P ROGRAMA S ALVADOREÑO DE I NVESTIGACIÓN SOBRE D ESARROLLO Y M EDIO A MBIENTE
Programa anual de trabajo de calidad y seguridad del...
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2016
Programa anual de trabajo de calidad y seguridad del paciente 2016
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Contenido
Contenido Introducción ........................................................................................................................................ 4
Marco normativo ................................................................................................................................. 6
Alineación con las prioridades nacionales, sectoriales e institucionales. ............................................ 11
MISIÓN............................................................................................................................................. 16
VISIÓN ............................................................................................................................................. 16
VALORES ......................................................................................................................................... 16
Diagnostico Situacional ..................................................................................................................... 17
Análisis FODA .................................................................................................................................. 19
Programa anual de trabajo ................................................................................................................. 20
Estrategias y Objetivos ....................................................................................................................... 20
Estrategia 1. ....................................................................................................................................... 20
Estrategia 2. ....................................................................................................................................... 21
Estrategia 3. ....................................................................................................................................... 22
Estrategia 4......................................................................................................................................... 23
Estrategia 5......................................................................................................................................... 23
Estrategia 6......................................................................................................................................... 24
Anexo 1. ............................................................................................................................................ 38
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2016
Introducción
La calidad representa en la actualidad uno de los elementos estratégicos en que se asienta la
evolución y mejora de los sistemas de salud modernos.
La implantación de un plan de calidad como política de mejora continua de la calidad de la
organización constituye la base de una de las líneas estratégicas del hospital para los próximos
años. El objetivo fundamental es conseguir servicios de calidad que puedan ser percibidos
por los pacientes y los trabajadores así como lograr una mejora de la eficiencia de los servicios
prestados.
Las acciones de la gestión de calidad no se pueden desarrollar de forma independiente, si no
que se debe integrar a la gestión organizacional con objetivos claros, asignación de recursos,
responsables y seguimiento de los resultados mediante indicadores. En este contexto se
presenta el siguiente Programa de Calidad que incorpora los ámbitos más relevantes y sistema
de evaluación anual de indicadores y eventos adversos.
El plan de calidad pretende impulsar un cambio cultural dentro del HIMFG que favorezca el
liderazgo de los directivos en la gestión de calidad y que la mejora continua y su evaluación
sean vistas como una responsabilidad profesional, que forme parte de las actividades
habituales, de manera que se incremente progresivamente el modelo de gestión de calidad.
El estudio de la calidad en los servicios de salud supone abordajes distintos, por la propia
naturaleza en la que se ven involucrados diversos actores como: pacientes y sus familiares,
profesionales y los propios gestores. La medición subjetiva de la calidad entraña a su vez
perspectivas individuales, al plantear atributos de calidad a la comunicación interpersonal
con los profesionales, a los que exigen competencia técnica, a la vez que desean una
accesibilidad conveniente a los servicios.
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Calidad y seguridad del paciente 2015
El concepto de Calidad se encuentra en continua evolución. Según la International
Standards Organization (ISO), la “Calidad es el grado en que las características de un
producto o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado”. En general, podemos
decir que algo es de Calidad si sirve para lo que está previsto que sirva. Para la Organización
Mundial de la Salud (OMS), una atención en salud de Calidad es “asegurar que cada
paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para
conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los
conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo
riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”. Al hablar
de Calidad en salud es necesario abordar los elementos que la constituyen: efectividad,
eficiencia, competencia profesional, accesibilidad, satisfacción, adecuación, continuidad y
seguridad. Durante el siglo XX los sistemas de gestión de la Calidad han evolucionado
básicamente alrededor de tres filosofías distintas: el control de la Calidad, la garantía de
Calidad y la mejora continua de la Calidad.
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Calidad y seguridad del paciente 2016
Marco normativo
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS:
NORMAS REGLAMENTARIAS LEYES:
Ley General de Salud y su Reglamento; Ley de los Institutos Nacionales de Salud; Ley sobre
el Sistema Nacional de Asistencia Social; Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
para los Trabajadores del Estado; Ley Federal de Entidades Paraestatales; Ley Federal para el
control de Precursores Químicos Esenciales y Maquinas para elaborar cápsulas, Tabletas y/o
Comprimidos y su Reglamento; Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos; Ley
Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado; Ley Federal de Procedimientos
Administrativos; Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público; Ley
de Obras Publicas y Servicios Relacionados con las Mismas; Ley del Impuesto Sobre la Renta;
Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; Ley de Presupuesto, Contabilidad y
Gasto Publico Federal y su Reglamento; Ley General de Bienes Nacionales; Ley Federal de
Responsabilidades de los Servidores Públicos; Ley Federal de Transparencia y Acceso a la
Información Publica Gubernamental; Ley de Planeación; Ley de Amparo; Ley de Derechos
de Autor y todos sus respectivas reglamentos.
REGLAMENTOS:
Reglamento por el que se establecen las bases para la realización del Internado de Pregrado
de la Licenciatura en Medicina; Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Control Sanitario de la disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos;
Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional para la formación de Recursos
Humanos para la Salud; Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional de
Investigación para la Salud; Reglamento General de Seguridad Radiológica; Reglamento de
Insumos para la Salud; Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios;
Reglamento Interno del Consejo Nacional de Transplantes; Reglamento Interior del Consejo
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Nacional contra las Adicciones; Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General;
Reglamento de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios.
DECRETOS:
Decreto por el que se establece el Sistema de Cartillas Nacionales de Salud; Decreto por el
que se aprueba el Plan Nacional de desarrollo 2007-2012; Decreto por el que se reforma el
Consejo Nacional para la Prevención y el Control del Síndrome de la Inmunodeficiencia
Adquirida; Decreto por el que se aprueba el Programa Nacional de Salud 2007-2012;
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional de Vacunación; Decreto por el que se crea la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico; Decreto por el que se establece la Cartilla Nacional
de Salud de la Mujer
NORMAS OFICIALES:
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998; Norma Oficial Mexicana NOM-017- SSA2-
1994; Norma Oficial Mexicana-NOM-178-SSA1-1998; Norma Oficial Mexicana NOM-237-
SSA1-2004; Norma Oficial Mexicana NOM-SSA1-2000,Norma Oficial Mexicana NOM-001-
SSA2-1993; Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994; Norma Oficial Mexicana NOM-
014- SSA21994; Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993; Modificada el 21-VI-2000.
