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PRONÓSTICO EN PRÓTESIS FIJA IMPLANTO Y DENTOSOPORTADA. Recomendaciones para un plan de tra-tamiento contemporáneo basado en la evidencia

PROGNOSIS OF IMPLANT AND TOOTH-SUPPORTED RESTORATIONS.Guidelines for evidence-based contemporary treatment planning.

RCOE, 2009

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Cabello Domínguez, Gustavo*Casero Reina, Ana Isabel**Aixelá Zambrano, Mª Eugenia***González Fernández, David A.****Giménez Fábrega, Javier*****

Resumen: Recientemente se han publicado una serie de revisiones sistemáticas con meta-nálisis que han analizado la predictibilidad de diferentes procedimientos prostodónticos endesdentados parciales en los que se emplean implantes o dientes. El pronóstico de la pró-tesis sobre dientes se puede ver influido por la situación endodóntica y/o periodontal delos candidatos a ser dientes pilares. En el artículo se realizará una revisión de la literatura enlo concerniente al pronóstico de: la prótesis fija sobre dientes, la prótesis fija sobre implan-tes, las coronas implanto-soportadas, los dientes endodonciados y finalmente el pronósti-co de los dientes con soporte reducido como pilares de prótesis fija. Se atenderá a laimportancia de estos datos en el enfoque de un plan de tratamiento contemporáneo y laconsideración del pronóstico individual de los dientes en el momento de prescribir cual-quier tipo de prótesis donde éstos se encuentren involucrados.

Palabras clave: Plan de tratamiento restaurador, pronóstico en prótesis fija, prótesis fijadento-soportada, prótesis fija implanto-soportada, coronas implanto-soportadas, pronós-tico del diente endodonciado, prótesis fija dento-soportada y pacientes periodontales.

Abstract: Recently, a number of systematic reviews, including meta-analysis, have beenpublished, analyzing the predictability of different restorative procedures in partialy eden-tulous patients where both, dental implants and teeth, were used as abutments. The prog-nosis of the dental supported prosthesis can be influenced by the endodontic and/orperiodontic condition of those teeth selected as abutments. This paper contains a litera-ture review regarding the prognosis of: fixed dental prosthesis, fixed implant-supportedprostheses, single crowns on implants, as well as the prognosis of endodonticaly treatedteeth and teeth showing reduced periodontal support when used as abutments of fixeddental prosthesis. The data will be used to suggest guidelines for a contemporary treat-ment plan, based on the consideration of the individual prognosis of any tooth involved asabutment, before any restorative option is selected.

Key words: Dental treatment planning, prognosis in fixed prosthesis, dental fixed prost-hesis, implant-supported fixed prosthesis, implant single crowns, prognosis of endodonti-caly treated tooth, fixed dental prosthesis in periodontal patients.

*Máster en Periodoncia UCM. Especia-lista en Implantología UCM. Dedicaciónexclusiva a Periodoncia, Implantología yProstodoncia en la Clínica NEXUS (Odonto-logía Especializada), Málaga

**Master en Endodoncia UCM. Dedica-ción exclusiva a Endodoncia y OdontologíaConservadora en la Clínica NEXUS (Odon-tología Especializada), Málaga

***Máster en Estética Dental UCM.Dedicación exclusiva a Odontología Res-tauradora y Estética en la Clínica NEXUS(Odontología Especializada), Málaga

****Máster en Periodoncia UCM. Espe-cialista en Implantología UCM. Doctor enOdontología UCM. Dedicación exclusiva aPeriodoncia e Implantes en Clínica Orto-Perio (Murcia)

*****Médico-Estomatólogo. Especialis-ta en Prostodoncia por la USC.

Correspondencia

Gustavo Cabello DomínguezClínica NEXUS(Odontología Especializada)Calle Méndez Núñez, nº 12; 1ª Planta29008 MálagaE-mail: [email protected]

Cabello Domínguez,Gustavo

Cabello Domínguez G, Casero Reina AI, Aixelá Zambrano ME, González Fernán-dez DA, Giménez Fábrega J. PRONÓSTICO EN PRÓTESIS FIJA IMPLANTO Y DENTOSOPORTADA.Recomendaciones para un plan de tratamiento contemporáneobasado en la evidencia. RCOE 2009.

BIBLID [1138-123X (2009)14:2]

1. IntroducciónSe ha convertido en un referente

habitual de las ciencias médicas en laúltima década, el planteamiento deabordajes clínicos basados en la “evi-dencia científica”. Pese a ser un térmi-no incorrectamente traducido y trans-culturalizado (sólo son evidentes losaxiomas y éstos escasean en las cienciasno exactas), si es cierto que el compor-tamiento clínico construido sobre argu-mentos contrastados firmemente porla literatura, debería ser el referente delclínico contemporáneo. En la escala depotencia estadística de las publicacio-nes biomédicas, se encuentran en pri-mer lugar las revisiones sistemáticascon metanálisis de estudios clínicoscontrolados y aleatorizados, y en sudefecto, los estudios clínicos controla-dos y aleatorizados bien diseñados. Laliteratura científica sobre prostodonciafija implanto o dento soportadas, ado-lece de este tipo de estudios. La propiaidiosincracia de estos tratamientos,impide que la prescripción de una delas diferentes opciones se base en unmétodo de randomización (aleatoriza-ción), sino que ésta deberá de basarseen la mayoría de los casos en cuestio-nes de lógica de planteamiento clínico(entre otros, léanse argumentos comola disponibilidad ósea, situación de losfactibles dientes pilares e imperativosparalelos a éstos como el del “ahorrobiológico” o el de “refuerzo biológico”,que a continuación se comentarán).Por ello, en la mayoría de casos, elfenómeno del azar (aleatorización), deentrada no tendría cabida en la pres-cripción de las diferentes opciones detratamiento prostodóntico. La rando-mización si es, por el contrario, un plan-teamiento de amplio interés clínico y

científico a la hora de comparar proce-dimientos clínicos y/o productos far-macológicos de eficacia contrastada,en casos en los que se desea demostrarla supremacía de un tratamiento sobreotro. Por tanto, si queremos compro-bar la predictibilidad de diferentes pro-cedimientos prostodónticos (en nues-tro caso prótesis fijas soportadas sobreimplantes o sobre dientes) tan sólopodremos recurrir a revisiones sistemá-ticas de estudios prospectivos o retros-pectivos o a estudios prospectivos oretrospectivos bien diseñados.

En los desdentados parciales puedeplantearse, en la mayor parte de situa-ciones, el empleo de prótesis fijas,soportadas por dientes o por implan-tes, con el fin de que el paciente pue-da recuperar una función y una estéti-ca óptima. En recientes revisiones sis-temáticas se han concluido unas pre-dictibilidades clínicas parecidas de lasprótesis parciales fijas dento-soporta-das (PPFDS), las prótesis parciales fijasimplanto-soportadas (PPFIS) y lascoronas implanto-soportadas (CIS)1-5.Bajo estas referencias podemos intuirque la eficacia clínica de los tres pro-cedimientos, ha sido contrastada cien-tíficamente. Ahora bien, es precisoanalizar determinados factores relacio-nados con estas restauraciones paramatizar estos resultados. El candidatoa ser diente pilar puede interferir en elpronóstico de la PPFDS, en función desu situación particular. Factores rela-cionados con éste, como la afectaciónpulpar o el grado de soporte rema-nente (dientes con soporte reducidotras haber padecido enfermedadperiodontal) han de ser tenidos encuenta en el momento de planificarnuestro tratamiento.

2. ObjetivosLos objetivos de la presente revisión

son:1º. Responder, en base a la revisión

de la literatura científica, el pronósticoy las complicaciones que se puedenobtener al emplear PPFIS, PPFDS y CIS.Se excluirán del objetivo de este artí-culo el análisis de las prótesis fijas den-to-soportadas con pónticos en exten-sión y las prótesis fijas implanto-dentosoportadas.

