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PROFILAXIS PROFILAXIS EN EN
PACIENTES PACIENTES MMÉÉDICOSDICOS
Marta González SanzServicio de Medicina Interna
Hospital Universitario de La Princesa5 Junio 2009
XII Congreso de la Sociedad de Madrid-Castilla La Mancha
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Importancia de la ETEV
• Frecuente
• Grave
• Prevenible
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Importancia de la ETEV
• Frecuente
• Grave
• Prevenible
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Datos epidemiolDatos epidemiolóógicosgicos
Enfermedad tromboembólica venosa en España. FEMI. Madrid: SEMI y S&H, 2006
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ETV como diagnETV como diagnóóstico secundario:stico secundario:
0 2000 4000 6000 8000
1 Sistema Nervioso2 Ojos
3 ORL y Boca4 Sistema Respiratorio5 Sistema Circulatorio
6 Aparato Digestivo7 Hepatobiliar y Páncreas
8 Sistema Musculoesquelético y Conectivo9 Piel, Subcutáneo y Mama
10 Endocrinología, Nutrición y Metabólicas11 Riñón y Tracto Urinario
12 Sistema Genital Masculino13 Sistema Genital Femenino
14 Embarazo, Parto y Puerperio15 Recien Nacido y Procesos Perinatales
16 Sangre e Inmunología17 Mieloproliferativos y Tum. Pobremente Dif
18 Infecciosos y Parasitarios19 Psiquiatría
20 Alcohol y Drogas21 Envenenamientos y Efectos Tóxicos
22 Quemados23 Otros factores que influyen en la Salúd
24 Infecciones VIH25 Politraumatismos
Médicos 72,7%
Quirúrgicos 27,1%
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Importancia de la ETEV
• Frecuente
• Grave
• Prevenible
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0
1
2
3
4
5
6
recidivas hemorragiagrave
EP mortal hemorragiamortal
médicos, N=756
quirúrgicos: N=884OR: 2,0 (1,7-5,2)
OR: 4,1 (1,7-5,2)
OR: 8,9 (2,0-39)
Monreal. J Thromb Haemost 2004
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34% Muerte súbita EP
59% EP no diagnosticado
7% EP tratada
Cohen. Thromb Haemost 2007
Muertes relacionadas con ETEVMuertes relacionadas con ETEV
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Importancia de la ETEVImportancia de la ETEV
• Frecuente
• Grave
• Prevenible
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MEDENOXn = 738
PREVENTn = 3681
ARTEMISn = 849
objetivoTVP (flebo)o EP clínica
TVP (eco)o EP clínica
TVP (flebo)o EP clínica
fármacoEnoxaparina
20 ó 40 mg/díaDalteparina5000 UI/día
Fondaparinux2,5 mg/día
placebo 14.9% 5.0% 10.5%profilaxis 5.5% 2.6% 5.6%
RRR 63%p < 0.0002
48%p = 0.002
47%p = 0.039
NNT 10 45 20
MEDENOX. Samama. NEJM1999 PREVENT. Levizorovicz. Circulation 2004ARTEMIS. Cohen. BMJ 2006
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RR IC 95%
EP 0.43 0.26-0.71
EP fatal 0.38 0.21-0.69
TVP sintomática 0.47 0.22-1
Mortalidad de cualquier causa 0.97 0.79-1.19
Sangrado Mayor 1.32 0.73-2.37
NS
NS
Dentali. Ann Intern Med 2007
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Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad
respiratoria severa
Encamamiento
+Cáncer
ETEV previaSepsis
Enfermedad neurológica aguda
EIIGeerts. Chest 2008
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Heparina no fraccionada
Heparina de bajo peso molecular Fondaparinux
Medias de compresión gradual
Compresión neumática
intermitente
Geerts. Chest 2008
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PESOS AJUSTADOS
1 2 3
PROCESOSPRECIPITANTES
Embarazo/puerperioa
Viajes en avión > 6 horasE. inflamatoria intestinal activaInfección aguda grave Insuficiencia cardiaca clase IIINeoplasia
AVCA con parálisis de miembros inferioresEPOC con descompensación graveInfarto Agudo de MiocardioInsuficiencia cardiaca clase IVMieloma con quimioterapiadTraumatismos de MMII sin fractura
PROCESOSASOCIADOS
Diabetes mellitusHiperhomocisteínemiaInfección por VIHParálisis de MMII TVS previa
Síndrome nefróticoTrombofiliabTVP previacVasculitis (Beçhet/Wegener)
FÁRMACOS
Anticonceptivos hormonales AntidepresivosAntipsicóticosInhibidores de la aromatasaTamoxifeno-RaloxifenoTerapia hormonal sustitutiva
Quimioterapia
OTROSCatéter venoso central Edad > 60 añosObesidad (IMC > 28)Tabaquismo > 35 cigarrillos
Encamamiento > 4 días
Guía Pretemed. 2007
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Medidas farmacológicas1. Heparinas de bajo peso molecular
2. Inhibidores indirectos del factor Xa
3. Antivitaminas K
Medidas físicas o no farmacológicas1. Medidas físicas generales
2. Medias de compresión gradual
3. Dispositivos de compresión neumática
Guía Pretemed. 2007
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¿¿Se hace Se hace profilaxis a todos profilaxis a todos los pacientes que los pacientes que les corresponde?les corresponde?
