40 ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

PROTOCOLO DE ANESTESIA ENCARDIOPATIAS CONGENITAS

Dra. Caridad Greta Castillo Monzón .Médico Asistente del Servicio de Anestesiología delHospital Nacional ( Guillermo Almenara Irigoyen (. IPSS.

INTRODUCCION

Los pacientes con enfermedad cardiaca congénita,depende de un delicado balance entre su fisiologíacirculatoria y sus tnecanismos compensatorios. Pore110los anestesiólogos que manejan a este tipo depacientes deben conocer no solo las característicadel grupo etario y el efecto de las drogas sobre laen:(ermedad congénita, sino también de la patolo-gía misma, de la cirugía que se va a realizar y de lasalteraciones que se van a producir después de lareparación quirúrgica.

PREOPERATORIOEstos pacientes serán evaluados el día previo a lacirugía.

PREMEDICACION:

. Menores de 6 meses no precisan premedicación.

. De 6 a 9 meses: Diazepam 0.1 mg / kg VO.óMidazolam 0.1 mg / kgVO.

. Mayores de 9 meses: Diazepam 0.2 mg / kgVO. óMidazolam 0.2 mg / kg VO.

Si se ha planeado extubar al paciente menor de 9meses en sala de operaciones, no se premedica.

DIETA PREOPERATORIA:En niños menores de 2 años puede darse la fór-

mula hasta 6 horas antes de la cirugía.En mayores de 2 años mantener en ayunas 8

horas antes de la cirugía.Se puede permitir ingesta de líquidos Ch:1TOShasta

3 - 4 horas antes en menores de 2 anos y 4 ~ 6horas en los mayores.

"

INTRAOPERATORIO" ETpaciente será trasladado de su servicio,en cami-

Íla acompañado por uno de sus padres,al cual se

%~Y~,st!rácon la indumentaria apropiada. Este per-.",!>" ',,,o '

m~~fer,á con el niño hasta el momento que sea'cth1a,'Ji~}Q.'Ó'a sala de operaciones por el médicoanestesiólogo.

A . MATERIA Y EQUIPOS:a 1. Vía aérea:se emplean TET de los siguientes calibres:

Edadneonatos- 1 mes- 1 año2 - 3 años4 - 5 años6 - 8 años10 - 12 años14 años

a2. DrogasLos medicamentos anestésicos serán preparados enjeringas de:

- 1 mI =en menores de 10 kgs.- 3 mI = 10 - 20 kgs.

Las drogas de reanimación se preparan antes queel paciente ingrese a sala de operaciones:

. Adrenalina 1 / 1,000 diluido en 20cc.

. Atropina 1 gr dluido en 20cc.

. Effortil 10 mg diluido en 20cc.

. Gluconato de calcio 1 gr. en 10cc.Las drogas inotrópicas ( dopamina,dobutamina )serán preparadas en volutrol de 100cc con dextro-sa al 5(%,con la siguiente fómula :

Peso x 6 ( * ) =número de microgotas igual al nú-mero de ug / kg / min.'* Representan los mili gramos del medicamentb adiluirse en 100cc de solución. .'a3. Monitoreo- Presión arterial media

Utilizar: Catéter G 22 para arteria radial < 10 kgs.Catéter G 20 para arteria radial> 10 kgs.

- Línea Venosa central

Utilizar abordaj e por vena femoral < 7 kgs.vena yugular interna> 7 kgs.vena subclavia > 7 kgs.

El diámetro del catéter:

21 G ( 0.8 mm) para neonatos20 G ( 0.9 mm ) < 10 kgs.18 G ( 1.25 mm) > 10 kgs.

Diámetro2.5 mm ( 1.5 - 3.5 )3.5mm4mm4.5mm5-6mm6 - 6.5 mm7mm7.5 - 8.5 mm

.)

,/

Secuencia de monitoreo :

Al ingresar el paciente a sala de operaciones se leinstala en forma secuencial:- EKG en CB5 derivada 1.- Línea venosa en miembro superior derecho.- Línea arterial en arteria radial izquierda.- Línea venosa central en vena yugular interna izq.

ó subclavia. .

