Protocolo Para La Prevención y Manejo de Úlceras Por Presión en Pacientes Hospitalizados

5/23/2018 Protocolo Para La Prevencin y Manejo de lceras Por Presin en Pacientes Hospitalizados

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Coordinacin del proyectoLic. Guillermina Vela Anaya

Coordinadora Normativa de Enfermera, Direccin de Enfermerade la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud.Secretara de Salud

[email protected]

Revis y Autoriz

Mtra. Juana Jimnez Snchez

Directora de Enfermera de la Direccin General de Calidady Educacin en Salud.

Secretara de Salud.Coordinadora General de la Comisin Permanente de [email protected]

[email protected]

Protocolo para la prevencin y manejo de lceras

por presin en pacientes hospitalizados

primera edicin: ISBN 978-607-460-214-2

D.R. Secretara de Salud, 2012

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Direccin General de Calidad y Educacin en SaludDireccin de EnfermeraComisin Permanente de Enfermera

Homero 213 piso 13 colonia Chapultepec Morales.

Delegacin Miguel Hidal go C.P. 11570 Mxico D.F.

Este protocolo o cualquiera de sus partes no podrn ser reproducidosde forma alguna ni por medio alguno, ya sean mecnicos o electrnicos,fotocopias, grabaciones o cualquier otro, sin permiso previo de la

Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidady Educacin en Salud de la Secretara de Salud.

Impreso y hecho en Mxico

Printed and made in Mexico


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Directorio

Salomn Chertorivski Woldenberg

Secretario de Salud

Germn Fajardo Dolci

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Pablo Kuri Morales

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Igor Rosette Valencia

Subsecretario de Administracin y Finanzas

David Garca-Junco Machado

Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Mikel Andoni Arriola Pealosa

Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Jos Meljem Moctezuma

Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Romeo Sergio Rodrguez Surez

Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales

de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Miguel Limn Garca

Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin

y Participacin Social

Francisco Caballero Garca

Titular de Anlisis Econmico

Guillermo Govela Martnez

Coordinador General de Asuntos Jurdicos

y Derechos Humanos

Carlos Olmos Tomasini

Director General de Comunicacin Social

Francisco Hernndez Torres

Director General de Calidad y Educacin en Salud

Juana Jimnez SnchezDirectora de Enfermera y Coordinadora General

de la Comisin Permanente de Enfermera


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ndice

Prlogo 5

I. Introduccin 6

II. Marco referencial 8

III. Protocolo de prevencin y manejo 10

IV. Planificacin de los cuidados de enfermera 11

V. Glosario de trminos 12

VI. Bibliografa 13

VII. Anexos 15

Anexo 1. Escala de Braden modificada 15

Anexo 2. Prevencin de lceras por presin 18

Anexo 3. Atencin a pacientes con lceras por presin 28

Anexo 4. Gua de prevencin y tratamiento de las lceras por 40

presin de consellera de Salut i Consum. Servei de Salut

Anexo 5. Clasificacin de evidencia de la US Agency 43

for Healthcare Research and Quality con modificacin

del grado de recomendacin por SIGN

Anexo 6. Hoja de valoracin de riesgo para lceras por presin 44

Anexo 7. Instrumento de valoracin para la prevencin 46

y diagnstico de lceras por presin


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5Protocolo para la prevencin y manejo de lceras por presin en pacientes hospitalizados

Prlogo

En la conformacin de las polticas pblicas en salud, el te ma de la calidad

y seguridad de los pacientes ha cobrado relevancia en los ltimos 15 a 20

aos; esto, a raz de estudios recientes que han permitido identificar los

altos costos que representan, para los sistemas de salud, la no calidad y la

insuficiente atencin hacia los temas de prevencin.