PROGRAMAS: Programa Nacional de Salud 2007-2012, Programa de Salud Reproductiva y
Planificación Familiar 1995-2000.
1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
2. Ley Orgánica de la Administración Pública Federal
3. Ley Federal de Procedimiento Administrativo
4. Ley General de Salud
5. Ley Federal sobre Metrología y Normalización
6. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de
Atención Médica
7. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización
8. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud
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9. Reglas de Operación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de
Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud
Artículo 4o párrafo cuarto, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
Artículo 4o.- (Se deroga el párrafo primero) Toda persona tiene derecho a la protección de
la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y
establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de
salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta
Constitución. Artículo 39 fracciones VI, VII, VIII Y XXII, de la Ley Orgánica de la
Administración Pública Federal.
Artículo 39.- A la Secretaría de Salud, corresponde el despacho de los siguientes
asuntos: VI. Planear, normar, coordinar y evaluar el Sistema Nacional de Salud y proveer a la
adecuada participación de las dependencias y entidades públicas que presten servicios de
salud, a fin de asegurar el cumplimiento del derecho a la protección de la salud. Asimismo,
propiciará y coordinará la participación de los sectores social y privado en dicho Sistema
Nacional de Salud y determinará las políticas y acciones de inducción y concertación
correspondientes. VII. Planear, normar y controlar los servicios de atención médica, salud
pública, asistencia social y regulación sanitaria que correspondan al Sistema Nacional de
Salud. III. Dictar las normas técnicas a que quedará sujeta la prestación de servicios de salud
en las materias de Salubridad General, incluyendo las de Asistencia Social, por parte de los
Sectores Público, Social y Privado, y verificar su cumplimiento. Artículo 13 inciso "A"
fracción I, de la Ley General de Salud.
Artículo 13.- La competencia entre la Federación y las entidades federativas en materia de
salubridad general quedará distribuida conforme a lo siguiente: A. Corresponde al Ejecutivo
Federal, por conducto de la Secretaría de Salud: I. Dictar las normas oficiales mexicanas a
que quedará sujeta la prestación, en todo el territorio nacional, de servicios de salud en las
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materias de salubridad general y verificar su cumplimiento. Artículo 40 fracciones I y III de la
Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
Artículo 40.- Las normas oficiales mexicanas tendrán como finalidad establecer: I. Las
características y/o especificaciones que deban reunir los productos y procesos cuando éstos
puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud humana,
animal, vegetal, el medio ambiente general y laboral, o para la preservación de recursos
naturales. III. Las características y/o especificaciones que deban reunir los servicios cuando
éstos puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud humana,
animal, vegetal o el medio ambiente general y laboral o cuando se trate de la prestación de
servicios de forma generalizada para el consumidor.
Artículo 18 fracciones I, II, III, IV y V del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
Artículo 18.- Corresponde a la Dirección General de Calidad y Educación en
Salud: I. Conducir la política nacional para elevar la calidad de los servicios de atención
médica y asistencia social, así como para la formación, capacitación y actualización de los
recursos humanos para la salud. II. Establecer los instrumentos de rectoría necesarios para
mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes en los servicios de atención médica y de
asistencia social, así como promover, supervisar y evaluar su cumplimiento. III. Proponer
normas oficiales mexicanas y demás actos administrativos de carácter general, en términos de
las disposiciones aplicables, a los que deberá sujetarse en las instituciones públicas, sociales y
privadas, la prestación de los servicios de atención médica y asistencia social, así como los de
formación, capacitación y actualización de los recursos humanos para la salud y, en esta
última materia, promover y vigilar su cumplimiento, con la participación que corresponda a
las unidades administrativas competentes. IV. Proponer normas oficiales mexicanas y demás
actos administrativos de carácter general, en los términos de las disposiciones legales
aplicables a las que deberán sujetarse la construcción, infraestructura, equipamiento y
remodelación de todo tipo de establecimientos para los servicios de atención médica, sin
perjuicio de las atribuciones que correspondan a otras unidades administrativas de la
Secretaría de Salud, así como promover su cumplimiento, dando la participación que
corresponda a la Coordinación General de Asuntos Jurídicos y Derechos Humanos, en
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términos del artículo 11 Bis de este Reglamento. V. Proponer normas oficiales mexicanas y
demás actos administrativos, en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables, a las
que deberá sujetarse la investigación para la salud que se desarrolla en seres humanos, así
como promover su cumplimiento y dando la participación que corresponda a la
Coordinación General de Asuntos Jurídicos y Derechos Humanos en términos del artículo
11 Bis de este Reglamento
Reglas en operación en el Diario Oficial de la Nación
http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_op
er_2013.pdf
http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_op
er_2012.pdf
http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_op
er_2011.pdf
http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_op
er_2008-09.pdf
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Alineación con las prioridades nacionales, sectoriales e institucionales.
El Hospital Infantil de México Federico Gómez contribuye de manera activa en el proceso
asistencial de la comunidad pediátrica de México. Incidiendo directamente en la salud de la
población pediátrica sus acciones se encuentran enmarcadas con la generación de
conocimientos a través de la investigación y la formación de recursos humanos para la salud.
Por lo anterior resulta imperioso contar con elementos de convergencia con el PNS y el
PROSESA, los cuales a través de sus objetivos y líneas de acción específicas resultan de
especial interés para las políticas públicas en materia de salud.
El Artículo Cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece el
derecho de toda persona a la protección de la salud. En respuesta a dicho artículo se ha
construido un amplio Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, éste se caracteriza por estar
fragmentado en múltiples subsistemas, donde diversos grupos de la población cuentan con
derechos distintos. En 2012, aproximadamente uno de cada cuatro mexicanos no contaba
con acceso en algún esquema de salud.