- Colocación de catéter urinario.- Colocación de sensores: oxímetro de pulso, del

capnógrafo y de temperatura (los pacientespediátricos que entran en bypass cardiopulmonarse les monitoriza temperatura rectal (central) ytemperatura nasofaringea (cerebral).

La cateterización de los pacientes no debe demorarmás de 30 minutos.

B. INDUCCIONSe elige una inducción con ketamina ó cqn un opiodepara pacientes con función ventricular pobre. SeuÜlizará un agente inhalatorio en aquellos casosque puedan tolerar una depresión miocardia adi-cional.

. Agentes EndovenososTiopental Sódico: Inotrópico negativo dosis depen-

diente. .Dilatación de los vasos de

capacitancia. dosis: 3 - 5 mg I kg.Ketamina: Aumenta la RVS. Aumenta el tono sim-

pático.Efecto hemodinámico mínimoInotropo negativo moderadoIdeal en cianóticos y en I.C.C.No aumenta la RV Pulmonar.

Dosis: 1-2 mg I kg (EV), 5 mg / kg (1M).

Fentanil: Inhibe el aumento de la RVP.Efecto hemodinámico mínimo.No libera histamina.

Dosis de inducción: 1-2 ug / kg.Dosis de mantenimiento: 5 - 10 ug Ikg.En cianóticos las dosis de mantenimien-to pueden ser mayores.

. Agentes InhalaroTÍ.osLa inducción inhalatoria e~'ideal en pacientes co-operativos. .Estos agentes permiten una extubación temprana.Halotano : Depresión miocardia dosis depen-

diente.Depresión del nodo sinusal. Dismi-nuye F.c.Mayor susceptibilidad a disrritmias.

Isofluorano: Menor depresión miocardia.

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

41

Sevoflurano :Menor potencial de disrritmias.Tienden a preservar el gastocardiaco. .

No irrita el tracto respiratorio supe-rior.

Hipotensión y depresión respiratoriadosis dependiente.

C. MANTENIMIENTO

Técnica con dosis alta de opiades:- Permite estabilidad hemodinámica.- Mínima depresión miocárdica.- Menor reactividad vascular pulmonar.- Pasan a ventilación, mecánica postoperatoria.Técnica balanceada con agentes inhalatorios:- Permiten extubación en sala de operaciones ó tem-prana.

D. CIRCULACION EXTRACORPOREA( CEC )

Parámetros en CECJ:PAM=20 - 50 mmHg.Anticoagulación: Heparina 3 - 4 mg / kg.T.C.A. - 480 segundos.

Separación de CEC: .

Pueden presentarse Rroblemas en relación:Adecuado reparo quirúrgico.Shunt residual.

Obstrucción al flujo arterial y venoso.Hipertensión pulmonar.Ventilación alveolar inadecuada.Causa iatrogéni~a (excesiva administración dedepresores cardiacos o vasodilatadores).Falla miocardica.

!! El neonato puede acumular el 20°/c>de su peso enagua durante la CEC, pudiendo ser el cierre diferi-do 48 hrs.

Manl{jo post-CEC:Si el paciente requirio inotrópicos una salidalenta de ellos se lleva a cabo en la VCI.Manejo del sangrado:

Descartar que la causa sea quirurgica.Se revisa heparinización con tiempo de coagulación activado (TCA ).Administrar plaquetas. La causa más frecuente de una hemorragia persistente esla disfunción plaquetaria.Volver a transfundir plaquetas ó adminis-

trar plasma fresco congelado.Extubación bajo los siguientes criterios:

Paciente despierto.Temperatura adecuada.Ventilación espontánea con AGA normal.

42 ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

No se utilizó BCP ó si fué utilizado el tiem

po de clampaje aórtico es menor de 30 minutos. '

Presión anormal en la arteria pulmonar.Estable hemodinámicamente sin soportefarmacológico.Adecuada hemostasia.

ENFERMEDADES CONGENITAS CONFLUJO SANGUINEO PULMONAR AUMEN-TADO (SHUNT IZQUIERDA - DERECHA).Dudus artenoso permeableEl cierre funcional ocurre usualmente ¿entro de los

primeros dias y el cierre anatómico dentro de lasprimeras semanas de vida.a) Procedi,miento Quirúrgico:

-Toracotomía izquierda.- Ductus calcificado puede requerir BCP.

b) Consideraciones Anestésicas:Monitoreo PAM =artéria radial derecha.

