PROCESO DE CONTROL INTERNO Y GESTIÓN Código: … · Inoperancia de los procesos institucionales...

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Ley 1712 de Ley 1581 de Confidencialidad Completitud o ntegridad Disponibilidad Nivel de Criticidad NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 1 No continuidad de programas y Estrategicos Inoperancia de los procesos institucionales por cambios de personal Pérdida económica para la institución Insatisfacción del usuario interno y externo Rara vez Insignificante BAJO ACEPTAR Seguimiento de Planes y programas Registro de seguimientos y Asesora de Calidad Semestral cumplimiento de 15 15 15 10 15 15 Moderado Fuerte Moderado SI Rara vez Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 2 Insuficiente implementación de los procesos y procedimientos de la Estrategicos Falta de continuidad del personal Pérdida económica para la institución Insatisfacción del usuario interno y externo Casi seguro Menor ALTO REDUCIR Proceso de actualización y socializacion de los procesos Biblioteca institucional Banco de hojas de vida Asesora de Calidad Jefe de Talento Continuo Proporción de personal con proceso de 15 15 15 15 15 15 Fuerte Moderado Moderado SI Posible Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 3 No cumplimiento del plan de gestión Estrategicos Personal no idóneo para el cumplimiento de la misión de la empresa Falta de claridad en el direccionamiento estratégico de la empresa Pérdida de la curva de aprendizaje y experiencia Pérdida económica para la institución Insatisfacción del usuario interno y externo Pérdida en la imagen institucional Vulnerabilidad a la sostenibilidad económica Rara vez Moderado MODERADO EVITAR Seguimiento plan operativo, PAMEC, indicaodres asistenciales Informe de seguimiento Asesora de Calidad Semestral Promedio de calificación de los indicadores de gestión 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO Plan de gestión, Plan de desarrollo y Planes Operativos Manuales, Procesos, Procedimientos, Documentos y seguimientos Documentos de evidencia de evaluación de plan de gestión Documentación institucional de Asesora de Calidad Información Información Pública Datos publicos 1 2 2 Media Daño fisico por fuego o agua Fallas del equipo Incumplimiento en el mantenimiento del sistema 4 Perdida de la documentación para consulta Seguridad digital Trabajo no supervisado de personal externo o de limpieza Ausencia de políticas de uso aceptable Ausencia de procedimientos y/o de políticas en general Inversión de recursos fisicos, humanos Posible perdiad de estandarizacion de procesos Sanciones economicas Rara vez Menor BAJO ACEPTAR Copias de seguridad Registro de Backups Jefe de Grupo de Sistemas Diario Indice de casos de perdida de la información 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO Imagen institucional Conocimiento de la institución y percepción sobre la atención Institucional Intangibles Información Pública Datos publicos 1 3 3 Alta Ventaja competitiva 5 Desconocimiento del usuario interno de los servicios ofrecidos por la institución Estrategicos No implementación de Procedimientos de inducción y reinducción. Insuficiente capacitación al personal que labora en el área de facturación. Nivel de compromiso del personal del área de facturación Alta rotación del personal Pérdida económica para la institución Deterioro de la imagen institucional Insatisfacción de usuario interno y externo Casi seguro Insignificante ALTO REDUCIR Proceso de inducción Actualización de medios permanente Comunicados internos de los cambios significativos Inducción registrada en hoja de vida Intranet Comunicaods Jefe deTalento Humano Comunicadora Continuo Proproción de personal con proceso de inducción completo 15 15 15 15 15 15 Fuerte Moderado Moderado SI Posible Insignificante BAJO Imagen institucional Conocimiento de la institución y percepción sobre la atención Institucional Intangibles Información Pública Datos publicos 1 3 3 Alta Ventaja competitiva 6 Bajo Grado de conocimiento de la comunidad de los servicios De imagen Inexistencia de un plan de mercadeo y publicidad institucional Restricción en el presupuesto para publicitar los servicios Pérdida económica para la institución Deterioro de la imagen institucional Casi seguro Insignificante MODERADO REDUCIR Actualización de medios permanente Pagina web Redes sociales Comunicadora Continuo Proporción de actualizaciones 15 15 15 15 15 15 Fuerte Moderado Moderado SI Improbable Insignificante BAJO Canales y medios de difusión de información medios institucionales implementadas para producir y Comunicadora Servicios Información Pública Datos publicos 1 2 1 Media Curiosidad Reto 7 y utilización de adecuada de canales y medios de comunicación De imagen Mala comunicación, desconocimiento de la información, problemas por falta de equipos y tiempo. Perdida de credibilidad, desorden de información, información no real Rara vez Moderado MODERADO EVITAR Seguimiento a parrilla de porgramación Parrilla de programación Comunicadora Semestral Proporción de actividades cumplidas 15 15 15 15 15 15 Fuerte Moderado Moderado SI Improbable Insignificante BAJO Canales y medios de difusión de información Metodologías, periodicidad y medios institucionales implementadas para producir y Comunicadora Servicios Información Pública Datos publicos 1 2 1 Media Error en el uso 8 Desorden en los medios e imagen de la institución. De imagen Ausencia de políticas de uso aceptable Perdida de la identidad, confusión, mala difusión de la información. Posible Moderado ALTO REDUCIR Estandarización y socialización de manual de imagen institucional Manual de Estilo e imagen Comunicadora Anual Proporción de casos de desorden de medios 15 15 0 15 0 15 Débil Débil Débil SI Improbable Menor BAJO Conocimiento de la institución y Información 1 3 3 9 Generar información externa Imprecisión en la información suministrada, Socialización de manejo de Listas de asistencia de las Proporción de personal 0 N A N A N A N A NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 12 No actualización de tarifas en el Financieros Desconocimiento de la tarifa contratada Falta de socialización de convenios Pérdida económica para la institución Posible Menor MODERADO REDUCIR Seguimento de etapas contractuales Formato de seguimiento de Grupo de Mensual Proporción de hallazgos 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO N A N A Contratos, tutelas, Documentos legales Asesor juridico Información Información Datos publicos 1 1 2 Media Daño economico o legal por falta 14 Pedida, adulteracion, deterioro de De Inoperancia y falta de cuidado en el manejo de la Pérdida económica para la institución Insatisfacción del usuario interno y externo Posible Moderado ALTO REDUCIR Manejo adecuado del archivo y de los documentos entregados por Cuadro de control Asesor y axiliar juridco y jefe de Trimestral Porcentaje de respuesta de los documentos 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO Demandas, respuestas, audiencias Documentos legales Asesor juridico Información Información Pública Datos publicos 1 2 2 Media Daño economico o legal por falta de la oportunidad en las 15 Falta de oportunidad en los procesos judiciales y extrajudicilaes De cumplimiento Falta de cuidado en la programacion de las difrentes audiencias, contestacion de demandas y requerimientos Pérdida económica para la institución Insatisfacción del usuario interno Posible Mayor EXTREMO REDUCIR Consulta permanente de las difrentes audiencias y tiempos de respuesta a Consulta rama judicial y planeacion cronograma de Asesor y auxiliar juridico y abogado Continuo Porcentaje de cumplimiento de asistencia a audiencias y 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO Contratos y requisitos contractuales Documentos legales Asesor juridico Información Información Pública Datos publicos 1 2 2 Media Daño economico o legal por falta de cumplimiento de requisitos 16 Celebracion de contratos sin el lleno de las formalidades establecdas en la ley y los De cumplimiento Falta de claridad en la aplicación de los procedimientos contractuales del hospital Pérdida económica para la institución Insatisfacción del usuario interno y externo Posible Moderado ALTO REDUCIR Aplicación rigurosa del estatuto y manual de contratacion de la ESE Lista de cheque, expedientes contractuales e Informe de Asesor y asistente juridco Continuo Porcentaje de cumplimiento de de procedimientos 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO 3 3 3 0 5 NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 18 Formular medicamentos y no Operativos Inadecuado control de la entrega y devolución de Muerte, credibilidad institucional, Probable Moderado ALTO EVITAR Realizar seguimiento a la administración segura de Informe de eventos con medicamentos Químico Semestral Proporción de eventos relacionados con 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 19 Aceptar Remisiones no pertinentes Operativos Falta de capacitación al personal. Pérdida económica para la institución Insatisfacción del usuario externo Probable Moderado ALTO EVITAR Seguimiento de procedimiento de Informe de auditoria Lider de Urgencias Trimestral Proporción de pacientes 15 15 15 15 15 15 5 Moderado Débil Débil SI Probable Moderado ALTO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 20 Ciclo largo en la atención por el servicio de urgencias Operativos Inoportunidad en realización de ayudas diagnósticas No priorización de pacientes para valoración por algunas especialidades Falta de unificación en criterio medico (no se tienen guías actualizadas ni socializadas con el personal ) Inoportunidad en el proceso de facturación tanto de ingreso como de egreso No se tienen perfiles adecuados para el servicio de urgencias Alta rotación del personal del servicio de urgencias Pacientes de toxicología hospitalizados en el servicio de urgencias manejados conjuntamente con siquiatría Pérdidas económicas para la institución Inoportunidad en la atención del usuario Perdida de la imagen institucional Insatisfacción del usuario externo Inoportunidad en el giro camilla Incremento de quejas por parte de usuarios Inoportunidad en la aceptación de remisiones de otras instituciones Casi seguro Mayor EXTREMO REDUCIR Seguimiento a tiempos de espera Informe de oportunidad en la atención Lider de Urgencias Mensual Oportunidad en la atención de triage II 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 21 Reingreso de pacientes antes de 48 horas por la misma causa al servicio de urgencias Operativos Inadecuada clasificación en el Triage Tratamiento médico no pertinente ni efectivo Diagnóstico inadecuado Mal uso de los servicios de urgencias por parte de los Insatisfacción del usuario externo Perdida de la imagen institucional Pérdida económica para la institución en caso de que se complique el paciente Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR Implementación de Guías de Práctica Clínica Adhrencia a GPC Auditor Medico Semestral Proporción de reingresos por la misma causa en menos de 48 horas 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO N A N A Alta demanda Usuarios de Servinte con accesos Informe de asignación de citas Enfermera Consulta 0 0 0 NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 23 Falla de la cadena de frio Operativos No mantenimiento oportuno de equipos Perdida economica Alteración de biologicos Rara vez Menor BAJO ACEPTAR Control de temperatura Programación de mantenimientos preventivos Informe de seguimiento a matenimeitno y auditorias Coordinadora PAI Quimica Continuo Proporción de desviaciones 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 24 Reacción adversa a biologico Operativos Biologico vencido Condición propia del paciente Deteriorio del estado de salud del usuario Insatisfacción Posible Insignificante BAJO ACEPTAR Revisión y control de lotes de biologicos Registro mensual de Kardex Listas de asistencia a capacitaciones Coordinadora PAI Enfermera de Mensual Proporción de eventos supuestamente atribuibles a la 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 25 No cumplimiento de metas del PIC De cumplimiento Cancelación de brigadas por terceros Falta de insumos Falta de planeación Insatisfacción del usuario No captación de usuarios Sanciones contractuales Rara vez Menor BAJO ACEPTAR Supervisión del contrato Informe de cumplimiento de actividades Informe de supervisión de contrato Coordinadora PIC Mensual Proporción de actividades cumplidas 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 26 Atención de usuarios no cubiertos por contrato Financieros Bases de datos desactualizadas Fallas del proceso de facturación y citas Lineamientos pocos claros en el procesode factuación casos especificos Glosas Aumento de cartera Casi seguro Menor ALTO REDUCIR Verificación en bases de datos Estandarizar y paremetrizar en el sistema la facturación de población no asefurada Proceso estandarizado Facturación Mensual Proporción de cartera servicios a población no asegurada 15 15 15 10 0 0 0 Débil Débil Débil SI Casi seguro Menor ALTO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 27 Evento Adverso por mala practica Operativos Falta de entrenamiento No adherencia a protocolos Lesión temporal y permanente, deterioro de la salud del paciente. Inconformidad del usuario Reingresos Casi seguro Catastrófico EXTREMO REDUCIR Capacitación continua Adopción de guias clinicas Rondas de seguridad Gestión de eventos Informe de adherencia GPC y Rondas Actas de comité de seguridad Reporte de evento Consolidado de analisis Lideres del proceso Seguridad del paciente Calidad Mensual Indice de eventos adversos 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Moderado ALTO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 28 Fata de oportunidad en asignación de citas Operativos Alta demanda de usuarios Poca capacidad instalada Insatisfaciión del usuario Perdida de imagen institucional Casi seguro Moderado EXTREMO COMPARTIR Regular la oferta de servicios a EPS Implementar tramite interno Actas de reuniones con EPS Capacidad instalada establecida Subdirección cientifica Jefe consulta Mensual Oportunidad en la asignación de citas 15 15 15 15 15 15 Fuerte Moderado Moderado SI Probable Menor ALTO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 29 No atención aecuada por falta de insumos Operativos No flujo de caja No verificación de stock Cancelación de citas Retrasos en los procedimientos Deterioro de estado de salud Casi seguro Mayor EXTREMO REDUCIR Seguimiento de pedidaos mediante plataforma de tickets Informe de plataforma Aux. Admon. Almacen Subdirector admon y Mensual Proporción de pedidos atrasados o no 15 15 15 15 15 15 Fuerte Débil Débil SI Casi seguro Mayor EXTREMO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 30 Caida de usuario Operativos Piso mojado Estado de salud del usuario Condiciones de infraestructura Detrerioro del estado de salud Demandas Insatisfacción de usuario Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR Mantenimientos preventivos Señalización de precaución Implementación paquete instruccional para prevención de Informe de mantenimientos Coordinadora de consulta externa Grupo de seguridad Mensual Indice de caidas en consulta externa 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 31 Desorientación del usuario Operativos Deficiente información y comunicación al usuario. - Bajo Nivel de educación de los usuarios. - Información no clara por parte del personal de la institución hacia el usuario - Inadecuado proceso de inducción Insatisfacción del usuario interno y externo - Detrimento de la imagen institucional - Demora en el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad. - Pérdida económica para la institución Desaprovechamiento de tiempo del especialista Casi seguro Insignificante ALTO REDUCIR Orientación al usuario desde el momento de facturación - Realizar recorrido de reconocimiento de áreas. Procedimiento estandarizado Coordinadora de consulta externa Mensual Proporción de quejas por mala información 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 32 Baja accesibilidad del usuario para Operativos Insuficiencia de personal Insatisfacción del usuario interno y externo Detrimento de la imagen institucional. Casi seguro Menor ALTO REDUCIR Implementación de tramite interno Actas de reuniones con EPS Coordinadora de Semestral Proporción de demanda 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 33 Fallas en los procesos de autorización Operativos No entrega o entrega incompleta por parte del Especialista de la documentación Olvido por parte del usuario de los documentos para el Pérdida económica para la institución. Mala Imagen de la institución Fallas en la accesibilidad y continuidad al Casi seguro Menor ALTO REDUCIR Implementación de tramite interno Taquilla de verificación de docuementos Actas de reuniones con EPS Coordinadora de consulta externa Semestral Proporción de eventos adversos por tramistes administrativos 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 34 moderadora, copagos y / o cuotas Financieros Descuido del facturador Pérdida de tiempo del recurso humano, Probable Menor ALTO REDUCIR Capacitación a personal de Actas de capacitación Coordinadoa de Semestral Proporción de quejas por 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 35 Cancelación de agendas Operativos Necesidad del especialista en otro servicio como cirugía Renuncia del personal Pérdida económica para la institución Accesibilidad a los servicios de salud Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR Registro cambios de asignación Seguimiento a cancelaciones Informes comité asistencial Coordinadora de consulta externa Mensual canceladas por la institución 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 36 Reacción a la anestesia e insumos Operativos No correcta realizacion de anamnesis al paciente No información correcta y verdadera por parte del paciente Sobredosis de anestesia Usuario externo insatisfecho Perdida de la imagen institucional Pérdida económica para la institucional Casi seguro Catastrófico EXTREMO REDUCIR Realizar una correcta anamnesis del paciente Adherencia a guias de práctica línica Historia Clínica Profesional de la salud Continuo Proporción de eventos adversos por medicamentos 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Moderado ALTO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 37 Estancia prolongada Operativos Falta de apoyo diagnóstico de segundo y tercer nivel. Insuficiencia de la red de mayor complejidad por parte de las aseguradoras Tratamiento que requieren los pacientes de antibioterapia Mala programación de los quirófanos Pérdida económica Insatisfacción del usuario externo Perdida de la imagen institucional Riesgo para el paciente de infección nosocomial Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR Implementación de Guías de Práctica Clínica Auditoria concurrente Informes de adherencia a GPC Informes de auditorias Auditor Medico Semestral Proporción de adherencia a GPC Promedio días estancia 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 38 Demora en la realización del alta del paciente Operativos No diligenciamiento de la epicrisis por parte de los especialistas Inoportunidad en la interpretación y resultado de las ayudas diagnósticas. Pérdida económica Insatisfacción del usuario externo Pérdida de la imagen institucional Casi seguro Menor ALTO REDUCIR Diligenciamiento diariamente de la epicrisis por parte de los especialistas. Evaluación periódica con los Historia Clinica Auditor Medico Semestral Oportunidad en el alta administrativa 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 39 Ulceras por Presión Operativos Condiciones del paciente (encamado, desnutrido, pacientes con trauma que impiden estarlo rotando) Pérdida económica Insatisfacción del usuario externo Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR Implementación del paquete instruccional para prevención de Historia clínica Actas de comité de seguridad Comité de seguridad Mensual Indice de ulceras por 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Moderado ALTO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 40 Caída de pacientes Operativos Diseño inadecuado de las camas Ausencia de piso antideslizante en los baños Pérdida económica Insatisfacción del usuario externo Pérdida de la imagen institucional Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR Señalización de precaución Implementación paquete instruccional para prevención de Informe de mantenimientos Jefes de servicio Grupo de seguridad del paciente Mensual Indice de caidas en hospitalización 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 41 Infecciones intrahospitalarias Operativos Técnicas de asepsia y antisepsia del personal del servicio en el manejo de heridas Técnicas de venopunción y manejo de catéter Pérdida económica Insatisfacción del usuario externo Pérdida de la imagen institucional Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR Capacitación y seguimiento al lavado de manos Analisis de eventos adversos Informe auditoria al lavado de manos Actas de comité de infecciones Jefes de servicio Grupo de seguridad del paciente Mensual Tasa de infecciones intrahospitalarias 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO N A N A Insatisfacción del usuario interno Actas comité de seguridad del Proporción de fugas de 15 15 15 15 15 15 Fuerte NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 43 Paciente que no es programado para revisión postquirúrgica Operativos Auxiliar de cirugía no recuerda al familiar programar la cita de revisión. No disponibilidad de agenda. Insatisfacción del usuario por la Inoportunidad en la atención Deterioro de la salud del usuario Casi seguro Menor ALTO REDUCIR Revisión de informe de pacientes operados y asignación desde consulta Agenda de citas de revisión Coordinadora consulta externa Continuo Proporción de pacientes posquirurgicos con cita 15 15 15 15 15 15 Fuerte Moderado Moderado SI Posible Menor MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 44 No