Protocolo de Tesis
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Mazadiego-González M. UMAE-UMFRN “Dr. Victorio de la Fuente Narváez ” Distrito Federal IMSS
Colegio Nacional de Educación Profesional Técnica Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Norte Unidad Médica de Alta Especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”,
Distrito Federal. Título:
EFECTIVIDAD DEL MANEJO PROPIOCEPTIVO EN EL TRATAMIENTO DE DOLOR FANTASMA COMO SECUELA DE AMPUTACIÓN
REVISIÓN SISTEMÁTICA CUALITATIVA
Investigador responsable: Dra. María Elena Mazadiego González
a
Asesor: L.T.O. Selene Sánchez Villalpando
b
Tesis Alumno del Curso Profesional Técnico en Terapia Ocupacional: E.T.O. Silvia Alejandra Dueñas González
c
Tutor: Dra. María Elena Mazadiego González
a
a Médico especialista en rehabilitación, Jefatura de Enseñanza, Unidad de Medicina Física y Rehabilitación
Norte, UMAE Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. IMSS, México, D. F. b Terapista Ocupacional, Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Norte UMAE “Dr. Victorio de la Fuente
Narváez”. IMSS, México, D. F. c
Estudiante del Curso Profesional Técnico en Terapia Ocupacional, Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Norte, UMAE”Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. IMSS, México, D. F.
Correspondencia: Dra. María Elena Mazadiego González. Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Norte, UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. IMSS. México, D.F. Politécnico Nacional 1603. Col. Magdalena de Salinas, Delegación Gustavo A. Madero. C.P. 07760. Tel: 57 47 35 00 ext.25820 Email: [email protected]
Correspondencia: L.T.O. Selene Sánchez Villalpando. Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Norte, UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. IMSS. México, D.F. Politécnico Nacional 1603. Col. Magdalena de Salinas, Delegación Gustavo A. Madero. C.P. 07760. Tel: 57 47 35 00 ext. 25818 Email: [email protected]
Correspondencia: E.T.O. Silvia Alejandra Dueñas González. Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Norte, UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. IMSS. México, D.F. Politécnico Nacional 1603. Col. Magdalena de Salinas, Delegación Gustavo A. Madero. C.P.07760. Tel: 57 47 35 00 ext. 25821 Email: [email protected]
Mazadiego-González M. UMAE-UMFRN “Dr. Victorio de la Fuente Narváez ” Distrito Federal IMSS
Índice
I Resumen
II Antecedentes
III Justificación y planteamiento del problema
IV Pregunta de Investigación
V Objetivos
V.1 Primer objetivo
V.2 Segundo objetivo
VI Hipótesis general
VII Material y Métodos
VII.1 Diseño
VII.2 Sitio
VII.3 Período
VII.4 Material
VII.4.1 Criterios de selección
VII.5 Métodos
VII.5.1 Técnica de muestreo
VII.5.2 Cálculo del tamaño de muestra
VII.5.3 Metodología
VII.5.4 Modelo conceptual
VII.5.5 Descripción de variables
VII.5.6 Recursos Humanos
VII.5.7 Recursos materiales
VIII Análisis estadístico de los resultados
IX Consideraciones éticas
X Factibilidad
XI Cronograma de actividades
XII Referencias
Anexos
Mazadiego-González M. UMAE-UMFRN “Dr. Victorio de la Fuente Narváez ” Distrito Federal IMSS
INTRODUCIÓN
La pérdida de un miembro tiene un impacto de la vida del individuo entre la
población adulta podemos encontrar tres grupos de individuos amputados: nacidos
con deficiencias, amputaciones adquiridas y amputaciones secundarias a una
enfermedad. Por amputación nos referimos a la separación total o parcial de un
miembro o segmento del cuerpo.3
La principal causa de amputación en México es el pie diabético con
aproximadamente al 70% del total de las amputaciones.4
Los pacientes amputados son referidos al servicio de terapia ocupacional para
tratar problemas tales como, esquema e imagen corporal, movilidad, traslados,
trasferencias, reeducación de actividades de la vida diaria, cambio de dominancia
(en caso necesario), fortalecimiento, manejo de sensación fantasma, etc. 2
El miembro fantasma, es una sensación fisiológicamente natural que presenta
con frecuencia los pacientes como consecuencia de la perdida de una zona
anatómica. En los casos en que la sensación de miembro fantasma está
acompañada de dolor, este debe ser cuidadosamente evaluado desde sus vertientes
fisiológicas y psicológicas, para establecer un tratamiento en ambos aspectos. 5
La reeducación del individuo amputado es labor del equipo formado por el
médico, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, técnico
ortesista protesista, trabajador social, gestor ocupacional, la familia y el propio
paciente. 6
Mazadiego-González M. UMAE-UMFRN “Dr. Victorio de la Fuente Narváez ” Distrito Federal IMSS
II ANTECEDENTES
Ser un individuo amputado es carecer de un miembro o de los miembros
como resultado de deformidad congénita, traumatismo o enfermedad. Por
amputación nos referimos a la separación total o parcial de un miembro o segmento
del cuerpo. 3
Las causas de las amputaciones son variadas y se enlistan a continuación.
