Proceso de Insuficiencia Renal
75
ESCUELA DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEMINARIO DE TITULACIÓN PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA P.L.E. VICENCIA CRUZ MERECIAS OAXACA. ENERO DE 2011 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA “BENITO JUÁREZ” DE OAXACA
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ESCUELA DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
SEMINARIO DE TITULACIÓN
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
POR DOMINIOS EN PACIENTE
CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
P.L.E. VICENCIA CRUZ MERECIAS
OAXACA. ENERO DE 2011
CONTENIDO
I.- INTRODUCCIÓN
II.- JUSTIFICACIÓN
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA“BENITO JUÁREZ” DE OAXACA
III.- OBJETIVO 5
3.1.- GENERO
3.2. – ESPECÍFICO 5
4.1.- ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL RIÑON 7
4.2.- CONCEPTO 10
4.3. ETIOLOGÍA 10
4.4- CUADRO CLÍNICO 11
4.5.- DIAGNÓSTICO 11
4.6.- TRATAMIENTO 12
4.7.- PRONOSTICO 13
4.8.- COMPLICACIONES 13
V.- VALORACIÓN 15
5.1.- RESUMEN CLÍNICO DE ENFERMERÍA 15
5.2.- ORGANIZACIÓN YJERARQUIZACIÓN DE DATOS 17
VI DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 18
6.1.- ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS 18
6.2.- DIAGNÓSTICOS INTEGRADOS DE ENFERMERIA 21
VII PLANIFICACION 24
7.1 PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 24
VIII.-EJECUCIÓN 39
XI. –EVALUACIÓN
GUIA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS 41
GLOSARIODE TERMINOS
BIBLIOGRAFÍA
I.- INTRODUCCIÓN
La aplicación del método científica en la práctica asistencial enfermera, es el
método conocido como Proceso de Atención de Enfermería Este método nos
permite al personal de enfermería, prestar cuidados al paciente de una forma
racional, lógica y sistemática. es un sistema de planificación y una herramienta
indispensable en la ejecución de los cuidados de enfermería, esta caracterizado por
ser un método que sigue una serie de pasos que nos permite organiza el trabajo para
solucionar problemas, es sistemático por estar conformado por etapas con un orden
lógico, los cuales son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
El proceso atención de enfermería esta basado en insuficiencia renal crónica la
causa mas importante que comienzan con tratamiento sustitutivo de la función renal
es la diabetes mellitus el aumento de numero de personas que padecen de
enfermedad renal cronica se explica porque se diagnostican , captan y tratan de
forma tardía además existe desconocimiento por parte del personal medico y del
paciente que al padecer de estas patologías son portadores de un daño renal
permanente que terminan en la perdida de la función renal
I l.-JUSTIFICACIÓN
En México se realizan investigaciones acerca de esta enfermedad y sus
implicaciones, pero generalmente abordan el tema desde el punto de vista clínico y
no desde la perspectiva económica o de la salud pública. En 2002 se realizó un
estudio sobre IRC y diálisisque hace énfasis en el gran problema que representa
para las finanzas públicas el tener que solventar los gastos de los pacientes
asegurados que sufren de esta enfermedad. Por cada enfermo en diálisis crónica hay
otro que fallece sin acceso al tratamientoDesgraciadamente, el sistema de salud en
nuestro país no cuenta con registros nacionales para IRC. Esto implica que tampoco
se tiene información para llevar a cabo análisis estadísticos y epidemiológicos
certeros que ayuden a definir los recursos que se destinan a las instituciones de
saludLa IRC constituye un problema de salud frecuente en la población mexicana y
genera altos costos socioeconómicos para el país. Se estima que esta enfermedad
afecta a cerca de 6 473600 personas, de las cuales 129306 padecen IRCA.9 Esto
significa que casi 2% de la población afectada requiere de tratamiento sustitutivo
para mantenerse con vida y, por lo mismo, no se encuentra en posibilidades de
desempeñar normalmente sus actividades laborales.La incidencia de esta
enfermedad se ha incrementado a lo largo de los años y con el envejecimiento de la
población. México en el año 2006 fue de 346 personas por millón. Además, se estima
que cada año se suman alrededor de 35 mil pacientes más en todo el sistemalo que
representa un grave problema, presente en el futuro cercano, para las finanzas del
sector público de la salud.
La aplicación del Proceso de Enfermería es de gran utilidad para dar una buena
atención a los pacienteses un ejercicio profesional que contiene normas que
garantizan la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se
produce un aumento de satisfacción al dar una buena atención, así como de la
profesionalidad. Este proceso de enfermería lo realizo con la finalidad de obtener el
titulo de licenciatura en enfermeía
III.- OBJETIVOS
3.1.- GENERAL
Ayudar a la recuperación del paciente de acuerdo con las acciones propias
de enfermería,
3.2.- ESPECÍFICOS
Identificar las complicaciones en pacientes renales crónicos con tratamiento
renal
Determinar las causas de muerte en la muestra estudiada y su relación con
eltiempo de hemodiálisis.
proporcionar una dietahiposódica.
Educar al paciente atraves de la higiene personal
Enseñar sobre los cuidados de la bolsa
IV.- MARCO TEÓRICO
5
4.1.-ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA URINARIO
Es el conjunto de órganos encargados de la formación y excreción de la orina, consta
de riñones, uréteres, vejiga urinaria y uretra, la orina la forman los riñones,
desciende por los uréteres hasta la vejiga urinaria donde se almacena para ser
eliminada por la uretra.
RIÑONES-.Se encuentran localizados a cada lado de la columna vertebral en la fosa
lumbar del espacio retroperitoneal, al nivel de la 12ª vertebra lumbar. Descansan
en los músculos psoas mayor y cuadrado de los lomos, tienen la forma semejante a
la de una semilla de frijol, sus dimensiones aproximadas son 12 cm de largo por 6 cm
de ancho y 3 cm de grueso, con un peso de 150 gris. En el riñón se distinguen dos
polos uno superior y el otro inferior, cuenta también con dos bordes, el externo es
convexo y el interno está formado por tres concavidades cortas , en su parte media
se encuentra el ilion renal, a través del cual pasan los vasos sanguíneos y la pelvis
renal .