diligenciamiento del consentimiento informado Operativos No diligenciamiento por parte del especialista. Pérdida económica para la institución Insatisfacción del usuario por no información del procedimiento y posibles complicaciones. Probable Menor ALTO REDUCIR Lista de chequeo cirugía segura Informe auditoria de diligenciamiento consentimiento informado Aux. Calidad Semestral Proporción de procediminentos sin consentimiento diligenciado 15 15 15 15 15 15 Fuerte Moderado Moderado SI Posible Menor MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 45 Cancelación de cirugías Operativos Cambio criterio de médico tratante Enfermedad de base previa descompensada No esterilización del material o instrumental necesario para la cirugía No disponibilidad de los insumos o dispositivos médicos Mala preparación del paciente Daño de equipos No disponibilidad del recurso humano Insatisfacción del usuario externo Pérdida económica para la institución Incumplimiento de los indicadores obligatorios de calidad Deterioro del estado de salud del paciente Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR Lista de chequeo cirugía segura Lista de chequeo de documentos Informe de cancelación de cirugía Jefe de cirugía Mensual Proporción de cancelación de cirugía 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 46 Inoportunidad con el paciente quirúrgico urgente Operativos No disponibilidad de espacio quirúrgico Insatisfacción del Usuario Externo Incremento de eventos adversos Incumplimiento de los indicadores Probable Mayor EXTREMO REDUCIR ?? ?? ?? ?? Oportunidad en la programación de paciente urgente 0 0 0 10 0 0 0 Débil Débil Débil SI Probable Mayor EXTREMO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 47 Quemadura por electrobisturí. Operativos Desconocimiento de la guía de manejo del electrobisturí. No inducción y reinducción en el puesto de trabajo. Daño en placa de electrobisturí. Insatisfacción del Usuario Externo Pérdida económica para la institución Incumplimiento de los indicadores obligatorios de calidad Probable Moderado ALTO EVITAR Mantenimientos preventivos Capacitación en manejo de electrobisturí Cronograma de mantenimientos Lista de asistencia Mantenimienito biomedico Seguridad del Semestral Proporción de eventos adversos por quemaduras con 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Moderado MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 48 Infecciones de Sitio operatorio. Operativos No cumplimiento del protocolo de asepsia y antisepsia y lavados de manos. Condiciones propias del paciente. No adecuado proceso de esterilización. No comportamiento de las normas del quirófano. Insatisfacción del Usuario Externo Pérdida económica para la institución Incumplimiento de los indicadores obligatorios de calidad Casi seguro Mayor EXTREMO REDUCIR Implementación del paquete instruccional de procedimientos quirurgicos seguros Actas comité de seguridad del paciente Seguridad del paciente Mensual Tasa de infecciones intrahospitalarias 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Mayor EXTREMO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 49 Incorrecta Identificación del paciente. Operativos No uso de manilla. No diligenciamiento de la lista de chequeo. Insatisfacción del Usuario Externo Pérdida económica para la institución Incumplimiento de los indicadores Probable Mayor EXTREMO REDUCIR Implementación del paquete instruccional de procedimientos Actas comité de seguridad del paciente Seguridad del paciente Mensual Proporción de eventos adversos por mala identificación del 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Mayor ALTO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 50 Devolución del usuario por mala preparación Operativos El Médico no orienta al usuario a sitios e información. Instrucciones inadecuadas en el servicio Pérdida económica para la institución Insatisfacción del usuario externo Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR Verificación de entndimiento de las instrucciones al usuario Registro historia clínica Coordinador del servicio Semestral cancelación de procedimiento por mala 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Moderado EXTREMO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 51 Realizar de procedimiento que no está ordenado Financieros No verificación de la orden médica Descuido del personal Orden mal diligenciada Usuario externo insatisfecho Perdida de la imagen institucional Rara vez Menor BAJO ACEPTAR Realizar verificación de la orden médica Estar atento al momento de recibir la orden Confrontar la ordenado contra lo Informe de glosas Auditor de cuentas Semestral Porporción de glosas por no autorización 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 52 Perdida o intercambio de muestra Operativos Descuido del personal Insatisfacción del usuario interno Probable Moderado ALTO REDUCIR Implementación del paquete instruccional de identificación de Actas de comité de seguridad Seguridad del Semestral Proporción de muestras perdidas o 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Moderado MODERADO N A N A Daño del material durante el Errores en la aplicación de guías y protocolos Insatisfacción del usuario interno Controles de calidad en el Coordinadores de Proporción de muestras 15 15 15 15 15 15 Fuerte N A N A Se presentan casos de Homónimos Insatisfacción del usuario interno ALTO Verificar al menos tres datos de Registro de quejas de usuarios Coordinadores de Proporción de resultados 15 15 15 15 15 15 Fuerte MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 55 Error en la interpretación del Operativos Falta de unificación de criterio de personal de patología Exceso de trabajo Insatisfacción del usuario interno Posible Moderado ALTO REDUCIR Estantarización de procesos acorde a Protocolos de atención Resolución de adopción de Coordinadores de Semestral Proporción de eventos adversos por error en la 15 15 15 15 15 15 Fuerte Moderado Moderado SI Posible Menor MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 56 Toma inadecuada de muestras de laboratorio Operativos Falta de capacitación del personal que realiza la toma de muestras de laboratorio. No adherencia a protocolo de toma de muestras. Errores de Facturación. No entendimiento del paciente de examen a realizar Pérdidas económicas para el hospital Pérdida de la imagen institucional . Insatisfacción del usuario y/o sus familiares. Probable Menor ALTO REDUCIR Estandarización de protocolo de toma de muestas Capacitación de toma de muestras Protocolo Listas de asistencia Coordinadores de servicio Anual Proporción de muestras dañadas 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 57 Transporte inadecuado de muestras Operativos Falta de capacitación al personal encargado de transporte de muestras. Falta disponibilidad de elementos para el transporte de muestras. Incumplimiento del protocolo de transporte de muestras. Pérdidas económicas para el hospital Pérdida de la imagen institucional Insatisfacción del usuario y/o sus familiares. Exposición a accidentes de riesgo biológico del personal que transporta y recepciona las muestras. Probable Menor ALTO REDUCIR Capacitación a camilleros sobre trasnporte de muestras Lista de asistencia Coordinadores de servicio Anual Proporción de muestras dañadas 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 58 Reacción alérgica al medio de contraste Operativos Ausencia de exámenes de laboratorio No revisión de la historia clínica Antecedentes o desconocimiento a reacciones alérgicas a Deterioro del estado de salud del paciente o muerte Insatisfacción del usuario externo Probable Moderado ALTO REDUCIR Implementación de guias de práctica clínica Implementación paquete Formatos de implementación de GPC Actas de comité de seguridad Seguridad del paciente Semestral Proporción de eventos por medicamentos 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Moderado MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 59 Dosis de radiación inadecuada Operativos Error del personal asistencial Ordenes incompletas o inconclusas Movimiento del paciente que lleva a repetición del Acumulación de dosis de radiación Posible Insignificante BAJO ACEPTAR Registro de radiaciones por paciente Registro de radiaciones por paciente Tecnologos de rayos X Semestral Promedio de radiaciones por paciente 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 60 Toma de imagen incorrecta Operativos Procedimiento mal ordenado Error del personal asistencial Ordenes incompletas o inconclusas Repetición del examen Acumulación de dosis de radiación Demora en el diagnostico Improbable Insignificante BAJO ACEPTAR Implementación de protocolo de toma de imágenes Historia clínica electronica Tecnologos de rayos X Semestral Proporción de imágenes incorrectas 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 61 Falta de continuidad y adherencia al programa de fisioterapia Operativos Condiciones socioculturales, demográficas y geográficas del usuario Demora en la autorización por parte de la EPS programa, Insatisfacción del usuario Imposibilidad de medir el impacto del programa Posible Insignificante BAJO ACEPTAR Recordar la cita un dia antes Educar al paciente en la importacia de los deberes como usuarios Registro de llamadas para recordar agenda Coordinadora consulta externa Mensual Proporción de inasistencia a citas 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Insignificante BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 62 Entrega inadecuada de componentes sanguíneos Operativos Errores de identificación de las Unidades Entrega de grupo sanguíneo incompatible con el del paciente Temperatura inadecuada Rotulación equivocada Fecha de vencimiento inadecuada Paciente transfundido con componente inadecuado Demora en el proceso Usuario insatisfecho Pérdida económica Posible Menor MODERADO REDUCIR Lista de verificación de componentes Historia clínica electronica Programa de calidad del banco de sandre Directora Banco de Sangre Mensual Proporción de componentes entregados erroneamente 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 63 Reacciones post-transfusión Operativos Error humano Respuesta propia del paciente No detección a tiempo de posible reacción Transfusional Deterioro del estado de salud del paciente Casi seguro Menor ALTO REDUCIR Control y supervisión de la transfusión antes, durante y después del procedimiento Formato de envió de componentes a pacientes y control de transfusión sanguínea Informes de autocontrol Informes y estudio de reacciones transfusionales Directora Banco de Sangre Mensual Proproción de eventos adversos postrasfusionales 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 64 Quemaduras Operativos Alteración de la sensibilidad Falta de acompañante para niños, ancianos y discapacitados Insatisfacción del usuario externo Pérdida económica para la institución Pérdida de la imagen institucional Improbable Menor BAJO ACEPTAR Dar adecuadas instrucciones al usuario sobre riesgos pre y pos terapia Historia Clinica Fisioterapeutas Semestral Proporción de eventos por quemaduras en 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 65 Pre-sincope, mareo, nauseas Operativos Enfermedad de base del paciente Pérdida económica para la institución Improbable Insignificante BAJO ACEPTAR Dar adecuadas instrucciones al Historia Clinica Fisioterapeutas Semestral Porporción de caidas en apoyo diagnostico y 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO N A N A N A N A Inapropiado almacenamiento de los Desconocimiento de los procesos de almacenamiento por Verificación de condiciones de Registro de variables Químico Proporción de insumos 15 15 15 15 15 15 Fuerte N A N A Entrega equivocada de Inadecuadas prácticas de dispensación por parte de los Pérdida humana MODERADO Registro de despacho de Químico Proporción de eventos 15 15 15 15 15 15 Fuerte BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 69 Fallo en el proceso de esterilización Operativos Falla de equipos Distribución incorrecta de los paquetes en el equipo Cancelación de procedimientos Infección de sitio operatorio Probable Moderado ALTO REDUCIR Verificar el cumplimiento del mantenimiento preventivo Control de variables por carga Cronograma de mantenimientos Coordinadora Esterilización Trimestral Proporción de fallas del proceso de esterilización 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Moderado MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 70 Proceso incompatible con elemento a esterilizar Operativos Desconocimiento del personal Descuido del personal al cargar los equipos Pérdida económica Retraso o cancelación de los procedimientos Posible Menor MODERADO REDUCIR Solicitar fichas técnicas de dispositivos o información al proveedor sobre el método de Registro de información en cuaderno de recibo de material Coordinadora Esterilización Trimestral Proporción de daño de equipos por esterilización 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 71 Daño de equipos de esterilización Operativos Uso incorrecto por parte del personal Desgaste del equipo Retraso en la producción Casi seguro Menor ALTO REDUCIR Verificar el cumplimiento del Cronograma de Coordinadora Trimestral Proporción de daño de 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 72 Vinculación de personal no competente Estrategicos No estandarización de proceso de selección e inadecuada implementación No definicion de perfiles Atenciones inseguras y eventos adversos Procesos judiciales Posible Moderado ALTO REDUCIR Aplicación de lista de chequeo de requisitos Verificación de titulos Evaluación del periodo de prueba Formatos de aplicación de pruebas, entrevistas, ruta de inducción. Jefe Talento humano Semestral Proporción de personal que ingresa con proceso de selección 15 15 15 15 15 15 Fuerte Moderado Moderado SI Improbable Menor BAJO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 73 Alterar los documentos de las hojas de vida De corrupción Intereses personales y falta de ética Investigaciones penales y sanciones disciplinarias Falta de credibilidad de la institución Rara vez Catastrófico ALTO EVITAR Verificación de titulos y acreditación institucional Verificación de antecedentes Lista de verificación de hojas de vida Archivo de custodia de hojas de Jefe Talento humano Semestral Proporción de personal que ingresa con proceso de selección 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado MODERADO NA NA NA NA NA NA N A NA N A NA NA 74 No cumplimiento de los requisitos establecidos por ley para la evaluación de desempeño De cumplimiento Inadecuado proceso de evaluación de desempeño Perdida económica para la institución. Sanciones pecuniarias de tipo legal para la institución. Procesos judiciales Insatisfacción del usuario interno Debilidade en los procesos institucionales Posible Moderado ALTO REDUCIR Capacitaciones de actualización normativa Informe de evaluación de desempeño Cronograma de evaluaciones de desempeño y seguimiento Inclusión en matriz de requisitos Certificiaciones Informe Cronograma Calendario de requisitos legales Jefe Talento humano Semestral Proporción de evaluaciones de desempeño realizadas 15 15 15 15 15 15 Fuerte Débil Débil SI Posible Moderado ALTO Software CNT Programa de nomina y novedades laborales Talento humano Software Información Clasificada Datos personales 1 3 3 Alta Daño fisico por fuego o agua Fallas del equipo Incumplimiento en el mantenimiento del sistema 75 Perdida de la información Operativos Mal manejo de equipos Fallas del software Vencimiento de licencias Procesos judiciales Insatisfacción del cliente interno Probable Menor ALTO REDUCIR Backup de la información Capacitación en el manejo de software Respaldos de información Certificaciónes Cronograma de mantenimiento Coordinador Sistemas Jefe Talento Semestral Proporción de fallas en el software 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO Sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo Informaciópn y registros del sistema de vigilancia epidemiologica, matriz de peligros, sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo, registros de evaluaciones ocupacionales Auxiliar de Seguridad y Salud en el Trabajo Información Información Pública Datos personales 3 3 1 Alta Daño de equipo y perdida de la información 76 Falta de información para realizar vigilancia y controles de riesgos laborales De cumplimiento Fallas mecánicas o errores humanos Deficiencia en vigilancia y control de riesgos y de sus consecuencias: enfermedades y accidentes laborales, implicaciones legales, ausentismo laboral, errores en los procesos, eventos adversos, perdidas económicas Improbable Moderado MODERADO REDUCIR Formato soporte papel: Archivar en carpetas con legajador plastico, cartas con un maximo de 240 folios, despues del timepo de conservacion pasar a cajas de archivo referencia x- 200. Ubicar en estanteria metalica, a 10 cm del piso, 5 cm de espaldar pared. soporte electronico: conservados cajas x200, debidamente rotulado Back-up Auxiliar de Seguridad y Salud en el trabajo Anual Proporción de cumplimeinto de implementación del SST 15 15 15 15 15 15 5 Moderado Fuerte Fuerte SI Rara vez Moderado MODERADO Software Mal funcionamiento de software Core que permite integrar la Gestión Clínica, Administrativa, Financiera y Contable de la institución Coordinador área de sistemas Software Información Pública Datos sensibles 2 3 2 Alta Falta continuidad del servicio 77 Posibilidad de ocurrencia de eventos que afecten la totalidad o parte de la infraestructura tecnológica Se presentan problemas con la confidencialidad, integridad y Tecnologicos Pérdida de la información Falta de oportunidad en la respuesta a los requerimientos realizados por clientes internos y externos de las áreas Ausencia de la prestación del Servicio. Pérdida de la información. Pérdida de tiempo. Probable Menor ALTO REDUCIR Registro de actividades. Contratos de soporte con Acuerdos de Niveles de Servicios (ANS) establecidos con los proveedores del Sistema de Información Software (Plataforma de tickets) para atención de los incidentes y solicitudes Coordinador de sistemas A demanda Oportunidad en la respuesta requerimientos de soporte informático Seguimiento a los contratos de acuerdo con el plan anual de la 15 15 15 15 15 15 5 Moderado Fuerte Moderado SI Improbable Insignificante BAJO Usuario dueño de la Información 2 2 2 Crimen por computador Pérdida y/o fugas de información, Verificación sobre el uso adecuado Usuario dueño de la 15 15 15 15 15 15 Moderado Hardware Interrupción en la prestación de los servicios de TIC por fallas en el harware Coordinador área de sistemas Hardware NA NA N A NA N A NA Afectación de los procesos institucionales No disponibilidad de la información 79 Fallas de hardware (servidor, red (switch, cableado, router)) causadas por el ambiente, la red de energía eléctrica o el no acondicionamiento atmosférico necesario. Tecnologicos Fallas físicas y/o logicas en la infraestructura de TI. Obsolecencia de la infraestructura tecnológica (Hardware y Sistemas de información). Falta de monitoreo periódico sobre la operación de la infraestructura de tecnología de información. Falta de oportunidad en la gestión de contratación. Falta de mantenimiento preventivo y/o correctivo de los equipos y software de la infraestructura de tecnología de Interrupción del servicio, daños, bloqueos o desconfiguración de los equipos Posible Mayor EXTREMO REDUCIR Mantenimiento de los equipos de TI Revisiones periódicas en la infraestructura de TI Hoja de vida de equipos Formato mantenimiento Coordinador de sistemas A demanda Número de mantenimientos realizados 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO Personal Falta de conciencia acerca de la seguridad de TI Todo el personal del HSJD Personas NA NA N A NA N A NA Falta mecanismos de verificación 80 Falta cumplimiento en las politicas de seguridad Seguridad digital Ausencia de herramientas que permitan conocer y compartir las acciones del proceso Rotación del personal o cambio de administración Pérdida de la memoria institucional Retraso en la ejecución de actividades Desconocimiento de las Probable Mayor EXTREMO REDUCIR Sensibilización a los usuarios sobre seguridad digital. Revisión periódica de los objetivos y avances. Correos masivos. Inducción virtual Coordinador de sistemas Mensual Anual Número de correos enviados Número personas capacitadas en el aula 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO Software Toma de decisiones erradas por uso de información no oportuna, desactualizada y no validada. Todo el personal del HSJD Software Información Clasificada Datos sensibles 2 2 2 Media Pérdida de información de la organización debido a la ausencia de procedimientos que establezcan los lineamientos y buenas prácticas de seguridad para realizar backup de 81 Pérdida de disponibilidad, integridad y confidencialidad de la información Seguridad digital Pérdida de información. Pérdida de imagen reputacional de la entidad. Retraso en las funciones Pérdida de imagen. Reproceso de información. Probable Mayor EXTREMO REDUCIR Adaptacion, ejecucion, sensibilizacion, actualizacion y seguimiento de la politica de seguridad Informática Procedimiento documentado Coordinador de sistemas Semestral Documento actualizado 15 15 15 15 15 15 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO TIÓN DOCUMENTAL CIRUGÍA APOYO DIAGNÓSTICO APOYO TERAPEUTICO FARMACIA Y CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN TALENTO HUMANO MERCADEO Y COMUNICACIÓN CONTRATACIÓN JURIDICA URGENCIAS AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN Solidez del conjunto de controles Plan de acción para fortalecer Probabilidad Impacto Riesgo Residual PLANEACIÓN Proposito Confiable Desviaciones Calificación Diseño Calificación Ejecución Soporte Responsable Tiempo Indicador Responsable Periodicidad Consecuencias Probabilidad Impacto Riesgo Inherente Opción de Manejo Actividad de Control Amenazas Nro Riesgo Clasificación Causas Vulnerabilidades Proceso Activo Descripción Dueño del Activo Tipologia FORMATO MAPA DE RIESGOS Página: 1 de 5