Ante este escenario, estamos obligados a impulsar, como prioridad, la

promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, enfatizando en la

importancia de la adopcin de estilos de vida saludables y fomentando el

autocuidado de la salud, para as, lograr generaciones de mexicanos ms

saludables. El Programa Sectorial de Salud, 2007-2012, plantea cincoobjetivos en la atencin de los retos en salud que enfrenta el pas, uno de

ellos es el relativo a la pres tacin de servicios de salud con calidad y seg u-

ridad, tomando en consideracin una de las estrategias para la prevencin

de eventos adversos, adems de impulsar la utilizacin de las guas de

prctica clnica y protocolos de atencin mdica para ofrecer una mayor

calidad en las intervenciones.

Sin duda, se busca el establecimiento de nuevas sinergias en la im-

plantacin de polticas que permitan ofrecer una asistencia ms segura y

por consiguiente, de mayor calidad en nuestro Sistema Nacional de Salud,fomentando un intercambio de cultura entre profesionales y pacientes

mediante el desarrollo de comportamientos y actitudes orientados a mi-

nimizar el riesgo en la prctica mdica, y a favorecer la implementacin y

aplicacin de prcticas seguras, basadas en la evidencia cientfica disponi-

ble, propiciando la participacin de los pacientes y familiares.

De esta manera, a travs de la Subsecretara de Integracin y Desa-

rrollo del Sector Salud, se han diseado diferentes estrategias de atencin

dirigidas a disminuir los factores organizacionales y tcnico-profesionales

que propician la ocurrencia de eventos adversos en la atencin hospita-

laria de los pacientes. Para el caso de la profesin de enfermera, se han

desarrollado propuestas en las que el componente bsico es la atencin

personalizada e individualizada del paciente, lo que nos obliga a incluir en

ella un protocolo de atencin de carcter preventivo y de atencin opor-

tuna, dirigido a atender las especificidades que, en este caso, representan

la prevencin y el manejo de las lceras por presin.

Sin duda, es trascendental avanzar en la homologacin de la prctica

mdica a nivel nacional, estamos enfocados en sumar a las instituciones

del sector salud en este esfuerzo sectorial, para brindar atencin de cali-

dad y seguridad a nuestros pacientes.

Dr. Germn E. Fajardo Dolci

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud


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I. Introduccin

En la actualidad, el inters por la seguridad de los pacientes va en aumen-

to y se encuentra en el centro de debates pblicos debido al alto ndice

de errores, eventos adversos o centinela dentro del mbito hospitalario

que son causa primordial de muerte, invalidez, desajustes econmicos o

juicios contra profesiona les de la sa lud e insti tuciones.

Por lo anterior, se tienen directrices internacionales para el desarrollo de

sistemas de calidad y seguridad de los pacientes entre las que se encuentran

las emitidas en la 55 Asamblea Mundial de la Salud (A55/2002), en la

que se aprob la resolucin que insta a los pases a prestar mayor atencin a

la seguridad del paciente y a fortalecer los mecanismos de vigilancia y con-

trol de riesgo. En este contexto a partir del 2005, la Organizacin Mundial

de la Salud (OMS), ministros, investigadores y pacientes de todo el mun-

do acordaron la puesta en marcha de la Alianza Mundial para la Seguridad

del Paciente, bajo el lema "Ante todo, no hacer dao, con el fin de luchar

contra la propagacin de las infecciones asociadas a la atencin de la salud.

Para ello, se plante el desarrollo de seis proyectos para los aos siguientes.

El proyecto "Seguridad para el paciente en todo el mundo" se centrara

durante 2005 y 2006 en las infecciones asociadas a la atencin de la salud

abordando el problema por medio de una campaa denominada Atencinlimpia es una atencin ms segura y, en la generacin de Directrices de

la OMS sobre Higiene de las Manos en la atencin sanitaria, destinada a

fomentar medidas sencillas de prevencin y atencin sobre la propagacin

de infecciones, debido a que es un problema mundial que afecta tanto a los

pases en desarrollo como a los pases desarrollados.