En 2004, el Seguro Popular inició con la “finalidad de brindar protección “financiera a la
población no afiliada a las instituciones de seguridad social. Este programa representa un
avance en términos de igualdad y protección social de la salud. Sin embargo, su paquete de
servicios es limitado en comparación con la cobertura que ofrecen actualmente el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE) a sus derechohabientes. Adicionalmente, el Seguro
Popular representa un reto para promover la formalidad del empleo con el tiempo.
Si bien el Sistema de Salud Pública cuenta con una amplia red de atención médica, en
ocasiones la falta de respuesta ha propiciado que la población busque la atención en el
ámbito privado, la asistencia social e incluso mediante la automedicación. Para lograr
mayores niveles de eficiencia y poder atender de mejor manera las necesidades de la
población, es necesaria una planeación interinstitucional de largo plazo, una mejor
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administración de riesgos, así como solidaridad, compromiso y corresponsabilidad entre las
instituciones y los diferentes grupos poblacionales.
Entre 2000 y 2010, el gasto público en salud como porcentaje del PIB creció de 2.6 a 3.1%,
lo que representa un incremento del 19.2%. A pesar del aumento observado, este nivel de
gasto sigue siendo bajo en comparación con el de los países de la OCDE. Para avanzar en la
calidad y el alcance de los servicios de salud no sólo debemos pensar en el nivel de gasto. La
experiencia en los últimos años indica que existen áreas de oportunidad para hacer un mejor
uso de los recursos. Para mejorar el Sistema de Salud también se requiere un fortalecimiento de
los modelos de atención de entidades federativas y municipios, así como una regulación
adecuada en diversos ámbitos.
Existen logros sustantivos en diversos indicadores como el aumento en la esperanza de vida y
la disminución de la mortalidad infantil en el país. Sin embargo, queda pendiente avanzar en
algunos indicadores clave de salud. Por ejemplo, la mortalidad materna se encuentra lejos de
alcanzar la meta de 22 defunciones propuesta para 2015, como parte de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio que fueron pactados con países miembros de la Organización de las
Naciones Unidas (ONU) para alcanzar una mejo calidad de vida de la población.
Los datos demográficos y epidemiológicos indican que las presiones sobre el Sistema
Nacional de Salud serán cada vez mayores, poniendo en riesgo la sustentabilidad financiera
de las instituciones públicas… hay situaciones que atentan contra la salud, como la pobreza y
los estilos de vida poco saludables y de riesgo. Por ejemplo, la falta de actividad física, la
nutrición inadecuada, sexo inseguro, consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas, así como la
falta de educación vial repercuten de manera significativa en la salud de la población. Estos
factores explican, en gran medida, la alta incidencia de enfermedades crónicas como la
diabetes mellitus, las enfermedades isquémicas del corazón y los tumores malignos, así como
el alto número de personas lesionadas por accidentes.
El sobrepeso, la obesidad, la diabetes y la hipertensión han llegado a niveles muy elevados en
todos los grupos de la población. Entre los hombres mayores de 20 años de edad, 42.6%
presentan sobrepeso y 26.8% obesidad, mientras que en las mujeres estas cifras corresponden
a 35.5 y 37.5%, respectivamente.
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Por otra parte, en la población escolar (5-11 años) la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue
de 19.8 y de 14.6%, respectivamente. Dado su papel como causa de enfermedad, la obesidad
aumenta la demanda por servicios de salud y afecta el desarrollo económico y social de la
población. De acuerdo con estimaciones de la Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM), el costo de la obesidad fue de 67,000 millones de pesos en 2008.
Existen tres factores que inciden negativamente en la capacidad del Estado para dar plena
vigencia al derecho a la salud y que, por tanto, requieren atención. Primero, el modelo con
que fueron concebidas las instituciones del sector ha estado enfocado hacia lo curativo y no a
la prevención. En segundo lugar, no han permeado políticas con enfoque multidisciplinario
e interinstitucionales hacia el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. En este
sentido, destaca como un reto a enfrentar la diversidad de hábitos y costumbres de la
población en materia de conocimiento y cuidado de la salud. Tercero, en la rectoría y arreglo
organizacional vigentes, donde prevalece la participación de instituciones verticalmente
integradas y fragmentadas, que limitan la capacidad operativa y la eficiencia del gasto en el
Sistema de Salud Pública.
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Alineación con el Plan Quinquenal
El plan quinquenal del hospital Infantil de México Federico Gómez, contempla describe sus
estrategias como sigue1. Fomentar la investigación creativa e innovadora. 2. Generación de
conocimientos. 3. Administración eficiente para la investigación. 4. Gestión de recursos con
eficacia y transparencia para la investigación. 5. Formación de recursos humanos de
excelencia con tecnología de vanguardia. 6. Acceso y fortalecimiento de la atención. 7.
Atención de pacientes con calidad y seguridad. 8. Gestión del personal. 9. Atención
quirúrgica de vanguardia. 10. Gestión oportuna de instalaciones e infraestructura. 11. Mejora
y reestructuración del sistema de medicación. 12. Gestión eficiente de procesos. Derivado de
lo anterior se puede observar que en más de dos ocasiones se menciona la calidad y seguridad
del paciente como eje estructural (tabla 1)
Objetivos del Plan nacional de
Desarrollo 2013 - 2018
Estrategias del PND Enfoque de las estrategias del plan quinquenal
relacionadas con la calidad y seguridad del
paciente
México Incluyente
Objetivo 2.1. Garantizar el
ejercicio efectivo de los
derechos sociales para toda la
población.
Estrategia 2.1.1. Asegurar una alimentación y
nutrición adecuada de los mexicanos, en
particular para aquellos en extrema pobreza o con
carencia alimentaria severa Estrategia 2.1.2.
Fortalecer el desarrollo de capacidades en los
hogares con carencias para contribuir a mejorar su
calidad de vida e incrementar su capacidad
productiva.