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Page 1: PROCESO DE CONTROL INTERNO Y GESTIÓN Código: … · Inoperancia de los procesos institucionales por cambios de personal ... Consulta permanente de las difrentes audiencias y tiempos

Le

y 1

71

2 d

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20

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58

1 d

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20

12

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Dis

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ilid

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Niv

el

de

Cri

tic

ida

d

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 1

No continuidad de programas y

proyectos institucionalesEstrategicos

Inoperancia de los procesos institucionales por cambios de

personal

Inestabilidad laboral

Pérdida económica para la institución

Insatisfacción del usuario interno y externo

Pérdida en la imagen institucional

Rara vez Insignificante BAJO ACEPTAR Seguimiento de Planes y programasRegistro de seguimientos y

solicitudes a las áreasAsesora de Calidad Semestral

Proporción de

cumplimiento de

actividades del Plan

Operativo

15 15 15 10 15 15 10 Moderado Fuerte Moderado SI Rara vez Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 2

Insuficiente implementación de los

procesos y procedimientos de la

institución

EstrategicosFalta de continuidad del personal

Falta de socialización de los procesos y procedimientos

Pérdida económica para la institución

Insatisfacción del usuario interno y externo

Pérdida en la imagen institucional

Casi seguro Menor ALTO REDUCIR

Proceso de actualización y

socializacion de los procesos

Gestión de personal

Biblioteca institucional

Banco de hojas de vida

Inducción de puesto de trabajo

Asesora de Calidad

Jefe de Talento

Humano

Continuo

Proporción de personal

con proceso de

inducción completo

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Moderado Moderado SI Posible Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 3

No cumplimiento del plan de

gestiónEstrategicos

Personal no idóneo para el cumplimiento de la misión de

la empresa

Falta de claridad en el direccionamiento estratégico de la

empresa

Pérdida de la curva de aprendizaje y experiencia

institucional

Pérdida económica para la institución

Insatisfacción del usuario interno y externo

Pérdida en la imagen institucional

Vulnerabilidad a la sostenibil idad económica

y social

Rara vez Moderado MODERADO EVITARSeguimiento plan operativo, PAMEC,

indicaodres asistencialesInforme de seguimiento Asesora de Calidad Semestral

Promedio de calificación

de los indicadores de

gestión

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

Plan de gestión, Plan de

desarrollo y Planes

Operativos

Manuales, Procesos,

Procedimientos,

Protocolos, Instructivos

Documentos y seguimientos

Documentos de evidencia de

evaluación de plan de gestión

Documentación institucional de

consulta para todo el personal

Asesora de Calidad InformaciónInformación

PúblicaDatos publicos 1 2 2 Media

Daño fisico por fuego o agua

Fallas del equipo

Incumplimiento en el

mantenimiento del sistema

de información

4Perdida de la documentación para

consulta

Seguridad

digital

Trabajo no supervisado de personal externo o de limpieza

Ausencia de políticas de uso aceptable

Ausencia de procedimientos y/o de políticas en general

Inversión de recursos fisicos, humanos

Posible perdiad de estandarizacion de

procesos

Sanciones economicas

Rara vez Menor BAJO ACEPTAR Copias de seguridad Registro de BackupsJefe de Grupo de

SistemasDiario

Indice de casos de

perdida de la

información

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

Imagen institucionalConocimiento de la institución y

percepción sobre la atenciónInstitucional Intangibles

Información

PúblicaDatos publicos 1 3 3 Alta Ventaja competitiva 5

Desconocimiento del usuario

interno de los servicios ofrecidos por

la institución

Estrategicos

No implementación de Procedimientos de inducción y

reinducción.

Insuficiente capacitación al personal que labora en el

área de facturación.

Nivel de compromiso del personal del área de facturación

Alta rotación del personal

Pérdida económica para la institución

Deterioro de la imagen institucional

Insatisfacción de usuario interno y externo

Casi seguro Insignificante ALTO REDUCIR

Proceso de inducción

Actualización de medios permanente

Comunicados internos de los cambios

significativos

Inducción registrada en hoja de

vida

Intranet

Comunicaods

Jefe deTalento

Humano

Comunicadora

Continuo

Proproción de personal

con proceso de

inducción completo

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Moderado Moderado SI Posible Insignificante BAJO

Imagen institucionalConocimiento de la institución y

percepción sobre la atenciónInstitucional Intangibles

Información

PúblicaDatos publicos 1 3 3 Alta Ventaja competitiva 6

Bajo Grado de conocimiento de la

comunidad de los servicios

ofrecidos por la institución

De imagen

Inexistencia de un plan de mercadeo y publicidad

institucional

Restricción en el presupuesto para publicitar los servicios

que ofrece la institución

Pérdida económica para la institución

Deterioro de la imagen institucional

Insatisfacción de usuario interno y externo

Casi seguro Insignificante MODERADO REDUCIR Actualización de medios permanente

Pagina web

Redes sociales

Carteleras

Comunicadora Continuo

Proporción de

actualizaciones

realizadas

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Moderado Moderado SI Improbable Insignificante BAJO

Canales y medios de

difusión de información

interna.

Metodologías, periodicidad y

medios institucionales

implementadas para producir y

difundir información

Comunicadora ServiciosInformación

PúblicaDatos publicos 1 2 1 Media

Curiosidad

Reto

Destrucción de la información

7

No cumplimiento del procedimeinto

y util ización de adecuada de

canales y medios de comunicación

de la institución.

De imagenMala comunicación, desconocimiento de la información,

problemas por falta de equipos y tiempo.

Perdida de credibil idad, desorden de

información, información no real Rara vez Moderado MODERADO EVITAR

Seguimiento a parril la de

porgramaciónParril la de programación Comunicadora Semestral

Proporción de

actividades cumplidas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Moderado Moderado SI Improbable Insignificante BAJO

Canales y medios de

difusión de información

interna.

Metodologías, periodicidad y

medios institucionales

implementadas para producir y

difundir información

Comunicadora ServiciosInformación

PúblicaDatos publicos 1 2 1 Media Error en el uso 8

Desorden en los medios e imagen

de la institución. De imagen Ausencia de políticas de uso aceptable

Perdida de la identidad, confusión, mala

difusión de la información. Posible Moderado ALTO REDUCIR

Estandarización y socialización de

manual de imagen institucionalManual de Estilo e imagen Comunicadora Anual

Proporción de casos de

desorden de medios

indentificados

15 15 0 15 0 15 10 Débil Débil Débil SI Improbable Menor BAJO

Imagen institucionalConocimiento de la institución y

percepción sobre la atenciónInstitucional Intangibles

Información

PúblicaDatos publicos 1 3 3 Alta Ventaja competitiva 9

Generar información externa

inadecuadaDe imagen

Difusión en medios de comunicación realizada por

funcionarios no autorizados, envío inoportuno de la

información y por el personal encargado.

