PROTOCOLO DE MANEJO DE ENFERMEDADES ESTENOSANTES DE ...

Protocolo de Manejo de Enfermedades Estenosantes de Arterias Cervico-craneanas mediante Angioplastia/Stent

Departamento de Calidad e IAAS - Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins

PROTOCOLO DE MANEJO DE ENFERMEDADES ESTENOSANTES DE ARTERIAS

CERVICO-CRANEANAS

MEDIANTE ANGIOPLASTIA/STENT

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Dr. Arturo Jaramillo Muñoz.

Neurólogo, HRLBO

Dr. Juan P. Bernales

Miranda.

Neurólogo, HRLBO

Dr. Carlos Bisbal Malig

Subdirector Médico (S) HRLBO

Dr. Franco Ravera Zunino.

Jefe Servicio de Neurocirugía,

HRLBO

Dr. Javier Willatt Herrera

Jefe del Depto. De Imagenología,

HRLBO

Dr. Juan Pablo González Vallejos.

Jefe del Servicio de Urgencia,

HRLBO.

Dra. Anna Ma Arévalo Arévalo.

Departamento de Calidad e

IAAS, HRLBO

Dr. Fernando Millard

Martínez.

Director, HRLBO.

Fecha: 05 marzo 2021 Fecha: 26 marzo 2021 Fecha: 29 marzo 2021

PROTOCOLO DE MANEJO DE

ENFERMEDADES ESTENOSANTES DE ARTERIAS CERVICO-CRANEANAS MEDIANTE ANGIOPLASTIA/STENT

Código: SGC-PR-MEE/API 1.2.11

Fecha: 29 Marzo 2021

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Vigencia: 29 Marzo 2026

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INTRODUCCION

Un 20%-25% de los Accidentes Cerebro Vasculares (ACV) isquémicos se deben a lesiones

estenosantes de las arterias cervicales (fundamentalmente arterias carótidas y vertebrales),

con una menor proporción en vasos intracraneanos. Entre las causas más frecuentes están

la arterioesclerosis, seguida de la disección arterial (aneurisma disecante), displasia

fibromuscular (o fibrodisplasia), arteriopatías estenosantes inflamatorias y estenosis post-

radioterapia.

El manejo médico de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes mellitus,

dislipidemia, tabaquismo, hiperhomocisteinemia, entre otros), constituye la primera línea de

tratamiento para este grupo de pacientes, en especial para quienes desarrollan placas de

ateromas susceptibles de ocluir vasos, con la consecuente formación de trombos en la

superficie (trombosis in situ) y/o embolia a distancia (embolia arterio-arterial).

En pacientes con enfermedad arterioesclerótica avanzada y estenosis críticas de vasos

cervicales o intracraneanos, la intervención oportuna de los segmentos vasculares afectados

permitirá evitar casos de isquemia cerebral o recurrencia de las mismas. En este sentido, se

dispone actualmente de dos vías de abordajes: a) La Endarterectomía, consistente en la

extracción quirúrgica a cielo abierto de la placa de ateroma y b) La Angioplastía/Stent,

técnica de acceso intravascular que permite acceder al vaso estenosado, dilatar el área del

segmento en conflicto empleando un balón, e instalar un dispositivo stent, con la resultante

expansión radial de vaso sanguíneo.

Esta última estrategia intervencional cuenta con un amplio desarrollo técnico en la última

década, disponiéndose a la fecha de nuevos dispositivos de stent con sistemas de protección

distal de émbolos, consolidándose como una alternativa terapéutica eficaz y segura, con

bajas tasas de complicaciones y bajo riesgo de re-estenosis. Resulta especialmente útil en

pacientes sin opción a la endarterectomía y en pacientes con lesiones estenosantes de vasos

más distales, inabordables por otra vía.

El presente protocolo es una Guía destinada a definir y organizar la indicación de

angioplastía/stent en pacientes con enfermedades estenosantes de vasos cráneo-

cervicales, en el Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins de Rancagua.

1. OBJETIVO

Estandarizar la indicación y procedimiento de angioplastia/stent en el manejo de lesiones

estenosantes de vasos cervicales e intracraneanos en HRLBO, como parte de la profilaxis

primaria y secundaria de ACV, acorde con la evidencia científica disponible.





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2. ALCANCE

Aplica a profesionales médicos neurólogos, médicos neurorradiólogos intervencionales,

médicos con desempeño en el Servicio de Urgencia, UPC, Servicio de Imagenología, pabellón

de Angiografía y otras especialidades que atienden pacientes adultos con diagnóstico de

enfermedad estenosante de arterias carótidas y vertebrales; Enfermeros/TENS de los

Servicios de hemodinamia, Urgencia y UPC; Tecnólogos médicos de Imagenología y pabellón

de Angiografía.

3. DEFINICIONES

APT/S: Angioplastía sin y con stent. Reparación de un área de estenosis vascular por acceso

endovascular, mediante la dilatación del vaso (angioplastía) frecuentemente seguida de la

instalación in situ de un dispositivo metálico (stent) para mantener abierto el vaso.

HRLBO: Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins.

ACV: Accidente Cerebro Vascular. Hace referencia a la ocurrencia de un infarto cerebral,

demostrado por medio de TC o RM.

