PROPUESTA METODOLÓGICA DE COSTEO EN EL PROGRAMA...
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1 PROPUESTA METODOLÓGICA DE COSTEO EN EL PROGRAMA REMEO® DE LINDE COLOMBIA, A PARTIR DE LAS CONDICIONES PATOLÓGICAS DE LOS PACIENTES. GINNA PAOLA VÁSQUEZ ABELLA UNIVERSIDAD DISTRITAL FRANCISCO JOSÉ DE CALDAS FACULTAD DE INGENIERÍA PROYECTO CURRICULAR DE INGENIERÍA INDUSTRIAL BOGOTÁ D.C. 2018
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PROPUESTA METODOLÓGICA DE COSTEO EN EL PROGRAMA REMEO® DE
LINDE COLOMBIA, A PARTIR DE LAS CONDICIONES PATOLÓGICAS DE
LOS PACIENTES.
GINNA PAOLA VÁSQUEZ ABELLA
UNIVERSIDAD DISTRITAL FRANCISCO JOSÉ DE CALDAS FACULTAD DE INGENIERÍA
PROYECTO CURRICULAR DE INGENIERÍA INDUSTRIAL BOGOTÁ D.C.
2018
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PROPUESTA METODOLÓGICA DE COSTEO EN EL PROGRAMA REMEO® DE
LINDE COLOMBIA, A PARTIR DE LAS CONDICIONES PATOLÓGICAS DE
LOS PACIENTES.
GINNA PAOLA VÁSQUEZ ABELLA
CÓDIGO: 20121015086
TRABAJO DE GRADO EN MODALIDAD DE PASANTÍA PARA OPTAR POR EL
TÍTULO DE INGENIERO INDUSTRIAL
Director:
LINDSAY ÁLVAREZ POMAR
UNIVERSIDAD DISTRITAL FRANCISCO JOSÉ DE CALDAS FACULTAD DE INGENIERÍA
PROYECTO CURRICULAR DE INGENIERÍA INDUSTRIAL BOGOTÁ D.C.
2018
3
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a mi familia, especialmente a mis padres Nubia y Víctor, por su apoyo incondicional, por ser mi ejemplo, fortaleza y fuente de inspiración en esta etapa de mi vida. Gracias a Héctor por la amistad, a mi director externo, el ingeniero Andrés Sánchez, por su apoyo y seguimiento dentro de la empresa que me acogió y a mi director interno, la Ph.D Lindsay Álvarez por la formación académica y constancia. A la Universidad Distrital Francisco José de Caldas, que me brindó grandes enseñanzas para mi formación personal y profesional. A todos los colaboradores de Remeo Medical Services, por su orientación y dedicación para el desarrollo exitoso de este trabajo. Por último agradezco a todas aquellas personas que de una u otra manera han participado en la elaboración de este trabajo.
Ginna Paola Vásquez Abella Autor
4
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 11
CAPÍTULO 1: GENERALIDADES ............................................................................................... 13
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................. 13
1.2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................. 13
1.3. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 14
1.3.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................... 14
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 14
1.4. DELIMITACIÓN .................................................................................................................. 15
1.4.1. ESPACIO ..................................................................................................................... 15
1.4.2. TIEMPO........................................................................................................................ 15
1.4.3. ALCANCE .................................................................................................................... 16
1.4.4. LIMITACIONES ........................................................................................................... 16
1.5. MARCO REFERENCIAL ................................................................................................... 16
1.5.1. MARCO CONTEXTUAL ............................................................................................ 16
1.5.1.1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA ............................................. 16
1.5.1.2. REMEO ................................................................................................................ 18
1.5.2. MARCO LEGAL Y NORMATIVO ............................................................................. 21
1.5.2.1. Resolución 2003 de 2014 (Ministerio de salud y protección social) ........... 21
1.5.2.2. Ley 100 de 1993 ................................................................................................. 22
1.6. MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................... 23
1.6.1. GLOSARIO .................................................................................................................. 23
1.6.2. DEMOGRAFÍA DEL ESTUDIO ................................................................................ 29
1.6.3. SISTEMAS DE COSTEO .......................................................................................... 33
1.6.4. COSTOS EN SALUD ................................................................................................. 36
1.7. METODOLOGÍA ................................................................................................................. 37
1.7.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ...................................................................................... 37
1.7.2. FUENTES DE INFORMACIÓN ................................................................................ 38
1.7.2.1. FUENTES PRIMARIAS ..................................................................................... 38
1.7.2.2. FUENTES SECUNDARIAS .............................................................................. 38
1.7.3. ETAPAS DEL PROYECTO ....................................................................................... 38
1.7.3.1. PRIMERA ETAPA .............................................................................................. 38
1.7.3.2. SEGUNDA ETAPA ............................................................................................. 39
5
1.7.3.3. TERCERA ETAPA .............................................................................................. 39
CAPÍTULO 2. CARACTERIZACIÓN DE LOS COSTOS INCIDENTES EN EL PROGRAMA
REMEO ............................................................................................................................................ 40
2.1. RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN PRIMARIA ........................................................ 40
2.1.1. OBSERVACIÓN EN EL CENTRO ASISTENCIAL ................................................ 40
2.1.2. REUNIONES Y ENTREVISTAS............................................................................... 42
2.1.3. CENSO NACIONAL DE PACIENTES ..................................................................... 51
2.1.4. PLANES ASISTENCIALES ....................................................................................... 54
2.1.5. BASE MAESTRA DE PRODUCTOS DE FARMACIA .......................................... 54
2.1.6. HISTORIAL DE CONSUMOS DE FARMACIA ...................................................... 54
2.1.7. COHORTE DE PACIENTES..................................................................................... 55
2.2. HERRAMIENTA ACTUAL DE COSTEO ........................................................................ 56
2.3. HERRAMIENTA PARA CÁLCULO DE COSTOS DE MANO DE OBRA DIRECTA
(MOD)62
2.3.1. DESCRIPCIÓN ........................................................................................................... 62
2.3.2. APLICABILIDAD Y CONTINUIDAD......................................................................... 64
CAPÍTULO 3. CÁLCULO DE LOS COSTOS DE MEDICAMENTOS, INSUMOS,
DISPOSITIVOS Y NUTRICIONES (MERCHANDISE AND CUSTOMER PRODUCTS) DEL
PROGRAMA REMEO .................................................................................................................... 65
3.1. METODOLOGÍA ................................................................................................................. 65
3.1.1. TIPO DE COSTEO ..................................................................................................... 66
3.2. COSTEO DE MEDICAMENTOS, INSUMOS, DISPOSITIVOS Y NUTRICIONES
(MERCHANDISE AND CUSTOMER PRODUCTS) .................................................................. 69
CAPÍTULO 4. RESULTADOS Y ANÁLISIS ............................................................................... 80
4.1. HERRAMIENTA DE CONSUMOS DE FARMACIA ...................................................... 80
4.1.1. DISEÑO Y DESARROLLO ....................................................................................... 80
4.1.1.1. PROCEDIMIENTO DE DESARROLLO .......................................................... 80
4.1.1.2. DISEÑO Y ESTRUCTURACIÓN DE LA HERRAMIENTA ........................... 84
4.1.2. RESULTADOS ............................................................................................................ 91
4.2. CONSOLIDACIÓN DE HERRAMIENTA COSTEADORA............................................ 93
4.2.1. DISEÑO Y DESARROLLO ....................................................................................... 93
4.2.1.1. PROCEDIMIENTO DE DESARROLLO .......................................................... 93
4.2.1.2. DISEÑO Y ESTRUCTURACIÓN DE LA HERRAMIENTA ........................... 96
4.2.2. RESULTADOS .......................................................................................................... 101
CAPÍTULO 5. CONCLUSIONES ............................................................................................... 117
6
CAPÍTULO 6. RECOMENDACIONES ...................................................................................... 119
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 120
7
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Paquete estándar de atención para paciente ventilado (Remeo Medical
Services. 2017) ..................................................................................................... 46
Tabla 2 Descripción de muestra para análisis de nutriciones ............................... 50
Tabla 3 Costo mensual de insumos para una muestra de 333 pacientes ............. 50
Tabla 4 Cantidad y tipo de pacientes por regional ................................................ 52
Tabla 5 Evaluación de sistemas de costeo con base en la escala de Likert ......... 68
Tabla 6 KPI: Porcentaje de error en la captura (Mes de Octubre) ......................... 71
Tabla 7 Variables del costeo (Parte 1) .................................................................. 78
Tabla 8 Variables del costeo (Parte 2) .................................................................. 78
Tabla 9 KPI: Porcentaje de error en la captura (Mes de Marzo 2018) .................. 91
Tabla 10 Controles usados en la interfaz de la herramienta de costeo de
Merchandise and customer products para el paciente Remeo® ........................... 95
Tabla 11 Costos de merchandise and customer products de acuerdo al grupo de
diagnóstico principal ............................................................................................ 111
8
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Fachada de Remeo Medical services - Remeo Center, Bogotá (Google
Maps. 2018) .......................................................................................................... 15
Figura 2 Remeo Medical Services - Carrera 14#40a-04, Bogotá (Google Maps.
2018) ..................................................................................................................... 15
Figura 3 Presencia del Grupo Linde en el mundo (The Linde Group. 2018) ......... 17
Figura 4 Presencia del programa REMEO® en el mundo (The Linde Group. 2018)
.............................................................................................................................. 18
Figura 5 Relación porcentual entre el número de pacientes de la UCI y los
recursos de la UCI. (Cohen, Chafin. 1994)............................................................ 20
Figura 6 Diagnósticos principales de los pacientes del programa REMEO ........... 30
Figura 7 Perfil del paciente: Comorbilidades (Ene-Oct 2017) (Dirección Médica
Nacional RMS. 2017) ............................................................................................ 31
Figura 8 Pacientes atendidos en el programa REMEO Colombia (Dirección Médica
Nacional RMS. 2017) ............................................................................................ 32
Figura 9 Características demográficas de los pacientes estudiados (Ene-Oct 2017)
(Dirección Médica Nacional RMS. 2017) ............................................................... 32
Figura 10 Soporte ventilatorio de los pacientes del programa REMEO (Ene-Oct
2017) (Dirección Médica Nacional RMS. 2017) ..................................................... 33
Figura 11 Fases para implementar el costeo por ABC. ......................................... 34
Figura 12 Clasificación por Grado de los Pacientes Según su Patología (Remeo
Medical services. 2018) ......................................................................................... 41
Figura 13 Escala de Complejidad de los Pacientes de Remeo Medical Services
(Remeo Medical Services. 2018) .......................................................................... 42
Figura 14 Procedimiento de evaluación e ingreso de los pacientes nuevos al
programa Remeo® ................................................................................................ 45
Figura 15 Interrelación entre las diferentes áreas de la compañía ........................ 48
Figura 16 Proporción de los diferentes insumos en el costo total de insumos para
una muestra de 333 pacientes .............................................................................. 50
Figura 17 Informe de Censo Nacional de pacientes de Remeo Medical
Services.(Remeo Medical Services. 2017) ............................................................ 52
Figura 18 Cantidad y tipo de pacientes por regional ............................................. 53
Figura 19 Herramienta actual de costeo ............................................................... 57
Figura 20 Ajustador de Gross margin individual de la herramienta actual de costeo
.............................................................................................................................. 59
Figura 21 Hoja de resumen del costeo para ingreso de paciente al programa
(Remeo Medical Services. 2017) .......................................................................... 60
Figura 22 Proporción de los elementos del costo dentro del costo total de ingreso
de paciente al programa, según la herramienta actual para el costeo del mismo
(Marzo de 2017) .................................................................................................... 61
Figura 23 Aspectos a filtrar para el costeo de MOD .............................................. 62
Figura 24 Panel de selección de ubicación del paciente para cálculo de costos de
MOD ...................................................................................................................... 63
9
Figura 25 Herramienta de Costos de Mano de Obra Directa para el Programa
Remeo® ................................................................................................................ 63
Figura 26 Tabla de resumen herramienta MOD .................................................... 63
Figura 27 Metodología de investigación ................................................................ 65
Figura 28 Procedimiento para el cálculo y estandarización de costos .................. 69
Figura 29 Variables que influyen en el diagnóstico del paciente Remeo® ............ 75
Figura 30 Relación de variables que influyen en el costo total de atención al
paciente del programa Remeo®............................................................................ 76
Figura 31 Procedimiento de diseño, construcción y mejora de la herramienta para
captura de consumos de farmacia ........................................................................ 81
Figura 32 Formato de captura (primera versión herramienta para consumos de
farmacia). .............................................................................................................. 83
Figura 33 Formato de captura Macro farmacia ..................................................... 85
Figura 34 Instrucción para guardar datos en macro de farmacia .......................... 86
Figura 35 Instrucción para limpiar datos de captura en macro de farmacia .......... 86
Figura 36Ejemplo de registro y listas desplegables macro de farmacia ................ 87
Figura 37 MessageBox "Los datos no están completos" en macro de farmacia ... 87
Figura 38 Panel informativo con último regustro en macro de farmacia ................ 88
Figura 39 Panel de opciones para agregar paciente o producto en macro de
farmacia................................................................................................................. 88
Figura 40 UserForm "Agregar paciente" en macro de farmacia ............................ 88
Figura 41 Lista desplegable con tipo de identificación para Userform "Agregar
paciente" ............................................................................................................... 89
Figura 42 UserForm "Agregar producto" en macro de farmacia ............................ 89
Figura 43Lista desplegable con tipo de producto para Userform "Agregar producto"
.............................................................................................................................. 89
Figura 44 Hoja Datos con formulario de información registrada en macro de
farmacia................................................................................................................. 90
Figura 45 Porcentajes de mejora en la captura para Medellín (Marzo 2018) ........ 92
Figura 46 Porcentajes de mejora en la captura para Barranquilla (Marzo 2018) .. 92
Figura 47 Procedimiento de diseño, construcción y uso de la herramienta de
cálculo de costos de atención del programa Remeo® .......................................... 94
Figura 48 Interfaz de captura Macro Merchandise and customer products ........... 97
Figura 49 Ejemplo de uso de la interfaz de captura .............................................. 98
Figura 50 Base de datos Macro merchandise and customer products .................. 99
Figura 51 Ausencia de algunos datos en base de datos de Macro merchandise
and customer products ........................................................................................ 100
Figura 52 Datos ingresados, hoja de resumen Macro consolidada ..................... 101
Figura 53 Resumen de costos Macro Consolidada ............................................. 101
Figura 54 Pacientes del estudio que requieren ventilación ................................. 102
Figura 55 Dispersión de pacientes según su grupo de diagnóstico principal ...... 102
Figura 56 Detalle de diagnóstico principal del estudio ....................................... 103
10
Figura 57 Panel de control del gráfico de control de formato para las patologías
ELA y EPOC ........................................................................................................ 105
Figura 58 Gráfico de control para pacientes Home- ELA- TIpo III - Nutriciones .. 105
Figura 59 Gráfico de control para pacientes Home - ELA - Tipo III - Dispositivos106
Figura 60 Gráfico de control para pacientes Home - ELA - Tipo III – Medicamentos
............................................................................................................................ 106
Figura 61 Tabla dinámica para identificación de desviaciones ........................... 107
Figura 62 Distribución del estado nutricional de la población estudiada ............. 108
Figura 63 Distribución del número de comorbilidades de la población estudiada
............................................................................................................................ 108
Figura 64 Comportamiento del número de comorbilidades para cuatro patologías
............................................................................................................................ 109
Figura 65 Comorbilidades asociadas en pacientes Remeo® según cohorte de
pacientes ............................................................................................................. 110
Figura 66 Costos de merchandise and customer products por grupo de diagnóstico
principal ............................................................................................................... 112
Figura 67 Costos totales merchandise & customer products por Grupo de
diagnóstico principal ............................................................................................ 112
Figura 68 Costos merchandise & customer products grupo Pulmonar ............... 113
Figura 69 Costos merchandise & customer products grupo Neuromusculares ... 113
Figura 70 Costos merchandise & customer products grupo Lesiones Medulares114
Figura 71 Costos merchandise & customer products grupo Neurológico ............ 114
Figura 72 Costos merchandise & customer products grupo Enfermedades
congénitas ........................................................................................................... 115
Figura 73 Costos merchandise & customer products grupo Otros ...................... 115
11
INTRODUCCIÓN
El Grupo Linde es una empresa líder en gases medicinales, industriales y especiales
con presencia en más de 100 países que ofrece, dentro de sus áreas de negocio,
servicios y productos de gas de uso medicinal y farmacéutico, permitiendo a los
profesionales de la salud brindar tratamientos terapéuticos óptimos a sus pacientes
en hospitales, clínicas, centros de atención intermedia, centros de emergencia y en
el domicilio de los pacientes1.
REMEO® es el innovador programa de la división Linde Healthcare para pacientes
que requieren usar sistemas de ventilación mecánica en cuidados intermedios
(Remeo Center), y atención domiciliaria (Remeo Home) y se encuentra en más de
30 ubicaciones en 11 países del mundo. En Colombia, este programa se ofrece por
parte de Remeo Medical Services SAS, una empresa dinámica y en crecimiento con
presencia en las principales ciudades del país (Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga,
Cali, Cartagena y Medellín).
El presente trabajo presenta la propuesta de una metodología de costeo de
Mercancía y productos del cliente (Merchandise and customer products) referidos a
medicamentos, dispositivos médicos, insumos y nutriciones, que busca generar una
herramienta de apoyo para las área comercial, operativa y clínica del programa
Remeo® de Linde Colombia, aplicando lineamientos de la metodología de costos
estándar y costos estimados para el cálculo de los costos.
La metodología propuesta inicia con el diagnóstico de la situación actual para la
caracterización de los pacientes y finaliza con la propuesta de la herramienta de
costeo de los pacientes de acuerdo a su patología, cuyo desarrollo se lleva a cabo
a través de visitas al centro asistencial, reuniones y entrevistas y diversas fuentes
de información primarias que hicieron posible realizar un diagnóstico detallado
sobre los diferentes aspectos del estudio.
Posteriormente se realizó un análisis del comportamiento de consumos de farmacia,
que engloba el costo de “Merchandise and customer products” establecido por la
compañía dentro de su contabilidad y clasificado como el elemento que causa más
impacto dentro del costo total, después del costo de mano de obra directa. Lo
anterior se hizo a través del manejo de bases de datos, proponiendo mejoras en los
procesos y finalmente creando una herramienta útil para los colaboradores de la
empresa.
Como propuesta de mejora se presenta un software desarrollado a través de la
herramienta de macros de Excel, que consiste en código de programación en
lenguaje VBA (Visual Basic for Applications) el cual automatiza las tareas
normalmente realizadas en una hoja de cálculo de Excel, dirigida al área de farmacia
1 The Linde Group (2018). Healthcare España. España: http://www.linde-healthcare.es/es/index.html
12
para facilitar el proceso de registro de los consumos de productos de farmacia por
parte de los pacientes del programa y se presenta como resultado principal el
establecimiento de costos estándar de medicamentos, dispositivos médicos,
insumos y nutriciones para los pacientes del programa Remeo® de Linde Colombia
según sus características patológicas y la consolidación de los mismos en una
herramienta que muestra tanto los rubros totales de mano de obra directa como los
costos de productos del cliente.
Lo anterior permitirá que la compañía no solo pueda satisfacer las necesidades del
mercado y los requerimientos legales, sino también evaluar los diferentes
escenarios de costo-beneficio al pactar tarifas con los clientes y además
proporcionar una herramienta de control con respecto a los procedimientos clínicos
aplicados en los pacientes.
13
CAPÍTULO 1: GENERALIDADES
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Hoy en día las exigencias del cliente cada vez son mayores en cuanto a calidad,
servicio y precio; es por ello que las tendencias mundiales que actualmente rigen el
campo empresarial reconocen que contar con información de costos que les permita
conocer cuáles de sus productos y/o servicios son rentables y cuáles no, las lleva a
poseer una ventaja competitiva sobre aquellas que no la tienen, pues con dicha
información la dirección puede tomar decisiones estratégicas y operativas en forma
acertada. (Cuevas, Chávez, Castillo, Marino, Solarte, 2004)
De acuerdo con lo anterior, la empresa Remeo Medical Services SAS, perteneciente
al Grupo Linde, requiere de un sistema de costos completo con el cual pueda
determinar con exactitud el costo de los productos y servicios que ofrece, así como
la rentabilidad de los mismos; para ello es importante conocer con detalle cuánto
cuesta la atención de los pacientes del programa de acuerdo a sus patologías y es
indispensable para pactar tarifas con las aseguradoras a fin de que se pueda
establecer un pago global prospectivo que sea rentable para la compañía y no
represente riesgo.
La empresa ha realizado con anterioridad análisis de los costos globales de la
atención en términos de regionales y rubros dentro de la contabilidad (por ejemplo
personal) pero no se ha hecho un estudio detallado de la caracterización de los
costos según la patología de los pacientes. Por esta razón, se pretende realizar un
estudio que tenga como resultado el establecimiento de costos estándar de
tratamiento para los pacientes del programa REMEO® de Linde Colombia según el
tipo de patología que presenten, teniendo en cuenta su consumo de medicamentos,
dispositivos, insumos y nutriciones, que permita que la compañía no solo pueda
satisfacer las necesidades del mercado y los requerimientos legales, sino también
evaluar los diferentes escenarios de costo-beneficio al pactar tarifas con los clientes
y además proporcionar una herramienta de control con respecto a los
procedimientos clínicos aplicados en los pacientes.
1.2. JUSTIFICACIÓN
Los sistemas de costeo existentes fueron pensados y diseñados en un principio
para las empresas manufactureras, pero hoy vemos cómo todo tipo de
organizaciones, incluyendo las de servicios, reconocen la importancia de contar con
información referente a sus costos. En Colombia, específicamente las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) han tenido grandes cambios en los últimos
años y se han visto obligadas a mejorar los servicios que brindan a los usuarios,
implantando sistemas de gestión de calidad y sistemas de costeo, entre otros, que
les permitan mantenerse competitivas en un mercado muy reñido. (Cuevas, Chávez,
Castillo, Marino, Solarte, 2004)
14
El desarrollo del presente proyecto es pertinente para solucionar el problema
planteado porque se requiere conocer muy bien la estructura de costos para tanto
definir las tarifas con las aseguradoras desde el área comercial como para controlar
los procedimientos prescritos en las guías clínicas aplicadas en los pacientes, desde
el área clínica. Lo anterior ayudará a determinar además en qué tipo de pacientes
debería enfocarse el programa REMEO, la rentabilidad real del servicio y los riegos
que se asumen al pactar tarifas con clientes.
Además, la correcta gestión de costos permite calcular el precio adecuado de los
productos y servicios, conocer qué bienes o servicios producen utilidades o pérdidas
y en qué magnitud, controlar los costos reales en comparación con los costos
predeterminados, comparar los costos entre diferentes departamentos de la
empresa e inclusive otras empresas, localizar los puntos débiles de la compañía,
guiar decisiones de inversión, elegir entre proveedores alternativos y sobre todo
utilizarla como un instrumento de planificación y control.
1.3. OBJETIVOS 1.3.1. OBJETIVO GENERAL
Proponer una metodología y herramienta de costeo para apoyo del área comercial,
clínica y operativa del programa Remeo® de Linde Colombia, que contemple costos
de mercancía y productos del cliente (Merchandise and customer products) y los
costos de mano de obra directa, dependiendo de las condiciones patológicas de los
pacientes.
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar una caracterización de los costos incidentes en el programa
Remeo® de Linde Colombia.
Realizar una segmentación de los pacientes del programa Remeo® a partir
de sus características patológicas.
Calcular el costo estándar de Merchandise and customer products para los
pacientes del programa Remeo® a partir de la patología y características
clínicas del paciente.
Diseñar y desarrollar una herramienta de costeo que permita calcular los
costos de atención personalizados para cada paciente de acuerdo a su grupo
de diagnóstico principal, patología, número de comorbilidades, estado
nutricional y necesidad de nutrición enteral o parenteral.
15
1.4. DELIMITACIÓN
1.4.1. ESPACIO
El proyecto fue llevado a cabo en las instalaciones de Remeo Medical Services,
ubicado en la carrera 14 #40a-04 de Bogotá, sede del centro administrativo y
asistencial.
Figura 1 Fachada de Remeo Medical services - Remeo Center, Bogotá (Google Maps. 2018)
Figura 2 Remeo Medical Services - Carrera 14#40a-04, Bogotá (Google Maps. 2018)
1.4.2. TIEMPO
El proyecto fue desarrollado desde Noviembre de 2017 hasta Mayo de 2018. La
duración del proyecto fue de seis meses en Remeo Medical Services, y el periodo
académico 2018-1 en la Universidad Distrital Francisco José de Caldas.
16
1.4.3. ALCANCE
El alcance del proyecto inicia con el diagnóstico de la situación actual para la
caracterización de los pacientes y finaliza con la propuesta de la herramienta de
costeo de los pacientes de acuerdo a su patología para apoyo del área comercial,
operativa y clínica del programa Remeo® de Linde Colombia.
1.4.4. LIMITACIONES
Flujo de información relativamente lento dado que es solicitada a 6 regionales
en el país.
Falta de un estudio detallado de tiempos y movimientos para puntualizar
algunas actividades del costo, así mismo, limitación en el tiempo de
desarrollo del proyecto para realizar dicho estudio.
1.5. MARCO REFERENCIAL
A continuación se darán a conocer los aspectos generales enmarcados en el
desarrollo del presente trabajo e implementación, para ello, se presenta una revisión
conceptual y teórica que permite enmarcar el desarrollo del tema y guiar el análisis
del trabajo a realizar.
