EL PARTO

- Conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y acompañan la expulsión del feto y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina al exterior a través del canal de parto (parto normal y espontáneo).

I. Glosario

- Primigesta: Mujer que cursa su primer embarazo.- Nulípara: Mujer que puede o no estar cursando su primer embarazo y nunca ha tenido parto vaginal o cesárea.- Multípara: Mujer que ha tenido parto vaginal o cesárea.- Contracciones de Braxton-Hicks: Contracciones uterinas aisladas no dolorosas que se presentan desde el segundo trimestre del embarazo y se intensifican en tercer trimestre generando modificaciones cervicales. Son preparatorias para el parto. Son muy suaves, no dolorosas y aisladas.

II. Etapas del parto

1. Periodo de dilatación (1° etapa)

- Denominado también de trabajo de parto.- Se extiende desde el comienzo del parto hasta la dilatación completa (10 cm.) del cuello del útero (este “desaparece” de la vagina).- No tiene un hito preciso, algunos refieren que es la salida del tapón mucoso. Sin embargo hay que ser criterioso, ya que no siempre está en trabajo de parto y si es de lejos, no se refiere a hogar.

a. Sintomatología del inicio de trabajo de parto

- Expulsión del tapón mucoso (1 a 7 días antes del parto): Este es como una gelatina amarillenta fluida rodeada de estrías de sangre fresca roja. Las modificaciones cervicales determinan el desprendimiento.- Rotura prematura de membranas (se sabe que están rotas por la expulsión de líquido amniótico, y este puede ser transparente, con sangre, amarillo-verde y FC >200 x´ que indica sufrimiento fetal): Esto condiciona el 10% de los partos- Contracciones uterinas: Embarazada presenta 2 o más contracciones dolorosas en 10 minutos por el periodo de una hora. Son rítmicas y tienen fuerza, de más de 30 segundos de duración (se registra para saber la relación de la contracción y cómo afecta al feto, en principalmente la frecuencia cardiaca que sube y luego baja bruscamente en el peak de la contracción, y además estás disminuyen el intercambio gaseoso y la llegada de oxígeno al feto es menor).

Durante la contracción fisiológica el feto tiene reservas para tolerar esta alteración transitoria.- Cambios del cuello uterino (maduración cervical): El cuello está centrado, con cierto grado de borramiento y cuello uterino con por lo menos 1 cms. de dilatación. A las 36-37 sem. De un embarazo normal el cuello tiene un diámetro de 2,5 cm. Que debido a las contracciones de las últimas semanas de embarazo se transforma en un anillo virtual de 10cm. De diámetro.

b. Actitud, situación, presentación y posiciones fetales en el trabajo de parto: - Actitud fetal (forma en que se disponen las diversas partes del feto entre

sí, durante su permanencia en el útero): La actitud normal es de flexión marcada o activa que le lleva a formar un ovoide compacto utilizando el menor espacio posible (cavidad uterina de 30-32 cm de diámetro y feto de 47 a 50 cm. De altura).

- Situación fetal: - Presentación fetal

*El nombre que se designa establece primero el punto de presentación, luego del término ilíaco (pelvis materna), continuando con la ubicación derecha o izquierda del punto de reparo respecto a la pelvis y luego si esta es anterior o posterior.Cefálica (diversos grados de flexión del polo cefálico): De vértice u occipucio (normal), de sincipucio o bregma, de frente (más distocica por el mayor diámetro cefálico al que se expone la pelvis) y de cara (distocica).Podálica (3,5%)Completa (2%): Misma actitud de flexión activa de vértice pero con el polo invertido (polo podálico en pelvis materna).Incompleta (1,5%)Hombro-tronco (1%): No permite parto vaginal espontáneo.