Línea de acción. Otorgar los beneficios del
Sistema de Protección Social en Salud.
Línea de acción. Promover acciones de desarrollo
infantil temprano
1. Atención de pacientes con calidad y seguridad
2. Gestión eficiente de procesos 3. Mejora y reestructuración del sistema
de medicación 4. Atención quirúrgica de vanguardia
Objetivo 2.2. Transitar hacia
una sociedad equitativa e
incluyente
Estrategia 2.2.2. Articular
políticas que atiendan de
manera específica cada etapa
del ciclo de vida de la
Estrategia. Articular políticas que atiendan de
manera específica cada etapa del ciclo de vida de
la población
Línea de acción. Promover el desarrollo integral
de los niños y niñas, particularmente en materia
de alimentación y educación, a través de la
implementación de acciones coordinadas entre
1. Acceso y fortalecimiento de la atención 2. Atención de pacientes con calidad y
seguridad
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población. los tres órdenes de gobierno y la sociedad civil.
Estrategia. Proteger los derechos de las personas
con discapacidad y contribuir a su desarrollo
integral e inclusión plena
Línea de acción. Establecer esquemas de atención
integral para las personas con discapacidad, a
través de acciones que fomenten la detección
de discapacidades, estimulación temprana y su
rehabilitación
Objetivo 2.3. Asegurar el
acceso a los servicios de salud.
Estrategia 2.3.1. Avanzar en la
construcción de un Sistema
Nacional de Salud Universal.
Estrategia 2.3.3. Mejorar la atención de la salud a
la población en situación de vulnerabilidad
Estrategia 2.3.4. Garantizar el acceso efectivo a
servicios de salud de calidad.
Línea de acción. Garantizar medicamentos de
calidad, eficaces y seguros.
Línea de acción. Implementar programas
orientados a elevar la satisfacción de los usuarios
en las unidades operativas públicas.
Línea de acción. Desarrollar y fortalecer la
infraestructura de los sistemas de salud y
seguridad social públicos.
Estrategia 2.4.3. Instrumentar una gestión
financiera de los organismos de seguridad social
que garantice la sustentabilidad del Sistema de
Seguridad Social en el mediano y largo plazos.
Estrategia. Hacer de las acciones de protección,
promoción y prevención un eje prioritario para
el mejoramiento de la salud
Línea de acción. Garantizar la oportunidad,
calidad, seguridad y eficacia de los insumos y
servicios para la salud.
Línea de acción. Instrumentar acciones para la
prevención y control del sobrepeso, obesidad y
diabetes.
1. Acceso y fortalecimiento de la atención 2. Atención de pacientes con calidad y
seguridad 3. Gestión oportuna de instalaciones e
infraestructura
México con Educación de Calidad
Objetivo 3.1. Desarrollar el
potencial humano de los
mexicanos con educación de
calidad.
Estrategia 3.1.6. Impulsar un Sistema Nacional de
Evaluación que ordene, articule y racionalice los
elementos y ejercicios de medición y evaluación de
la educación
1. Acceso y fortalecimiento de la atención
Objetivo 3.5. Hacer
del desarrollo científico,
Estrategia 3.5.1. Contribuir a que la inversión
nacional en investigación científica y desarrollo
1. Generación de conocimientos 2. Formación de recursos humanos de
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tecnológico y la innovación
pilares para el progreso
económico y social sostenible.
tecnológico crezca anualmente y alcance un nivel
de 1% del PIB.
Estrategia 3.5.2. Contribuir a la formación y
fortalecimiento del capital humano de alto nivel.
excelencia con tendencia actual 3. Gestión del personal
México Próspero
Objetivo. 4.1. Mantener la
estabilidad macroeconómica
del país
Promover un ejercicio eficiente de los recursos
presupuestarios disponibles, que permita generar
ahorros para fortalecer los programas prioritarios
de las dependencias y entidades
1. Gestión de recursos con eficacia y transparencia
2. Gestión del personal
MISIÓN
Proporcionar atención, médica de alta especialidad con seguridad y calidad a los niños; formar recursos humanos y llevar acabo investigación científica de excelencia
VISIÓN
Ser, en el mediano plazo, un referente internacional en la asistencia, enseñanza e investigación pediátrica.
VALORES Los valores del HIMFG son: integridad, imparcialidad, generosidad, igualdad, solidaridad, transparencia, liderazgo, justicia, honradez y entorno cultural y ecológico.
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Programa Anual de trabajo
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Diagnostico Situacional
La planeación Estratégica, es un conjunto de acciones formalmente establecidas, cuyo
seguimiento permite a la organización diseñar y desarrollar una o varias estrategias para
realizar su Misión, alcanzar su Vsión y cumplir sus Objetivos, de acuerdo con los principios
de eficiencia y calidad. Hace énfasis en “influir” en los eventos futuros, que pueden
determinar de una forma u otra, el funcionamiento de una organización, basándose en
herramientas como la estadística, finanzas, u otros datos externos que permitan conocer el
estado de la misma.
La planeación Estratégica abarca todos los niveles jerárquicos de la una organización,
proporcionando un patrón de decisiones coherente, unificador e integrativo que determina
y revela el propósito organizacional, en términos de objetivos a largo plazo, programas de
acción y prioridades en la asignación de recursos. Por otro lado, facilita la selección de los
objetivos y actividades en los que se debe participar y que son aquellos en los que intenta
lograr una ventaja sostenible en el tiempo. Además, entrega la directriz para responder
adecuadamente ante las Amenazas y Oportunidades del medio.
