An Pediatr (Barc). 2011;74(6):414.e1414.e8

www.elsevier.es/anpediatr

ASOCIACIN ESPANOLA DE PEDIATRA

Protoc la trombocitopeniainmune primaria (PTI-2010)

E. MontJ. MolinTrabajo

a Unidad deb Unidad dec Unidad ded Servicio de Servicio df Unidad deg Unidad deh Servicio d

Recibido elDisponible

PALABRPTI;Prpuratrombocinmune;TrombocinmuneInfancia

KEYWOITP;Immunethrombopurpura;

Autor paCorreo e

1695-4033/$doi:10.1016

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 12/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.eagudoa,, R. Fernndez-Delgadob, A. Sastrec, T. Tolld, A. Llorte,a f, I. Astigarragag, M.A. Dasa y A. Cerverah, en representacin del Grupo dede la PTI de la Sociedad Espanola de Hematologa y Oncologa Peditricas

Hematologa Peditrica, Hospital Infantil La Fe, Valencia, EspanaOncohematologa Peditrica, Hospital Clnico Universitario, Valencia, EspanaOncohematologa Peditrica, Hospital Infantil La Paz, Madrid, Espana

e Hematologa, Hospital San Juan de Dios, Barcelona, Espanae Oncologa y Hematologa, Hospital Infantil Valle de Hebrn, Barcelona, EspanaOncohematologa Peditrica, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, EspanaOncohematologa Peditrica, Hospital de Cruces, Bilbao, Espana

e Pediatra, Hospital de Mstoles, Madrid, Espana

7 de octubre de 2010; aceptado el 7 de noviembre de 2010en Internet el 24 de marzo de 2011

AS CLAVE

itopnica

itopeniaprimaria;

Resumen La trombocitopenia inmune primaria, anteriormente conocida como prpura trom-bocitopnica inmune, es una enfermedad cuyo manejo diagnstico y teraputico ha sido siemprecontrovertido. La Sociedad Espanola de Hematologa y Oncologa Peditricas, a travs del grupode trabajo de la PTI, ha actualizado el documento con las recomendaciones protocolizadaspara el diagnstico y tratamiento de esta enfermedad, basndose en las guas clnicas dispo-nibles actualmente, revisiones bibliogrcas, ensayos clnicos y el consenso de sus miembros.El objetivo principal es disminuir la variabilidad clnica en los procedimientos diagnsticos yteraputicos con el n de obtener los mejores resultados clnicos, con menor incidencia en lacalidad de vida y los mnimos efectos adversos. 2010 Asociacin Espanola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechosreservados.

RDS

cytopenic

Protocol for the study and treatment of Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP).ITP-2010

Abstract Primary immune thrombocytopenia (ITP), formerly known as immune thrombocy-topenic purpura, is a disease in which clinical and therapeutic management has always beencontroversial. The ITP working group of the Spanish Society of Paediatric Haematology and

ra correspondencia.lectrnico: emonteagudo@aehh.org (E. Monteagudo).

see front matter 2010 Asociacin Espanola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados./j.anpedi.2010.11.004olo de estudio y tratamiento de

414.e2 E. Monteagudo et al

Primary immunethrombocytopenia;Children

Oncology has updated its guidelines for diagnosis and treatment of ITP in children based oncurrent guidelines, literature review, clinical trials and member consensus. The primary objec-tive was to lessen clinical variability in diagnostic and therapeutic procedures in order to obtainbest clinical results with minimal adverse events and good quality of life. 2010 Asociacin Espanola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduc

La prpuradad caractde plaquetcausa desenacin presustituy pnismos inmpor autoanmente se rinmune pri

En marzestandarizade respuestestablecidoes la utilizageneidad pSe eliminao mucoso emantiene een castella

En estede la cifrade PTI, poren individucin se moen la infanrecuperanposibilidadincluso pue

Posteriointernaciondiagnsticogn parmeste diagncos son muaumentadoexacta enthemorrgicde 10.000/cos o tienepiel o mucohemorragiaintestinal oPTI grave shemorrgic

El objetcon relevantas hasta vdeben tomdaciones b

y coon Pntemtrolunstcanra pantetxiadosvidaientantestedes

tivo

r losauta

cacaci

cac

recel m.