1.5.1. MARCO CONTEXTUAL
1.5.1.1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA
I. Datos generales de la empresa
Razón social Remeo Medical Services SAS perteneciente al Grupo Linde
Objeto Social Prestación de servicios correspondientes a actividades de instituciones prestadoras de servicios de salud o asimiladas, incluyendo la prestación de servicios médicos de apoyo diagnóstico y terapéutico, en forma hospitalaria, ambulatoria y domiciliaria; la prestación de servicios médicos domiciliarios de manera directa y/o a través de acuerdos con otras entidades; la prestación de todo tipo de servicios profesionales, incluidos los relacionados con las actividades mencionadas en el punto anterior, incluyendo asesoría operativa, de gestión, planeación, desarrollo, ingeniería, investigación, consultoría, capacitación, asesoramiento, ventas de equipos médicos en general, suministro de gases medicinales y/o industriales, y, en general, para cualquier tipo de servicios que puedan ser prestados a compañías comerciales y civiles; la representación de sociedades nacionales y extranjeras que se ocupan en la prestación de los servicios antes señalados; la prestación de asistencia técnica y la investigación científica en los campos de su actividad; la explotación comercial de marcas, lemas, enseñas, secretos industriales, patentes de invención, modelos de utilidad y diseños industriales, y; el desarrollo de actividades complementarias y anexas a su objeto principal. (Cámara de comercio de Bogotá, 2017, p.2)
Dirección Diagonal 40ª #13ª – 32
Teléfono 2877500 (Bogotá)
Tabla 1: Información general de la empresa (Cámara de comercio de Bogotá, 2017)
17
II. The Linde Group
The Linde Group es una empresa de ingeniería y gases industriales líder en el
mundo, que consolidó su posición en todos los mercados y áreas principales de
competencia en más de 100 países. Esto es resultado de la determinación de
Linde de concentrase en sus fortalezas y de haber continuado una historia de
éxito que comenzó con la separación de aire.
Figura 3 Presencia del Grupo Linde en el mundo (The Linde Group. 2018)
El Grupo comprende tres Divisiones: Gases industriales y asistenciasanitaria,
ingeniería y “Gist”, que brinda soluciones logísticas a través de toda la cadena de
suministro.
III. Remeo Medical Services
REMEO® es un programa dirigido a pacientes que requieren ventilación
mecánica a largo plazo y ofrece una ruta de atención integrada que cierra la
brecha entre la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital y el hogar del
paciente. Proporciona una vía clínica integrada y estandarizada que refleja varios
niveles de complejidad en el continuo de la atención. (Linde Colombia S.A. 2017)
Basándose en su compromiso global con la excelencia en la atención de la
ventilación, REMEO® combina conocimientos médicos, habilidades terapéuticas
y atención clínica con equipos de última generación. REMEO® busca el
liderazgo del servicio al enfocarse en la excelencia médica y clínica. Logran esto
a través de personal altamente competente y calificado, operaciones clínicas
eficientes, estándares de seguridad rigurosos y sólidos procesos de gestión de
calidad
18
REMEO fue lanzado en el año 2005 en Alemania, ahora está presente en más
de 30 ubicaciones y 11 países, ofreciendo servicios de cuidado en centros y
domicilios. Dichos países son Argentina, Colombia, Dinamarca, Ecuador,
Alemania, Italia, Perú, Portugal, Suecia, Inglaterra y Estados Unidos.
Figura 4 Presencia del programa REMEO® en el mundo (The Linde Group. 2018)
REMEO MEDICAL SERVICES SAS en Colombia es una empresa dinámica y
en crecimiento con presencia en las principales ciudades de Colombia
(Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Cartagena y Medellín). RMS es una
empresa de Linde Healthcare que emplea a más de 1400 personas que
comparten sus valores y principios corporativos para un cuidado y servicio de
calidad a través de la Seguridad, Integralidad, Sustentabilidad y Respeto.
1.5.1.2. REMEO
I. El concepto REMEO
Derivado del latín ‘Regreso a casa', REMEO® es el nombre del programa de
cuidado crónico de mediana y alta complejidad, diseñado para atender las
necesidades individuales de los pacientes con ventilación prolongada, además
de dar soporte a sus familias
Los Centros REMEO para Ventilación y Destete Ventilatorio
acortan el tiempo de estancia hospitalaria. Los centros están
diseñados para ayudar a que los pacientes y sus familiares se
sientan como en casa, al mismo tiempo que proveen todo el equipo
técnico necesario para el tratamiento ventilatorio. El objetivo del
personal especializado es ir retirando gradualmente el dispositivo
19
ventilatorio del paciente, siempre que sea posible, para permitir que
los pacientes aumenten su independencia respiratoria.
Cuando el paciente regresa a casa, el personal calificado de
REMEO continúa prestando total soporte médico y clínico. Estos
servicios van desde la capacitación integral para el cuidado y ayuda
con las tareas de rutina, hasta visitas domiciliarias del equipo
médico de REMEO® cuando sean necesarias.
II. Programa REMEO
El programa REMEO es un programa de rehabilitación integral que busca el retorno
de los pacientes a su hogar en compañía de sus seres queridos siempre que esto
sea posible. Busca alcanzar los mayores niveles de autonomía y reintegración al
entorno familiar de sus pacientes.
Teniendo en cuenta lo anterior se planteó desde el inicio de la atención el objetivo
de disminuir en sus pacientes la necesidad de cuidados especializados de salud, lo
cual implica que la cantidad de terapias, consultas, visitas de enfermería, horas
diarias de cuidado de enfermería, etc., serán modificadas a criterio del médico
tratante durante el tiempo que dure la atención del paciente por parte de REMEO.
Beneficios
Mayor independencia y calidad de vida que en una Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI).
Mayor contacto con los miembros de la familia.
Bajas tasas de hospitalización2
Menor exposición a infecciones hospitalarias.
Ambiente adecuado para realizar el destete de la ventilación.
Libera recursos del hospital, especialmente en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) (véase figura 5), ya que aunque representan solo del 5 al
10% de los pacientes de UCI, los pacientes con ventilación crónica pueden
consumir hasta el 50% de los recursos de una UCI (Cohen, Chafin. 1994)
2 Chu CM, Chan VL, Lin AW, Wong IW, Leung WS, Lai CK. Readmission rates and life threatening events in COPD survivors treated with non-invasive ventilation dor acute hypercapnic respiratory failure. Thorax 2004; 59:1020-1025 and internal reports.
20
Figura 5 Relación porcentual entre el número de pacientes de la UCI y los recursos de la UCI. (Cohen,
Chafin. 1994)
Criterios generales de inclusión
Necesidad de recibir cuidados crónicos de la salud por fuera del ambiente
hospitalario.
Tener una enfermedad que requiera ventilación mecánica crónica, o
encontrarse en fase prolongada de liberación de la ventilación mecánica.
Requerimiento de cuidado paliativo según el pronóstico establecido por el
médico tratante de la institución remisora, que hace necesario brindar
cuidados de alta complejidad tales como ventilación mecánica, nutrición
parenteral o cuidados de heridas de gran tamaño, entre otros.
Requerimientos para ingreso al programa
Estabilidad hemodinámica (circulación sanguínea).
Estabilización de cuadros infecciosos.
Definición clara del pronóstico, morbilidad y probables desenlaces de la
atención (definidos en la historia clínica del paciente previamente a su
ingreso)
Aprobación del médico tratante de la institución remisora para permitir su
egreso del sitio en el cual el paciente se encuentra hospitalizado antes de
llegar al programa REMEO®.
Aceptación por parte de la familia del egreso y continuidad del tratamiento
y cuidados fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI), con claridad
de los derechos, deberes y responsabilidades familiares dentro del
programa.
Aceptación de ingreso por parte de la EPS o entidad responsable del
pago.
21
Firma de consentimiento informado, donde se incluyan los riesgos del
paciente al ser atendido en el programa.
Cumplimiento de las condiciones mínimas requeridas por el domicilio en
el cual va a ser atendido el paciente. (Las condiciones del domicilio del
paciente serán evaluadas en todos los casos, ya sea que el paciente vaya
a ser atendido en alguno de los centros REMEO® o en su domicilio)
Contar con cuidador permanente (ya sea un familiar o una persona
delegada por el grupo familiar) que tendrá la responsabilidad de atender
las necesidades del paciente, es decir participar activamente en el
cuidado del mismo y recibir entrenamiento para realizar las actividades
requeridas.
Las características del programa Remeo® anteriormente expuestas son
importantes para contextualizar no solo la compañía sino los criterios iniciales con
que los pacientes son admitidos al programa, para posteriormente entender cómo
las particularidades patológicas de cada individuo afectan el costo total de atención,
pactado desde el ingreso del paciente entre Remeo Medical Services y la Empresa
Promotora de Salud (EPS).
1.5.2. MARCO LEGAL Y NORMATIVO
Remeo Medical Services SAS, por ser una entidad prestadora de servicios de salud
en el territorio colombiano se rige a partir de las directrices del Ministerio de Salud
y Protección Social, que debe ajustar periódicamente y de manera progresiva los
estándares que hacen parte de los diversos componentes del Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad de la Atención de Salud.
1.5.2.1. Resolución 2003 de 2014 (Ministerio de salud y protección social)
Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud.
Artículo 1. Objeto. La resolución tiene por objeto definir los procedimientos y
condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud, así como adoptar el Manual de Inscripción
de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud que hace parte integral
de la presente resolución
Artículo 2: Campo de aplicación. La resolución aplica a:
1. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. 2. Los Profesionales Independientes de Salud. 3. Los Servicios de Transporte Especial de Pacientes. 4. Las entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalización ni quirúrgicos. 5. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en lo de su competencia.
22
Artículo 4 Inscripción y habilitación. Todo prestador de servicios de salud
debe estar inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de
Salud (REPS) y tener al menos un servicio habilitado. La inscripción y
habilitación debe realizarse en los términos establecidos en el Manual de
Inscripción de Prestadores de Servicios de Salud y Habilitación de Servicios
de Salud adoptado con la presente resolución.
Artículo 5. Autoevaluación de las condiciones de habilitación. La
autoevaluación consiste en la verificación que hace el prestador sobre las
condiciones de habilitación definidas en el Manual de Inscripción de
Prestadores de Servicios de Salud y de Habilitación de Servicios de Salud y
la posterior declaración de su cumplimiento en el REPS. La autoevaluación
y la declaración en el REPS sobre el cumplimiento por parte del prestador
son requisitos indispensables para la inscripción o para el trámite de
renovación.
La autoevaluación que establece La Resolución 2003 de 2014, deberá realizarse en
los siguientes momentos:
1. De manera previa a la inscripción del prestador y habilitación del o los servicios. 2. Durante el cuarto año de la vigencia de la inscripción inicial del prestador y antes de su vencimiento. 3. Antes del vencimiento del término de renovación anual de la inscripción de que tratan los incisos segundo y tercero del artículo 9 de la presente resolución. 4. De manera previa al reporte de las novedades señaladas en el Manual de Inscripción de Prestadores de Servicios de Salud y Habilitación de Servicios de Salud, adoptado con la presente resolución. 5. En cualquier momento antes del 30 de septiembre de 2014, para renovar la habilitación por un año más, para los prestadores que les aplique el artículo 11 de la presente resolución.
1.5.2.2. Ley 100 de 1993
Con la expedición de esta ley, se exige de manera clara y explícita que toda entidad
prestadora de servicios de salud tanto pública como privada debe contar con
adecuados sistemas contables y de costos, tal y como se expresa en el artículo 185:
Parágrafo: Toda institución Prestadora de Servicios de Salud contará con un
sistema contable que permita registrar los costos de los servicios ofrecidos.
Es condición para la aplicación del régimen único de tarifas de que trata el
artículo 241 de la presente ley, adoptar dicho sistema contable. Esta
disposición deberá acatarse a más tardar al finalizar el primer año de vigencia
de la presente ley. A partir de esta fecha será de obligatorio cumplimiento
para contratar servicios con las Entidades Promotoras de Salud o con las
entidades territoriales, según el caso, acreditar la existencia de dicho
sistema.
23
Este parágrafo es un poco confuso en su definición pues habla de un sistema
contable que registre los costos de los servicios, no se habla específicamente de
contar con un sistema de costos, sin embargo el artículo 225 aclara esta situación:
Información requerida. Las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera sea
su naturaleza, deberán establecer sistemas de costos, facturación y
publicidad. Los sistemas de costos deberán tener como fundamento un
presupuesto independiente, que garantice una separación entre ingresos y
egresos para cada uno de los servicios prestados, utilizando para el efecto
métodos sistematizados. Los sistemas de facturación deberán permitir
conocer al usuario, para que este conserve una factura que incorpore los
servicios y los correspondientes costos, discriminando la cuantía subsidiada
por el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Este artículo aclara que las instituciones, tanto públicas como privadas, que presten
servicios de salud deben contar con un sistema de costos, independiente de la
contabilidad financiera, pero interrelacionado con ella, aunque no especifica la
metodología a aplicar ni los procedimientos necesarios para implementarlo.
(Roldán, Gómez, Osorio, 2009).
1.6. MARCO CONCEPTUAL
1.6.1. GLOSARIO
Atresia intestinal: Ausencia congénita o estrechamiento del intestino. La atresia
intestinal (AI) es causa de obstrucción intestinal en el recién nacido. (Jiménez. 2005)
Carcinoma escamocelular de cavidad oral: es una neoplasia (formación anormal)
maligna en la cavidad bucal. (Napier de Souza. 2010)
Cardiopatía congénita: una anomalía estructural evidente del corazón o de los
grandes vasos intratorácicos con una repercusión real o potencial. (Calderón-
Colmenero. 2010)
Cohorte de pacientes: Grupo de individuos que comparten una característica
común, como el año de nacimiento. En el campo de la medicina, una cohorte es un
grupo que forma parte de un ensayo clínico o estudio al que se observa durante un
período de tiempo. (Instituto Nacional Del Cáncer. 2016)
Comorbilidad: La presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de
la enfermedad o trastorno primario. Entendida como la presencia de una o más
enfermedades entre sujetos con una enfermedad índice, se suele medir por la suma
del número de enfermedades presentes en un individuo, por medio de escalas de
comorbilidad que combinan el número y gravedad de las enfermedades presentes.
(Medrano. 2007)
24
Cost-driver: Es cualquier factor que causa un cambio en el costo de una actividad.
Son aquellos motivos que causan los costos producidos en todas y cada una de las
actividades. (Universidad Libre. 2017)
Costeo por ABC: El costeo basado en actividades puede definirse como un sistema
de costeo integral, que reconoce como generador de costos a las actividades que
lleva a cabo la empresa, y por lo tanto, utiliza dichas actividades como base para la
asignación de los costos a los distintos productos y/o servicios. Su propósito es
proporcionar a los gerentes una herramienta para aumentar la rentabilidad al
proveer información basada en hechos, con la cual, se mejoran las decisiones
estratégicas, operacionales y de precios, que en forma conjunta determinaran el
resultado financiero de la empresa. (Contreras. 2006)
Costo estándar: El costo estándar es el costo unitario de los diferentes productos
que fabrica la empresa que se calcula antes de realizar el proceso de elaboración,
considerando en dicho cálculo que la actividad productiva se desarrollará en
condiciones de máxima eficiencia. (Pellegrino. 2008)
Costos estimados: los costos estimados se dan cuando los cálculos se realizan
sobre bases empíricas (experiencia en la industria) y tienen por finalidad pronosticar
el valor y la cantidad de elementos del costo del producto. Es decir, es conocer
aproximadamente su costo. (López-Mejía. 2011)
Cuidado paliativo: Es la atención que se proporciona a los adultos y a los niños
con enfermedades graves que se enfoca en aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad
de vida de los pacientes y sus familias, pero que no tiene el objetivo de curar la
enfermedad en sí. (American Cancer Society. 2012)
Deglución: la actividad de transportar sustancias sólidas, líquidas y saliva desde la
boca hacia el estómago. (Cámpora. 2012)
Displasia broncopulmonar: La Displasia Broncopulmonar (DBP) es la enfermedad
pulmonar crónica que más frecuentemente ocurre en los recién nacidos prematuros
de muy bajo peso, que han necesitado ventilación mecánica y oxígeno
suplementario por un distrés respiratorio. (Bancalari. 2009)
Distrofia muscular: Las distrofias musculares forman parte de una variedad de
alteraciones genéticas que se encuentran asociadas a diversas mutaciones de
genes que llevan a debilitamiento y atrofia muscular progresiva. (CAMMARATA-
SCALISI. 2009)
ELA: La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad neurodegenerativa
progresiva que afecta a las neuronas del cerebro y la médula espinal, que dejan de
funcionar y, por lo tanto, de enviar mensajes a los músculos, ocasionando
debilitamiento muscular e incapacidad de movimiento en varias articulaciones.
(Cuidate Plus. 2015)
25
Enfermedades congénitas: Se denominan también defectos de nacimiento,
trastornos congénitos o malformaciones congénitas. Se trata de anomalías
estructurales o funcionales, como los trastornos metabólicos, que ocurren durante
la vida intrauterina y se detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento
posterior de la vida. (OMS. 2015)
Enfermedad de Pompe: Trastorno neuromuscular raro, progresivo, de curso
rápido, debilitante y frecuentemente letal. Esta enfermedad es causada por la
deficiencia de la enzima lisosomal alfa-glucosidasa (GAA). (Bravo-Oro. 2013)
Enfermedad mitocondrial: Las enfermedades mitocondriales representan un
grupo de trastornos multisistémicos, que frecuentemente incluyen disfunción del
sistema nervioso central y periférico entre sus manifestaciones, causados por
diversas mutaciones localizadas tanto en el genoma mitocondrial como en el
nuclear. (Kauffman. 2013)
Epidemiología: Es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o
eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación
de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud. (OMS.
2015)
EPOC: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad pulmonar
caracterizada por una reducción persistente del flujo de aire. Los síntomas
empeoran gradualmente y la disnea, que es persistente y al principio se asocia al
esfuerzo, aumenta con el tiempo hasta aparecer en reposo. Es una enfermedad que
no siempre se llega a diagnosticar, y puede ser mortal. A menudo, también se
utilizan los términos «bronquitis crónica» y «enfisema» para referirse a ella. (OMS.
2015)
Estado nutricional: Es la situación en la que se encuentra una persona en relación
con la ingesta y adaptaciones fisiológicas que tienen lugar tras el ingreso de
nutrientes. (UMAIC. 2015)
GSC: escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés, Glasgow Coma
Scale) es un instrumento con alta sensibilidad para la valoración en pacientes con
daño cerebral. Comunica la gravedad y la profundidad del coma en un paciente que
ha sufrido una lesión cerebral traumática. (Muñana-Rodríguez. 2014)
Guillán Barré: En el síndrome de Guillain-Barré, el sistema inmunitario del
organismo ataca parte del sistema nervioso periférico. El síndrome puede afectar a
los nervios que controlan los movimientos musculares así como a los que transmiten
sensaciones dolorosas, térmicas y táctiles. Esto puede producir debilidad muscular
y pérdida de sensibilidad en las piernas o brazos. (OMS. 2015)
Gross margin: El margen bruto es el ingreso total de ventas de una compañía
menos su costo de bienes vendidos, dividido por los ingresos por ventas totales,
expresado como un porcentaje. El margen bruto representa el porcentaje de los
26
ingresos por ventas totales que la empresa conserva después de incurrir en los
costos directos asociados con la producción de los bienes y servicios que vende.
Cuanto mayor sea el porcentaje, más se retendrá la empresa en cada unidad
monetaria de ventas, para pagar sus otros costos y obligaciones de deuda.
(Investopedia. 2015)
Hiperinsulinismo: El hiperinsulinismo congénito (HIC) engloba a un grupo de
entidades clínica, genética y morfológicamente heterogéneas, que presentan en
común una hipoglucemia persistente hipocetósica asociada a valores
inapropiadamente elevados de insulina para dichos estados de hipoglucemia.
(Fernández. 2009)
Hipertensión Pulmonar: se define como un grupo de enfermedades
caracterizadas por el aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar que
conduce a la falla del ventrículo derecho y a la muerte prematura. (Naval. 2011)
Lesiones medulares: Hace referencia a los daños sufridos en la médula espinal a
consecuencia de un traumatismo (por ejemplo, un accidente de coche) o de una
enfermedad o degeneración (por ejemplo, el cáncer). (OMS. 2015)
Macro (Excel): Es una serie de instrucciones que se almacenan para que se
puedan ejecutar de manera secuencial mediante una sola llamada u orden de
ejecución. Permite efectuar en una única operación una cantidad importante de
comandos de Excel, interactuar sobre los libros de Excel, crear formularios
personalizados, personalizar la interfaz de Excel y modificar sus opciones. (Amelot.
2008)
Malformación congénita del intestino: Se debe a alteraciones en el desarrollo
morfológico, estructural, funcional, o molecular del embrión. Sus repercusiones
pueden ser: el aspecto estético, las alteraciones funcionales con secuelas
transitorias o permanentes, o incluso la muerte. (Flores-Nava. 2011)
Miastenia Gravis: es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por presentar
debilidad muscular fluctuante y fatiga de distintos grupos musculares. (Suárez.
1999)
Miopatías: son un grupo heterogéneo de enfermedades cuya principal
característica es la debilidad muscular y la identificación de una inflamación
subyacente en la biopsia muscular. (Selva O'Callaghan. 2008)
Nivel cervical: Que forma parte de la zona de la columna vertebral correspondiente
a la cerviz. (Enciclopedia Microsoft® Encarta® Online. 2007)
Nivel cono medular, cola de caballo: El cono medular comienza cerca de la salida
de los nervios lumbares. Después de que la medula termina, los nervios espinales
continúan en raíces nerviosas suspendidas. Esta cola terminal de raíces nerviosas
27
se conoce con el nombre de “cauda equina” o “cola de caballo”. (Terapia Física.
2018)
Nivel torácico: Las vértebras torácicas (o vértebras dorsales) son las doce
vértebras de la parte central de la columna vertebral. Están a continuación de las
cervicales y son más gruesas y menos móviles que estas. (Enciclopedia Microsoft®
Encarta® Online. 2007)
Nutrición enteral: Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar
los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda. No se
acepta conceptualmente como nutrición enteral la administración oral de fórmulas
artificiales. (Rosa. 2012)
Nutrición parenteral: Es el suministro de nutrientes como carbohidratos, proteínas,
grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos que se aportan al paciente por vía
intravenosa cuando por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vías
digestivas normales y con el propósito de conservar o mejorar su estado nutricional.
(Pisa farmacéutica. 2016)
Patología: Enfermedad física o mental que padece una persona.
Patología neurológica: Engloba a todas las enfermedades que afectan al sistema
nervioso central (encéfalo, cerebelo, tronco del encéfalo o médula espinal).
(Fundación Step by step. 2010)
Patología neuromuscular: Son aquellas que afectan los nervios que controlan los
músculos voluntarios. Los músculos voluntarios son los que se pueden controlar,
como es el caso de los brazos y las piernas. Las células nerviosas, también
llamadas neuronas, envían mensajes que controlan esos músculos. Cuando las
neuronas se enferman o se mueren, la comunicación entre el sistema nervioso y los
músculos se interrumpe. (Medline Plus. 2016)
Patología pulmonar: Es cualquier problema en los pulmones que impide que estos
trabajen apropiadamente. Existen tres tipos principales de patología pulmonar:
enfermedades de las vías respiratorias, enfermedades del tejido pulmonar y
enfermedades de la circulación pulmonar. (Medline Plus. 2016)
Sarcoma retroperinal: Los sarcomas de partes blandas (SPB) son un grupo
heterogéneo de tumores poco frecuentes constituidos por una amplia variedad de
subtipos histológicos que requieren un tratamiento multidisciplinario, con frecuencia
especializado y complejo. (Del Muro. 2011)
SDRA: El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y la lesión pulmonar
aguda son parte de un síndrome de elevada morbimortalidad caracterizado por un
inicio agudo, hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterales. El SDRA es la
respuesta del pulmón a una agresión local o sistémica, en la que se genera una
28
inflamación local y una alteración de la coagulación, que conduce a un edema
inflamatorio pulmonar. (Haro López. 2009)
Sepsis de origen abdominal: Sepsis corresponde a un síndrome clínico
caracterizado por una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) secundaria a un
proceso infeccioso y su evolución natural es hacia la sepsis grave y shock séptico.
La sepsis abdominal traduce una respuesta inflamatoria sistémica debido a un
proceso infeccioso abdominal. (Fernández. 2010)
Síndrome de Charge: El síndrome de CHARGE es un desorden pleomórfico
representado por un acrónimo del cual se derivan las características que lo
conforman. Cada letra hace alusión a la primera palabra en inglés de la
malformación asociada. El acrónimo representa un grupo variado de
malformaciones con coloboma de iris, retina y/o nervio óptico, defecto cardíaco,
atresia de coanas, retardo del crecimiento y del desarrollo, defectos genitales y
anomalías de las orejas y/o sordera. (López. 2007)
Síndrome de malabsorción: Se considera síndrome de malabsorción al fracaso
del tracto gastrointestinal para absorber macronutrientes (carbohidratos, proteínas
y grasas), micronutrientes (vitaminas y minerales) y electrolitos (calcio, magnesio,
entre otros). (Daza. 2013)
Síndrome de Moebius: Consiste en la parálisis congénita, bilateral, de los nervios
craneales VII (facial) y VI (oculomotor externo o abducens). (Aytés. 2010)
Tirosinemia tipo 1: es una enfermedad metabólica de herencia recesiva, causada
por la deficiencia de la enzima terminal de la vía de degradación de la tirosina,
llamada fumarilacetoacetato hidrolasa. Compromete principalmente el hígado,
sistema nervioso central y riñones. (Nardiello. 2002)
UCI: Por sus siglas Unidad de Cuidados Intensivos, es el sistema de asistencia
clínica que se ocupa de los pacientes con una patología que haya alcanzado un
nivel de severidad tal que suponga un peligro vital, actual o potencial, susceptible
de recuperabilidad. (Almater Hospital. 2015)
Ventilación mecánica (VM): Todo procedimiento de respiración artificial que
emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo
además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. La VM no es una
terapia, sino un soporte que mantiene al paciente mientras se corrige la lesión
estructural o alteración funcional por la cual se indicó. (Facultad de medicina
Universidad de Chile. 2016)
Ventilación mecánica invasiva (VMI): También conocida como ventilación
mecánica tradicional, se realiza a través de un tubo endotraqueal o un tubo de
traqueostomía (procedimiento médico en el cual se coloca una cánula o sonda en
la tráquea para abrir la vía respiratoria con el fin de suministrarle oxígeno a la
persona). (Facultad de medicina Universidad de Chile. 2016)
29
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): Es una modalidad ventilatoria que
aplica una presión positiva continua, a través de una interfase (mascarilla nasal,
oronasal, total o helmet) y que, por lo tanto, no invade la vía respiratoria del paciente,
permitiéndole respirar espontáneamente. (Facultad de medicina Universidad de
Chile. 2016)
Vía clínica: Es instrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones
clínicas que presentan una evolución predecible. Describe los pasos que deben
seguirse, establece las secuencias en el tiempo de cada una de ellas y definen las
responsabilidades de los diferentes profesionales que van a intervenir. (Biblioteca
de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. 2015)
1.6.2. DEMOGRAFÍA DEL ESTUDIO
Para la caracterización de las enfermedades, comorbilidades y demás
características necesarias para la presente investigación se usó información real de
más de 700 pacientes con datos históricos desde enero de 2017 y actualización de
la información hasta el alcance del estudio. Esta población tiene las siguientes
características:
Perfil del paciente REMEO
REMEO tiene un enfoque específico en la ventilación mecánica invasiva y no
invasiva para pacientes con ventilación mecánica a largo plazo.
