorporada con 2 almohadas.
Respiración: Dificultad respiratoria.
Cognitivo: Reticente ayudas.
Rol relaciones: Vive sola sin apoyo familiar. Se identifica a su vecina como cuidadora principal. Domicilio en condiciones aceptables.
Intervenciones:
Se realizada analítica.
Se establece relación de confianza con la cuidadora.
Se programa visita domiciliaria MAP para ese mismo día.
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79 años
Hace un mes comienza con disnea de aparición brusca, con ortopnea en la última semana. Niega dolor torácico ni palpitaciones. No tos ni expectoración. No st constitucionales. No fiebre ni st de foco No alt MMII EXPL: MEG –Sat.85%, Taquipnea a 20 rpm TA: 100/60; Pulso: 82 lpm AC Rítmica sin soplos. AP: crepitantes bibasales. No edemas ni alteración en MMII
URGENCIAS HOSPITALARIAS
Situación de descompensación: valoración y comunicación entre ámbitos asistenciales
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Situación de descompensación: valoración y comunicación entre ámbitos asistenciales
Vive sola Sin contacto con su familia Conducta beligerante
TRABAJADOR SOCIAL
ESPECIALISTA DE REFERENCIA
HOSPITALARIA
Valoración
competencia
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Especialista hospitalaria de referencia: coordinador de la atención
hospitalaria
Detección de descompensación.
Alarma en Protocolo Hygeia
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Detección de descompensación.
Alarma en Protocolo Hygeia
Especialista hospitalaria de referencia: coordinador de la atención
hospitalaria
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Paciente PP inestable
Especialista hospitalaria de referencia: coordinador de la atención
hospitalaria
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Mujer de 79 años con disnea de un mes de evolución con empeoramiento en última semana.
EXPLORACIÓN FÍSICA: PA: 135/64, 94 lpm, Tª 36,2ºC. S. basal: 91%. Delgada. Ingurgitación yugular y, crepitantes bibasales.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS en URGENCIAS : Insuficiencia respiratoria parcial (pH 7.46, pCO2 26, pO2 52). Anemia normocítica (hb 10.9). Función renal deteriorada + Hiperglucemia 366. Rx Tórax : cardiomegalia + ICC. ECG: ritmo sinusal. Ts planas de forma generalizada.
JUICIO CLINICO: Insuficiencia cardiaca izda con insuficiencia renal Debut diabético.
PLAN: Ingreso en planta de Med. Interna (UAC- CS de Santa
Hortensia)
Especialista hospitalaria de referencia: coordinador de la atención
hospitalaria
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Especialista hospitalaria de referencia: coordinador de la atención
hospitalaria
• EcoTT: Miocardiopatía dilatada (FEVI 18 %). Posible etiología: etilismo crónico vs idiopática.
• F. precipitante: anemia.
1º episodio de Insuficiencia cardiaca
descompensada.
• Gastroscopia: gastritis crónica atrófica y colonoscopia normal.
• Administrado de ferroterapia e IBP. Anemia ferropénica.
• Encuesta dietética.
• Iniciamos insulinización. Diabetes mellitus tipo
2.
• Nefropatía diabética.
• Titulamos dosis bajas de IECA Enfermedad renal no
conocida previamente
ASPECTOS BIOMEDICOS
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Especialista hospitalaria de referencia: coordinador de la atención
hospitalaria
• Alerta desde primaria.
• Interconsulta al Servicio de Psiquiatría para evaluación de competencia .
Sospecha de trastorno psico-
mental.
• Se alerta desde primaria. • Limitación funcional moderada: ayuda para las comidas, dificultad para aseo y WC.
Deterioro funcional.
• Anciana que vive sola sin sostén familiar y con evento clínico grave.
• Valoración por T. social de Hospital.
Situación social de riesgo.
ASPECTOS PSICO-SOCIO-FUNCIONALES
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Valoración multidimensional por enfermera de enlace: factores de riesgo identificados
Barthel : 50/100
Escala Lawton y Brody: Dependencia leve- moderada.
Norton: Riesgo de UPP
Downton: Riesgo de caídas
Yesavage: Sin trastorno anímico
Pfeiffer: Sin deterioro cognitivo
Escala nutricional MNA_SF: Riesgo desnutrición
Escala riesgo social: Precisa apoyo para el cuidado. Cuidadora principal: vecina.
Escala Morinsky Green: Riesgo de falta de adherencia al tratamiento.
Edad > 75 años
Comorbilidad
Estancia estimada > 20 días
Gestión ineficaz de la propia salud
Aislamiento social
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Valoración social hospitalaria
Valoración de riesgo social al ingreso: Cartera de Servicios SERMAS
Entrevista Paciente: Española Limitación funcional moderada. Soltera sin hijos. No tiene contacto con sus hermanas. Único persona de apoyo su vecina. Percibe pensión de jubilación de 850€ /mes. Sin ahorros significativos. Vivienda de alquiler de renta antigua. Quiere volver a su domicilio rechaza recurso residencial.
Entrevista vecina: Cuidadora desde hace 15 años, no percibe remuneración económica.
Diagnostico social: Riesgo socio-sanitario. Aislamiento social.
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Historia Social
Valoración social hospitalaria