rsistraci

a:

ententnenteuspe

nicatesses d

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 12/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.cin

trombocitopnica inmune (PTI) es una enferme-erizada por una disminucin aislada de la cifraas por debajo de 100.000/l, en ausencia de unancadenante de la trombocitopenia. La denomi-via de prpura trombocitopnica idioptica seor inmune debido a la importancia de los meca-unolgicos de destruccin de plaquetas mediadaticuerpos y linfocitos T en su patogenia. Actual-ecomienda la denominacin de trombocitopeniamaria1.o de 2009 se publicaron las recomendaciones decin de la terminologa, deniciones y criteriosa de la PTI para adultos y ninos. Este consenso fuepor expertos europeos y americanos. Su objetivocin de un lenguaje comn para evitar la hetero-revia de los diferentes estudios y publicaciones.el trmino de prpura porque el sangrado cutneost ausente o es mnimo en algunos pacientes. Sel acrnimo Immune ThrombocytoPenia (ITP) y PTIno, por su amplia difusin y utilizacin previa1.consenso tambin se establece el nivel de cortede plaquetas en 100.000/l para el diagnsticolos recuentos frecuentes entre 100 y 150.000/los sanos y mujeres embarazadas. La clasica-dica atendiendo a la historia natural de la PTIcia, en la que aproximadamente dos tercios seespontneamente en los primeros 6 meses y lade remisin es alta entre los 3 y 12 meses, ede ser ms tarda.rmente, en enero de 2010 se public el consensoal para el diagnstico y manejo de la PTI2. Elsigue siendo de exclusin, ya que no hay nin-

etro clnico ni analtico que permita establecerstico con certeza. Los sntomas y signos clni-y variables. El principal problema es el riesgode hemorragia. No siempre hay una correlacinre la cifra de plaquetas y las manifestacionesas, aunque estas son ms frecuentes por debajol. La mayora de los pacientes estn asintomti-n petequias, hematomas o equimosis aislados ensas3,4. Sin embargo, algunos casos pueden sufrirs ms graves59 a nivel cutneo, mucoso, gastro-incluso intracraneal (0,1-0,5%). La denominacine reserva para los pacientes con manifestacionesas clnicamente relevantes.

son muninos cpendieun conen circproduztas paimportmentemoderdad detratamy se pl

En een eda

Obje

Unicay las p

Clasievalu

Clasi

PTI deDesdelucin

PTI peDe duincluye

Paciespo

Pacide s

PTI crPacien12 meivo del tratamiento es prevenir estas hemorragiascia clnica, ms que corregir las cifras de plaque-alores normales. Las decisiones teraputicas sear en funcin de mltiples factores y las recomen-asadas exclusivamente en las cifras de plaquetas

Criterios

Clnica cutClnicaSangradntrovertidas. Muchos expertos consideran que losTI sin sangrado no requieren tratamiento, inde-ente del nmero de plaquetas, aunque precisany seguimiento estrecho. En caso de sangrado oancias de riesgo, se aconsejan tratamientos queun rpido ascenso de los recuentos de plaque-revenir o frenar las hemorragias7. Un conceptoes evitar tratamientos innecesarios, potencial-

cos, en pacientes asintomticos o con descensosde las plaquetas y conseguir una adecuada cali-con la mnima toxicidad asociada a la terapia. El

o de las PTI persistentes o crnicas es complejoan diferentes alternativas mdicas o quirrgicas.protocolo se propone incluir los pacientes con PTIcomprendidas entre seis meses y dieciocho anos.

s

criterios diagnsticos, protocolos de seguimientos teraputicas de la PTI.

in diagnstica, criterios den clnica y respuesta al tratamiento

in diagnstica

iente diagnsticoomento del diagnstico hasta los 3 meses de evo-

enten entre los 3 y 12 meses desde el diagnstico,

s que no alcanzan la remisin completa de formaea.s que no mantienen la remisin completa despusnder el tratamiento instaurado.

que continan con trombocitopenia despus deesde el diagnstico.de evaluacin clnica

neacutneo-mucosao activo

Protocolo de estudio y tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria (PTI-2010) 414.e3