UPC: Unidad para el manejo de pacientes críticos.

TENS: Técnico en Enfermería de Nivel Superior.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW: Es una herramienta utilizada para evaluar y calcular el

nivel de conciencia de un paciente, desarrollada en Glasgow hace más de 40 años.

TIA: Crisis isquémica transitoria, de duración inferior a una hora y sin demostración de infarto

cerebral en TC o RM. La sigla inglesa corresponde a “Transient ischemic attack”.

TC: Tomografía Axial Computada.

RM: Resonancia Magnética.

ATC: Angiografía obtenida a través de Tomografía Axial Computada.

ARM: Angiografía obtenida a través de Resonancia Magnética

ANGIOGRAFIA POR CATETER: Angiografía obtenida mediante técnica invasiva, en pabellón

de angiografía o hemodinamia. Consiste en la introducción de un medio de contraste vertido

directamente en lecho vascular cerebral, a través de micro catéteres que acceden por

navegación intravascular selectiva intracraneana.

PLACA DE ATEROMA: Lesión de origen arterioesclerótico que afecta la pared vascular, con

posibilidad de estrechar el lumen (estenosis) en el caso de las lesiones extensas, fracturarse

e inducir la formación de trombo en su superficie (trombosis) o de desprender material con

riesgo de oclusión de vasos distales (embolia).

ACAS: Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.

NASCET: The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.

ECST: European Carotid Surgery Trial.

VACS: Veterans Affairs Cooperative Study Group on Asymptomatic Carotid Stenosis.

ECO DOPPLER DÚPLEX: Examen de ultrasonido que examina el flujo sanguíneo en las

principales arterias y venas (en este caso, arterias carótidas). El examen utiliza

ultrasonografía dúplex para visualizar el flujo sanguíneo y la ultrasonografía Doppler

constituye un medio audio para escuchar el flujo sanguíneo.

ACI: Arteria carótida interna.





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ACA: Arteria cerebral anterior.

ACM: Arteria cerebral media.

ACP: Arteria cerebral posterior.

EDTM: Endarterectomía, extracción quirúrgica de una placa de ateroma.

Nivel de Evidencia: Escala de clasificación de la evidencia clínica disponible. Se clasifica en:

1) Nivel A: Datos derivados de múltiples estudios clínicos randomizados o meta análisis. 2)

Nivel B: Datos derivados de un estudio clínico randomizado o de un estudio no randomizado

con alta casuística. 3) Nivel C: Datos derivados del consenso de expertos o de estudios

pequeños con baja casuística, diseños restrospectivos o registros de casos.

Clase de Evidencia: Parte del nivel de evidencia que determina el grado de convergencia o

dispersión de opinión sobre el beneficio eficacia de un tratamiento dado o procedimiento. Se

clasifica de mayor a menor acuerdo en Clase I (mayor acuerdo de beneficio), Clase IIa

(Evidencia es divergente, pero de opinión de beneficio favorable), Clase IIb (Evidencia

divergente, con opinión de beneficio menos establecida), Clase III (Tratamiento sin beneficio,

en algunos casos puede generar daño).

META-ANÁLISIS: Son estudios estadísticos que tienen la finalidad de compilar toda la

evidencia disponible, agrupándola según un tema específico y evaluándola a través de

herramientas de calidad metodológica

ERZ: Ensayos randomizados. Estudios clínicos basados en la asignación aleatoria (al azar)

de un tratamiento o técnica terapéutica a los grupos de tratamiento y de control, permitiendo

las comparaciones de resultados entre los grupos asignados al tratamiento.

EVA-3S: The Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe

Carotid Stenosis (EVA-3S) trial.

SPACE: SPACE Stent Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy.

SAPPHIRE: Stenting & Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for

Endarterectomy.

ICSS: The International Carotid Stenting Study.

CREST: The Carotid Revascularization for primary prEvention of STroke trial.

HR: El cociente de riesgo o Hazard ratio, corresponde al riesgo relativo de que ocurra un

evento (por ejemplo, progresión de la enfermedad) en un grupo intervenido en

comparación al grupo control, durante toda la duración del estudio. Un HR de 1 significa

que no hay diferencia entre los grupos, un HR de 2 significa que hay un riesgo doble (no

beneficio) y un HR de 0,5 indica que hay la mitad de riesgo de que un evento ocurra en

un grupo con respecto al otro (beneficio).

P: Es una estimación del nivel de significancia más bajo en el que el valor observado de

la estadística de prueba es significativo (Se considera un resultado “significativo” un valor

de p<0.05).

ACAS: Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.

ACST-1: Asymptomatic Carotid Surgery Trial (first trial).

ACT-1: Asymptomatic Carotid Trial (first trial).

mRS: Escala de Rankin modificada para la evaluación neurológica funcional, con una mayor

discapacidad y dependencia a medida que se incrementa el puntaje (Rango de 0 a 6). Su

sigla corresponde a “modified Rankin Scale”.





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NIHSS Score: Escala de evaluación cuantitativa del déficit neurológico de Instituto Nacional

de Salud de los Estados Unidos. Su rango va de 0 puntos a 42 puntos, con un mayor déficit

neurológico a medida que se incrementa el puntaje.