2º. Analizar como puede repercutiren el resultado del tratamiento pros-todóntico, el empleo de dientes endo-donciados o de dientes con soportereducido, cuando éstos son utilizadoscomo pilares de PPFDS.

3. Material y metodologíaSe llevó acabo una búsqueda de

artículos publicados en inglés en elMEDLINE (PubMED) desde 1990 hastaabril de 2008 y una búsqueda a manode bibliografía de artículos relevantesanteriores a estas fechas. Se enfatizóen las revisiones sistemáticas publica-das que pudiesen dar respuestas acada uno de los apartados analizados.

Se emplearon varias secuencias detérminos de búsqueda en base a dife-rentes “palabras clave”, tal como sedetalla a continuación:

- Primero: “fixed partial dentures orbridges” y “partial edentulism”.

- Segundo: “implants and fixed par-tial dentures or bridges”, “implantsand cohort studies”, “implants andprospective”, “implants and retrospec-tive”.

- Tercero: “single tooth” y “implantsingle crown”.

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Cabello Domínguez G, Casero Reina AI, Aixelá Zambrano ME, PRONÓSTICO EN PRÓTESIS FIJA IMPLANTO Y DENTO SOPORTADA.González Fernández DA, Giménez Fábrega J. Recomendaciones para un plan de tratamiento contemporáneo basado en la evidencia.

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- Cuarto: “endodontic and cohortstudies”, “root canal treatment andcohort studies”, “root canal treat-ment/endodontic and prospective” y“root canal treatment/endodontic andretrospective”.

- Quinto: “partial edentulism andperiodontitis” y “partial edentulismand periodontal disease”.

Debido a que no se procedió a laelaboración de metanálisis en la revi-sión sistemática, se obviaron los crite-rios de inclusión y el análisis estadísticode datos, por lo que la presentaciónde resultados obedece a los criteriosde los autores. Además, éstos incluyenen algunos apartados consideracionesclínicas que se pudiesen derivar decada capítulo revisado.

4. Resultados y discusión4.1 Predictibilidad de la prótesisparcial fija dento-soportada(PPFDS)

La predictibilidad de la PPFDS hasido contrastada en diferentes revisio-nes sistemáticas, que han arrojado unatasa de supervivencia cercana al 90%en un tiempo de seguimiento mediode 10 años1,4,5.

Creugers y cols4 son los primeros enrealizar una revisión sistemática sobrela predictibilidad de las PPFDS. Sobretodas las publicaciones al respecto,sólo incluyeron siete en su revisión, loque implicaba un análisis sobre untotal de 4.118 PPFDS. Concluyeroncon unos datos de supervivencia del90% a 10 años y del 74% a 15 años.

Scurria y cols5 en una revisión siste-mática posterior, contemplan ochoartículos que cumplen sus criterios deinclusión. Entre éstos, y tras el análisis

estadístico, se contempla unas tasasde supervivencia de las PPFDS simila-res a la de Creugers y cols4, tanto a 10como a 15 años.

Tan y cols1 en una revisión sistemá-tica muy reciente, logra matizar yampliar algunos datos de los estudiosanteriores. Sobre 19 estudios quecumplen los criterios de inclusión,observan una tasa de supervivencia a10 años cercana al 89%. Ademásamplían el análisis a través de aquellosestudios que aportan datos de compli-caciones, definiendo un grupo de“éxito” (esto implicaba PPFDS quehabían sobrevivido y que además nohabían sufrido ningún tipo de compli-cación), que resultó ser del 71,1% a 10años. Esto indicaba que había PPFDSque, pese a estar en función, presen-taban complicaciones de tipo biológi-co (caries en los pilares, pérdida devitalidad o fractura de los pilares) o detipo técnico (pérdida de retención ofractura de los materiales). El porcen-taje de complicaciones de tipo biológi-co fue cercana al 20% y el de compli-caciones técnicas cercano al 10%.

Para hacer un análisis a más largoplazo (más de 10 años) del comporta-miento clínico de las PPFDS se hanpublicado varios estudios retrospecti-vos6-8.

Holm y cols6 investiga la supervi-vencia a 10, 20 y 30 años de 289PPFDS colocadas en diferentesmomentos en 235 pacientes. En elgrupo de seguimiento a 30 años,observan que en el 53% de las PPFDSaún estaban en boca. Apuntan que lapresencia de caries en los dientes pila-res fue la principal causa de remociónde las prótesis.

De Backer y cols7, en un seguimien-to a 20 años de 397 PPFDS realizadas

en el Departamento de Prótesis Fija yPeriodoncia de la Universidad deGhent, observan una tasa de supervi-vencia del 66,2%, observando peoresresultados en aquellas prótesis conmás número de pónticos. El motivomás frecuente de complicación irre-versible fue la caries (82,2%), mientrasque la pérdida de retención se obser-vaba en el 15,3% de las prótesis.

Estos autores en un estudio poste-rior8, analizan el comportamiento a 20años de las PPFDS de tres unidades(dos pilares y un póntico). Sobre untotal de 134 PPFDS realizadas a 98pacientes que estaban incluidos en unprograma de mantenimiento bianual,observan una tasa de supervivenciadel 73% después de 20 años. Noobservaban diferencias en los resulta-dos al comparar las prótesis en fun-ción del maxilar donde se realizaban.No observaban diferencias significati-vas al comparar la supervivencia de losgrupos con dientes vitales y los gruposcon dientes endodonciados en elmaxilar superior, pero en el maxilarinferior las prótesis con pilares endo-donciados fracasaban más. El porcen-taje de caries en los pilares fue del38,1% y la pérdida de retención del9,5%

4.2 Predictibilidad de la prótesisparcial fija implanto-soportada(PPFIS)

La mayor parte de los estudios lon-gitudinales que analizan el comporta-miento clínico de los implantes denta-les en la rehabilitación de desdentadosparciales, comienzan a publicarse en ladécada de los noventa, sobre pacien-tes tratados a finales de la década delos ochenta9-13. Es por ello, que lainvestigación a largo plazo de estas

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prótesis lleva una o dos décadas deretraso con respecto a las PPFDS. Ade-más la mayor parte de estos estudiosfueron realizados con implantes desuperficies maquinadas, cuya predicti-bilidad resultaba inferior en determi-nados circunstancias, en comparacióncon la que se obtiene actualmentecon las superficies mejoradas.

Pjetursson y cols2 realizan una revi-sión sistemática para analizar el com-portamiento de las PPFIS. Sobre untotal de 21 estudios que cumplen loscriterios de inclusión investigan untotal de 1.336 PPFIS realizadas sobre3.578 implantes (del total de prótesis,sólo 299 son observadas durante 10años). El 90% de las prótesis eran ator-nilladas y el resto eran cementadas. Elporcentaje de supervivencia de lasPPFIS era del 95% a 5 años, y del 86,7%a 10 años. Los implantes tenían uníndice de supervivencia a 10 años igualal 92%. Solamente el 61,3% de lospacientes estaban libres de complica-ciones a los 5 años (más complicacio-nes que con las PPFDS y a menostiempo). Entre las complicaciones des-

tacan las de índole mecánico (fracturadel material de la prótesis, pérdida,aflojamiento o fractura de tornillos,fractura de implantes y descementadode coronas), sobre las de índole bioló-gico (mucositis o periimplantitis). Laincidencia de estas complicacionesfue cercana al 20% para las de tipomecánico, y, cercanas al 10% para lasde tipo biológico. Resulta especial-mente interesante, comparar losresultados con los que obtienen elmismo grupo en su revisión sistemáti-ca de las PPFDS1, pues los datos desupervivencia de ambos tipos de pró-tesis fueron semejantes a 10 años(89% para las PPFDS y 86,7% para lasPPFIS). Curiosamente, la incidencia deproblemas técnicos y biológicos, fuemayor para las PPFIS, pero con valoresopuestos, tal que, las PPFDS presenta-ban problemas técnicos en un 10% delos casos, mientras que las PPFIS lohacían en un porcentaje cercano al20%. Los problemas biológicos aconte-cían en un porcentaje cercano al 20%en las PPFDS y en un porcentaje cer-cano al 10% en las PPFIS.

* Comentario de los autores a losanteriores apartados

Cierto es que, analizando los datosde las revisiones sistemáticas presen-tadas, no se puede argüir un mejorcomportamiento clínico, a día de hoy,de las PPFIS con respecto a los obteni-dos con las PPFDS (figura 1), pese aque, las complicaciones mecánicassean algo mayores para las PPFIS. Lamejora de las superficies de losimplantes, puede que recorte, en elfuturo, la incidencia de complicacio-nes biológicas en las PPFIS, pero por elpresente es difícil augurar una mejoraen el apartado de las complicacionesmecánicas en este tipo de prótesis.

Con respecto a los riesgos mecáni-cos, el empleo de juntas protésicasmejoradas, como la “conexión encono morse” de Straumann®14,15, pue-de minimizar los riesgos de aflojamien-to de los pilares. Sin embargo, la fre-cuente tasa de aflojamiento de los tor-nillos transoclusales es inherente atodos los sistemas de implantes16,independientemente de las caracterís-

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Figura 1. Tabla comparativa del pronóstico en prótesis fija dento e implanto-soportada.

ticas de su conexión pilar-implante. Espor ello, que desde el punto vista de laestabilidad de las juntas protésicas yteniendo en cuenta, la retirabilidadque permiten determinados cemen-tos para implantes17-20, puede que elempleo de prótesis cementadas ensistemas y situaciones donde su pres-cripción es favorable, pueda minimizarel porcentaje de aflojamiento de lasrestauraciones. Determinados postula-dos clásicos en la restauración deextremos libres posteriores, como elempleo de un implante por diente,emplear más de un implante por uni-dad posterior o la colocación de losimplantes en disposición tripódica21, 22

pueden quedar en entredicho al asu-mir estas consideraciones. La alternan-cia de pilares y pónticos en el desden-tado parcial posterior, minimiza loscostes del tratamiento, sin arriesgar lapredictibilidad de las restauraciones.Además en el caso de los desdentadosanteriores, se reducen los riesgos esté-ticos que conlleva el insertar dosimplantes contiguos23-25.

Paralelamente a esta revisión siste-mática, resulta interesante introducirinformación acerca de comparativasentre las restauraciones atornilladas ycementadas. A este respecto, se hadocumentado publicaciones en dondese contemplan mejores datos de ajus-te pasivo con las restauraciones múlti-ples cementadas que con las atornilla-das26,27, pese a que estas últimas per-mitan un mejor ajuste marginal27,28.Otros estudios comentan discretasdiferencias en datos microbiológicoscualitativos y cuantitativos entreambas opciones de tratamiento29,30.

Weber y Sukotjo31 en una revisiónsistemática en la que cuestionan si eltipo de opción protésica al emplear

PPFIS puede influir en la predictibili-dad de la restauración, concluyen queno hay diferencia en la supervivencia a6 años de los implantes entre las PPFIScementadas y atornilladas (con por-centajes de supervivencia del 98,1% ydel 97,7% respectivamente). Sinembargo, en el análisis de éxito de lasPPFIS, si observan mayores porcenta-jes de éxito sin complicaciones entrelas cementadas que entre las atornilla-das (93,2% versus 83,4% respectiva-mente). A este respecto, es muyimportante considerar qué tipo dejunta protésica pilar-implante estamosempleando, ya que el empleo de pila-res para cementar sobre juntas mecá-nicas inestables, acarreará problemasmecánicos en la conexión pilar-implante (aflojamiento del pilar), pesea que el cementado se esté compor-tando de forma adecuada.

Con respecto a la incidencia defracturas del material que se empleasobre la estructura, Brägger y cols32

observaban, en un estudio que anali-zaba las complicaciones en PPFDS yPPFIS, mayor incidencia de fracturasen las prótesis sobre implantes, lo queresulta razonable al carecer éstas de laresiliencia que aporta el ligamentoperiodontal.

Por otro lado, y a diferencia de lasPPFDS, por el momento no tenemosdatos de los resultados que podemosesperar a más de 10 años con lasPPFIS, pese a que los datos del com-portamiento de los implantes a largoplazo en desdentados totales, seanmuy halagüeños33.

4.3 Predictibilidad de los coronasimplanto-soportadas(CIS)

Si en el apartado de las PPFIS losprimeros estudios longitudinales a

medio plazo fueron publicados a prin-cipio de la década de los noventa, enel caso de las coronas implanto-sopor-tadas (CIS), no será hasta 1991, cuan-do Jemt34 publica el primer estudio deseguimiento a un año de dientesreemplazados mediante implantesunitarios. Con posterioridad y durantefinales de la década de los noventa yprincipios del nuevo milenio, sonpublicados diferentes artículos quecontemplan la predictibilidad de losimplantes dentales en la pérdida dedientes individuales35-38.

Con respecto, a las revisiones siste-máticas publicadas sobre pérdidas dedientes unitarias y opciones de trata-miento, destaca el estudio de Salinas yEckert40. Estos autores tratan de res-ponder a la cuestión de si en pacientesque requieren reemplazar un únicodiente, se puede lograr un mismoresultado, si se emplea un implanteunitario (CIS) o bien una PPFDS de tresunidades. Tras el análisis sistemático,incluyen en su estudio: 51 artículosacerca de CIS y 41 artículos sobrePPFDS (entre las que incluyen prótesisadhesivas y diferentes meta-análisis).No hallaron en la literatura publicacio-nes que hiciesen comparaciones direc-tas en pacientes con ambas restaura-ciones. En los resultados, observansólo datos comparables a cinco años,pues la literatura publicada sobre CISno aportaba datos a más tiempo. A los5 años, el porcentaje de supervivenciade las CIS era cercana al 95%, del 94%para las PPFDS (87% a los 10 años) ydel 74,7% para las prótesis adhesivas.

Jung y cols41 analizan en una nuevarevisión sistemática, la supervivencia a5 años de las CIS. Sobre un total de3.601 títulos, seleccionan 26 para elanálisis estadístico. La supervivencia a

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5 años de los implantes era del 96,8%y la de las CIS del 94,5% (habiendodiferencias entre las CIS de metal-cerá-mica y las de cerámica sin metal;95,4% versus 91,2%). La incidencia decomplicaciones biológicas se resumíanen: periimplantitis y complicacionesde los tejidos blandos (en un 9,7%) ypérdida de hueso de más de 2mm (enun 6,3%). No observaban diferencia enla incidencia de complicaciones bioló-gicas al comparar CIS cementadas yatornilladas. Finalmente se observa-ban complicaciones mecánicas (frac-tura de implantes, aflojamiento o frac-tura de tornillos o pilares y fractura dela cerámica o del material de revesti-miento) en el 17,7%. La incidencia deaflojamiento del pilar o del tornillo dela prótesis, se producía en un 12.7%,mientras que el descementado seobservaba sólo en un 5,5%. Contem-plaban fractura del material de reves-timiento en el 4,5% (siendo mayor encoronas totalmente cerámicas).Observaban una estética inaceptableen un 8,7% de las CIS.

* Consideraciones de los autoresTambién en este punto, es impor-

tante tener en cuenta que el empleode juntas protésicas mejoradas14,15,puede marcar las pautas en el plan detratamiento. Así el empleo de juntasprotésicas más inestables, ha conclui-do en la obtención de malos resulta-dos clínicos al reemplazar molares uni-tarios en extremo libre mediante unsolo implante37, en contrapartida a losbuenos resultados obtenidos en igua-les condiciones al emplear implantesStraumann®38. Pese a que las prótesiscementadas sobre implantes (tantoparciales como unitarias), pueden seruna garantía de no aflojamiento ensistemas de implantes de junta proté-sica mejorada (como la conexión encono morse)38, es importante conside-rar que cuando el cuello del implanteo del pilar se encuentra a una profun-didad superior a 1,5mm, la remocióndel cemento resulta dificultosa39, loque puede incidir en la salud de lostejidos periimplantarios (figura 2).

4.4 Indicaciones de la prótesis par-cial fija dento-soportada bajo elcriterio de los autores y la revisiónliteraria

Pese a que tras el análisis de lasrevisiones sistemáticas analizadas, nose pueda concluir un mejor comporta-miento clínico de las PPFIS y las CISfrente a las PPFDS, es importante aña-dir el hecho de que la apuesta por elahorro biológico del diente sano (fren-te a la opción de tallarlos para servircomo pilar de una PPFDS), aboga porun planteamiento clínico en favor deluso de implantes (presunción del“ahorro biológico”). Como veremosposteriormente sobre un diente talla-do incurren una serie de riesgos bioló-gicos y mecánicos irreversibles, juntocon el inaceptable efecto psicológicosobre el paciente en muchos de loscasos. Aún así, las PPFDS siguenteniendo indicaciones, de hecho pue-de que haya casos en donde éstassean la mejor opción.

También es importante considerarque muchas de las PPFDS de los estu-

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Figura 2. Las PPFIS y las CIS cementadas tienen menos complicaciones mecánicas que las atornilladas. Cuando el margen delimplante o del pilar se halla a más 1,5mm subgingival, será recomendable el uso de coronas atornilladas o de pilares especiales.

dios que se incluyen en el metaanálisisde Tan y cols1, están realizadas en unmomento histórico en el que losimplantes aún no ocupaban un papeltan preponderante en la planificacióndel tratamiento rehabilitador. Esto esimportante tenerlo en cuenta puestoque, en esos casos, se empleabancomo pilares dientes con estructura aveces intacta o casi intacta, lo querepercutiría positivamente en unmejor pronóstico de éstos y secunda-riamente de las PPFDS. Actualmente,impera el principio del “ahorro biológi-co”, lo que conduce al hecho de quelos candidatos a ser dientes pilares dePPFDS sean muchas veces aquelloscon importantes déficits estructuralesa consecuencia de caries extensas y/otratamientos de conductos. Estehecho que se aplica a las actualesprescripciones de las PPFDS, puedeinterferir en un peor pronóstico deéstas a largo plazo, en comparacióncon las que se realizaban en los años70 u 80.

4.4.1. Desde la perspectiva delrefuerzo biológico o de ciertas par-ticulares del tratamiento

La alta predicitibilidad de la PPFIS yde las CIS, hace que la prescripción delas PPFDS se haya limitado. En condi-ciones normales, es preferible evitar elsacrificio de la estructura dentaria a laque obliga las preparaciones paraPPFDS (“ahorro biológico”), a travésdel empleo de implantes dentales.Ahora bien, siguen aceptándosedeterminadas situaciones clínicas endonde la prescripción de una PPFDSsigue siendo un planteamiento acep-table:

1. Refuerzo biológico. Se apuestapor esta indicación en el caso de dien-tes posteriores endodonciados o conrestauraciones dentarias muy extensasy en dientes con buen pronóstico quehan sido pilares de PPFDS fracasadas.

En estos casos las preparacionesdentarias pueden constituir un mediode mejorar la resistencia y/o la estruc-tura anatómica de los dientes candida-tos a ser pilares (se introduce la pre-

sunción del “refuerzo biológico”).Además por la propia idiosincrasia delos dientes en esta situación, el ahorrobiológico ya no es un imperativo, puesla propia progresión de la enfermedad(caries) o los tallados previos (en elcaso de PPFDS fracasadas) han gene-rado una considerable pérdida de teji-do dentario, que en este caso no seríamutilado, como apuntábamos en elcaso del diente intacto o con restaura-ciones de pequeña extensión.

Sin embargo, el hecho de que unespacio edéntulo tenga un dienteendodonciado o dientes previamentetallados en cada extremo, no debeproducir tampoco una decisión “auto-mática” de realizar una PPFDS, ya quees sabido que el pronóstico de undiente endodonciado con corona esmejor si no es pilar de puen-te6,8,52,53,54,55,56.

La justificación del imperativo del“refuerzo biológico” de los dientes enesta situación, desde la perspectiva dela literatura, se considerará más ade-lante.

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Figura 3. Cuando coexisten múltiples problemas (dientes posteriores endodonciados, alteración de planos oclusales, defectos estruc-turales dentarios…) será imprescindible aplicar conceptos de PPFDS para lograr resultados satisfactorios

2. Dientes anexos a brechas edéntu-las involucrados en alteraciones de pla-nos oclusales (antero-posterior, vestíbu-lo-palatino/lingual y/o apico-coronal):

La pérdida de uno o más dientescondiciona en muchos casos la extru-sión del diente antagonista y el des-plazamiento de los dientes contiguos.Otras veces aparecen situaciones concompromisos de los planos oclusales odientes ausentes en contextos dedenticiones muy desgastadas. Enestos casos, en el momento de elabo-rar el plan de tratamiento, una formade corregir la alteración del planooclusal existente, es recurrir al empleode onlays, coronas de recubrimientocompleto o en caso de dientes extruí-dos o desplazados contiguos a espa-cios edéntulos, recurrir a éstos comopilares de PPFDS o como elementosde una rehabilitación oral completa(figura 3). En todo caso, conviene revi-sar la consideración del párrafo ante-rior y priorizar aquella opción que ten-ga mejor pronóstico a largo plazo conel mínimo coste biológico, para corre-gir el plano oclusal

3. Condicionantes médicos, quirúr-gicos, psicológicos, estéticos y/o eco-nómicos que impidan el empleo deimplantes dentales.

La literatura clásica considera unaserie de situaciones clínicas (médicasy/o quirúrgicas) como contraindica-ciones relativas y absolutas de losimplantes dentales. En estos casos, laprescripción de rehabilitacionesempleando PPFDS podría ser la mejoralternativa. Otras veces debido a con-dicionantes psicológicos, estéticos y/oeconómicos puede hacer de la PPFDSla mejor opción de tratamiento. Sedebe tener en cuenta que no siemprela opción con implantes es la máscomplicada o la que requiere mayortiempo de tratamiento, comparadocon la preparación de dientes paraprótesis fija (figura 4).

4.4.2 Desde la perspectiva del pro-nóstico dentario

Desde la perspectiva del pronósticodentario, sólo deberíamos de emplearcomo pilar para una PPFDS, un dientecon pronóstico bueno. Con respecto a

este apartado se abriría un extensodebate sobre el pronóstico dentario,pero a modo de resumen, Cabello ycols presentaron una clasificación depronóstico dentario que se basabaconceptualmente en la que emplea-ban en la Universidad de Berna42:a. Pronóstico bueno: Todos aquellosdientes que no se encuentran dentrode las siguientes categorías.b. Pronóstico cuestionable:

1. Por criterios periodontales:• Furca grado II ó III.• Defectos angulares profundos.• Defectos horizontales de más de

2/3 de la longitud de la raíz.2. Por criterios endodóncicos:• Infraobturación del canal tras

terapia endodóncica.• Patología periapical.• Postes y pernos de gran tamaño

(cuando se requiere retrata-miento endodóncico).

3. Por criterios dentales:• Caries radicular profunda o en la

zona de la furcación.*Nota: Fuera de este apartado quedó en elmomento de la publicación, los dientes condentina remanente menor de 1,5mm (bajo el

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Figura 4. Análisis de costes (económicos y de tiempo) de la realización de una PPFDS de tres unidades o el empleo de una CIS pararehabilitar un diente perdido.

denominado efecto “ferrule”, que a conti-nuación se describirá), cuya inclusión se con-sidera y se añade en este punto.

c. Pronóstico malo:a) Por criterios periodontales:• Abscesos de repetición.• Lesiones endo-periodontales

complejas.• Pérdida de inserción hasta el ápi-

ce.b) Por criterios endodóncicos:• Perforaciones del canal radicular

en el tercio medio.c) Por criterios dentales:• Fracturas horizontales complejas

o fracturas verticales.• Caries en canal radicular.d. Preferentes de exodoncia: 3os y

2os molares no funcionales (sin antago-nista) con profundidad de sondaje >6mm en distal del molar que le prece-de.

4.4.2.1 El diente vital como pilarde PPFDS:

El diente vital por el imperativorazonable del “ahorro biológico” no seconsidera un buen candidato a serpilar de PPFDS. Aún así, hay algunassituaciones, como las referidas ante-riormente, en donde su empleo comotal pudiese estar justificada.

Frente a estas situaciones hemosde tener en cuenta que el tallado deldiente puede condicionar daños pul-pares irreversibles.

A este respecto, Randow y cols (43)en un estudio de 6-7 años de segui-miento de 316 PPFDS muestran pre-sencia de complicaciones de tipoendodóntico en dientes inicialmentevitales, en un 11,7% de los casos,sobre todo en paciente con prótesisfijas en extensión.

Brägger y cols en un estudio ya refe-rido32, observan un 10% de incidencia

de necrosis pulpares en dientes pilaresque presentaban vitalidad pulpar positi-va al insertar las restauraciones.

Holm y cols6 en su estudio de segui-miento a 30 años de PPFDS, conclu-yen una necesidad de tratamiento deconductos en un 7% de los pilares queinicialmente estaban vitales.

Goodacre y cols44 analizan en unarevisión sistemática, el tipo de inciden-cias que acontecen (entre diferentestratamientos protésicos) en las PPFDSy en las coronas dento-soportadas(CDS). Observan la necesidad endo-donciar, dientes inicialmente vitales,una vez que se colocaban las restaura-ciones, en un 3% de las CDS y un 11%de las PPFDS.

También en la revisión sistemáticade Tan y cols1 concluyen la necesidadde llevar a cabo tratamiento endodón-tico en un 11% de los pilares, lo que secorrespondía con un 7% de las PPFDSelaboradas.

4.4.2.2 El diente endodonciadocomo pilar de PFDS.

El diente endodonciado es a prioriel candidato ideal a ser empleadocomo pilar de una PPFDS, por dosrazones:

1ª. No se aplica igualmente elimperativo del “ahorro biológico”. Encondiciones habituales las afectacio-nes pulpares se suelen producir porcaries extensas o por restauracionesfiltradas. En estas situaciones el gradode afectación dentaria suele ser consi-derable, por lo que la preparación deldiente como pilar, no acarrea el mismosacrificio de tejido dentario sano, queen el caso del diente intacto.

2ª. Se aplica el principio del “refuer-zo biológico”. Como comentábamosen el epígrafe anterior y como justifi-

can determinados estudios que a con-tinuación se detallan.

Ahora bien, no se puede analizar eldiente endodonciado como una enti-dad uniforme, pues son muchos losfactores que pueden influir en el pro-nóstico del mismo. A continuación sedetallan algunos de ellos:a. Estado inicial de la pulpa o del espa-cio pulpar antes de la endodoncia:

La predictibilidad del tratamientode endodoncia ha sido demostrada ennumerosos estudios (45, 46). Salehra-bi y Rostein (45) en un extenso estu-dio epidemiológico realizado sobre1.462.936 dientes de pacientes de losEE.UU y en un seguimiento de 8 años,observan que tras el tratamiento deendodoncia, el 97% se mantenían enboca (supervivencia), pese a que el 3%habían precisado retratamiento o ciru-gía apical.

A este respecto, Kojima y cols47 rea-lizaron una revisión sistemática decómo el estado pulpar inicial podíaafectar al resultado del tratamiento deconductos. Del total de la literaturapublicada y en base a sus criterios deinclusión, seleccionan 26 estudios.Concluyen que la probabilidad de éxi-to de la terapia endodóntica en dien-tes inicialmente vitales, era del 82,8%,y en dientes con pulpa necrótica, del78,9% (no apreciaban diferencias esta-dísticamente significativas). La predic-tibilidad del tratamiento en dientescon lesión apical era del 71,5% frenteal 82% en dientes que no presentabanradiolucidez apical. Merece un comen-tario especial esta revisión sistemática,pues incluye estudios desde 1956 has-ta 1995. La terapia endodóntica esquizás unos de los tratamientos odon-tológicos más sensibles a la técnica, yésta ha mejorado mucho en los últi-

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mos años. De hecho, contemplandolas representaciones gráficas de éxitodel tratamiento de conductos de estarevisión, se observa que los estudiospublicados después de los años 80,obtienen porcentajes de éxito porencima del 90% a 5 años.

En un estudio de primeros de los90, Sjögren y cols48 analizan los resulta-dos a 8-10 años de 635 endodonciasrealizadas por alumnos de pregrado dela Universidad de Umea, comproban-do como influía en el resultado, elestado inicial del tejido pulpar. Obser-van un 96% de éxito en dientes trata-dos sin lesión apical previa. En dientesque presentaban pulpa necrótica eléxito se reducía al 86%. Finalmente, losdientes que habían recibido un trata-miento endodóntico previo y que, porpresentar lesión apical, habían sidosometidos a retratamiento, la predicti-bilidad de la terapia se reducía al 62%.

Estudios como este último, obligana considerar al diente con lesión peria-pical asociada a un tratamiento deconductos insatisfactorio, como un

diente de pronóstico cuestionable (verclasificación de pronóstico). En estoscasos, el retratamiento de calidadpuede revertir el proceso, pero es pre-ciso cerciorarnos de ello (medianteregistros radiológicos periódicos)antes de involucrar a estos dientescomo pilares de PPFDS.b. Recubrimiento coronario:

El hecho de realizar un recubri-miento cuspídeo (mediante coronasde recubrimiento completo o median-te onlays) puede mejorar el pronósticodel diente que ha recibido un trata-miento endodóntico (figura 5). Pese aque esto en muchos casos se conside-ra un axioma clínico, merece ser mati-zado en parte.

Lazarsky y cols49 analizan la base dedatos del Washington Dental Servicesy encuentran 4 veces más incidenciade extracciones en dientes endodon-ciados que no habían recibido una res-tauración de recubrimiento completo.

Salehrabi y Rostein46 en el estudioepidemiológico ya referido, observanque el 85% de los dientes endodoncia-

dos que habían tenido que extraerse,no habían recibido coronas de recubri-miento completo.

Aquilino y Caplan40 analizan 203dientes endodonciados de 156 pa-cientes durante un seguimiento de 10años. 129 dientes habían sido restau-rados con coronas, mientras que 74dientes se habían restaurado conamalgama o composite. Un 20% de losdientes precisaban ser extraídos, talque los dientes con coronas de recu-brimiento completo tenían una proba-bilidad de supervivencia 6 vecesmayor que los no recibían las coronas.