- Posición fetal: Es la relación del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuero de la madre.CefálicaOccípito-iliáca-izquierda-anterior (OIIA)Occípito-Ilíaca-transversa-izquierda (OITI)Occípito- ilíaca-izquierda-posterior (OIIP)Occípito-sacra (OS) Occípito-ilíaca- derecha-anterior (OIDA)Occípito-íliaca-transversa-derecha (OITD)Occípito-ilíaca-derecha-posterior (OIDP)Occípito-púbica (OP)

Podálica (Completa o incompleta)

Sacro-ilíaca-izquierda-anterior (SIIA)Sacro-ilíaca-izquierda-posterior (SIIP)Sacro-ilíaca-derecha-anterior (SIDA)Sacro-ilíaca-derecha-posterior (SIDP)Sacro-ilíaca-transversa-derecha (SITD)Sacro-púbica (SP)Sacro-sacra (SS)HombroAcromio-ilíaca-izquierda dorso anterior (AIIA)Acromio-ilíaca-izquierda dorso posterior (AIIP)Acromio-ilíaca-derecha dorso anterior (AIDA)Acromio-ilíaca-derecha dorso posterior (AIDP)

2. Periodo expulsivo (2° etapa)- Desde que la dilatación cervical completa hasta que el feto es completamente expulsado de la vulva. Para multíparas es de 15 a 20 minutos y primigesta de 30 a 45 minutos.- La expulsión del feto depende de la contracción uterina, además de la fuerza abdominal ejercida por la mujer en lo que denominamos pujo. En esta etapa debe tolerar dificultad de intercambio gaseoso placentario además de mayor compresión sobre su cabeza.

3 Alumbramiento (3° etapa)

- Es la expulsión o extracción de la placenta y membranas ovulares (corios y amnios)- Ocurre aproximadamente a los 10 minutos después de la expulsión fetal, por disminución brusca del área de implantación. Comienza por el desprendimiento de la placenta y posteriormente de las membranas.- Revisar capas de la placenta.- Luego de desprendida, se produce retracción uterina con hemostasia en el sitio de implantación de la placenta, lo que evita la hemorragia del alumbramiento.

III. Diferencias entre primigestas y multíparas

- En las primigestas primero se borra el cuello y después comienza la dilatación.- En primigesta el parto puede durar de 12-18 horas.- El periodo expulsivo es de aprox. 30-45 minutos.- En multíparas el borramiento del cuello y la dilatación son simultáneos.- Multíparas el parto suele durar entre 6-8 horas.

IV. Atención del parto

- Posicionar en espacio cómodo.- Incorporar a una persona significativa.

- Entregar información de pujo eficiente a mujer y pareja.- Determinar la presentación del feto.- Ampliar el canal vaginal cuando la cabeza fetal se encuentre insinuada a través de la vulva.-Proteger el periné a medida que se expulsa la cabeza (se puede realizar episiotomía).- Observar que no exista circular de cordón.- Rotar la cabeza.- Desprender hombros.- Aspirar cavidad bucal y nasal si se puede.- Ligar el cordón.- Realizar apego y aplicar score APGAR,- Verificar síntomas y signos de desprendimiento placentario.- Extracción de la placenta.- Observación y certificación de alumbramiento exitoso.- Observación del canal vaginal descartando desgarros.- Incentivar la lactancia durante este periodo para prevenir hipotermia del RN y favorecer retracción uterina.

V. Sintomatología de desprendimiento placentario

a. Uterino (signo de Schröder)- Elevación del fondo uterino 2-3 traveses de dedos por sobre el ombligo.

b. Cordón umbilical (signo de Küstner)- Levantar útero hacia la región superior del abdomen y que no se produzca desplazamiento hacia arriba del cordón umbilical.

c. Placentario- Mujer percibe sensación de pujo una vez que la placenta está en canal vaginal.

VI. Extracción de la placenta (Maniobra de Credé)

- Verificar desprendimiento placentario.- Comprimir el útero en dirección a la vagina.- Traccionar cuidadosamente el cordón para extraer la placenta.- Al finalizar la extracción realizar movimientos goratorios que certifiquen la

extracción de todas las membranas ovulares.

VII. Síntomatología de pre-parto, parto y alumbramiento patológico

a. Pre-parto- Embarazos cursados con patología obstétrica (CIE, HTA, DM, TORCH, etc.)- Verificación de RPM con expresión de líquido amniótico verdoso o no

salida de líquido.- Contracciones uterinas permanentes, sin visualización de relajamiento

uterino (hipertonía uterina).b. Parto: Prolongación de la expulsión fetal.c. Alumbramiento

- Retención de placenta.- Alumbramiento incompleto.- Inercia Uterina.