El proceso de Gestión Estratégica, a grandes rasgos se puede segmentar en tres etapas
generales, que son:
1. Formulación o Planificación Estratégica
2. Implementación Estratégica
3. Control Estratégico
La Planificación Estratégica, es el conjunto de acciones formalmente establecidas cuyo
seguimiento permite a la organización diseñar y desarrollar una o varias estrategias para
realizar su Misión, alcanzar su Visión y cumplir sus Objetivos, de acuerdo con los principios
de eficiencia y calidad. Por otro lado, la Implementación Estratégica, no es más que el
desarrollo de Técnicas y Programas
Matriz de riesgos
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
Una matriz de riesgo constituye una herramienta de control y de gestión normalmente utilizada para
identificar las actividades (procesos y resultados) de una institución, el tipo y nivel de riesgos inherentes
a estas actividades y los factores exógenos y endógenos relacionados con estos riesgos (factores de riesgo).
Igualmente, una matriz de riesgo permite evaluar la efectividad de una adecuada gestión y
administración de los riesgos que pudieran impactar los resultados y por ende al logro de la misión de
una organización.
La matriz debe ser una herramienta flexible que documente los procesos y evalúe de manera integral el
riesgo de una institución, a partir de los cuales se realiza un diagnóstico objetivo de la situación global
de una institución.
Los beneficios de la matriz entre otros, son los siguientes:
1. Permite la intervención inmediata y la acción oportuna.
2. Evaluación metódica de los riesgos.
3. Promueve una sólida gestión de riesgos
4. Monitoreo continuo.
Se ponderaron según ocurrencia, impacto, magnitud, gravedad y factibilidad de solución. Se
establecen estrategias y líneas de acción. Esta metodología contempla las amenazas y
debilidades de un análisis FODA tradicional; aquellas consideradas como oportunidades y
fortalezas.
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Programa Anual de trabajo
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Análisis FODA
Fortalezas
1. Liderazgo proactivo 2. Recursos humanos capacitados 3. Equipo multidisciplinario 4. Adecuada planeación estratégica 5. Bastión para la Certificación
Hospitalaria en el año 2012 6. Inmersión del área clínica-
administrativa 7. Congruencia de la visión del área del
área con respeto a la institucional
Debilidades
1. Ausencia de representación en el organigrama institucional
2. Rotación de personal
Oportunidades
1. Innovación continua en procesos para la seguridad del paciente
2. Diseño de políticas que se adapten a las necesidades de la institución
3. Consolidación del área en el ámbito institucional
4. Promover la investigación con respecto a publicaciones científicas con respecto a la seguridad del paciente.
5. Establecer nuevos convenios interinstitucional es en el rubro de calidad.
6. Fortalecer las fuentes externas de financiamiento para proyectos en materia de calidad y seguridad del paciente.
7. Eje vinculador de necesidades y propuestas de mejora para la institución
Amenazas
1. Escasos financiamiento para la
promoción de la investigación 2. Transición epidemiológica del país 3. Acelerado avance científico y
tecnológico 4. Condición económica nacional
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
Programa anual de trabajo
El compromiso de la dirección general por impulsar la cultura de calidad en el HIMFG, tiene
como principal objetivo impactar de manera sistémica en los sistemas que conforman la
organización. El principal objetivo del Plan de Calidad y seguridad del paciente es dar
respuesta a los retos que tiene planteados el Plan Quinquenal del Hospital Infantil de México
Federico Gómez, aumentando la cohesión del sistema; garantizando la equidad en la
atención pediátrica, y asegurando la calidad en todo el proceso de atención. La base del
presente plan de trabajo es la identificación de riesgos a través de la verificación continua,
multidisciplinaria y sistémica del hospital, a partir de esta identificación, se implementan
mejoras a través del planteamiento de estrategias y líneas de acción. Dicha estructura se
fundamenta en la actuación de protocolos clínicos, creación de indicadores identificación de
procesos y aplicación de herramientas proactivas. Se estructura en seis grandes estrategias de
actuación.
1. Gestión de riesgos basados en enfoque externo de la organización.
2. Impulsar actividades de calidad en la atención pediátrica basadas en las mejores
prácticas a través de implementación de protocolos de atención.
3. Fortalecer las barreras de seguridad a través de la reestructuración de indicadores
4. Rediseño de procesos de riesgo
5. Análisis y reestructuración del sistema de notificación y análisis de eventos
adversos, eventos centinelas y cuasi fallas.
6. Promover la investigación en seguridad de los pacientes
Estrategias y Objetivos
Estrategia 1.
Gestión de riesgos basados en enfoque externo de la organización
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
Desarrollar sistemas que permitan al personal desarrollarse en un entorno de calidad y
seguridad a través de la mejora en los procesos existentes, las evaluaciones de las condiciones
de seguridad en el ambiente laboral y la integración de aspectos relacionados con la gestión
de la calidad dirigida a pacientes, como elementos que permitirán la mejora continua.
Líneas de acción
1. Realizar guías clínicas de atención basadas en los riesgos detectados
2. Desarrollar protocolos conjuntos de atención
3. Promover la formación de los profesionales en temas de calidad
4. Impulsar y evaluar experiencias que se han desarrollado en distintas Instituciones
pediátricas
5. Desarrollar estrategias de información dirigidas a los pacientes y cuidadores primarios
con respecto a la seguridad en el instituto
Estrategia 2.
Impulsar actividades de calidad en la atención pediátrica basadas en las mejores prácticas a
través de implementación de protocolos de atención
Objetivo
Las políticas de calidad deben basarse en conocimiento útil para la acción; la producción de
datos y su presentación sistemática es práctica habitual de los sistemas de salud de nuestro
entorno, la generación de conocimiento a partir de ellos requiere de procesos específicos.
El constante cambio de modelos de calidad en las instituciones, las características de las
poblaciones y su capacidad de adaptación e innovación, permiten la coexistencia de aspectos
comunes y de situaciones diferenciales en respuesta a problemas y necesidades de salud que
unas veces son semejantes y otras no los son tanto.
Líneas de acción
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
1. Poner en marcha prácticas aceptadas como funcionales en sistemas similares al
Hospital Infantil Federico Gómez
2. Comparar los contenidos y los resultados de las políticas, los procesos y la actuación
de los servicios de en México y otros países.
3. Describir, sistematizar, analizar y comparar información sobre las políticas, programas
y procesos en salud
4. Proponer procedimientos y criterios para detectar y seguir la evolución de tecnologías
y Procedimientos nuevos y emergentes
Estrategia 3.