Traumática
Infecciosa
Problemas vasculares
Tumores
Congénitas
Quemaduras
La pérdida de un miembro tiene un impacto en todos los aspectos de la vida
del individuo, entre la población adulta se pueden encontrar tres grupos de
individuos amputados: 1
Nacidos con deficiencias congénitas de los miembros.
Adquiridas como resultado de un traumatismo, y
Secundarias como parte del manejo de una enfermedad o trastorno.
La rehabilitación de un paciente que ha sufrido una amputación requiere la
educación eficaz, en más del 80% de los casos, la amputación es consecuencia de
la enfermedad vascular ateroesclerótica, con frecuencia asociada a diabetes
mellitus.
La principal causa de amputación en México es el pie diabético con
aproximadamente el 70% del total de amputaciones. Según datos de la OMS se
calcula que el tratamiento y atención básicos de la diabetes permitirían prevenir
hasta el 80% de las amputaciones de pies diabéticos. 4
Mazadiego-González M. UMAE-UMFRN “Dr. Victorio de la Fuente Narváez ” Distrito Federal IMSS
La reeducación del amputado es labor del equipo formado por el médico
rehabilitador, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, técnico en
órtesis y prótesis, trabajador social, gestor ocupacional, la familia y el propio
paciente.6
El equipo multidisciplinario especializado responsable de la rehabilitación
debe empezar a trabajar lo más pronto posible. La practica regular de ejercicios, la
terapia ocupacional y la terapia física deben contribuir al mantenimiento de la fuerza
muscular, la movilidad articular y la independencia funcional del paciente.
El equipo terapéutico debe analizar el nivel de apoyo familiar disponible y
necesario, contribuyendo, a través de la educación sanitaria, a instruir a las personas
allegadas al enfermo acerca de las implicaciones físicas y psicológicas derivadas de
la perdida de la extremidad. (Alberto De Leiva Hidalgo)
Los pacientes amputados son referidos al servicio de terapia ocupacional para
tratar problemas tales como, esquema e imagen corporal, movilidad, traslados,
trasferencias, reeducación de actividades de la vida diaria, cambio de dominancia
(en caso necesario), fortalecimiento, tratamiento de sensación de miembro fantasma,
etc.
El tratamiento de terapia ocupacional en amputados se divide en dos grandes
etapas.2
Etapa pre-protésica
o Preoperatorio 1ª fase (programación quirúrgica, tratamiento psicológico,
etc.)
o Postoperatorio Inmediato (cuidados médicos, enfermería, terapia física
y ocupacional)
o Postoperatorio 2ª fase (evaluación, tratamiento: vendaje e higiene)
o Ambulatorio 3ª fase (vendaje, control postural, ejercicios, masoterapia,
técnicas de desensibilización, propiocepción y medidas de auto
cuidado )
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Etapa protésica
o Entrenamiento protésico (reentreno de ADVH)
En este trabajo nos enfocaremos en el entrenamiento pre-protésico en
específico a la 3ª fase o fase Ambulatoria en la que se emplean las técnicas para la
desensibilización.
En el periodo inmediatamente después a la cirugía el paciente cursa con
frustración, que a su vez experimenta angustia y depresión. Al tiempo del alta
hospitalaria, se valoraran las actividades de la vida diarias no cubiertas
adecuadamente en el ámbito domestico, revisándose y estimulando la
independencia del paciente. La continuidad de las terapias contribuye a elevar la
autoestima del paciente, su movilidad y la adaptación a su nueva situación,
creándose una interacción personal muy positiva para el bienestar subjetivo del
paciente.