Doppler Trans-Craneal: Estudio del flujo sanguíneo cerebral mediante el uso de ultrasonido

aplicado en el cráneo, a través de una ventana sónica trans-temporal, trans-orbitaria y sub-

occipital. Mediante la incorporación de un software, es posible pesquisar microembolias

procedentes de vasos proximales (Obtención de señales ultrasónicas conocidas como alta

intensidad “HITS”, del inglés High-Intensity Transient Signals).

ARCO AÓRTICO TIPO III: Variante anatómica del arco aórtico, descrita en la

clasificación de Collet-Edwards, caracterizada por nacimiento por separado de cada uno

de los vasos principales (A. carótidas comunes. Vertebrales y subclavias) desde el arco

aórtico, pudiendo ofrecer dificultad en la navegación endovascular de catéteres.

TTPK: Tiempo Total de Tromboplastina Parcial.

PAS: Presión Arterial Sistólica.

PAM: Presión Arterial Media.

PAD: Presión Arterial Diastólica.

MDRD: Ecuación matemática validada para el cálculo de la Tasa de Filtración Glomerular:

175 x (Creatinina plasmática en mg/dL)-1.154 x (Edad en años)-0.203 x (0.742 si es mujer) x

(1.212 si es de raza negra).

FDA: Agencia de Administración de Drogas (o medicamentos) y alimentos de los Estados

Unidos; de la sigla “Food and Drug Administration”.

ACT: Tiempo de coagulación activada.

French (Fr): Escala francesa o escala de Charrière (pronunciada en inglés como French) es

una medida que se utiliza para expresar el calibre de diferentes instrumentos médicos

tubulares incluyendo sondas y catéteres.

COL-LDL: Lipoproteína de baja densidad.

HBA1C: Prueba de hemoglobina glicosilada.

PA: Presión arterial.

HOLTER DE ECG: Monitoreo ambulatorio electrocardiográfico, de 24 horas.

4. RESPONSABLES

MEDICOS NEURÓLOGOS: Encargados de realizar el diagnóstico de enfermedad estenosante

de vasos carotideos y/o vertebrales en pacientes consultantes al Servicio de Urgencia,

policlínico de especialidades o en salas de hospitalización del HRLBO. Presentar los pacientes

con diagnóstico confirmado de enfermedad estenosante susceptible de ser manejada

mediante abordaje endovascular a los especialistas en neurorradiología intervencional,

coordinando la mejor estrategia terapéutica a ofrecer a cada paciente.

MEDICOS NEURORRADIÓLOGOS INTERVENCIONALES: Encargados de llevar a cabo el

procedimiento de APT/S de vasos cervicales e intracraneanos, en coordinación con el

neurólogo tratante.





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MEDICO ANESTESISTA: Encargado de administrar sedación y/o anestesia a los pacientes

sometidos a APT/S en pabellones de angiografía y/o hemodinamia, así como el manejo de

las variables hemodinámicas durante la intervención, en estrecha coordinación con el

neurorradiólogo intervencionista.

MEDICOS DEL SERVICIO DE URGENCIA: Equipo médico especialista en Medicina de

Urgencia y personal médico contratado en dicha Unidad, encargados de dar apoyo al equipo

neurológico en pacientes con enfermedad estenosante crítica sintomática aguda de vasos

carotideos y/o vertebrales con indicación de abordaje endovascular (Ej: disecciones arteriales

en circulación anterior y posterior, algunos casos de estenosis críticas en sintomáticas en

vasos intracraneanos, etc.), dar soporte hemodinámico y ventilatorio a los pacientes

afectados, así como el manejo de las complicaciones médicas que puedan presentarse, en

coordinación con el equipo neurológico tratante. Asegurar cama en UPC para traslado post-

procedimiento.

ENFERMERA CLINICA: Encargados de la categorización de los enfermos, control de signos

vitales, Escala de Coma de Glasgow, toma de muestras de exámenes, instalación de vías

venosas periféricas, instalación de sondas, administración de medicamentos, cumplimiento

de las indicaciones dadas por el personal médico neurológico y de Urgencia antes, durante y

después del proceso de abordaje endovascular; Traslado de pacientes a Servicio de

Radiología y al Servicio o Unidad de destino post intervención.

TECNOLOGO MÉDICO: Encargados de la realización, adquisición y post-proceso de las

imágenes radiológicas obtenidas en los exámenes de TC, RM y Angiografía cráneo-cervicales

(ATC, ARM, angiografía por catéter).

5. DESARROLLO

5.1. CARACTERIZACION DE LAS PLACAS DE ATEROMAS.

5.1.1 ESTIMACIÓN DEL GRADO DE ESTENOSIS VASCULAR.

Para la óptima toma de decisiones, es fundamental establecer cuantitativamente el grado de

estenosis luminal de una arteria, para lo cual se dispone de diversas técnicas de estudio:

A) Estudio angiográfico invasivo: Los primeros estudios fueron realizados en la década

de los 90s (ACAS, NASCET, ECST y VACS) mediante angiografía por catéter, en los pacientes

portadores de estenosis carotidea de causa ateromatosa, con y sin síntomas cerebrales

asociados (TIA/ACV).

