UNIVERDIDAD PANAMERICANA DE GUATEMALAFACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA: TECNICO UNIVERSITARIO EN ENFERMERIASEDE: CIUDAD DE SOLOLA TERCER SEMESTRECURSO: MEDICO QUIRUGICOFACILITADOR PEDAGOGICO: LICDA. FABIOLA OCEIDA

PROCESO DE ENFERMERÍA

PACIENTE POST OPERATORIO HEMITIROIDECTOMIA

ESTUDIANTE: ISMAEL TUY BIXCULCARNET No. 0909141E-MAIL:ismaeltuy1@gmail.comTel. 52969091

Ciudad de Cuilapa 2013

INTRODUCCIÓN

El proceso de enfermería es un método sistemático y organizado para.a d m i n i s t r a r   c u i d a d o s   d e   e n f e r m e r í a   a d e m á s   d e   s e r  c o n s i d e r a d o   e j e   d   l o s abordajes enfermería.

Los cuidados de enfermería tienen un enfoque holístico puesto que valoran el cuerpo, la mente y el espíritu para que el profesional de e n f e r m e r í a   p u e d a   u t i l i z a r   s u s   o p i n i o n e s ,   c o n o c i m i e n t o s   y  h a b i l i d a d e s p a r a establecer un diagnostico y tratar la respuesta de un cliente ante un problema de salud.

C o n s t a   d e   c i n c o   f a s e s   s u c e s i v a s   e   i n t e r r e l a c i o n a d a s :  V a l o r a c i ó n , diagnostico, planeación, ejecución y evaluación, estas

expresan las formas de proceder y const i tuyen  las fases de actuación concretas que t ienen carácter  operativo o con la finalidad de estructurar la prestación de estos cuidados al paciente; identificar los problemas de salud del mismo, para, así realizar las intervenciones requeridas.

En este trabajo se incluye un Proceso aplicado a paciente femenino de 23 años de edad con una masa en el cuel lo (bocio grado I I I ) , el cual se real izó siguiendo cada una de las etapas del mismo; v a l o r a c i ó n :   q u e   s e   o b t u v o   m e d i a n t e   l a   o b s e r v a c i ó n , l a  d o c u m e n t a c i ó n   y   l a entrevista directa con el paciente, examen físico, diagnostico de las diferentesa l t e r a c i o n e s   e n c o n t r a d o s   e n   e l   p a c i e n t e ,   p l a n i f i c a c i ó n   d e  l o s c u i d a d o s   d e enfermería según la necesidad del paciente, ejecución y evaluación de estos.

La glandula tiroides es una hormona impar, muy variable a menudo asimétrica, de color azul rojizo o rojo amarillento. Esta situada sobre las caras laterales de la laringe,asi como sobre las caras laterales y la ventral o anterior de los primeros anillos de la traquea a la que abrza en forma de herradura.

La tiroidectomía es la extirpación quirúrgica, total o parcial, de a glandula tiroides por tumores beningnos, etc. o malingnos , o cuando la disfunción no responde al tratamiento o farmacológico o con yodo radiactivo.

Mediante la realización de este trabajo se pone en practica , el proceso de enfermería, el cual es un método que utiliza la enfermera, para brindarle cuidados optima calidad a los pacientes, teniendo en cuenta la jerarquización de los problemas y/o necesidades.

OBJETIVO GENERAL

Realizar un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente hospitalizado en el servicio de cirugía de mujeres  del Hospital Regional de la ciudad de Cuilapa, Santa Rosa,al cual se le practico una hemitiroidectomia. con diversas alteraciones mediante la valoración por los patrones de procesos de enfermería.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Valorar al usuario por medio de los patrones funcionales de estabi l idad del cuerpo a través de la apl icación de di ferentes métodos y t é c n i c a s d e recolección de datos.(Entrevista y observación) valoración.

Identificar a través de la valoración cuáles son los factores de riesgo que ponen en peligro la estabilidad del paciente.