En un corte transversal del riñón podemos observar dos zonas, la externa corteza y
la interna o médula, en la que se encuentran unas formaciones triangulares llamadas
pirámides de Malpighi, el vértice de estas pirámides desembocan en la papila ranal;
cada papila termina en unas pequeñas proyecciones en forma de cono denominadas
cálices menores, estos se unen entre sí formando los cálices mayores, que se
comunican con la pelvis renal y está con el uréter.
Cada riñón está rodeado por una capa de panículo adiposo (grasa perórenla), que a
su vez está cubierta por otra capa de grasa diferente que se le denomina la facial de
Gerona. Poseen una envoltura de tejido conjuntivo que recibe el nombre de cápsula
renal. El polo superior de ambos riñones se encuentra en contacto con el diafragma,
también están relacionados con los arcos lumbocostales medial y lateral así como
con la facia de inserción del musculo transverso del abdomen.
El riñón derecho en su parte anterior tiene una importante relación con el hígado,
se apoya sobre los dos tercios superiores de su cara anterior y la flexura hepática
del colon se apoya sobre el tercio inferior. La segunda porción del duodeno cubre el
hilion renal derecho.
El riñón izquierdo presenta una relación anterior importante con el bazo, el cuerpo del
páncreas, el estomago y la flexura esplénica del colon.
El riñón tiene cuatro segmentos vasculares constantes denominados apical, anterior,
posterior y basal; cada uno de estos segmentos es irrigado por una o más arterias
principales, las arterias segmentarias son terminales y sin circulación colateral. La
mayor parte de los individuos presentan una arteria principal única para cada riñón,
la arteria renal que se origina en la cara lateral de la aorta, justo por debajo de la
salida de la arteria mesentérica superior. Las venas renales derecha e izquierda
terminan en la cara lateral de la vena cava inferior. La vena renal izquierda es más
larga que la derecha y ofrece una capa muscular más gruesa.
La pelvis renal es la parte dilatada proximal del uréter en el riñón. Tiene una forma
parecida a la de un embudo. Es el punto de convergencia de dos o tres cálices
mayores. Cada papila renal es rodeada por una rama de la pelvis renal llamada cáliz.
La función principal de la pelvis renal es actuar como embudo para la orina que fluye
al uréter.
URÉTER-. Es un conducto que tiene una pared muscular gruesa y un revestimiento
mucoso de epitelio transicional con muchos pliegues, se extiende desde la pelvis
renal hasta la unión ureterovesical y tiene una longitud de 25 cm en promedio.
VEJIGA URINARIA-. Es un órgano hueco müsculomembranoso que recibe la orina
de los uréteres y la expulsa a través de la uretra al exterior del cuerpo durante la
micción.
URETRA-. Es el conducto excretor de la orina que se extiende desde el cuello de la
vejiga hasta el meato urinario externo. En las mujeres, la uretra mide cerca de 3.5 cm
de longitud y se abre al exterior del cuerpo justo encima de la vagina. En los
hombres, la uretra mide cerca de 12 cm de largo, pasa por la glándula prostática y
luego a través del pene al exterior del cuerpo.
La principal función de estos órganos es eliminar los desechos y el exceso de
agua del cuerpo
CLASIFICACIÓN
La insuficiencia renal se divide en dos categorías que son insuficiencia renal
aguda e insuficiencia renal crónica.
Insuficiencia renal aguda.
Algunos problemas de los riñones ocurren rápidamente, como un accidente
que causa lesiones renales, la pérdida de mucha sangre que puede causar
insuficiencia renal repentina, o algunos medicamentos o sustancias venenosas que
pueden hacer que los riñones dejen de funcionar. Esta bajada repentina de la función
renal se llama insuficiencia renal aguda.
La insuficiencia renal aguda (IRA) es, como su nombre implica, una pérdida
rápidamente progresiva de la función renal, generalmente caracterizada por la
oliguria, una producción disminuida de la orina, (cuantificada como menos de 400 ml
por día en adultos,1 menos de 0,5 ml/kg/h en niños, o menos de 1 mL/kg/h en
infantes), desequilibrios del agua y de los fluidos corporales, y desorden del
electrolito. Una causa subyacente debe ser identificada para detener el progreso, y la
diálisis puede ser necesaria por el tiempo requerido para tratar estas causas
fundamentales.
La insuficiencia renal aguda puede llevar a la pérdida permanente de la
función renal. Pero si los riñones no sufren un daño grave, esa insuficiencia puede
contrarrestarse.
Insuficiencia renal crónica
La insuficiencia renal crónica (IRC) es la condición que se produce por el daño
permanente e irreversible de la función de los riñones secundario una pérdida en el
funcionamiento y número de las nefronas la enfermedad Renal Crónica son: la
diabetes, la hipertensión, las enfermedades obstructivas de las vías urinarias (como
cálculos, tumores, etc.). Puede ser la complicación de una gran cantidad de
enfermedades del riñón, tales como nefropatía enfermedades inflamatorias de los
riñones (llamadas en conjunto glomerulonefritis), pielonefritis crónica y retención
urinaria, y el uso de medicamentos tóxicos para el riñón En la mayoría de los casos,
la función renal se deteriora lentamente a lo largo de varios años y da inicialmente
pocos síntomas, permitiendo que el paciente no sienta Cualquier persona puede
sufrir de enfermedad renal, pero los de más alto riesgo son los diabéticos, los
hipertensos Como en la enfermedad renal no se producen síntomas (los riñones no
duelen como las personas suelen creer, solo en caso de cálculos),
Inicio. Las terapias de reemplazo renal son la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, y el
trasplante renal.
4.2.- CONCEPTO
La insuficiencia renal (o fallo renal) es la condición en la cual los riñones dejan
de funcionar correctamente. Fisiológicamente, la insuficiencia renal se describe como
una disminución en la filtración de la sangre tasa de filtración glomerular (TFG).
Clínicamente, esto se manifiesta en una creatinina del suero elevada.Todavía no se
entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad con que se
produce la insuficiencia renal o falla en los riñones. Los investigadores todavía se
encuentran estudiando el efecto de la proteína en la alimentación y las
concentraciones de colesterol en la sangre para la función renal.