PVC =vena yugular ó subclavia Izq.Prematuros con E.M.H. requieren solo apiade yrelajante neuromuscular. Salen intubados.Niños mayores salen extubados.

ComWlicación interawicular

Hay tres tipos de defecto;1. localizado en el atrio medio.Es una deficiencia

del septum primario.2. Defecto primum; localizado adyacente a la vávula

A- V (defecto del colchón endocardico), puedeestar asociado a incompetencia valvular.

3. Defecto del Seno venoso; esta localizado en launión cavo atrial y son frecuentemente asocia-dos con conexión anómala parcial de venaspulmonares.

a) Procedimiento Quirúrgico:- Se realiza la reparación por atrio derecho.- Se indica por la incidencia aumentada de en-docarditis y embolo paradojal.

b) Consideraciones Anestésicas balanceadas.- Usar técnicas anestésicas balanceadas- Evitar embolismo venoso de aire (remover bur-

bujas de aire de los catéteres).- Evitar hipotensión.esta produce reversión del

shunt.

- Evitar usar apiades post BCP para permitir unaextubación al final de la operación.

- No sobrehidratarlos.ComWlicación Interventricular

El defecto puede estar localizado en la regiónperiroembranosa, septum muscular e infundibular.Se clasifican de acuerdo a su tamaño:

. Pequeños =- 0.5 cm2 / m2

. Moderados =0.5 - 1 cm2 / m2,

. Grandes = 1 cm2 / m2.a) Procedimiento Quirúrgico:

- El reparo es realizado con parche de dacron.- Cierre por atrio derecho ó ventriculotomía.

b) Consideraciones Anestésicas:- Depende del tamaño del defecto, grado de la

disfunción ventricular y estado de la resisten-cia vascular pulmonar ( RVP ).

- Evitar hipotensión, produce reversión del shunty consecuentemente hipoxemia.

- Separación del bypass puede ser dificil en pa-cientes con HTP pre existente, disfunción delventriculotomía. En estas circunstancias el pa-ciente sale con infusión de dopamina.

Drenqje Anomalo de Venas PulmonaresUna o más de las venas pulmonares drenan dentrodel atrio derecho ó en sus venas tributarias (VCS,VCI ó vena innominada).Tenemos tres tipos:- Tipo supracardiaco; cuando drenan en VCS.- Tipo infracardiaco; cuando drenan en VCI. La ci-

rugía es urgente. Es el de peor pronóstico.- Tipo infracardiaco; drenan en el seno coronario o

en el atrio derecho.a) Procedimiento Quirúrgico:- Retorno de las venas pulmonares al atrio izquier-

do y cierre del CIA. Estos pacientes entran en BCPe hipotensión profunda con arresto circulatoriosi son neonatos. En caso contrario entran en hi-

potermia moderada.b) Consideraciones Anestésica es a base de opioides.- La técnica anestésica es a base de opioides.- Extubación temprana es improbable, por la HTP.- Pasan a ventilación mécanica.

ENFERMEDADES CONGENITAS CONFLUJO SANGUINEO PULMONAR DISMI-

NUIDO (SHUNT DERECHA - IZQUIER-DA)Tetralogía de FallotEstos pacientes presentan CN, hipertrofia del ven-triculo derecho, estenosis de la arteria pulmonar ycabalgamiento de la arteria aorta.a) Procedimiento Quirúrgico:- La cirugía correctiva se realiza en pacientes conarterias pulmonares adecuadas.- Se liga e;lshunt paliativo si fué realizado previa-mente.- Excisión del músculo en el tracto de salida delventriculo derecho.- Cierre del CN.- Parche en el tracto de salida del ventriculo dere-cho.

- Corrección completa en niños sintomático s ma-yores de 6 meses. En niños asintomáticos o concirugía paliativa a los 2 - 4 años.b) Consideraciones Anestésicas:- Paciente debe venir premedicado.- Si presenta espasmo infundibular tratado conhalotano y/o propofol.- Mantener volumen intravascular adecuado. dis-minuir la resistencia vascular pulmonqr.- Si se realizó ventriculotomía derecha, iniciar

dopamina entre 5 - 10 ug/kg/min post perfusión.- Si presenta hipotensión prebypass, administrarfluídos EV.