Imprecisión en la información suministrada,

imagen corporativa afectada. Improbable Moderado MODERADO EVITAR

Socialización de manejo de

información interna y externa

Listas de asistencia de las

socilaizaciones desarrolladas Comunicadora Anual

Proporción de personal

capacitado15 15 15 10 15 0 10 Débil Débil Débil SI Rara vez Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 10 Incumplimiento objeto contractual

De

cumplimientoFalta de claridad en las invitaciones y convocatorias Investigaciones y sanciones disciplinarias Rara vez Insignificante BAJO REDUCIR

Seguimiento a la ejecución del

contrato

Informes de los supervisores de

contratoSupervisores Mensual

Proporción de hallazgos

de auditorias15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 11

No planeación de la actividad

contractualGerenciales Falta de planeación en la etapa precontractual Demora en la ejecución de contratos Posible Menor MODERADO REDUCIR

Seguimiento a la ejecución del

contrato

Informes de los supervisores de

contratoSupervisores Mensual

Proporción de hallazgos

de auditorias15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 12

No actualización de tarifas en el

sistemaFinancieros

Desconocimiento de la tarifa contratada

Falta de socialización de convenios

Inadecuado seguimiento a los contratos

Pérdida económica para la institución

Insatisfacción del usuario interno y externoPosible Menor MODERADO REDUCIR Seguimento de etapas contractuales

Formato de seguimiento de

contratación con aseguradoras

Grupo de

contrataciónMensual

Proporción de hallazgos

de seguimiento15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 13 Agotamiento del monto del contrato Estrategicos Inadecuado seguimiento a los contratos

Pérdida económica para la institución

Insatisfacción del usuario externoPosible Menor MODERADO REDUCIR Control de facturación

Informe corte de montos de

facturación

Coordinadora

FacturaciónMensual

Proporción de contratos

con montos superados15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

Contratos, tutelas,

demandas y oficiosDocumentos legales Asesor juridico Información

Información

PúblicaDatos publicos 1 1 2 Media

Daño economico o legal por falta

de la informacion 14

Pedida, adulteracion, deterioro de

la informacion juridca

De

cumplimiento

Inoperancia y falta de cuidado en el manejo de la

informacion y su clasificacion y archivo

Pérdida económica para la institución

Insatisfacción del usuario interno y externo

Riesgos legales de la entidad

Posible Moderado ALTO REDUCIR

Manejo adecuado del archivo y de

los documentos entregados por

medio de cuadro de control

Cuadro de control

Asesor y axil iar

juridco y jefe de

archivo

Trimestral

Porcentaje de respuesta

de los documentos

recibidos

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO

Demandas, respuestas,

audienciasDocumentos legales Asesor juridico Información

Información

PúblicaDatos publicos 1 2 2 Media

Daño economico o legal por falta

de la oportunidad en las

actuaciones judiciales

15

Falta de oportunidad en los

procesos judiciales y extrajudicilaes

de la ESE

De

cumplimiento

Falta de cuidado en la programacion de las difrentes

audiencias, contestacion de demandas y requerimientos

Pérdida económica para la institución

Insatisfacción del usuario interno

Riesgos legales de la entidad

Posible Mayor EXTREMO REDUCIR

Consulta permanente de las difrentes

audiencias y tiempos de respuesta a

las diferentes solicitudes

Consulta rama judicial y

planeacion cronograma de

audiencias y respuestas

Asesor y auxiliar

juridico y abogado

externo

Continuo

Porcentaje de

cumplimiento de

asistencia a audiencias y

contestacion tramites

legales

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO

Contratos y requisitos

contractualesDocumentos legales Asesor juridico Información

Información

PúblicaDatos publicos 1 2 2 Media

Daño economico o legal por falta

de cumplimiento de requisitos16

Celebracion de contratos sin el

l leno de las formalidades

establecdas en la ley y los

reglamentos

De

cumplimiento

Falta de claridad en la aplicación de los procedimientos

contractuales del hospital

Pérdida económica para la institución

Insatisfacción del usuario interno y externo

Riesgos legales de la entidad

Posible Moderado ALTO REDUCIRAplicación rigurosa del estatuto y

manual de contratacion de la ESE

Lista de cheque, expedientes

contractuales e Informe de

ejecucion contractual

Asesor y asistente

juridcoContinuo

Porcentaje de

cumplimiento de de

procedimientos

contractuales

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO

Historia ClinicaDatos del estado de salud de los

usuariosUsuario Información

Información

ReservadaDatos sensibles 3 3 3 Alta Ganancia monetaria 17 Manipular un diagnostico De corrupción Autonomía del profesional

Demandas, sanciones disciplinarias, perdida

de la imagen institucionalRara vez Mayor ALTO EVITAR

Estandarización de atención

mediante Guías de Practica Clínica

Evidencias de implemntación

de GPCAuditora de Calidad Semestral

Proproción de GPC

adoptadas15 15 15 10 0 15 5 Débil Débil Débil SI Rara vez Mayor ALTO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 18

Formular medicamentos y no

administrarlosOperativos

Inadecuado control de la entrega y devolución de

medicamentosMuerte, credibil idad institucional, Probable Moderado ALTO EVITAR

Realizar seguimiento a la

administración segura de

medicamentos

Informe de eventos con

medicamentos

Informes de auditorias

Químico

FarmacéuticoSemestral

Proporción de eventos

relacionados con

medicamentos

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 19 Aceptar Remisiones no pertinentes Operativos

Falta de capacitación al personal.

Comunicación deficiente

Pérdida económica para la institución

Insatisfacción del usuario externo

Eventos adversos

Probable Moderado ALTO EVITARSeguimiento de procedimiento de

CRUEInforme de auditoria Lider de Urgencias Trimestral

Proporción de pacientes

aceptados no pertinentes15 15 15 15 15 15 5 Moderado Débil Débil SI Probable Moderado ALTO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 20

Ciclo largo en la atención por el

servicio de urgenciasOperativos

Inoportunidad en realización de ayudas diagnósticas

No priorización de pacientes para valoración por algunas

especialidades

Falta de unificación en criterio medico (no se tienen guías

actualizadas ni socializadas con el personal )

Inoportunidad en el proceso de facturación tanto de

ingreso como de egreso

No se tienen perfi les adecuados para el servicio de

urgencias

Alta rotación del personal del servicio de urgencias

Pacientes de toxicología hospitalizados en el servicio de

urgencias manejados conjuntamente con siquiatría

Insuficiencia de la red con algunas aseguradoras

Pérdidas económicas para la institución

Inoportunidad en la atención del usuario

Perdida de la imagen institucional

Insatisfacción del usuario externo

Inoportunidad en el giro camilla

Incremento de quejas por parte de usuarios

Inoportunidad en la aceptación de remisiones

de otras instituciones

Casi seguro Mayor EXTREMO REDUCIR Seguimiento a tiempos de esperaInforme de oportunidad en la

atenciónLider de Urgencias Mensual

Oportunidad en la

atención de triage II15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 21

Reingreso de pacientes antes de 48

horas por la misma causa al servicio

de urgencias

Operativos

Inadecuada clasificación en el Triage

Tratamiento médico no pertinente ni efectivo

Diagnóstico inadecuado

Mal uso de los servicios de urgencias por parte de los

usuarios

Insatisfacción del usuario externo

Perdida de la imagen institucional

Pérdida económica para la institución en

caso de que se complique el paciente

Complicación del estado inicial del paciente

Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIRImplementación de Guías de Práctica

ClínicaAdhrencia a GPC Auditor Medico Semestral

Proporción de reingresos

por la misma causa en

menos de 48 horas

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 22 Cobro para facil itar un tramite De corrupción

Alta demanda

Disminución de ofertaInvestigaciones y sanciones disciplinarias Casi seguro Mayor EXTREMO EVITAR

Usuarios de Servinte con accesos

restringidos

Informe de asignación de citas

de Servinte

Enfermera Consulta

externaTrimestral Demanda insatisfecha 15 15 15 10 0 0 0 Débil Moderado Moderado SI Probable Mayor EXTREMO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 23 Falla de la cadena de frio Operativos No mantenimiento oportuno de equipos

Perdida economica

Alteración de biologicosRara vez Menor BAJO ACEPTAR

Control de temperatura

Programación de mantenimientos

preventivos

Acceso a la cava restringido

Informe de seguimiento a

matenimeitno y auditorias

Coordinadora PAI

Quimica

Farmaceutica

ContinuoProporción de

desviaciones15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 24 Reacción adversa a biologico Operativos

Biologico vencido

Condición propia del paciente

Mala tecnica de aplicación

Deteriorio del estado de salud del usuario

Insatisfacción

Perdida de credibil idad de la institución

Posible Insignificante BAJO ACEPTAR

Revisión y control de lotes de

biologicos

Capacitación continua

Registro mensual de Kardex

Listas de asistencia a

capacitaciones

Certificados de administración

de inmunobiologicos

Coordinadora PAI

Enfermera de

Vacunación

Mensual

Proporción de eventos

supuestamente

atribuibles a la

vacunación

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 25 No cumplimiento de metas del PIC

De

cumplimiento

Cancelación de brigadas por terceros

Falta de insumos

Falta de planeación

Insatisfacción del usuario

No captación de usuarios

Sanciones contractuales

Rara vez Menor BAJO ACEPTAR Supervisión del contrato

Informe de cumplimiento de

actividades

Informe de supervisión de

contrato

Coordinadora PIC MensualProporción de

actividades cumplidas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 26

Atención de usuarios no cubiertos

por contratoFinancieros

Bases de datos desactualizadas

Fallas del proceso de facturación y citas

Lineamientos pocos claros en el procesode factuación

casos especificos

Glosas

Aumento de carteraCasi seguro Menor ALTO REDUCIR

Verificación en bases de datos

Estandarizar y paremetrizar en el

sistema la facturación de población

no asefurada

Proceso estandarizado Facturación Mensual

Proporción de cartera

servicios a población no

asegurada

15 15 15 10 0 0 0 Débil Débil Débil SI Casi seguro Menor ALTO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 27 Evento Adverso por mala practica Operativos

Falta de entrenamiento

No adherencia a protocolos

Lesión temporal y permanente, deterioro de

la salud del paciente.

Inconformidad del usuario

Reingresos

Casi seguro Catastrófico EXTREMO REDUCIR

Capacitación continua

Adopción de guias clinicas

Rondas de seguridad

Gestión de eventos

Informe de adherencia GPC y

Rondas

Actas de comité de seguridad

Reporte de evento

Consolidado de analisis

Lideres del proceso

Seguridad del

paciente

Calidad

MensualIndice de eventos

adversos15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Moderado ALTO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 28

Fata de oportunidad en asignación

de citasOperativos

Alta demanda de usuarios

Poca capacidad instalada

Insatisfaciión del usuario

Perdida de imagen institucional

Incumplimiento de indicadores

Casi seguro Moderado EXTREMO COMPARTIRRegular la oferta de servicios a EPS

Implementar tramite interno

Actas de reuniones con EPS

Capacidad instalada

establecida

Soportes de carga masiva

Subdirección

cientifica

Jefe consulta

externa

MensualOportunidad en la

asignación de citas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Moderado Moderado SI Probable Menor ALTO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 29

No atención aecuada por falta de

insumosOperativos

No flujo de caja

No verificación de stock

No estandarización del procedimiento

Cancelación de citas

Retrasos en los procedimientos

Deterioro de estado de salud

Aumento de eventos adversos

Casi seguro Mayor EXTREMO REDUCIR

Seguimiento de pedidaos mediante

plataforma de tickets

Definición de stock en almacen

Informe de plataforma

Aux. Admon.

Almacen

Subdirector admon y

financiero

Mensual

Proporción de pedidos

atrasados o no

solucionados

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Débil Débil SI Casi seguro Mayor EXTREMO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 30 Caida de usuario Operativos

Piso mojado

Estado de salud del usuario

Condiciones de infraestructura

Detrerioro del estado de salud

Demandas

Insatisfacción de usuario

Mala imagen institucional

Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR

Mantenimientos preventivos

Señalización de precaución

Implementación paquete

instruccional para prevención de

caidas

Informe de mantenimientos

Coordinadora de

consulta externa

Grupo de seguridad

del paciente

MensualIndice de caidas en

consulta externa15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 31 Desorientación del usuario Operativos

Deficiente información y comunicación al usuario.

- Bajo Nivel de educación de los usuarios.

- Información no clara por parte del personal de la

institución hacia el usuario

- Inadecuado proceso de inducción

Insatisfacción del usuario interno y externo

- Detrimento de la imagen institucional

- Demora en el diagnóstico y tratamiento de

su enfermedad.

- Pérdida económica para la institución

Desaprovechamiento de tiempo del

especialista

Casi seguro Insignificante ALTO REDUCIR

Orientación al usuario desde el

momento de facturación

- Realizar recorrido de

reconocimiento de áreas.

Procedimiento estandarizadoCoordinadora de

consulta externaMensual

Proporción de quejas por

mala información15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 32

Baja accesibil idad del usuario para

la asignación de citas Operativos

Insuficiencia de personal

Tecnología inapropiada para la demanda del hospital

Insatisfacción del usuario interno y externo

Detrimento de la imagen institucional.

Demora en el diagnóstico y tratamiento de su

enfermedad

Casi seguro Menor ALTO REDUCIRImplementación de tramite interno

Definición de oferta por EAPB

Actas de reuniones con EPS

Formato de capacidad ofertada

Coordinadora de

consulta externaSemestral

Proporción de demanda

no atendida15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 33

Fallas en los procesos de

autorización Operativos

No entrega o entrega incompleta por parte del Especialista

de la documentación

Olvido por parte del usuario de los documentos para el

tramite por parte de la institución

Insatisfacción del usuario.

Pérdida económica para la institución.

Mala Imagen de la institución

Fallas en la accesibil idad y continuidad al

tratamiento del usuario

Casi seguro Menor ALTO REDUCIR

Implementación de tramite interno

Taquilla de verificación de

docuementos

Actas de reuniones con EPSCoordinadora de

consulta externaSemestral

Proporción de eventos

adversos por tramistes

administrativos

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 34

Cobro incorrecto de cuota

moderadora, copagos y / o cuotas

de recuperación

Financieros Descuido del facturador

Insatisfacción del usuario interno y externo

Pérdida de tiempo del recurso humano,

tecnológico y financiero

Probable Menor ALTO REDUCIR

Parametrización del sistema

Capacitación a personal de

facturación

Actas de capacitaciónCoordinadoa de

facturaciónSemestral

Proporción de quejas por

cobros incorrectos15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 35 Cancelación de agendas Operativos

Necesidad del especialista en otro servicio como cirugía

Renuncia del personal

Usuario Externo insatisfecho

Pérdida económica para la institución

Accesibil idad a los servicios de salud

Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIRRegistro cambios de asignación

Seguimiento a cancelacionesInformes comité asistencial

Coordinadora de

consulta externaMensual

Proporción de citas

canceladas por la

institución

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 36 Reacción a la anestesia e insumos Operativos

No correcta realizacion de anamnesis al paciente

No información correcta y verdadera por parte del paciente

Sobredosis de anestesia

Usuario externo insatisfecho

Perdida de la imagen institucional

Pérdida económica para la institucional

Casi seguro Catastrófico EXTREMO REDUCIR

Realizar una correcta anamnesis del

paciente

Adherencia a guias de práctica línica

Historia ClínicaProfesional de la

saludContinuo

Proporción de eventos

adversos por

medicamentos

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Moderado ALTO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 37 Estancia prolongada Operativos

Falta de apoyo diagnóstico de segundo y tercer nivel.

Insuficiencia de la red de mayor complejidad por parte de

las aseguradoras

Tratamiento que requieren los pacientes de antibioterapia

Mala programación de los quirófanos

Diferencia de criterios médicos entre especialistas

Pérdida económica

Insatisfacción del usuario externo

Perdida de la imagen institucional

Riesgo para el paciente de infección

nosocomial

Se reduce el giro cama del servicio

Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR

Implementación de Guías de Práctica

Clínica

Auditoria concurrente

Informes de adherencia a GPC

Informes de auditoriasAuditor Medico Semestral

Proporción de

adherencia a GPC

Promedio días estancia

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 38

Demora en la realización del alta

del paciente Operativos

No dil igenciamiento de la epicrisis por parte de los

especialistas

Inoportunidad en la interpretación y resultado de las

ayudas diagnósticas.

Demora en la facturación al momento del alta del usuario

Pérdida económica

Insatisfacción del usuario externo

Pérdida de la imagen institucional

Casi seguro Menor ALTO REDUCIR

Diligenciamiento diariamente de la

epicrisis por parte de los especialistas.