El método más empleado de gradación de la severidad de la estenosis es el empleado en el

estudio canadiense NASCET, el que compara el diámetro luminal residual mínimo medido en

la zona de estenosis carotidea (N) respecto del diámetro vascular obtenido en un segmento





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distal del mismo vaso, con paredes rectas y sanas, habitualmente previo a su ingreso al

cráneo (D) (Anexo 1), de acuerdo a la expresión:

En Europa, el estudio ESCT (Europa), optó por la medición angiográfica del diámetro luminal

residual mínimo en la zona de estenosis (N) y lo comparó con el diámetro vascular “estimado

normal” (no visible en la angiografía) en el sitio estenótico (E), generalmente a nivel del

bulbo carotideo, de acuerdo a la expresión (Anexo 1):

Estudios posteriores han estandarizado una equivalencia entre ambos métodos, de manera

que una estenosis de un 50% obtenida a través del método NASCET corresponde a un 70%

del ECST, y una del 70% NASCET a un 85% ECST, dando validez a ambos métodos.

Basado en el método NASCET, la severidad de la estenosis se gradúa en:

o Estenosis Leve: < 50% del lumen vascular.

o Estenosis moderada: 50-69% del lumen vascular.

o Estenosis crítica: 70-99% del lumen vascular.

o Oclusión: Ausencia de señal de flujo arterial.

B) Estudios angiográficos no invasivos: Corresponden a la ATC, ARM y Doppler dúplex:

o La ATC y ARM permiten estimar de manera no invasiva el diámetro luminal, de

manera comparable a las mediciones obtenidas con el método NASCET. A diferencia

de la angiografía en pabellón, la ATC y ARM entregan información valiosa sobre las

características estructurales de la placa de ateroma, con algunas restricciones

técnicas.

En el caso de la ATC, la medición precisa del lumen residual se ve limitada en

pacientes con alta densidad de las calcificaciones intra-placa, dificultando su

interpretación. En el caso de placas ateromatosas pobremente calcificadas, la

sensibilidad y especificidad aumenta al 70-90%, para la detección de estenosis

comparable a la aportada por la angiografía por catéter. Por su parte, se ha planteado

que la ARM podría sobre dimensionar el grado de estenosis.

Otra ventaja de estas dos técnicas angiográficas es la posibilidad de explorar toda la

arteria carótida desde el arco aórtico hasta el polígono de Willis, pudiendo detectarse

lesiones “en tándem” (estenosis mutisegmentaria dentro del mismo vaso) y

aneurismas intracraneanos incidentales que pudiesen modificar la conducta

terapéutica.

o La Ecotomografía Doppler dúplex de las arterias carótidas, empleando ultrasonido,

ha estandarizado también las magnitudes de las velocidades de flujo en la zona de

% de Estenosis = [1- (N/D)] x 100

% de Estenosis = [1- (N/E)] x 100





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estenosis luminal, haciéndolas comparables a las mediciones angiográficas obtenidas

con el método NASCET (Anexo 2), corroborando además las condiciones de

vulnerabilidad de las placas. Sin embargo, esta técnica tiene la limitación de ser

operador dependiente, lo que en manos inexpertas restringe su beneficio.

En la práctica clínica, para la estimación final del grado de estenosis carotidea, si no se

dispone de un estudio de angiografía en pabellón, se recomienda disponer de al menos dos

técnicas imagenológicas no invasivos: Ej: Un estudio Doppler dúplex, corroborado con

ATC o con ARM, con lo que la sensibilidad y especificidad para detectar estenosis severa

aumenta sobre el 90% y 80%, respectivamente.

5.1.2 CARACTERISTICAS DE LA PLACA DE ATEROMA.

Junto a la estimación cuantitativa del grado de estenosis luminal, resulta fundamental

conocer la anatomía de la placa de ateroma subyacente e identificar aquellas placas con

riesgo de ruptura. Basados en el riesgo potencial de ruptura, las placas de ateroma, pueden

clasificarse en dos grupos (Anexo 3):

o Placas estables (También llamadas placas Tipo I y II). Están constituidas por una

cubierta fibrosa densa, un núcleo lipídico pequeño y bajo grado de inflamación.

Imagenológicamente se describen como placas homogéneas, isodensas, calcificadas

y presentan un bajo riesgo de ruptura.

o Placa inestables, vulnerables o complejas (También llamadas tipo III y IV).

Poseen una cubierta fibrosa fina, un contenido lipídico elevado y altos niveles de

actividad inflamatoria en el core central. Imagenológicamente se les describe de

densidad heterogénea, con presencia de micro-hemorragias, elementos móviles o

trombos en la superficie, y se asocian con un mayor riesgo de ruptura, trombosis in

situ y embolización a distal comparadas con las placas estables.

5.2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA CAROTIDEA “SINTOMATICA”.