En un principio se usaron históricos de 93 pacientes cuyo diagnóstico son las
enfermedades más características del programa, es decir, esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Lo anterior
para un primer acercamiento de la metodología de caracterización de los pacientes.
Una vez definida dicha metodología se usó la información de una gama más amplia
de pacientes con diversas enfermedades pertenecientes al programa. Las
características propias de la población estudiada, es decir de los pacientes
estudiados, son:
Condición clínica del paciente
La dependencia de la ventilación mecánica a largo plazo es una afección que puede ser el resultado de un amplio espectro de enfermedades. La Asociación Nacional de Dirección Médica de Atención Respiratoria definió pacientes con ventilación mecánica a largo plazo como aquellos que dependen de una máquina para realizar su función respiratoria durante más de 21 días durante al menos 6 horas al día.
Epidemiología El diseño del perfil del paciente fue desarrollado basado en las enfermedades crónicas no transmisibles más frecuentemente tratadas en el programa REMEO® y orientadas a la causa del soporte ventilatorio, a continuación, en la figura 6, se
30
muestran porcentualmente los diagnósticos principales de los pacientes del programa.
Figura 6 Diagnósticos principales de los pacientes del programa REMEO
Fuente: El autor. Basado en información brindada por la Dirección Médica Nacional RMS Área de
epidemiología
En la cohorte de pacientes estudiadas de Enero a Octubre de 2017 44% de los pacientes atendidos tienen diagnósticos principales relacionados con patologías del Sistema Nervioso, seguido de 24% con patologías del Sistema respiratorio, 12% musculo esquelético y el 20% de los diagnósticos restantes se encuentran distribuidos entre los demás grupos definidos.
Comorbilidades
Además de la enfermedad subyacente, los pacientes con ventilación a menudo son
pacientes comórbidos.
Las comorbilidades frecuentes incluyen: enfermedades cardíacas y
cerebrovasculares, diabetes, obesidad e insuficiencia venosa.
Dada la gran variedad de enfermedades o trastornos asociadas al diagnóstico
principal, también llamados comorbilidades posibles dentro de la cohorte de
pacientes, la muestra se agrupa según la cantidad de comorbilidades que tiene el
paciente, es decir, sin comorbilidad o con una, dos o tres comorbilidades asociadas.
En la Figura 7 se muestran los porcentajes de la población agrupada según la
cantidad de comorbilidades que se presenta y el tipo de comorbilidad más común
según cada grupo.
• Enfermedades del sistema nervioso.37%
• Enfermedades respiratorias.30%
• Enfermedades Neuromúsculares.25%
• Lesiones en la médula espinal.6%
• Enfermedades congénitas y otras.2%
31
Figura 7 Perfil del paciente: Comorbilidades (Ene-Oct 2017) (Dirección Médica Nacional RMS. 2017)
Demografía
Los datos demográficos de los pacientes reflejan la multitud de enfermedades que
pueden conducir a la ventilación mecánica a largo plazo. Los pacientes incluyen
todos los géneros y todas las edades. (Dirección Médica Nacional RMS. 2017)
Generalmente, la población de pacientes del programa con enfermedades crónicas
en etapas avanzadas a menudo son pacientes geriátricos y la mayoría de los
pacientes pediátricos tienen enfermedades congénitas específicas.
El programa REMEO® Colombia atiende en promedio 413 pacientes mensuales
(70% ventilados: 90% VMI y 10% VMNI). Como se ve en la figura 8, el 22% de los
pacientes atendidos son pediátricos y el 78% restante población adulta, donde se
analizaron los primeros tres trimestres del año 2017
32
Figura 8 Pacientes atendidos en el programa REMEO Colombia (Dirección Médica Nacional RMS. 2017)
Como se observa en la figura 9, el 51% de la población estudiada comprende
pacientes de sexo masculino y el 49% restante de sexo femenino con una muestra
de 641 pacientes caracterizados de Enero a Octubre de 2017 y una edad promedio
de 51,6 años.
Figura 9 Características demográficas de los pacientes estudiados (Ene-Oct 2017) (Dirección Médica Nacional RMS.
2017)
Adicionalmente, dentro del mismo lapso se caracterizó la necesidad de soporte
ventilatorio para la misma cantidad de pacientes en las 6 regiones del país donde
se prestan los servicios del programa REMEO® (Barranquilla, Bogotá,
Bucaramanga, Cali, Cartagena y Medellín). El 74% de los pacientes requieren
ventilación mecánica, mientras el 26% restante no la requiere (Véase figura 10)
33
Figura 10 Soporte ventilatorio de los pacientes del programa REMEO (Ene-Oct 2017) (Dirección Médica Nacional RMS.
2017)
1.6.3. SISTEMAS DE COSTEO
Los sistemas de costeo o modelos de costeo son muy importantes para el
desempeño de una organización, ya que estos relacionan la información de los
costos en forma de indicadores, para la toma de decisiones de la gerencia, de esta
forma se desglosan los objetivos y metas a corto y mediano plazo de la compañía.
Para el presente estudio es necesario conocer los sistemas de costeo más
aplicables en el Instituto prestador de salud, teniendo en cuenta las metodologías
analizadas en la teoría general de costos aplicada al sector salud en Colombia
(Roldán, Gómez, Osorio, 2009).
En primera instancia, un modelo que sirve para determinar los costos es la
estructura de costos ABC, o costos basados por actividades, según sus siglas en
inglés. En este modelo se habla de la distribución y asignación de gastos que se
debe seguir, partiendo de los recursos, pasando por las actividades, hasta llegar a
los objetos del costo. (Reyes, 2005)
La metodología ABC es sencilla, pero requiere cuidado, dado que posee elementos
complejos, en esta se busca costear los objetos del costo de acuerdo a las
actividades que estos desempeñan, para esto es necesario seguir algunas
indicaciones y evitar algunos limitantes, como:
Es necesario contar con un buen sistema de información contable que provea
información para el sistema de costos; de igual forma, es preciso contar con
un mapa de los procesos y actividades que se desempeñan en la
organización, así como direccionadores que midan la relación de causalidad
entre el nivel que se distribuye y el nivel siguiente al cual se dirigen los costos.
La utilización de un modelo de costos ABC debe hacer parte de la cultura
organizacional y estar dentro de las estrategias de la compañía, de forma
que pueda garantizar su permanencia en el futuro.
Frecuentemente los equipos de implantación del ABC lo toman como una
técnica de medición de costos, sin embargo, también posee valor en
34
proporcionar datos apoyados en hechos que pueden ser utilizados por los
empleados para presentar casos de negocios.
En los costos por ABC no se sabe en detalle cuál debe ser el nivel de la información
de costos o la estructura que estos requieran. Es imposible definir un tamaño ideal
para los costos por ABC, dado que todas las empresas poseen diversidad de
productos, servicios, clientes, proveedores y actividades, entre otras cosas; es decir,
habrá una estructura ABC para cada organización.
Por tanto, se sugiere tener en cuenta algunos factores al momento de definir el nivel
de detalle de la estructura, como lo son:
Diversidad y cantidad de líneas de productos y/o servicios.
Diversidad y cantidad de clientes internos y externos.
Diversidad y cantidad de proveedores internos y externos.
Tipo de enfoque utilizado: funcional, sistémico o matricial.
Cantidad de procesos y macro procesos.
Simplicidad o complejidad de los procesos.
Necesidades de información de costos por parte de la alta gerencia (Cuervo, Duque, Osorio. 2013) (véase la Figura 11).
Figura 11 Fases para implementar el costeo por ABC.
Otro tipo de sistema de costos es el de los costos estimados; según E. Reyes Pérez
(2005) la finalidad de los costos estimados es pronosticar los gastos indirectos, el
material y la mano de obra que se puedan tener, esos se establecen según las
experiencias y el conocimiento que se tenga de la industria y ayudan a la empresa
a tener una orientación para ajustar los precios de venta, sin embargo, estos costos
estimados tienen que ajustarse y convertirse en costos reales con el fin de acercarse
Fases para implementar el costeo por ABC
Identificar las actividades
Definir conceptos de costos de las actividades
Asignar los costos a las actividades
Asignar los costos de las actividades a los materiales y al producto
Asignar costos directos e indirectos al producto
35
más a lo real. Como lo indica Reyes (2005), las bases que se deben tener en cuenta
para incorporar los costos estimados a la contabilidad de la empresa son:
Cálculo de la hoja de costos estimados por unidad
Cálculo de la producción terminada a costos estimados
Cálculo de la producción vendida a costos estimados
Cálculo a base de costo estimado de la producción de proceso
Determinación de las variaciones y su eliminación
Corrección de la hoja de costos estimados por unidad”.
Los costos estimados y los costos estándar hacen parte de los costos
predeterminados, sin embargo, entre los dos tipos de costos hay una gran diferencia
y es que los costos estándar se establecen antes del hecho físico de la producción,
mientras que los costos estimados se establecen según la experiencia o el
conocimiento de la industria y se deben ir alineando en tiempo real.
“Un costo estimado dice lo que puede ser el costo, mientras que un costo estándar
dice lo que tiene que ser” (Rojas. 2015).
Los costos estándar ayudan a identificar los costos en los que incurren los
departamentos y las operaciones de la compañía, creando mecanismos de control
y seguimientos a la productividad y rendimiento de la misma. Es por esto que una
de las mayores ventajas de los costos estándar es el poder llevar un control de los
tiempos de productividad en sus empleados entendiendo cuando se deben pagar
horas extras porque lo requiere la empresa o cuando se pagan porque el empleado
no está siendo eficiente.
Los costos estándar controlan totalmente el proceso productivo y son de gran
utilidad para las decisiones financieras y administrativas, una de las grandes
ventajas es que los costos estándar ayudan a saber rápidamente si se están
presentando situaciones anormales que alteren los costos de producción, ayudan a
reaccionar de una forma rápida.
Una de las características más importantes dentro de los costos estándar es el
“poder integrar mecanismos que controlen cada componente dentro del proceso
productivo, en dado caso que se presenten desperdicios o se identifique desmejoras
en el proceso o en la calidad, tiempos extras de producción o de realización de
procesos que influyan en el incremento de los costos, se debe realizar un plan de
acción de inmediato, e identificar los costos reales de la producción” (Rojas. 2015).
Así, los sistemas de costeo tienen 4 fases y se dividen entre las que representan
los sistemas tradicionales de costeo y los sistemas contemporáneos de
costeo(Cooper, Kaplan. 1999). En la primera fase se establecen los costos
históricos, y no es posible la planificación ni el control ya que no se identifican si son
costos variables o fijos, o reales y estándar. En la segunda fase, se encuentran los
costos estándar y los presupuestos con el fin de que sea posible la planeación y el
36
control, mostrando la diferencia entre los costos fijos y los costos variables. En la
tercera fase se toman como base los costos reales teniendo en cuenta las
actividades de una empresa, y se encuentra una diferencia con los sistemas de
costos tradicionales de las 2 primeras fases. Y la 4 y última fase se basa en
actividades como en la fase 3 pero su enfoque es calcular el costo estándar y el
análisis de variación. (Contreras, MacCawley. 2006).
1.6.4. COSTOS EN SALUD
Los sistemas contables en el sector salud, sirven de la misma forma que en
cualquier otra compañía, para llevar un control sobre la rentabilidad de la entidad,
pero también para informarle a la dirección de la situación actual, y con base a este,
la toma de decisiones en busca de lograr el cometido de objetivos y metas
propuestas. A continuación se exponen las posturas de diferentes autores con
respecto al cálculo de los costos en el sector salud, que servirán de base para
evaluar las necesidades de costeo del programa Remeo® y que difieren según el
enfoque en que se calculan, como los procedimientos, el paciente, la utilización de
servicios del hospital, entre otros.
Para Gabriel Triviño (2016), “los costos de la salud se calculan en base a los
siguientes rubros: estancia hospitalaria adicional, medicamentos, exámenes
paraclínicos, procedimientos, traslados a la unidad de cuidado intermedio o unidad
de cuidado intensivo e insumos”
Por otra parte, Víctor Jiménez (2015) dice que en el sector de la salud se deben
tener en cuenta los métodos de costeo de forma unitaria por paciente, y lo define de
la siguiente manera: Esta metodología parte de una clasificación en dos grandes
tipos de costos: variables y fijos. Es decir, por un lado, el sistema deberá calcular
los costos variables por paciente, que serán todos aquellos gastos que se originan
por la atención al paciente; por ejemplo, medicamentos, material de uso médico,
análisis, honorarios específicamente para ese paciente, etc.
Por otro lado, se deben calcular los costos fijos o costos por utilización de los
servicios del hospital, como pueden ser “el costo del día/cama en cada tipo de sala
(convencional, intermedio, intensivo, etc.), el costo de utilización del quirófano, el
costo de la consulta por especialidad, etc. Este método exige sistemas de
información muy complejos que permitan registrar los costos para cada uno de los
pacientes, además no tiene en cuenta la asignación de un grupo grande de costos
indirectos asociados a los servicios” (Jimenez. 2015).
Cecilia Muñoz (2015) establece que los centros de salud se organizan bajo tres tipos
de costos: finales, intermedios y de apoyo. Los finales son los que entregan
atenciones directas al paciente, los intermedios generan servicios de apoyo
diagnóstico y terapéutico; los de apoyo son los que entregan soporte logístico y
administrativo Dentro de estos la mayor contribución al costo total del servicio lo
aportan los centros de costos finales.
37
Centros finales. Son aquellos que generan el producto final por el que se
perciben principalmente los ingresos. Ejemplo: servicios clínicos tales como:
Medicina, cirugía, pensionado, etc.
Centros intermedios o de apoyo. Son aquellos cuyo producto es necesario
para que los centros finales cumplan a cabalidad su función, ejemplo:
esterilización, laboratorio clínico, etcétera.
Centros funcionales o logísticos. Centros de costos cuya función es entregar
su producción a otros centros de la organización, para que estos puedan
cumplir en forma normal con la suya, ejemplo: central de alimentación,
movilización, etcétera (Giaccomozzi, Muñoz, Leyton, Torres. 2015).
Arredondo (1997) plantea que se deben enfocar los costos de una forma diferente,
en cuanto a costos económicos indirectos, costos económicos directos y costos
intangibles:
Costo económico directo (para el sistema, usuarios y familia).
Costo económico indirecto (implica la pérdida de productividad del paciente
y familia durante la enfermedad).
Costos intangibles (dolor y sufrimiento a raíz de la enfermedad).
En este sentido, Arredondo, plantea una metodología de costeo por manejo de caso
promedio o estándar, que inicia con el diseño de un instrumento de captación de la
información, sigue con la identificación de insumos y funciones de producción para
satisfacer la demanda hecha por expertos clínicos y de gestión (administrador,
economista, epidemiólogo), se realiza la validación y ajuste con estudios de sombra
(eficiente desde la perspectiva sanitaria y social), para, luego proceder a recopilar
el costo por insumo o recurso. Su aplicación y procesamiento posterior de
resultados permiten obtener los costos por unción de producción (Arreondo. 1997).
1.7. METODOLOGÍA
1.7.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
De acuerdo a su finalidad el presente proyecto es un tipo de investigación aplicada,
la cual se caracteriza por su interés en la aplicación, utilización y consecuencias
prácticas de los conocimientos, buscando el conocer para hacer, para actuar, para
construir y para modificar (Grajales, 2000, P.2).
Se empleó una metodología exploratoria a través de la cual se recopiló información
secundaria que permitió obtener conocimientos específicos sobre el tema, y que
apoyó el cumplimiento de los objetivos específicos propuestos anteriormente. Fidias
G. Arias (2012), define: La investigación exploratoria es aquella que se efectúa
sobre un tema u objeto desconocido o poco estudiado, por lo que sus resultados
constituyen una visión aproximada de dicho objeto, es decir, un nivel superficial de
conocimientos.
Este proyecto de investigación se considera también de carácter descriptivo ya que
permite indagar todos los factores para el diseño de la propuesta de la herramienta
38
de costeo. Según el autor Fidias G. Arias (2012), define: “la investigación descriptiva
consiste en la caracterización de un hecho, fenómeno, individuo o grupo, con el fin
de establecer su estructura o comportamiento”, lo cual también hace parte de la
ejecución del proyecto y la socialización de resultados.
1.7.2. FUENTES DE INFORMACIÓN
1.7.2.1. FUENTES PRIMARIAS
La información primaria se recolectó por medio de reuniones y entrevistas con los
colaboradores de Remeo Medical Services involucrados en el área comercial de la
compañía, área clínica, coordinación de unidad de informática clínica, nutriología,
farmacia y área de operaciones. Las reuniones y entrevistas permitieron no sólo
entender el panorama de la compañía y los servicios ofertados, sino también la
situación actual de costeo del programa y los requerimientos de cada área para el
mismo; de esta manera fue posible proponer y desarrollar algunas propuestas de
ajuste, actualización y mejora de los mismos, además de recibir apoyo y asesoría
en el entendimiento de los procesos clínicos.
Como fuente esencial de información para la caracterización de pacientes y el
costeo per se, se usaron bases de datos como el censo nacional de pacientes, los
planes asistenciales, la base maestra consumos de farmacia, la cohorte de
pacientes y otras; información de primera mano suministrada por Remeo Medical
Services de Linde Colombia.
1.7.2.2. FUENTES SECUNDARIAS
Para la recolección de este tipo de información, se recurrió al marco de referencia
expuesto anteriormente, el estado del arte del estudio y el marco legal y normativo.
Se usaron revistas científicas, artículos, bases de datos de la Universidad Distrital
Francisco José de Caldas y documentos previos relacionados con el tema de
estudio.
Se pudo observar la directa relación entre lo expuesto en el estado del arte de este
estudio y la recopilación de la información primaria obtenida, dado que permite
realizar comparaciones objetivas y formular evaluaciones y análisis de la
documentación y distintos factores del proceso en general.
1.7.3. ETAPAS DEL PROYECTO
1.7.3.1. PRIMERA ETAPA
Caracterización de la situación actual de Remeo Medical Services de Linde
Colombia respecto al sistema de costeo usado, evaluando los diferentes tipos de
modelos de costeo, además de la caracterización de los pacientes respecto a su
patología y demás información relevante de los mismos.
Fases
Revisión inicial
Levantamiento de información
39
Desarrollo del diagnostico
Análisis del diagnostico
Conclusiones del diagnostico
1.7.3.2. SEGUNDA ETAPA
Cálculo de los costos para cada tipo de patología según los inputs asociados,
teniendo en cuenta estado nutricional del paciente, si requiere ventilación mecánica
o no, número de comorbilidades, grupo de la patología principal y diagnóstico
principal, para obtener los costos más representativos de atención del paciente.
Fases
Recopilación de la información de costos
Desarrollo de una base de costos efectiva
Clasificación de la información en una base
Implementación del modelo de costos
Análisis de los resultados
Conclusiones
1.7.3.3. TERCERA ETAPA
Diseño y desarrollo de la herramienta de costeo de atención de los pacientes a partir
del análisis de costos históricos que permita calcular los costos personalizados para
cada paciente de acuerdo con su patología y los servicios a prestar a partir de sus
requerimientos.
Fases
Establecer la metodología para el desarrollo de la herramienta
Asignación de recursos y alimentación de la base
Desarrollo de la herramienta
Conclusiones
40
CAPÍTULO 2. CARACTERIZACIÓN DE LOS COSTOS INCIDENTES EN EL
PROGRAMA REMEO
La caracterización de los costos incidentes en el programa Remeo® de Linde
Colombia y la segmentación de los pacientes para su posterior análisis, se basará
en establecer los sistemas actuales de costeo y en definir los criterios de ingreso al
programa, así como las necesidades de las áreas de la empresa involucradas en el
proyecto y los avances desarrollados en pro a la necesidad a satisfacer.
El diagnóstico es llevado a cabo mediante diferentes métodos de recopilación de la
información, tales como: visitas al centro asistencial, reuniones y entrevistas y
diversas fuentes de información primarias que hicieron posible realizar un
diagnóstico detallado sobre los diferentes aspectos del estudio.
Mediante la información recopilada en el presente diagnóstico, se logró conocer las
necesidades del programa en cuanto al costeo, la interrelación de objetivos entre
los diferentes departamentos de la compañía y se establecieron las bases para la
realización del proyecto.
2.1. RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN PRIMARIA
2.1.1. OBSERVACIÓN EN EL CENTRO ASISTENCIAL
El programa Remeo de Linde Colombia cuenta con dos áreas dentro de sus
instalaciones en Bogotá, uno de estas es el área administrativa, donde se
encuentran todas las diferentes sub-áreas, como coordinación de recursos
humanos, operaciones clínicas, calidad, comercial, seguridad y salud ocupacional,
dirección farmacéutica, etc. En este ambiente se llevan a cabo todas las
operaciones administrativas necesarias, como los seguimientos de los proyectos,
controles de costos, selección de personal, control de nómina, y todo tipo de
procesos propios del área administrativa; la segunda y gran parte del edificio
comprende el centro asistencial, en donde es llevada a cabo la razón de ser de la
empresa y se presta el servicio en sí. Sin embargo, el programa Remeo no solo
presta el servicio asistencial en Centro sino también en los domicilios de los
pacientes, también llamado Remeo Home, donde también se realizaron visitas y se
identificó no solo el estado y cuidado de los pacientes sino también las tareas
realizadas por los colaboradores y los implementos y equipos utilizados.
En lo que el servicio asistencial del programa Remeo se refiere, los pacientes son
caracterizados según tres conceptos clave: su grado de dependencia, su patología
y finalmente su probabilidad de recuperación (que depende de la patología, edad,
estado anímico, etc.), de donde se pueden definir tres clasificaciones: grado I, grado
II y grado III, que se describen en la figura 12.
41
Figura 12 Clasificación por Grado de los Pacientes Según su Patología (Remeo Medical services. 2018)
Teniendo en cuenta lo anterior se pueden discriminar los tipos de atención que
existen en la prestación del servicio y las cargas de cuidado en tiempo por
procedimiento de los profesionales y técnicos; para lo que se definen dos tipos de
atención:
Atención Directa. Debe basarse en las necesidades físicas, emocionales,
sociales, culturales, espirituales del paciente que van a determinar los
procedimientos de enfermería necesarios, y las necesidades de enseñanza en
salud.
Atención Indirecta. Son las actividades que desempeña el personal
profesional, lejos de la cama del paciente, pero en beneficio de los mismos y
para su bienestar, por ejemplo: tareas administrativas, preparación de
medicamentos, trámites documentarios, comunicaciones.
Así mismo como se clasifican los pacientes según sus características y necesidades
de cuidados (grados I, II y III), se tiene una escala de complejidad en los pacientes
de Remeo Medical Services, en el que los pacientes que ingresan al programa
Remeo® y que son internados en un centro Remeo (Remeo Center), son valorados
por el área médica encargada con el fin de entender su grado de complejidad de
acuerdo a la siguiente escala que tiene en cuenta la probabilidad de recuperación y
la complejidad de su manejo (véase la Figura 13).
42
Figura 13 Escala de Complejidad de los Pacientes de Remeo Medical Services (Remeo Medical Services. 2018)
Según la escala de complejidad del paciente, se definen los tratamientos y
requerimientos de mano de obra directa, medicamentos y demás factores del
servicio médico son necesarios para mantenerlos en condiciones estables y si es
un paciente Nivel I o II, garantizar su recuperación en un tiempo determinado.
2.1.2. REUNIONES Y ENTREVISTAS
Para la búsqueda de información sobre cómo son calculados actualmente los costos
de atención de los pacientes en Remeo Medical Services y en miras de determinar
de la mejor manera la forma en que se debe desarrollar el proyecto, de la mano con
el Jefe Nacional de Operaciones Clínicas, se realizaron reuniones y entrevistas a
varios colaboradores, profesionales y expertos de varias áreas de RMS – Regional
Bogotá.
Dado que el costo total de atención relaciona todas las áreas de la compañía, las
reuniones y entrevistas se pactaron estratégicamente para conocer las necesidades
de cada una de ellas y la influencia de su gestión en la atención de los pacientes y
por tanto en el costo total.
I. Área de operaciones clínicas
El área de operaciones clínicas se encarga de garantizar que los pacientes cuenten
con los recursos necesarios en lugar, tiempo y calidad brindando los soportes a los
requerimientos por parte del personal clínico a través de la coordinación de los
auxiliares de logística, la programación de turnos, la consolidación de novedades
nómina y la preparación de informes, indicadores y planes de acción para el correcto
desempeño de los procesos logísticos.
43
La pasantía se desarrolló en este departamento, junto con el Jefe Nacional de
Operaciones clínicas, el ingeniero Andrés Sánchez, donde se hicieron reuniones
constantes para el avance y toma de decisiones en el análisis de datos y la
consolidación de los costos.
Así mismo se entrevistó al Gerente de operaciones de Linde Colombia y
Sudamérica Darío Vanegas, con el objetivo de conocer la distribución de los costos
y establecer la mejor manera de costear los activos del programa y otras cuentas
relacionadas con el ejercicio. En primera instancia, Vanegas menciona que,
respecto a la distribución de costos, dada la gran cantidad de cuentas y la
complejidad que las mismas pueden conllevar, es importante priorizar y trabajar más
detalladamente en los costos cuya proporción dentro de los costos totales sea
mayor y trabajar con costos globales históricos en aquellas cuentas que representen
un menor porcentaje.
Por otro lado, el gerente de operaciones de Linde Colombia y Sudamérica resalta
que es importante construir el modelo de costeo teniendo en cuenta las
características propias de cada regional, puesto que se incurren en costos
diferentes en cada ciudad del país, como por ejemplo en el caso de mano de obra
directa.
Por último, Darío Vanegas, con base a su conocimiento experto dentro de la
compañía, menciona que respecto a la depreciación de los activos fijos, la misma
debe hacerse en proporción al programa REMEO®, ya que Linde tiene otros
programas y actividades independientes que pueden utilizar los mismos activos.