Entre las complicaciones dolorosas de una amputación se encuentran las que
afectan a la sensibilidad epicrítica o propioceptiva6, tales como:
El miembro fantasma doloroso
El neuroma
La causalgia
El dolor epicrítico es superficial de localización precisa y bien delimitada por el
paciente como punzante, lacerante, quemante, opresivo o fulgurante. Sin referencia
alguna. El dolor se considera un grave problema de salud, no solo por el malestar
que causa en el individuo sino también por su implicación social y económica.7
En esta ocasión pondremos atención en el miembro fantasma doloroso. El
miembro fantasma, es una sensación fisiológicamente natural que presentan los
pacientes con frecuencia, como consecuencia de la perdida de una zona anatómica.
Esta percepción se va perdiendo con el tiempo y es variable en su extensión, de
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forma que en algunos casos se manifiesta como sensación vaga que aparece
solamente al realizar algún esfuerzo.
Hay que diferenciar la sensación del miembro fantasma, y el miembro
fantasma doloroso. El dolor fantasma es una sensación algica referida más allá del
muñón y que experimentan el amputado por su miembro ausente, como de
quemadura, parestesias, arrancamiento, calambres, dolores musculares de gran
intensidad, etc.5
Tras la sección de un nervio periférico, siempre se forma un neuroma y no
debe considerarse patológico. De hecho el neuroma no produce dolor, excepto si
recibe estímulos como la presión y el roce. A menudo estos pacientes refieren el
dolor a una zona concreta de la extremidad. Esto se explica por la creación de
estímulos dolorosos tan solo en una zona del neuroma que se encuentra más
expuesta a la presión. 7
En los raros casos en que la sensación de miembro fantasma está
acompañada de dolor, este debe ser cuidadosamente evaluado desde sus vertientes
fisiológicas y psicológicas, para establecer un tratamiento en ambos aspectos.8
El dolor tiene una prevalencia del 80% después de la intervención. Parece
tener su origen en la reorganización que se produce en el sistema motor de la
corteza cerebral después de la amputación. 8
Es frecuente, en los estadios iniciales, la presencia de un miembro fantasma,
o percepción no dolorosa de la presencia del miembro extirpado, que se va
reduciendo gradualmente a medida que transcurre el tiempo. En muchas ocasiones,
la presencia del dolor tiene un origen en la isquemia o la infección del muñón, por
eso, hay que asegurarse previamente de que no se está produciendo una de estas
situaciones y tratarla si así fuese. 8
Cuando el dolor aparece en el extremo distal del muñón y no se deba a una
infección o a isquemia, en general, está producido por su inmadurez, su
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hipersensibilidad o por la presencia de un miembro fantasma, un neuroma de
amputación o una espícula ósea. 8
La presencia de un miembro fantasma doloroso tiene su origen en el
mantenimiento de la representación cortical del miembro amputado y debe inhibirse
mediante un incremento de los estímulos propioceptivo.8
El miembro fantasma doloroso es la forma más frecuente e intensa de dolor
en los pacientes amputados; sin embargo, muchas veces es obviada por los
profesionales sanitarios que los atienden, aun cuando es probablemente la mayor
causa de fracaso en la protetización.8
Se describen tres tipos diferentes. El primero es la sensación de calambre o
presión dolorosa, otro es la sensación de quemazón y, finalmente, puede haber
sensación de disparo o corte, aunque muchos tienen sensaciones mixtas. 8
Melzack ha categorizado las cuatro características para definir el miembro
fantasma doloroso: 8
1. Dolor de larga duración que se mantiene mucho tiempo después de la
cicatrización del muñón.
2. Presencia de puntos gatillos en zonas sanas del muñón, de forma que el
estimulo de estas desencadena dolor.