4.3.- ETIOLOGÍA
La insuficiencia renal crónica empeora lentamente y con mucha frecuencia
resulta de cualquier enfermedad que produzca una pérdida gradual de la función
renal. Esta enfermedad puede oscilar desde una disfunción leve hasta una
insuficiencia renal severa, y puede llevar a una insuficiencia renal en estado terminal.
La insuficiencia renal crónica se desarrolla a lo largo de muchos años a
medida que las estructuras internas del riñón se van dañando lentamente. En las
etapas iniciales de la enfermedad, puede que no se presenten síntomas. De hecho,
la progresión puede ser tan lenta que los síntomas no ocurren hasta que la función
renal es menor a la décima parte de lo normal.
La diabetes y la hipertensión arterial son las dos causas más comunes y son
responsables de la mayoría de los casos.
La insuficiencia renal crónica produce una acumulación de líquidos y
productos de desecho en el cuerpo, lo que lleva a (azotemia) y a enfermedad
generalizada. La mayor parte de los sistemas del una acumulación de productos de
desechos nitrogenados en la sangrecuerpo se ven afectados por la insuficiencia
renal crónica.
4.4.- CUADRO CLÍNICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PACIENTE
Fatiga,Malestar general,Cefalea,prurito, pérdida de peso, Náuseas, vómitos,
Calambres musculares ,Hipertensión arterial, sed, piel reseca y pardusca,
alteraciones de la visión, alteraciones de la micción, poliuria u oliguria, edemas en
los tobillos alteraciones en la orina hematuria o albuminuria, sed, Anemia,
Se pueden presentar otros síntomas como:
Piel normalmente oscura o clara, doloróseo, somnolencia,problemas para
concentrarse o pensar, entumecimiento en las manos, los pies o otras áreas, mal
aliento, bajo nivel de interés sexual e impotencia.
4.5.- DIAGNÓSTICO.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Los estudios que se deben realizar son:
Examen General de orina: proteínas, sedimento urinario, potasio, sodio, albumina,
fosforo, calcio, urea, creatinina, colesterol, magnesio osmolaridad, medida de la
producción de orina.
• Biometría hemática completa y química sanguínea.
• Tomografía.
• Resonancia magnética de abdomen.
• Ecografía abdominal.
• Gammagrafía re
4.6.- TRATAMIENTO CLINICO
Controlar la presión arterial es la clave para retrasar el daño mayor al riñón.
No fumar
Consumir comidas bajas en grasa y colesterol
Hacer ejercicio regular (hable con el médico o enfermera antes de empezar)
Tomar fármacos para bajar el colesterol, si es necesario
Mantener el azúcar en la sangre bajo control
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El hierro es un mineral que ayuda a formar las proteínas de los músculos, las
células rojas, y huesos saludables. Pero más importante aun, el hierro ayuda al
cuerpo a transportar el oxigeno que necesita para energía.
Furosemide
La furosemida es un diurético (píldora para eliminar líquido) usado para reducir la
inflamación y la retención de líquido causadas por diversos problemas
médicos,incluyendo los problemas al corazón o al hígado. También se usa para tratar
la hipertensión. Funciona al hacer que los riñones eliminen el agua y la sal
innecesarias a través de la orina.
Eritropoyetina La eritropoyetina (EPO) es una hormona glicoproteína
cuya función principal es la regulación de la producción de glóbulos rojos de
la sangre y, por lo tanto, de todos los procesos relacionados con la
formación de energía por vía aeróbica.
Cefotaxima Está indicada para el tratamiento de infecciones de huesos y
articulaciones; genitourinarias, del sistema nervioso central, del tracto respiratorio
bajo; de la piel y tejidos blandos; ginecológicas, bacteriemia y septicemia;
infecciones intrabdominales y profilaxis en intervenciones quirúrgicas con riesgo
de contaminación e infección.
Cefotaxima posee una vida media aproximada de 1 hora y su metabolito activo,
desacetilcefotaxima, cerca de 1,5 horas. En neonatos y pacientes con fallo renal
grave, los valores de este parámetro se hallan incrementados, especialmente los
relativos al metabolito, por lo cual puede ser preciso reducir la dosis. Las
alteraciones hepáticas pueden provocar variaciones en los valores de
aclaramiento de cefotaxima y de su metabolito, pero, en general, no se considera
necesario el reajuste de la dosis.
4.7.-PRÓNOSTICO
A muchas personas no se les diagnostica la enfermedad renal crónica hasta que han
perdido gran parte de su función renal.
No hay una cura para la enfermedad renal crónica. Sin tratamiento,
generalmente progresa a una enfermedad renal terminal. El tratamiento de por vida
puede controlar los síntomas de esta enfermedad.
4.8.- COMPLICACIONES
Anemia.
Sangrado del estómago o los intestinos.
Dolor óseo, articular o muscular.
Cambios en el azúcar de la sangre.
Daño a los nervios de las piernas y los brazos (neuropatía periférica).
Demencia.
Acumulación de líquido alrededor de los pulmones (derrame pleural).
Complicaciones cardiovasculares.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Artropatíacoronaria.
Hipertensión arterial.
Pericarditis accidente cerebro vascular.
Niveles altos de fósforo.
Niveles altos de potasio.
Hiperparatiroidismo.
Aumento del riesgo de infecciones.
Daño o insuficiencia hepática.
Desnutrición.
Aborto espontáneo y esterilidad.
Convulsiones.
Debilitamiento de los huesos y aumento del riesgo de fracturas.
V.- VALORACION
5.1 RESUMEN CLÍNICO DE ENFERMERÍA
Femenina de 55 años de edad, escolaridad preparatoria, cristiana y ama de casa.
Ingreso al hospital el 12 de noviembre del 2010 al servicio de urgencias cama 4 por
presentar diagnostica de IRC.
No tiene antecedentes familiares de importancia.
