PROGRAMA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Enf. Diana Milena Dorado D.

•La seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad en la gestión de calidad del cuidado que se brinda.

•Los eventos adversos son un indicador fundamental de calidad.

INTRODUCCION

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Clínica La Estancia se compromete a implementar y mantener el Programa de Seguridad del Paciente para identificar, prevenir y reducir los riesgos que se generen durante la atención del usuario, brindando un entorno seguro, desarrollando cultura de seguridad.

Incentivar, promover, gestionar e implementar prácticas seguras de la atención en salud que mejoren la calidad del servicio en La Clínica La Estancia a través del Programa de Seguridad del Paciente.

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Promover cultura de seguridad

• Implementar un sistema de reportes de eventos adversos

• Protocolizar guías• Implementar prácticas que

mejoren el desempeño de los trabajadores y la comunicación.

• Fomentar en los pacientes y familiares el auto cuidado.

• Disminuir morbimortalidad

• Disminuir costos

• La responsabilidad es de todos.

• Trabajar proactivamente en prevención y detección de fallas

• Ambiente educativo no punitivo, de responsabilidad no de ocultamiento.

• Número de eventos adversos obedece a Política institucional que estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad de la atención.

• El riesgo de sufrir eventos adversos para un paciente existe en todas las instituciones de salud

PREMISAS DEL PROGRAMA

• OMS: World Alliance for Patient Safety-Joint Commission

• NHS: National Patient Safety Agency• Guía Técnica “Buenas prácticas para

la seguridad del paciente en la atención en salud”C:\Documents and Settings

\hp\Mis documentos\MONITA\PROTOCOLOS CALIDAD\SEGUIRIDAD DEL PTE\SEGURIDAD DEL PACIENTE.mm

• Hacer el bien, bien hecho con pacientes críticos: 25 estrategias (AMCCI)

REFERENTES

PRACTICAS SEGURAS

Identificación de Pacientes

Comunicación efectiva

Prevención de úlceras por presión

Prevención de caídas

Atención limpia y segura

Medicamentos seguros

ESTRATEGIA 1. IDENTIFICACION DE PACIENTES

• Manillas de identificación• Tableros de identificación• Verificación cruzada• Involucrar al paciente y/o la familia• Identificar riesgos

ESTRATEGIA 2. COMUNICACIÓN

EFECTIVA• Sistemas redundantes• Mejorar la comunicación entre las

personas del equipo de salud• Historia Clínica Sistematizada• Trabajo en equipo• Involucrar al paciente y la familia

ESTRATEGIA 3. MEDICAMENTOS

SEGUROS• Seguridad en utilización• Selección-monitoreo• Administración segura:8 correctos• Conciliación• Información• Verificación de alergias• Farmacovigilancia - Tecnovigilancia

ESTRATEGIA 4. ATENCION LIMPIA Y SEGURA

Adelantar acciones para detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención:

Promover los cinco momentos del lavado de manos

Cabecera 30-45 grados

Higiene oral

Retiro temprano de dispositivos invasivos

Buenos antibioticos

Aislamientos

Tecnica aseptica

ESTRATEGIA 5. PIEL SANA

• Escala de valoración de riesgo• Lista de chequeo• Identificación• Medidas preventivas y correctivas• Cambios de posición-evaluación

continua

ESTRATEGIA 6. PREVENCION DE CAIDAS

• Escala de valoración de riesgo• Listas de chequeo• Identificación • Involucrar familia

ESTRATEGIA 7. ATENCION SEGURA AL PACIENTE

CRITICO • Ventilación mecánica protectora• Alimentación temprana• Prevención de enfermedad

acidopeptica• Prevención de enfermedad

tromboembolica• Restricción de transfusiones• Manejo de SCA-ACV-Horas Críticas• Manejo de dolor y delirio

ESTRATEGIA 8. CIRUGIA SEGURA

• Asegurar la cirugía correcta en el paciente correcto, en el sitio correcto, desde la programación de la cirugía.

• Aplicación de listas de chequeo para Cirugía Segura

• Funcionalidad del consentimiento informado

• Estandarización marcación para sitio operatorio

• Prevención de incendios y quemadura

• Prevención de complicaciones anestésicas

COMO SE HACE

EDUCACION

FOLLETOS

CAMPAÑAS ALUSIVAS

INFORMACION EN PUESTO DE

TRABAJO

PRACTICAS SEGURAS

1. LISTAS DE VERIFICACIÓNPara aplicación por

Programa de Seguridad:• Rondas de seguridad de

medicamentos• Supervisión de Pacientes• 5 momentos lavado de manos• Aislamientos

COMO SE HACE

• SCA• Sepsis/Shock Séptico• ACV• Sonda vesical• Venopunción • Sonda entérica

COMO SE HACE1. LISTAS DE VERIFICACIÓNPara aplicación por Programa

de Seguridad:

COMO SE HACE1. LISTAS DE VERIFICACIÓN

Para aplicación por el personal

• Prevención Caídas

• Prevención Escaras

• Transfusiones• Colocación de

CVC

DISTRIBUCIÓN DE VIGIAS DE SEGURIDAD• UCI-UCIN-UCICO• Cuidado Especial• Urgencias adultos• Pediatría (urgencias y hospitalización) e

imágenes diagnosticas• Ginecobstetricia (hospitalización, urgencias,

trabajo de parto) y hospitalización quinto piso

• Hematología, hospitalización cuarto piso y consulta externa.