Hace referencia a la pesquisa de pacientes portadores de estenosis carotidea ateromatosa,

que han cursado con síntomas dependientes del territorio de su irrigación (TIA o ACV). Estos

pueden ser síntomas retinianos como la “amaurosis fugax” (debido a la embolia retiniana de

placas de colesterol o vía arteria oftálmica, rama del sifón carotideo) y/o síntomas cerebrales

como afasias, agnosias, apraxias, hemiparesias e hipoestesias contralaterales y/o

hemianopsia homónima contralateral (debido a isquemia de ramas terminales de la ACI,

como la ACA y ACM)

En el caso de ocurrir una isquemia irreversible, la RM y en ocasiones la TC evidenciarán un

infarto en la distribución de la circulación dependiente de la arteria carótida, como ACM, ACA

o ambas. En este último caso, la oclusión completa de la ACI, ACA y ACM está asociada a un

infarto extenso (conocido como infarto maligno), con alto riesgo de mortalidad y en el caso





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de sobrevivir, de discapacidad severa. En otro grupo de pacientes, la estenosis de ACI puede

llevar al desarrollo de “infartos en territorio limítrofe”, es decir infartos en áreas cerebrales

desprovistas de irrigación propia y cuya oxigenación depende directamente de la difusión de

oxígeno desde las ramas terminales de la ACI. El clínico deberá estar atento a la pesquisa de

estos infartos, para evitar omisiones en el diagnóstico de estenosis carotideas sintomáticas,

susceptibles de tratamiento.

5.2.1 MANEJO ENDOVASCULAR DE LA ENFERMEDAD ATEROMATOSA CAROTIDEA

“SINTOMATICA”.

De acuerdo con las recientes guías internacionales de ACV isquémico, la APT/S está

considerada como una estrategia terapéutica eficaz y segura en pacientes con estenosis

carotidea cervical sintomática, con bajos riesgos peri-procedurales de ACV/muerte (< 6%),

comparable a la EDTM (Evidencia Clase IIb, Nivel A) (Anexo 4). Desde 1998, la APT/S ha

sido incluida en estudios de meta-análisis de ERZ, con más de diez mil pacientes tratados a

la fecha de su publicación. En estos estudios (EVA-3S, SPACE, SAPPHIRE, ICSS, CREST)

incluyendo sólo a pacientes sintomáticos, la APT/S mostró ser beneficiosa en prevenir

recurrencia de ACV/TIA, con resultados comparables a la EDTM (aunque levemente

superiores para EDTC en ACV ipsilateral, ACV/muerte y resultado compuesto de

ACV/muerte/Infarto del miocardio), con una menor tasa de lesiones de nervios craneanos

(HR 0.08), infarto aislado del miocardio (HR 0.44) y hematoma severo en cualquier

localización (HR 0.37), comparado con EDTC. La ocurrencia de ruptura vascular, disección o

bradicardia sinusal severa (por compresión de barorreceptores carotídeos) con APT/S fue

infrecuente.

Análisis “estratificados por edad” determinan riesgos peri-procedurales de APT/S semejantes

a EDTC en pacientes <69 años (HR 1.0), 60-69 (HR 1.6), con un mayor incremento en grupos

etarios por sobre los 70 años: Edad 70-74 años (HR 2.09), 75-79 años (HR 1.91), > 80 años

(HR 2.43), en quienes la EDTC pasa a ser la primera elección. A largo plazo, el seguimiento

de pacientes intervenidos con APT/S ha mostrado que “el periodo de mayor riesgo peri-

procedural corresponde al primer mes post intervención, en especial durante la primera

semana”, con muy bajas tasas de complicaciones a 5 años (<3%).

Basado en estos estudios, se ha diseñado una estrategia de abordaje de pacientes empleando

APT/S, la que queda representada en el diagrama de flujo (Ver más adelante).

5.2.2 ENFERMEDAD ATEROMATOSA CAROTIDEA “ASINTOMATICA”.

Respecto de los pacientes sin historia conocida de TIA/ACV, en quienes se documenta

incidentalmente una estenosis ateromatosa de ACI, la literatura da cuenta de una menor

incidencia de TIA/ACV isquémico comparado con la estenosis ACI sintomática, del orden del

2%/año, siendo algo mayor en la población con estenosis de 70-99% (2.1%) comparado con

estenosis 50-70% (1.9%) (Meta-análisis de 6 ensayos RZD, 35 observacionales, p=0.427).





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Durante mucho tiempo se plantearon dudas respecto al beneficio de intervenir invasivamente

a estos pacientes mediante APT/S, considerando el riesgo de exponerlos a una eventual

complicación peri-procedural y de secuelas, estando previamente asintomáticos. Un meta-

análisis de ensayos RDZ (CREST-1, ACT1, SAPPHIRE, SPACE) comparó APT/S vs EDTM,

mostrando resultados comparables para ambas técnicas, especialmente APS/S, con bajas

tasas de complicaciones asociadas (Cualquier ACV/muerte a 30 días de 1.6% para EDTM y

2.7% para APT/S (p=0.055). Estudios de seguimiento a 4 años documentaron bajas tasas

de recurrencia de ACV ipsilateral (6.7% para EDTM vs 8% para APT/S) o re-estenosis > 70%

(6.2% para EDTM vs 6.7% para APT/Stent) (Anexo 5).

La recomendación actual para APT/S en pacientes con estenosis 60-99% de la ACI se resume

en el Diagrama de Flujo.





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DIAGRAMA DE FLUJO

ESTENOSIS DE ARTERIA CAROTIDA INTERNA A NIVEL CERVICAL

ASINTOMATICA SINTOMATICA

<60% 60-99% Oclusión <60% 60-69% 70-99%

Expectativa de vida > 5

años y al menos uno de:

-Oclusión ACI

Contralateral.