Epistaxis que precisa taponamiento Hematuria Hemorragia digestiva macroscpica Menorragia Gingivorragia importante Cualquie

trasfusi

Factores d

Hematur TCE, pol Antiagre Ditesis

Criterios

Remisin

Recuento iseis seman

Remisin

Elevacin s100.000/del tratam

Ausencia

No se mod

Respuest

Mejora inrecuento innalizado e

Recada (

Recuento ihaber nalviamente u

Explorac

En todos llizar unafsica comdes hematpuedan pro

Los estmendados,seguimientotras pruebren oportu

- Hemograma y recuento de reticulocitos.- Morfologa en sangre perifrica con revisin por persona

experta.- Estudio de hemostasia: tiempo de protrombina (TP),

tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), tiemporombo, Rnogldio mein Brus d.umia.rol ddio mind

a, anorfolpormie

rac

as eo no

dio msi nosia,dio.acioncuerputoins: de

men

nstn sancuenar invasotraindos;rio otar

orteticonfer

e di

enteanifl, enprestasias y bdecid

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 12/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.r hemorragia con riesgo razonable de precisarn de hemates

e riesgo hemorrgico9

iaitraumatismo previogantes hasta 7-10 das anteshemorrgica: coagulopata, vasculitis

de respuesta al tratamiento

completa (RC)

gual o superior a 100.000/l mantenido ms deas tras la supresin del tratamiento.

parcial (RP)

obre la cifra inicial con recuento entre 30.000 yl mantenido ms de seis semanas tras la supresiniento.

de respuesta (AR)

ica clnica ni biolgicamente.

a transitoria (RT)

icial (clnica o biolgica) con nueva clnica oferior a 30.000/l antes de seis semanas de haberl tratamiento.

REC)

nferior a 30.000/l despus de seis semanas deizado el tratamiento, habindose obtenido pre-na remisin completa (RC) o parcial (RP).

iones complementarias al diagnstico

os pacientes con trombocitopenia se debe rea-historia clnica detallada y una exploracin

pleta que permitan descartar otras enfermeda-olgicas o situaciones que de forma secundariaducir trombocitopenia.udios detallados a continuacin son los reco-por considerarse bsicos para un diagnstico y

o adecuados. Obviamente esta lista no excluyeas adicionales que puedan efectuarse o conside-nas en los diversos Centros:

de t- Grup- Inmu- Estu

Epst6, viB y C

- Bioqtinin

- Cont- Estu

tiva:tpicla msadatrata

Explo

Indicadmente

- Estutivabiopestu

- Pobl- Anti

de a- Otro

Reco

Al diagtes cocon re

Evitres en

Conderivanecesaplaquedeos).

Deptraumde la e

PTI d

El paciunas mgeneratual yhemosclnicoSe haina (TT), bringeno.h y Coombs directo.obulinas.icrobiolgico de: citomegalovirus (CMV), virus dearr (EBV), parvovirus B19, herpes simple, herpese la inmunodeciencia humana (VIH), hepatitis

ca hemtica: GOT, GPT, LDH, glucosa, urea, crea-

e hematuria microscpica.orfolgico de mdula sea por puncin aspira-

icado en todos los ninos con clnica que no seaomalas en el hemograma y en aquellos en los queoga en sangre perifrica no haya podido ser revi-una persona experta, especialmente si se inicianto con corticoides.

iones adicionales

n pacientes en los que no remite espontnea-responden al tratamiento.

orfolgico de mdula sea por puncin aspira-se hizo previamente. Valorar la realizacin de

inmunofenotipo y citogentica para completar el

es linfocitarias.os antinucleares y opcionalmente otros estudiosmunidad.teccin de H. pylori10, estudio de celiaqua.

daciones generales

ico, considerar el ingreso hospitalario en pacien-grado activo, factores de riesgo hemorrgico oto de plaquetas igual o inferior a 20.000/l.yectables intramusculares y punciones vascula-s de difcil compresin.dicado el empleo de cido acetilsaliclico o susadministrar solo en caso de ser estrictamentetros frmacos que puedan alterar la agregacin(antihistamnicos, antiinamatorios no esteroi-

s: restriccin en funcin de la clnica y riesgo, evitar deportes de contacto hasta la resolucinmedad.

agnstico reciente

con PTI de diagnstico reciente, puede presentarestaciones hemorrgicas de gravedad variable, enfuncin de la cifra de plaquetas, actividad habi-

encia de otros factores que pueden inuir en la. Hay que valorar siempre el conjunto de datosiolgicos para un adecuado enfoque teraputico.ido clasicar a los pacientes en diversos grupos