Casa toda de madera, piso de cemento y tiene una recamara especial para su
tratamiento. No cuenta con servicios públicos, tiene letrina , agua entubada, luz. Los
hábitos higiénicos que tiene son el baño diario y limpieza diaria de su casa, no tiene
animales domésticos. Ella duerme aparte y su esposo con sus hijos. Asiste al médico
cada 2 meses por su tratamiento de diálisis. No tiene toxicomanías, ni tiene alergias.
Pesa 68 kg y mide 1.60m.
Las características de su piel, cabello, encías y dentadura es normal, las uñas están
pálidas, la mucosa ligeramente deshidratada al igual que los labios.
Tiene presencia de nauseas, vómitos y edema.
Su dieta consiste en comida de toda y consume 6 tortillas por cada comida. No orina
debido a su patología.
Su frecuencia cardiaca es de 88 ’, su presión arterial de 100/70 y su frecuencia
respiratoria es de 20X’. temperatura de 37.2 , pulso de 68 ´, Su llenado capilar es
inmediato. Presenta sudoración fría, tos, disfonía y limitación del movimiento por la
diálisis. Las actividades recreativas que realiza es recibir visitas en su casa.
Presenta cansancio, temblor, ojeras, parpados inflamados, expresión vacía,
irritabilidad. N o práctica ninguna practica para conciliar el sueño
Se encuentra consciente, un poco somnoliente pero sin alteraciones.
Ella se considera buena persona, responsable, se acepta a ella misma.
Con las personas que convive mas es con su esposo, hijos y mamá. No tiene
dificultades para su cumplimiento de roles y tampoco tiene dificultades con su familia.
Inicio su menstruación a los 12 años, ha tenido 2 cesáreas y 1 salpingoclasia.
Presenta inquietud, su respuesta ante alguna situación de estrés es acostarse y
tomar una siesta o lo ignora.
Practica la religión cristiana.
Utiliza la herbolaria para curar alguna enfermedad.
5.2.- ORGANIZACIÓN YJERARQUIZACIÓN DE DATOS
DATOS HISTÓRICOS DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
Menarca a los 13 años.
Inicio de vida sexual
activa alos 16 años
escolaridad.Preparatoria
.
Gesta 2 abortos 0
cesáreas 2 hijos vivos.
Ama de casa.
No tiene antecedentes
familiaresde importancia.
Tempo. 37.2
Peso68kg
Talla l.60cm
Mucosas ligeramente deshidratadas.
Dentadura completa.
Vómitos.
Palidez de piel y tegumentos diaforesis.
Ansiedad, disminución de la hemoglobina, edema,
oliguria, aumento de peso en un corto período de
tiempo.
Ausencia de diuresis, distensión vesical.
Incapacidad para mantener las actividades
habituales, somnolencia, cansancio, indiferente.
Fatiga, depresión, irritabilidad, informes verbales de
dolor.
Ligera deshidratación
Nauseas
Escalofríos
Dolor abdominal en regían
epigástrica
Mareos
Astenia
Adinamia
somnolencia
17
VI DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
6.1.- ELEMENTO DE LOS DIAGNOSTICOS
ETIQUETA
DIAGNOSTICA
FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Exceso de
volumen de
líquidos
Ayudar a la recuperación del paciente
de acuerdo con las acciones propias
de enfermería
Ansiedad, disminución de la hemoglobina, edema,
oliguria, aumento de peso en un corto período de
tiempo.
Retención urinaria Obstrucción (vía urinaria Ausencia de diuresis, distensión vesical.
Fatiga
ansiedad, anemia, malestar físico Incapacidad para mantener las actividades habituales,
somnolencia, cansancio, indiferente
Dolor crónico incapacidad física crónica fatiga, depresión, irritabilidad, informes verbales de
dolor.
Riesgo de
infección enfermedades crónicas(IRC),
procedimientos invasivos (diálisis
peritoneal).
Riesgo de caídas Diuréticos (furosemide), anemia,
mareos, alteración del equilibrio,
incontinencia urinaria, neoplasmas
(fatiga).
Riesgo de
impotencia
Enfermedad, proceso patológico
progresivo y debilitante, baja
autoestima situacional.
Riesgo de
confusión aguda
Azoemia, disminución de la
hemoglobina, desequilibrio
hidroelectrolítico, aumento de la
BUN/creatinina, dolor.
Riesgo de
compromiso de la
dignidad humana
perdida de control de las funciones
corporales.
6.2.- DIAGNÓSTICOS INTEGRADOS DE ENFERMERÍA.
DOMINIO
CLASE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TIPO DE DIAGNÓSTICO
DOMINIO:2 NUTRICION
CLASE: 5 HIDRATACION
Exceso de volumen de líquidos Relacionado con:
compromiso de los mecanismos reguladores; Manifestado
DOMINIO:
3ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO
CLASE : 1 FUNCIÓN
URINARIA
DOMINIO:4 ACTIVIDAD /
REPOSO
CLASE : 3 EQUILIBRIO
DE ENERGIA
por, ansiedad, disminución de la hemoglobina, edema,
oliguria, aumento de peso en un corto período de tiempo.
Retención urinaria: Relacionado con: Obstrucción (vía
urinaria) Manifestado por: ausencia de diuresis, distensión
vesical
Fatiga Relacionado con: ansiedad, anemia, malestar físico;
Manifestado por: incapacidad para mantener las actividades
habituales, somnolencia, cansancio, indiferente
REAL
REAL
REAL
DOMINIO
CLASE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA TIPO DE DIAGNÓSTICO
DOMINIO: 12 CONFORT
CLASE 1 CONFORT
FÍSICO
Dolor crónico Relacionado con: incapacidad física
crónica; Manifestado por: fatiga, depresión, irritabilidad,
informes verbales de dolor.
REAL
DOMINIO: 11
SEGURIDAD/PROTECCIÓN
CLASE: 1 INFECCIÓN
DOMINIO:-11 SEGURIDAD/
PROTECCIÓN
CLASE 2 LESION FISICA
Infección Relacionado con: enfermedades crónicas (IRC),
procedimientos invasivos (diálisis peritoneal).
Caída Relacionado con: Diuréticos (furosemide), anemia,
mareos, alteración del equilibrio, incontinencia urinaria,
neoplasmas (fatiga).