Hay algunos activos que en la contabilidad ya fueron depreciados en periodos
anteriores, por lo que en el caso de ingreso de nuevos pacientes dicho costo podría
no incurrir directamente, por lo cual es recomendable manejar promedios cuando
de depreciación se hable.
II. Área comercial
En el área, el especialista clínico Nelson Florián apoya la gestión comercial
mediante la identificación de pacientes potenciales para el programa REMEO,
asegura que el proceso de ingreso de usuarios se realice según los procesos
establecidos y gestiona todo lo relacionado con la prestación en lo referente al
cumplimiento de la oferta de valor ofrecida al cliente en pro de la calidad de vida de
los usuarios y asegurando el cumplimiento de metas de ventas y satisfacción en la
regional asignada.
Esencialmente el área se encarga de ejecutar el proceso de venta de servicios de
salud basados en los estándares de calidad para garantizar el cumplimiento del
presupuesto de ventas, la sostenibilidad y crecimiento del negocio establecido por
la compañía y la prestación del servicio ofertado.
44
Actualmente es utilizada por el área comercial de Remeo® una herramienta de
costeo y caracterización del paciente al momento de realizar la cotización para los
candidatos próximos a ingresar al programa. Dicha herramienta se basa en un libro
de cálculo de Excel que está dividido en hojas para cada uno de los criterios: activos,
servicios asistenciales, varios, medicamentos, examen de laboratorio, suministros,
control de suministros, resumen y adicionales al precio de venta.
Con el objetivo de obtener el costo total de cada criterio y pactar un precio de venta
de atención a la aseguradora del paciente evaluado, el especialista clínico diligencia
en dicha herramienta de costeolos servicios asistenciales a prestar, insumos,
activos o demás subcriterios que lo conforman, la cantidad que el paciente requerirá
durante su tratamiento, el costo total mensual y su precio de venta. Adicionalmente
se visualiza y se puede ajustar el “gross margin” o margen de ganancia que la
compañía espera ganar por cada elemento del costo, y en algunos otros se puede
encontrar el IVA y otras denominaciones que dependerán de cada criterio de
clasificación.
El proceso de caracterización del candidato próximo a ingresar al programa tiene
inicio desde que el área comercial realiza una visita a la UCI de cualquier entidad
de salud previamente acordada con referencia y contrarreferencia. Durante la visita
la persona encargada revisa los posibles candidatos que puedan cumplir con el
perfil para ingresar al programa y luego se comunica con la EPS del candidato
donde ofrece los servicios y beneficios que pueden conseguir al tener su paciente
en el programa Remeo®, donde se resalta la liberación de recursos del hospital
(Especialmente de la UCI)3.
Posteriormente coordina con operaciones clínicas la valoración de preingreso,
proceso en el cual un médico de la compañía va a la entidad con un soporte de
historia clínica del candidato y autorización de EPS para realizar una valoración
detallada de la comisión clínica del paciente, durante esta valoración el médico
discrimina cada una de las condiciones para ser paciente Remeo® y da su aval de
si es o no un paciente apto para el programa.
Con lo anterior soportado, el área comercial se reúne con la EPS y familiares del
paciente para exponer los beneficios de pertenecer al programa Remeo® y se firma
contrato de consentimiento informado donde ambas partes (Familiar y Remeo®) se
comprometen a cumplir y hacer valer sus deberes y derechos. Por último, se
coordina el ingreso del paciente al área de Remeo Center y durante quince días de
hospitalización se evalúa si es candidato para atención en domicilio (Home) o si
debe continuar por tiempo determinado más en Remeo Center.
El procedimiento por el cual se evalúa y se da ingreso a los pacientes nuevos al
programa Remeo® descrito anteriormente, se ilustra en el siguiente flujograma
3 REMEO MEDICAL SERVICES. Cartilla REMEO® Los beneficios de un mejor cuidado. [Bogotá]: La
Empresa, 2017. Atención integral de la UCI al Hogar.
45
(figura 14), donde EPS significa Entidad Promotora de Salud, RMS es Remeo
Medical Services y UCI es Unidad de Cuidados Intensivos.
Figura 14 Procedimiento de evaluación e ingreso de los pacientes nuevos al programa Remeo®
Por lo general, a pesar de que se hacen cálculos para visibilizar el costo, el margen
de ganancia y el precio de venta que se negociará con el cliente (la aseguradora o
EPS), a partir de sus necesidades y características propias, y se ofrecen tarifas
basadas en paquetes de atención que dependen del perfil del paciente. En la tabla
1 se muestra el paquete estándar de atención y servicios ofertados mensualmente
para paciente ventilado.
Tipo de atención Tope mensual de eventos
Auxiliar Enfermería Permanente Permanente
Enfermera Profesional 8 visitas
Fisioterapeuta 15 visitas
Fonoaudiología 4 visitas
Médico Especialista 2 visitas
Médico General 8 visitas
Medico subespecialista 1 visita
Nutricionista 2 visitas
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Psicólogo 2 visitas
Terapeuta Respiratorio 31 visitas
Ventilador mecánico Permanente
Cama tres planos Permanente
Aspirador y kit de succión Permanente
Sistema de succión cerrado 4 unidades
Filtros higroscópicos 12 unidades
Circuito ventilatorio 1 unidad
Monitor de oximetrías Permanente
Suministro de oxígeno 240 metros cúbicos
Resucitador manual descartable 1 unidad Tabla 1 Paquete estándar de atención para paciente ventilado (Remeo Medical Services. 2017)
Existen varios tipos de paquetes estándar, sobre los cuales se basa la negociación
y se perfilan los servicios a ofrecer:
Paquete A: Alta posibilidad de recuperación del paciente. *
Paquete B: Paciente que requiere cuidados paliativos**
Paquete C: Paciente que no requiere ventilación mecánica***
*Dada su alta posibilidad de recuperación, el paciente requerirá mayor número de
terapias y recursos en pro a su recuperación.
**Los Cuidados Paliativos son un modo de abordar la enfermedad avanzada e
incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que
afrontan una enfermedad como de sus familias, mediante la prevención y el alivio
del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el
oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos como psicosociales
y espirituales. (OMS. 2014)
***A pesar de que el programa va dirigido a pacientes que requieren ventilación
mecánica, algunos de ellos tienen transiciones de un estado a otro (ventilado/ no
ventilado).
Existe un cuarto paquete, que aún no se encuentra estandarizado, dirigido a
pacientes que requieren nutrición parenteral y que no están ventilados, paquete que
se encuentra actualmente en desarrollo.
Una de las grandes metas del proyecto es entonces obtener una herramienta que
permita hacer el cálculo de los costos del programa de forma detallada y que logre
personalizar el resultado con base en las características propias del paciente,
enfocándose en su patología como principal input. Los costos de la enfermedad se
pueden estimar por métodos basados en la prevalencia o la incidencia; el paradigma
conceptual correcto depende de la naturaleza de la enfermedad. (Hodgson, 1994)
47
La necesidad surge porque históricamente el programa Remeo® ha determinado el
costo por paciente a partir del costo promedio de todos los pacientes, pero de
acuerdo al Jefe Nacional de operaciones Clínicas de Remeo Medical Services, el
ingeniero Andrés Sánchez, no todos los individuos en cuestión tienen el mismo
costo, base sobre la cuál es difícil determinar el precio de venta a las aseguradoras
(Entidades Promotoras de Salud), es decir, cuánto se cobrará al cliente
dependiendo del diagnóstico asociado, establecido en el procedimiento de ingreso
de paciente al programa.
De igual forma, es importante saber el tipo de paciente en el cual el programa
debería enfocarse, teniendo en cuenta la rentabilidad que este arroje a la compañía,
ya que unos tienen mayor costo que otros, debido a la utilización de recursos que
se despliega de las condiciones patológicas de cada individuo.
III. Dirección clínica
El papel de la dirección clínica en la compañía es el de dirigir y coordinar los
procesos de atención de los programas clínicos de Healthcare4 en Colombia basado
en las políticas de atención y en las necesidades del paciente; para que estos se
desarrollen conforme a la evidencia científica, a los principios éticos y a los
requisitos de calidad en la prestación del servicio; asegurando eficiencia en el
proceso de atención, cumplimiento de la normatividad vigente para la habilitación
del servicio e impacto positivo en la rentabilidad.
Dentro del departamento de dirección médica y calidad se encuentra el cargo de la
epidemióloga Laura Riveros, cuyo apoyo dentro del proyecto fue fundamental dado
su conocimiento en enfermedades y sus tendencias en los diferentes grupos
poblacionales, además de su trabajo en la elaboración de proyecciones o probables
comportamientos futuros de los eventos en salud, así como la definición de acciones
necesarias para su prevención y control, que permiten la creación de modelos de
atención para mejorar los resultados clínicos de acuerdo a las necesidades de los
pacientes y clientes.
El proyecto de pasantía desarrollado pretende no solo apoyar el área comercial en
la toma de sus decisiones en pro a la rentabilidad, sino también poner un gran foco
en el área clínica, gracias a la necesidad de estandarizar el cuidado clínico en todos
los pacientes y regionales del país, por lo cual el departamento ha desarrollado una
serie de guías de práctica clínica para el cuidado de los pacientes según sus
patologías para cumplir dicho objetivo.
Es entonces cuando generar rangos de costos que permitan controlar la variabilidad
clínica es fundamental en el seguimiento y medición de adherencia de las guías
clínicas por parte de los equipos médicos, lo que le compete al área comercial en la
4 Linde Healthcare combina gases farmacéuticos, dispositivos médicos y atención clínica en soluciones para el
paciente. (Tomado de http://www.linde-healthcare.com/en/index.html).
48
medida en que las prácticas clínicas afectan directamente la rentabilidad de la
compañía.
Figura 15 Interrelación entre las diferentes áreas de la compañía
Además, con la implementación de las guías clínicas y el control de costos, se
pretende analizar eventualmente el perfil de los pacientes que es ideal tratar por la
empresa, lo que permite especialización en la atención y por ende el aumento de la
calidad del servicio ofertado.
Con ayuda de la herramienta de cálculo de costos personalizados dependiendo de
la patología, comorbilidades y características propias del paciente, se tendrá
información completa del paciente para que entre a la vía clínica y se controle la
variabilidad, además de permitir hacer vigilancia en la desviación del costo y la
generación de alertas a partir de los consumos de productos de farmacia.
IV. Farmacia
Dentro del proceso de recolección de información necesaria para el desarrollo del
proyecto, se realizaron reuniones con el área de farmacia, más específicamente con
colaboradores de diferentes roles: la jefe nacional de servicios farmacéuticos Martha
Garzón y los regentes de farmacia de todas las regionales del país.
La jefe nacional de servicios farmacéuticos se encarga de coordinar, organizar y
supervisar la gestión de medicamentos, insumos y dispositivos médicos, incluyendo
los procesos de selección, adquisición, almacenamiento, distribución y
49
dispensación, así como los procesos de fármaco-vigilancia y tecno-vigilancia,
seguimiento fármaco-terapéutico y demás procesos que permitan asegurar la
calidad, seguridad del paciente y su disponibilidad.
Por otro lado el regente de farmacia se encarga de administrar, gestionar y
garantizar los procesos técnicos y administrativos del servicio farmacéutico, dando
cumplimiento a la normatividad vigente y asegurando la oportuna dispensación de
medicamentos, dispositivos médicos e insumos necesarios para la atención del
paciente.
La información suministrada por el área de farmacia es importante ya que, al llevar
un registro de los productos consumidos por los pacientes, entendidos como
medicamentos, dispositivos médicos, insumos y nutriciones, es posible costearlos
a partir de datos históricos y establecer límites de control.
En el proceso de caracterización de los pacientes y cálculo de los costos directos
de la atención, fue evidente la gran cantidad de datos o registros relativos a los
consumos de medicamentos, insumos, dispositivos y nutriciones y se encontró la
necesidad de automatizar el registro para los regentes de farmacia, ya que, dada la
cantidad de capturas a realizar, la posibilidad de error humano era alta.
Por lo anterior, las reuniones sirvieron para el establecimiento de necesidades para
la construcción de una herramienta que facilite el registro de los consumos de
farmacia y concertación del procedimiento para reporte de dichos consumos, la
definición de variables y diseño de formato de registro.
Como resultado de la recolección de información primaria con el área de farmacia
se diseñó y desarrolló una herramienta que consiste en la automatización de la
captura de consumos de farmacia, a través del lenguaje de programación de Visual
Basic en Excel, para finalmente obtener datos confiables y de calidad para el
posterior control de la variabilidad clínica y cálculo de los costos de atención en
materia de medicamentos, dispositivos, nutriciones e insumos. Los resultados se
presentan en detalle en el capítulo 4 sección 4.1 “Herramienta de consumos de
farmacia”
V. Nutriología
Perteneciente al departamento de Dirección médica, la nutricionista Andrea
Mosquera, se encarga de efectuar la valoración, orientación, evaluación y
seguimiento nutricional de los usuarios que son atendidos por el programa de
Remeo Center y Home; a fin de garantizar un adecuado aporte nutricional a todos
los pacientes, siempre guiado por el médico tratante.
El objetivo de dialogar con la nutricionista fue concertar la manera más adecuada
de costear las nutriciones o consumo de las mismas por parte de los pacientes del
programa, sobre todo porque en el primer análisis de caracterización de los costos
50
de los pacientes se evidenció que las nutriciones constituyen el rubro más
representativo dentro del costo total de insumos.
Para ilustrar lo anterior, previo a la reunión se tomó una muestra de 333 pacientes
sin distinción de edad o sexo, con consumo de medicamentos, nutriciones y
dispositivos y se analizó su comportamiento respecto a costos en un periodo de 6
meses (Véase tabla 2)
MUESTRA
Número de pacientes 333
Número de patologías 25
Periodo 6 meses (Abril- Septiembre de 2017)
Regionales Todas (6)
Remeo® Home y Center Tabla 2 Descripción de muestra para análisis de nutriciones
Los datos arrojados tras el análisis se resumen en los rubros que se observan en la
tabla 3.
Tabla 3 Costo mensual de insumos para una muestra de 333 pacientes
A partir de los costos mensuales de insumos , se obtiene la gráfica 16:
Figura 16 Proporción de los diferentes insumos en el costo total de insumos para una muestra de 333 pacientes
COSTO MEDICAMENTOS 67.133.782$
COSTO NUTRICIONES 71.214.717$
COSTO DISPOSITIVOS 54.987.168$
TOTAL 193.335.667$
COSTO MENSUAL DE INSUMOS
35%
37%
28%
COSTO MENSUAL DE INSUMOS
COSTO MEDICAMENTOS
COSTO NUTRICIONES
COSTO DISPOSITIVOS
51
Se evidencia que las nutriciones constituyen el 37% del costo total de insumos,
siendo el rubro más representativo, seguido de un 35% en el monto de
medicamentos y un 28% para dispositivos.
Dado lo anterior se hace necesario definir, con ayuda de la experta en nutrición, la
coordinadora de la unidad de informática clínica y la epidemióloga de la compañía,
los cost-drivers de los consumos de nutrición. Un cost driver es cualquier factor que
causa un cambio en el costo de una actividad (Chartered Institute of Management
Accountants. 2005), es decir que se busca el establecimiento de las relaciones de
causalidad entre el consumo de nutriciones y el costo obtenido, o dicho de otra
manera, los motivos que causan los costos producidos en materia de nutriciones.
Como plantea la Dopuch (2018) no es necesario profundizar en los problemas
fundamentales al intentar implementar y deducir los cost drivers en la evalu ación
de sistemas alternativos de costeo, por lo que la evaluación de los cost drivers de
nutrición se realizó a partir del criterio experto de los colaboradores de Remeo
Medical Services.
Se estableció entonces que los cost-drivers que serán input en la herramienta de
costeo personalizada para los pacientes son:
Grupo de patología (Neuromuscular, respiratoria o pediátrica)
Necesidad de ventilación mecánica (Ventilado o No ventilado)
Estado nutricional (Malnutrición o Adecuado estado nutricional)
Comorbilidad(es) del paciente.
También se consideró la posibilidad de incluir los requerimientos calóricos del
paciente y su capacidad de deglución como inputs en la herramienta o drivers en el
costo de nutriciones.
2.1.3. CENSO NACIONAL DE PACIENTES
Como fuente de información primaria, se tiene el censo nacional de pacientes, un
informe que es elaborado y enviado diariamente para saber la cantidad y tipo de
pacientes activos que hay en el programa.
Con este informe se conoce de forma detallada cuántos pacientes hay en cada una
de las seis regionales, así como su ubicación, es decir Home o Center, en las
divisiones básico Home (BásicoDom), básicos Center (BásicoRC), Ventilados Home
(VMDom) y Ventilados Center (VMRC); también permite conocer y comparar entre
dos fechas establecidas las cantidades de pacientes de cada tipo, así como da
acceso a conocer la cantidad de horas de auxiliares de enfermería necesarias para
una fecha establecida (véase la Figura 17).
52
Figura 17 Informe de Censo Nacional de pacientes de Remeo Medical Services.(Remeo Medical Services. 2017)
En la Figura 17, se puede ver cómo el área de operaciones clínicas reúne y ,resume
toda aquella información necesaria de los pacientes de todas las regionales para la
toma de decisiones, como lo es para el caso de la gráfica de incremento porcentual
de pacientes en Home, o la de ocupación de camas en Center. Esta hoja de
resumen es muy útil y permite una visualización de datos de una manera muy
flexible.
En la tabla 4, se puede observar un ejemplo de cuántos pacientes hay por regional
y que tipo de pacientes son para el mes de enero de 2018. (Véase la tabla 4 y la
Figura 18). Esta información se utilizó en el estudio para segmentar a los pacientes
de acuerdo a su regional y ubicación (Home o Center) para posteriormente costear
la atención de los mismos en el programa Remeo®, además se usó el censo
nacional de pacientes de varios meses para verificar que los pacientes se
encontraban activos dentro del programa durante el periodo estudiado.
TIPO DE PACIENTE
REGIONAL BásicoDom BásicoRC VMDom VMRC Total general
BARRANQUILLA 19 4 25 9 57
BOGOTÁ 5 10 47 24 86
BUCARAMANGA 6 10 17 11 44
CALI 22 5 32 19 78
CARTAGENA 11 17 18 18 64
MEDELLÍN 9 9 30 15 63
Total general 72 55 169 96 392 Tabla 4 Cantidad y tipo de pacientes por regional
Fuente. El autor
53
Figura 18 Cantidad y tipo de pacientes por regional
Fuente. El autor
En la gráfica y tabla anteriores, se puede ver la cantidad de pacientes en total por
cada una de las regionales, así como el tipo de pacientes que son, siendo estos:
ventilación mecánica Remeo Center (VMRC), paciente básico de Remeo Center
(básico RC), paciente ventilado de Remeo Home (VMDom), y por último, paciente
básico de Remeo Home (BasicoDOM). Esto implica que los costos totales de
atención en cada regional se diferenciarán por la cantidad de pacientes que hay en
cada una y se podrá identificar a partir de ello las causas del costo según los grupos
de individuos estudiados.
La gráfica muestra la distribución de pacientes en las diferentes regionales del país,
donde la mayor cantidad se encuentra en Bogotá y Cali, con 86 y 78 pacientes
respectivamente, mientras que la ciudad con menor cantidad de pacientes, en el
periodo de enero en específico, es Bucaramanga con 44 pacientes.
El censo nacional de pacientes del programa REMEO® es una fuente de
información fundamental para caracterizar y segmentar a los pacientes y permite
realizar una gran cantidad de análisis ya que proporciona información en tiempo real
de la ubicación y otras características de los pacientes como se vio en el ejemplo
anterior. Para el proyecto de costeo a desarrollar, la herramienta fue de gran utilidad
para caracterizar la demografía del estudio, utilizando en su mayoría la hoja de base
de datos que contiene información como regional, tipo y número de identificación,
nombre del paciente, EPS, soporte ventilatorio, días en el programa, entre otros.
57
86
44
78
64 63
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
BARRANQUILLA BOGOTÁ BUCARAMANGA CALI CARTAGENA MEDELLÍN
PACIENTES RMS - ENERO DE 2018
BásicoDom BásicoRC VMDom VMRC Total general
54
2.1.4. PLANES ASISTENCIALES
Los registros mensuales sobre el detalle y cantidad de planes asistenciales o
terapias programadas y ejecutadas para cada paciente activo del programa, con
datos adicionales sobre EPS, ubicación, necesidad de ventilación y demás
características clínicas relevantes, sirvieron como fuente de información primaria
gracias a su utilidad a la hora de verificar no solo los servicios asistenciales (mano
de obra) sino también la cantidad de insumos o productos de farmacia necesarios
para la ejecución de dichas terapias, permitiendo un primer acercamiento a la
caracterización de los costos de insumos, medicamentos, dispositivos y nutriciones.
2.1.5. BASE MAESTRA DE PRODUCTOS DE FARMACIA
El área de farmacia que, dentro de sus variadas labores a nivel nacional, se encarga
de administrar, gestionar y garantizar los procesos técnicos y administrativos del
servicio farmacéutico, realiza el proceso de gestión y entrega de productos de
farmacia a los pacientes del programa y, para ello, utiliza como fuente de
información una base maestra de dispositivos médicos, medicamentos e insumos a
nivel nacional que se encuentra compilada en un libro de Excel con información de
código, nombre, precio y tipo de producto.
Esta base consolida la información que a su vez se encuentra en el Software de
gestión de la información que utiliza la compañía para los procesos administrativos,
asistenciales, estratégicos y de apoyo, llamado Panacea.
La información contenida en el software funciona a nivel nacional y por tanto, los
códigos, nombres y precios de los productos de farmacia en específico, son los
mismos para todas las regionales del país y se actualizan en la plataforma
periódicamente.
Por tanto, la base maestra de productos de farmacia, que contiene 1493 productos
diferentes, donde 520 son dispositivos médicos, 960 son medicamentos y los 13
restantes se clasifican como insumos, sirvió como una fuente de información valiosa
para el posterior análisis de los costos, ya que ofrece un punto de comparación y
verificación con respecto a los registros de consumos de farmacia que se realizan
mes a mes en cada ciudad del país.
2.1.6. HISTORIAL DE CONSUMOS DE FARMACIA
Cada mes, los regentes de farmacia de las seis regionales del país, están
encargados de diligenciar un libro de Excel con la información correspondiente a los
productos de farmacia que fueron consumidos a lo largo del periodo por cada uno
de los pacientes del programa. Dicho libro contiene fila a fila el nombre e
identificación del paciente, su ubicación en el programa (Home o Center), el
producto consumido, el código de dicho producto, la cantidad, precio y valor total.
Este formato es igual para todas las ciudades, se consolida en una base de datos
histórica con la recopilación de todos los meses registrados y es el input principal
como fuente de información para el costeo de productos del cliente per se. Alvear,
Canteros, Jara y Rodríguez (2013) afirman:
55
Los costos pueden ser clasificados, en primer lugar, según la perspectiva en
que se realizará el análisis. Si enfrentamos una perspectiva social, entonces se
debiera considerar los costos asociados al cuidado y atención de la salud para
todos los miembros de la sociedad, es decir, desde la visión del Estado, hasta el
entorno del paciente, incluyendo su familia y trabajo. Paralelamente, si se adopta
una perspectiva basada en los pacientes o en la entidad financiadora o
aseguradora, solamente se incluirán los costos relacionados con cada grupo en
particular, sobre la base del nivel de actividad asociado al objeto de costos. Por
ejemplo, costo por patología, por paciente o por día cama, entre otros. (p.1)
En el caso de estudio de Remeo Medical Services el enfoque se basa en los
pacientes y la Entidad Promotora de Salud (el cliente), por lo cual la base del costo
será la patología de los pacientes y los registros históricos de consumos de
farmacia, es decir de medicamentos, dispositivos médicos, insumos y nutriciones,
representan la fuente de información principal de los costos de Merchandise and
customer products incurridos en cada grupo patológico segmentado.
2.1.7. COHORTE DE PACIENTES
De acuerdo al instituto nacional del cáncer de E.E.U.U. (2016) una cohorte es un
grupo de individuos que comparten una característica común. En el campo de la
medicina, una cohorte es un grupo que forma parte de un ensayo clínico o estudio
al que se observa durante un periodo de tiempo. Para Remeo Medical Services, la
cohorte de pacientes es una base de datos que contiene la información específica
de cada uno de los pacientes que está y ha estado en el programa, proveyendo la
principal fuente confiable y completa de verificación y extracción de datos de cada
individuo. La base de datos contiene:
Regional.
Ubicación.
Nombre completo del paciente.
No. De identificación.
Tipo de identificación (Cédula de ciudadanía, Tarjeta de identidad, Registro
civil, Cédula de extranjería)
Sexo.
Edad.
Rango de edad al que pertenece.
Ventilación mecánica.
Grupo de diagnóstico principal.
Diagnóstico principal.
Comorbilidad 1, comorbilidad 2 y comorbilidad 3.
Probabilidad de recuperación.
Estado nutricional.
EPS.
56
Esta fuente de información fue esencial para cruzar las diferentes bases de datos y
principalmente para caracterizar, clasificar y agrupar a los pacientes del estudio de
costeo.
2.2. HERRAMIENTA ACTUAL DE COSTEO
El área comercial, que se encarga de pactar las tarifas de atención mensual con las
aseguradoras (el cliente), calcula el costo aproximado total de atención utilizando
una plantilla de Excel que le permite manipular los elementos del costo con base en
la utilidad esperada y otros aspectos económicos como el aumento del índice de
precios al consumidor (IPC) de cada año.
La herramienta, que se usa actualmente para el costeo de la atención completa de
los pacientes candidatos a ingresar al programa, clasifica los elementos del costo
en los siguientes criterios:
Activos
Servicios asistenciales
Varios
Medicamentos
Exámenes de laboratorio
Suministros
Dentro de cada una de las hojas de cálculo para los elementos anteriores se
encuentra un “Gross margin” general propuesto, que se refiere al margen bruto o
porcentaje de los ingresos por ventas totales que la empresa retiene después de
incurrir en los costos directos asociados con la producción de los servicios que
vende. Cuanto mayor sea el porcentaje, más se retendrá la empresa en cada peso
o cada venta, para cubrir sus otros costos y obligaciones de deuda.
57
Figura 19 Herramienta actual de costeo
Fuente. REMEO MEDICAL SERVICES. Programa de costeo. [CD-ROM]. [Bogotá]: La Empresa, 2017.
Servicios asistenciales contratados.