Formular diagnósticos de acuerdo a los patrones de salud alterados del paciente por medio de los conocimientos de enfermería adquiridos.

Planificar las acciones de enfermería que contr ibuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados, con enfoque principal en las necesidades del paciente

Realizar planes de atención de enfermería, en la etapa post operatorio, que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectado.

P r o p o r c i o n a r   c u i d a d o s   d e   e n f e r m e r í a   a   l a   p a c i e n t e   d e   a c u e r d o   a  l a s alteraciones identificadas

IMPORTANCIA DEL ESTUDIO

El presente estudio recopila las ventajas, características y etapas del proceso de atención de enfermería que es una herramienta que permite al profesional de enfermería garantizar y asegurar la calidad de los cuidados al individuo, la familia y la comunidad.

VALORACION OBJETIVA

NEUROLOGICO

RESPIRATORIO

CUELLO

CARDIOVASCULAR

METABOLICO

RENAL

GASTROINTESTINAL

PSICO-AFECTIVO

VALORACION SUBJETIVA

Valores y Creencias

Adaptación y Tolerancia

Sexualidad y reproducción

Auto Percepcion y Auto concepción

Cognitivo perceptual

Descanso y sueño

Actividad y ejercicio

Eliminación

Nutrición metabolica

Percepción- manejo de la salud

Antecedentes personales

INSTRUMENTO DE GUIA DE LA VALORACIÓN

Paciente de 23 años sexo femenido, ingresa al hospital Regional de Cuilapa , en el servicio de cirugía de mujeres 06 junio 2013, con una hemitiroidectomia parcial , paciente se le observa quejumbrosa, paciente con dificulrad de movilizarse.

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre: Maria Silvia Lopez Edo. Civil: casadoGénero: femenidoEscolaridad: primaria terminadaEdad: 23 años.Ocupación Actual: ama de casaReligión: evangélicaServicio: cirugía de mujeresCama: 1Domicilio: aldea el pinito, Cuilapa

Ingreso Económico Mensual: Q 800

Motivo de la visita al centro médico : masa en el cuello

DATOS DE PROMOCION DE SALUD

Dx medico actual:

hemit iroidectomia, la señora Maria Lopez de 23 años de edad ingresa al Centro Medico el o6 de junio d e l a ñ o e n c u r s o p o r i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a e l e c t i v a d e b i d o a u n a m a s a e n e l c u e l l o ( b o c i o g r a d o I I I ) .

DATOS MANEJO DE LA SALUD

A la entrevista la paciente refiere que su estado de salud ha sido regular debido a que en el transcurso de su vida a registrado diversas enfermedades que han afectado su cal idad de vida, y pr incipalmente por el problema de la t i roides.

DATOS NUTRICIONALES METABÓLICOS

La señora Maria Lopez. refiere que su alimentación es poca adecuada ya que no tiene un empleo estable, que le asegua a ella , a una alimentacion balanceada . menciona; comer pollo y ensaladas por lo menos dos vecesp o r   s e m a n a ,   c o n s u m e   p o c a   c a r n e   r o j a ,   e v i t a   g r a s a s   y  a l i m e n t o s   p e s a d o s , consume pocos productos lácteos como quesos y leches;  real iza sus tres comidas diar ias .

 Menciona también, que no ingiere suplemento alimenticio por su condición socioeconómica, . Es importante destacar que en los últimos años ha aumentado de peso de 70kg a 85 actualmente, dentro de la institución Debido a su buen control

DATOS DE ELIMINACIÓN

la paciente comenta que sus evacuaciones son normales, menciona que s o n d e c o n s i s t e n c i a s u a v e y p a s t o s o , c o m o m í n i m o e v a c u a u n a v e z a l d í a , presenta alrededor de tres micciones regulares sin presencia de dolor o ardor, las p e r d i d a s   i n s e n s i b l e s   p o r   s u d o r a c i ó n