-Infarto silente

ipsilateral, no lacunar,

sin causa demostrada y

sin secuela secundaria

(mRS 0-2).

-Estenosis en progresión,

especialmente > 70%.

-Placa de ateroma

vulnerable, con alto

riesgo de ruptura.

-Baja reserva vascular

cerebral.

<70 años >70 años

Casos

seleccionado

s

APT/S SI NO

APT/S

MANEJO MEDICO DE LOS

FACTORES DE RISGO

CARDIOVASCULARES Y

COMORBILIDADES





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5.3 MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN CON APT/S.

A) ARTERIAS CERVICALES.

o ENFERMEDAD ARTERIOESCLERÓTICA SINTOMATICA DE ARTERIAS

CAROTIDAS.

Se recomienda intervenir:

o Preferentemente dentro de las primeras 2 semanas en pacientes con

estenosis crítica y placas con alto riesgo de ruptura (ver Diagrama de flujo

y Anexo 3).

o Preferentemente dentro de los primeros 30 días en pacientes con estenosis

crítica y placas sin alto riesgo de ruptura (ver Diagrama de flujo y Anexo

3).

o ENFERMEDAD ARTERIOESCLERÓTICA ASINTOMATICA DE ARTERIAS

CAROTIDAS.

o El momento de la intervención queda a criterio del equipo tratante,

dependiendo de las condiciones del paciente y de las características de la

placa estenosante (ver Diagrama de flujo y Anexo 3).

Nota: En casos seleccionados, se podrá recurrir al manejo endovascular de lesiones

estenosantes de arterias vertebrales, particularmente ante disecciones agudas o ante

recurrencia de síntomas (TIA /ACV) en pacientes con lesiones ateromatosas sin respuesta a

tratamiento médico habitual. El momento y tipo de intervención quedará a criterio del equipo

tratante y neurorradiólogo intervencional.

B) ARTERIAS INTRACRANEANAS.

La indicación de APT/S en lesiones estenosantes de estos vasos está menos

definida respecto a las arterias cervicales, correspondiendo al equipo tratante y

neurorradiólogo intervencional decidir su indicación, particularmente en casos de

pacientes con isquemia cerebral aguda debida a estenosis crítica (definida como >

50%) o suboclusivas, debidas a ateromatosis, disecciones, fibrodisplasia

obliterante, etc. según corresponda.

5.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION PARA APT/S EN ATEROMATOSIS

CAROTIDEA CERVICAL.

5.4.1. CRITERIOS DE INCLUSION:

1. Pacientes portadores de estenosis de ACI en su segmento cervical, de causa

arterioesclerótica, que cumplen con las condiciones establecidas en el Diagrama de

Flujo.

2. PA pre APT/S estable, < 140/90 mmHg.





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3. Laboratorio: Glicemia en ayunas < 140 o HBA1C < 7% (en pacientes diabéticos), Col-

LDL<100 mg/dl, INR < 1.5, TTPK <2.5 veces el valor máximo superior, Recuento

Plaquetario >50.000, VFG >30 ml/min, electrolitos plasmáticos en rango normal

4. Ausencia de criterios de exclusión.

5.4.2. CRITERIOS DE EXCLUSION:

1. Embarazo.

2. Edad >80 años. Deberán evaluarse los riesgos y beneficios, de manera individual.

3. Pacientes con comorbilidades determinantes de alto riesgo para APT/S.

4. Antecedentes de hemorragia intracerebral sintomática en el último año, no

relacionada al uso de anticoagulación.

5. Daño neurológico previo con dependencia moderada a severa (NIHSS > 20, mRS 2-

6).

6. Demencia avanzada.

7. Enfermedades cardíacas de alto riesgo embólico, incluyendo: fibrilación auricular,

aneurisma ventricular izquierdo, cardiomiopatía dilatada severa, válvula mecánica

aórtica o mitral, estenosis aórtica severa (Área valvular < 1.0 cm2), endocarditis,

estenosis mitral moderada a severa, trombo auricular izquierdo o masa

intracavitaria.

8. Cardiopatía coronaria requirente de revascularización.

9. Estenosis multisegmentaria en un mismo vaso (o en tándem) moderadas a severas,

distales al origen de ACI, no accesibles a la APT/S.

10. Clearance de creatinina < 30 ml/min, obtenida por ecuación de MDRD.

11. Limitaciones técnicas para el acceso carotideo (oclusión de arteria carótida común

ipsilateral, arco aórtico tipo III, angulaciones y tortuosidad vascular, estenosis post-

radioterapia, ateromatosis de arco aórtico complicada con trombo móvil).

12. Antecedentes de reacción adversa seria relacionada con la anestesia, no factible de

tratar con pre-medicación, en los pacientes que la requieran.

13. Antecedentes de alergia al medio de contraste endovenoso, no manejable con pre-

medicación, en los pacientes que lo requieran

14. Limitaciones en la disponibilidad de insumos y recurso humano requeridos para la

intervención.

15. Rechazo del procedimiento Endovascular y/o negación a firmar documento de

consentimiento informado, por parte del paciente o su representante legal.