Fortalecer las barreras de seguridad a través de la reestructuración de indicadores
Objetivo
Asegurar la calidad de la calidad en el instituto es Una prioridad en el Plan quinquenal y las
acciones deben alinearse a estos objetivos. Esto se debe hacer mediante la preparación de
servicios más eficientes, mejorando las intervenciones y, acreditando periódicamente
servicios, unidades y departamentos del sistema lo que sin duda ayudara a fomentar la
calidad y la eficiencia de los mismos.
Líneas de acción
1. Fortalecer el proceso de auditoría mediante la capacitación continua y la integración
de equipos de revisión.
2. Acreditar servicios pendientes y realizar visitas de revisión
3. Llevar a cabo ejercicios de auditoría con respecto a los estándares para la certificación
del Consejo de Salubridad General
4. Conseguir la re certificación
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
5. Extender la cultura evaluadora entre gerentes y formar profesionales dedicados a la
evaluación mediante indicadores
Estrategia 4.
Análisis y reestructuración del sistema de notificación y análisis de eventos adversos, eventos centinelas y cuasi fallas. La seguridad en la atención médica en pediatría es uno de los componentes principales de la
calidad y además un derecho de las personas. El daño que pueda producirse en la atención
tiene consecuencias para las personas y los servicios, y supone un aumento de los costos. Por
lo tanto, prevenir el daño debe ser un objetivo principal de todos los agentes implicados. Para
ello es necesario que los servicios reconozcan los errores que se produzcan, no con ánimo
punitivo sino de aprendizaje a partir de ellos. Esto supone un cambio de cultura en la
institución y en las relaciones entre el sistema y los pacientes y cuidadores primarios.
Líneas de acción
1. Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad de los pacientes
2. Organizar el Curso de Seguridad de Pacientes para personal de salud,
3. Difundir las actividades y logros de la Estrategia, a través de publicaciones en revistas
científicas, congresos científicos nacionales e internacionales, en la página electrónica
del Instituto y en el boletín de noticias electrónico del Hospital infantil de México.
4. Consolidar los recursos formativos para el personal del area de calidad
5. Participación de los pacientes en la estrategia de seguridad de pacientes
6. Impulsar la receta electrónica
Estrategia 5.
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
Consolidar el sistema de información y notificación de Incidentes relacionados con la seguridad de
pacientes
El objetivo primario del sistema de notificación de incidentes es mejorar la seguridad
aprendiendo de los errores. Los sistemas de comunicación de incidentes no están destinados
a identificar y sancionar al personal de salud involucrado en el incidente, sino a aprender de
los errores y evitar que puedan volver a repetirse.
Líneas de acción
1. Evaluar los indicadores de seguridad de pacientes mediante COCASEP
2. Fortalecer y evaluar el sistema de notificación y aprendizaje de incidentes Mantener el
sistema de notificación y aprendizaje de incidentes
Estrategia 6.
Promover la investigación en seguridad de los pacientes
Objetivo
Las actuaciones para la mejora de las prácticas seguras necesitan basarse en el
conocimiento científico. Por otra parte, la participación en procesos de investigación
en los servicios de salud fomenta el interés profesional por el análisis de sus
actuaciones y por la mejora de las mismas.
1. Líneas de acción
1. Promover líneas prioritarias de investigación en seguridad de pacientes.
2. Promover estudios, y divulgarlos, sobre evidencia científica en la práctica clínica con
respecto a seguridad y calidad
Objetivos, estrategias y líneas de acción
Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2016
Riesgos Responsables Plazos Objetivos
1 No se cuenta con control de curva térmica estandarizado en el hospital
Dirección médica Dirección de
Administración
Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
2 El personal de intendencia desconoce los protocolos de limpieza para exhaustivos.
Dirección de Administración
Mediano plazo Desarrollo y capacitación de los
recursos humanos en salud
3 No se encuentran estandarizados los procesos para administración de medicamentos en servicios ambulatorios
Dirección médica Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
4 Se encuentran medicamentos sin dosificar en cuartos clínicos de la organización.
Dirección de administración
Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
5 Se encuentran medicamentos con solo uno de los identificadores establecidos por la institución.
Dirección de administración
Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
6 Falta de capacitación para la verificación de estabilidad de los medicamentos
Dirección médica, Dirección de
administración
Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
7 Retraso en el surtimiento de los medicamentos
Dirección médica, Dirección de
administración, Dirección de enseñanza.
Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
8 Se encuentran debilidades en la identificación de medicamentos que
Dirección médica, Dirección de
administración
Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
requieren resguardo especial (refrigeración)
9 No se lleva a cabo la verificación de los 7 correctos, inclusive existe personal que desconoce los mismos.
Dirección médica Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
10 Se encuentran medicamentos próximos a caducar en los cuartos clinicos
Dirección médica Dirección de
administración
Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
11 Se carece de una adecuada sistematización en el proceso de desecho o de resguardo de sobrantes de medicamentos en casos aplicables.
Dirección médica, Dirección de
administración
Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
12 No se encuentra consistencia en el llenado del formato de cirugía segura en los procedimientos invasivos de alto riesgo fuera del área quirúrgica: Endoscopia, Hemodinamia, Urodinamia.
Dirección médica, Dirección de enseñanza
Mediano plazo Atención quirúrgica con calidad
13 Los registros pre y post operatorios no están presentes en las notas en el expediente clínico de los pacientes.
Dirección médica, Dirección de enseñanza
Mediano plazo Atención quirúrgica con calidad
14 En el área de recuperación de estudios ambulatorios el alta de los pacientes la lleva a cabo la jefa de enfermeras.
Dirección médica Mediano plazo Atención quirúrgica con calidad
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
15 Falta de sistematización en la ubicación de los medicamentos sobre todo los de alto riego en todas las áreas clínicas.
Dirección médica Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
16 Se carece de una supervisión sistematizada de personal en las áreas de servicios generales
Dirección de administración,
dirección de Enseñanza
Mediano plazo Desarrollo y capacitación de los
recursos humanos en salud
17 Falta de adherencia al programa institucional de Lavado de Manos por parte de médicos, enfermeras y demás personal que entra en contacto con el paciente.
Dirección médica Mediano plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente
18 Falta de personal con capacitación especial en lavado de áreas críticas como unidades de mínimo contacto y trasplantes.
Dirección de administración
Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones
19 Inadecuada separación de los residuos peligrosos biológico infecciosos
Dirección de administración
Dirección de Enseñanza Dirección médica
Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones
20 Falta de sistematización en el programa de contingencia en caso de falla de servicios básicos
Dirección de administración
Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones
21 No se encuentra documentado simulacro anual para extravío temporal de infantes
Dirección de administración
Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones
22 El personal no utiliza equipo de protección
Dirección de administración
Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
al operar de manera incorrecta los seccionadores o cuchillas de alta tensión, de la subestación principal.
23 No se cuentan con los listados del equipo en comodato en cada una de las carpetas de los inventarios de cada servicio.
Dirección de administración
Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones
24 No se realiza una planificación de los procesos de sustitución, evaluación, adquisición y renovación de tecnología.
Dirección de administración
Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones
25 La capacitación en la captura de reportes de RAMs sólo se realiza en una ocasión, no se contempla la rotación del personal designado
Dirección de Investigación
Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
26 No hay actividades de retroalimentación de RAMs e IRSP
Dirección de investigación, Dirección
de Planeación
Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
27 Medicamentos en unidosis con errores de identificación del paciente y/o sin los dos identificadores que menciona la política institucional.
Dirección médica Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
28 Medicamentos multidosis sin fecha de apertura.
Dirección médica Dirección de
administración.
Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
29 No se incluye la verificación de la fecha de caducidad al
Dirección médica Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
29
Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
momento de la administración de medicamentos.
30 No se encuentra registrada de manera sistemática la evaluación inicial completa.
Dirección médica, Dirección de enseñanza
Mediano plazo Mejorar la atención de pacientes
31 No se cuenta con un procedimiento que describa la manera en que se asegure que el personal haya leído y estén familiarizados con las políticas y procedimientos relevantes para su trabajo.
Dirección de Planeación Mediano plazo Mejorar la atención de pacientes
32 No se encuentra estandarizado el tiempo para actualización de políticas.
Dirección de Planeación Mediano plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente
33 - Falta de Capacitación ante Derrames de sustancias peligrosas
Dirección de administración
Mediano plazo Desarrollo y capacitación de los
recursos humanos en salud
34 No hay un procedimiento de adopción de políticas, reglamentaciones, leyes, acuerdos, modificación de normas oficiales, etc., que se originan fuera de la Institución.
Dirección de Planeación Mediano plazo Mejorar la atención de pacientes
35 Ausencia de protocolos de acción para casos de desastre.
Dirección de administración
Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones
36 Riesgo de desabasto de servicios básicos, (diesel, agua, gases medicinales, energía eléctrica, gas L.P) por
Dirección de administración
Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones
30
Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
contratación a destiempo imputables a la Subdirección de Recursos Materiales.
37 Falta de estandarización en las etiquetas utilizadas en la identificación de medicamentos preparados
Dirección médica Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación
38 El hospital no somete a prueba anual su capacidad de respuesta ante recepción masiva de pacientes.
Dirección de administración
Dirección médica
Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones
39 No se cuenta con el proceso de farmacovigilancia aquellos medicamentos que son de recién inclusión a la lista de medicamentos
Dirección de investigación
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
40 - Riesgo de quemadura por placa de electrocauterio
Dirección médica Corto plazo Atención quirúrgica con calidad
41 El personal de enfermería no cuenta con las herramientas para la preparación correcta de los medicamentos (estabilidad, diluciones y conservación de medicamentos multidosis) se acrece de equipo y material necesario para la preparación correcta de medicamentos.
Dirección médica Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
31
Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
42 Se requieren firma de la Subdirección médica para solicitar ciertos medicamentos, además de Hoja de Dictamen, y no se surten en muchas ocasiones.
Dirección médica Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
43 Se almacenan medicamentos cargados en jeringas, pero no se tienen lineamientos al respecto ni un criterio de uniforme sobre el tiempo máximo de almacenaje.
Dirección médica Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
44 Se permite que el cuidador/familiar ingrese medicamentos que trae de su casa, no se cuenta con un control que asegure la estabilidad del medicamento y sus condiciones de resguardo y el familiar es el que aplica los mismos
Dirección médica Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
45 No se cuenta con un sistema de verificación respecto a las ordenes/indicaciones realizadas vía telefónica o verbales en los servicios de hospitalización y consulta externa por parte de médicos adscritos hacia los residentes o personal de enfermería.
Dirección médica Dirección de Planeación
Corto plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
46 El proceso de comunicación efectiva se realiza en la Institución, aunque no en todos los servicios ésta o es capturada en el formato establecido para ello, o no se registra posteriormente en el expediente clínico
Dirección médica Dirección de
Enseñanza Dirección de planeación.
Corto plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente
47 Se encuentran algunas notas médicas con abreviaturas
Dirección médica, Dirección de enseñanza
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
48 No se encuentran estandarizados en todos los servicios de hospitalización los horarios internacionales de administración de medicamentos.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
49 Los errores y/o cuasi fallas son detectadas y registradas únicamente por enfermería y no hay comunicación con las otras áreas involucradas.
Dirección médica, Dirección de enseñanza
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
50 No existe ningún mecanismo para informar si los medicamentos van a llegar o no.
Dirección de administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
51 Los recetarios cuentan con una copia de color azulen la que no es visible el medicamento solicitado, y es la que entrega la persona que distribuye, además no esta
Dirección médica Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
33
Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
identificado al paciente.
52 No se ha establecido un horario para la entrega de las solicitudes de medicamentos
Dirección de administración
Dirección médica
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
53 Se cuenta con una política institucional que guíe la transcripción segura de los medicamentos ni las acciones a seguir cuando éstas son ilegibles. Pero es desconocida y no aplicada por la mayoría.