DATOS DE ACTIVIDAD / REPOSO

Debido a que la apacion y crecimiento de la misma;tiene problemas de autoestima por sentirse de menos a las demás personas .  tiene problemas para desplazarse debido al sobrepeso , refiere que no realiza actividades físicas que requieran mayor esfuerzo, que solo camina y por ahora la masa en el cuello le ha provocado ser un poco más timida , pero realiza un gran esfuerzo para que así su recuperación sea más rápida y los musculo no se le acorten. Menciona que a pesar de ello estaría dispuesto a realizar ejercicios de acuerdo a su tolerancia ya que

eno c a s i o n e s   p r e s e n t a   f a t i g a ,   t e m b l o r e s ,   d i s n e a ,   a u m e n t o   e n  l a   f r e c u e n c i a respiratoria, por lo cual estaría dispuesto a instruirse más.

DATOS CONFORT

Menciona que en su hogar duerme aproximadamente de 8 a 10 hrs, no t iene dif icul tades para conci l iar el sueño ni  se despierta  durante el mismo. Durante la estancia hospitalaria duerme sus cinco horas y que de igual manera no se despierta por las noches, dice que se siente descansada cuando despierta, no hay presencia de bostezos. Alrededor de su cama se le observa una toal la q u e   l e   a y u d a   a   p r o t e g e r s e   d e   l o s   d i v e r s o s   f a c t o r e s   e x t e r n o s   e n  e l ambiente que pudiera afectarle a su piel lesionada, evitando así una complicación mayor.

PERCEPCION /COGNICIÓN:

la paciente M.L.. se encuentra orientada en sus tres esferas,  persona, tiempo y espacio, no presenta signos o síntomas de daño neurológico, sus cincos sentidos se encuentran alerta, refiere no presentar problemas en la concentración. Menciona que durante el baño siente mucho dolor por lo que el médico le prescribió diclofenaco 75 mg /3ml , media ámpula antes y media después del baño de regadera ya que ahí se le real iza el secado de la piel lesionada y este procedimiento le resulta ser muy doloroso.DATOS DE AUTOPERCEPCION:

Se describe como una persona enojada, menciona que la mayor parte del tiempo se encuentra contento y agradecido por su vida. Refiere que su fortaleza para recuperar la salud es su famil ia, esposa y dos hi jos; emocionalmente se e n c u e n t r a b i e n   y a q u e l e   a y u d a m u c h o e l   a p o y o q u e r e c i b e p o r p a r t e   d e s u familia; comenta que solo desea recuperarse pronto y volver a casa.

DATOS DE ROL / RELACIONES:

En casa, al paciente maneja diversos roles: madre, esposa, hi ja; t rabaja como ama de casa con actividades sencillas. Vive con su familia, integrada por su esposo y dos hijos, además de sus padres. Menciona que la relación familiar es muy buena y que lo han apoyan en su totalidad durante su enfermedad. Pertenece a un grupo evangélico que en estos momentos les han brindado su ayuda y ha estado al pendiente de su salud, menciona también que cuenta con muchos amigos dentro de la congregación al igual que en su trabajo. Durante su estancia hospitalaria no ha tenido problemas desempeñando su rol de paciente, puesto que es cooperador en los procedimientos que se indican, lo que da como resultado buenas relaciones con el personal de enfermería y médico; con respecto al procedimiento quirúrgico comenta que todo ha sido tan rápido que por momentos le es difícil adaptarse al cambio menciona que todo en la vida sucede porque Dios así lo dispone, señala entender que también de él dependen las medidas de

seguridad, comenta que está dispuesto a  poner mucho de su parte cooperando con el personal de la salud para su pronta recuperación.