414.e4 E. Monteagudo et al

PTI DE DIAGNSTICO RECIENTE

o-muueta

riesg

contr h

a dea

en funcinquetas y faestablecer

Clasicac(g. 1)

Pacientesa 30.000 pSe proponenosas (IGIV

Si persisuna segu

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 12/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Sangrado activo y< 30.000 plaquetas

Sangrado cutne< 10.000 plaq

factores de

IGIV controla las 24 h Prednisona

a las 72

Ausencimejor

Sangrado activo

desaparece persiste

Control a lasObservacin

72 h

< 20.000 y/osangrado activo

Prednisona y/o2. dosis de IGIV

persiste refractaria

Ig anti-D o bolus de corticoides

IGIV> 20.000 sin

sangrado activo

Remitir a centro especializado

persiste refractaria sintomtica

Figura 1 Tratamiento de la PTI de diagn

de las manifestaciones clnicas, recuento de pla-ctores de riesgo hemorrgico, con la nalidad dela opcin de tratamiento ms adecuada.

in de pacientes y pauta de actuacin

con sangrado activo y recuento inferiorlaquetas/ladministrar 1 dosis de inmunoglobulinas intrave-) y nueva valoracin a las 24 h:

te el sangrado activo se anaden corticoides y/onda dosis de IGIV.

Si desap si rem

observ pero s

nuevocoides

Si se mucon inmunRh+ o bolurefractariohemorrgichospitalaritamientoscoso os oo

Sangrado cutneoexclusivo

y > 10.000 plaquetas sin factores de riesgo

ol Observacin

mejora clnica y/o> 10.000 plaquetasContinuarprednisona

stico reciente.

arece la clnica se vuelve a valorar a las 72 h yonta clnica y analticamente, entonces pasa aacin,i persiste por debajo de 20.000/l o aparece desangrado activo, se inicia tratamiento con corti-.

estra tambin refractario, se ensaya tratamientooglobulina anti D (Ig-anti-D) en caso que seas de corticoides. Los pacientes que se muestrens al tratamiento anterior y persistan con clnicaa importante deben ser remitidos a un centroo especializado para revisin y valoracin de tra-de tercera lnea.

Protocolo de estudio y tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria (PTI-2010) 414.e5

PTI PERSISTENTE Y CRNICA

s

o

siste

PacientesplaquetasriesgoSe proponeiniciados, stra una dosigue con lse ensaya tbolus de co

Pacientesmayor deSe proponecon actuac

PTI pers

El pacienteunas manien generalhabitual yla hemostaclnicos y bprocurar qa la normadel tratamremisin. Erado razoncotidiana nde 30.000determinanel estilo declnicas ydeterminande interven

cac)

tesma eomieesar

tesllosreservain

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IGIV peridicassegn clnica

Hemorragia activao factores de riesg

S

Remitir a centro especializado

Ig anti-D o bolus decorticoides o dexametasona oral

si no responde

NO

persiste refractaria

Figura 2 Tratamiento de la PTI per

con sangrado cutneo-mucoso o recuento deinferior a 10.000 plaquetas/l, o factores de

administrar de entrada corticoides. A las 72 h dei no hay mejora clnica o biolgica, se adminis-sis de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) y seos corticoides. Si se muestra tambin refractarioratamiento con Ig-anti-D (en caso que sea Rh+) orticoides.

con sangrado cutneo exclusivo y recuento10.000 plaquetas/l sin factores de riesgo

una actitud expectante y controles peridicos

Clasi(g. 2

Paciende forSe recles nec

PacienA aqueo factoen obsnistracin posterior en funcin de la evolucin.

istente y crnica

con PTI persistente y crnica puede presentarfestaciones hemorrgicas de gravedad variable,en funcin de la cifra de plaquetas, actividad

presencia de otros factores que pueden inuir ensia. Hay que valorar siempre el conjunto de datosiolgicos para un adecuado enfoque teraputico yue el paciente desarrolle una vida lo ms cercanalidad con los mnimos efectos adversos derivadosiento, en espera de que la enfermedad entre enst extendido en la literatura y se ha conside-ablemente seguro para el desarrollo de una vidaormal el mantenimiento de recuentos por encimaplaquetas; por ello, se ha elegido como factorte en el anlisis de decisin inicial. No obstante,vida, la actividad habitual, las manifestaciones

los factores de riesgo hemorrgico son tambintes, fundamentalmente si se indica algn tipocin.