Sorensen.y Martinoff51 examinan6.000 pacientes de 9 dentistas, enbusca de dientes con tratamiento deendodoncia que llevaban realizados de1 a 25 años. Seleccionan 1.273 dientescon tratamiento de conductos, anali-zando el éxito y su relación con: posi-ción del diente en la arcada, presenciade refuerzo intracoronal y de cubri-miento mediante coronas de recubri-miento completo. En los resultadosobservan que la presencia de coronas

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Figura 5. En el pronóstico de los dientes endodonciados pueden influir muchos factores, entre otros el recubrimiento cuspídeo (dien-tes posteriores) y una cantidad de dentina remanente ≥1,5mm (Efecto ferrule).

de recubrimiento completo, mejorabael pronóstico de premolares y molares,pero no influía en el pronóstico de losdientes anteriores endodonciados. Lospostes, por el contrario, no mejorabanel pronóstico de los dientes endodon-ciados y en algunos casos incluso loempeoraba.

Estos mismos autores realizan otroestudio sobre la misma población52,analizando en este caso las siguientesvariables del diente endodonciado:diente sin corona, diente con corona,diente pilar de una PPFDS y diente pilarde una prótesis parcial removible(PPR). También analizan el efecto delposte en el resultado. Compruebanque el grado de fracaso de los dientespilares de PPR era el doble que enaquellos que eran pilares de PPFDS(22,6% versus 10,8%), que a su veztenían el doble de fracaso que aquellosque recibían CDS (5,2%). Con respectoa los postes, la presencia de éstosdemostraba una mejora del pronósticode los dientes pilares de una PPR.

Sin embargo, otros estudios longi-tudinales confirman mayor porcentajede fracaso de las PPFDS cuando seemplean como pilares dientes endo-donciados53,54,55. Además Hämmerle ycols54 en un estudio a 5-16 años de115 PPFDS con pónticos en extensión,observan una triple incidencia decaries en los pilares de PPFDS cuandoéstos estaban endodonciados quecuando no lo estaban. Reuter y Brose55

en un estudio de 121 PPFDS, encuen-tran una mayor incidencia de fracasode los pilares cuando éstos habían sidoendodonciados después de insertar lasprótesis, que cuando éstos eran vitaleso habían recibido el tratamiento deconductos antes de insertarla.

Finalmente, resulta especialmente

interesante, por las conclusiones quese pueden obtener, el estudio de DeBacker y cols56. Investigan el resultadoa largo plazo (16-20 años) de dientesendodonciados involucrados en dife-rentes tipos de tratamientos restaura-dores: 1.037 coronas de recubrimien-to completo, 134 PPFDS de 3 unida-des, 322 PPFDS de más de tres unida-des y 168 PPFDS con extensiones. Lossupervivencia de los dientes con coro-nas, era cercano al 75% para dientesvitales y cercano al 80% para los dien-tes endodonciados. La supervivenciade los puentes de 3 unidades, era del83% para el grupo con dientes vitales ydel 60% para el grupo con dientesendodonciados. En los puentes demás de tres unidades, la supervivenciase observaba en el 78% de los puentescon dientes vitales y del 57% para lospuentes con algún pilar endodoncia-do. Por último, la supervivencia de lospuentes en extensión era del 74% enel grupo con dientes vitales y del 52%para el grupo con dientes endodon-ciados.c. Empleo de pernos:

En este sentido la comunidadodontológica es concluyente: “lospernos se consideran elementos deretención del material de restaura-ción para una posterior corona derecubrimiento completo o para unpilar de una prótesis fija” (nunca deresistencia). Pueden constituir unaexcepción a esta regla los dientesanteriores endodonciados que preci-san coronas (57) o los dientes pilaresde una prótesis parcial removi-ble52,55,57, donde el componente noaxial de las fuerzas oclusales puedegenerar fracturas si no se empleanpostes intraconducto.

Con respecto a las PPFDS con pie-

zas en extensión, se observa una muyalta incidencia de fractura de los pila-res distales de éstas, cuando estabanendodonciados56,58,59, independiente-mente de si llevaban o no postes, porlo que debe de evitarse la prescripciónde este tipo de prótesis en estas situa-ciones.

Heydecke y Peters60 realizan unarevisión sistemática donde tratan decomparar los resultados de estudiosclínicos y de laboratorio que empleanpernos prefabricados o muñones cola-dos sobre dientes monorradicualres.En sus conclusiones, basadas en 10estudios in vitro y 6 in vivo, afirmanque no era posible acordar la supre-macía de un método con respecto alotro.

Tras la reciente incorporación clíni-ca de los pernos de fibra de vidrio,serán precisos estudios a largo plazoque analicen el comportamiento clíni-co de éstos. Por sus características físi-cas, permiten obtener –en la línea dela odontología biomimética- un com-plejo estructural y mecánicamentehomogéneo (perno, cemento, mate-rial de reconstrucción y dentina), talque, las cargas funcionales sobre laprótesis se absorben de igual formaque en un diente íntegro61.d. Dentina remanente: efecto ferrule:

Definido por Sorensen y Engel-man63, como la cantidad de dentinasupragingival mínima necesaria endientes con grandes destrucciones,para permitir una estabilidad mecánicasuficiente frente a las cargas oclusalesen los dientes con restauracionesextensas que van a recibir coronas derecubrimiento completo.

Ésta es otra de las variables que sehan de considerar al establecer el pro-nóstico del diente endodonciado,

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pues por debajo de este remanentedentinario, la restauración del dientese torna muy sensible al fracaso (figu-ra 5). Stankiewics62 en base a una revi-sión de la literatura y pese a las limita-ciones de los estudios (todos in vitro),establece un mínimo de 1,5mm dedentina remanente circunferencialcuando se plantee la restauración dedientes en esta situación.

Sorensen y Engelman63 realizan unestudio in vitro sobre 60 incisivossuperiores restaurados con muñonescolados con diferentes diseños y condiferentes espesores de dentina coro-naria. A los dientes les aplicaban ciclosde carga con un ángulo de 130º conrespecto al eje axial. Observan que porencima de 1mm de dentina coronariaremanente, la resistencia de los dien-tes analizados aumentaba ostensible-mente.

Libman y cols64 elaboran otro expe-rimento similar al anterior. A 25 incisi-vos centrales distribuidos en 6 gruposcon remanente de dentina desde0,5mm a 2,00mm, les que aplicanciclos de carga de 4kg y desde unángulo de 135º, hasta que se produce

el fracaso. En sus resultados, los dien-tes con remanente de dentina mayoro igual a 1,5mm se mostraban estadís-ticamente más resistentes.e. Calidad de la restauración coronal.

La calidad del tratamiento coronaldel diente endodonciado puede invo-lucrarse en el resultado a largo plazodel tratamiento de conductos65,66.

Ray y Trope65 evalúan la relaciónentre la calidad de la restauracióncoronal y el estado apical del dienteque había sido tratado endodóntica-mente. Sobre 1.010 dientes endodon-ciados examinados radiológicamente,la calidad técnica de la restauracióncoronal, era más importante sobre elestado de salud apical que la calidadtécnica del tratamiento endodóntico.Así en los dientes con buen selladoendodóntico y coronal se obtenía un91,4% de éxito. Con buena restaura-ción y pobre sellado endodóntico un80%, y con pobre restauración y buensellado endodóntico un 75,7% de éxi-to.

Heling y cols66 en una artículo derevisión literaria de las publicacionesacerca de este asunto, concluyen

que el pronóstico de los dientesendodonciados se puede ver afecta-do por la filtración coronaria, y queésta se puede minimizar sellando lacámara pulpar al finalizar el trata-miento de conductos, y llevando acabo la restauración definitiva tanpronto como sea posible.f. Predictibilidad del diente endodon-ciado versus el empleo de implantesunitarios (figura 6):

Como colofón al análisis de la pre-dictibilidad del tratamiento endodón-tico y si éste constituye una alternati-va tan predecible como el uso deimplantes dentales, recientementedos grupos de especialistas en endo-doncia, han publicado sendas revisio-nes sistemáticas en las que comparanambos tratamientos67,68.