RIESGO
RIESGO
DOMINIO
CLASE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TIPO DE DIAGNÓSTICO
DOMINIO6
AUTOPERCEPCIÓN
CLASE1:
AUTOCONCEPTO
Riesgo de impotencia Relacionado con: enfermedad,
proceso patológico progresivo y debilitante, baja autoestima
situacional.
RIESGO
DOMINIO: 5
PERCEPCIÓN/
COGNICIÓN
CLASE : 4 COGNICIÓN
DOMINIO: 6
AUTOPERCEPCIÓN
CLASE 1
AUTOCONCEPTO
Riesgo de confusión aguda Relacionado con: azoemia,
disminución de la hemoglobina, desequilibrio
hidroelectrolítico, aumento de la BUN/creatinina, dolor.
Riesgo de compromiso de la dignidad humana Relacionado
con: pérdida de control de las funciones corporales.
RIESGO
RIESGO
UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA
ESCUELA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
7.1 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIMINIO 2 nutrición (CLASE ) 5 hidratación
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA NANDA
RESULTADO
NOC
INDICADOR
NOC 3
ESCALA
DE MEDICION
PUNTUACION
DIANA
ETIQUETA ( PROBLEMA )
Exceso de volumen de
líquidos
FACTOR RELACIONADO
compromiso de los
mecanismos reguladore
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS (SIGNOS Y
SINTOMAS)
ansiedad, disminución de la
hemoglobina, edema,
oliguria, aumento de peso en
un corto período de tiempo.
Función renal
Peso específico de la
orina 2
Color de la orina 2
Fatiga 3
Malestar 4
Anemia 3
Peso específico de la
orina 2
Color de la orina 2
Fatiga 3
Malestar 4
Anemia 3
Mantener a
3
Aumentar a
4
24
INTERVENCIÓN ( NIC)
- TERAPIA DE DIÁLISIS
PERITONEAL
PROTECCIÓN CONTRA
INFECCIONES
-APOYO EMOCIONAL
ACTIVIDADES
-Calentar el líquido de la diálisis Antes de la instalación.
-llevar un registro de los volúmenes de flujo de entrada/salida y del Equilibrio de liquido
individual/acumulado ,
-Controlar la presión sanguínea, el pulso, las respiraciones,
temperatura y la respuesta del paciente durante la diálisis
-Asegurar una manipulaciónaséptica del catéter peritoneal y de las conexiones.
-Enseñar el procedimiento al paciente que requiere diálisis en casa
-observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada
-mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
-Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en zonas edematosas
-enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones
- proporcionar una habitación privada,si es necesario
- abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo
-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad ,ira o tristeza
-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
- proporcionar ayuda en la toma de decisiones
25
UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA
ESCUELA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
7.1 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO (CLASE ) 1 FUNCION URINARIA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA NANDA
RESULTADO
NOC
INDICADOR
NOC 3
ESCALA
DE MEDICIN
PUNTUACION
DIANA
ETIQUETA ( PROBLEMA )
(P)
Retención urinaria
FACTOR
RELACIONADOObstrucción
(vía urinaria
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS (SIGNOS Y
SINTOMAS)
ausencia de diuresis,
distensión vesical
aclaración de
toxinas sistémicas:
diálisis
Nauseas 2
Edema 3
Vértigo 5
Ascitis 2
Anemia 4
Grave
1
Sustancial
2
Moderado
3
Leve
4
Ninguno
5
Mantener a
4
Aumentar a
5
26
INTERVENCIÓN ( NIC)
- CUIDADOS DE LA
RETENCIÓN URINARIA
- CUIDADOS DE LA
INCONTINENCIA
URINARIA
- CUIDADOS DEL
CATETER URINARIO
ACTIVIDADES
-proporcionar intimidad para la eliminación
- Insertar catéter urinario
-Enseñar al paciente/familia a Registrar la producción urinaria
-ayudar en el aseo a intervalos regulares , si procede
-extracción de la orina residual por sonda vesical
-limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares
-limitar los líquidos durante 2 o 3 hrs antes de irse a la cama,si procede
-limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga ( refrescos de cola , café ,té y
chocolate)
-Obtener muestra de orina para prueba de cultivo y sensibilidad , si es necesario
-Remitir al especialista en continencia urinaria, si procede
-mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario
- anotar las características del líquido drenado
-colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para
favorecer el drenaje urinario
-Limpiar el equipo del drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro
27
UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA
ESCUELA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO (CLASE ) 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGIA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA NANDA
RESULTADO
NOC
INDICADOR NOC
3
ESCALA
DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA
ETIQUETA ( PROBLEMA )(P)
Fatiga
FACTOR RELACIONADO
ansiedad, anemia, malestar
físico
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS (SIGNOS Y
SINTOMAS)
Somnolencia , cansancio,
indiferente.
nivel de fatiga Agotamiento 3
Laxitud3
Calidad del descanso3
Hematocrito2
Grave
1
Sustancial
2
Moderado
3
Leve
4
Ninguno
5
Mantener a
3
Aumentar a
4
INTERVENCION ( NIC) INTERVENCIONES ( NIC)
28
APOYO EMOCIONALDeterminar la percepción de la causa de fatiga por parte del
paciente.
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de
fatiga física y emocional.
abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo
-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad ,ira o tristeza
-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
- proporcionar ayuda en la toma de decisiones
29
UNIVERSIDAD AUTÓNOMABENITO JUÁREZ DE OAXACA
ESCUELA DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA.
7.1 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIMINIO 12 confort (CLASE ) conforfisico
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA NANDA
RESULTADO
NOC
INDICADOR NOC
3
ESCALA
DE MEDICIN
PUNTUACION
DIANA
ETIQUETA ( PROBLEMA )
(P)
Dolor crónico
FACTOR RELACIONADO
incapacidad física crónica
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS( SIGNOS Y
SINTOMAS)
fatiga, depresión,
irritabilidad, informes
verbales de dolor.
l dolor Dolor referido 2
Duración de los episodios
de dolor. 4
Expresiones faciales de
dolor.