Evaluación periódica con los

responsables de cada área

Historia Clinica Auditor Medico SemestralOportunidad en el alta

administrativa15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 39 Ulceras por Presión Operativos

Condiciones del paciente (encamado, desnutrido,

pacientes con trauma que impiden estarlo rotando)

Falta de frecuencia en la rotación del paciente

Pérdida económica

Insatisfacción del usuario externo

Pérdida de la imagen institucional

Se atenta contra la Seguridad del paciente

Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR

Implementación del paquete

instruccional para prevención de

ulceras

Historia clínica

Actas de comité de seguridad

del paciente

Comité de seguridad

del pacienteMensual

Indice de ulceras por

presión15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Moderado ALTO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 40 Caída de pacientes Operativos

Diseño inadecuado de las camas

Ausencia de piso antideslizante en los baños

Pérdida económica

Insatisfacción del usuario externo

Pérdida de la imagen institucional

Se atenta contra la Seguridad del paciente

Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR

Mantenimientos preventivos

Señalización de precaución

Implementación paquete

instruccional para prevención de

caidas

Informe de mantenimientos

Jefes de servicio

Grupo de seguridad

del paciente

MensualIndice de caidas en

hospitalización15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 41 Infecciones intrahospitalarias Operativos

Estancias prolongadas

Técnicas de asepsia y antisepsia del personal del servicio

en el manejo de heridas

Técnicas de venopunción y manejo de catéter

Clasificación incorrecta de pacientes al momento de

hospitalizar

Pérdida económica

Insatisfacción del usuario externo

Pérdida de la imagen institucional

Se atenta contra la Seguridad del paciente

Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR

Capacitación y seguimiento al lavado

de manos

Analisis de eventos adversos

Informe auditoria al lavado de

manos

Actas de comité de infecciones

Jefes de servicio

Grupo de seguridad

del paciente

MensualTasa de infecciones

intrahospitalarias15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 42 Fuga de usuarios Operativos

Falta de Control en la vigilancia

falta de control por parte del área de enfermería

No información de copagos con anticipación.

Insatisfacción del usuario interno

Pérdida económica para la institución Posible Mayor EXTREMO EVITAR

Implementación de paquete

instruccional de identificación del

usuario

Actas comité de seguridad del

paciente

Jefes de servicio

Grupo de seguridad

del paciente

MensualProporción de fugas de

pacientes15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 43

Paciente que no es programado

para revisión postquirúrgicaOperativos

Auxiliar de cirugía no recuerda al familiar programar la cita

de revisión.

No disponibil idad de agenda.

Nivel educacional del paciente.

Insatisfacción del usuario por la

Inoportunidad en la atención

Deterioro de la salud del usuario

Accesibil idad a los servicios de salud

Casi seguro Menor ALTO REDUCIR

Revisión de informe de pacientes

operados y asignación desde consulta

externa

Agenda de citas de revisiónCoordinadora

consulta externaContinuo

Proporción de pacientes

posquirurgicos con cita

de revisión asignada

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Moderado Moderado SI Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 44

No dil igenciamiento del

consentimiento informadoOperativos No dil igenciamiento por parte del especialista.

Pérdida económica para la institución

Insatisfacción del usuario por no información

del procedimiento y posibles complicaciones.

Probable Menor ALTO REDUCIR Lista de chequeo cirugía segura

Informe auditoria de

dil igenciamiento

consentimiento informado

Aux. Calidad Semestral

Proporción de

procediminentos sin

consentimiento

dil igenciado

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Moderado Moderado SI Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 45 Cancelación de cirugías Operativos

Cambio criterio de médico tratante

Enfermedad de base previa descompensada

No esteril ización del material o instrumental necesario

para la cirugía

No disponibil idad de los insumos o dispositivos médicos

Mala preparación del paciente

Daño de equipos

No disponibil idad del recurso humano

Por no disponibil idad de tiempo de quirúrgico

Insatisfacción del usuario externo

Pérdida económica para la institución

Incumplimiento de los indicadores

obligatorios de calidad

Deterioro del estado de salud del paciente

Casi seguro Moderado EXTREMO REDUCIRLista de chequeo cirugía segura

Lista de chequeo de documentos

Informe de cancelación de

cirugíaJefe de cirugía Mensual

Proporción de

cancelación de cirugía15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 46

Inoportunidad con el paciente

quirúrgico urgente Operativos No disponibil idad de espacio quirúrgico

Deterioro del estado de salud del paciente

Insatisfacción del Usuario Externo

Incremento de eventos adversos

Incumplimiento de los indicadores

obligatorios de calidad

Probable Mayor EXTREMO REDUCIR ?? ?? ?? ??

Oportunidad en la

programación de

paciente urgente

0 0 0 10 0 0 0 Débil Débil Débil SI Probable Mayor EXTREMO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 47 Quemadura por electrobisturí. Operativos

Desconocimiento de la guía de manejo del electrobisturí.

No inducción y reinducción en el puesto de trabajo.

Daño en placa de electrobisturí.

Insatisfacción del Usuario Externo

Pérdida económica para la institución

Incumplimiento de los indicadores

obligatorios de calidad

Deterioro de la salud del paciente

Probable Moderado ALTO EVITAR

Mantenimientos preventivos

Capacitación en manejo de

electrobisturí

Cronograma de

mantenimientos

Lista de asistencia

Mantenimienito

biomedico

Seguridad del

paciente

Semestral

Proporción de eventos

adversos por

quemaduras con

electrobisturi

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Moderado MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 48 Infecciones de Sitio operatorio. Operativos

No cumplimiento del protocolo de asepsia y antisepsia y

lavados de manos.

Condiciones propias del paciente.

No adecuado proceso de esteril ización.

No comportamiento de las normas del quirófano.

No programación de aseo terminal, inadecuado

realización de aseo terminales

Insatisfacción del Usuario Externo

Pérdida económica para la institución

Incumplimiento de los indicadores

obligatorios de calidad

Deterioro de la salud del paciente

Casi seguro Mayor EXTREMO REDUCIR

Implementación del paquete

instruccional de procedimientos

quirurgicos seguros

Actas comité de seguridad del

paciente

Seguridad del

pacienteMensual

Tasa de infecciones

intrahospitalarias15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Mayor EXTREMO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 49

Incorrecta Identificación del

paciente.Operativos

No uso de manilla.

No dil igenciamiento de la l ista de chequeo.

Insatisfacción del Usuario Externo

Pérdida económica para la institución

Incumplimiento de los indicadores

obligatorios de calidad

Deterioro de la salud del paciente.

Probable Mayor EXTREMO REDUCIR

Implementación del paquete

instruccional de procedimientos

quirurgicos seguros

Actas comité de seguridad del

paciente

Seguridad del

pacienteMensual

Proporción de eventos

adversos por mala

identificación del

usuario

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Mayor ALTO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 50

Devolución del usuario por mala

preparación Operativos

El Médico no orienta al usuario a sitios e información.

Instrucciones inadecuadas en el servicio

Pérdida económica para la institución

Insatisfacción del usuario externoCasi seguro Moderado EXTREMO REDUCIR

Verificación de entndimiento de las

instrucciones al usuarioRegistro historia clínica

Coordinador del

servicioSemestral

Proporción de

cancelación de

procedimiento por mala

preparación

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Moderado EXTREMO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 51

Realizar de procedimiento que no

está ordenado Financieros

No verificación de la orden médica

Descuido del personal

Orden mal dil igenciada

Usuario externo insatisfecho

Perdida de la imagen institucional Rara vez Menor BAJO ACEPTAR

Realizar verificación de la orden

médica

Estar atento al momento de recibir la

orden

Confrontar la ordenado contra lo

autorizado

Informe de glosas Auditor de cuentas SemestralPorporción de glosas por

no autorización15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 52 Perdida o intercambio de muestra Operativos Descuido del personal

Insatisfacción del usuario interno

Pérdida económica para la instituciónProbable Moderado ALTO REDUCIR

Implementación del paquete

instruccional de identificación de

muestras

Registro de entrega de muestras

Actas de comité de seguridad

Registro de entrega de muestras

Seguridad del

pacienteSemestral

Proporción de muestras

perdidas o

intercambiadas

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Moderado MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 53

Daño del material durante el

procesamiento Operativos

Errores en la aplicación de guías y protocolos

Descuidos del personal

Daño en equipos

Insatisfacción del usuario interno

Pérdida económica para la instituciónPosible Moderado ALTO REDUCIR

Controles de calidad en el

procesamiento de muestrasRegistro de controles de calidad

Coordinadores de

servicioSemestral

Proporción de muestras

dañadas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 54 Error en la entrega de los resultados Operativos

Se presentan casos de Homónimos

Pacientes con múltiples resultados

Pacientes con datos incompletos

Insatisfacción del usuario interno

Pérdida económica para la instituciónProbable Moderado ALTO REDUCIR

Verificar al menos tres datos de

identificación del paciente

Registro de quejas de usuarios

o eventos adversos por

Coordinadores de

servicioSemestral

Proporción de resultados

entregado erroneamente15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Moderado MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 55

Error en la interpretación del

resultado Operativos

Falta de unificación de criterio de personal de patología

Exceso de trabajo

Falta de concentración

Insatisfacción del usuario interno

Pérdida económica para la instituciónPosible Moderado ALTO REDUCIR

Estantarización de procesos acorde a

las guías de práctica clínica

Protocolos de atención

Resolución de adopción de

guías

Coordinadores de

servicioSemestral

Proporción de eventos

adversos por error en la

interpretación

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Moderado Moderado SI Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 56

Toma inadecuada de muestras de

laboratorioOperativos

Falta de capacitación del personal que realiza la toma de

muestras de laboratorio.

No adherencia a protocolo de toma de muestras.

Errores de Facturación.

No entendimiento del paciente de examen a realizar

cuando no tiene orden física.

Pérdidas económicas para el hospital

Pérdida de la imagen

institucional

. Insatisfacción del usuario y/o sus familiares.

Probable Menor ALTO REDUCIR

Estandarización de protocolo de

toma de muestas

Capacitación de toma de muestras

Protocolo

Listas de asistencia

Coordinadores de

servicioAnual

Proporción de muestras

dañadas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 57 Transporte inadecuado de muestras Operativos

Falta de capacitación al personal encargado de transporte

de muestras.

Falta disponibil idad de elementos para el transporte de

muestras.

Incumplimiento del protocolo de transporte de muestras.

Pérdidas económicas para el hospital

Pérdida de la imagen institucional

Insatisfacción del usuario y/o sus familiares.

Exposición a accidentes de riesgo biológico

del personal que transporta y recepciona las

muestras.

Probable Menor ALTO REDUCIRCapacitación a camilleros sobre

trasnporte de muestrasLista de asistencia

Coordinadores de

servicioAnual

Proporción de muestras

dañadas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 58

Reacción alérgica al medio de

contrasteOperativos

Ausencia de exámenes de laboratorio

No revisión de la historia clínica

Antecedentes o desconocimiento a reacciones alérgicas a

medios de contraste

Deterioro del estado de salud del paciente o

muerte

Insatisfacción del usuario externo

Pérdida económica

Probable Moderado ALTO REDUCIR

Implementación de guias de práctica

clínica

Implementación paquete

instruccional de manejo seguiro de

medicamentos

Formatos de implementación

de GPC

Actas de comité de seguridad

del paciente

Seguridad del

pacienteSemestral

Proporción de eventos

por medicamentos15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Moderado MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 59 Dosis de radiación inadecuada Operativos

Procedimiento mal ordenado

Error del personal asistencial

Ordenes incompletas o inconclusas

Movimiento del paciente que lleva a repetición del

examen

Factores de exposición elevados

Acumulación de dosis de radiación Posible Insignificante BAJO ACEPTAR Registro de radiaciones por pacienteRegistro de radiaciones por

paciente

Tecnologos de rayos

XSemestral

Promedio de radiaciones

por paciente15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 60 Toma de imagen incorrecta Operativos

Procedimiento mal ordenado

Error del personal asistencial

Ordenes incompletas o inconclusas

Movimiento del paciente que lleva a repetición del

examen

Repetición del examen

Acumulación de dosis de radiación

Demora en el diagnostico

Pérdida económica

Insatisfacción del usuario externo

Improbable Insignificante BAJO ACEPTARImplementación de protocolo de

toma de imágenesHistoria clínica electronica

Tecnologos de rayos

XSemestral

Proporción de imágenes

incorrectas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 61

Falta de continuidad y adherencia

al programa de fisioterapiaOperativos

Condiciones socioculturales, demográficas y geográficas

del usuario

Demora en la autorización por parte de la EPS

Dificultad para lograr los objetivos del

programa,

Insatisfacción del usuario

Imposibil idad de medir el impacto del

programa

Posible Insignificante BAJO ACEPTAR

Recordar la cita un dia antes

Educar al paciente en la importacia

de los deberes como usuarios

Registro de llamadas para

recordar agenda

Coordinadora

consulta externaMensual

Proporción de

inasistencia a citas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 62

Entrega inadecuada de

componentes sanguíneosOperativos

Errores de identificación de las Unidades

Entrega de grupo sanguíneo incompatible con el del

paciente

Temperatura inadecuada

Rotulación equivocada

Fecha de vencimiento inadecuada

Aspecto físico de las unidades inadecuada

Paciente transfundido con componente

inadecuado

Demora en el proceso

Usuario insatisfecho

Pérdida económica

Posible Menor MODERADO REDUCIR Lista de verificación de componentes

Historia clínica electronica

Programa de calidad del banco

de sandre

Directora Banco de

SangreMensual

Proporción de

componentes entregados

erroneamente

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 63 Reacciones post-transfusión Operativos

Error humano

Respuesta propia del paciente

No detección a tiempo de posible reacción Transfusional

Deterioro del estado de salud del paciente Casi seguro Menor ALTO REDUCIR

Control y supervisión de la transfusión

antes, durante y después del

procedimiento

Formato de envió de

componentes a pacientes y

control de transfusión

sanguínea

Informes de autocontrol

Informes y estudio de

reacciones transfusionales

Informes comité Transfusional

Directora Banco de

SangreMensual

Proproción de eventos

adversos

postrasfusionales

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 64 Quemaduras Operativos

Alteración de la sensibil idad

Falta de acompañante para niños, ancianos y

discapacitados

Descuido del personal de fisioterapia

Insatisfacción del usuario externo

Pérdida económica para la institución

Pérdida de la imagen institucional

Daño físico al paciente

Improbable Menor BAJO ACEPTARDar adecuadas instrucciones al

usuario sobre riesgos pre y pos terapiaHistoria Clinica Fisioterapeutas Semestral

Proporción de eventos

por quemaduras en

fisioterapia

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 65 Pre-sincope, mareo, nauseas Operativos

Exceso de ejercicio

Enfermedad de base del paciente

Paciente con poca alimentación

Patologías adversas

Insatisfacción del usuario externo

Pérdida económica para la institución

Pérdida de la imagen institucional

Daño físico al paciente

Improbable Insignificante BAJO ACEPTARDar adecuadas instrucciones al

usuario sobre riesgos pre y pos terapiaHistoria Clinica Fisioterapeutas Semestral

Porporción de caidas en

apoyo diagnostico y

terapeutico

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 66

Perdida de recursos por inadecuado

manejo de inventariosOperativos Falta de control automatizado Detrimento patrimonial Posible Insignificante BAJO ACEPTAR Control de inventario periódico Informe de inventarios

Químico

FarmacéuticoSemestral

Proporción de faltantes

de inventario15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 67

Inapropiado almacenamiento de los

insumos hospitalarios Operativos

Desconocimiento de los procesos de almacenamiento por

parte del personal del servicio farmacéuticoPerdida económica para la Institución Posible Insignificante BAJO ACEPTAR

Verificación de condiciones de

almacenamiento y registro de

variables ambientales

Registro de variables

ambientales

Químico

FarmacéuticoTrimestral

Proporción de insumos

dañados por mal

almacenamiento

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 68

Entrega equivocada de

medicamentos Operativos

Inadecuadas prácticas de dispensación por parte de los

auxiliares del servicio farmacéutico

Pérdida humana

Pérdidas económicas para la institución.

