Diego A. Ortiz S.MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA

Weaning DesvinculaciónDesconexiónSeparaciónDestete

CONCEPTOEs la transición de un soporte ventilatorio a

la respiración espontánea completa, durante el

cual el paciente asume el intercambio gaseoso efectivo en la medida que se retira el soporte de presión positiva.

CONCEPTOEl proceso de desconexión del respirador,

mediante el cual el paciente asume de nuevo la respiración espontánea.

CUANDO?“ Weaning comienza al intubar al paciente”Weaning comienza al recuperarse de la causa primaria que causo la intubación

CRITERIOSSe debe cumplir con criterios básicos:OxigenaciónEstado de concienciaEstado hemodinámicoAusencia de otras complicaciones

OXIGENACIONRelación PaO2/FiO2 >= 200 (150) o PaO2 >

60 o SaO2 >=  90% con FiO2  ≤ 0,40 (0,60) PEEP  ≤ 5 cmH2O.

ESTADO HEMODINAMICOEstabilidad hemodinámica: ausencia de

hipotensión clínicamente significativa o que no requiere fármacos vasoactivos o requiere fármacos vasoactivos a dosis bajas (dopamina o dobutamina < 5 mg/kg/min.).

AUSENCIA DE OTRAS COMPLICACIONESTemperatura <= 38ºC. Hemoglobina >= 8 g/dl. Nivel de conciencia adecuado: paciente

despierto o que se le despierta fácilmente. Factores metabólicos compensados.Controlada la causa que provocó la

intubación.

ÉXITO?Reintubación: 13% - 18% de los pacientes

que son extubados van a requerir en el transcurso de las 48 horas siguientes una nueva intubación y restauración de la ventilación mecánica

Mortalidad > 30%.

TECNICASReducción gradual de soporte ventilatorio

TECNICAS“PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA”

PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEATUBO TPS 7-8

PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA“Spanish Lung Failure Collaborative Group “No encontraron diferencias significativas

entre el porcentaje de pacientes extubados y que permanecen así a las 48 horas (63 % con tubo en T y 70 % con presión de soporte; P = 0,14)

PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA30 y 120 minutos no encontraron diferencias

ni en las reintubaciones ni en el porcentaje de fracasos durante el test de ventilación espontánea .

OTRAS TECNICASSIMV: disminución frecuenciaSIMV + PSSoporte volumen y volumen asegurado

presión soportado (VAPS)ASVNIV

Causas de fracaso1. Alteraciones en el intercambio gaseoso: Hipercapnea. Hipoxemia2. Fracaso de los músculos respiratorios.3. Factores cardiovasculares4. Factores no cardiopulmonares

HipercapneaAumento de la carga respiratoria Aumento de la resistencia (PEEP intrínseca,

secreciones)Disminución de la compliance (PEEP

intrínseca, edema  de pulmón, neumonía, distensión abdominal)

Aumento en las necesidades ventilatorias (fiebre, acidosis metabólica, sobrealimentación)

HipercapneaDisminución de la fuerza muscular:Alteraciones electrolíticas Sepsis Malnutrición Fármacos (aminoglucósidos, esteroides) Polineuropatia del enfermo crítico

Músculos respiratoriosDisminución de la capacidad neuromuscular: Disfunción del centro respiratorio Disfunción del nervio frénico Disfunción de los músculos respiratorios

(hiperinflación, disfunción diafragmática, fatiga muscular, malnutrición, acidosis respiratoria, alteraciones electrolíticas, aminoglucósidos, esteroides, polineuropatía del enfermo crítico, miopatía)

Músculos respiratoriosAumento en la carga de los músculos

respiratorios: Aumento de las necesidades ventilatorias

(aumento de la producción de CO2, aumento del espacio muerto, aumento inadecuado del estímulo respiratorio)

cardiovasculares Edema agudo de pulmón Arritmias Isquemia miocárdica

no cardiopulmonares Componentes del ventilador y de los circuitos Aspectos psicológicos

DESTETE DIFICIL Tubo T: modos de soporte parcialSIMVCPAPPSNIV

TUBO TTubo en T, durante un corto período de

tiempo, tras el cual se reconectaba al paciente al respirador, para posteriormente volver a utilizar el Tubo en T un período más prolongado, y volver a reconectarle al respirador.

TUBO TPrueba diaria de respiración espontánea con

tubo en T fue 2,4 veces mayor que con SIMV (p < 0,006) y 2.0 veces mayor que con presión de soporte (P < 0,04). [Esteban].

SIMVSincronización entre las respiraciones

espontáneas realizadas por el paciente y las respiraciones asistidas proporcionadas por el respirador.

Reducir las respiraciones mandatarias en pasos de 1 a 3, comprobando que el pH no baje de 7,30, hasta alcanzar un nivel de 4-5 respiraciones proporcionadas por el respirador

CPAPExacerbación de EPOC, se pueden beneficiar

de probar la desconexión de la ventilación mecánica, utilizando niveles bajos de CPAP, alrededor de 6-8 cmH2O.

PSVControlado por el paciente, limitado por

presión y ciclado por flujo.Cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de

un nivel preestablecido se produce el paso de inspiración a espiración.

PSVFR 20-25PS 15 – 20Disminuir PS 2-4 hasta 7 cmH2O

NIVDesconexión difícil se ha propuesto proceder

a la extubación directamente y a aplicar ventilación no invasiva a través de una máscara.

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CONCLUSIONESEl Weaning es un proceso que se inicia

cuando hay mejoría de la causa que origino la intubación.

Implica criterios definidos de oxigenación, hemodinamia, estado de alerta y ausencia de complicaciones.

No existen test predictores infalibles de éxito o

fracaso de extubación.

CONCLUSIONESLa evaluación diaria de los pacientes que

están en ventilación mecánica con el objetivo de identificar a aquellos que son capaces de respirar espontáneamente es, posiblemente, la medida que más disminuye la duración del soporte respiratorio.

CONCLUSIONESEl mejor método para valorar la capacidad de

respirar espontáneamente es la realización de una prueba de respiración espontánea con Tubo en T o presión de soporte de 7 cmH2O

CONCLUSIONESLos pacientes que fracasan en esta prueba de

respiración espontánea constituyen el grupo de enfermos que precisan una retirada gradual de la ventilación mecánica, la cual se puede hacer con Tubo en T (soporte parcial), con presión de soporte o NIV.