Como se puede ver en la figura 19, la herramienta tiene un formato dinámico en el
cual se puede ajustar a criterio propio el descuento, la cantidad y el gross margin
individual o general; así como también se pueden ver los costos individuales para
cada elemento y el precio de venta, que también puede ser ajustado a criterio
propio.
Los campos que contiene cada una de las hojas de cálculo son:
Gross Margin general propuesto. Se representa porcentualmente y hace
referencia al margen bruto que se va a aplicar a todo el elemento del costo en
cuestión (Mano de obra, medicamentos, suministros, etc.). Si se activa alguno de
los campos de gross margin individual, el mismo tiene un controlador que permite
ajustarlo de 1%, y el cálculo total del precio de venta y el gross margin final se verán
modificados.
Costo Total. Se refiere a la sumatoria de los costos totales al mes, se representa
de la siguiente forma (Ecuación 1):
𝐶𝑇 = ∑ 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜𝑖/𝑚𝑒𝑠
𝑛
𝑖=1
(1)
Precio de venta. Se refiere a la sumatoria de los precios de venta al mes, se
representa de la siguiente manera (Ecuación 2):
58
𝑃𝑉 = ∑ 𝑃𝑟𝑒𝑐𝑖𝑜 𝑑𝑒 𝑣𝑒𝑛𝑡𝑎𝑖/𝑚𝑒𝑠
𝑛
𝑖=1
(2)
Gross Margin final. En realidad es lo mismo que el gross margin general
propuesto y cambia en la misma medida que el mismo. Sin embargo, es una prueba
lógica realizada en el software Excel para garantizar que si el precio de venta (PV)
es cero, no sea posible realizar la caracterización del candidato al programa. Está
representado por la ecuación 3.
𝐺𝑀𝑓 = 1 −𝐶𝑇
𝑃𝑉 (3)
Descripción. En la descripción están los subcriterios del elemento del costo en
cuestión. Por ejemplo, en el caso de los servicios asistenciales (Mano de obra) se
detallan los cargos que hacen parte del personal asistencial del programa Remeo®
y que según la patología y el nivel de clasificación del candidato al programa, serán
discriminados parte del ejecutivo comercial. Por ejemplo, en el caso de elemento de
costo “Suministros” la descripción se refiere al nombre de los productos a consumir
por los pacientes durante su estancia en el programa.
Unidad. Hace referencia a las unidades en las que se van a medir las cantidades
por mes del subcriterio establecido en la descripción.
Los activos se miden en unidades.
Los servicios asistenciales están definidos por turnos, visitas o consultas.
En el elemento “varios” se encuentran campos como auditorías, kits y
transporte de suministros, entre otros, medidos en meses, visitas o unidades.
En Medicamentos se encuentra únicamente el oxígeno gaseoso medicinal,
medido en Metros cúbicos (m3).
Los Exámenes de Laboratorio y suministros se miden en unidades, mililitros,
gramos, cajas o galones.
Cantidad por mes. Se refiere a la porción de elementos que se adicionarán en
cada paquete a vender despendiendo de las características propias del caso
estudiado. (Ver ecuación 4)
𝑄 = 𝑀𝑎𝑔𝑛𝑖𝑡𝑢𝑑 ∗ 𝑈𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠 (4)
Costo al mes. El costo al mes se refiere a lo que cuesta una unidad de cada
subcriterio descrito en los elementos del costo
59
Costo total al mes. El costo total al mes hace referencia a los costos incurridos
para cada subcriterio tenido en cuenta en la caracterización del candidato,
multiplicado por la cantidad por mes. (Ver ecuación 5)
𝐶𝑇𝑚𝑒𝑠 = 𝑄 ∗ 𝐶𝑚𝑒𝑠 (5)
Precio de venta por mes. Se refiere al precio de venta que tendrá cada uno de
los subcriterios basándose en el costo de los mismos y el gross margin. La
herramienta de costeo actual posee una fórmula que indica si el subcriterio no tiene
costo entonces no tenga precio, así mismo depende del gross margin individual o
general, según esté activado el botón de formato. (Ver ecuación 6)
𝑃𝑉𝑚𝑒𝑠 =𝐶𝑇𝑚𝑒𝑠
(1 − 𝐺𝑀) (6)
Ajustador y Gross. Estas dos columnas se utilizan cuando no se va a usar el
gross margin general y se opta por usar el individual, el ajustador es un control de
formulario insertado para ajustar el porcentaje del gross margin individual siempre
y cuando el botón de formulario “Gross individual” esté activado.
Figura 20 Ajustador de Gross margin individual de la herramienta actual de costeo
Precio de venta por día. Por último, se encuentra la columna de precio de venta
por día, la cual se refiere al precio de venta diario de cada subcriterio tenido en
cuenta para el paciente en estudio; en la que se divide el precio de venta por mes
sobre treinta, tomando todos los meses con treinta días. (Ver ecuación 7)
𝑃𝑉𝑑𝑖𝑎 =𝑃𝑉𝑚𝑒𝑠
30 (7)
IVA. Aplica para aquellos productos que tienen Impuesto sobre Valor Añadido,
que en general, se aplica para algunos suministros y cambia según los lineamientos
de la legislación colombiana.
Al adicionar toda la información anterior se obtiene, en una hoja adicional, un
resumen que contiene el detalle total del costo, como se muestra a continuación:
60
Figura 21 Hoja de resumen del costeo para ingreso de paciente al programa (Remeo Medical Services. 2017)
En la hoja de resumen se encuentran los costos totales de cada uno de los
elementos del costo, su gross margin, costo por mes y el precio de venta. También
se ve el detalle de participación de cada elemento dentro del costo total, como se
ve en la figura 22, y es fácil notar que los costos de mano de obra (servicios
asistenciales) representan el mayor porcentaje con un 72,1% en el costo total,
seguido de los suministros con 19.3% y los activos con un 5.9%.
61
Figura 22 Proporción de los elementos del costo dentro del costo total de ingreso de paciente al programa, según la
herramienta actual para el costeo del mismo (Marzo de 2017)
Fuente: El autor.
Es importante resaltar que hay una gran gama de elementos que no se tienen en
cuenta a la hora de costear el ingreso del paciente al programa; un ejemplo claro de
ello es que dentro de los medicamentos únicamente se costea el oxígeno gaseoso
medicinal, partiendo de la asunción de que los pacientes del programa recibirán este
insumo dados sus requerimientos en ventilación mecánica, pero dentro de la base
maestra de productos de farmacia se listan más de 900 medicamentos, incluyendo
nutriciones, que se consumen por los pacientes activos.
De igual forma, en el caso de costos de mano de obra se pactan un número de
visitas y terapias como base dentro de los paquetes ofertados, pero los costos no
detallan movimientos y tiempos del personal, así como servicios asistenciales
propios del paciente, según su patología y comorbilidades, que requieran cuidados
especiales.
Usualmente, aquellos costos o elementos que no son tomados en cuenta dentro del
paquete vendido, son cobrados adicionalmente según el consumo que haya
representado, que en su mayoría son suministros.
No obstante, a pesar de que se hacen dichos cobros adicionales para evitar
pérdidas, el pactar tarifas erróneas o desfasadas con las aseguradoras representa
un riesgo financiero para la compañía, ya que si se hace por debajo de los márgenes
esperados de ganancia no se obtiene rentabilidad y si se cobra por encima de los
5.9%
72.1%
2.5%
0.2%
19.3%
Costos de ingreso de paciente al programa REMEO®
Activos
Servicios Asistenciales
Varios
Medicamentos
Suministros
62
costos realmente incurridos el cliente no se verá satisfecho y su nivel de confianza
ante la empresa disminuirá.
Por otro lado, la compañía busca además de estandarizar el cuidado, ser excelente
en su labor y la experticia debe demostrarse desde el momento en que se definen
los paquetes de atención, siendo los pacientes que requieren ventilación mecánica
la especialización y foco principal del programa.
2.3. HERRAMIENTA PARA CÁLCULO DE COSTOS DE MANO DE OBRA
DIRECTA (MOD)
2.3.1. DESCRIPCIÓN
El costo de mano de obra directa es el costo más importante dentro de la
caracterización de los pacientes realizada a través de la herramienta de costos,
dado que este es el elemento con el valor más significativo dentro de todos los
costos evaluados en la valoración del candidato a entrar al programa Remeo®.
Además, representa el activo más importante de la compañía por su peso y por el
impacto que su eficiencia puede tener en la rentabilidad y competitividad de la
empresa a nivel Nacional e Internacional.
Dadas las necesidades presentadas en la sección de recolección de la información
primaria, la empresa ha incurrido en proyectos para satisfacer dichas necesidades
y proveer soluciones para las diferentes áreas de la compañía y su correlación. Uno
de los proyectos desarrollados recientemente fue una herramienta de costeo de
mano de obra directa que interrelaciona las diferentes bases de datos, facilita la
actualización de la data y proporciona practicidad en su manejo.
Dicha herramienta consiste en una interfaz dinámica que permite el usuario
seleccionar la regional del país, los días del mes que desean calcularse y el tipo de
paciente a caracterizar (nivel I, nivel II y nivel III; véase Figura 13 “Escala de
Complejidad de los Pacientes de Remeo Medical Services”)
Figura 23 Aspectos a filtrar para el costeo de MOD
En la parte superior se encuentra el panel de selección de la ubicación del paciente,
referido a si se encuentra en su domicilio (Home) o en el Centro de atención
(Center). Estos dos botones están enlazados a una macro que se encarga de ocultar
aquella información que no corresponda al tipo de paciente seleccionado, y dejarán
a la vista la información útil para realizar la caracterización, dado que los costos de
mano de obra directa presentan una diferencia importante dependiendo de la
ubicación.
31
1
DÍAS DEL MES
PACIENTE NIVEL
CIUDAD BOGOTA
63
Figura 24 Panel de selección de ubicación del paciente para cálculo de costos de MOD
El tercer elemento de la interfaz es la tabla con información sobre cargos, cantidad
de servicios asistenciales prestados dentro de los días a calcular (Cantidad de
terapias), el costo mensual, el ajustador de gross margin y el precio mensual (Figura
25), que se puede ajustar según las necesidades del ejercicio para obtener
finalmente una tabla de resumen con el costo total mensual y el precio de Mano de
Obra Directa mensual (Figura 26)
Figura 25 Herramienta de Costos de Mano de Obra Directa para el Programa Remeo®
Figura 26 Tabla de resumen herramienta MOD
HOMEMostrar todo CENTER
CARGO Costo MOD (mes)
GROSS
MARGIN
individual
PRECIO MOD (MES)
AUXILIARES ENFERMERÍA CENTER $ 2.102.969 ## 39 39,00% $ 2.817.978
ENFERMEROS JEFE CENTER cantidad 8 $ 978.951 ## 33 33,00% $ 1.311.795
MÉDICOS CENTER cantidad 4 $ 656.049 ## 31 31,00% $ 879.105
AUXILIAR DE APOYO MEDICO 1 $ 63.031 ## 33 33,00% $ 84.461
TERAPIA RESPIRATORIA 33 $ 289.072 ## 44 44,00% $ 387.357
FISIOTERAPEUTA 12 $ 91.981 ## 45 45,00% $ 123.255
FONOAUDIOLOGA 12 $ 108.796 ## 33 33,00% $ 145.787
TERAPEUTA OCUPACIONAL 9 $ 0 30 30,00% $ 0
6 horas
12 horas
24 horas
ENFERMEROS JEFE RUTA 5 $ 104.860 32 32,00% $ 140.512
MÉDICOS HOME 9 $ 448.538 ## 38 38,00% $ 601.040
AUXILIAR DE APOYO ASISTENCIAL 3 $ 59.288 32 32,00% $ 79.445
TERAPiA RESPIRATORIA 34 $ 808.023 ## 35 35,00% $ 1.082.751
TERAPEUTA OCUPACIONAL 8 $ 0 ## 32 32,00% $ 0
FISIOTERAPEUTA 11 $ 181.798 ## 32 32,00% $ 243.609
FONOAUDIOLOGA 9 $ 174.847 ## 32 32,00% $ 234.295
PSICOLOGO 2 $ 130.782 ## 32 32,00% $ 175.248
TRABAJADOR(A) SOCIAL 2 $ 128.112 ## 32 32,00% $ 171.670
COORDINADOR ASISTENCIAL 5 $ 401.450 ## 32 32,00% $ 537.943
LIDER DE TERAPIA 1 $ 56.060 ## 39 39,00% $ 75.120
COORDINADOR MÉDICO REGIONAL 1 $ 118.954 ## 32 32,00% $ 159.398
CIRUJANO GENERAL 3 330000 ## 32 32,00% $ 442.200
PEDIATRA 1 140000 ## 32 32,00% $ 187.600
INTERNISTA 2 220000 ## 32 32,00% $ 294.800
FISIOTERAPEUTA OCUPACIONAL 1 150000 ## 32 32,00% $ 201.000
INTENSIVISTA 3 450000 ## 32 32,00% $ 603.000
MEDICO GENERAL 1 110000 ## 32 32,00% $ 147.400
MEDICO INTERNISTA 1 110000 ## 32 32,00% $ 147.400
OTORRINOLARINGOLOGO 1 110000 ## 32 32,00% $ 147.400
PSIQUIATRA 2 220000 ## 31 31,00% $ 294.800
NUTRICIONISTA 1 30000 ## 32 32,00% $ 40.200
NEUROLOGO 1 140000 ## 32 32,00% $ 187.600
Ajustador del
Gross Margin
## 32
HOME
24 horas
AUXILIARES DE ENFERMERÍA HOME $7.430.094 32,00% $ 9.956.327
ESPECIALISTAS
OTROS CARGOS
DETALLE
PRECIO MOD (MES)
DESCUENTOS $ 219.005
GROSS MARGIN GENERAL
#
1%
CARACTERIZACIÓN DEL CANDIDATO EN MOD
$ 21.681.49234,00%Costo MOD (mes) $ 14.333.654
64
La herramienta está respaldada no solo por fórmulas que realizan el cálculo sino
también por tres bases de datos que son actualizables. Las bases de datos son:
Base de costos de mano de obra directa.
Base de tiempos y desplazamientos del personal asistencial.
Base de proporción de requerimiento de auxiliares.
2.3.2. APLICABILIDAD Y CONTINUIDAD
La herramienta propuesta de caracterización de costos de mano de obra directa
resulta funcional, práctica y efectiva en cuanto a la caracterización del paciente
según los requerimientos establecidos, dado que en esta se tiene la facilidad de
seleccionar si el paciente es tipo Home o Center, la ciudad en que recibirá el
tratamiento, y finalmente, la cantidad de días, terapias, visitas y horas de cuidado
del personal especializado en la salud que el paciente requiera.
Sin embargo, el costeo y caracterización de los pacientes abarca un espectro más
amplio, ya que para obtener un costo total que se ajuste a la realidad contable e
histórica de la empresa es necesario analizar el impacto de otros elementos del
costo e identificar los drivers que rigen el comportamiento de los mismos basados
en las patologías y requerimientos de atención de los pacientes.
Basado en lo anterior, surge la necesidad de realizar el estudio de los costos de
consumos de farmacia para lograr un estándar basado en la patología y demás
características clínicas del paciente así como de otros costos relacionados,
priorizando los mismos según el impacto que causen en el costo total, para así,
darle continuidad al proyecto y llegar cada vez más a la obtención de datos más
confiables y útiles para la toma de decisiones de la alta gerencia y demás
departamentos de la empresa, gracias a los análisis que la herramienta provea y la
constante actualización de la información.
65
CAPÍTULO 3. CÁLCULO DE LOS COSTOS DE MEDICAMENTOS, INSUMOS,
DISPOSITIVOS Y NUTRICIONES (MERCHANDISE AND CUSTOMER
PRODUCTS) DEL PROGRAMA REMEO
Con el fin de calcular los costos de Merchandise and customer products, que
engloban los costos de nutriciones, medicamentos, dispositivos médicos e insumos,
es necesario establecer en primer lugar una metodología clara que proporcione los
pasos a seguir a lo largo del cálculo de costos, posteriormente se determinará el
tipo de costeo a utilizar, partiendo de la revisión bibliográfica y las necesidades
propias del sistema (definición de variables), para finalmente proceder a identificar
los requerimientos de la herramienta para el cálculo de los costos de atención del
paciente del programa Remeo®.
3.1. METODOLOGÍA
Para tener una herramienta de costos confiable, es necesario que la base de datos
de los costos haya sido desarrollada de una manera efectiva; de esta forma se
identifica una primera necesidad de establecer sistemas de costeo que tengan en
cuenta todas las características del medio en el que se propone costear, y permitan
el establecimiento de datos funcionales para el propósito que se les establezca.
Figura 27 Metodología de investigación
La metodología propuesta para el cálculo de los costos (figura 27) de Merchandise
and customer products se compone en primera instancia de la revisión de literatura
y consulta de expertos sobre los sistemas de costeo usados en entidades de salud,
• Identificación de los sistemas de costeo utilizados en las entidades de salud en Colombia.
• Análisis de la información recopilada mediante diagrama de causa y efecto.
Revisión de la literatura y consulta a expertos sobre sistemas de costeo en el
sector salud
• Establecimiento de las variables patológicas de diagnóstico del paciente y su relación con el costo total de atención.
• Análisis de comportamiento de los consumos de farmacia
Segmentación de pacientes de acuerdo a patología e identificación de variables • Cálculo de los costos a través
de metodología híbrida que combina costos estándar y costos estimados
• Construcción de la herramienta para cálculo de los costos personalizados en macros de Excel
Cálculo de los costos de Mercancía y productos del cliente para el paciente del
programa Remeo®
66
para proceder al análisis de la información recopilada mediante un diagrama de
causa efecto y posteriormente la definición de las variables a considerar y la
segmentación de la demografía estudiada a partir de su naturaleza patológica.
Seguido a esto, se precisa realizar un análisis detallado del comportamiento de
consumos de farmacia, que engloba el costo de Merchandise and customer
products (mercancía y productos del cliente) establecido por la compañía dentro de
su contabilidad y clasificado como el elemento que causa más impacto dentro del
costo total, después del costo de mano de obra directa.
Por último, se finaliza con el cálculo de los costos de mercancía y productos del
cliente, utilizando algunos beneficios de la metodología de costos estándar y costos
estimados y se construye la herramienta para el cálculo de los costos de manera
personalizada en el software Excel y su complemento Visual Basic for Applications.
3.1.1. TIPO DE COSTEO
Para la definición del sistema de costeo a utilizar en el presente proyecto, se realizó
un análisis de los diferentes sistemas de costos que podían ser usados según sus
características propias y la aplicabilidad que estos pudieran tener de acuerdo a las
particularidades de Remeo Medical Services.
Dentro de la gama de posibilidades se tomaron en cuenta las metodologías más
aplicables según el análisis detallado de la teoría general de costos aplicada al
sector salud en Colombia (Roldán, Gómez, Osorio, 2009) donde se encuentran
herramientas para la gestión y manejo de los costos que pueden cumplir con los
requisitos de información que se requieren en él, las cuales combinan las técnicas
más acertadas en la asignación de recursos con análisis de procesos y actividades.
A partir de las metodologías más aplicables en el sector salud en Colombia, se
procedió a realizar la siguiente matriz (tabla 5), en la que expertos del área de
operaciones clínicas calificaron las características más importantes de cada uno de
estos sistemas de costeo por medio de una escala de Likert, de 1 a 5 para medir el
beneficio causado por la metodología al proyecto actual, donde 1 es nada
conveniente y 5 es muy conveniente, y se tomó el promedio total para tomar la
decisión.
Sistemas o metodología de costeo
Características
Beneficio para el
proyecto actual
Califica-ción
1 2 3 4 5
Costo Basado en Actividade
s (ABC)
Proporciona herramientas para el cálculo de utilidades.
X
3,333333333
Permite el control y reducción de costos. X
Aplicable en empresas que consideren que los costos indirectos configuran una parte importante de los costos totales.
X
67
Permite calcular de forma más precisa los costos, fundamentalmente determinados.
X
Su implantación suele ser muy costosa, ya que todo el entramado de actividades y generadores de costos exige mayor información que otros sistemas.
X
Aplicable en empresas con volúmenes de producción que varían sensiblemente.
X
Costos estimados
Se basan en la experiencia habida. X
4
Indica lo que puede costar el producto, motivo por el cual al final del período se ajusta a costos reales.
X
Facilitan la fijación de precios de venta. X
Sirve como instrumento preventivo interno. X
Ayuda en la toma de decisiones gerenciales. X
Evalúa la costeabilidad de producir un artículo. X
Costos estándar
Al compararlos con los costos reales, permiten determinar variaciones o diferencias, que al analizarse en mayor medida, permiten encontrar su origen.
X
4
Son útiles para la toma de decisiones. X
Permiten planear, asignando responsabilidades, políticas y métodos de la evaluación de la actuación.
X
Es una metodología de difícil adaptación para la empresa.
X
Permiten actualizarse cada cierto tiempo. X
Ayudan a estandarizar los procesos productivos. X
Costo por procesos
Tiene como objetivo calcular el costo de cada uno de los procesos misionales y operativos que componen el negocio
X
2,75
Muy utilizada en el sector salud, ya que los procesos pueden definirse de manera relativamente fácil
X
Deja de lado los procesos administrativos que representar un valor importante dentro de la estructura.
X
Deja de lado el costeo de niveles de información relevantes como procedimientos, pacientes, productos, etc.
X
Costo por paciente/ patología
Parte de una clasificación en dos tipos de costos: Variables y fijos por paciente o patología
X
4 Exige sistemas de información muy complejos que registren los costos para cada paciente
X
No tiene en cuenta la asignación de un grupo grande de costos indirectos asociados a los servicios
X
Grupos Relacionad
os de Diagnóstic
o - GRD
Método de agrupación de pacientes basado en las características de los diagnósticos de ingreso
X
3,75
Permiten predecir el nivel de recursos que consumen los diagnósticos y tratamientos posteriores.
X
Grupo de pacientes que demanda diagnósticos y tratamientos similares y consumen cantidades similares de recursos
X
68
Sirve de herramienta para mejorar el cálculo del costo, pero no es una metodología de costeo en sí.
X
Tabla 5 Evaluación de sistemas de costeo con base en la escala de Likert
Fuente: El autor.
Después de desarrollar la comparación entre los sistemas de costos descritos
anteriormente, se encontró un empate en las calificaciones de las metodologías de
costos estimados, costos estándar y costo por paciente o patología, con una
calificación promedio de 4 en la escala de Likert y se decidió elaborar una
metodología de costeo híbrida, que es acorde a los sistemas de costeo utilizadas
en las entidades de salud colombianas, en las cuales se muestra una clara
preferencia por metodologías modernas de costo tales como el Costeo Basado en
Actividades o el costeo híbrido (combinación de metodologías) (Roldán, Gómez,
Osorio, 2009).
A pesar de que en un principio se había proyectado la utilización de la metodología
ABC, el estudio de la situación específica de Remeo Medical Services arrojó para
el sistema de Costo Basado en Actividades uno de los menores puntajes entre los
evaluados, debido principalmente a que esta metodología le da una gran
importancia a los costos indirectos, para lo cual el presente proyecto no cuenta con
suficiente información y los estudios para obtenerla no se encuentran dentro del
alcance establecido.
Dado todo lo anterior, se optó por desarrollar una metodología híbrida que resulta
de la combinación de la metodología de costos estimados y la de costos estándar,
donde el enfoque del costeo se realiza desde la segmentación de la información a
partir de las condiciones patológicas de los pacientes, tomando algunos beneficios
de cada sistema y ajustando los resultados a las características propias de la
empresa y la información disponible.
69
3.2. COSTEO DE MEDICAMENTOS, INSUMOS, DISPOSITIVOS Y
NUTRICIONES (MERCHANDISE AND CUSTOMER PRODUCTS)
Luego de caracterizar las necesidades en cuanto a costos del programa y la
metodología para hacerlo, se estableció el siguiente procedimiento para el cálculo
y estandarización de los costos de Merchandise and customer products (Figura 28),
haciendo manejo de bases de datos, proponiendo mejoras en los procesos y
finalmente creando una herramienta útil para los colaboradores de la empresa.
Figura 28 Procedimiento para el cálculo y estandarización de costos
A continuación se describe el procedimiento para el cálculo y estandarización de los
costos de manera detallada:
1. Obtención de información sobre los consumos históricos de productos de
farmacia:
Cada mes, los regentes de farmacia de cada regional del país, están encargados
de diligenciar un libro de Excel con la información correspondiente a los productos
de farmacia que fueron consumidos a lo largo del periodo por cada uno de los
pacientes del programa. Dicho libro contiene fila a fila el nombre e identificación
Procedimiento para el cálculo y estandarización de costos
Obtención de información sobre los consumos históricos de productos de farmacia
Limpieza y corrección de datos.
Creación de bases de datos consolidadas
Estandarización de los datos y creación de herramienta (macro) para registro de consumos de farmacia
Cálculo del costo estándar y categorización de los pacientes
Filtrado y depuración de datos
Definición de variables y creación de base de datos con costos estándar según caracterización de los pacientes
Creación de la herramienta (macro) para el cálculo de los costos de manera personalizada
Fusión con la herramienta para cálculo de costos de Mano de Obra Directa
70
del paciente, su ubicación en el programa (Home o Center), el producto
consumido, el código de dicho producto, la cantidad, precio y valor total. Este
formato es igual para todas las ciudades y es el input principal como fuente de
información para el costeo de productos del cliente.
Para realizar el costeo se tomó una muestra de 3 meses de consumo: Noviembre
y Diciembre de 2017 y Enero de 2018, con el objetivo de fijar un rango que facilitara
el manejo de datos, pero que contuviera información suficiente para la
categorización de pacientes según sus características clínicas, con un total de
46.894 consumos diferentes.
2. Limpieza y corrección de datos:
Durante la revisión de los datos para la posterior consolidación se encontraron
bastantes errores en la información, como:
Número de identificación incorrecto, con números adicionales o diferentes.
Número de identificación de otra persona asignada al paciente.
Nombre incompleto o erróneo.
Código del producto con letras o números incorrectos o faltantes.
Nombre del producto inconsistente con la base maestra de productos de
farmacia (estándar para todas las regionales).
Precio del producto inconsistente con la base maestra de productos de
farmacia (estándar para todas las regionales).
Al indagar sobre la causa de dichos errores, entrevistando a los regentes de
farmacia encargados, se concluyó que el origen es principalmente error humano,
dado que el registro de los consumos se hace manualmente y la base de consulta
no permite copiar la información, por lo que deben digitarla con el teclado.