Sanciones de tipo legal para la institución

Posible Menor MODERADO REDUCIR Aplicación de los 5 correctosRegistro de despacho de

medicamentos

Químico

FarmacéuticoTrimestral

Proporción de eventos

por medicamentos15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 69 Fallo en el proceso de esteril ización Operativos

Falla de equipos

Distribución incorrecta de los paquetes en el equipo

Cancelación de procedimientos

Infección de sitio operatorio

Retraso en la programación de cirugía

Probable Moderado ALTO REDUCIR

Verificar el cumplimiento del

mantenimiento preventivo

Control de variables por carga

Verificación de la integridad del

paquete

Cronograma de

mantenimientos

Registro de cargas

Coordinadora

Esteril izaciónTrimestral

Proporción de fallas del

proceso de esteril ización15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Moderado MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 70

Proceso incompatible con elemento

a esteril izarOperativos

Desconocimiento del personal

Descuido del personal al cargar los equipos

Información incompleta sobre el material a esteril izar

Pérdida económica

Retraso o cancelación de los procedimientos

Daño de dispositivos o equipos

Posible Menor MODERADO REDUCIR

Solicitar fichas técnicas de

dispositivos o información al

proveedor sobre el método de

esteril ización compatible

Registro de información en

cuaderno de recibo de material

Coordinadora

Esteril izaciónTrimestral

Proporción de daño de

equipos por

esteril ización

inadecuada

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 71 Daño de equipos de esteril ización Operativos

Uso incorrecto por parte del personal

Desgaste del equipo

Fallos de energía, suministro de agua o compresor

Retraso en la producción

Retraso o cancelación de procedimientosCasi seguro Menor ALTO REDUCIR

Verificar el cumplimiento del

mantenimiento preventivo

Cronograma de

mantenimientos

Coordinadora

Esteril izaciónTrimestral

Proporción de daño de

equipos de esteril ización15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 72

Vinculación de personal no

competenteEstrategicos

No estandarización de proceso de selección e inadecuada

implementación

No definicion de perfi les

Atenciones inseguras y eventos adversos

Procesos judicialesPosible Moderado ALTO REDUCIR

Aplicación de lista de chequeo de

requisitos

Verificación de titulos

Evaluación del periodo de prueba

Aplicación de pruebas psicotecnicas

Formatos de aplicación de

pruebas, entrevistas, ruta de

inducción.

Jefe Talento

humanoSemestral

Proporción de personal

que ingresa con proceso

de selección

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Moderado Moderado SI Improbable Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 73

Alterar los documentos de las hojas

de vidaDe corrupción Intereses personales y falta de ética

Investigaciones penales y sanciones

disciplinarias

Falta de credibil idad de la institución

Procesos judiciales

Rara vez Catastrófico ALTO EVITAR

Custodia de las hojas de vida

Verificación de titulos y acreditación

institucional

Verificación de antecedentes

disciplinarios y penales

Lista de verificación de hojas

de vida

Archivo de custodia de hojas de

vida

Jefe Talento

humanoSemestral

Proporción de personal

que ingresa con proceso

de selección

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 74

No cumplimiento de los requisitos

establecidos por ley para la

evaluación de desempeño

De

cumplimientoInadecuado proceso de evaluación de desempeño

Perdida económica para la institución.

Sanciones pecuniarias de tipo legal para la

institución.

Procesos judiciales

Insatisfacción del usuario interno

Debilidade en los procesos institucionales

Posible Moderado ALTO REDUCIR

Capacitaciones de actualización

normativa

Informe de evaluación de

desempeño

Cronograma de evaluaciones de

desempeño y seguimiento

Inclusión en matriz de requisitos

legales

Certificiaciones

Informe

Cronograma

Calendario de requisitos legales

Jefe Talento

humanoSemestral

Proporción de

evaluaciones de

desempeño realizadas

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Débil Débil SI Posible Moderado ALTO

Software CNTPrograma de nomina y novedades

laboralesTalento humano Software

Información

Clasificada

Datos

personales1 3 3 Alta

Daño fisico por fuego o agua

Fallas del equipo

Incumplimiento en el

mantenimiento del sistema

de información

75 Perdida de la información Operativos

Mal manejo de equipos

Fallas del software

Vencimiento de licencias

Procesos de actualización de software inadecuados

Procesos judiciales

Insatisfacción del cliente internoProbable Menor ALTO REDUCIR

Backup de la información

Capacitación en el manejo de

software

Mantenimiento preventivos

Respaldos de información

Certificaciónes

Cronograma de mantenimiento

Coordinador

Sistemas

Jefe Talento

humano

SemestralProporción de fallas en

el software15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

Sistema de gestión de

seguridad y salud en el

trabajo

Informaciópn y registros del

sistema de vigilancia

epidemiologica, matriz de

peligros, sistema de gestión de

seguridad y salud en el trabajo,

registros de evaluaciones

ocupacionales

Auxiliar de Seguridad y

Salud en el TrabajoInformación

Información

Pública

Datos

personales3 3 1 Alta

Daño de equipo y perdida de la

información76

Falta de información para realizar

vigilancia y controles de riesgos

laborales

De

cumplimientoFallas mecánicas o errores humanos

Deficiencia en vigilancia y control de riesgos

y de sus consecuencias: enfermedades y

accidentes laborales, implicaciones legales,

ausentismo laboral, errores en los procesos,

eventos adversos, perdidas económicas

Improbable Moderado MODERADO REDUCIR

Formato soporte papel: Archivar en

carpetas con legajador plastico,

cartas con un maximo de 240 folios,

despues del timepo de conservacion

pasar a cajas de archivo referencia x-

200. Ubicar en estanteria metalica, a

10 cm del piso, 5 cm de espaldar

pared.

soporte electronico: conservados

cajas x200, debidamente rotulado

desde el bakup

Back-up

Auxiliar de

Seguridad y Salud

en el trabajo

Anual

Proporción de

cumplimeinto de

implementación del

SST

15 15 15 15 15 15 5 Moderado Fuerte Fuerte SI Rara vez Moderado MODERADO

Software

Mal funcionamiento de software

Core

que permite integrar la Gestión

Clínica, Administrativa, Financiera

y Contable de la institución

Coordinador área de

sistemasSoftware

Información

PúblicaDatos sensibles 2 3 2 Alta Falta continuidad del servicio 77

Posibil idad de ocurrencia de

eventos que afecten la totalidad o

parte de la infraestructura

tecnológica

Se presentan problemas con la

confidencialidad, integridad y

disponibil idad de la información

Tecnologicos

Pérdida de la información

Falta de oportunidad en la respuesta a los requerimientos

realizados por clientes internos y externos de las áreas

Ausencia de la prestación del Servicio.

Pérdida de la información.

Pérdida de tiempo.

Probable Menor ALTO REDUCIR

Registro de actividades.

Contratos de soporte con Acuerdos de

Niveles de Servicios (ANS)

establecidos con los proveedores del

Sistema de Información

Software (Plataforma de tickets)

para atención de los incidentes

y solicitudes

Coordinador de

sistemasA demanda

Oportunidad en la

respuesta requerimientos

de soporte informático

Seguimiento a los

contratos de acuerdo con

el plan anual de la

entidad

15 15 15 15 15 15 5 Moderado Fuerte Moderado SI Improbable Insignificante BAJO

Software

Daño total o parcial de la

documentación, por causa de robo

o destrucción de la misma.

Usuario dueño de la

informaciónSoftware

Información

ClasificadaDatos sensibles 2 2 2 Media

Crimen por computador

Acto fraudulento78

Robo, alteración y/o perdida de

Información de la Entidad por robo

informatico

De corrupción

Hurto por medios informaticos y semejantes, transferencia

no consentida de activos.

Robo o destrucción de la misma.

Pérdida y/o fugas de información,

vulnerabilidad de la información.Posible Mayor EXTREMO EVITAR

Verificación sobre el uso adecuado

de las politicas de seguridad de TI, USB, Logs

Usuario dueño de la

informaciónA demanda Eventos reporrtados 15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Moderado Moderado SI Improbable Moderado MODERADO

Hardware

Interrupción en la prestación de

los servicios de TIC por fallas en el

harware

Coordinador área de

sistemasHardware NA NA

N

ANA

N

ANA

Afectación de los procesos

institucionales

No disponibil idad de la

información

79

Fallas de hardware (servidor, red

(switch, cableado, router)) causadas

por el ambiente, la red de energía

eléctrica o el no acondicionamiento

atmosférico necesario.

Tecnologicos

Fallas físicas y/o logicas en la infraestructura de TI.

Obsolecencia de la infraestructura tecnológica (Hardware y

Sistemas de información).

Falta de monitoreo periódico sobre la operación de la

infraestructura de tecnología de información.

Falta de oportunidad en la gestión de contratación.

Falta de mantenimiento preventivo y/o correctivo de los

equipos y software de la infraestructura de tecnología de

información y de telecomunicaciones.

Interrupción del servicio, daños, bloqueos o

desconfiguración de los equiposPosible Mayor EXTREMO REDUCIR

Mantenimiento de los equipos de TI

Revisiones periódicas en la

infraestructura de TI

Hoja de vida de equipos

Formato mantenimiento

Coordinador de

sistemasA demanda

Número de

mantenimientos

realizados

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO

PersonalFalta de conciencia

acerca de la seguridad de TI

Todo el personal del

HSJDPersonas NA NA

N

ANA

N

ANA Falta mecanismos de verificación 80

Falta cumplimiento en las politicas

de seguridad

Seguridad

digital

Ausencia de herramientas que permitan conocer y

compartir las acciones del proceso

Rotación del personal o cambio de administración

Pérdida de la memoria

institucional

Retraso en la ejecución de

actividades

Desconocimiento de las

actividades del proceso

Probable Mayor EXTREMO REDUCIR

Sensibil ización a los usuarios sobre

seguridad digital.

Revisión periódica de los objetivos y

avances.

Correos masivos.

Inducción virtual

Coordinador de

sistemasMensual Anual

Número de correos

enviados

Número personas

capacitadas en el aula

virtual

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

Software

Toma de decisiones erradas por

uso de

información no oportuna,

desactualizada y

no validada.

Todo el personal del

HSJDSoftware

Información

ClasificadaDatos sensibles 2 2 2 Media

Pérdida de información de la

organización debido a la ausencia

de

procedimientos que establezcan

los lineamientos y buenas

prácticas de

seguridad para realizar backup de

la información.

81

Pérdida de disponibil idad,

integridad y confidencialidad de la

información

Seguridad

digital

Pérdida de información.

Pérdida de imagen reputacional de la entidad.

Retraso en las funciones

Pérdida de imagen.

Reproceso de información.Probable Mayor EXTREMO REDUCIR

Adaptacion, ejecucion,

sensibil izacion, actualizacion y

seguimiento de la politica de

seguridad Informática

Procedimiento documentadoCoordinador de

sistemasSemestral Documento actualizado 15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

SIS

TE

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Pe

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Criticidad

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Tip

olo

gia

Clasificación

IDENTIFICACIÓN DEL ACTIVOS IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO VALORACIÓN DEL RIESGO TRATAMIENTO DEL RIESGO VALORACIÓN DE LOS CONTROLES DISMINUCIÓN DE PROBABILIDAD E IMPACTO

PROCESO DE CONTROL INTERNO Y GESTIÓN Código: FEC0101001

FORMATO MAPA DE RIESGOS Versión : 02

Página: 1 de 5

Page 2: PROCESO DE CONTROL INTERNO Y GESTIÓN Código: … · Inoperancia de los procesos institucionales por cambios de personal ... Consulta permanente de las difrentes audiencias y tiempos

Reportes agentes externos

Informes generados y enviados a

los entes externos en cumplimiento

a la nomatividad vigente

Técnico en Estadística InformaciónInformación

PúblicaDatos sensibles 3 3 3 Alta

Fallas técnicas, saturación en los

sistemas de información. No

conocer las fechas de reporte de

informacion externa.

Entrenamiento deficiente,

malintencionados, negligentes y

Deshonestos.

82

Perdida o util ización inadecuada

de la información, extemporanida

en el reporte de información

De

cumplimiento

No implementación de procedimientos de inducción y

reinducción en todos los procesos de la organización. Falta

de capacitación a personal, no mantenimiento en equipos.

Sanciones administrativas, disciplinarias,

deterioro en la imagen de la InstitucciónPosible Moderado ALTO REDUCIR

Seguimiento y verificación a fecha de reporte externos

soportadas en plataformas, aplicativos y correos

eléctronicos Institucionales. Revisión de copia de respaldo

de la información. Seguimiento capacitaciones a personal

responsable.

Informes de seguimiento a

planeación de actividades y

tareas con fechas definidas en

cada reporte. Actas de

reuniones, correos electronicos,

evidencias de validación.

EstadísticaDe acuerdo a

requerimiento.

Porcentaje de informes

reportados15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Moderado BAJO

Reportes agentes internos

Generación de informes

estadísticos para los procesos

asistenciales de la Intitucción

Técnico en Estadística InformaciónInformación

PúblicaDatos publicos 3 2 2 Alta

Fallas técnicas, saturación en los

sistemas de información. No

conocer las fechas de reporte de

informacion interno.

Entrenamiento deficiente,

malintencionados, negligentes y

Deshonestos.

83

Perdida o util ización inadecuada

de la información, extemporanida

en el reporte de información

GerencialesFalta de procedimientos documentados, falta de politicas

claras en la seguridad de la información

Pérdida económica para la institución.

Insatisfacción de usuarios internos y externos,

deficiencias en la imagen institucional

Probable Moderado ALTO REDUCIR

Seguimiento a fecha de reporte internos soportadas en

plataformas, aplicativos y correos eléctronicos

Institucionales. Revisión de copia de respaldo de la información, procesos

documentados. Seguimiento capacitaciones a personal

responsable

Informes de seguimiento a planeación de actividades

y tareas con fechas definidas en cada reporte.

Actas de reuniones, correos electronicos,

evidencias de validación.

Estadística

De acuerdo a

requerimiento.

Realización de reportes internos.

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Moderado BAJO

Procesar información y

calculo de indicadores

Procesar los datos obtenidos de las

atenciones realizadas que tiene

como fin generar información util

para la toma de decisiones.

Técnico en Estadística InformaciónInformación

PúblicaDatos publicos 2 3 2 Alta

Empleados con entrenamiento

deficiente, descontentos,

malintencionados, negligentes,

deshonestos o despedidos.

84

Ausencia de mecanismos de

auditoria en la calidad de la

información

Operativos

Falta de procedimientos documentados, falta de politicas

claras en la seguridad de la información, falta de

capacitación.

No información confiable, Insatisfacción de

usuarios internos, deterioro de la imagen

Institucional, inoportunidad y mala toma de

decisiones, reprocesos.

Probable Moderado ALTO REDUCIR

Verificar procesos documentados, capacitaciones

a personal responsable, auditoria en la calidad de la

información con lista de verificación.

Soportes de auditoria, fichas ténicas de

indicadores, l istados de capacitación.

Estadística

De acuerdo a

requerimiento.

Porcentaje de indicadores de fichas técnicas.

Realización de plan de auditoria.

15 15 15 15 15 0 5 Débil Débil Débil SI Posible Moderado BAJO

Aplicativos y plataformas

de sistemas de información

Es el software por medio del cual

la Institucción provee de

información a los Entes

Gubernamentales e internos.

Técnico en Estadística InformaciónInformación

PúblicaDatos publicos 2 3 2 Alta

Empleados con entrenamiento

deficiente, mal funcionamiento

del equipo, incumplimiento en el

mantenimiento del sistema de

información, mal funcionamiento

del software.

85

Fallas técnicas, falta de internet, red

electrica inestable, mal

funcionamiento de las plataformas y

aplicativos.

De

cumplimientoPerdida de la información, falta de capacitación.