personalizatores de rpasar a tracorticoidesello permaespecializatratamient

Tratamiey situaci

Urgencias

Hemorragi

Otras hemSe admi

1. metilpr2. gammag3. plaquet> 30.000 plaquetas

Observacin

nte y crnica.

in de pacientes y pauta de actuacin

con ms de 30.000 plaquetas/l, mantenidasstablenda mantenerlos en observacin, con los contro-ios a juicio del clnico.

con menos de 30.000 plaquetas/lque no presenten episodios de hemorragia activade riesgo hemorrgico se aconseja mantenerloscin. En caso contrario se recomienda la admi-de IGIV peridicas con una frecuencia variable

da segn las manifestaciones clnicas y/o los fac-iesgo. Si el paciente no responde se aconsejatamientos de segunda lnea (Ig-anti-D, bolus deo ciclos de dexametasona oral). Si a pesar de

nece refractario, se aconseja remitir a un centrodo para revisin y valorar la administracin deos de tercera lnea.

nto de las urgencias con riesgo vitalones con riesgo especial

con riesgo vital

as del SNC

orragias que comprometan la vida del pacientenistran sucesivamente:

ednisolona i.v. 10mg/kglobulina i.v. 400mg/kgas 1 unidad/5-10 kg/6-8 h

414.e6 E. Monteagudo et al

4. gammaglobulina i.v. 400mg/kg5. esplenectoma urgente: valorar segn cada caso

Situaciones con riesgo especial

TCE, politrAdministraquetas si re

Ciruga prointervenciIGIV 0,8-1 g

EsplenectoIGIV 0,8-1 g

Clampa

Tratamie

Tratamien

Corticoter

a) mecani estab dismi dismi

con A alter

tar inmu

b) posolog predn

tida e 4mg/

4 dasuspe

IGIV

a) mecani bloqu bloqu

accib) posolog

0,8-1tiempvelocde ve

c) efectos ana

recomel tr(adre

cefalveloc

febr hem meni

d) riesgos Las I

duran

se reduce la posible carga viral, no estn exentas delriesgo de transmisin de enfermedades infecciosas. Seha comprobado la transmisin de hepatitis C

e) caractersticas recomendadas

la nalidad de disminuir los efectos adversos y asumiror riesgo biolgico se recomienda que el preparadolas siguientes caractersticas:

imoimoor sepoolbioleradntro

amiemple

ien

i-D (

canisloquecubolog0-75erfuecomctosnemerivnferisie reirecectai preon sg

oter

olusetil

nfusontrame,6mda

ien

ecto

icaciTI dia hrata

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gramada (valorar riesgo hemorrgico segnn)/kg si plaquetas < 50.000/l.

ma programada/kg si plaquetas < 20.000/l.

je precoz de la arteria esplnica.

ntos de la PTI

tos de primera lnea1113

apia

smo de accin:ilizacin de la pared vascularnucin de la produccin de Ac. antiplaquetariosnucin del aclaramiento por el SMF de plaquetasc. adheridosacin de la unin del Ac. con la supercie plaque-

nosupresin celulara:isona va oral o metilprednisolona va i.v., repar-n tres dosis: tras desayuno, comida y cenakg/da (dosis mxima 180mg/da) durantes, luego pasar a 2mg/kg durante 3 das ynder

smos de accin:eo de los receptores Fc del SMFeo y disminucin de la sntesis de autoAc porn de los Ac. antiidiotipoa:g/kg/dosis nica i.v. en perfusin continua,o de infusin 6-8 h, al inicio de la infusin laidad es ms lenta; se recomienda seguir la pautalocidad de infusin indicada en cada preparadoadversos:laxia, en pacientes con dcit de IgA: seienda tener preparado para uso inmediato

atamiento especco y equipo de reanimacinnalina,. . .)ea, nuseas, vmitos (se recomienda disminuir laidad de infusin)cula/ebrelisis aloinmunengitis aspticabiolgicos:GIV son hemoderivados y por tanto, aunquete el fraccionamiento plasmtico y puricacin