Posteriormente, al realizar el cruce de la información con los estándares, se
procedió a realizar la corrección de datos, lo que significa un reproceso y por tanto
una afectación en la productividad y administración del tiempo de los trabajadores.
Así, surgió la oportunidad de mejorar el proceso de captura de datos a través del
establecimiento de necesidades para la construcción de una herramienta que facilite
el registro de los consumos de farmacia y concertación del procedimiento para
reporte de dichos consumos, la definición de variables y diseño de un formato de
registro.
Una manera de justificar dicha oportunidad de mejora, es a través del
establecimiento de un KPI (Key Performance Indicator) o Indicador clave de
desempeño, que permite realizar una medida del nivel de rendimiento del proceso
de captura de datos, como sigue (Véase ecuación 8):
% 𝑑𝑒 𝑒𝑟𝑟𝑜𝑟 𝑒𝑛 𝑙𝑎 𝑐𝑎𝑝𝑡𝑢𝑟𝑎 = 𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑝𝑡𝑢𝑟𝑎𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑒𝑟𝑟𝑜𝑟
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑝𝑡𝑢𝑟𝑎𝑠∗ 100 (8)
71
Al evaluar el indicador establecido en los datos de las seis regionales para el mes
de Octubre se encontró un alto porcentaje de error, principalmente en los datos
relacionados con el estándar de información sobre el producto (nombre y precio) y
la coincidencia con información completa y correspondencia con el nombre del
paciente.
A continuación, la tabla 6, muestra la medición realizada para diferentes ítems en la
captura de datos:
REGIONAL
TOTAL FILAS
DE DATOS
ID NOMBRE DEL
PACIENTE CÓDIGO
PRODUCTO NOMBRE
PRODUCTO PRECIO
N° Filas error
% ERROR
N° Filas error
% ERROR
N° Filas error
% ERROR
N° Filas error
% ERROR
N° Filas error
% ERROR
Bcmga 1627 92 6% 391 24% 119 7% 701 43% 974 60%
Cali 2584 132 5% 1532 59% 35 1% 232 9% 2049 79%
Medellín 2007 144 7% 1680 84% 50 2% 1767 88% 1755 87%
Cgena 1914 37 2% 1276 67% 24 1% 58 3% 466 24%
Bquilla 3163 0 0% 2540 80% 17 1% 17 1% 2417 76%
Bogotá 2550 58 2% 1243 49% 317 12% 1045 41% 1484 58%
Tabla 6 KPI: Porcentaje de error en la captura (Mes de Octubre)
Se evidencia que la regional con el mejor rendimiento es Barranquilla, y Medellín
es la ciudad que presenta la mayor oportunidad de mejora.
3. Creación de bases de datos consolidadas:
El paso a seguir fue la consolidación de la información recolectada por las seis
regionales del país, por lo que el manejo de datos a gran escala fue de suma
importancia, utilizando así mismo otras bases de datos como la Cohorte de
pacientes, el Censo Nacional de pacientes y la base maestra de productos de
farmacia, que contienen información clínica sobre los pacientes para su posterior
categorización, e información sobre los productos que se consumen, como nombre,
código y precio.
Dicho manejo de datos se realizó a través del software Excel, utilizado ampliamente
por la compañía y, además de la información relacionada anteriormente se
incluyeron campos como: laboratorio del medicamento en cuestión, costo total de
salida tanto en pesos ($) como euros (€), mes de consumo, año de consumo, grupo
de diagnóstico principal, detalle de diagnóstico principal (patología), comorbilidad 1,
2 y 3, probabilidad de recuperación, estado nutricional, EPS a la que pertenece el
paciente, sexo y edad, fecha de ingreso al programa, tipo de producto
(medicamento, dispositivo médico o insumo), código de cada comorbilidad y el
conteo del número de comorbilidades en total.
La información contenida en la base de datos permite su uso pertinente para el
presente proyecto así como para otros propósitos de la compañía, por lo que fue
construida con datos adicionales en prospectiva a dichos propósitos.
72
4. Estandarización de los datos y creación de herramienta (macro) para registro
de consumos de farmacia
Como resultado de la recolección de información primaria con el área de farmacia
se instauró la metodología para obtener datos confiables y de calidad para el
posterior control de la variabilidad clínica y cálculo de los costos de atención en
materia de medicamentos, dispositivos, nutriciones e insumos.
En primera instancia se propuso la interfaz de captura para la macro y se gestionó
la creación de una base maestra de productos de farmacia actualizada, que sirviera
como input para la base de datos de la herramienta y estandarizara la información
de nombre, precio y tipo de producto en todas las regionales del país.
Además se actualizó así mismo la cohorte de pacientes con corte al lanzamiento de
la herramienta (febrero) y se estandarizó el ingreso de la información, de manera
que el KPI de error en la captura pudiera mejorar en gran medida.
Paralelamente se programó la macro en Excel con ayuda de su complemento Visual
Basic, con el objetivo de finalmente automatizar el ingreso de la información y
disminuir, no solo el tiempo de captura, sino también el porcentaje de error.
La construcción y funcionamiento de la herramienta para el área de farmacia se
describe detalladamente en el capítulo 4 “Resultado y análisis”
5. Cálculo del costo estándar y categorización de los pacientes:
Como se mencionó anteriormente en la evaluación del tipo de costeo a usar, se
desarrolló una metodología propia que resulta de la combinación de la metodología
de costos estimados y la de costos estándar, tomando algunos beneficios de cada
sistema y ajustando los resultados a las características propias de la empresa y la
información disponible.
Por ello, la operación de cálculo tomó el precio estándar de los productos, tomado
de la base maestra de productos de farmacia y se multiplicó por la cantidad
registrada históricamente durante tres meses para cada uno de los pacientes
activos del programa, evidenciando así una metodología híbrida que toma
información estándar de precio y datos históricos de consumo, como se muestra a
continuación en las ecuaciones 9-12.
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑚𝑒𝑑
𝑚𝑒𝑠= (𝑃𝑟𝑒𝑐𝑖𝑜 𝑒𝑠𝑡á𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑚𝑒𝑑) 𝑥
(𝑐𝑎𝑛𝑡𝑖𝑑𝑎𝑑 ℎ𝑖𝑠𝑡ó𝑟𝑖𝑐𝑎 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑢𝑚𝑜)
𝑚𝑒𝑠 (9)
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑠
𝑚𝑒𝑠= (𝑃𝑟𝑒𝑐𝑖𝑜 𝑒𝑠𝑡á𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑖𝑛𝑠) 𝑥
(𝑐𝑎𝑛𝑡𝑖𝑑𝑎𝑑 ℎ𝑖𝑠𝑡ó𝑟𝑖𝑐𝑎 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑢𝑚𝑜)
𝑚𝑒𝑠 (10)
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑑𝑚
𝑚𝑒𝑠= (𝑃𝑟𝑒𝑐𝑖𝑜 𝑒𝑠𝑡á𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑑𝑚) 𝑥
(𝑐𝑎𝑛𝑡𝑖𝑑𝑎𝑑 ℎ𝑖𝑠𝑡ó𝑟𝑖𝑐𝑎 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑢𝑚𝑜)
𝑚𝑒𝑠 (11)
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑛𝑢𝑡
𝑚𝑒𝑠= (𝑃𝑟𝑒𝑐𝑖𝑜 𝑒𝑠𝑡á𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑛𝑢𝑡)𝑥
(𝑐𝑎𝑛𝑡𝑖𝑑𝑎𝑑 ℎ𝑖𝑠𝑡ó𝑟𝑖𝑐𝑎 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑢𝑚𝑜)
𝑚𝑒𝑠 (12)
73
𝐷𝑜𝑛𝑑𝑒
𝑚𝑒𝑑: 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑐𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠
𝑖𝑛𝑠: 𝐼𝑛𝑠𝑢𝑚𝑜𝑠
𝑑𝑚: 𝐷𝑖𝑠𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑜𝑠 𝑀é𝑑𝑖𝑐𝑜𝑠
𝑛𝑢𝑡: 𝑁𝑢𝑡𝑟𝑖𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠
Es de anotar, que la cantidad histórica se toma en este caso como referente
estándar, dado que los consumibles son establecidos para cada paciente según su
patología por el médico general, ya que se ajustan a sus necesidades propias y
clínicas.
Sin embargo, si la compañía deseara acercarse a un costo estándar más cercano
a “lo que debe ser” y no “lo que fue”, y con fundamento científico, debe usar una
cantidad estándar basada en guías clínicas para cada patología, que estandaricen
así mismo el cuidado del paciente. Dichas guías actualmente están en desarrollo,
lo que presenta otra oportunidad de mejora en el cálculo de los costos.
Posteriormente, con ayuda de una tabla dinámica basada en la base de datos
creada y descrita anteriormente, se extrajo la suma del costo total/mes para cada
uno de los meses (Noviembre, Diciembre y Enero) y para cada uno de los elementos
del costo analizados. Y luego se calcula la suma total de dichos costos, como sigue
(Véase ecuaciones 14-17):
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑐𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 = ∑𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑚𝑒𝑑𝑖
𝑚𝑒𝑠
3
𝑛=1
, 𝑛 = 1,2,3 (14)
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑖𝑛𝑠𝑢𝑚𝑜𝑠 = ∑𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑑𝑖
𝑚𝑒𝑠
3
𝑛=1
, 𝑛 = 1,2,3 (15)
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑖𝑠𝑝. 𝑚é𝑑𝑖𝑐𝑜𝑠 = ∑𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑑𝑚
𝑚𝑒𝑠 𝑖
3
𝑛=1
, 𝑛 = 1,2,3 (16)
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑛𝑢𝑡𝑟𝑖𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 = ∑𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑛𝑢𝑡
𝑚𝑒𝑠 𝑖
3
𝑛=1
, 𝑛 = 1,2,3 (17)
𝐷𝑜𝑛𝑑𝑒 𝑖 𝑠𝑜𝑛 𝑙𝑜𝑠 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑠 𝑑𝑒𝑙 𝑎ñ𝑜 𝑒𝑠𝑡𝑢𝑑𝑖𝑎𝑑𝑜𝑠 (𝑁𝑜𝑣 − 𝐸𝑛𝑒)
Con ayuda del Censo Nacional de pacientes se consolidaron el total de días que
cada paciente estuvo en el programa dentro de los meses de consumo.
Nuevamente se hizo limpieza y corrección de datos cuando la información no
correspondía y se calculó el costo/día para cada uno de los elementos del costo
(Véase ecuaciones 18-21)
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑚𝑒𝑑
𝑑í𝑎=
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑚𝑒𝑑
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑑í𝑎𝑠 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎 (18)
74
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑖𝑛𝑠
𝑑í𝑎=
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑖𝑛𝑠
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑑í𝑎𝑠 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎 (19)
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑚.
𝑑í𝑎=
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑚
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑑í𝑎𝑠 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎 (20)
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑛𝑢𝑡
𝑑í𝑎=
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑛𝑢𝑡
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑑í𝑎𝑠 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎 (21)
Finalmente se calculó el costo mensual para cada uno de los elementos del costo
(Véase ecuaciones 22-25), de manera que fuera comparable para cualquier mes
del año:
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑚𝑒𝑑
𝑚𝑒𝑠=
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑚𝑒𝑑
𝑑í𝑎𝑥
365 𝑑í𝑎𝑠
12 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑠 (22)
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑖𝑛𝑠
𝑚𝑒𝑠=
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑠
𝑑í𝑎𝑥
365 𝑑í𝑎𝑠
12 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑠 (23)
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑚
𝑚𝑒𝑠=
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑑𝑚
𝑑í𝑎𝑥
365 𝑑í𝑎𝑠
12 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑠 (24)
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑛𝑢𝑡
𝑚𝑒𝑠=
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑛𝑢𝑡
𝑑í𝑎𝑥
365 𝑑í𝑎𝑠
12 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑠 (25)
Adicionalmente se trajo información clínica de los pacientes a la nueva base de
costos para categorizarlos según su patología, número de comorbilidades, estado
nutricional y demás “cost drivers” de la herramienta a desarrollar.
6. Filtrado y depuración de datos
En un principio se realizó limpieza y corrección de datos en la base de datos
histórica de consumos de farmacia pero, durante el cálculo de los costos, en varios
casos particulares, la información no correspondía a la realidad de los consumos.
El filtrado y depuración de datos fue necesaria por la presencia de errores atribuibles
a:
I. Errores en la digitación de datos.
II. Falta de actualización de las bases de datos.
Dichos errores en la información se identificaron cuando se detectaron:
I. Registros de consumos de farmacia mientras el paciente en realidad no
aparecía en el censo nacional de pacientes, que nos muestra a las personas
activas dentro del programa. Esto quiere decir que se duplicaba información
de meses anteriores.
II. Registros de consumos de farmacia por parte de personas que no son parte
del programa Remeo®, dado que tienen convenios con sus EPS para
únicamente consumir productos de farmacia, por lo cual su información
patológica no era pertinente para el costeo en vista de que no comparte las
características generales de la demografía estudiada.
75
Así, la información que no era pertinente para el costeo fue depurada y se procedió
a la definición de variables.
7. Definición de variables y creación de base de datos con costos estándar
según caracterización de los pacientes
Las variables definidas para el costeo hacen referencia a los “cost drivers” o
generadores del costo de atención, que es el factor que crea, causa o influye en el
costo total. En primera instancia se realizó la identificación y relación de variables
que influyen en el diagnóstico del paciente Remeo®, para lo cual se hizo un análisis
de la información recopilada mediante un diagrama de causa efecto que permite
segmentar a los pacientes de acuerdo a su naturaleza patológica, como se muestra
en la figura 29.
Figura 29 Variables que influyen en el diagnóstico del paciente Remeo®
La determinación de las causas o características que definen el diagnóstico del
paciente se hizo con el soporte de expertos en nutrición, enfermería y
epidemiología. Estas características clínicas generan influencia en el costo total de
atención, como se ve en la figura 30, definidas y usadas en la segmentación de
pacientes gracias a la clara relación causal de los mismos con respecto al costo
total.
76
Figura 30 Relación de variables que influyen en el costo total de atención al paciente del programa Remeo®
Así, las variables definidas para el costeo o los cost drivers son:
Grupo de diagnóstico principal: Grupo al que pertenece la patología.
Diagnóstico principal: Patología o enfermedad principal.
Número de comorbilidades: presencia de uno o más trastornos (o
enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario.
Ventilación mecánica: Necesidad de ventilación pulmonar o no.
Nutrición: Necesidad de nutrición artificial o alimentación asistida.
Estado nutricional: Situación de salud y bienestar que determina la
nutrición del paciente.
Cada una de estas variables tiene posibles valores mostrados en las tablas 7 y 8,
donde el grupo de diagnóstico principal tiene 6 valores posibles, el diagnóstico
principal contiene 35 enfermedades o patologías diferentes, el número de
comorbilidades varía de 1 a 3, ventilación mecánica tiene 2 valores posibles, al igual
que la nutrición y el estado nutricional. (Para ver la definición de cada variable en
específico véase glosario en la sección 1.6. Marco conceptual).
77
Para disminuir el número de valores en el caso de la variable de “Estado nutricional”,
que en un principio se segmentó a partir de 5 valores posibles, se reclasificaron los
ítems de Desnutrición leve, Desnutrición moderada, Desnutrición severa y
Sobrepeso/ Obesidad en un único driver llamado “Malnutrición” (Ver tabla 8).
Grupo de diagnóstico principal
Diagnóstico principal
1. Pulmonar
1a. EPOC
1b. Secuelas SDRA
1c. Hipertensión Pulmonar (HTP)
1d. Enfermedades Restrictivas Pulmonares
1e. Displasia broncopulmonar
1f. Infeccioso
2. Neuromusculares
2a. Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)
2b. Guillán Barré
2c. Miastenia Gravis
2d. Distrofias musculares
2e. Miopatías
3. Lesiones medulares
3a. Nivel cervical completo
3b. Nivel cervical incompleto
3c. Nivel torácico completo
3d. Nivel torácico incompleto
3e. Nivel cono medular, cola de caballo
4. Neurológico
4a. GCS >13
4b. GCS 8 - 13
4c. GCS <8
5. Enfermedades congénitas
5a. Enfermedad mitocondrial
5b. Cardiopatía congénita
5c. Enfermedad de Pompe
5d. Malformación congénita del intestino
5e. Síndrome de Moebius
5f. Síndrome de Charge
5g. Tirosinemia tipo 1
5h. Atresia intestinal
5i. Síndrome de Edwards
6. Otro
6a. Síndrome de Malabsorción
6b. Hiperinsulinismo
6c. Sarcoma retroperitoneal
6d. Carcinoma escamocelular de cavidad oral
6e. Sepsis origen abdominal
6f. Sepsis origen tejidos blandos
78
6g. Síndrome de Malabsorción Tabla 7 Variables del costeo (Parte 1)
Es notable que el diagnóstico principal es dependiente del grupo de diagnóstico
principal al que pertenece, por lo que se restringen ciertas combinaciones posibles
a la hora de realizar el costeo de las mismas.
Los diagnósticos principales resaltados con color azul en la tabla 7, son aquellos
que en la muestra no fueron encontrados, es decir, que para los pacientes
estudiados, ninguno tenía esa patología asociada.
Número de comorbilidades
Ventilación mecánica
Nutrición Estado nutricional
1 Sí Enteral 1. Adecuado estado nutricional
2 No Parenteral 2. Malnutrición
3
Tabla 8 Variables del costeo (Parte 2)
También es importante anotar que se optó por utilizar el número de comorbilidades
en vez del nombre y características de cada una, ya que existen 35 comorbilidades
registradas y cada periodo es posible que se adiciones nuevas, por lo que, para la
practicidad del ejercicio, se asoció únicamente la cantidad.
Después de la definición de los cost drivers, se procedió a la creación de una base
de datos donde se combinan las variables definidas y se asocia un costo de
medicamentos, dispositivos médicos, insumos y nutriciones a cada una de estas
combinaciones. Lo anterior se hizo a partir de la creación de una tabla dinámica
originada del cálculo de los costos que permitía seleccionar las combinaciones
deseadas y extraer el costo total para pegarlo en la base maestra. La base de datos
contiene 2485 combinaciones posibles, que aseguran que, al realizar una selección
en la macro diseñada, se encuentre un valor asociado. Sin embargo, no se tuvieron
en cuenta combinaciones cuyos datos no se poseían.
8. Creación de la herramienta (macro) para el cálculo de los costos de
manera personalizada
Una vez consolidada la base de datos con las posibles combinaciones de variables
se procedió al diseño de la interfaz y programación de la macro con el complemento
“Desarrollador” de Excel, con el software Visual Basic, de manera que el usuario
pueda usar la herramienta dinámicamente para la extracción de datos, análisis de
desviaciones con respecto a costos reales, control de la variabilidad clínica,
cotizaciones del área comercial y demás propósitos de la compañía.
El procedimiento de diseño, desarrollo y resultados de esta herramienta se describe
en el capítulo 4 “Resultados y análisis”.
79
9. Fusión con la herramienta para cálculo de costos de Mano de Obra Directa
Finalmente la herramienta de cálculo de costos de Merchandise and customer
products se fusionó con la herramienta desarrollada en el segundo semestre de
2017 como proyecto de pasantía del estudiante de ingeniería industrial de la
Universidad Católica de Colombia, Juan Carlos Muñoz, para el cálculo de los
costos de mano de obra directa, programando en Visual Basic la funcionalidad
conjunta y con el objetivo de consolidar la información para obtener un costo total
de atención del paciente, según las características específicas que el usuario desee
calcular.
80
CAPÍTULO 4. RESULTADOS Y ANÁLISIS
4.1. HERRAMIENTA DE CONSUMOS DE FARMACIA
Los consumos de farmacia engloban el costo de “Merchandise and customer
products” (mercancía y productos del cliente) y comprende las cantidades de
medicamentos, insumos, dispositivos médicos y nutriciones que cada paciente
demanda y consume alrededor de su patología y, dada la caracterización de los
costos del programa, es clasificado como el elemento que causa más impacto
dentro del costo total después del costo de mano de obra directa.
Debido la necesidad del manejo de datos oportunos y confiables para el posterior
costeo, el mejorar el proceso de captura de datos a través de la construcción de una
herramienta que facilite el registro de los consumos de farmacia representa una
solución y oportunidad de mejora tanto para el área de servicios farmacéuticos como
el área operacional.
Por tanto, en el desarrollo del presente capítulo, se describirán todas aquellas
funciones e interrelaciones que tendrá la herramienta con la finalidad de facilitar su
manejo por parte del usuario, así como el proceso de diseño y desarrollo de la macro
y por último las mejoras presentadas, medidas con el indicador de porcentaje de
error en la captura, descrito en el capítulo anterior.
4.1.1. DISEÑO Y DESARROLLO
4.1.1.1. PROCEDIMIENTO DE DESARROLLO
Gracias a la identificación de la necesidad de mejorar el proceso de registro de los
consumos mensuales de productos de farmacia de todos los pacientes activos del
programa, se instauró la metodología para obtener datos confiables y de calidad
para el posterior control de la variabilidad clínica y cálculo de los costos de atención
en materia de medicamentos, dispositivos, nutriciones e insumos.
A continuación, en la Figura 31, se ilustra el procedimiento instaurado para la
construcción de la herramienta de captura de consumos de farmacia:
81
Figura 31 Procedimiento de diseño, construcción y mejora de la herramienta para captura de consumos de farmacia
1. Familiarización con el manejo de bases de datos de farmacia
En un principio, como área de operaciones clínicas, el objetivo a cumplir era el
manejo y análisis de datos respecto a los registros históricos de los consumos de
productos de farmacia efectuados por los pacientes. Lo anterior con el propósito de
consolidar la información recibida y generar análisis financieros en relación a los
costos incidentes en la atención de los pacientes.
Sin embargo, durante este proceso fue notable la gran cantidad de errores en la
información recibida, lo cual afecta tanto el manejo como el análisis de los datos
debido a su confiabilidad, además de consumir el recurso tiempo en la corrección y
validación de la información. Es por ello que surgió la oportunidad de mejorar el
proceso desde su raíz, es decir, desde la captura por parte de los regentes de
farmacia, procurando automatizar el registro y reduciendo el tiempo y por supuesto
el error, que es medido a través del indicador de % de error en la captura descrito
en el capítulo anterior.
2. Entrevista a regentes de farmacia
Una vez encontrada la necesidad se procedió a realizar una entrevista al regente
de farmacia de la regional Bogotá, con el objetivo de conocer de primera mano
cómo se hace actualmente el proceso de registro del consumo de los pacientes y
así entender las necesidades del usuario de la herramienta a desarrollar y
estructurar el diseño de la interfaz que automatizará dicho registro y minimizará los
errores, que en su mayoría se presentan en la digitación de códigos, errores en los
números de identificación y nombres de los pacientes, entre otros.
3. Reunión con jefe nacional de servicio farmacéutico
1. Familiarización con el manejo de datos de farmacia
2. Entrevista a regentes de
farmacia
3. Reunión con jefe nacional de
servicio farmacéutico
4. Primera versión de la herramienta
5. Prueba de usuario
6. Actualización y mejora de la herramienta
7. Versión final de la macro y
capacitación a nivel nacional
8. Mejoramiento contínuo
82
Fue de gran importancia integrar las necesidades de todas las regionales del país
a través de la reunión con la jefe nacional de servicio farmacéutico, que lidera y
conoce todos los procesos desarrollados por el área, lo cual sirvió para concertar y
actualizar la información que serviría como input para la herramienta.
4. Primera versión de la herramienta
La primera versión de la herramienta constó de una interfaz sencilla con información
de prueba, realizada con el desarrollador de Excel y el software Visual Basic y
constaba de tres páginas:
La primera página es la interfaz de captura de datos, donde el usuario
introduce los campos de Nombre del paciente, Producto, Ubicación y
Consumo a través de listas desplegables, creadas con la herramienta
“Validación de datos” del panel de herramientas de Excel, que limita el tipo
de datos que pueden escribirse en una celda, mientras que los campos de
Código, Tipo y Precio (del producto), Cédula, Diagnóstico principal y
diagnóstico asociado (del paciente) se autocompletan con base en la
información de entrada que el usuario ingresa, por lo cual las celdas ligadas
a la misma estarían protegidas.
El botón “Guardar datos” envía la información ingresada anteriormente a la
segunda página del Libro, no sin antes preguntarle al usuario si está seguro
que desea enviar los datos. Además, una segunda ventana emergente
permite limpiar completamente las celdas ingresadas para realizar un nuevo
registro, o denegar la dicha limpieza para así continuar con el paciente actual
y únicamente cambiar el producto y la cantidad, puesto que un mismo
paciente puede realizar varios consumos en un mismo mes.
La segunda parte de la interfaz de captura es un cuadro informativo que
muestra el último registro como guía para el regente de farmacia para que
recuerde la información ingresada y evitar registros repetidos. (Ver figura 32).
83
Figura 32 Formato de captura (primera versión herramienta para consumos de farmacia).
La segunda página del libro organiza el ingreso de consumos de farmacia en
el formato manejado por las regionales, registrando Nombre del paciente,
Identificación, Tipo de Identificación, Producto, Código, Ubicación,
Diagnóstico, Diagnóstico asociado, Cantidad, Tipo de producto, Valor unitario
y Valor total. La macro busca internamente la última fila libre de datos y los
ordena.
La tercera página del libro contiene la información referida a las bases de
datos con información de los pacientes y productos de las regionales. Esta
información es: Nombre de los pacientes, Cédula, Ubicación, Diagnóstico,
Diagnóstico asociado, Producto, Código del producto, Tipo de producto y
precio.
5. Prueba de usuario
Una vez finalizada la primera versión de la macro se evaluó el producto mediante
una prueba con el usuario mismo, el regente de farmacia. Esta práctica entregó
información directa de cómo el usuario real utiliza el sistema y se enfocó en medir
la capacidad del producto en cumplir el propósito para el cual fue diseñado.
6. Actualización y mejora de la herramienta
84
Gracias a la prueba de usuario, se identificaron y corrigieron los siguientes aspectos:
Especificar la instrucción de Nombres y luego apellidos al agregar un nuevo paciente (con el fin de que se respete el formato).
Autocompletar las listas desplegables al escribir el nombre de paciente, producto y ubicación en el formato de captura.
Adicionar información real como diagnósticos e ID.
Adicionar a la base de datos el tipo de ID.