16. Laboratorio: TTPK > 3 veces el valor superior, INR>1.5.

5.5 CONSIDERACIONES TECNICAS DE LA ANGIOPLASTIA/STENT.

Breve descripción de Técnica Standard.

5.5.1 PREPARACIÓN DEL PACIENTE (En el caso de pacientes programados para APT/S):

o Control de los factores de riesgo cardiovascular.

o Dejar de fumar.





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o Mejorar la dieta y actividad física.

o Disponer de set de estudios:

o Holter de ECG,

o Ecografía Doppler dúplex de vasos de cuello y/o ACT, ARM de vasos del

cuello,

o TC o RM cerebral,

o APC si se dispone.

o Exámenes pre-operatorios de rutina:

o Hemograma, perfil bioquímico, creatinina plasmática, glicemia, INR, TTPK,

Electrolitos plasmáticos, Electrocardiograma.

o Uso de anti-agregación dual (ácido acetilsalicílico 100 mg/día vía oral + clopidogrel

75 mg/día, vía oral) 3 a 5 días previo al procedimiento.

5.5.2 DESCRIPCIÓN DE TÉCNICA STANDARD

o Inducción anestésica: Existen dos formas:

o Anestesia local, con sedación analgésica por anestesiología o

o Anestesia general.

La elección es en base a las condiciones generales del paciente, factores técnicos del

procedimiento y cooperación del paciente.

5.5.3 ACCESO VASCULAR:

o Vía femoral es el acceso preferido. Alternativas son: accesos radial o braquial

o Catéter 6F a 8F según insumos y técnica específica a emplear.

o Evaluación angiográfica en pabellón: Al momento de realizar la angiografía, se

deberá considerar:

o Condiciones anatómicas del arco braquicefálico.

o Condiciones anatómicas de las arterias carótidas cervicales.

o Estado de la circulación intracraneal.

o Evaluación de perfusión cerebral si el angiógrafo posee el software adecuado,

y La posibilidad de comparar angiográficamente con los cambios post APT/S,

al final del procedimiento.

o Cateterización de la arteria carótida común: Se utiliza el road map del

angiógrafo: Este consiste en realizar adquisiciones volumétricas de la arteria

carótida al rotar el equipo en un semi-círculo sobre el paciente, al mismo

tiempo que se inyecta contraste. Esto permite la reconstrucción de una imagen

en 3D del segmento intervenido.

o Cruce de la estenosis: Para atravesar el área de estenosis vascular se emplean

microguías, guiadas por proyecciones angiográficas seriadas. Según la decisión

técnica, se podría o no empelar un dispositivo de protección distal (DPD) de

trombos, evitando la embolización de material de placa hacia el territorio

cerebral. De emplearse un DPD, éste se localiza y mantiene distal al sitio de

oclusión, en la ACI distal, durante todo el procedimiento.

o Pre-Dilatación de la zona de estenosis: Se realiza a través de la microguía que

cruza la estenosis, procediendo luego a dilatar el área de estenosis empleando





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un balón de aprox. 2 mm de diámetro en el lumen residual, balón que

posteriormente se retira.

o Instalación del Stent: Se realiza a través de la microguía que cruza la

estenosis. Las medidas del stent dependen de las condiciones anatómicas

propias de cada paciente. Se utilizan los stent autoexpandibles, a menos que

por decisión técnica se prefiera un stent guiado con dilatación por balón.

o Post dilatación: Se realiza a través de la microguía que cruza la estenosis con

un balón de aprox. 3-5 mm, y luego se retira.

o Retiro de DPD: Por la misma microguía que cruza la estenosis, se sube un

catéter de rescate del DPD, el que podría bajarse con recuperación total o

parcial (con parte del dispositivo expuesto a circulación).

o Angiografía de control: permite comparar los resultados de la intervención con

los hallazgos realizados al inicio del tratamiento.

o Retiro del introductor y hemostasia: Angiografía femoral. Relación sitio de

punción con arteria femoral superficial. Hemostasia con dispositivo de cierre o

manual. En caso radial o braquial con dispositivos de compresión neumáticos

o manual.

5.6 CUIDADOS POST APT/S INMEDIATOS Y EN SALA DE UPC:

● Evaluación Neurológica con NIHSS al menos a las 24 horas post procedimiento.

● Evaluación Hemodinámica seriada cada 4 horas, según condición clínica del paciente.

● Control del sitio de punción arterial.

▪ Femoral: Vendaje compresivo por 12 horas, con control de pulsos arteriales

distales (femoral y pedios).

▪ Braquial: Compresor neumático, que desinfla según instrucciones del proveedor

(dependiendo del elegido por la institución).

5.7. INDICACIONES AL ALTA:

● Mantener doble antiagregación por 3 meses, luego AAS a permanencia.

● Control post-operatorio ambulatorio con neurorradiología intervencional, según

disponibilidad, en 2 semanas.

● Control ambulatorio con neurología (Control clínico e imagenológico 3, 6 y 12

meses, luego en forma anual).

6. REGISTROS

Identificación Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición

Ficha Clínica

Armarios Unidad

de Archivo

Sistema FONENDO

Unidad de

Archivo

Por RUN

15 años

Después de

15 años sin

movimiento

se elimina





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7. INDICADORES

No aplica

8. REFERENCIAS

1. Guía Clínica: Accidente Cerebro Vascular Isquémico en personas de 15 años y más.

http://www.repositoriodigital.minsal.cl.

