Profilaxia datrombose venosaprofunda e datromboemboliapulmonar

SBACV@J

CoordenalYao Nacional: Solange Seguro Meyge EvangelistaCoordenalYaoGeral: Airton Delduque Frankini, Eduardo Miguel Vergara, Maria.

Elizabeth Renn6 de Castro Santos, Vania Braga.Coordena'tao Cientifica: Francisco Humberto de Abreu Maffei

Comis~ao de Sintese: Airton Delduque Franquini, Francisco Humberto deAbreu Maflei, Jackson Silveira Caiat~l, Jose Manne! S Silvestre, Solange Seguro

Meyge Evangelista.Regionais Participantes: Alagoas, Bahia, Ceara, Distrito Federal,Espirito Santo,

Goias, Mato Grosso do Sui, Maranhao, Minas Gerais, Para, Parana, Pemambueo,Rio de Janeiro, Santa Catarina, Sao Paulo, Sergipe, Rio Grande do Norte e Rio

Grande do Sill.Presidencia da SBACV: Reinaldo Jose Gallo

1.1 - Para quais pacientes se deveprescrever medidas profil6ticasde TVP?

Foi consenso no V F6rum que aprofilaxia deve ser reeomendada paratodos os paeientes, clinicos oucinirgicos hospitalizados, e aqueles que,mesmo a domieilio,neeessitassempermaneeer aeamados por periodosprolongados de tempo. A escolha dometodo, se fisico ou farmacol6gico ouambos seria feita de acordo com 0 grupode risco em que se enquadrassem ospacientes, das eondiyoes elinicas dos

mesmos e da disponibilidade dosdiferentes metodos em eada hospitaL

Os tiltores de risco, de aeordo com aclassificayao proposta durante a IVConfereneia de Consenso de TerapiaAntitromb6tiea ( CLAGETT, GP et al -Prevention of venous thromboembolism.IV ACCP Consensus Conference onAntithrombotie Therapy Chest] 995;108 [4 suppl]: 3 ]2- 334) ficaram assimestabelecidos:

Risco Baixo - eirurgias menores naocomplicadas, em pacientes com menosde 40 cmose sem t~ltoresclinicos de risco;

Risco Moderado - pacientes maioresde 40 an os submetidos a cirurgiasmaiores, porem sem fatores clinicos densco;

Risco alto - pacientes eommais de 40anos, submetidos a eirurgias maiores e

Solange Seguro Meyge EvangelistaMedica contratada do Servi<;;odeCirurgia Cardiovascular do Hospitaldas Clfnicas - UFMG Membro TitulardaSBACV

Alrton Delduque FranklniChefe do Servi<;;ode CirurgiaVascular do Hospital Nossa SenhoraConcei<;;oo. Membro Titular daSBACV

Eduardo Miguel VergaraCirurgioo Vascular do HospitalSemper e do Servic;;ode CirurgiaVascular do Hospital Jooo XXIII

Maria Elizabeth Renno de CastroSantosMedica do Servic;;ode CirurgiaVascular da Santa Casa deMisericordia de Belo Horizonte.Membro TituiardaSBACV

Vania BragaAngiologista do Hospital BenefidentedoPar6.

Francisco Humberto de Abreu MaffeiProf Titular de Cirurgia Vascular dodepartamento de Cirurgia eOrtopedia da Faculdade deMedic/na de Botucatu.

Jackson Silveira CalataChefe do Servic;;ode CirurgiaVascular do Hospital Naval MarcflioDias. Membro TitulardaSBACVedoColegio Brasileiro de Cirurgioes.

Jose Manoel S.SilvestreProf adjunto do departamento deClfnica Cirurgica da UniversidadeEstadual de Londrina.

Reinaldo Jose GalloPresidente da SBACV Chefe doServic;;ode Cirurgia Vascular doHospital de Ipanema. Prof. assistentedo Instituto de Pos-Graduac;;ooMedica Carlos Chagas. MembroTitular da SBACV e do ColegioBrasileiro de Cirurgioes.

portadores de fatores adicionais de risco;Risco muito alto - cirurgias maiores

em pacientes com mais de 40 anos, comhistoria previa de tromboembolismo ouem presen9a de doen9a maligna, ou emcirurgia ortopedica (quadril, femur,joelho), ou paciente em choque ou comlesao de medula.