DATOS DE SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN

Refiere haber iniciado su vida sexual activa a los 18 años, menciona que nunca ha presentado una infección de transmisión sexual, su única pareja sexual h a   s i d o   s u   e s p o s o ,   c o n   l a   q u e   h a   p r o c r e a d o   d o s   h i j o s .   C o m o  m é t o d o   d e planificación familiar , cuenta con el DIU

DATOS DE AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

l a   p a c i e n t e   m e n c i o n a   q u e   a   e n f r e n t a d o   l a   e n f e r m e d a d   d e   u n a  f o r m a tranqui la, t ratando de l levar una vida normal pero con una serie de cuidados y limitaciones en algunas actividades debido que sabía que los abusos de algunas s u s t a n c i a s p u e d e n p r o v o c a r   g r a v e s d a ñ o s   a   s u s a l u d , c o m e t a   q u e   e n l a actual idad ya  lo ha asimilado con tranqui l idad, se siente  con ánimos. De sal i r  adelante, además menciona que seguirá echándole muchas ganas y que todo tiene una razón de ser en la vida. Refiere que la que la impulsa a seguir adelante es el apoyo de su esposo e hijos con los que mantiene una buena relación.

DATOS DE VALORES Y CREENCIAS

Menciona que los valores que rigen su vida son: el de actuar en amor al p r ó j i m o ,   e l r e s p e t o   a   D i o s y   a   l o s   d e m á s . P r o f e s a f e   e v a n g é l i c a , y   r e a l i z a oraciones durante la estancia hospitalaria, como lo ha venido haciendo siempre en su casa, dice que los hermanos de su religión no lo han dejado y que en la horade visita han estado allí para hablar de la palabra de Jehová.

EXAMEN FÍSICO

Aspecto general:Paciente femenino de 23 años de edad, complexión mediana, con regular estado higiénico a pesar de sus lesiones, orientada en sus tres esferas, tiempo, espacio y lugar.Signos vitales:Temp: 36°PA: 110/70 mmHgFC: 75 X´FR: 18X´ 

Somatometria:Peso: 85 kg (refiere el paciente) Talla: 1.51mtsPiel: tez morena,

Cabeza:Normo cefál ico sin presencia de dolor, edema o malformación, en ninguna zona.

Cara:Ovalada. Su expresión es serena solo expresa dolor durante algunos procedimientos.Ojos:Pestañas cortas;  buenos ref lejos a   los cambios (luz y movimientos).Nariz: Sin aleteo nasal o deformidad, mucosa reseca.Cavidad bucal:Labios en  resequedad, encías secas, con 32piezas dentarias 8 con caries.Cuello:Con la intervención quirúrgica , de longitud mediano, con buena deglución, t r á q u e a   e n   b u e n a   p o s i c i ó n   l i n e a l .   P u l s o carotideo 80x’.Tórax:Simétr ico sin   lesiones de la piel . Prominencias óseas palpables sin deformaciones aparentes, quemaduras en la piel del esternón y apéndice xifoides, sin edema, se observaron elevaciones torácicas rítmicas y coordinadas,  movimientos respirator ios r í tmicos con una frecuencia de 18x’superf ic iales y sin esfuerzo.Pulmones:   C a m p o s   b i e n   v e n t i l a d o s   c o n   b u e n a entrada y salida de aire, sin esfuerzo.Corazón: Con ruido cardiaco normal, cuenta con 68 x’.Dorso:Columna vertebral integra, con curvaturas normales (cervical, dorsal, lumbar, sacra y coccígea).Abdomen:Plano, puede percibirse peristal t ismo intest inal  con presencia deflatulas.Extremidades: superiores: Simétricas, con buena movilidad en articulaciones, mano derecha dominante.Inferioress i m é t r i c a s   c o n   m o v i l i d a d   e n   a r t i c u l a c i o n e s   a l   r e a l i z a r  f l e x i ó n e x t e n s i ó n ,   p i e s   p e q u e ñ o s ,   e n   e s t e   m o m e n t o   c u e n t a   c o n   d i f ic u l t a d   p a r a   l a d e a m b u l a c i o n Genitales:Normales, propios de la mujer según la entrevistada.Ano y recto: Sin alteraciones o mal formación.Estado neurológico:femenino consciente, orientada en sus tres esferas ent i e m p o ,   l u g a r   y  e s p a c i o ,   r e s p o n d e   a   l a s   p r e g u n t a s ,   a p t o   y   c a p a z   d e   r e c i b i r   indicaciones y con buen estado de alerta.