Atresía TrícuspideaEn esta patológia no hay comunicación directa en-tre la aurícula dqecha y el ventrículo derecho. Seasocia frecuentemente a hipoplasia del VD.a) Procedimiento Quirúrgico:En el procedimiento de Fontan, el atrio derecho esaislado y anastomosado a la arteria pulmonar. Nohay ventrículo en la circulación del lado derecho.Criterios de buen pronósticos:

- PAP - 15 mmHg.- RVP - 4 Uwood.- Arts. puln10nares normales.- Drenaj e venoso sistémico normal.- Buena función ventricular.

b) Consideraciones Anestésicas:- Mantener volumen intravascular óptimo.- Disminuir la RVP.- Evitar hipotensión .- Extubación temprana, en sala de operacio-

nes ó a las 2 - 3 horas, la ventilación mécanicadisminuye el flujo sanguíneo pulmonar.

- El Nitroprusiato de sodio disminuye la RVPy optimiza la función cardiaca derecha.

- No se indica, el uso de PEEP, no es reco-mendable el uso de elevadas presiones en la víaaérea.

- Usar soporte inotrópico post CEC.

ENFERMEDAD CONGENITA CON FLUJOSANGUINEO PULMONAR AUMENTADO

(SHUNT DERECHA - IZQUIERDA)Transposición de Grandes ArteriasEn esta patología hay dos circuitos paralelos inde-pendientes. Un circuito que lleva sangre al pulmón(AIVI- AP) Yotro que lleva sangre a la períferie (AD- VD -Ao).Es incompatible con la vida si no hay comunica-ción entre las dos circulaciones.a) Procedimiento Quirúrgico:

- Switch arterial (CN intacto).- Cirugía se realiza en el período neonatal, antes

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

43

que caiga la RVP y el ventrículo izquierdo pierda sumasa muscular.b) Consideraciones Anestésicas:

- Técnica anestésica a base de opiodes.- Salen a ventilación mécanica 24 horas.- Iniciar infusión de nitroglicerina después del

desclamplaj e de la aorta ( 1 ug / kg / min ).- Se preparan drogas inotrópicas para salida

del BCP. .

ENFERMEDAD CONGENITA CONOBSTRUCCION AL FLUJOCoartación de AortaEs una estreches congénita de la aorta de gradovariable usualmente distal al origen de la arteriasubclavia izquierda. Aneurisma cerebral esta pre-sente en el8 - 10%) pacientes.a) Procedimientos Quirúrgico:

- Anastomosis termino terminal de la zonaestenosada.b) Consideraciones Anestésicas:

- La línea de PAM se coloca en la arteria radialderecha. .

- Colocar SNG por ileo postoperatorio.- Se usan técnica anestésica balanceada.- Administrar 10(% del volumen intravascula~

cuando se retira el clamp aórtico.- Extubación en sala de operaciones ó precoz.- Si el paciente sale con tet, administrar analge-

sia y sedación.- Manej ar la hipertensión arterial con NPS ( 1 - 8

ug / min / min ). .- Si el paciente presenta taquieardia e HTA reali-

zar bloqueo adrenérgico con propanolol(0.02 - 0.2 ug / kg / EV).

BIBLIOGRAFIA1. Ronald D. Miller. Anestesia. Ediciones Doyma.

1,988 Págs: 1,359 - 1,383.2. Frederíck A. Hensley, JR.. M.D. Donald Martín,

M.D. The practice of cardiac anesthesia. A little.Brow Handbook 1,990. Págs: 386 - 440.

3. Smith. Anesthesia for infants and children. The

C.v. Müsby Company 1,990. Págs:463 - 554.4. John A. Waldhausen, M.D. Complications in

Cardiothoraric Surge¡y. MosbyYearboÓk 1,991.Págs: 39 - 59 , 82 - 90.

5. Aldo Castañeda, M.D., Ph.D. Cardiac Suge¡y ofthe Neonate and Infant. W.B. Sa,unders company1,991. Págs: 55 - 64 , 143 - 234 , 333 - 352.

6. Sociedades de Anestesiología do Estado de SaoPaulo. Atualizacao em Anesteslología. Atheneu1,992. Págs: 212 - 232.