Quanto a profilaxia a proposta seria aseguinte:

Pacientes com risco baixo - naohaveria medidas especificas, observandoa orienta9ao geral de deambulacaoprecoce e eleva9iio das extremidades;

Risco moderado - meias e!<lsticasdecompressao graduada, compressaopneumlHica intennitente e heparina naofracionada em baixas doses a cada l2h,heparina de baixo peso molecular emdoses menores;

Alto risco - metodos fisicos citadosanteriormente, heparina

nao fracionada em baixas doses a cada8h ou heparina de baixo peso molecularem doses maiores;

Risco muito alto - praticamente asmedidas anteriormente citadas com apossibilidade de emprego de antico-agulantes orais ou doses ajustadas deheparina para casos selecionados.

Nos pacientes com alto risco desangramento, a indica9ao de escolha e acompressao pneumitica intermitente.

A Conferencia Europeia de Consensosobre TVP, cujos resultados forampublicados em 1992, tambem tem umaclassifica9ao que e frequentementeadotada, dividindo os pacientes em tresgrupos: de baixo, medioe alto risco.,sendo que 0 grupo de alto risco, englobaos grupos de alto e muito alto risco doconsenso americano acima citado.

1.2- Fazendo a profilaxia do TVPtambem se esta fazendoprofilaxia do EP?

Considerando que a maiona dosembolos pulmonares originam-se detrombose no sistema venoso profundodos membros inferiores, foi consensoque ao instituir-se uma profilaxia ade-

quad~ da Trombose Venosa Profundaconsegue-se uma importante redu9iio naincidencia da Embolia Pulmonar. .

1.3- Como fazer a profilaxia de TVPem pacientes gravidas?

E unanime a opiniiio de que hanecessidade de medidas profiliticas emtoda gestante desde 0 inicio da gra\'idez.Os metodos fisicos, tais como uso demeias elasticas de compressao graduada,eleva9ao das extremidades, deambulacaoe realiza9ao de exercicios fisicos saoaplicados a todas as gestantes.

Foi considerado que a gesta9ao porsi s6, constitui-se em uma situa9ao ebaixo risco para desenvolvimento daTVP. Gestantes com hist6ria pre\'ia deTVP/EP, trombofilia (deficiencia deanti trombina Ill, proteina C e ) eportadores de anticoagulante lupico temrisco moderado/alto, estando indicadoo uso de metodos especificos, entre 0quais a heparina em baixas doses (naofracionada ou de baixo peso molecular)e a droga de escolha. Nao ha consensoquanta a data de inicio, porem 0 ri - emais elevado no terceiro trimestre eacentua-se em 4 a 5 vezes no puerperio.Foi chamada a aten9ao para a ad09iio demetodos proporcionais aos fatores derisco no parto.

1.4- Nos casos cirurgicos aprofilaxia deve comec;ar antes oudepois da cirurgia? Por quantotempo?

Tres regionais chamaram a aten aopara a til1tade consenso. maiona l1U laa profilaxia antes ( em media h an ) epermanece com as medidas profilati asmedicamentosas ate a alta do pa iente.A profilaxia deve ser instituida pre-ferencialmente no pre-operat6rio ou taologo 0 paciente cirurgico se interne nohospital, respeitando-se os criteriospropostos no item I.

E importante que 0 emprego daheparina nao tracionada e da dose menor

de heparina de baixo peso seja realizado_ horas antes da opera9iio e da heparinade baixo peso molecular, em dose maior,1_ horas antes, a fim de se evitar aforma9ao de trombos no intra operat6rio.

Entretanto, quando se utilizammetodos tarmacologicos existem algumasre-tri.6e- nas cirurgias realizadas sob

bloqueio espinhal, nas quais devidoa: gra"e consequencias de uma

mpli .ao hemorragica, recomenda-seo ini io no pos-operatorio ou no intra-operatorio.

Quanto a dura9ao da protilaxia, naoha ainda onsenso na literatura. Noforum, foi onsiderado que 0 tempo demanu en. ao da profilaxia deve persistirenquamo dura rem os fatores de riscoque determinaram a prevenC;aono casop -em. De um modo geral este periodo- en erra com 0 inicio da deambula9aodo pa ieme, que normalmente coincideom a alta hospitalar do mesmo. Nosa 'em - de alto risco ( protese de

quadril ou joelho e cirurgia de grandeporte por n oplasia ) deve ser realizadapor tempo mais prolongado (dura9aoain nao defmida na literatura).

2.1- Quando indicar Heparina emmini-doses para profilaxia de TVP?