Inquietud. 3
Lagrimas 2
Grave
1
Sustancial
2
Moderado
3
Leve
4
Ninguno
5
Mantener a
2
Aumentar a
3
INTERVENCION ( NIC) INTERVENCIONES ( NIC)
30
-MANEJO DEL DOLOR
-ADMINISTRACIÓN DE
ANALGÉSICOS
-Realizar la valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.
-Asegurarse de que el paciente reciba los analgésicos correspondientes.
-Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
-Informa a otros cuidadores/ miembros de la familia sobre las estrategias no
farmacológicas utilizadas por el paciente para fomentar actitudes preventivas en el
manejo del dolor.
-monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a
intervalos especificados
-comprobarlas ordenes médicas en cuando al medicamento ,dosis y frecuencia del
analgésico prescrito
-determinar la ubicación ,características ,calidad y gravedad del dolor antes de
medicar al paciente
-controlar los signos vitales antes y después de la administración de los
analgésicos narcóticos, a la primera dosis o si se observan signos inusuales
-instruir para que se solicite la medicación según necesidades para que el dolor
sea severo
- registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso
31
-APLICACIÓN DE CALOR O
FRIO
-envolver el dispositivo de aplicación de calor /frio con un paño de protección , si
corresponde
-enseñar a evitar el daño de tejido asociado con el calor/frio
-comprobar la temperatura de la aplicación ,especialmente cuando se utilice calor
-evaluar el estado general ,la seguridad y la comodidad durante el tratamiento
7.1 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
32
DIMINIO 11 seguridad/ protección (CLASE ) 1 infección
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA NANDA
RESULTADO
NOC
INDICADOR
NOC 3
ESCALA
DE MEDICIN
PUNTUAC
ION
DIANA
ETIQUETA ( PROBLEMA
(P)
Riesgo de infección
FACTOR RELACIONADO
enfermedades crónicas
(IRC), procedimientos
invasivos (diálisis
peritoneal)
Integridad del acceso
para hemodiálisis
Coloración cutánea local
2
Temperatura de la piel en
el sitio de acceso 3
Edema 1
Gravemente
comprometido 1
Sustancialmente
comprometido 2
Moderadamente
comprometido 3
Levemente
comprometido
4
No comprometido
5
Mantener
a
2
Aumentar
a
3
33
INTERVENCION ( NIC)
-CUIDADOS DEL SITIO
DE INCISION
- TERAPIA DE LA
HEMODIÁLISIS
- VIGILANCIA DE LA
PIEL
INTERVENCIONES ( NIC)
-explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial
-limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada
-Observar si hay signos y síntoma s de infección en la incisión
-instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha
-Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión ,incluyendo signos y síntomas de
infección
-explicar el procedimiento de la hemodiálisis y su objeto
-utilizar una técnica estéril para iniciar la hemodiálisis y para la inserción de la aguja y
las conexiones de los catéteres
-iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo
-valorar el estado de la zona de incisión ,si procede
-observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
-observar si hay infecciones ,especialmente en las zonas edematosas
34
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ESCUELA DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
7.1 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIMINIO 11 SEGURIDAD PROTECCION (CLASE ) 2 LESION FISICA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA NANDA
RESULTADO
NOC
INDICADOR NOC 3 ESCALA
DE MEDICIN
PUNTUACION
DIANA
ETIQUETA ( PROBLEMA )
(P)
Riesgo de caída
FACTOR RELACIONADO
: Diuréticos (furosemide),
anemia, mareos, alteración
del equilibrio, incontinencia
urinaria, neoplasmas (fatiga
,
Nivel de
confusión aguda.
Colocación de barreras para
prevenir caídas 2
Uso correcto de dispositivos de
ayuda 3
Uso de medios de traslado
seguros 2
Inquietud controlada
3
Nunca demostrado
1
Raramente
demostrado 2
A veces demostrado
3
Frecuentemente
demostrado 4
Siempre
demostrado
5
Mantener a
3
Aumentar a
4
35
INTERVENCION ( NIC)
- PREVENCIÓN DE
CAÍDAS
- CAMBIOS DE
POSICIÓN
- MANEJO DE
LÍQUIDOS
INTERVENCIONES ( NIC)
-Identificar conductas y factores Que afectan al riesgo de caídas
-Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una deambulación estable.
--Revisar la historia de caídas con el paciente y la familia
-utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de cama
si es necesario
-animar al paciente a utilizar un bastón o un andador, si procede
-realizar un registro preciso de ingesta yeliminación
-explicar al paciente que se le va a cambiar la posición , si procede
-vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición
-colocar en la posición terapéutica especificada
-
-realizar sondaje vesical si procede
-controlar ingesta de alimentos /líquidos y calcular la ingesta calorías diarias si
procede.
-administrar los diuréticos preescritos ,si procede
36
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA BENITO JUÁREZ DE OAXACA
ESCUELA DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIMINIO 6 AUTO PERCEPCION (CLASE ) 1 AUTOCONCEPTO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA NANDA
RESULTADO
NOC
INDICADOR
NOC 3
ESCALA
DE MEDICIN
PUNTUACION
DIANA
ETIQUETA ( PROBLEMA )(P)
Riesgo de impotencia
FACTOR RELACIONADO
enfermedad, proceso patológico
progresivo y debilitante, baja
autoestima situacional
nivel de depresión
Fatiga 2
Expresión de sentimientos
de indiferencia3
Ganancia de peso
Enfado4
Grave
1
Sustancial
2
Moderado
3
Leve
4
Ninguno
5
Mantener a
3
Aumentar a
4
37
INTERVENCIONES ( NIC)
APOYO EMOCIONAL
MANEJO AMBIENTAL
INTERVENCIONES ( NIC)
-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la
ansiedad ira otristeza
- escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
- proporcionar ayuda en la toma de decisiones
-permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de
seguridad durante los periodos de ansiedad
-proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodos
-controlar y evitar ruidos indeseables o excesivos ,cuando sea
posible
-limpiar las zonas utilizadas para colocar utensilios para comer y
beber antes de que el paciente los use
Permitir que la familia / ser queridos se queden con el paciente
38
VII.-EJECUCIÓN
Los resultados se llevan a cabo con la finalidad de orientar y aplicar las
intervenciones de enfermería de acuerdo a lo planeado para lograr que el paciente
mejore su estado de salud ,administrando los medicamentos de acuerdo a los
horarios adecuados, como son los diuréticos ,antibióticos, soluciones parenterales
evitando con ello las complicaciones y disminuyendo las infecciones que se pueden
ocasionar también se le da orientación en cuanto a la ingesta de liquidos
consumiento la cantidad permitida a lo largo del dia ,higiene oral para prevenir la
estomatitis , asesoría sobre fisioterapia respiratoria , cuidados de la piel, cambios de
posición , lavado de manos corte de uñas para evitar que se rasque , control sobre
la nutrición con la debida restricción de proteínas potasio y sodio ,y aporte elevado
de carbohidratos ,fijación adecuada de la sonda para evitar figa o flexiones e
obstrucción y así mismo también poder orientar a los familiares sobre cualquier
signo de alarma , canal de comunicación, en cuando al apoyo emocional para los
cuidados del paciente con diálisis manteniendo la bolsa a una temperatura indicada y
a la altura indicada.