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A worldwide studyA worldwide study
32 countries 32 countries ---- 358 hospitals358 hospitalsFirst patient enrolled August 2, 2006Last patient enrolled January 4, 2007
Median of 8 days to enroll eligible patients/hospital
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Pacientes en riesgo de ETEVPacientes en riesgo de ETEVN= 68,183
52% con riesgo de ETV. 64% Quirúrgicos 42% MédicosCohen. Lancet 2008
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Profilaxis de los pacientes en riesgoProfilaxis de los pacientes en riesgo
50% recibieron profilaxis. 59% Quirúrgicos 40 % MédicosCohen. Lancet 2008
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ENDORSE ENDORSE –– EspaEspaññaa
3.065 pacientes evaluables
61.3% con 61.3% con riesgoriesgo de VTEde VTE
75.3% 75.3% profilaxisprofilaxis ACCPACCP
TotalTotal(( N= 3.065N= 3.065 ))
74.1% con 74.1% con riesgoriesgo de VTEde VTE
82% 82% profilaxisprofilaxis ACCPACCP
Quirúrgicos( n = 996 )
55.1% con 55.1% con riesgoriesgo de VTEde VTE
64.1% 64.1% profilaxisprofilaxis ACCPACCP
Médicos( n = 2.069)
p<0,001
Nieto.MedClin2009
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Pacientes en riesgo (61,3%)Pacientes en riesgo (61,3%)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Hospitales
Paci
ente
s con
rie
sgo
de E
TV
(%
)
Nieto.MedClin2009
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0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Hospitales
Paci
ente
s con
rie
sgo
de E
TV
con
lapr
ofila
xis r
ecom
enda
da (%
)Pacientes con profilaxis (75,3%)Pacientes con profilaxis (75,3%)
Nieto.MedClin2009
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¿¿Tiene sentido la Tiene sentido la profilaxis extendida profilaxis extendida
en pacientes en pacientes mméédicos?dicos?
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EXCLAIM 7500 incluidosEXCLAIM
5105 cumplían criterios de inclusión
5049 profilaxis inicial con enoxaparina
2013 profilaxis extendida con enoxaparina 2027 placebo
Hull. XXI ISTH Congress 2007. Geneva. Abstract
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RESULTADOS EXCLAIMRESULTADOS EXCLAIMEFICACIAEFICACIA• ETEV asintomática RRR 34%
– 2.5% vs 3.7%; RR 0.66, 95% CI [adjusted] 0.44-0.97; P = 0.0319
• ETEV sintomática RRR 73%– 0.3% vs 1.1%; RR 0.27; 95% CI [adjusted] 0.10-0.72; P = 0.0044
SEGURIDADSEGURIDAD• Sangrado Mayor:
– 12 pacientes en profilaxis extendida vs 3 en placebo. – 1 paciente en el grupo enoxaparina presentó una hemorragia
fatal– 0.6% vs 0.1%, respectively; RR 4.03; 95% CI 1.14-14.3; P = 0.0192
• Mortalidad de cualquier causa a los 6 meses– 10.1% vs 8.9%, respectively; HR 1.16; 95% CI 0.94-1.43; P = 0.179
Hull. XXI ISTH Congress 2007. Geneva. Abstract
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¿¿En quEn quéé casos casos se deberse deberíía a
poner profilaxis poner profilaxis en domicilio?en domicilio?
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Permanentes• Historia de ETEV• Insuficiencia venosa• ICC• Obesidad• Bipedestación >6h/día• >3 embarazos
Transitorios• Embarazo• Esfuerzo, trauma muscular• Deterioro general• Inmovilización• Viaje de larga distancia• Infección aguda
Samama. Arch InternMed2000
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Infección
Reumatismo
Caídas sin trauma
Independientes:Insuficiencia venosa
Cáncer
AP ETEV
Bosson. J Intern Med 2006.
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• Incidencia TVP 1%, 0.2% TEP• Profilaxis 35% • Efecto acumulativo
Bosson. J Intern Med 2006.
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• ETEV Worcester 1999, 2001, 2003• N= 1897 posible ETEV • Confirmada 73,7%
23,1% Cirugía
en los últimos 3 meses
36,8% Hospitalizados
en los últimos 3 meses
Neoplasia
Infección
AP ETEV67% TVP ocurrían en el primer mes
Spencer. Arch Intern Med 2007
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STATUS REGISTRYHospitalizados Ambulatorios
N 580 526Inmovilización 28% 19%Enfermedades
EPOCICC
12%16%
4%8%
Infección 19% 59%
Riesgo similar. Menor profilaxis en ambulatorios
Hass. ISTH Geneva. 2007
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IDEAS FINALES• La ETEV es frecuente, grave y
prevenible
• Podemos mejorar la profilaxis de nuestros pacientes
• La duración de la profilaxis en pacientes médicos no está clara
• Contamos con poca evidencia en pacientes médicos ambulatorios
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MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS