MINISTERIODE EMPLEOY SEGURIDAD SOCIAL

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Programa de Renta Activa de InserciónDa Alta ínicial de Renta Activa de Inserción O Reincorporación a la Renta Actíva de Inserción

o Desempleado larga duración

Jgf Víctimas de violencia de género por su pareja o ex pareja

O Otras personas víctimas de violencia doméstica

o Emigrante retornado

O Persona con discapacldad

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1) Datos personales del solicitante ¡ : 'G'A'12úA 2"apel¡ido J2c5A>R(e(EL

_______ Fecha de nacimientoO-l/Cfl/fla,c¡ Sexo \:tI ).l€!ePaís de retorno

Nombre ,±,AUlA l"apellido

N° DNIo NIE~2432-5 N" SeguridadSocial

Nacionalidad ~ f::::a.A.País donde ha trabajado _

DOM.ICllIO

Vía: lipo~Nombre YFf:s;.\:D ~ Núm.Jb..Sis/POf_Escal._Píso-'CLetraB

Municipio cA--w. Código Postal d.)OQt{ Provincia _~C.,.¡"'Ac~~...u.:~?t:L.... _

A efectos de comunicaciones/notificaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)

Desde Hasta _

Vía: lipo __ Nombre _

Municipio Código Postal Provincla _

Apartado de correos

TELÉFONO y CORREO ELECTRÓNICO

Fijo Móvil 63-G2~7d G'5?Correoelectrónico :p::¡0\0.. ~Q.{'(":Q25@'flP s1..o CdY)

Núm. Bis/Por Escal. Píso Letra

2) Datos de la entidad financiera (ba co 01 caja) para' el abono de la prestación

Se Indicarán tlldos los datos solicitados de la GUentaen la que desee recibir la prestación, debiendo ser TITULAR de la misma.Se cumplimentarán siempre, aunque se hubieran facililado con anterioridad.

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901 119 9991/3

Diligencia de documentación presentad en el trámite de la solicitud (Acumpl,-war~e¡$elVic,oPtlb!locid!lEmp!etlEsbllallI

DNI, Pasaporte, Tarjeta de Identidad de Extranjero {TI E}.Documento que contenga el Número de Identidad de Extranjero {NIE}. _Documento ídentificativo de los hijos. _

Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros.Documento acreditativo de la titularidad de la cuenta Que nos ha facilitad<> {cartilla, recibes,etcl..Certificado del grado de discapac1dad o resolución Que la reconozca. _certificado del grado dediscapacidad o resolución que la reconozca.de los hijos. _Resolución judicial o escrito de formailzaclón de acogimiento. _Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separación o divorcio. _Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterror a la solicitud. _Declaración de búsqueda activa de empleo. _

Certfficación de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados. __Formulario U 1 o E-301 o documento equivalente.certificación de la administración competente que acredite la condición de víctima de violenciade género o víctima de violencia doméstica, sentencia u orden de protección. _

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Se expide la presente diligencia de verificacíM de los datos reflejadOS en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.

En el caso de que se le requiera ¡a aportación de documentación éispone, según lo establecido en el art, 25.1 del R.D. 625185, de 2 de abril, de un plazo de 15 dlas paraSu presentación, transcurrido el cual Sé archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito .

•• llll!lM¡¡!!·'I~Im!I[.,¡¡alllm~Ct\t;5ti, a.22...de ~ de 20&

Fdo.: _

De acuerdo con lo previsto en el arto 296.1 del texto refundido de la ley General de la Seguridad Social (TRLGSS), aprobano por Real Decreto legislativo 812015, de 30de octubre, la entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 otas siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud y notíticarla debidamente.

Una vez transcurridos tres meses desde J¡¡ presentación de la solicitud de la prestación, si aún no Si! hubisra notificado la resolución, la Solicitud Sé énténdérá déSéStimadlipor silencio administrativo de acuerdo al artículo 129.3 de la TRLGSS y el interesado podrá ime!pone! reclamación previa conforme al arto 71 de la U!y 36/2011. de 10de octubre, reguíadora de la Jurisdicción Social.Para obtener información sobre el estado de tramitaci6n del procedimiento podrá dirigirse a httpsJlsede.sepe.gob.eso al teléfono 901 11 99 99

PROTECCiÓN DE DATOS- La presente soucttuo contiene datos de carácter personal que rorrnsn parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del ServicioPúbltcoCle Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratar los automatlzauamente con la única nnauoao de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, ensu caso, cedertos a los Organismos señataoos en la Orden TAS14231/2006, de 26 de diciembre, eefectos de completa, su gestión, Conforme a la Ley Orgánica 1511999,ée Protecclon \le Datos de Carácter Personal., poora ejercer el derechO de acceso, rectílícacl6n, cancelación y oposición.

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3) Declaración de rentas en cómputo mensu~l del solicitante y de los familiares que conviven o están a su cargo.¡

Trabajo/pensiones Capital mobiliario,_..:::::.======-_Capitalinmoblliario _-=======-- __Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL

Grado de discapscidad igualo superior al 33 %:0 Si ~ No Beneficiario de pensión no contributiva de invalidez: O Si [:i!I. No

0,00

Nombre y apellidos DNI o NIE _Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario _Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL 0,00

1· A Ilido2° ApellidoNombreFechade nacimientoGrado de discapacidad igualo superior

Si O NaO

0.00 0.000.00 0.00

• ME COMPROMETO a cumplir las obligaciones que se Indican en arto 299 del Real Decreto Legislativo 8/2015 de 30 de octubre,por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS).

• SOLICITO en el supuesto de que durante la percepción de la Renta Activa de Inserción acceda a un trabajo por cuenta propia oajena, a tiempo completo, por duración inferior o igual a 180 días, que mientras dure la suspensión de la percepción de la Renta,se me abone la ayuda equivalente al25 % de la cuantía de la Renta prevista para estos casos.

•• DECLARO bajo mi responsabilidad, queti Son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado de la obligación de comunicar al

Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo,o El cese se ha producido como trabajador por cuenta ajena y no me encuentro en situación de reserva o excedencia forzosa ni en

ninguna otra Que me permita el reingreso a un puesto de trabajo,

e No recibo retribuciones, indemnízaciones o cualquier otro tipo de prestación compensatorta.ti No tengo vinculo de parentesco hasta el segundo grado, ni he convivido con los empresarios durante el tiempo en que he traba-

jado para ellos, ni he formado parte del Consejo de Administración rearlzando labores de dirección y gerencia en alguna de lasempresas en las que he cesado, ni poseído su control efectivo directo o indirecto.

ti Actualmente no desarrollo actividad mercantil alguna.e En caso de compatibilidad con el trabajo por cuenta propia, no voy a prestar servidos profesionales para la última empresa en

la que he trabajado, ni para otras de su grupoo Dispongo de la correspondiente autorización por parte de los miembros de mi unidad familiar para el tratamiento de sus datos

personales o económicos, a efectos de poder gestionar correctamente esta solicitud,ti Quedo informado de las obílgaciones Que se indican en el art. 299 de la TRLGSS y de los compromisos que adquiero al firmar

esta solicitud, quedando reflejados en el reverso de la misma.AUTORIZO la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantesen la Agencia Estatalde Administración Tributaría, en los términos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999, de [os datos deidentidad y residencia obrantss en los sistemas regulados en las Órdenes PREl3949/2006, de 26 de diciembre y PREl4008/2006,de 27 de diciembre, así como de cualquier otro dato de carácter personal o aeonómico. que sea necesario para el reconocimiento oel mantenimiento de la percepción de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismoo Administración Pública.

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