No información confiable, incumplimiento de

la entrega en reportes, reprocesos para el

área de estadística

Probable Moderado ALTO REDUCIR

Verificar copias de respaldo, identificación y reporte de daños al area competente.

Correos electronicos, captura de pantalla.

Estadística

De acuerdo a

requerimiento.

Soportes de daño 15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Moderado BAJO

Analisis de información

Es un proceso que consiste en

inspeccionar, l impiar y transformar

datos con el objetivo de resaltar

información de valor significativo

para toma de decisiones.

Técnico en Estadística InformaciónInformación

PúblicaDatos publicos 2 2 2 Media

Mal funcionamiento del software,

desconocimiento de los procesos y

normas, empleados con

entrenamiento deficiente.

86

Falta de cuidado en la disposición

final, falta copias de respaldo,

ausencia de mecanismos de

auditoria en la calidad de la

información.

De

cumplimiento

Perdida de la información, falta de capacitación, falta de

procedimientos documentados.

Inoportunidad y mala toma de decisiones,

afectación de la operación en la Institución

por la no disponibil idad de la información.

Probable Moderado ALTO REDUCIR

Auditoria en la calidad de la información con lista de

verificación. Verificar copias de respaldo en información.

Revisar procesos documentados.

Soportes de capcaitación y procedimientos documenados.

Estadística

De acuerdo a

requerimiento.

Realización de plan de auditoria. Proceso

documentado

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Moderado BAJO

Información financieraInformes de balance general,

contabilidad, costos, etcContabilidad Información

Información

PúblicaDatos publicos 2 1 3 Media

Ventaja de defensa

Hurto de información87

Modificación de la información

financieraDe corrupción Intereses de manipular los indicadores de la entidad Investigaciones y sanciones disciplinarias Rara vez Moderado MODERADO EVITAR

Definición de flujos e información en

el el software contableInformes de auditorias Control Interno Semestral

Proporción de hallazgos de auditorias

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado MODERADO

Información financieraInformes de balance general,

contabilidad, costos, etcContabilidad Información

Información

PúblicaDatos publicos 2 1 3 Media

Mal funcionameinto del sofware

Error en el uso de información88

Elaboración de informes con

información erroneaOperativos

Falta de integridad de los sistemas de información a un

módulo de costos con datos confiablesInvestigaciones y sanciones disciplinarias Rara vez Moderado MODERADO EVITAR

Definición de flujos e información en

el el software contableInformes de auditorias Control Interno Semestral

Proporción de hallazgos de auditorias

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado MODERADO

Causación hechos

económicos

Registro en le modulo de Servinte

de todos los hechos económicos

Contador, Revisor Fiscal,

Auxiliares ContablesInformación

Información

PúblicaDatos publicos 1 3 3 Alta

No aplicación de la normatividad

vigente. No aplicación del manual

de políticas contables

89 No aplicación de las normas de

Contabilidad PúblicaOperativos

1. Desconocimiento de la normatividad de contabilidad

pública. 2. Perfi l inadecuado del personal. 3.Interpretacion

inadecuada del hecho realizado conforme al Regimén de

Contabilidad pública 4. Movimiento contable sin soportes

o soportes inadecuados. 5. Información económica que no

refleja los estados financieros. 6. Incumplimiento en la

presentación oportuna de informes a los entes reguladores.

No disponibil idad de información.Sanciones

de los entes regulatorios. Rara vez Moderado MODERADO REDUCIR

1. Se cuenta en forma fisica toda la

normatividad que rige a la

contabilidad pública y es de

conocimiento del personal que la

aplica. Frecuentemente se consulta

la página de la Contaduría General y

se presenta información y validación

trimestral para verificar la aprobación

de cuentas 2. Se responde a

requerimientos de la CGN respecto a

lo movimientos y saldos de cuentas.

3. Se cuenta con personal que

cumple con el perfi l requerido para el

cargo 4. Capacitación continua y

estudio de las normas

Leyes, Resoluciones y Decretos normativos.

Archivos que respaldan la información de los

subprocesos que aportan información a

contabilidad. Proceso estandarizado y

cumplimiento del manual de politicas

Contador, Revisor Fiscal, Auxiliares

Contablesmensual

Proporción de imformación

reportada oportunamente

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado MODERADO

Causación de impuestos

Registro de los impuestos a que

haya lugar de acuerdo al hecho

económico

Contador, Revisor Fiscal,

Auxiliares ContablesInformación

Información

PúblicaDatos publicos 1 3 3 Alta

Personal no idóneo. Facturas

incompletas. Evasores de

impuestos

90Inexactitud en la l iquidación de

impuestosOperativos

1. Desactualización de conceptos tributarios. 2. Falta

coordinación con los otros sub-procesos financieros que

suministran información a contabilidad. 3. Faltan soportes

para la l iquidación de impuestos. 4. Perfi l inadecuado del

personal.

Sanciones de los entes regulatorios. Rara vez Moderado MODERADO REDUCIR

1. El area contable se actualiza

permanentemente en todos los

cambios que rigen la contabilidad

pública en materia tributaria. La

Contaduría General y la DIAN

informa y realiza actualizaciones

permanentes. 2. Antes de realizar el

cierre contable se cumplen con las

fechas de entrega de información de

los otros sub-procesos financieros

dentro de los 8 primeros días de cada

mes. 3. Previa liquidación de

impuestos (retención en la fuente ,

IVA) la auxiliar contable realiza las

conciliaciones con los otros

subprocesos

Leyes, Resoluciones y Decretos normativos,

Libros auxiliares y mayor de la información de

contabilidad y las interfases de los demas subprocesos. Proceso

estandarizado y cumplimiento del manual

de politicas

Contador, Revisor Fiscal, Auxiliares

Contablesmensual

Proporción de imformación

reportada oportunamente

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado MODERADO

Estados FinancierosInformes consolidados de todos los

hechos económicos de la empresa

Contador, Revisor Fiscal,

Auxiliares ContablesInformación

Información

PúblicaDatos publicos 1 3 3 Alta

No tener la información y los

soportes de todos los subprocesos

que intervienen

91Información económica que no

refleja los estados financierosFinancieros

1. Ausencia de soportes contables. 2. Falta coordinación

con los otros sub-procesos financieros que suministran

información a contabilidad. 3. No comunicación de hechos

económicos a contabilidad. 4. Fallas en el software. 5.

Faltan controles a los activos y pasivos de la entidad. 6. No

realizar conciliación mensual de cuentas con los sub-

procesos que aportan información a contabilidad.

No aprobación de los Estados Financieros por

la Junta Diectiva.Sanciones de los entes

regulatorios.

Posible Catastrófico EXTREMO REDUCIR

1. Antes de realizar el cierre contable

se verifica con los responsables de los

sub-procesos financieros si toda la

información fue entregada

oportunamente a contabilidad. 3.

Antes de generar los informes

financieros se concilia y se analiza la

información procesada.por medio de

las interfases 4. Se cuenta con los

soportes para validar la información

de cada una de las transaciones que

se realizan.

Libros auxiliares y mayor de la información de

contabilidad y las interfases de los demas subprocesos. Proceso

estandarizado y cumplimiento del manual

de politicas

Contador, Revisor Fiscal, Auxiliares

Contablesmensual

Proporción de imformación

reportada oportunamente

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado MODERADO

Aplicativo ServinteBases de datos con todos los

módulos financieros

Contador, Revisor Fiscal,

Auxiliares ContablesSoftware

Información

PúblicaDatos publicos 1 3 2 Media

Espionaje remoto,fallas del

equipo, acto fraudulento92

Pérdida o adulteración de la

informaciónOperativos

1. No realizar respaldos de la informaciión. 2. Deterioro de

los documentos fuentes por no tener un sistema de archivo

adecuado. 3- perdida de documentos fuentes por los

reprocesos 4. Catastrofe natural, que lleva a perdida de

documentos físicos 5. Extracción de la información. 6.

Manipulación de la información tanto fisica o en el sistema

Tratamiento fraudulento de la información

por parte de tercerosImprobable Mayor MODERADO REDUCIR

1. En sistemas realizan diariamente

back-up, mensualmente se guarda

copia de toda la información en disco

local C en equipo del área contable

de la institución 2. Todos los libros de

contabilidad son sistematizados con

copias de seguridad 3.

Documentación archivada en forma

centralizada y con condiciones de

seguridad

back-up, soportes fisicos de todas las transacciones realizadas en la institución

Contador, Revisor Fiscal, Auxiliares

Contablesmensual

Proporción de imformación

reportada oportunamente

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 93

Recibir sobornos por aceptación de

glosasDe corrupción Falta de ética profesional Perdida de recursos económicos Rara vez Moderado MODERADO EVITAR

Seguimiento a la aceptación de

glosas

Informes de auditoria medica

Auditor de cuentas

MensualProporción de

aceptación de glosas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 94 Robo de efectivo o cibeneticos De corrupción

Falta de ética del personal

No compromiso con la institución

Falta de puntos de control

Perdida de recursos económicos Rara vez Insignificante BAJO EVITARSeguimeinto de control interno al

área de tesoreríaInformes de auditorias Contol interno Mensual

Proporción de inconsistencias

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 95

No facturación de servicio o no

cobro de copagosDe corrupción

Falta de ética del personal

No compromiso con la institución

Falta de puntos de control

Perdida de recursos económicos Posible Insignificante BAJO EVITAR Auditorias de proceso Procesos estandarizadosCoordinadora

FacturaciónSemestral

Proporción de hallazgos de auditorias

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 96 Mala elaboración de factura Operativos

Falta de conocimiento de los códigos de los servicios

prestados en la institución

Desconocimiento de la normatividad para la realización de

facturas

Falta de verificación del copago teniendo en cuenta la

seguridad social del usuario

No socialización de contratos

Falta de identificación del usuario en base de datos

Falta autorización

No solicitar documentación completa a la hora de la

admisión

Falta de capacitación al personal.

Comunicación deficiente entre los diferentes servicios.

Falta del dil igenciamiento de todos los campos

Pérdida económica para la institución

Insatisfacción del usuario externo

Deficiente imagen institucional

Incumplimiento de los indicadores de calidad

Posible Insignificante BAJO REDUCIR Verificación por revisoria de cuentasInformes de revisoria de

cuentasCoordinadora

FacturaciónTrimestral

Proporción de facturas mal elaboradas

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 97 Insuficiencia en el flujo de caja Financieros

Recuperación de la cartera mayor a 360 días

Procesos no definidos para cobros jurídicos

Falta de atención en el dil igenciamiento de la factura

Alta tramitología

Envió de facturación sin relacionar

No se tiene en cuenta la programación de envió de

facturas para las empresas.

Falta de divulgación de procesos y procedimientos del

área

No ingreso oportuno de las glosas y de las devoluciones al

sistema

Documentación falsa

No se tiene un pagare antes de la atención

No se cuenta con un sistema de seguridad apropiada

Pérdida económica para la institución

Insatisfacción del usuario interno y externo

No cumplimiento de obligaciones

Perdida de descuentos financieros

Bloqueos de proveedores

Casi seguro Mayor EXTREMO REDUCIR

Politica de priorización de pagos

Gestión de cartera

Verificación por revisoria de cuentas

Resolución

Plan de pagos

Cierre y envio de facturas

Coordinadora

Factuaración

Coordinadora de

cartera

Tesorera

MensualProporción de facturas

radicadas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Moderado ALTO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 98

Enviar extemporáneamente las

facturas Operativos

No se tiene en cuenta la programación de envió de

facturas para las empresas.

Falta de divulgación de procesos y procedimientos del

área

falta de control y desconocimiento

Pérdida económica para la institución Casi seguro Insignificante ALTO REDUCIREstablecimiento de metas y

verificación de las mismasInforme facturación a gerencia

Coordinadora

FacturaciónMensual

Proporción de facturas

radicadas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 99 Robo forzoso Financieros

Falta de medidas de seguridad

Inadecuado medio de transporte para recolección de

efectivo

Perdida economica

Perdidas humanasRara vez Insignificante BAJO REDUCIR

Contrato con la Brinks para

recolección de dineroContrato Gerente Anual

Proporción de robos

materializados15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 100 Robo cibernetico Financieros

Ingreso a paginas web inseguras

No cierre de sucursales bancarias virtuales

Token en lugares inseguros

Falta de personal idoneo

Falta de etica

Perdide economica Rara vez Catastrófico ALTO EVITAR

Acceso restringido a paginas web

Custodia de token

Normas de seguridad informatica

Seguros contra robo

Control dual de cuentasTesorero Permanente

Proporción de robos

materializados15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 101

Favorecer la adquisición de

proveedores específicosDe corrupción

Sesgo de intereses en los conceptos para direccionar

comprasInvestigaciones y sanciones disciplinarias Rara vez Moderado MODERADO REDUCIR Evaluación de proveedores Informes de auditorias

Control interno

CalidadPermanente

Proporción de

proveedores evaluados15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 102

Recepcionar insumos que no

cumplan con los requerimientosOperativos

Falta de supervisión

Cambio de personalIncumplimiento de funciones Rara vez Menor BAJO REDUCIR

Listas de chequeo para la recepción

Auditorias de procesoInformes de auditorias Control Interno Permanente

Proporción de hallazgos

de auditorias15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 103 Inventarios desactualizados Operativos

No realizar inventarios periódicamente

No contar con un programa de inventarios

No contar con espacio locativo para almacenar los bienes

muebles

Mal dil igenciamiento del formato de inventarios de

activos fi jos

Falta de seguridad en el almacenamiento de los activos

fi jos.

No cumplimiento del procedimiento para la salida de

activos fi jos

Inadecuada digitación de códigos de insumos

No aplicación de mecanismos de control adecuados

Falta de capacitación al personal del servicio en el manejo

de inventarios

Pérdidas económicas para la institución.

Sanciones de tipo legal para la institución

Insatisfacción del usuario interno y externoPosible Menor MODERADO REDUCIR Control de inventarios en el servicio Registros de inventarios

Auxiliar de

inventarios

Auxiliar encargada

del inventario del

servicio

PermanenteProporción de

inventarios realizados15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 104

Pérdida de suministros y activos fi jos

de la instituciónOperativos

No contar con espacio locativo para almacenar los bienes

muebles

Mal dil igenciamiento del formato de inventarios de

activos fi jos

Falta de seguridad en el almacenamiento de los activos

fi jos.

No cumplimiento del procedimiento para la salida de

activos fi jos

Inadecuada digitación de códigos de insumos

Hurto de los insumos

Pérdidas económicas para la institución.

Sanciones de tipo legal para la institución

Insatisfacción del usuario interno y externo Probable Moderado ALTO REDUCIR Control de inventarios en el servicio Registros de inventarios

Auxiliar de

inventarios

Auxiliar encargada

del inventario del

servicio

PermanenteProporción de

inventarios realizados15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 105

No calibración de equipos

biomédicos Operativos

No hay presupuesto para la calibración de equipos

Alto flujo de trabajo del área de mantenimiento

Sanciones legales

Insatisfacción del usuario externo

Pérdidas económicas para la institución

Deterioro en la imagen institucional

Posible Moderado ALTO REDUCIRSeguimiento de cronogrma de

mantenimiento de equipos

Informe de cumplimiento de

mantenimientos

Ingeniero Equipos

biomedicosAnual

Proporción de

mantenimientos

ejecutados

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 106 Compra de insumos de baja calidad Operativos Falta de seguimiento del protocolo

Eventos adversos

Aumento de consumo de insumos

Aumento de costos

Posible Moderado ALTO REDUCIR Evaluar proveedores Evaluación de proveedores Auxiliar de compras AnualPorporción de

proveedores evaluados15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Moderado Moderado SI Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 107 Perdida de facturas Operativos

Desorden en la ejecución del proeso

Alto volumen de facturas

Sanciones

Perdidas economicasPosible Moderado ALTO REDUCIR

Radicación de facturas en el CAD y

registro de facturas recibidasRegistro de facturas recibidas Auxiliar de compras Semestral

Proporción de facturas

perdidas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 108

Contaminación al medio ambiente

y a las personas Operativos

Inadecuado manejo, recolección, trasporte y dispocision

final de los residuos sólidos hospitalarios

Falta de capacitación del personal y la falte de insumos

Contaminación a los recursos aire, agua y

suelo

Deterioro de las instalaciones

Lesiones leves

lesiones incapacitantes y enfermedades

infectocontagiosas

No cumplimiento de la normatividad vigente

Improbable Moderado MODERADO REDUCIR Controles ambientales Registro controles ambientales

Comité de Gestión

Ambiental y Asesora

Ambiental

SemestralProporción de impactos

ambientales mitigados15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado MODERADO

Plan de gestión integral de

residuos, instructivos en el

manejo de los distintos

residuos generados en la

institución.