Igbal y Kim67 frente a su labor debúsqueda se plantean la siguientecuestión: ¿ante la necesidad de reali-zar un tratamiento endodóntico, haydiferencia en los resultados entredientes endodonciados y restauradosque si se emplean restauracionessoportadas por implantes? En el análi-sis sistemático cumplen sus criterios

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Figura 6. Revisiones sistemáticas recientes confirman semejante supervivencia a 5 años de las CIS y de los dientes endodonciadoscorrectamente restaurados.

de inclusión, 55 estudios acerca de CISy 13 estudios sobre dientes tratadosendodónticamente. El seguimientomedio de los estudios sobre CIS era de5 años, y el de dientes endodonciadosde 7,8 años. Tras el análisis de losdatos, finalizan afirmando que no haydiferencias en los resultados entre lasCIS y los dientes endodonciados res-taurados correctamente (95% y 94%respectivamente de supervivencia a 5años). Por tanto, los autores conclu-yen que la decisión de tratar un dien-te mediante una endodoncia o reem-plazarlo mediante un implante, debebasarse en datos diferentes a la pre-dictibilidad del tratamiento, pues eneste apartado ambos tratamientosresultan muy parecidos.

Torabinejad y cols68 publican unarevisión sistemática comparando: tra-tamiento endodóntico y restauracióncoronal, CIS, PPFDS y extracciones sinsustitución del diente perdido. Selec-cionan bajo sus criterios de inclusión:24 estudios de endodoncia y trata-miento coronal, 46 sobre CIS, 31 sobrePPFDS y 6 artículos que analizaban elefecto de extraer un diente y noreemplazarlo. Apuntan la importantevariabilidad existente en el análisis delas complicaciones alrededor de losimplantes (donde los criterios deAlbreksson son muy poco exigentes yno introduce ni las complicacionesmecánicas ni las estéticas), y que ade-más estos estudios eran a menostiempo. Por otro lado, comentan queen los estudios incluidos, los trata-mientos endodónticos suelen ser rea-lizados por generalistas, mientras quelos implantes solían ser colocados porespecialistas. El éxito sin complicacio-nes a 6 años para las CIS (cercano al95%) era mayor que para los dientes

endodonciados restaurados (cercanoal 84%) y que para las PPFDS (cercanoal 81%). Sin embargo, la supervivenciaera parecida en el caso de las CIS (cer-cana al 97%) y los dientes endodoncia-dos restaurados (cercana al 92%), quea su vez era mayor que para las PPFDS.

4.4.2.3 El diente con soporte redu-cido como pilar de PPFDS.

El paciente periodontal tras el con-trol de su enfermedad, padecerá unapérdida irreversible de parte de sus teji-dos de soporte. Esta pérdida, pese aque en numerosas ocasiones se asociaa una movilidad clínica aumentada, notiene porqué comprometer el pronósti-co a largo plazo de los dientes tratados.Son muchos los factores que se asocianal pronóstico del paciente periodontal(unos sistémicos y otros locales), y esimportante considerarlos todos en elmomento de establecer un plan de tra-tamiento42. Aún así, los dientes mono-rradiculares con escaso soporte, ymuchos de los molares afectados por laenfermedad periodontal (siempre queno se afecte el espacio furcal), puedenser considerados como dientes debuen pronóstico individual. Sin embar-go, la inclusión de estos dientes en elcontexto de rehabilitaciones complejas,debería llevarse a cabo teniendo encuenta una serie de factores.

En primera instancia, por aplicacióndel principio de ahorro biológico, eldiente con soporte reducido (siempreque no presente restauraciones exten-sas o tratamiento de conductos) no seconsidera el candidato más apropiadopara servir como pilar de PPFDS. Si escierto, que en esta situación aparecendiferentes elementos que no se hande tener en cuenta en caso de dientescon periodonto intacto, estos elemen-

tos los hemos categorizados en dosapartados:

a. Factores mecánicos:El diente con soporte reducido

como secuela de la enfermedad perio-dontal merece consideraciones espe-cíficas desde un punto de vista mecá-nico. En el paciente periodontal trata-do y controlado, la movilidad aumen-tada no debe incurrir en riesgo defutura pérdida de inserción, pese aque en presencia de placa, pudieseactuar como un factor agravante deesta pérdida69-75. En estos casos, lamovilidad aumentada puede ser perci-bida por el paciente como un factorque le reporta disconfort, por lo que elempleo de métodos de ferulización delos dientes pudiese mejorar esteaspecto. Uno de los métodos paraferulizar estos dientes, en caso dehallarse asociados a espacios edéntu-los anexos, podría ser mediante la rea-lización de PPFDS. A este respecto,numerosos estudios han documenta-do la alta predictibilidad de rehabilita-ciones de arcada completa en las quese conectaban dientes tratados deenfermedad periodontal que a vecespresentaban un soporte muy reduci-do, lo que además se combinaba conun escaso número de pilares por arca-da rehabilitada76-81.

En referencia a este apartado, Lulicy cols82 publicaban recientemente unarevisión sistemática, donde tratabande responder a que grado de supervi-vencia y complicaciones se puedeobtener empleando PPFDS de arcadacompleta (“cross arch bridge”) enpacientes con periodonto muy reduci-do. En base a sus criterios de inclusión,obtienen sólo 6 estudios para su análi-sis estadístico. Contemplan una super-vivencia de estas rehabilitaciones cer-

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cana al 93% a 10 años. Pese a los exce-lentes resultados los autores anuncianel importante sesgo que se podríaincurrir al interpretar estos resultados.Todos los estudios eran realizados porespecialistas de universidades de Sue-cia, muy instruidos en el tratamiento ymantenimiento de pacientes perio-dontales avanzados. Por ello, puedeque estos resultados no sean extrapo-lables a otras situaciones clínicas.

A pesar de ello, en base a esta revi-sión sistemática, si se puede concluir,que bajo unas condiciones de extremocontrol de la reinfección periodontal,el problema mecánico resultante de lareducción del soporte periodontal, notiene porqué acarrear ningún proble-ma clínico (figura 7). Además la ampliarecesión que queda como secuela dela enfermedad, permite un alarga-miento de la corona clínica, lo queredunda en la obtención de pilaresmuy largos y en la consecución de unabajísima incidencia de pérdida deretención en estas prótesis (cercana al5% a 10 años).

b. Factores biológicos:Ahora bien, los dientes con soporte

reducido, pese a no constituir un pro-

blema mecánico en el momento deemplearlos como pilares de PPFDS dearcada completa, si acarrean una seriede fenómenos biológicos que han deser tenidos en cuenta.

Bergenholtz y cols83 investigaron losproblemas endodónticos que surgíanen los pacientes tratados periodontal-mente y mediante rehabilitaciones dearcada completa por Nyman y Lindhe.En un período de observación de 4-13años observan un 15% de necrosis pul-pares en los dientes pilares. Posible-mente, el hecho de trasladar la prepa-ración de la terminación protésica a lazona radicular, la aproximaría al espa-cio pulpar, lo que podía aumentar eldaño térmico de la pulpa y su consi-guiente necrosis.

Sin embargo, la incidencia decaries en los pilares, era mucho másbaja que en otros estudios. La inci-dencia de caries en dientes pilares del2% de la revisión sistemática de Lulic ycols82, resultaba mucho más reducidaque las que se facilitan en la revisiónsistemática sobre PPFDS de Tan ycols1, en donde se obtenía un porcen-taje cercano al 10%. Otros estudiosaislados llevados a cabo bajo protoco-

los de tratamiento donde no se incidetan escrupulosamente en la fase demantenimiento, concluyen con unaalarmante incidencia de caries en losdientes pilares de las PPFDS. En elestudio de Randow y cols (53) estaincidencia era del 25% a 6-7 años, y enel de Karlsson y cols59, la mayor partede los fracasos de las prótesis lo aso-cian a la presencia de caries. Hämmer-le y cols54 en su estudio sobre PPFDScon extensiones observan una inci-dencia de caries en los pilares del 8%,destacando que la mayoría de éstasaparecían en dientes no vitales queestaban endodonciados (con un ries-go tres veces mayor que en dientesvitales).