EJECUCION

En esta fase se pusieron en marcha los cuidados planificados en la etapa

Anterior

Al iniciar el turno, el control de signos vitales en especial el control de la presión arterial.

Colocación de la persona en posición semifowler

Administración de medicamento vía oral y endovenosa conforme este destinado.

Entrevista a el acerca de los hábitos alimenticios llevados en casa.

Se le brindo educación a ella sobre los cuidados post operatorio y los cuidados en casa.

Se hizo una valoración de la piel y estructuras anexas mediante la inspección y palpación.

Reevaluación en modo de detectar causantes o posibles traumatismos que producen debilidad física.

Se le brindo apoyo moral y psicológico por tratamiento en el hospital.

Se le brindo taller educacional acerca de la higiene y formación nutricional.

CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA

Se mantuvo en reposo y observación durante el turno, en este caso durante 12 horas pues a todo paciente que haya sido intervenido en sala de cirugía. Se intento durante el tiempo de observación de despertar a cada 2 horas para realizar el examen neurológico.

Se le situó la cabecera de la cama en un ángulo de 30 a 45 grados pues no habiendo contraindicación médica.

Se controlo con regularidad el nivel de consciencia, las constantes vitales y la aparición de de signos.

EVALUACIÓN

La valoración se realizó de manera satisfactoria ya que se logró identificar con ayuda

de la docente los datos objetivos y subjetivos más importantes que se encontraron

en la persona y mediante la entrevista que se realizó al paciente se logró la

recogida de datos que me sirvieron de mucho en este Paciente , luego pude llegar

a valorar el mal estado anímico que presentaba la señora María López. Además

mediante la exploración física pude identificar las necesidades alteradas de la

persona y posteriormente formular la situación problema.

Para realizar el marco teórico se obtuvo la información necesaria sin inconveniente

alguno.

No obstante se realizó el análisis e interpretación de datos presentes en las

necesidades alteradas; luego se formularon los diagnósticos enfermeros priorizando

las necesidades alteradas en la persona; los cuales demandaron un poco más de

tiempo y esfuerzo ya que se trato de formularlos a manera de que no existan errores

en la planificación de los cuidados. Los cuidados enunciados en los planes no se

lograron completar en su totalidad por falta de tiempo. Sin embargo en todo

momento se realizaron los cuidados prioritarios y se brindó un cuidado humano y

digno a la persona.

BIBLIOGRAFÍA

1.-Marineo Tomey, A (2003) .Modelos y Teorías de enfermería 5ta edición .Editorial Elseiver .Madrid España.

2.-Du Gas B., (2000) “Tratado de Enfermería Práctica”. México: Mc. Graw – Hill

Interamericana.

3.- Kozier B., “Fundamentos de Enfermería: Conceptos, Proceso y

Practica”. México: Mc. Graw – Hill Interamericana; 1998. Marriner A. Y Raile M.,

“Modelos y teorías de Enfermería”. 5º edición

4.-Carpenito J. (2006), “Diagnostico de Enfermería”. España: Mc. Graw – Hill

Interamericana

5.-Madrid: Harcourt;(2003) Potter A. Y Perry A., “Fundamento de Enfermería”.

Madrid: Harcourt;

2002.

6.-Tortora G. y Grabowski S., (2002) “Principios de Anatomía y Fisiología”. México:

OxfordUniversity.

MARCO DE AYUDA Y NO AYUDA

PERCEPCIÓN DEL PACIENTE

Ayuda No ayuda

hospitalizada

Paciente consiente y orientada

Recibe ayuda del personal de Enfermería

Recibe apoyo de su familia .

se siente inútil por el esto de salud

No tiene dinero

paciente esta frustrada

No puede ir al baño

No puedo caminar sola

Paciente refiere sentirse inútil

.

MARCO DE AYUDA Y NO AYUDA

PERCEPCIÓN DE LA ENFERMERÍA

Ayuda No ayuda

Hospitalizada

Paciente consiente y orientada

Paciente quiere recuperarse pronto.