3. Dolor intenso después de la cirugía de amputación.
4. Puede abolirse por cambios en el estimulo somático.
La sensibilidad funcional puede mejorarse por medio de un programa de
reeducación sensitiva. Este proceso de reeducación no solo mejora el nivel de
sensibilidad, sino que también parece ayudar a que el paciente integre su
sensibilidad alterada mejorando así su capacidad funcional. La reeducación sensitiva
se inicia tan pronto como sea posible después de la lesión. Se comienza el
adiestramiento cuando se ha recuperado una ligera sensación de tacto.1
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La sensibilidad propioceptiva procede de dos grandes sistemas sensoriales: el
de los receptores localizados en los músculos, las articulaciones y los tendones
musculares, asociados a la cinestesia, y los del laberinto o vestíbulo del oído interno,
asociado al sistema vestibular.9
Las sensaciones cinestesicas provienen de cualquier conjunto de receptores
diseminados por los músculos (husos musculares), los tendones (órganos
tendinosos de Golgi), las capsulas articulares y piel (los corpúsculos de Meissner, los
de Ruffini y Paccini así como los bulbos terminales de Krause). Gracias a la
cinestesia se puede sentir y desplazar las partes de nuestro cuerpo sin la necesidad
de ver, sentir sus desplazamientos o el grado de fuerza desplegado durante una
contracción muscular. Esta información es procesada en las áreas somestesicas y
luego transmitida a otras áreas del mismo lóbulo parietal y el encéfalo para que
podamos controlar mejor nuestros movimientos; son responsables en gran medida
de la estructuración de nuestro esquema corporal.9, 10, 11
La propiocepción es la percepción inconsciente de la información procedente
de los músculos, tendones, ligamentos y articulaciones y la percepción consiente
ocurre solamente cuando se concentra la atención. 1
La realización de las diferentes actividades depende significativamente del
feedback neurológico del cuerpo. Dicho en términos sencillos, utilizamos los
diferentes sentidos para determinar una respuesta a nuestro entorno. Estamos
familiarizados con los sentidos del olfato, tacto, vista, oído y gusto. También tenemos
conciencia de otras sensaciones, como el dolor, la presión, el calor y el frio, pero a
menudo damos por sentado el feedback sensorial ofrecido por los propioceptores
durante la actividad neuromuscular. Los propioceptores localizados en la piel,
articulaciones, músculos y tendones nos aportan el feedback en relación con la
tensión, longitud y estado de contracción del musculo, posición del cuerpo y
extremidades y movimientos de las articulaciones. 11
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III JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
JUSTIFICACIÓN
Uno de los factores que pueden influir negativamente en el éxito del proceso
rehabilitatorio es el dolor, que puede limitar la capacidad funcional del amputado.8
El dolor se considera un grave problema de salud, no solo por el malestar que
causa en el individuo sino también por su implicación social y económica.7
Con una prevalencia del 80% después de la intervención, el miembro
fantasma doloroso es la forma más frecuente e intensa de dolor en los pacientes
amputados; sin embargo, muchas veces es obviada por los profesionales que los
atienden, aun cuando es probablemente la mayor causa de fracaso en la
protetización, y un factor incapacitante incluso mayor, sumado a la amputación.8, 12
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Para controlar el dolor de manera satisfactoria es necesario comprender sus
mecanismos, valorar correctamente los síndromes dolorosos y seleccionar de
manera juiciosa las modalidades de tratamiento.13
Conocer los beneficios del tratamiento propioceptivo, su nivel de evidencia y
grado de recomendación, ayudara a brindar un mejor tratamiento. Los profesionales
de salud necesitamos poseer los conocimientos y la evidencia necesaria, para así
brindar un tratamiento efectivo.
Tan solo para el año 2010 en la UMFRN se atendieron a 1811 pacientes con
diagnostico de amputación. Con un una relación de 1 mujer por cada 4 hombres.
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IV PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
Lo que nos lleva a formular la siguiente pregunta:
¿Es efectivo el manejo propioceptivo en el tratamiento de dolor fantasma, y la
erradicación del mismo?
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V OBJETIVO
Conocer la Efectividad del manejo propioceptivo en pacientes que presentan
sensación de dolor fantasma como secuela de una amputación y de esta manera
sustentar las bases para el tratamiento.
V.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Conocer las ventajas del manejo propioceptivo como opción de tratamiento en
pacientes que presentan sensación de dolor fantasma, secundario a la amputación.
Identificar los beneficios de las técnicas propioceptivas en el tratamiento de
dolor fantasma
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VI HIPÓTESIS
No aplicable al tratarse de una revisión sistemática
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VII MATERIAL Y MÉTODOS
VII.1 Diseño
Revisión sistemática cualitativa
VII.2 Sitio
Este estudio se realizará en la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación
Norte perteneciente a la Unidad Médica de Alta Especialidad “Dr. Victorio de La
Fuente Narváez”. Distrito Federal.