Aos ms tarde y ya con una mayor sensibilizacin en los sistemas

de salud de todo el mundo, durante la celebracin de la 59 Asamblea

Mundial de la Salud, la OMS inst a sus pases miembros, mediante la

expedicin de la Resolucin A59/22, a implementar acciones compren-

didas en seis esferas: 1. Iniciativa Reto mundial por la seguridad de los

pacientes; 2. Pacientes por su propia seguridad; 3. Taxonoma de la

seguridad del paciente; 4. Promocin de la investigacin en el campo

de la seguridad del paciente; 5. Soluciones para reducir los riesgos de

la atencin a la salud y mejorar su seguridad; 6. El desarrollo y perfec-

cionamiento de Sistemas de notificacin y aprendizaje.

Es precisamente la iniciativa denominada Soluciones para reducir los

riesgos de la atencin a la salud y mejorar la seguridad, la que incluye la

aplicacin de prcticas disponibles y la coordinacin de esfuerzos entre

los actores involucrados en la prevencin de riesgos innecesarios para

los pacientes. Para contribuir en dicha iniciativa, se consider necesaria la

prevencin de lceras por presin (UPP) dada la magnitud y trascenden-

cia de stas en la salud de l as personas desde el punto de vista f sico pero

tambin emocional y social.

Como ejemplo de la magnitud, en Espaa, de una muestra selecciona-

da de 16 comunidades que reportaron informacin relativa a 704, 572

personas, 27.6% del total de los pacientes atendidos en las unidades deatencin primaria tenan algn tipo de UPP; y de 1,134 pacientes atendi-

dos en hospitales, 40% presentaron UPP durante su estancia hospitalaria.

En una unidad de cuidados intensivos en Madrid, otro estudio realiza-

do para determinar la prevalencia de UPP y el t ipo de paciente que las de-

sarrolla, report datos relevantes y reveladores de la carga que representa

para los servicios de salud y pa ra los pacientes el hecho de que, adems de

las complicaciones a las que est expuesto un paciente en una unidad de


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terapia intensiva a causa de la enfermedad de origen, las UPP representaron

el 12% de las complicaciones generadas en los pacientes que ingresaron sin

lceras y que las desarrollaron durante su estancia en el servicio. Estos he-

chos son algunas evidencias de que las UPP son consideradas hoy como un

problema de salud pblica.En Mxico, las estadsticas no precisan que las UPP sean un factor que

contribuya a elevar los ndices de morbilidad y mortalidad, los estudios acerca

de la prevalencia de UPP han sido muy escasos y los que se han hecho, estn

limitados a solo un hospital o institucin, por lo que es necesario determinar

la magnitud de estos eventos ya que representan una situacin por dems

penosa para los servicios de salud, especialmente, cuando estos eventos son

prevenibles mediante sencillas intervenciones. Una de estas intervenciones

es la valoracin del grado de riesgo de un paciente para desarrollar UPP. Con

base en ello, la Secretara de Salud en el ao 2007 estableci como indicadorde calidad para enfermera, el cumplimiento de los criterios de prevencin de

UPP, incluyendo entre los criterios de calidad, la valoracin del paciente des-

de su ingreso y durante su estancia hospitalaria. Por lo que durante ese ao y

el siguiente, se gener un programa de capacitacin a nivel nacional, el cual

en 2008, repercuti en los resultados con un 89% del cumplimiento de es-

tos criterios. Uno de los motivos para no lograr el 100% fue que el personal

de enfermera no contaba con una metodologa sistematizada para valorar el

grado de riesgo del paciente hospitalizado para desarrollar UPP.

Es por ello que se llev a cabo un estudio observacional para validar laescala de Braden como un instrumento especfico para evaluar el riesgo de

UPP en la poblacin mexicana.

Los resultados de este estudio sirvieron para estandarizar la metodologa

de valoracin de riesgo de UPP y con base en lo anterior, implementar accio-

nes preventivas derivadas de dicha valoracin. Asimismo, sirvi para precisar

las intervenciones correspondientes para el tratamiento de las UPP cuando

desafortunadamente ya han evolucionado.