Finalmente, es importante reseñarsi existe algún indicio de que emplearun diente con periodonto reducidocomo pilar de PPFDS, puede aumentarel riesgo de pérdida de inserción (acti-vidad de la enfermedad periodontal)por la vía microbiológica (acúmulo deplaca). En el metaanálisis de Lulic ycols82 hacen destacar un hecho impor-tante, como es que en todos los estu-dios de rehabilitaciones de arcadacompleta con dientes de soporte

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Figura 7. La predictibilidad de las PPFDS de arcada completa soportadas por pilares con soporte reducido, ha sido bien documen-tada. Las preparaciones correctas de los pilares y un correcto programa de mantenimiento, han sido considerados como las claves

del éxito a largo plazo de estas prótesis.

reducido, se realizan las preparacionesprotésicas en un lugar muy alejado delmargen gingival, y permitiendo espa-cios muy amplios para la higiene. Estosin duda redundará en un menor ries-go microbiológico a nivel periodontal ycariógeno83. En esta publicación, seobtiene una ínfima incidencia deaumento de la pérdida de inserción enestos pacientes.

Sin embargo, Hammerle y cols54,pese a un riguroso programa de man-tenimiento, con los que obteníanbajos índices de placa, sangrado y debolsas mayores de 3mm, observandiferencias estadísticamente significa-tivas en los índices de placa y sangra-do en los dientes pilares, con respectoa los dientes no pilares.

Recientemente, Pretzl y cols84 estu-dian los factores que inciden sobre lapérdida de inserción, en un grupo de100 pacientes incluidos en un progra-ma estricto de mantenimiento, lleva-do a cabo por un periodoncista duran-te 10 años. Entre los factores que seasociaban con un riesgo mayor depérdida dentaria, destacaban: la pérdi-da de hueso inicial, la presencia delesión de furca al principio del estudioy el empleo del diente como pilar deuna PPFDS (la pérdida de dientes pila-res eran el doble que la de dientes nopilares, 12% versus 6%. Los pilares deprótesis parcial removible se perdíanen un porcentaje cercano al 18%). Losautores lo justifican debido a la dificul-tad de control de placa en la que seinvolucran los dientes pilares de lasPPFDS.

Un último apunte, merecen losmolares con afectaciones de furca-ción. En estas situaciones se ha suge-rido el empleo de técnicas resectivasque permitan eliminar el factor de

riesgo periodontal que constituye elespacio de la furca cuando estáabierto. Diferentes estudios hanpublicado datos de éxito entre el 80-90% a 10 años cuando se empleanenfoques resectivos en molares85-90. Apesar de ello, estos procedimientosson muy sensibles a la técnica (preci-san un tratamiento endodóntico,periodontal-quirúrgico y prostodón-tico de un nivel de dificultad aumen-tado) y requieren un alto coste tantobiológico como económico. Es poresto, por lo que su prescripción se havisto reducida, sobre todo tras eladvenimiento de los implantes den-tales. En los estudios longitudinalesde Nyman, Ericsson y Lindhe80,81

obtienen excelentes resultados alemplear molares con amputacionesradiculares o hemisecciones comopilares de PPFDS, aún así este plante-amiento reporta quizás demasiadoriesgo para ser asumido habitual-mente.

Si es cierto, que pese al sesgo quese genera al extrapolar a otras pobla-ciones los resultados de trabajos comolos del grupo de las universidades sue-cas (donde, los rigurosos programasde mantenimiento y los esfuerzos dra-conianos de sus poblaciones por obte-ner óptimos niveles de higiene oral,son difíciles de emular), también nospermite afirmar que un programa demantenimiento adecuado puedehacer reducir en gran medida el por-centaje de incidencia de caries y deenfermedad periodontal en lospacientes con rehabilitaciones sobredientes, lo que redundaría en unmayor porcentaje de éxito de nuestrostratamientos protésicos, sobre todoteniendo en cuenta que las complica-ciones biológicas son las que más

acontecen en las restauraciones sobredientes1.

5. ConclusionesDe acuerdo con los resultados de la

revisión bibliografica efectuada yteniendo en cuenta las limitacionesinherentes a la búsqueda realizada,podemos formular las siguientes con-clusiones:

1. Las supervivencias de la PPFDS a10 y 15 años son cercanas al 89% y la74% respectivamente. El éxito sincomplicaciones de las PPFDS a 10 añoses cercano al 71%. Dentro de las com-plicaciones destacan las de tipo bioló-gico frente a las de tipo mecánico(20% y 10% respectivamente).

2. Las supervivencias de las PPFIS a5 y 10 años son cercanas al 95% y al87% respectivamente. El éxito sincomplicaciones de las PPFIS a 10 añoses cercano al 61,3%. Dentro de suscomplicaciones destacan las de tipomecánico sobre las de tipo biológico(20% y 10% respectivamente).

3. El índice de éxito sin complica-ciones al comparar PPFIS atornilladascon cementadas, difería de maneraconsiderable (83,4% versus 93,1% res-pectivamente). La mejor predictibili-dad mecánica de la PPFIS cementadadependerá en gran medida del tipo dejunta protésica pilar-implante.

4. La supervivencia de las CIS a 5años es cercana al 95% (frente al 94%de las PPFDS a igual período de tiem-po). Se producen un 10% de complica-ciones biológicas y un 17,7% de com-plicaciones mecánicas (entre las quedestacan un 12,5% de aflojamientosde pilares o tornillos y un 5,5% de des-cementaciones).

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5. En el momento de prescribiruna PPFDS se considerará, a la par dela predictibilidad, el hecho del impe-rativo clínico del “ahorro biológico”(evitar tallar dientes con estructuradental intacta o con tratamientosmuy conservadores). Desde estaperspectiva, aún se contemplansituaciones clínicas en las cuales, lasPPFDS pueden ser una buenaopción.

6. En cuanto a la perspectiva delpronóstico dentario, sólo se deberíaemplear como pilar de PPFDS undiente con pronóstico bueno.

7. Cuando se emplea un dientevital como pilar de una PPFDS existeuna probabilidad cercana al 10% de

que éste sufra una necrosis pulpar.8. Con respecto al diente endo-

donciado, son varios los factoresrelacionados con su pronóstico atener en cuenta en el momento deincluirlos como pilares de PPFDS:estado pulpar inicial del diente endo-donciado, recubrimiento cuspídeoen premolares y molares, empleo depernos, dentina remanente (“efectoferrule”) y calidad de la restauracióncoronal. Es importante considerar lacomparativa de resultados del trata-miento de conductos frente alempleo de implantes osteointegra-dos.

9. Con respecto al diente consoporte reducido (pacientes con

enfermedad periodontal tratada), suprescripción como pilar para unaPPFDS también está sujeta a especia-les consideraciones: debe imperar lapremisa del “ahorro biológico”, pue-de mejorar su estabilidad mecánica(movilidad), pero puede derivar enmás riesgo de afectación pulpar (endientes vitales usados como pilar) oen mayor riesgo de pérdida de inser-ción (por desarrollo de nichos ecoló-gicos menos higienizables). Los pro-cedimientos resectivos en molarescon alteraciones de furca (amputa-ciones, hemisecciones, tunelizacio-nes) son muy sensibles a la técnica yresultan en un alto coste biológico yeconómico (para el paciente).

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