Son los documentos que describen

las actividades a realizar para

hacer un correcto manejo de los

residuos generados en las

diferentes áreas de la institución

Asesora Ambiental InformaciónInformación

PúblicaDatos publicos 1 2 3 Media

Fallas del equipo, mal

fucionamiento del equipo109

Inadecuada clasificación de los

residuos

De

cumplimiento

Inadecuado manejo, recolección, trasporte y dispocision

final de los residuos sólidos hospitalarios

Falta de capacitación del personal y la falta de insumos

Contaminación a los recursos aire, agua y

suelo

Deterioro de las instalaciones

Lesiones leves

lesiones incapacitantes y enfermedades

infectocontagiosas

No cumplimiento de la normatividad vigente

Rara vez Mayor ALTO REDUCIR

Se realiza el seguimiento a la

ejecución del plan de gestión y se

realiza proceso de capacitación al

personal y auditorias internas

Informe de seguimiento al plan

de gestión integral de residuos

que se presenta a las

autoridades sanitarias

anualmente e informes de

auditorias internas

Comité de Gestión

Ambiental y Asesora

Ambiental

Acorde a la

programación

Proporción de

cumplimiento de las

actividades propuestas

en el plan de gestión

integral de residuos

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO

Evaluación e

identificación de impactos

ambientales, matriz de

impactos ambientales y

planes de mejora

Son los documentos que se

obtienen atraves de mediciones y

verificación en campo donde se

identifican los impactos

ambientales que se causan en la

prestación del servicio de salud por

el hopsital

Asesora Ambiental InformaciónInformación

PúblicaDatos publicos 2 2 2 Media

Destrucción de la información

Divulgación ilegal de la

información

110

Falla en la planeación en la

mitigación y control de los impactos

ambientales generados por la

institución.

De

cumplimiento

Desconicimiento por parte de los lideres de sus procesos

no establecer controles oportunos y adecuados a los riesgos

ambientales generados

Contaminación a los recursos aire, agua y

suelo

Deterioro de las instalaciones

Lesiones leves

Lesiones incapacitantes y enfermedades

infectocontagiosas

No cumplimiento de la normatividad vigente

Rara vez Moderado MODERADO REDUCIR

Backup de la información

Sequimiento a la ejecución de las

actividades planteadas en la matriz

Evaluacion al plan operativo

anual y documentos generados

por el área para la mejora de

los procesos

Comité de Gestión

Ambiental y Asesora

Ambiental

Acorde a la

programación

Proporción de impactos

ambientales mitigados15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

Informes de auditorias e

informes generados para

las autoridades

Informan sobre el cumplimiento de

las actividades realizadas en las

áreas y la institución con respecto

a la norma y/o instructivos, planes

o manuales establecidos

Asesora Ambiental InformaciónInformación

ReservadaDatos sensibles 3 2 2 Alta

Daños por fuego, agua

Fallas del equipo, mal

funcionamiento del equipo

111

Daños o perdida de los archivos

fisicos donde se tiene la evidencia

del reporte o entrega a la autoridad

ambiental y a las áreas auditadas.

O en el equipo donde se tiene el

informe realizado.

De

cumplimiento

Fallas en el preceso de conservación de la información

Fallas en el lugar de almacenamiento

Posibles sanciones para la institución

Fallas en el procedimiento de mejora

continua

Rara vez Mayor ALTO REDUCIR

Backup de la información

Control en el Centro Administrativo

de documentos

Tabla de retencióndocuemntal

Formato control de entrega de

documentos por área y backup

Asesora Ambiental y

personal de la

central de

documentos

Acorde a la

programación

Proporción de

actividades cumplidas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO

Registros de disposición

final de los residuos

Manifiestos de transporte,

recolección y disposición final de

los residuos entregados por las

empresas contratadas para la

recolección y disposición final de

los residuos con los que se

demuestra la adecuada gestión de

los mismos.

Asesora Ambiental InformaciónInformación

PúblicaDatos publicos 1 3 3 Alta

Daños por fuego y agua

Fallas del equipo, mal

funcionamiento del equipo

112

Daños o perdida de los archivos

fisicos donde se tiene la evidencia

de las entregas a los terceros

contratados o daños al equipo

donde se tiene el escaneo de los

certificados y el envio por correo de

los manifiestos de transporte.

De

cumplimiento

Fallas en el preceso de conservación de la información

Fallas en el lugar de almacenamiento

Sanciones para la institución

Fallas en el procedimiento de mejora

continua

Improbable Mayor ALTO REDUCIR

Backup del equipo de gestión

ambiental

Sequimiento a la contratación

Tabla de retención del área de

administración ambienta

Backup

Asesora Ambiental y

personal de la

central de

documentos

Acorde a la

programación

Proporción de soportes

bajo custodia15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor BAJO

Manuales e instructivos

para el manejo de plagas,

ahorro y uso eficiente de

recursos naturales,

aseoseguridad y orden

Actividades a realizar para hacer

un adecuado aprovechamiento de

los recursos naturales, manejo

adecuado de las plagas y

adquisición de conductas que

favorezcan la prevención de

incidentes y accidentes laborales o

de riesgos ambientales

Asesora Ambiental InformaciónInformación

ReservadaDatos publicos 2 2 2 Media

Fallas del equipo, mal

funcionamiento del equipo113

Falta de información para gestionar

los riesgos ambientales e

incumplimiento normativo

De

cumplimiento

Inadecuado manejo y gestión de recursos naturales

Falta de capacitación al personal

Contaminación a los recursos aire, agua y

suelo

Deterioro de las instalaciones

Lesiones leves

Lesiones incapacitantes y enfermedades

laborales

No cumplimiento de la normatividad vigente

Rara vez Mayor ALTO REDUCIR

Backup del quipo de administración

ambiental

Capacitaciones en los diferentes

manuales e instructivos del área

dirigidas a todo el personal

Listados de capacitación

Listas de chequeo

Evaluación al plan operativo

anual

Informes de gestión mensuales

Comité de Gestión

Ambiental y Asesora

Ambiental

Acorde a la

programación

Proporción de

actividades cumplidas15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado MODERADO

Plan de acción CI

Programa de auditorias

Informes de auditorias

Informes del área

Informes a entes de control

Información sobre las actividades

de control interno

Asesor de Control

InternoInformación

Información

ReservadaDatos publicos 3 3 3 Alta

Espionaje remoto,fallas del

equipo, acto fraudulento114

Falta de seguimiento oportuno a los

planes de mejoramiento y reporte

inadecuado de información

De

cumplimiento

No oportunidad en la entrega de la información

Desconocimeinto por parte de los lideres

Prioridad a actividades requeridas por entes de control

Desconocimeinto de los procesos institucionales

Sobre carga de trabajo

No disponibil idad de información ante entes

de control

Sanciones

Desviaciones graves en los procesos

Posible Moderado ALTO REDUCIR Seguimiento a plan de actividades Informes de SeguimientoAsesor de Control

InternoAnual

Proporción de

imformación reportada

oportunamente

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

Informe de seguimiento a

contratos

Información sobre el seguimiento

desarrollo y ejecución de la

contratación de la ESE

Asesor de Control

InternoInformación

Información

ReservadaDatos sensibles 3 3 1 Alta

Seguimiento a la contratación

poco objetiva115 Trafico de influencias De corrupción Poder en los cargos públicos

Posibles sanciones administrativas,

disciplinarias y penalesPosible Mayor EXTREMO EVITAR

Realizar sensibil izaciones,

conferencias, charlas sobre la ética

pública

Listas de asistenciaAsesor de Control

Interno

Acorde a la

programación

Proporción de personas

capacitadas15 15 0 10 15 15 5 Débil Moderado Moderado SI Rara vez Menor MODERADO

Plan de auditoria por

proceso

Información sobre las actividades a

desarrollar en la auditoria

Asesor de Control

InternoInformación

Información

ReservadaDatos sensibles 3 3 1 Alta

Filtración de información de las

auditorias y sus planes de

ejecusion

116Planeación direccionada de una

auditoría internaDe corrupción Falta de control en el proceso Informe final de auditoria incorrecto Posible Mayor EXTREMO EVITAR

Revisión y seguimiento periódico de

la Planeación de las Auditorias

Listas de asistencia de la

socialización y documentos de

evaluación.

Asesor de Control

InternoMensual

Informes finales de

auditoria correctamente

hechos

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 117

Extralimitación en funciones o

exceso de poder en las asesorias y

acompañamientos

De corrupción Poder en los cargos publicosPosibles sanciones administrativas y

disciplinariasPosible Mayor EXTREMO EVITAR

Realizar sensibil izaciones,

conferencias, charlas sobre la ética

pública y el manejo de personal

l istados de asistencia y

seguimientos a personal con

personal a cargo

Asesor de Control

Interno

Acorde a la

programación

Proporción de personas

capacitadas15 15 0 15 0 15 5 Débil Moderado Moderado SI Rara vez Menor MODERADO

Plan de auditoria por

proceso

Información sobre las actividades a

desarrollar en la auditoria

Asesor de Control

InternoInformación

Información

ReservadaDatos sensibles 3 3 1 Alta

Filtración de información de las

auditorias y sus planes de

ejecusion

118

Falta de información para realizar

las auditorias, las asesorías y el

acompañamiento de las diferentes

dependencias

OperativosNo entregar la información oportunamente para la

realización de las auditoriasInformes de auditoria incompletos y sesgados Improbable Moderado MODERADO EVITAR

Búsqueda de Información adecuada

y normativa para la realización de las

Auditorias según su tipología;

Permanente actualización del equipo

de Auditores de Control Interno

Formato de lista de chequeoAsesor de Control

Interno

Acorde a la

programación

Verificación de lista de

chequeo que este

completa

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Insignificante BAJO

Politica de Administración

del Riesgo

Información sobre el tratamiento

del riesgo

Asesora de Calidad

Asesor de Control

Interno

InformaciónInformación

PúblicaDatos publicos 1 3 3 Alta

Incumplimiento y falta de

monitoreo de la política de

administración del riesgo

119inadecuada valoración de los

riesgos administrativosEstrategicos Poco conocimiento de los riesgos administrativos Materialización de los riesgos administrativos Posible Mayor EXTREMO EVITAR

Corrección y acción preventiva a

registrarse en mejoramiento y

socializarse con el equipo de trabajo

de Control Interno

Listado de asistencia y

evaluación del conocimiento

de los riesgos administrativos

Asesor de Control

InternoTrimestral

Proporción de personas

capacitadas15 15 0 15 15 15 5 Débil Fuerte Débil SI Posible Moderado ALTO

Imagen institucionalConocimiento de la institución y

percepción sobre la atenciónInstitucional Intangibles

Información

PúblicaDatos publicos 1 3 3 Alta Ventaja competitiva 120 Uso indebido de información De corrupción Debilidades en la custodia de la información

Mal manejo de la información para actos

indebidosPosible Catastrófico EXTREMO EVITAR

Corrección y acción preventiva a

registrarse en mejoramiento y

socializarse con el equipo de trabajo

de Control Interno

Documentación del

procedimiento de custodia de

la información

Asesor de Control

InternoContinuo

Proporción de controles

implementados para la

custodia de la

información

15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Rara vez Moderado ALTO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 121

Poco fomento de cultura de

autocontrolGerenciales

Deficiente capacitación del fomento de cultura del

autocontrol

Disminución de la cultura del autocontrol en

los procesos de la empresaPosible Moderado ALTO REDUCIR

Corrección y acción preventiva a

registrarse en mejoramiento y

socializarse con el equipo de trabajo

de Control Interno

Listado de asistencia y

evaluación del conocimiento

de la cultura del autocontrol

Asesor de Control

Interno

Acorde a la

programación

Proporción de personas

capacitadas15 15 0 15 15 0 5 Débil Moderado Débil SI Posible Menor MODERADO

MIPG (modelo integrado

de planeación y gestión)

Modelo donde se integran los

planes de gestión, calidad y MeciAsesora de Calidad Información

Información

PúblicaDatos publicos 2 3 2 Alta

nivel bajo de implementación de

tareas asociadas al MIPG122

Incumplimiento en la

implementación del MECIGerenciales Tiempo insuficiente para el desarrollo de los componentes Sanciones legales Posible Moderado ALTO REDUCIR

Seguimiento documentado a

planeación de actividades

Informes de seguimiento a

planeación de actividades y

tareas

Asesor de Control

Interno

Asesora de Calidad

SemanalProporción de tareas

cumplidas15 15 15 15 15 0 5 Débil Moderado Débil SI Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 123 No repuesta a las PQRFS Estrategicos

Falta de puntos de control

Inadecuada comunicaciónInvestigaciones y sanciones disciplinarias Posible Menor MODERADO REDUCIR Seguimiento PQRSF Informe de PQRSF

Coordinadora

atención al usuarioTrimestral

Oportunidad en la

respuesta a PRSF15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Improbable Menor BAJO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 124

Inadecuada administración de

eventos adversosEstrategicos

Falta de compromiso del personal

Falta de conocimiento del manual de eventos adversos por

parte de los funcionarios

Incumplimiento de la normatividad

Insatisfacción del usuario interno y externo

Incumplimiento de los indicadores de calidad

Probable Menor ALTO REDUCIRSeguimiento en comité de seguridad

del paciente

Actas comité de seguridad del

paciente

Lider de Seguridad

del PacienteMensual

Proporción de gestión de

eventos adversos15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Menor MODERADO

NA NA NA NA NA NAN

ANA

N

ANA NA 125 No aplicación de planes de mejora Estrategicos

No adherencia a procedimienoto de planes de mejora

Priorización a otras actividades

Sanciones

Incumplimiento de obligaciones

contractuales

Ocurrencia repetida de eventos

Probable Insignificante MODERADO REDUCIRSeguimeinto a planes de mejora

desde calidad

Formato seguimeinto a planes

de mejoraAsesora de Calidad Semestral

Proproción de planes

ejecutados15 15 15 15 15 15 10 Fuerte Fuerte Fuerte NO Posible Insignificante BAJO

14% 5

29 12

12 37

69

123

Riesgos Bajos

TOTAL

Controles con necesidad plan de mejora Riesgos Altos

Controles con diseño debil Riesgos Moderados

Proporción de riesgos en zona de riesgo alta o extrema Riesgos Extremos

SIS

TE

MA

S D

E I

NF

OR

MA

CIÓ

N Y

GE

ST

IÓN

DO

CU

ME

NT

AL

FIN

AN

CIE

RA

RE

CU

RS

OS

FIS

ICO

S Y

BIO

ME

DIC

OS

AD

MIN

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CIÓ

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OL

IN

TE

RN

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GE

ST

IÓN

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LID

AD

Y M

EJ

OR

A

CO

NT

INU

A


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