El propsito de la Comisin Permanente de Enfermera es que a travs

de la publicacin del presente protocolo: Prevencin y manejo de lceras

por presin en pacientes hospitalizados, el personal de enfermera cuente

con una herramienta metodolgica que le permita valorar de manera inicial y

consecutiva las condiciones de los pacientes, establecer el plan de atencincorrespondiente y evaluar los resultados de la implementacin del mismo.


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II. Marco referencial

Para la elaboracin del presente protocolo y bajo el enfoque de prevencin,

deteccin, diagnstico y manejo de lceras por presin y para identificar las

mejores prcticas, se llev a cabo la revisin de documentos internaciona-

les elaborados por grupos de profesionales, asociaciones, sociedades cien-

tficas, instituciones y organizaciones de reconocida trayectoria, considera-

dos como referenciales a nivel internacional y en los cuales se han basado

especialistas de varios pases para someterlos a un proceso de adaptacin

o de adopcin.

Fue precisamente la adaptacin y adopcin de la gua de Prevencin y

tratamiento de las lceras por presin de la Conselleria de Salut i Consum.

Servei de Salut; la que se utiliz como base para establecer las intervencio-

nes. Asimismo, para clasificar el nivel de evidencia y grado de recomenda-

cin se utiliz la clasificacin de la US Agency for Healthcare Research and

Quality y el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING).

Como resultado del proceso de capacitacin, se revisaron diferentes

marcos conceptuales que permitieron establecer un marco terico acerca

de las lceras por presin, el cual se incluye en este protocolo para estan-

darizar el uso de los trminos y mejorar la comunicacin respecto al tema.

Adems, servir de marco referencial para las intervenciones de enfermera.

Concepto de lcera por presin (UPP)

Son lesiones localizadas de origen isqumico, consecuencia del aplastamien-

to tisular provocado por una presin prolongada, por el roce, la friccin o

cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar en necrosis.

Factores que contribuyen a las UPP

El factor ms importante en el desarrollo de las UPP es la presin manteni-

da. A ello, se pueden asociar fuerzas de friccin paralelas y/o tangenciales,

as como una serie de factores de riesgo relacionados con las personas, por

ejemplo, la edad, siendo ms susceptibles las personas de 65 aos o ms,

con enfermedades crnicas, que permanezcan encamados o inmovilizados

en sillas, con alteraciones de la sensibilidad y que no perciben el dolor isqu-

mico o que padecen a lguna UPP.

Presin, friccin y cizallamiento

Son factores coadyuvantes debido a que la presin induce a la anoxia, isque-

mia y muerte celular. La presin es una fuerza de aplastamiento tisular entre

dos planos: el relativo al paciente, plano esqueltico, prominencias seas;

y, el externo: silln, cama, sondas, entre otros. La formacin de una lcera

depende tanto de la presin que se ejerce sobre una zona de la piel como

del tiempo que se mantiene la presin. Se ha comprobado que 90% de los

enfermos con menos de veinte movimientos espontneos durante la nochedesarrollan lceras.

La friccin es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel. Se

produce cuando una parte del cuerpo del paciente, generalmente los codos,

el sacro y los tobillos, rozan contra una superficie spera como la sbana. La

friccin minimiza la relacin presin-tiempo que determina la aparicin de

la isquemia cutnea.


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El cizallamiento es resultado de la combinacin de los efectos de la pre-

sin y de la friccin. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que

se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra.

Estas fuerzas se producen al deslizarse la persona cuando est mal sentada

o cuando la cabecera se eleva ms de 30.

Localizacin de UPP

Las UPP aparecen habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con

las prominencias o mximo relieve seo, por lo que la valoracin de los si-

guientes puntos de apoyo resulta de mucha utilidad:

Decbito Supino: Incluye el occipital, sacro, omplatos, cxis, codos,

talones. Decbito Lateral: Se refiere a la condicin de las orejas, hombros-

acromin, costillas, trocnter, cresta ilaca, cara interna de las rodillas,

malolos.