39
VIII . -EVALUACIÓN
Al realizar el proceso de atención enfermero base a investigación, valoración
y entrevista con el paciente o documentos en los cuales se obtienen información de
gran importancia para realizar diagnósticos adecuados para su patología, realizando
un mejor cuidado en el área hospitalaria en la cual el paciente mejoro un 30% ya que
su enfermedad esta bastante avanzada y que con la ayuda de las acciones
independientes e interdependientes que se proporcionan, al mejoramiento de la
patología y de igual forma el paciente se siente de manera confortable con saber que
el personal de enfermería puede ser de gran utilidad en su estancia hospitalaria
40
IX.-ANEXOS
GUIA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS
VALORACIÓN
ENTREVISTA, OBSERVACIÓN, DOCUMENTACION Y EXAMEN FISICO
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Disnea Nombre Norma Cruz Escalona Sexo femeninoEdad 55Lugar
de procedencia Chalcatongo de Hidalgo Oaxaca Escolaridad preparatoria Edo.
Civil casada Religión cristiana
Fecha de ingreso 12 /11 10 Servicio urgencias Cama 4
Fuente de información___Ninguno________________________________________
B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:
Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso diálisis peritoneal según su estado de salud desde 2006
____________________________________________________________________
Diagnostico actual ________________insuficiencia renal cronica
Tratamiento actual _________________diálisis peritoneo
C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:
Razones para el ingreso
Asiste periódicamente al medico cada 2 meses
____________________________________________________________________
El enfermo conoce su diagnostico?
si_______________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento si
Especifícalo realización de cuidados para conservar y recuperar la salud diálisis,
cuidado de catéter
41
Signos vitales: Tempo. 37 .2 Pulso 88 x’ Res. 20 x´ TA 100/70
Medición: Peso: 68 kg Talla: 1.60cm otros __________________
D.- PERFIL DEL PACIENTE:
Estilo de vida:
Composición familiar:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Trabajo
____________________________________________________________________
Medio ambiente
Vivienda: Toda la casa es de madera piso de sementó
____________________________________________________________________
Disponibilidad de servicios de saneamiento: _____tiene una recamara especial para
su tratamiento_____________________________
____________________________________________________________________
Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual:
Patológicos: (personales y familiares) cirugías 2 cesáreas 1 sal pingo, peritonitis
E.- DOMINIOS:
1.- PROMOCIÓN DE LA SALUD:
Toma de conciencia de la salud: Estilo de vida
42
Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (estrategias que aplica para
mantener el control y fomentar el bienestar):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Manejo de la salud:
Realiza acciones para mantener la salud y el bienestar: Cuáles:
Hábitos:
Higiene personal:
Nutricionales:
De ejercicio físico ninguno
____________________________________________________________________
De recreación: _ recibir visitas
De control médico: -
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Dinámica familiar:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Asistencia a grupo de apoyo: no
Realiza acciones que afecta la salud y el bienestar: Cuáles:
Cumplimiento del régimen terapéutico Sí ( ) No ( )
Régimen terapéutico: (describa) __________________________________________
____________________________________________________________________
Realiza acciones que afecta la salud y el bienestar: Cuáles:
43
Adicciones:
Tabaquismo (no) __________________________________________
Alcoholismo ( )__________________________________________
Drogas (no) ___________________________________________
2.- NUTRICIÓN:
Hábitos Alimenticios: (Patrón de alimentación: cantidad y calidad, núm. de comidas)
________consume carne una vez a la semana
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Sistema Gastrointestinal:
Problemas de masticación ( )
Problemas de deglución ( )
Problemas de digestión ( )
Incontinencia fecal (no)
Diarrea ( )
Heces ( )
Estreñimiento ( )
Apetito ( )
Vómito ( )
Distensión abdominal ( )
Flatulencia ( )
Uso de Laxantes ( )
Hemorroides ( )
Hidratación: Hidratado ( ) Deshidratado (si)
__________________
Calambres ( )
Laboratoriales recientes (si) 17/ ll /10
44
Estudios recientes (si)
__________________________________
3.- ELIMINACION:
Sistema urinario:
IVU (no)
Poliuria ( )
Polaquiuria ( )
Disuria ( )
Incontinencia urinaria ( )
Retención urinaria ( )
Edema (si)
Sistema integumentario y pulmonar:
Sudoración (si excesivo)
Disnea ( )
Cianosis ( )
Intercambio gaseoso ( )
Asma ( )
Dolor toráxico ( )
Laboratoriales recientes ( ) _______________________________
Estudios recientes ( si ) _______________________________
4.- ACTIVIDAD/REPOSO:
Reposo/sueño, actividad/ejercicio y cardiovascular.