Paciente colabora al realizar curaciones,

la asepsia que se le hace en el area intervenida s

Con mala higiene, está abandonada

hay que ayudarla a la paciente para realizar la higiene

Paciente tiene miedo que ya no vuelve realizar sus actividades normales.

paciente se mantiene de mal humor, por el cambio de rol, que ha surgido en su vida

JERARQUIZACION DE LAS NECESIDADES Y/O PROBLEMAS

PROBLEMAS NECESIDADES

FATIGA RESTABLECER EL BIENESTAR FISICO.

DEFICIT DE CONOCIMIENTO RESTABLECER EL PATRON COGNOSITIVO

ANSIEDAD RESTABLECER EL PATRON EMOCIONAL

INSOMNIO RECUPERAR EL PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO

ALIMENTACION RECUPERAR EL PATRON DE NUTRICION

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMERA

Reales:

I. FATIGA RELACIONADO CON SU PATOLOGI EVIDENCIADO POR MOVIMIENTOS

TORÁCICOS.

II. DÉFICIT DE CONOCIMIENTO RELACIONADO CON SU PATOLOGÍA

EVIDENCIADO POR INTRAQUILIDAD.

Potenciales:

III. ANSIEDAD RELACIONADO CON LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

EVIDENCIADO POR LLANTO.

IV. ALTERACIÓN DEL PATRÓN DESCANSO Y SUEÑO (INSOMNIO),RELACIONADO

CON TEMOR MUERTE EVIDENCIADO POR OJERAS.

Posibles:

V. ALTERACIÓN DEL NUTRICIONAL (POR DEFECTO), RELACIONADO CON

DIFICULTAD PARA DEGLUTIR (DISFAGIA) EVIDENCIADO POR PERDIDA DE

PESO.

NOMBBRE DE PACIENTE: Maria López EDAD: 23 años Fecha de ingreso: 6 de Junio 2013

Diagnostico medico: Hemitiroidectomia parcial RESPONSABLE: Ismael Tuy Bixcul

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

META ACCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA

EVALUACIO

Reales:Fatiga relacionado con su

patologia evidenciado por movimientos torácicos.

Déficit de conocimiento relacionado con su patología evidenciado por intraquilidad

La paciente lograra mejorar su fatiga en un periodo de 24 horas.

La paciente lograra conocer su patología en un periodo de una hora.

Interacion enfermero-paciente.

Colocar en posición semisentada.

Cumplir con medicamento ordenado.

Interacion enfermro-pacienteOrientar sobre la operación y explicar, adecuadamente sobre la intervencion.

Para que colabore con las acciones de enfermería.

Para mejorar la ventilación y disminuir la fatiga.

Para mejorar su ventilación.

Para que colabore con las acciones de enfermería.

Para que conozca sobre lo que se le practico

La paciente logro el objetivo planteado.

La paciente logro conocer su situación en el tiempo establecido.

NOMBBRE DE PACIENTE: Maria López EDAD 23 años Fecha de ingreso: 6 de Junio 2013

Diagnostico Medico:Hemitiroidectomia parcial RESPONSABLE Ismael Tuy Bixcul

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

META ACCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA

EVALUACIO

Ansiedad relacionado con la

intervención quirúrgica evidenciado por llanto.

Alteración del patrón descanso y sueño (insomnio),relacionado con temor muerte evidenciado por ojeras.

La paciente lograra mejorar respiración en un tiempo de 15 minutos

La paciente lograra disminuir el dolor en un tiempo de 20 minutos

Establecer una relación enfermero-paciente.

Controlar la ansiedad.

Interacion enfermero-paciente trata de acomodar la posición del cuello.

Administrar medicamento ordenado.

Para facilitar la valorización de la paciente.Para mejorar su ventilación .

Buscar la ayuda y que acepte las condiciones que está viviendo

Para que colabore con las acciones de enfermería.Con la posición adecuada del cuello alivia el dolor.

La paciente logro el objetivo en el tiempo planteado.

La paciente logro el objetivo en el tiempo establecido.