Dirección médica Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
54 Hay discrepancia en el surtimiento de fármacos controlados entre farmacia y el resguardo en anestesia.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
55 No se lleva a cabo una revisión de la idoneidad de la prescripción de medicamentos por parte de enfermería y/o servicios farmacéuticos, ya que no se cuentan con los datos del paciente, ni con la medicación completa.
Dirección médica Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
56 Farmacia solicita diversas firmas por parte del área médica que retarda el cumplimiento del horario para surtir el medicamento.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
34
Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
57 Debido a que no se surten los medicamentos con oportunidad se guardan en los cuartos clínicos de cada sala.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
58 Los nombres de los pacientes son ilegibles en los medicamentos que se administran.
Dirección médica, Dirección de
administración, Dirección de enseñanza.
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
59 Uso de abreviaturas en las prescripciones, por ejemplo: pp. (Para pasar).
Dirección médica Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
60 Al Verificar el pedido y resurtido de los medicamentos de acorde con lo requerido, se encuentra que es muy lento el procedimiento de surtido
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
61 Falta sistematización en la doble verificación durante la administración de medicamentos de alto riesgo (cito tóxicos, medicamentos radiactivos y de naturaleza similar, insulinas, anticoagulantes)
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
62 No se encuentra registro del profesional de la salud que prepara los medicamentos en la mayoría de los servicios
Dirección médica Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
63 Ausencia de vverificación en el almacenamiento de
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
35
Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
medicamentos del Servicio Subrogado de Anestesia
64 La solicitud de medicamento se hace por concentrado de servicio y no por paciente de servicios farmacéuticos a hospitalización.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
65 Durante la preparación deben diluirse algunos medicamentos en jeringas sobre todo fin de semana, ya que no se dosifican medicamentos.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
66 Existe una duplicidad de folios en las solicitudes a la farmacia (servicios farmacéuticos y almacén de farmacia)
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
67 Si el medicamento no se surte, en el recetario solo colocan una raya que lo elimina o colocan la rúbrica “NO HAY”.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
68 Inconsistencia en el registro de Valoraciones de Enfermería: Riesgo de caídas, Dolor, y Valoración Funcional
Dirección médica Corto plazo Mejorar la atención de pacientes
69 En la verificación de las cantidades y dosificaciones de medicamento aplicables a cada paciente, (dosis ponderal), al ser cotejado con el
Dirección médica Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
36
Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
formato del censo no es equivalente o no siempre corresponde con los solicitado.
70 Inadecuado almacenamiento y resguardo de solventes en los diferentes talleres.
Dirección de administración
Corto plazo Mejora en la gestión de las instalaciones
71 Ausencia de personal en áreas críticas de mantenimiento
Dirección de administración
Corto plazo Mejora en la gestión de las instalaciones
72 No se realiza el proceso de conciliación de medicamentos durante el proceso de atención.
Dirección médica Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación
73 Falta de Identificación en las muestras de sangre, charolas de alimentos, licuados y fórmulas
Dirección médica, Dirección de
administración, Dirección de enseñanza.
Corto plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente
74 Verificación de caducidad de Electrolitos concentrados
Dirección médica, Dirección de
administración,
Corto plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente
75 Inconsistencia del marcaje del sitio quirúrgico Verificación del cumplimiento correcto del Formato de Cirugía Segura Salvavidas
Dirección médica, Dirección de enseñanza.
Corto plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente
76 - Falta de supervisión de los Registros de Enfermería en los cuales sólo se
Dirección médica, Corto plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente
37
Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
documenta el Grado del Riesgo de Caídas, sin embargo la puntuación, no se encuentra registrada.
- 77 - Deficiente difusión
de la información respecto a la Valoración del riesgo de caídas.
-
Dirección médica, Corto plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente
78 - En las políticas de operatividad falta describir que en Servicios Ambulatorios: Quimioterapia Ambulatoria, Banco de Sangre y Consulta Externa; Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, utilizan “Recomendaciones para la prevención de caídas”.
-
Dirección médica, Corto plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
Anexo 1.
ACREDITACION Y GARANTIA DE CALIDAD
DICTAMEN DE ACREDITACION VIGENCIA CLUES: DFSSA004084
PROXIMA
Implante Coclear 2010-07-15 Permanente
Neonatos con Insuficiencia Respiratoria y Prematurez
2010-06-09 Permanente
Trasplante de Medula Ósea
2009-06-29 Permanente
Atención de Pacientes con VIH /SIDA 2009-7-2 Permanente
Cataratas con Facoemulsificador y/o técnica extracapsular
2012-01-02 Permanente
Trasplante de Cornea
2012-01-02 Permanente
Hematopatías Malignas 2011-9-20 Permanente
Tumores Sólidos Fuera del Sistema Nervioso Central
2011-9-20 Permanente
Tumores Sólidos del Sistema Nervioso 2011-9-20 Permanente
Diagnostico y tratamiento de Enfermedad Lisosomal
2011-08-16 Permanente
Hemofilia 2011-08-16 Permanente
Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos cardiovasculares del fondo de protección contra los gastos catastróficos.
2012-05-17 Permanente
Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato digestivo del fondo de protección contra los gastos catastróficos.
2012-10-26 Permanente
Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato urinario del fondo de protección contra los gastos catastróficos.
2012-10-26 Permanente
Trasplante renal en el paciente pediátrico. 2012-10-26 Permanente
Linfoma No Hodgkin Cáncer de Testículo Acreditada Permanente
Cirugía de corta estancia Acreditada Permanente
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015
Hospital Pediátrico
Acreditada Permanente
Hepatitis C Pendiente Resultados
Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos de la columna vertebral del fondo de protección contra los gastos catastróficos.
Acreditada Permanente
Atención oftalmológica Pendiente Resultados
Neurodesarrollo Pendiente Resultados
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Programa Anual de trabajo
Calidad y seguridad del paciente 2015