2. Powers WJ, MD, Rabinstein AA et al. Guidelines for the Early Management of Patients

With Acute Ischemic Stroke 2019: Update to the 2018 Guidelines for the Early

Management of Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From

the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;

50:e344–e418.

3. Luebke T, Brunkwall J. Meta- analysis and meta-regression analysis of the

associations between sex and the operative outcomes of carotid endarterectomy. BMC

Cardiovascular Disorders (2015) 15:32

4. Naylor AR, Ricco JB et al. Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery

Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular

Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2017, 1 e79.

5. Barkat M, Roy I et al. Systematic review and network meta-analysis of treatment

strategies for asymptomatic carotid disease. Scientific Reports;2018 (8):4458.

6. Mohr JP, Caplan L et al. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective

registry. Neurology 1978; 28(8):754-62.

7. Vincent S, Eberg M. Meta-Analysis of Randomized Controlled Trial Comparing the

Long-Term Outcomes of Carotid Artery Stenting Versus Endarterectomy. Circ

Cardiovasc Qual Outcomes. 2015; 8:S99-S108.

8. Shalhoub J, OwenJ. The use of Contrast Enhanced Ultrasound in Carotid Arterial

Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 39, 381e387.

9. Katsanos AH, Hart RG. New Horizons in Pharmacologic Therapy for Secondary Stroke

Prevention. JAMA Neurol. 2020; Published Online July 27, E1-E10.

10. Howard DP et al. Risk of stroke in relation to degree of asymptomatic carotid stenosis:

a population-based cohort study, systematic review, and meta-analysis. The Lancet

2021; 20(3):193-202.

9. REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS

Fecha Tipo Aprobación

Marzo 2021 Se libera para su uso. Director HRLBO





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12. ANEXOS

ANEXO Nº 1:

Estimación de la Severidad de la Estenosis Carotidea según método NASCET y

ECST





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ANEXO N°2:

Grado de Estenosis Carotidea empleando

Ultrasonido (ECO DOPPLER DUPLEX)

% Estenosis

método NASCET

VPS de ACI

(cm/seg)

Ratio: VPS de ACI

VPS de ACC

Ratio: VPS de ACI

VDF de ACC

<50 <125 <2 <8

50-96 >125 2-4 8-10

60-69 - - 11-13

70-79 >230 >4 14-21

80-90 - - 22-29

>90 a no cerca

de la oclusión

>400 >5 >30

Cerca de la

oclusión

Elevada, Flujo en

cuerda

Variable Variable

Oclusión Sin flujo NA NA

Donde: VPS= velocidad de peack sistólico, VFD= velocidad de fin de diástole, ACI=

arteria carótida interna, ACC= arteria carótida común, cm/seg= centímetros por

segundo, NA= no aplicable.

ANEXO N°3:

Características de las Placas de Ateroma asociados a Alto Riesgo de Ruptura

Estudio Características

Doppler transcraneal *Presencia de HITS (Señales transitorias de alta

intensidad) en distribución de la arteria carótida.

*Reducción de la reserva vascular cerebral.

Eco Doppler dúplex cervical *Progresión de la estenosis> 20%

*Placas extensas,

*Placas hiperecogénicas (Tipo III y IV)

RM/ARM; TC/ATC * Trombo en superficie.

* Placa con Hemorragia,

* Placa con un core necrótico rico en lípidos.





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ANEXO N°4:

Nivel de Recomendación de las Estrategias Terapéuticas Invasivas en

Estenosis de Arteria Carótida Interna Sintomática

SEVERIDAD DE LA

ESTENOSIS

CAROTIDEA DEBIDA A

ATEROMA.

EDAD

(AÑOS)

TRATAMIENTO DE

PRIMERA LÍNEA

EVIDENCIA

CERCANA A LA

OCLUSIÓN

Cualquier

edad.

No se recomienda

intervención invasiva

Clase III, Nivel C

SEVERA

(70%-99%)

> 70 años

EDTM

Clase I, Nivel A

< 70 años

EDTM

o

APT/S

Clase I, Nivel A

Clase IIb, Nivel A

MODERADA

(50%-69%)

> 70 años EDTM Clase I, Nivel A

< 70 años

EDTM

o

APT/S

Clase I, Nivel A

Clase IIb, Nivel A

LEVE

(<50%)

Cualquier

edad.

No se recomienda

intervención invasiva

Clase III, Nivel C





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ANEXO N°5:

Nivel de Recomendación para las Estrategias Terapéuticas Invasivas en

Estenosis de Arteria Carótida Interna Asintomática

Severidad de la

estenosis carotidea

debida a ateroma.

Tratamiento de

primera línea

Evidencia

Cercana a la oclusión No se recomienda intervención

invasiva

Clase III, Nivel C

Crítica

(70%-99%)

EDTM Clase I, Nivel A

APT/S

(De primera línea en pacientes

con alto riesgo quirúrgico para

EDTM).

Clase IIa, Nivel B

Moderada

(50-69%)

APT/S o EDTM Clase IIa, Nivel A

Leve

(< 50%)

No se recomienda intervención

invasiva

Clase III, Nivel C

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