Conel menrena

mn mn may

yd

con

e

Tratam

IG ant

a) me B

rb) pos

5 P

rc) efe

Adem

Sdrsc2

Cortic

a) B m i c

b) Dex 0

4

Tratam

Esplen

a) Ind P

ctcontenido de IgAcontenido en formas polimricasguridad biolgica; para ella se recomienda: de donantes con adecuados controles clnicosgicos eliminando personas de poblaciones consi-

as de riesgol microbiolgico sobre plasma previo al fraccio-nto y sobre producto nalo de un mtodo de inactivacin viral

tos de segunda lnea11,1418

pacientes RH+)

mo de accin:eo de receptores Fc macrofgicos con hematesiertos por Ac. anti Da:microgramos/kg/da, i.v. dosis nica

sin durante 1 h diluido en suero siolgico. Seienda premedicar con paracetamoladversos y riesgos biolgicos:ia hemoltica inmune y puesto que es un hemo-ado no estn exentas del riesgo de transmisin demedades infecciosas. Se ha comprobado la trans-n de hepatitis Ccomiendan los siguientes controles: Hb, Coombsto, recuento reticulocitario y bilirrubina indi-. Se aconseja no repetir dosis (a las 2-4 semanas)senta bilirrubina I. > 1,5 mg% y reticulocitos > 5%ubictericia o coluria, o descenso de Hb superior a

apia

de corticoides:prednisolona: 30mg/kg/da (mximo 1 g), 3 dasin en 2 hol de T.A. y glucosuriatasona oral:g/kg/da en 1 dosis, mximo 40mg, durantes, cada mes

tos de tercera lnea

ma

onese diagnstico reciente o persistente: ante urgen-emorrgica con riesgo vital que no responde amiento previo

Protocolo de estudio y tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria (PTI-2010) 414.e7

PTI crnica: ante urgencia hemorrgica con riesgo vital valorar en mayores de 5 anos sintomticos

refractarios a tratamientos previos, que presentainterferencia con su vida normal, con ms de dosan

b) Prepara Ver e

riesgc) Fracaso

Descd) Prolax

nectom Prol

Vay f

Pede

Tratafocococo

AgonistasConstituyeen la clnicninos; no oensayo enpreparados

Romiplodicidad stratamietarios acontrainsegunda

Eltrombomoment

AnticuerpoHa sido emque en estuna tasa dtiempo deproblemasExiste riescitos B y ade cuadroscomunicadSu adminisestar inclu

Conicto

Los autore

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rombli YAd highopath02;19dlundivig aronicl Oncsoyluthic t84;72rantin, Kulat 7bulin

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o vital y situaciones de riesgo especialde la esplenectoma:

artar bazo accesoriois y manejo de la infeccin en el paciente esple-izado:axis:cunacin antineumocccica, antimeningocccicarente a hemolusnicilina oral diaria o amoxicilina: hasta un mnimodos anos tras la intervencinmiento de la infeccin: ante sndrome febril sininiciar antibioterapia con cobertura para neumo-, hemolus y meningococo

del receptor de la trombopoyetinan un conjunto de molculas de reciente aparicina1923, del que no hay experiencia publicada enbstante, recientemente se comunic el primerfase I-II con Romiplostin. Actualmente hay dos:

stin: se administra por va subcutnea con perio-emanal. Actualmente aceptado en Espana para elnto de PTI en adultos esplenectomizados refrac-otros tratamientos y en aquellos en los que estdicada la esplenectoma, como tratamiento delnea.pag: se administra por va oral. Hasta el

o, existe menos experiencia con este preparado.

monoclonal anti-CD20pleado en adultos y tambin en ninos2426, aun-os ltimos existe menos experiencia. Se obtienee respuesta entre el 30 y 60% en funcin delanlisis. Su infusin requiere la vigilancia deinmunoalrgicos agudos ocasionalmente graves.go infeccioso por deplecin prolongada de linfo-ctualmente est bajo vigilancia la descripcinde leucoencefalopata multifocal progresiva27,

a tras la administracin en otras enfermedades.tracin debe indicarse por uso compasivo, al noida esta indicacin en cha tcnica.

de intereses

s declaran no tener ningn conicto de intereses.

fa

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