Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

Presión Intraabdominal en el Paciente Crítico

utilidad, importancia y relevancia de la medición de la PIA

HIA SCA

¿ Por qué ?

¿ Como monitorizar ?

¿ Cómo controlarla ?

PIA

PIA: presión intra-abdominal

HIA: hipertensión intra-abdominal

SCA: síndrome compartimental intraabdominal

Presión Intra-Abdominal (PIA)

En pacientes críticos

5 – 7 mm Hg

La PIA normal es de 0-6 mmHg en respiración espontánea y de 9 ± 2,4 mmHg en ventilación mecánica

Hipertensión Intra-Abdominal (HIA)

Se define HIA como una presión intraabdominal

igual o mayor a 12 mmHg

Síndrome Compartimental (intra)Abdominal (SCA)

“... progresivo y no claro aumento de la presión intra-

abdominal ( 20 mmHg), a partir de una miríada de alteraciones,

que conduce a disfunción multiorgánica”

Causas de HIA-SCA

Médicas

Quirúrgicas

Traumáticas

Quemados

SCA - Clasificación

Tipo Causa Grado de HIA Duración

Tipo

Primario: agresión o lesión en la región abdomino-pélvica que frecuentemente requiere cirugía precoz o radiología intervencionista

Secundario: no originado en la región abdomino-pélvica Recurrente: nueva presentación tras cirugía o tratamiento

médico de un SCA primario o secundario

Posibles (causas) factores de riesgo

Posibles causas

Grado

– Grado I < 15 mmHg no SCA

– Grado II 16 - 20 mmHg Pulmón y hemodinámica

– Grado III 21 - 25 mmHg Renal + P&H – Grado IV > 25 mmHg R&P&H ….

Duración

Agudo

Subagudo

Crónico

Malbrain Intensive Care Med 2007

Diagnóstico de SCA

Presión intrabdominal 20 mmHg+

Uno o más de los siguientes datos de deterioro clínico:

• Oliguria • Aumento Ppico torácica

• Hipoxia/hipercarbia • Disminución GC

• Hipotension • Acidosis

• Aumento de PIC

y (confirmación) Mejoría clínica tras tratamiento (descompresión

intrabdominal?)

Pickhardt, AJR 1999

Razón

diámetro anteroposterior/diámetro transverso

(nivel en el que la vena renal cruza la aorta; no se incluye la grasa subcutánea)

SCA si > 1:0,80

1:0,64 1:0,76 PIA = 18

Incidencia del SCA

Del 4 al 36 %

(tipo de pacientes y definición)

Malbrain Crit Care Med 2005

Mortalidad

8,4 % HIA sin SCA 64,8 % HIA con SCA

Predictor

Independiente de mortalidad: UCI + Hospital Duración de VM FRA Estancia UCI Costos

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=RedirectURL&_method=gejLink&_linkType=general&_cdi=4990&_issn=03054179&_targetURL=http%3A%2F%2Fwww.elsevier.com%2Flocate%2Fissn%2F03054179&_acct=C000052167&_version=1&_userid=4444581&md5=0c7626af8ada0140af8934f79d401c29

33 pacientes. H:M 2:1 media de edad: 50 años (20-86)

SCTQ: 37,6 % (20-93) VM: 61,8 %

ABSI score: 8,8 (5-16) [mortalidad esperada = 30 – 50 %]

PIA inicial: 10,6 mmHg

PIA 32 h: 12,6 mmHg

Correlación + entre HIA y volumen aportado (300 vs. 200 ml/kg)

Correlación – entre HIA y oliguria

No correlación de la HIA con:

ABSI, VM, PaO2/FiO2, lactato, déficit de bases e inotropos

ns

Grado I II III IV

Incidencia % 35,3 38,2 9 12 3

Mortalidad % 16,7 23,1 33,3 50 100

64,7 %

SCA en el 8,8 % de los pacientes [ABSI 13; SCTQ 53 %]

Grado III y Grado IV, con PPA < 50 mmHg

Oliguria

VM

Acidosis láctica

Déficit de bases

Mortalidad = 66 %

SCA - Clínica

Cursa con distensión abdominal (baja sensibilidad)

Presenta efectos adversos sobre:

– funciones orgánicas– sobre la herida quirúrgica

Fisiopatología del incremento de la PIA

Presión Sistema Cardiovascular

PVCtm = PVC – 0,5 x PIA

PCPtm = PCP – 0,5 x PIA

Presiones Pulmonares

Pplateutm = Pplateu - PIA

Mejor PEEP = ¿0,5 x PIA?

Presión de Perfusión Renal y Gradiente de Filtración

Presión de Perfusión Renal

= TAM-PIA

Gradiente de Filtración =

PFG – PPT = PAM – 2 x PIAPFG = presión de filtración glomerular; PPT = presión proximal tubular

Presión de Perfusión Abdominal

PPA = PAM – PIA

PPA “correcta” 50 mmHg

Distensibilidad abdominal & Volumen IntraAbdominal

Presión de perfusión cerebral

PPC = PAM – PIC

¿ que hacer ?

Primer paso: Identificar al paciente en riesgo

Escasa validez del diagnóstico clínico

¡¡¡ Medir !!!

– Volumen de resucitación > 3,5 l– Coagulopatía / Politransfusión– Acidosis / Hipotermia– Disfunción renal, pulmonar, hepática– Íleo– Cirugía abdominal / Cierre primario de la fascia

Se debe valorar al ingreso la presencia de factores de riesgo para desarrollar HIA/SCA y cuando se presente nuevo o progresivo fallo orgánico.

Son factores de riesgo independientes:

Pacientes ¿NO tributarios de medición?:

– Intervenidos de vejiga– Vejiga neurógena– Hepatopatía crónica con ascitis – Embarazadas– Trauma vesical o de sínfisis púbica– Insuficiencia Renal Crónica

Medida de la PIA

Vejiga

urinaria

Foley

salino N

25 ml

Trasductor de Presión

supino; final de la espiración; sin contracción de la musculatura abdominal; transductor “0” línea axilar

Sistema cerrado Conectado a sonda vesical Filtro antibacteriano

Buena correlación con el gold estándar (r2= 0,71 p<0,0001)

Otras Formas de Medida de la PIA

Presión intra-gástrica vía sonda NG Presión vena cava inferior Presión directa intra-peritoneal via

catéter Flujo venoso femoral Rectal Uterina

Malbrain MLNG. Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 2004; 30:357-71

Manejo de HIA - SCA

Prevención

vs.

Tratamiento

Según el grado de HIA

– Grado I < 15 mmHg Vol. intravascular adecuado

– Grado II 16 - 20 mmHg Vol. Intravascular adecuado y monitorización estricta

– Grado III 21 - 25 mmHg Considerar descompresión – Grado IV > 25 mmHg Cirugía descompresora

Descompresión Abdominal

Una PIA > 20 mmHg (y/o PPA < 50 mmHg) que condiciona un SCA debe

[puede] de ser manejada con descompresión abdominal

(Grados III-IV)

Recomendación Grado COrgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns.

J Burn Care Res 2009; 30:759-768

¿suficiente ?

Clin Chest Med 30 (2009) 45–70

Muchas gracias por su atención

GdL