AUNQUE ES HUMANO ERRAR, ES INHUMANO NO TRATAR, SI

ES POSIBLE PROTEGER DE FALLAS EVITABLES O

PELIGROS A AQUELLOS QUE CONFIAN SUS VIDAS EN

NUESTRAS MANOS

SISTEMA DE GESTION DEL EVENTO

ADVERSO

• Revisión de todas las guías clínicas y protocolos• Modificar y actualizar los protocolos • Realizar listas de chequeo• Socializar a todo el personal las guías y

protocolos y evaluar.• Sensibilizar frente a posibles errores.• Rondas de supervisión y de seguridad• Educación continua• Llevar registro estadístico e informar

ACCIONES DE REDUCCION DEL RIESGO

• Fomentar el autoreporte bajo la premisa de ambiente educativo no punitivo, pero de responsabilidad y no de ocultamiento.

• Reportes de otros • Rondas de supervisión• Aplicación de listas de verificación

MECANISMOS PARA LA IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS

EVENTOS ADVERSOS

EVENTOS CENTINELA

INDICIOS DE ATENCION INSEGURA-INCIDENTES

Base Fundamental

Mejoramiento de Procesos

Analizar fallas

Aprender de la

experiencia

SISTEMA DE REPORTE Y GESTION DE FALLAS

Prevención de Errores

• Indicio de Atención Insegura• Incidente•Evento Adverso•Evento Centinela

DEFINCIONES

INDICIO DE ATENCION INSEGURA

• Un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento adverso.

INCIDENTE• Es un evento que sucede en la

atención clínica de un paciente y que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención

EVENTO ADVERSO• Es la lesión o daño no intencional que

se le produce a un paciente mientras se le atiende. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.

EVENTO CENTINELA

• Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico SEVERO de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.

Listado

• Que se reporta• A quien se reporta• Como se reporta• A través de que medios.• Cuando se reporta• Confidencialidad del reporte• Proceso de análisis del reporte y

retroalimentación a quien reportó

EVENTO ADVERSO

dianamildd@yahoo.es seguridaduci@laestancia.com.co

BARRERAS YDEFENSAS

BARRERAS YDEFENSAS

CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR

ACCIONESINSEGURAS

CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR

ACCIONESINSEGURAS

FALLAS ACTIVASFALLAS ACTIVAS

DECISIONESGERENCIALES

Y

PROCESOSORGANIZA-CIONALES

ORGANIZACIÓNY

CULTURA

ORGANIZACIÓNY

CULTURA

FACTORESCONTRIBUTIVOS

FACTORESCONTRIBUTIVOS

ACCIONESINSEGURASACCIONES

INSEGURAS

CASI EA

CASI EA

CASI EA

EA

FALLAS LATENTES

FALLAS LATENTES

FIS

ICA

S

HU

MA

NA

S

NA

TU

LA

RE

S

AD

MIN

IST

RA

TIV

AS

ER

RO

RE

SE

RR

OR

ES

MANEJO DEL EVENTO ADVERSO

ZONA AMARILLA

ERROR

PUNITIVO NO PUNITIVO

Daño intencional. Efecto drogas/licor

No reporta eventos prevenibles

Repetidamente viola políticas o estándares

Errores debidos a desviaciones menores de procesos

No participa en actividades educativas

No procesos documentados

Procesos mal interpretados o ambiguos

Se siguió proceso documentado

IDENTIFICACION DE PACIENTES

OBJETIVO

Reducir riesgo potencial de eventos adversos por errores en identificación

PUNTOS DE MARCAJE

•Urgencias•Cirugía•Neonatos

DATOS DE LA PULSERA

• Tipo y numero de documento• Apellidos y nombres completos • Sexo • Edad ,• Número de ingresoNeonatos:• Datos de identificación de la madre• Número de certificado de nacido

vivo

CONSIDERACIONES• Informar al paciente y/o familia• Registro en HC: colocación-retiro-

negación del pte• Verificación cruzada• Tableros de identificación• Colocar en mano dominante-tobillo-

cama• Retira portero al egreso

CLASIFICACION DE RIESGOS

STICKER RIESGO

Transfusiones SanguíneasRiesgo de Caídas

Alergias

MOMENTOS PARA VERIFICAR

• Administración de todo tipo de medicación.

• Trasfusiones de productos sanguíneos.• Procedimientos diagnósticos o

terapéuticos invasivos.• Procedimientos radiológicos.• Procedimientos quirúrgicos