VII.3 Período
Durante el periodo comprendido entre Diciembre de 2011 y hasta Febrero de
2012.
VII.4 Material
Artículos incluidos en el estudio.
VII.5 Criterios de selección
Inclusión: artículos publicados e indexados en idioma inglés y español, que
traten sobre el manejo propioceptivo en el tratamiento de dolor fantasma.
No inclusión: artículos en lo que no sea posible obtener el texto completo.
VII.5 Métodos
Se realizará una búsqueda en bases de datos electrónicas como MEDLINE,
Pub Med, Cochrane Library, PEDro, EMBASE, Ovid, publicados desde el año ,
utilizando como palabra clave (términos MeSH: Proprioceptive treatment, feedback,
proprioception, amputation, phantom pain). La evaluación de la calidad de los
estudios será realizada por dos revisores independientes, utilizando la escala de
Jadad.
VII.5.1 Técnicas de muestreo
No probabilístico
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VII.5.2 Cálculo de tamaño de muestra
Todos los artículos incluidos en el estudio
VII.5.3 Metodología
Se confirmo la no existencia de estudios previos.
La búsqueda se realizara vía internet a través de las siguientes bases de
datos: MEDLINE, Pub Med, Cochrane Library, PEDro, EMBASE, Ovid, publicados
desde el año , utilizando como palabra clave (términos MeSH: Proprioceptive
treatment, feedback, proprioception, amputation, phantom pain). La evaluación de la
calidad de los estudios será realizada por dos revisores independientes, utilizando la
escala de Jadad.
VII.5.4 Modelo conceptual
Diciembre de 2011 a Febrero de 2012 se buscaran en línea los artículos publicados
en el periodo
MEDLINE, Pub Med, Cochrane Library, PEDro, EMBASE, Ovid
Revisión sistemática (terminos MeSH) proprioceptive treatment, feedback,
proprioception, amputation, phantom pain
Análisis realizado por 2 revisores independientes, evaluando la calidad
metodológica mediante la escala de Jadad y el nivel de evidencia y grado de
recomendación mediante la lista Delphi, la concordancia interobservador con el
índice Kappa.
Determinar la efectividad del manejo propioceptivo en el tratamiento de dolor
fantasma
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VII.5.5 Descripción de variables
Variable dependiente:
Nivel de evidencia
Definición conceptual: certeza clara y manifiesta de un hecho, en base a información
científica.
Definición operacional: se medirá de acuerdo a la escala de grado de evidencia
según la North of England Evidence Based Guideline Development Project de 1996.
Tipo de variable Ordinal
Indicador: ver anexo
Grado de recomendación:
Definición conceptual: etapa donde se encuentra un tipo de estudio de acuerdo a su
nivel de evidencia científica.
Definición operacional: se medirá de acuerdo a la escala de grado de
recomendación según la North of England Evidence Based Guideline Development
Project de 1996.
Tipo de variable Ordinal
Indicador: ver anexo
Propiocepción:
Definición conceptual: la percepción inconsciente de la información procedente de
los músculos, tendones, ligamentos y articulaciones
Tipo de variable: Nominal
Indicador: lo menciona o no
Variable independiente:
Dolor fantasma:
Definición conceptual: sensación algica referida más allá del muñón y que experimentan el
amputado por su miembro ausente
Tipo de variable Nominal
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VII.5.6 Recursos humanos
3 revisores independientes
VII.5.7 Recursos materiales
Computadora
Conexión a internet
Acceso a base de datos: MEDLINE, Pub Med, Cochrane Library,
PEDro, EMBASE, Ovid
Hoja de captación de datos
Impresora
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VIII ANALISIS ESTADISTICO DE LOS RESULTADOS
La evaluación de la calidad metodológica se llevara a cabo por 2 revisores
independientes, utilizando como instrumentos:
1. La escala de Jadad
2. Nivel de Evidencia y Grado de Recomendación de según la North of England
Evidence Based Guideline Development Project de 1996.
3. En caso de discordancia interobsevador se requerirá de un tercer revisor, la
concordancia interobservador se medida con el índice Kappa.
Se realizaran medidas descriptivas de las variables dependientes y se medirá
su peso especifico por el nivel de evidencia y grado de recomendación, con un valor
de significancia de p ˂ 0.05. Siendo medida la consistencia interobservador de
acuerdo a la escala de Jadad de las evaluaciones en los artículos de acuerdo al
valor del índice Kappa ≥ 0.08, p ˂ 0.05.