7. Versión final de la macro y capacitación a nivel nacional
Una vez completada la herramienta, y alimentada con la base maestra de productos
de farmacia y la información real de la cohorte de pacientes se impulsaron 6
versiones de la macro, personalizadas para cada regional (Barranquilla, Bogotá,
Bucaramanga, Cali, Cartagena y Medellín), se desarrolló un instructivo y se concertó
una capacitación con los regentes de cada ciudad y la jefe nacional de servicio
farmacéutico, donde se discutió el propósito, la funcionalidad y manejo de la
herramienta. La versión final de la herramienta se describe detalladamente en la
sección siguiente (Diseño y estructuración de la herramienta).
8. Mejoramiento continuo
Una vez lanzada la herramienta a nivel nacional, para su uso desde el mes de marzo
de 2018, se realiza una actualización y mejoramiento continuo, ya que el ingreso de
pacientes y productos nuevos en la base maestra es dinámico en el tiempo y
además se proponen mejoras por parte del usuario.
4.1.1.2. DISEÑO Y ESTRUCTURACIÓN DE LA HERRAMIENTA
El libro de Excel está compuesto de 3 hojas; La primera, llamada “Captura” presenta
una interfaz donde se ingresarán los datos referidos a los consumos de farmacia de
los pacientes del programa REMEO®, la segunda hoja “Datos” presenta los datos
ingresados en el formato manejado por farmacia originalmente y la tercera hoja
“Listas” es la base de datos que alimenta la herramienta. A continuación, se
explicará la funcionalidad de la herramienta y de cada hoja del libro.
85
I. Interfaz de captura
El formato de captura consta de los campos que se muestran a continuación:
Figura 33 Formato de captura Macro farmacia
El primer recuadro indica a qué regional pertenece el formato y contiene la
información referente al consumo del paciente. El usuario deberá ingresar
únicamente 4 campos en la interfaz:
Nombre del paciente
Producto
Ubicación
Cantidad
Los demás campos se autocompletarán según la información ingresada en los
cuatro espacios anteriormente nombrados, por lo que el tiempo de registro será
menor y además se disminuirá el error humano.
86
Luego de asegurarse que todos los campos estén completos se debe presionar el
botón “Guardar datos” ubicado en la parte inferior derecha del recuadro y aparecerá
el siguiente mensaje:
Figura 34 Instrucción para guardar datos en macro de farmacia
De ser así, una vez pulse la opción “Sí” la Macro enviará la información registrada
a la segunda hoja del libro y preguntará si desea limpiar completamente los datos
ingresados para iniciar con un nuevo registro.
Figura 35 Instrucción para limpiar datos de captura en macro de farmacia
Para registrar varios consumos de farmacia para un mismo paciente debe pulsarse
la opción “No”, así los campos ingresados se conservarán y solo debe cambiarse
únicamente la información de “Producto” y “Cantidad” seleccionando un nuevo
producto en la lista desplegable o borrando la celda y escribiendo nuevamente el
nombre del producto.
87
Figura 36Ejemplo de registro y listas desplegables macro de farmacia
En caso de que alguno de los 4 campos que debe ingresar en la captura esté vacío,
aparecerá el siguiente mensaje:
Figura 37 MessageBox "Los datos no están completos" en macro de farmacia
Por lo cual el usuario debe asegurarse de completar todos los campos requeridos.
El segundo recuadro de la macro es de carácter informativo y sirve de apoyo, ya
que muestra el último registro ingresado y dado de alta a la segunda hoja del libro.
88
Figura 38 Panel informativo con último regustro en macro de farmacia
El tercer recuadro de “Opciones” permite ingresar un nuevo paciente o un nuevo
producto.
Figura 39 Panel de opciones para agregar paciente o producto en macro de farmacia
El proceso de registro de nueva información alimentará la base de datos de la hoja
“Listas” y deberá ser realizado por un administrador y actualizado mes a mes.
a. Agregar paciente
Para agregar un nuevo paciente debe darse click en el botón que lo indica y el
usuario deberá ingresar cuidadosamente la información requerida, respetando el
orden de Nombre y Apellidos completos, sin espacios extra, en mayúsculas y sin
puntos, además de verificar que la información a ingresar sea correcta antes de
hacerlo. El campo “N° de ID” únicamente admitirá valores numéricos.
Figura 40 UserForm "Agregar paciente" en macro de farmacia
También debe seleccionar de la lista desplegable el tipo de identificación del
paciente
89
Figura 41 Lista desplegable con tipo de identificación para Userform "Agregar paciente"
Donde CC es Cédula de Ciudadanía, TI es Tarjera de Identidad y RC es Registro
Civil.
Luego de verificar que la información esté completa y sea correcta se debe pulsar
el botón “Enviar” y los datos serán dados de alta a la base de datos de la hoja
“Listas”, donde se encuentra la base de datos que alimenta la herramienta.
b. Agregar producto
Para agregar un nuevo producto el usuario debe dar click en el botón que lo indica
y deberá ingresar cuidadosamente la información requerida tal y como se encuentra
en Panacea, la plataforma de gestión de la información de la compañía, además de
verificar que la información a ingresar sea correcta antes de hacerlo. El campo
“Precio” únicamente admitirá valores numéricos.
Figura 42 UserForm "Agregar producto" en macro de farmacia
Finalmente debe seleccionar de la lista desplegable el tipo de producto ingresado.
Figura 43Lista desplegable con tipo de producto para Userform "Agregar producto"
Al pulsar el botón “Enviar” la información será enviada a la base de datos ubicada
en la tercera hoja del libro de Excel.
90
II. Formulario de información registrada
La segunda hoja contiene la información ingresada desde el formato de captura de
manera ordenada en la estructura que se ha manejado históricamente por farmacia,
esto incluye el nombre del paciente, su número y tipo de identificación, nombre y
código del producto, ubicación del paciente (Home o Center), Grupo de diagnóstico
principal y diagnóstico principal, tipo de producto (medicamento, dispositivo médico,
insumo), valor unitario (precio), cantidad y valor total.
Figura 44 Hoja Datos con formulario de información registrada en macro de farmacia
Si por algún motivo la información ingresada presenta errores, la celda puede ser
corregida manualmente o la fila completa puede ser eliminada y el registro debe ser
ingresado nuevamente.
Una vez se finalicen todos los registros de consumos de farmacia, se recomienda
al usuario que guarde la hoja con el formulario de información ingresada en un
nuevo libro, creando una copia del archivo, ya que facilitará el envío del archivo al
finalizar el mes, considerando que se tendrán cientos de filas de datos por periodo.
III. Base de datos
En la tercera hoja “Listas” se encuentra la base de datos que alimenta la
herramienta, donde se encuentra la información referente a los pacientes y
productos, así como los agregados a través de la aplicación. La base contiene
nombre del paciente, número y tipo de identificación, grupo de diagnóstico principal
y diagnóstico principal (patología), datos extraidos de la cohorte de pacientes para
cada regional, además se encuentra la base maestra de productos de farmacia con
nombre, tipo y precio del producto.
La información se encuentra organizada alfabéticamente para facilitar la búsqueda
a través de las listas desplegables de la interfaz de captura y al agregar un nuevo
paciente o producto, este se ubicará al final de las listas. El contenido de esta hoja
no debe ser alterado por ningún motivo, o podría dañar la programación de la
herramienta.
91
4.1.2. RESULTADOS
Con el objetivo de obtener datos oportunos y confiables para su uso en diferentes
propósitos, se renovó el proceso de captura de datos a través de la construcción de
la macro que facilita el registro de los consumos de farmacia, representando una
solución y oportunidad de mejora tanto para el área de servicios farmacéuticos como
el área operacional.
A través del establecimiento de un KPI (Key Performance Indicator) o Indicador
clave de desempeño, que mide el porcentaje de error en la captura, se evidencia la
mejora en el proceso de captura o registro de la información referente a los
consumos de farmacia de los pacientes del programa Remeo®. El siguiente es el
KPI instaurado:
% 𝑑𝑒 𝑒𝑟𝑟𝑜𝑟 𝑒𝑛 𝑙𝑎 𝑐𝑎𝑝𝑡𝑢𝑟𝑎 = 𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑝𝑡𝑢𝑟𝑎𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑒𝑟𝑟𝑜𝑟
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑝𝑡𝑢𝑟𝑎𝑠∗ 100
La medición se realizó comparando el desempeño de la captura en el año 2017
(octubre) y 2018 (marzo). En un principio se evidenciaron porcentajes de error de
hasta 88% en los registros del mes de octubre (véase capítulo 3, sección 3.3), donde
la mayor cantidad de fallas se encontraban en la coincidencia de nombre del
paciente y nombre del producto con respecto a las bases maestras que contienen
la información completa y estándar.
Lo anterior ocasionaba una gran afectación en la confiabilidad de los datos y una
inversión de tiempo considerable en el manejo de los mismos, dada la necesidad
de su corrección y validación, gracias a los errores en la información.
Tras el lanzamiento de la herramienta desarrollada para mejorar el proceso, en el
mes de marzo de 2018, se realizó nuevamente la medición del indicador de
desempeño y arrojó los siguientes resultados:
REGIONAL
TOTAL FILAS
DE DATOS
ID NOMBRE DEL
PACIENTE CÓDIGO
PRODUCTO NOMBRE
PRODUCTO PRECIO
N° Filas error
% ERROR
N° Filas error
% ERROR N°
Filas error
% ERROR N°
Filas error
% ERROR N°
Filas error
% ERROR
Bucaramanga 9471 0 0% 7 0% 1 0% 662 7% 0 0%
Cali 2585 0 0% 0 0% 0 0% 109 4% 0 0%
Medellín 2439 0 0% 98 4% 0 0% 174 7% 0 0%
Cartagena 6819 0 0% 2585 38% 0 0% 1194 18% 0 0%
Barranquilla 2046 0 0% 0 0% 0 0% 154 8% 27 1%
Bogotá 1689 24 1% 83 5% 0 0% 1 0% 0 0%
Tabla 9 KPI: Porcentaje de error en la captura (Mes de Marzo 2018)
En Medellín, la ciudad que más error presentaba de acuerdo al indicador de
porcentaje de error en la captura, se presentaron las mayores mejoras, como se ve
92
en la figura 45, llegando a porcentajes de hasta 0% de error en campos como ID,
Código del producto y precio.
Figura 45 Porcentajes de mejora en la captura para Medellín (Marzo 2018)
Por otro lado, en regionales donde el desempeño era sobresaliente, los indicadores
se comportaron en su mayoría a favor de mejores resultados, pero en el caso de
Barranquilla se presentó un aumento del 7% en el error de captura de nombre del
producto (véase figura 46). Sin embargo, esta regional sigue siendo una de las
ciudades con mejor desempeño, y el aumento se atribuye a diferencias en el formato
de algunos productos listados en la herramienta, que ocasionan que la
programación no encuentre el valor buscado y lo remplace por el de otro producto.
Figura 46 Porcentajes de mejora en la captura para Barranquilla (marzo 2018)
Como se ve en la tabla 9, la ciudad con mayores errores es Cartagena, con un 38%
de error en Nombre del paciente y un 18% en nombre del producto, pero a pesar de
ello, en comparación al desempeño de esta regional en meses anteriores, el
indicador presentó una mejora del 38% en la captura de nombre del paciente y una
disminución de 14% en nombre del producto, siendo las diferencias en el formato
de algunos ítems de la base de datos, nuevamente la causa de esta desmejora.
7% de mejora en
ID
80% de mejora en Nombre
del paciente
81% de mejora en Nombre
del producto
87% de mejora en
Precio
Disminución del 80% en error de
Nombre del paciente
Aumento del 7% de error en Nombre del
producto
93
En general, los indicadores de captura para los ítems de ID, Código del producto y
Precio se redujeron a 0% de error en todas las regionales y se presentan mejoras
en la mayoría de las mediciones realizadas.
Este primer acercamiento, tras el uso de la herramienta en su primer mes de
lanzamiento, revela no solo la mejora presentada en proceso, sino los detalles en la
herramienta que aún se pueden mejorar, corrigiendo los errores de formato que
ocasionaron los inconvenientes evaluados y esperando que el KPI arroje valores de
0% en todas las regionales para todos los ítems calculados en los próximos meses.
4.2. CONSOLIDACIÓN DE HERRAMIENTA COSTEADORA
A partir del estudio de la caracterización de los costos según la patología de los
pacientes se presenta como resultado principal el establecimiento de costos
estándar de tratamiento para los pacientes del programa Remeo® de Linde
Colombia según sus características patológicas y la consolidación de los mismos
en una herramienta que muestre los rubros totales de mano de obra directa y costos
de productos del cliente, teniendo en cuenta el consumo de medicamentos,
insumos, dispositivos y nutriciones. Lo anterior permitirá que la compañía no solo
pueda satisfacer las necesidades del mercado y los requerimientos legales, sino
también evaluar los diferentes escenarios de costo-beneficio al pactar tarifas con
los clientes y además proporcionar una herramienta de control con respecto a los
procedimientos clínicos aplicados en los pacientes.
Es por ello que en la presente sección se puntualiza el procedimiento de diseño y
desarrollo de dicha herramienta, así como se describe la interfaz y programación de
la macro consolidada de costeo, su aplicabilidad, uso y análisis de resultados a partir
de la información encontrada en el proceso.
4.2.1. DISEÑO Y DESARROLLO
4.2.1.1. PROCEDIMIENTO DE DESARROLLO
A raíz de la caracterización de los costos incidentes en la atención de los pacientes
del programa Remeo®, se instauró una metodología para el desarrollo de la
herramienta, empezando desde el cálculo de los costos hasta la utilización del
aplicativo en la práctica el procedimiento de diseño y construcción de la herramienta
de cálculo de costos de atención del programa Remeo® se muestra en la figura 47.
94
Figura 47 Procedimiento de diseño, construcción y uso de la herramienta de cálculo de costos de atención del programa
Remeo®
1. Cálculo de los costos de merchandise and customer products
Como se describió en el capítulo 3, sección 3.3. se realizó el Costeo de
medicamentos, insumos, dispositivos y nutriciones (merchandise and customer
products) a través de la obtención de la información sobre consumos históricos de
productos de farmacia, la limpieza y corrección de los datos, la creación de bases
consolidadas, la estandarización de los datos y creación de la macro para registro
de consumos de farmacia, para finalmente efectuar el cálculo de los costos estándar
y la categorización de los pacientes del programa.
2. Diseño de la interfaz
A partir de la examinación de la herramienta de costeo que se usa actualmente en
el área comercial de la compañía (veáse sección 2.3. “Herramienta actual de
costeo”), se estableció la manera más sencilla de presentar una interfaz amigable
con el usuario, que le permitiera cambiar y combinar fácilmente las variables
establecidas para el cálculo de los costos y visualizar claramente el resultado del
cálculo efectuado, así como una hoja de resumen donde se presentan los datos
ingresados y los costos totales de mano de obra directa y de productos consumidos
por el cliente, además de un ajustador de gross margin que permite fijar el precio de
venta de los paquetes a las aseguradoras.
3. Programación de la herramienta
Una vez diseñada la interfaz, se procedió a usar el lenguaje de programación de
Visual Basic para programar la funcionalidad de la herramienta, dándole
instrucciones a cada uno de los controles insertados en dicha interfaz. (Véase tabla
10).
Cálculo de los costos
Diseño de la interfaz
Programación de la herramienta
Funsión con herramienta MOD
Aplicabildiad
95
Figura Nombre del control
Uso general Uso en la herramienta
Cuadro combinado (ComboBox)
Combina un cuadro de texto con un cuadro de lista para crear un cuadro de lista desplegable.
Muestra la lista de valores que puede tomar cada variable.
Control de casilla (CheckBox)
Activa o desactiva un valor que representa una selección inequívoca entre opuestos.
Habilita e inhabilita los cuadros combinados, es decir, la variable a considerar para el cálculo del costo.
Botón de Opción (OptionButton)
Permite una única elección dentro de un conjunto limitado de opciones que se excluyen mutuamente.
Permite elegir entre las variables de Grupo de diagnóstico principal y Diagnóstico principal, ya que se puede calcular el costo general del grupo o una enfermedad específica, por lo que se excluyen las opciones múltiples entre variables.
Cuadro de texto (TextBox)
Permite introducir o mostrar datos de texto o número.
Combina las opciones elegidas para el programa busque los costos asociados a la selección. También imprimen los valores de los costos calculados.
Botón de comando (CommandButton)
Ejecuta una macro que realiza una acción cuando un usuario hace clic en él.
Ejecuta el cálculo a partir de las variables seleccionadas.
Tabla 10 Controles usados en la interfaz de la herramienta de costeo de Merchandise and customer products para el
paciente Remeo®
En primera instancia se añadieron las variables de cada cuadro combinado según
la regional correspondiente, es decir, los pacientes de cada regional y
medicamentos del país, y se programó la lista de diagnóstico principal para mostrar
las patologías pertenecientes al grupo de diagnóstico principal seleccionado.
Posteriormente se vinculó cada cuadro combinado a su respectivo control de casilla
para habilitar o deshabilitar su funcionalidad según las variables que se deseen
tener en cuenta para el costeo. Además, se escribió la instrucción de limpiar el
respectivo cuadro combinado cada vez que se deshabilitara la casilla, con el objetivo
de evitar que se combinara la opción en el cuadro de texto, a la hora de buscar el
costo respectivo.
Con ayuda de un Cuadro de texto que combina las casillas habilitadas y por tanto
las variables seleccionadas, la macro busca en la base de datos la combinación
deseada en la primera columna, para luego traer los valores de las celdas
pertenecientes a la misma fila y que contienen la información de costos.
Luego se reprogramó la herramienta de costeo de Mano de Obra Directa (MOD)
para esconder en la interfaz la información según la selección de ubicación en los
botones “Home” y “Center”, mostrando aquellos cargos asistenciales que
pertenecen a dicha ubicación.
96
Finalmente se programó la hoja de resumen para que en las celdas respectivas se
muestren los valores ingresados en los Cuadro combinados para completar la
sección de “Datos ingresados” y los valores numéricos de los Cuadros de texto con
los costos totales para completar la información de “Resumen de costos”, tanto de
MOD como de Merchadinse and customer products.
4. Fusión con herramienta de Mano de obra directa
Finalmente se consolidaron las macros para cálculo de mano de obra directa y
cálculo de costos de “Merchandise and customer products” programando en
lenguaje Visual Basic a través del complemento desarrollador de Excel, obteniendo
así una herramienta integral que permite visualizar a mayor escala los costos totales
de atención del programa Remeo®, centrándose en la caracterización
individualizada del paciente, para discriminar los costos que causan desviaciones
en los paquetes que actualmente se ofrecen por parte de la compañía.
5. Aplicabilidad
La herramienta desarrollada es versátil en cuanto a la amplia gama de usos que
puede dársele a todo nivel, algunos de estos son:
Extracción de datos para diferentes propósitos.
Análisis de desviaciones con respecto a costos reales en farmacia. Ayuda a
encontrar el origen de las desviaciones.
Control de la variabilidad clínica y adherencia del personal asistencial a las
guías clínicas para estandarizar el cuidado del paciente.
Cotizaciones del área comercial y fijación de precios de venta según sea el
caso de estudio.
Toma de decisiones a nivel estratégico (¿qué tipo de pacientes debe atender
el programa para aportar rentabilidad a la compañía?)
Toma de decisiones a nivel operativo, (¿cómo disminuir los costos a través
de la eficiencia de la mano de obra y el proceso productivo [prestación del
servicio]?)
4.2.1.2. DISEÑO Y ESTRUCTURACIÓN DE LA HERRAMIENTA
I. Interfaz de captura
El módulo de captura de información presenta de manera sencilla las seis variables
definidas en el costeo de medicamentos, insumos, dispositivos médicos y
nutriciones, a través de listas desplegables que contienen las posibles
características a elegir para posteriormente, al pulsar el botón “Calcular”, se muestre
el costo mensual de cada uno de los elementos del costo de Merchandise and
customer products.
Como se observa en la figura 48, en la cabecera de la herramienta se encuentran
los logos de la compañía: El Grupo Linde y Remeo® Medical Services. En la parte
inferior se presenta el panel de selección para la caracterización del paciente por
97
parte del usuario, donde a través de los controles ActiveX del desarrollador de Excel
se habilitan y deshabilitan las opciones a caracterizar para dinamizar el cálculo y
además permitir un mayor número de combinaciones deseadas.
Figura 48 Interfaz de captura Macro Merchandise and customer products
La variable de diagnóstico principal, donde se elige la patología cuyo costo calcular,
es dependiente del grupo de diagnóstico principal al que pertenece, por lo cual, con
ayuda de los botones de opción, se habilitan las listas desplegables dependiendo
de la selección. Por el contrario, el grupo de diagnóstico principal puede ser
seleccionado sin necesidad de elegir una enfermedad en específico para analizar el
panorama completo del grupo de patologías.
98
En el centro de la interfaz se encuentra un Textbox que combina las opciones
seleccionadas y que, al pulsar el botón “Calcular”, la herramienta sigue una serie de
instrucciones escritas en lenguaje de programación de Visual Basic (Vba), que
utiliza macros, y que forma parte de Microsoft Office, para encontrar en la base de
datos de los costos la combinación seleccionada y traiga los costos de
medicamentos, dispositivos médicos, insumos y nutriciones respectivamente,
impresos en los textbox del panel de resultados, además de mostrar la suma de los
anteriores como costo total de Merchandise and customer products.
Como se muestra señalado en la figura 49, los controles “Casilla” o Checkbox
habilitan y deshabilitan las listas desplegables y adicionalmente la programación de
la macro limpia el texto de las mismas para que no se combine al pulsar el botón de
calcular.
Figura 49 Ejemplo de uso de la interfaz de captura
99
II. Base de datos Merchandise and customer products
La base de datos que alimenta la herramienta consta de Información del paciente,
que corresponde a la caracterización habilitada en la interfaz de captura y perfil a
calcular, y los costos mensuales en pesos colombianos (COP) calculados para cada
una de las combinaciones obtenidas en materia de medicamentos, dispositivos
médicos, insumos y nutriciones.
Como se muestra en la figura 50, en la primera columna de la base de datos se
encuentra la combinación o concatenación de los valores a calcular, debido a que
éste será el valor buscado verticalmente por la macro y traerá la información
referente a los costos de la fila a la que pertenece. Las celdas de color azul son
valores vacíos o que no se tienen en cuenta en la combinación a buscar.
Figura 50 Base de datos Macro merchandise and customer products
La base de datos se compone de 2485 filas, es decir, de 2485 combinaciones
posibles, teniendo en cuenta que no se tuvieron en cuenta aquellas combinaciones
cuya información no estaba disponible para el cálculo de sus costos. Un ejemplo de
lo anterior es una gran cantidad de combinaciones que incluyen nutrición parenteral,
ya que es una característica nutricional atípica en la demografía del estudio.
Sin embargo, hay varias opciones donde la información de costo podría arrojar $0
como resultado del cálculo, debido nuevamente a la ausencia de información. Un
ejemplo claro de lo anterior es, como se ve en la figura 51, la ausencia de costos
para el diagnóstico principal “2ª. Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)”, ya que no
existen pacientes sin ventilación mecánica para el caso, y esto se debe a las
características y requerimientos propios de la patología, en vez de la ausencia de
pacientes ventilados para la enfermedad.
100
Figura 51 Ausencia de algunos datos en base de datos de Macro merchandise and customer products
Una de las debilidades de la herramienta desarrollada es que, a pesar del
dinamismo que provee por las posibles combinaciones a calcular, su base de datos,
al ser extensa, presenta dificultades en su actualización, representadas
principalmente en tiempo, ya que por la metodología instaurada, cada fila de costos
debe ser pegada manualmente a la base a partir de una tabla dinámica originada
del cálculo de costos (veáse capítulo 3, sección 3.3. “Costeo de medicamentos,
insumos, dispositivos y nutriciones [merchandise and customer products]”)
III. Herramienta para cálculo de costos de Mano de Obra Directa
La macro se unificó con la herramienta para cálculo de costos de mano de obra
directa en un mismo libro de Excel, donde se encuentra su interfaz de captura propia
y las bases de datos que a respaldan:
Base de costos de mano de obra directa.
Base de tiempos y desplazamientos del personal asistencial.
Base de proporción de requerimiento de auxiliares.
IV. Hoja de resumen
Finalmente se presenta una hoja de resumen, donde están los datos ingresados
sobre regional, días del mes, ubicación (Remeo Home o Remeo Center), grupo de
diagnóstico principal, diagnóstico principal, necesidad de ventilación mecánica,
número de comorbilidades, nutrición y estado nutricional (veáse figura 52)
101
Figura 52 Datos ingresados, hoja de resumen Macro consolidada
Además se presentan los costos totales para cada elemento del costo, incluyendo
los costos de personal o mano de obra directa, la suma de los anteriores y un botón
de control de número que permite alterar el gross margin deseado por la compañía
para fijar un precio de venta para la atención en el programa (veáse figura 53)
Figura 53 Resumen de costos Macro Consolidada
4.2.2. RESULTADOS
Para el cálculo de los costos de merchandise and customer products se tomó una
muestra de 431 pacientes, que fueron las personas activas dentro del programa y
consumieron productos de farmacia durante los tres meses muestreados (de
noviembre de 2017 a enero de 2018).
Es importante resaltar que la demografía del estudio para las diferentes patologías
no era uniforme, de manera tal que se obtuvo mayor información y por tanto mayor
precisión en los costos para aquellas enfermedades cuya población era elevada en
comparación a las demás. Igualmente, el programa Remeo® se enfoca en los
102
pacientes que requieren ventilación mecánica, razón por la cual un 72% de los
individuos estudiados (309 pacientes) requieren ventilación, mientras el 28%
restante (122 pacientes) no lo necesitan, como se muestra en la figura 54.
Figura 54 Pacientes del estudio que requieren ventilación
Adicionalmente, dentro de la clasificación de los grupos de diagnóstico principal, la
masa de pacientes se ve mayormente concentrada en patologías de carácter
neurológico, neuromuscular y pulmonar, sumando entre dichos grupos el 91% de la
población y dejando un 6% restante de individuos con lesiones medulares, 2% con
enfermedades de carácter congénito y un 1% para la clasificación “Otros” (véase
figura 55)
Figura 55 Dispersión de pacientes según su grupo de diagnóstico principal
28%
72%
Pacientes con ventilación
No
Sí
26%
30%6%
35%
2% 1%
Causa de atención en Remeo®
1. Pulmonar
2. Neuromusculares
3. Lesiones medulares
4. Neurológico
5. Enfermedades congénitas
6. Otro
103
De manera más detallada, los diagnósticos principales se distribuyen como se
observa en la figura 56, donde el 35% de los pacientes pertenecen al grupo
“Neurológico”, el 30% al grupo “Neuromusculares” y el 26% al grupo pulmonar.