Em pa ientes com riscos moderado,alto ou muito alto para desenvolvimentoe T CP,d acordo com a classifica9ao

p opo-ta no item 1.1. Restri9ao deve serfeita para os pacientes oftalmologicos eneuro-cirurgicos, nos quais deve se darpreferencia aos metodos mecanicos. Saomuito importantes as considera90esfeitas em diversas regionais quanta auliliza9ao da heparina nao fracionadasomente em virtude do alto preso daHBPM

2.2- Quando indicar Heparina deBaixo Peso Molecular?

heparina nao fracionada em mini-doses.Parece demonstrar eficacia urnpouco superior em pacientes de altorisco. Por sua menor ayao plaque-topenica, tern indicayao neste tipo decomplicayao. Ha uma preferencia nasdiversas regionais de seu emprego emcirurgias ortopedicas. Tambem aquiexiste forte preocupayao com 0 preyo nasdiversas regionais ao se debater aquestao.

2.3- Tern as antivitaminas K papelna profilaxia da TVP?

Somente duas reglOnals naoindicariam as anti- vitaminas K naprofilaxia da TVP, A grande maioria optapor sua utilizayao em pacientes clinicose naqueles que necessitam de profilaxiapor tempo prolongado, devido ao baixocusto e facilidade de administrayao. Saodrogas eficazes que apresentamentretanto, a desvantagem de urn riscomaior de sangramento, necessitando decontrole laboratorial com reajustefrequente da dose. No periodo per-operat6rio devem ser substituidas porheparina.

2.4- Tern asantiplaquetariasprofilaxia da TVP?

drogaspapel na

Foi consenso a nao utilizayao dosantiplaquetarios na prevenyao da TVP.As unicas citayoes do dextran e AAS acondicionaram a casos especiais depacientes com contra indicayoes ao usade anticoagulantes em situayoesde riscoalto. 0 Dextran, por seus multiplos

mecanismos de ayao, parece reduzir aextensiio da trombose e incidencia daemboli a pulmonar, porem l1<ivariasdesvantagens, como sobrecarga devolume, reayoes anafilaticas, alto custoe risco de sangramento.

2.5- Quando indicar metodosfisicos para profilaxia da TVP?

A utilizayao rotineira de metodost1sicos em todos os pacientes,

principalmente como coadjuvantes,foi consenso em todas as regionais. Osmetodos fi sicos considerados comosimples, tais como deambulayao precoce,movimentayao ativa e passiva no leito e,se possivel, posiyao de Trendelenburgdeveriio ser indicados rotineiramentepara todos os pacientes. As meiasel::\sticas de compressao estao indicadaspara pacientes de baixo risco ou emassociayao com outros metodos.

A compressao pneumatica extremaintermitente esta indicada para pacientesde medio e alto risco, usada isoladamenteou tambem em associayiio. Sua grandevanta gem e a ausencia de complicayoeshemornigicas, 0 que a toma 0 metoda deescolha nos pacientes neuro-cirurgicose oftalurol6gicos ou pacientes comgrande risco de sangramento ou emvigencia do mesmo. Os metodos tlsicossao utilizados associados aos metodosfarmacol6gicos nos casos de riscomoderado, alto e muito alto de acordocom a classificayao proposta no item 1.1.

Existe relayao custo-beneficiopara a profilaxia da TVP?

Sim. As vantagens silo evidentesquando se indica de maneu'a adequadapara pacientes reconhecidamente derisco. Ha reduyao da mortalidade parembolia pulmonar, ha prevenyao dassequelas da trombose venosa profundae reduyao nos custos do tratamento datrombose aguda e da embolia pulmonar.Esta relayao custo/beneficio pode seranalisada tambem em funyao das se-qi.ielas causadas pela TVP, responsavelpeIo afastamento da atividade profis-sional de seus portadores, em urn grandenlunero de casos.

Nos comentarios finais de divers asreglOnals, foi poss ivel detectarpreocupayoes quanta a dificuldade deconsenso na profilaxia das gestantes eno verdadeiro papel das HBPM e suasimplicayoes economicas. Foi salientadoa baixa adesao dos ortopedistas nosprogramas de profilaxia e sugerido umamaior divulgayiio do tern a no meiohospitalar. 0 uso de imagens em cartazesatixados em blocos cirurgicos e outroslocais pertinentes lembrando e alertandopara a patologia foi enfatizado,

o forum contou com presen9a deortopedistas, hematologistas e clinicosentre outros. Tivemos a participayao demais de 700 associados, discutindo 0

tema profilaxia da TVP para essetrabalho final.A divulgayao da profilaxia para a

populayao foi enfatizada como umanecessidade, devendo ser coordenadade fonna a informar sem despertar temor,mas sim prudencia e procura de aten-dimento medico.

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