Patrón de sueño:
45
SueñoNormal ( ) Anormal ( ) ___________________
Siesta ( )
Insomnio ( )
Actividad ( )
Ejercicio ( )
Problema de la movilidad física ( ) ________________________________
Traslación ( ) ________________________________
Deambulación ( )
Problema para la deambulación ( ) ________________________________
Sedentarismo (si )
Dolor en las articulaciones ( )
Actividades recreativas ( )
Fatiga (si )
( )
Ventilación asistida ( )
Palpitaciones ( )
Hormigueos ( )
Lipotimia ( )
Mareos (si)
Acufenos ( )
Intolerancia a la actividad ( )
Autocuidado ( ) ____________________________
Laboratoriales recientes ( ) ____________________________
Estudios recientes ( ) ____________________________
5.- PERCEPCION/COGNICIÓN:
Atención ( )
46
Desatención ( )
Conciencia del tiempo ( )
Conciencia del espacio (no)
Conciencia de personas (no)
Trastorno de la percepción sensorial ( ) ______________________________
Solución de problemas ( )
Conocimientos deficientes ( ) ______________________________
Problemas en el aprendizaje ( )
Confusión Aguda ( )
Confusión crónica ( )
Deterioro de la memoria ( )
Deterioro de la comunicación verbal ( )
Laboratoriales recientes ( ) _______________________________
Estudios recientes ( ) _______________________________
Comunicación ( )
6.- AUTOPERCEPCIÓN:
Trastornos de la identidad personal ( )
Impotencia ( )
Desesperanza ( )
Soledad ( )
Autoconcepto Normal ( ) Alterado ( ) ____________________
Autoestima Baja ( X ) Normal ( ) Elevada ( ) ____________________
Percepción de la imagen corporal ( ) _______________________________
Estudios recientes ( ) _______________________________
47
7.- ROL/RELACIONES:
Rol de padre ( )
Rol de madre ( )
Rol de hijo ( )
Desempeño efectivo del rol ( )
Desempeño inefectivo del rol ( )
Procesos familiares favorables ( )
Procesos familiares disfuncionales ( )
Lactancia Materna efectiva ( )
Lactancia materna inefectiva ( )
8.- SEXUALIDAD:
Funcionamiento sexual normal ( )
Disfunción sexual ( )
Ciclo menstrual normal (si)
Ciclo menstrual anormal ( )
Vida sexual activa (no)
Secreción transvaginal anormal ( )
Hemorragia ( )
Uso de anticonceptivos ( )
Examen citológico (papanicolau) ( ) tiempo _____________________________
Autoexamen de mamas ( )
Embarazos ( ) Núm. ______
Evolución normal ( )
Evolución anormal ( )
Atención prenatal ( )
Puerperio normal ( )
Puerperio anormal ( )
48
Laboratoriales recientes ( )
__________________
Estudios recientes ( )
__________________
9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:
Estrés ( )
__________________
Temor ( )
__________________
Ansiedad ( )
__________________
Aflicción ( )
Duelo ( )
Negación ( )
___________________
Adaptación deteriorada ( )
Afrontamiento efectivo ( )
Afrontamiento inefectivo ( )
__________________
Disreflexia ( )
Aumento de PIC (presión int/cran) ( )
10.- PRINCIPIOS VITALES:
Bienestar espiritual ( )
Sufrimiento espiritual ( )
Conflicto de decisiones ( )
49
Laboratoriales recientes ( )
___________________
Estudios recientes ( )
___________________
11.- SEGURIDAD/PROTECCION:
Lesión física ( )
_________________
Lesión perioperatoria ( )
Infección ( )
_________________
Caídas ( )
Traumatismo ( )
__________________
Integridad cutánea ( )
Alteración cutánea ( )
Deterioro de la integridad tisular ( )
Deterioro de la dentición (no)
Asfixia ( )
Riesgo de asfixia ( )
Riesgo de aspiración ( )
Secreciones en vías aéreas (si verdosas periodos irregulares )
Disfunción neurovascular periférica ( )
Riesgo de violencia autodirigida ( )
Automutilación ( )
Riesgo de suicidio ( )
Intoxicación ( ) _________________
Alergias ( ) _________________
50
Termorregulación inefectiva ( )
Hipotermia ( ) _________________
Hipertermia ( ) _________________
Laboratoriales recientes ( ) _________________
Estudios recientes ( )
_________________
12.- CONFORT:
Sensación de bienestar ( )
Incomodidad física ( si )
Aislamiento social ( )
Dolor agudo ( )
Dolor crónico ( )
Náuseas ( si)
Laboratoriales recientes ( ) _______________
Estudios recientes ( ) _______________
13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Crecimiento normal ( )
Crecimiento anormal ( )
Desarrollo Normal ( )
Desarrollo anormal ( )
51
X.- GLOSARIO DE TÉRMINOS
FATIGA.. Es la sensación de cansancio extremo agotamiento o debilidad que puede
hacer que las tareas cotidianas se tornen más difíciles.
NÁUSEA. Ganas de vomitar.. Repugnancia o aversión los derechos.
Que causa algo.
EDEMA. Hinchazón blanda de una parte del cuerpo, que cede a la presión y es
ocasionada por la serosidad infiltrada en el tejido celular.
HALITOSIS. f. Fetidez del aliento
DIÁLISIS.Extracorpórea que elimina de la sangre el exceso de urea producido por
una insuficiencia del riñón.
ADINAMIA, impotencia, debilidad física Extremada debilidad muscular que impide
los movimientos del enfermo.
DIAFORESIS. Secreción de (ǁ líquido que segregan las glándulas sudoríparas de la
piel).
PERITONITIS. Inflamación del peritoneo
SOMNOLENCIA: Pesadez y torpeza de los sentidos motivadas por el sueño.
52
XI.-BIBLIOGRAFÍA
Susana R. Fundamentos de Enfermería, 3ra edición, el manual moderno, México
D.F, 2004, pp.504-506,
G. José, Nuevo Manual de la Enfermería, Océano/Centrum, México (2010), pp.182-
185,
Nanda, Diagnósticos enfermeros 2009 -20111, Ed. Elsevier, 2009, Madrid España
Sue M, Clasificación de resultados de enfermería: NOC, 4ta edición, ED. Elsevier
2009
Gloria M, Clasificación de intervenciones de enfermería: NIC, 5ta edición, Ed.
Elsevier, 2009
Madelyn T, Bases cientificas de la enfermería, Ed. El manual moderno, pags. 243-
265
53