El mayor número de pacientes clasificado por patología se encuentra en la categoría
“4b. GSC 8-13” cuyas siglas significan “Glasgow Coma Scale”, que es una escala
que comunica la gravedad y la profundidad del coma en un paciente que ha sufrido
una lesión cerebral traumática. El GCS califica este nivel de conciencia en una
escala de 3 (peor, coma profundo) a 15 (normal, alerta)5 y para esta categoría se
encontraron un total de 73 pacientes.
Figura 56 Detalle de diagnóstico principal del estudio
Además se encuentra una importante masa de pacientes en las patologías de
EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) y ELA (Esclerosis Lateral
Amiotrófica) con 63 y 64 individuos respectivamente. Estas enfermedades han sido
de amplio interés por área clínica ya que históricamente han representado la
mayoría de pacientes en el programa y por tanto una oportunidad de especialización
en el cuidado.
A partir de esta necesidad, anteriormente se hizo un análisis detallado para
diagnosticar la situación de costos reales para las patologías de EPOC y ELA,
5 NERVOUS SYSTEM DISEASES, Glasgow Coma Scale (GCS) [en línea]. [citado 02 de Abril, 2018].
Disponible en Internet: <URL: http://www.nervous-system-diseases.com/glasgow-coma-scale.html>
63
24
2
19
6
64
84
40
12 12 12
2 1 1
16
73
60
1 1 1 1 1 1 1 3 1 10
10
20
30
40
50
60
70
80
1a.
EP
OC
1b
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2a.
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2b
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3a.
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…
4a.
GC
S >1
3
4b
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3
4c.
GC
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8
5a.
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5c.
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5e.
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6a.
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6c.
Sar
com
a re
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ito
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1. Pulmonar 2. Neuromusculares 3. Lesionesmedulares
4.Neurológico
5. Enfermedades congénitas 6. Otro
Can
tid
ad d
e p
acie
nte
s
Detalle de diagnóstico principal
104
donde se tomaron los datos históricos de seis meses del año 2017 (Abril-
Septiembre) y se consolidó una base de datos con información patológica de cada
paciente, la cantidad de terapias causadas por los mismos (servicios asistenciales),
el costo unitario y total para mano de obra directa y los costos consumidos en
materia de medicamentos, dispositivos y nutriciones.
En primera instancia se hizo una caracterización de los planes asistenciales de los
pacientes, según la regional (cantidad de terapias y visitas de los médicos y
especialistas) además del tipo de pacientes (Home-Center). Luego se realizó el
cálculo del costo de mano de obra a través de los costos estándar y los planes
asistenciales, obteniendo el costo total de MOD al mes.
Usando informes de farmacia con los consumos de los pacientes con respecto a
nutriciones, medicamentos y dispositivos se extrajo el costo total de los mismos, a
través de la validación y corrección de las bases de datos de dichos consumos.
Luego, se construyó la base de datos con los costos totales mensuales para MOD,
Medicamentos, Nutriciones y dispositivos para cada paciente, con caracterización
de tipo de enfermedad, tipo de estadía (Home- center) y probabilidad de
recuperación (Alta, media y baja), además de información adicional sobre el
paciente.
Posteriormente se construyó una primera versión de la herramienta que servirá para
analizar las desviaciones clínicas individualizadas a partir de la elaboración de un
gráfico con límites de control, para lo cual el área clínica compartió los costos
estimados en forma de límite superior e inferior para las enfermedades EPOC y ELA
con respecto a medicamentos y mano de obra establecidos con anterioridad en el
aplicativo de cálculo de MOD y se usó esta información para completar la base de
datos con los costos totales.
Finalmente se obtuvo un gráfico dinámico a partir de los datos, que muestra los
límites de control de costo máximo y mínimo estimados para Mano de Obra Directa,
Medicamentos, Nutrición y Dispositivos de acuerdo a la estimación del área clínica
y la dispersión de los pacientes según su costo total para el criterio seleccionado,
que se muestra a través de un gráfico de control del formato de Excel, que tiene
botones de filtro para fácil visualización de resultados (Ver figura 57)
105
Figura 57 Panel de control del gráfico de control de formato para las patologías ELA y EPOC
Figura 58 Gráfico de control para pacientes Home- ELA- TIpo III - Nutriciones
Como se muestra en la figura 58, a partir de la selección del panel de control (figura 57)
se relacionan los costos totales de nutrición para pacientes ubicados tanto en Home como
Center y con una patología ELA Tipo III (Baja probabilidad de recuperación).
De los 55 pacientes que comparten las características seleccionadas hay 6 pacientes por
encima de los límites de control de costo total y 10 que se encuentran por debajo de los
costos normales en materia de nutriciones.
Se ilustra de la misma manera para el caso de dispositivos médicos (figura 59) y
medicamentos (figura 60), donde en el primer caso hay 8 pacientes por encima y 8
pacientes por debajo de los límites de control y para el caso de medicamentos hay 16
pacientes por encima de los límites de control de costo.
106
Figura 59 Gráfico de control para pacientes Home - ELA - Tipo III - Dispositivos
Figura 60 Gráfico de control para pacientes Home - ELA - Tipo III – Medicamentos
Una vez identificada la masa de pacientes que presentan comportamiento atípico
con respecto a costos se elaboró una tabla dinámica que permite identificar
individualmente la causa de la desviación.
En el gráfico de control obtenido se muestran los costos relacionados a Mano de
obra directa (MOD), medicamentos, nutriciones, dispositivos y la suma total de los
anteriores, a través de gráficos de control, donde las líneas representan el límite
superior y el límite inferior de control, es decir, el costo máximo y el costo mínimo
permitido, y los puntos representan a los pacientes. Sin embargo, si bien es posible
identificar de manera gráfica cuántos pacientes salen de los límites de control de
107
costo, no se muestra información personalizada sobre el paciente, como su nombre
y número de identificación, que serían útiles para estudiar aquellos casos que se
requieran e identificar la causa de los costos elevados o inferiores.
A través de una tabla dinámica es fácil identificar aquellos casos que requieran
estudio más profundo, mostrando a los pacientes que se encuentran desviados de
los límites de control y el porcentaje de dicha desviación. La tabla dinámica contiene
segmentaciones de datos para ubicación, regional y desviación, además de
columnas con información de nombre, identificación, costos reales y desviaciones
positivas o negativas de cada individuo.
Por ejemplo, en el siguiente caso se estudia la ubicación “Home” en Medellín y se
verifica la información de los costos totales de aquellos pacientes que se encuentran
desviados, seleccionando la opción “Si” (sí está desviado), para lo cual se muestran
4 pacientes y los valores y porcentajes de su desviación. En este caso el analista,
si desea estudiar las causas del costo a fondo, podrá dirigirse a la pestaña de las
bases de datos del libro e identificarlas una a una.
Figura 61 Tabla dinámica para identificación de desviaciones
Por lo general las causas de las desviaciones se resumen en su mayoría en la
variabilidad de los procedimientos clínicos y la subjetividad del personal asistencial
respecto al cuidado, que cambian según las características del paciente y la regional
a la que pertenezca.
Es lo por ello que a partir del año 2018 se empieza a implementar la aplicación de
guías clínicas para el cuidado que estandarizan la atención según la patología del
paciente y esta primera herramienta de análisis presenta una metodología tanto de
control de costos como de control de la variabilidad clínica, ya que, al tener un
referente estándar de cuidado, se pueden detectar las causas de las situaciones
atípicas en la atención.
Otra de las variables analizadas en el estudio fue el estado nutricional de paciente.
Inicialmente el estado nutricional se clasifica en 1. Adecuado, 2. Desnutrición leve,
3. Desnutrición moderada, 4. Desnutrición severa y 5. Sobrepeso/ Obesidad, pero
108
para disminuir el número de variables en el análisis, se reclasificó en 1. Adecuado
estado nutricional y 2. Malnutrición.
Un 55% de la población estudiada está en adecuado estado nutricional y el restante
45% se encuentra en estado de malnutrición (figura 62)
Figura 62 Distribución del estado nutricional de la población estudiada
La variable sobre número de comorbilidades se distribuyó como se muestra en la
figura 63, donde la mayoría tiene 1 y 3 comorbilidades.
Figura 63 Distribución del número de comorbilidades de la población estudiada
Se encontró, sin embargo, que el número de comorbilidades no presenta un
comportamiento de causalidad directa en el costo, es decir que el costo no aumenta
o disminuye con respecto al número de comorbilidades en sí y no representa un
cost-driver adecuado en el estudio.
237
194
0
50
100
150
200
250
1. Adecuado estadonutricional
2. Malnutrición
Estado nutricional
1. Adecuado estadonutricional
2. Malnutrición
87
121
107
116
0 20 40 60 80 100 120 140
0
1
2
3
Número de comorbilidades
109
En la figura 64 se tomaron las 4 patologías con mayor masa de pacientes y se
graficó el comportamiento de los costos según su número de comorbilidades (una,
dos o tres). Para el caso de dispositivos médicos el comportamiento es bastante
similar, al igual que en el caso de las nutriciones, pero en el caso de medicamentos
e insumos la relación no es tan uniforme como en el primer caso.
Figura 64 Comportamiento del número de comorbilidades para cuatro patologías
$ 0
$ 500.000
$ 1.000.000
$ 1.500.000
$ 2.000.000
$ 2.500.0001 Com
2 Com3 Com
Medicamentos
ELA EPOC
4b. GCS 8 - 13 4c. GCS <8
$ 0
$ 200.000
$ 400.000
$ 600.000
$ 800.000
$ 1.000.000
$ 1.200.0001 Com
2 Com3 Com
Dispositivos médicos
ELA EPOC
4b. GCS 8 - 13 4c. GCS <8
$ 0
$ 200.000
$ 400.000
$ 600.000
$ 800.000
$ 1.000.000
$ 1.200.0001 Com
2 Com3 Com
Nutriciones
ELA EPOC
4b. GCS 8 - 13 4c. GCS <8
$ 0
$ 2.000
$ 4.000
$ 6.000
$ 8.000
$ 10.0001 Com
2 Com3 Com
Insumos
ELA EPOC
4b. GCS 8 - 13 4c. GCS <8
110
Se recomienda así, que el análisis se realice a través de la caracterización de las
comorbilidades en sí, teniendo en cuenta que en el programa se han clasificado
alrededor de 35 comorbilidades posibles, que pueden ser combinadas de múltiples
formas (véase figura 65)
Figura 65 Comorbilidades asociadas en pacientes Remeo® según cohorte de pacientes
Dada la distribución de la población estudiada los diagnósticos con las mejores
aproximaciones en el costo son aquellos cuya masa es mayor, ya que en el proceso
de cálculo de los costos se tomó información histórica de consumos que luego fue
promediada para calcular el costo total mensual, por lo cual en los casos donde se
presentaban pocos individuos la confiabilidad de la información es menor.
Es por ello que en los grupos de diagnóstico principal de enfermedades congénitas
y otros se dispone de menos información y en algunos casos nula para
enfermedades concretas, por lo que se recomiendan estudios futuros para estas
patologías.
Comparación de costos a partir de la patología de los pacientes
Actualmente el precio de venta de los servicios del programa Remeo® se pactan por
parte del área comercial a las Empresas Promotoras de Salud (EPS) a partir de
paquetes ofrecidos y el uso de una herramienta calculadora los costos totales. Sin
embargo, hay una gran gama de elementos que no se tienen en cuenta a la hora de
costear el ingreso del paciente al programa; un ejemplo claro de ello es que dentro
de los medicamentos únicamente se costea el oxígeno gaseoso medicinal,
partiendo de la asunción de que los pacientes del programa recibirán este insumo
dados sus requerimientos en ventilación mecánica, pero dentro de la base maestra
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Cerebrovascular disease
Epilepsy
Infectious disease
Infarto de miocardio
Patología renal
Demencia
Enfermedad vascular periférica
Patología del tejido Conectivo
Dislipidemias
Leucemias
Comorbilidades asociadas en pacientes Remeo®
No pacientes
111
de productos de farmacia se listan más de 900 medicamentos, incluyendo
nutriciones, que se consumen por los pacientes activos.
Usualmente, aquellos costos o elementos que no son tomados en cuenta dentro del
paquete vendido, son cobrados adicionalmente según el consumo que haya
representado, que en su mayoría son suministros. No obstante, a pesar de que se
hacen dichos cobros adicionales para evitar pérdidas, el pactar tarifas erróneas o
desfasadas con las aseguradoras representa un riesgo financiero para la compañía,
ya que si se hace por debajo de los márgenes esperados de ganancia no se obtiene
rentabilidad y si se cobra por encima de los costos realmente incurridos el cliente
no se verá satisfecho y su nivel de confianza ante la empresa disminuirá.
Es por ello que se requiere analizar los costos desde una perspectiva más detallada
que permita calcular el precio adecuado de los productos y servicios, conocer qué
bienes o servicios producen utilidades o pérdidas y en qué magnitud, controlar los
costos reales en comparación con los costos predeterminados, comparar los costos
entre diferentes departamentos de la empresa e inclusive otras empresas, localizar
los puntos débiles de la compañía, guiar decisiones de inversión, elegir entre
proveedores alternativos y sobre todo utilizarla como un instrumento de planificación
y control.
Dado la reciente caracterización de costos de los productos consumidos (farmacia)
a partir de la patología del paciente es posible entender el impacto que cada
elemento del costo causa en el costo total y cómo la patología puede ser un factor
determinante en los costos totales de la atención. Como se ve en la tabla 11 los
costos tienen gran variabilidad dependiendo del grupo de diagnóstico principal al
que pertenecen, donde se aplicó un formato de escala de color para resaltar los
mayores (rojo) y menores costos (verde).
Tabla 11 Costos de merchandise and customer products de acuerdo al grupo de diagnóstico principal
Es notable que el grupo de diagnóstico principal con los costos más altos es el que
se clasifica como “Otros” ya que se incurre en el mayor costo en medicamentos,
dispositivos médicos y nutriciones, con un promedio total de $2.351.088 al mes por
paciente incurridos únicamente en productos de farmacia, lo que eventualmente
elevará el costo total de atención. El costo que causa más impacto en este total es
el costo de nutriciones y esto se debe a las características clínicas propias de las
enfermedades pertenecientes al grupo. Como se ve en la figura 66, el grupo de
Medicamentos Dispositivos médicos Insumos Nutriciones Total
1. Pulmonar 187.878$ 249.564$ 388$ 129.831$ 567.662$
2. Neuromusculares 127.491$ 123.625$ 349$ 126.994$ 378.458$
3. Lesiones medulares 174.289$ 114.240$ 310$ 69.358$ 358.197$
4. Neurológico 240.277$ 190.258$ 326$ 185.571$ 616.431$
5. Enfermedades congénitas 118.090$ 357.160$ 91$ 452.333$ 927.673$
6. Otro 375.366$ 553.089$ -$ 1.422.633$ 2.351.088$
112
diagnóstico principal con los costos más bajos es el grupo de enfermedades
neuromusculares y el de lesiones medulares.
Figura 66 Costos de merchandise and customer products por grupo de diagnóstico principal
En la figura 67 se ve el impacto que causan los altos costos de nutriciones en el
costo total de merchandise & customer products por Grupo de diagnóstico principal.
Figura 67 Costos totales merchandise & customer products por Grupo de diagnóstico principal
Ejecutando un análisis más detallado de los costos de merchandise and customer
products para cada grupo patológico se pueden analizar aquellas enfermedades
$1.422.633
$- $200.000 $400.000 $600.000 $800.000 $1.000.000 $1.200.000 $1.400.000
1. Pulmonar
2. Neuromusculares
3. Lesiones medulares
4. Neurológico
5. Enfermedades congénitas
6. Otro
Costos merchandise & customer products por Grupo de diagnóstico principal
Nutriciones Insumos Dispositivos médicos Medicamentos
$567.662
$378.458 $358.197
$616.431
$927.673
$2.351.088
$-
$500.000
$1.000.000
$1.500.000
$2.000.000
$2.500.000
Costos totales merchandise & customer products por Grupo de diagnóstico principal
1. Pulmonar 2. Neuromusculares 3. Lesiones medulares
4. Neurológico 5. Enfermedades congénitas 6. Otro
113
que incurren los costos más altos del consumo de medicamentos, insumos,
dispositivos y nutriciones y eventualmente entender cuáles aportan la mayor ventaja
competitiva para la compañía en términos de costos.
En la figura 68 se observan los costos para el grupo Pulmonar, donde se encuentran
picos en el uso de dispositivos médicos y esto se debe al uso de dispositivos de alto
costo como botones para gastrostomía y sondas de succión cerrada.
Figura 68 Costos merchandise & customer products grupo Pulmonar
En el caso del grupo de enfermedades neuromusculares (figura 69) se observa un
gran pico en el consumo de medicamentos para la patología ELA, debido al alto
consumo de Riluzol tableta cubierta con pelicula x 50 mg, además de un alto
consumo de la nutrición Perative lata x 237 ml para el caso de las Miopatías.
Figura 69 Costos merchandise & customer products grupo Neuromusculares
$ 385.332
$ 301.525
$ 0 $ 100.000 $ 200.000 $ 300.000 $ 400.000
1a. EPOC
1b. Secuelas SDRA
1c. Hipertensión Pulmonar (HTP)
1d. Enfermedades Restrictivas Pulmonares
1e. Displasia broncopulmonar
Costos Costos merchandise & customer products grupo Pulmonar
Nutriciones Insumos Dispositivos médicos Medicamentos
$ 276.319
$ 244.994
$ 0 $ 50.000 $ 100.000 $ 150.000 $ 200.000 $ 250.000 $ 300.000
2a. Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)
2b. Guillán Barré
2c. Miastenia Gravis
2d. Distrofias musculares
2e. Miopatías
Costos Costos merchandise & customer products grupo Neuromusculares
Nutriciones Insumos Dispositivos médicos Medicamentos
114
Dentro del grupo de Lesiones medulares se ve un gran contraste entre los costos
de la patología Nivel cono medular, cola de caballo, cuyos consumos de farmacia
son casi nulos, y la patología de Nivel torácico incompleto, que posee un alto
consumo de medicamentos con un promedio de $495.505 mensuales, debido al
consumo de medicamentos como Baclofeno tableta x 10 mg, Lidocaina clorhidrato
jalea x 2g tubo x 30g y Gluconato de clorhexidina solucion topica x 4 % /30 ml.
(véase figura 70)
Figura 70 Costos merchandise & customer products grupo Lesiones Medulares
En la figura 71 que grafica al grupo de enfermedades neurológicas, se observan
costos más uniformes a los de los grupos anteriores, son algunos picos en el uso
de medicamentos que pueden depender de una variable no incluida en el estudio
que es la probabilidad de recuperación, donde normalmente los pacientes con altas
probabilidades de recuperación incurren en costos más altos debido al aumento de
terapias.
Figura 71 Costos merchandise & customer products grupo Neurológico
$ 495.505
$ 0 $ 100.000 $ 200.000 $ 300.000 $ 400.000 $ 500.000
3a. Nivel cervical completo
3b. Nivel cervical incompleto
3c. Nivel torácico completo
3d. Nivel torácico incompleto
3e. Nivel cono medular, cola de caballo
Costos Costos merchandise & customer products grupo Lesiones Medulares
Nutriciones Insumos Dispositivos médicos Medicamentos
$ 348.141
-$ 40.000 $ 10.000 $ 60.000 $ 110.000 $ 160.000 $ 210.000 $ 260.000 $ 310.000 $ 360.000
4a. GCS >13
4b. GCS 8 - 13
4c. GCS <8
Costos Costos merchandise & customer products grupo Neurológico
Nutriciones Insumos Dispositivos médicos Medicamentos
115
En el caso de las enfermedades congénitas, donde la población estudiada
representó únicamente el 2% del total de los pacientes se observa un gran pico en
los costos de nutriciones para la patología de malformación congénita del intestino
y esto se debe al alto consumo y precios de nutriciones como Nutrición parenteral
adulto de 1501 a 3000 ml con lípidos y Nutrición parenteral total (periolimel n4e) x
1500 ml, con un promedio de $ 2’654.080 al mes únicamente el nutriciones, lo cual
afecta directamente y en gran medida el costo total de atención (véase figura 72)
Figura 72 Costos merchandise & customer products grupo Enfermedades congénitas
Por último, para el grupo de enfermedades clasificadas como “otros”, que
representan únicamente el 1% de la población estudiada, se encuentran altos
costos de atención, cuyo peso se ve representado principalmente en el costo de
nutriciones, como en el caso del sarcoma retroperinal, que es la enfermedad más
cara de todo el programa, con un total de $7’882.379 mensuales únicamente en
productos de farmacia. Esto se debe, nuevamente a la necesidad de nutrición
parenteral para el paciente.
Figura 73 Costos merchandise & customer products grupo Otros
$ 2.654.080
-$ 300.000 $ 200.000 $ 700.000 $ 1.200.000 $ 1.700.000 $ 2.200.000 $ 2.700.000
5a. Enfermedad mitocondrial
5b. Cardiopatía congénita
5c. Enfermedad de Pompe
5d. Malformación congénita del intestino
5e. Sindrome de Moebius
5f. Sindrome de Charge
5g. Tirosinemia tipo 1
Costos Costos merchandise & customer products grupo Enfermedades congénitas
Nutriciones Insumos Dispositivos médicos Medicamentos
$ 2.227.138$ 1.489.414
$ 2.392.359
$ 4.165.827
$ 0 $ 500.000 $ 1.000.000$ 1.500.000$ 2.000.000$ 2.500.000$ 3.000.000$ 3.500.000$ 4.000.000
6a. Sindrome de Malabsorción
6b. Hiperinsulinismo
6c. Sarcoma retroperitoneal
Costos Costos merchandise & customer products grupo Otros
Nutriciones Insumos Dispositivos médicos Medicamentos
116
En general, es notable que el costo de insumos para todas las patologías es bajo,
ya que según la clasificación en la base maestra de productos de farmacia los
productos bajo esta categoría son muy pocos y además tienen precios muy bajos.
117
CAPÍTULO 5. CONCLUSIONES
El programa Remeo® concentra a sus pacientes en patologías de tipo
neurológico, neuromuscular y pulmonar, lo que permite oportunidades de
especialización en la atención y ligado a ello un aumento en la calidad de la
prestación del servicio.
El costo de Mano de Obra Directa es el costo que causa más impacto dentro
del costo total de atención del paciente, seguido de los costos de
Merchandise and customer products, lo que indica la necesidad de
concentrar la gestión de costos en el personal asistencial.
Los costos de merchandise and customer products no varían por regional ni
ubicación (Home o Center) sino por patología asociada, a diferencia de los
costos de mano de obra directa, donde los costos para personal asistencial
sí se ven diferenciados dependiendo de los dos factores mencionados.
El grupo de diagnóstico principal crítico en términos de costos de
Merchandise and customer products es el clasificados como “Otros”, que
contiene enfermedades que no se pueden clasificar dentro de los 5 grupos
principales y se presentan menos casos en el total de pacientes.
Aquellas patologías que requieren un alto consumo de nutriciones reflejan el
alto impacto que este tipo de producto causa en el costo total y estas
patologías tienden a ser las más costosas del programa.
Las enfermedades más costosas en materia de Medicamentos, insumos,
nutriciones y dispositivos médicos, de todo el programa Remeo® son
Malformación congénita del intestino, síndrome de malabsorción y Sarcoma
retroperinal, siendo patologías que requieren un alto consumo de nutriciones
especiales.
La enfermedades menos costosas en materia de Medicamentos, insumos,
nutriciones y dispositivos médicos, de todo el programa Remeo® son Nivel
cono medular (cola de caballo), enfermedad de Pompe y Guillán Barré.
La metodología de costeo propuesta permite la reproducción de la misma en
periodos futuros, gracias a la necesidad de actualizar las bases de datos y
hacer ajustes con base a una obtención de información mayor,
especialmente en aquellas patologías cuya cantidad de pacientes era baja.
La herramienta desarrollada para el cálculo de los costos de atención con
base a las características patológicas del paciente puede ser aplicada o
usada para diversos propósitos de la compañía, como extracción de datos,
análisis de desviaciones de costos reales en los consumos de farmacia,
control de variabilidad clínica y adherencia del personal asistencial a guías
clínicas para estandarizar el cuidado del paciente, cotización y fijación de
precios de venta por parte del área comercial a las Entidades Promotoras de
Salud, entre otros.
Los costos obtenidos pueden servir para la toma de decisiones a nivel
estratégico y operativo, ya que atiende a la necesidad de conocer en qué tipo
118
de pacientes debe enfocarse el programa Remeo® para aportar rentabilidad
a la compañía, así como crear estrategias para disminuir los costos de mano
de obra directa y la prestación del servicio.
119
CAPÍTULO 6. RECOMENDACIONES
Si la compañía desea acercarse a un costo estándar con fundamento
científico, más cercano a “lo que debe ser” y no “lo que fue”, debe usar una
cantidad estándar de consumo basada en guías clínicas para cada patología,
que estandarizarán así mismo el cuidado del paciente. Dichas guías
actualmente están en desarrollo, lo que presenta otra oportunidad de mejora
en el cálculo de los costos.
Analizar las comorbilidades del paciente desde una perspectiva que tenga en
cuenta la totalidad de las comorbilidades posibles (34 listadas hasta el
momento) y sus características clínicas, para encontrar una relación de las
mismas con respecto al costo total como causal del mismo.
Estandarizar los costos de mano de obra según las patologías de los
pacientes, a través del uso de información brindada por los coordinadores
médicos de las regionales donde se especifican las terapias o planes
asistenciales programados y ejecutados, de manera que se puede generar
un estándar según los planes programados para cada patología y así fusionar
de una manera más eficiente las herramientas desarrolladas.
Realizar un análisis profundo de la rentabilidad que la atención de ciertas
enfermedades aporta a la compañía, dado que se presentan diferencias
importantes en los costos totales dependiendo de la patología. Un ejemplo
de ello son los pacientes que requieren nutrición parenteral, que representan
costos muy altos para el programa.
Actualizar periódicamente las bases de datos de la herramienta planteada
para contar con datos confiables de forma habitual.
Continuar con el desarrollo de un sistema de costeo completo y eficiente que
tenga en cuenta los costos indirectos de atención del programa para abarcar
la totalidad de las variables que influyen en el costo total.
120
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