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IX CONSIDERACIONES ETICAS
Dado que no se modificara la historia natural de la enfermedad de ningún
paciente, el presente estudio de investigación no requiere de la carta de
consentimiento informado.
El presente estudio de investigación se llevara a cabo de manera
observacional de la literatura mundial publicada, la cual se realizará con base al
reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud,
vigente en los Estados Unidos Mexicanos.
Principios éticos:
Beneficencia: ya que gracias al presente trabajo los pacientes obtendrán una
extra en su tratamiento.
No maleficencia: al no haber contacto directo con pacientes no afectamos a
los mismos.
Justicia: los resultados del presente trabajo beneficiaran por igual a cualquiera
de los pacientes atendidos en la UMFRN
Autonomía: no será afectada ya que no se trabajara directamente con los
pacientes.
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X FACTIBILIDAD
Se cuenta con los recursos humanos y materiales necesarios para el estudio.
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XI CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero
Estado del arte ◘◘◘
Protocolo ◘◘◘
Comité local ◘◘◘
Maniobras ◘◘◘
Recolección
de datos
◘◘◘
◘◘◘
Análisis de
resultados
◘◘◘
◘◘◘
Divulgación ◘◘◘
Impresión de
Tesis
◘◘◘
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XII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS
1) Trombly - Catherine Anne. Terapia ocupacional para enfermos
incapacitados físicamente. Editorial La Prensa Mexicana, S.A. de C.V. 2001: 56, 456,
557, 577.
2) Willard- Spackman. Terapia Ocupacional. 8va Edición. Editorial:
Panamericana, 1998: 657
3) http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=545
4) http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr61/es/index.html
5) Dr. Cano Torres. Rehabilitación del amputado de miembro superior, Edit.:
Fundación MAPFRE. 1978: 29, 30 y 31
6) Serra Gabriel Ma Rosa. El paciente amputado, Labor de equipo, Edit.
Springer, 2011: 15, 235
7) Guevara López, Uriah. Dolor por especialidades. Edit.: Corporativo
Intermédica, S.A. de C.V., 2006: 23, 28
8) González Viejo M., Cohi Riambau O., Salinas Castro F.: Amputación de
Miembro Inferior y Discapacidad Prótesis y rehabilitación Edit.: Masson.
2005:155,162 y 163
9) Rigal, Robert. Educación motriz y educación psicomotriz en preescolar y
primaria. Edit.: INDE publicaciones, 2006: 56, 356
10) Jiménez Treviño, Carlos Manuel; Neurofacilitación, Edit.: Editorial Trillas,
2007: Pág. 13.
11) Floyd R.T.; Manual de cinesiología estructural; Edit.: Editorial Paidotribo;
2da Edición, 2008: 50-54.
Mazadiego-González M. UMAE-UMFRN “Dr. Victorio de la Fuente Narváez ” Distrito Federal IMSS
12) Flor H, Birbaumer N and Sherman RA. Phantomlimb pain. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 327-331.
13) J.C. Torres, Toxina botulínica A: mecanismo de acción en el manejo del
dolor, Rev. Iberoamericana del Dolor No. 3, 2007
Mazadiego-González M. UMAE-UMFRN “Dr. Victorio de la Fuente Narváez ” Distrito Federal IMSS
ANEXO 1 Consentimiento informado
Dado que no se modificara la historia natural de la enfermedad de ningún
paciente, el presente estudio de investigación no requiere de la carta de
consentimiento informado.
Mazadiego-González M. UMAE-UMFRN “Dr. Victorio de la Fuente Narváez ” Distrito Federal IMSS
ANEXO 2
Escala de JADAD
Escala de evaluación de la calidad de los resultados.
1.- ¿El estudio fue descrito como aleatorizado?
Si: No:
2.- ¿Se describe el método para generar la secuencia de aleatorización y este
método es adecuado?
Si: No:
3.- ¿El estudio se describe como doble ciego?
Si. No:
4.- ¿Se describe el método de cegamiento y este método es el adecuado?
Si: No:
5.- Existió una descripción de las pérdidas y las retiradas?
Si: No:
La puntuación máxima que puede alcanzar un ECA es 5 puntos. Un ECA es de
pobre calidad si su puntuación es inferior a 3.
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ANEXO 3
Índice de Kappa