Decbito Prono:Supone el rea de las mamas, espinas ilacas, rodillas,

dedos de los pies, genitales, nariz.

Sedestacin: Se refiere a los sitios que cubren los omplatos, codos,isquion, sacro, cxis, talones metatarsianos.

La deteccin y prevencin de UPP debe ser realizada por todo el equipo de

atencin para la salud y debe incluir la valoracin integral del paciente y no

centrada nicamente en la lcera.

De acuerdo con los puntos anteriores, hay que considerar la valoracin

de los factores de riesgo para UPP a travs de instrumentos ya utilizados

que respondan adecuadamente ante las necesidades del Sistema de Salud.

Si se detecta la presencia de UPP, se deben identificar los estadios en

base a los siguientes signos:

Estadio I.Eritema cutneo que no palidece en piel intacta. En pacientes de piel

oscura observar edema, induracin, decoloracin, calor local.

Estadio II. Prdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis, dermis o

ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter super-

ficial.

Estadio III. Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del

tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia sub-

yacente.

Estadio IV. Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis

del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsulaarticular, entre otros). Tanto en este estadio como en el estadio III, pueden pre-

sentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

Adems, considerar en esta clasificacin las dimensiones, para ello se deber me-

dir con regla milimetrada el tamao de la lcera, anotando la superficie que ocupa,

ya que ser el principal ndice de curacin o mejora para el seguimiento de su

evolucin.

Asimismo, se deber valorar: tipo de tejido del lecho: eritema, esfcelo, epite-

lizacin, granulacin o necrosis; las caractersticas de la secrecin: escasa, abun-

dante, hemorrgica, purulenta, serosa; y, la presencia de dolor: continuo, intermi-

tente, sin dolor o solo durante curaciones.


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10Protocolo para la Prevencin y Manejo de lce ras por Presin en Pacientes Hospitalizados

III. Protocolo de prevencin y manejo

Para la elaboracin del presente protocolo se llevaron a cabo varias acciones: la

revisin bibliogrfica de las UPP como ya se vio en la seccin anterior, la valida-

cin de la escala de valoracin, y la elaboracin de los planes estandarizados de

enfermera para la prevencin y el tratamiento de las UPP.

Validacin de la escala de Braden

El uso de instrumentos de medicin para valorar la calidad y las condiciones de

salud de los pacientes han sido un tema de inters recurrente para enfermera.

Por ello desde 2004, en Mxico se ha establecido el monitoreo de la calidad delos servicios de salud.

Derivado del anlisis de los resultados de monitoreo de estos indicadores y en

especial el de prevencin de UPP en el paciente hospitalizado, se detect que el

personal de enfermera no evaluaba el grado de riesgo debido a que no contaba

con un instrumento de valoracin.

Por lo tanto, para iniciar con el desarrollo del protocolo y teniendo como refe-

rencia los criterios establecidos por el Scientific Advisor Committee of the Me-

dical Outcomes Trust, que valoran las medidas de resultado de salud basados en

el paciente y su respuesta a tres ejes de valoracin, se procedi a validar la escalade Braden buscando encontrar en sta la adecuacin conceptual, lo que implica

la adaptacin cultural y del lenguaje; la aplicabilidad, lo que significa la posibilidad

de atender las demandas del administrador y respondiente, formas alternativas e

interpretabilidad; y por ltimo propiedades mtricas, que se refieren a fiabilidad,

validez y responsividad. Bajo este marco, el propsito fue validar un instrumento

especfico para evaluar el riesgo de UPP en poblacin mexicana utilizado la escala

de Braden, ampliamente utilizada en otros pases.

Por ello, se llev a cabo un estudio observacional que en su primera fase con-

sisti en hacer un proceso de adaptacin transcultural con el fin de buscar la equi-

valencia semntica y conceptual en los criterios considerados en el instrumento.

Para lo anterior, el personal de enfermera con experiencia clnica en el manejo de

UPP aplic un proceso de validacin lingstica para ajustar el instrumento. Los

estados e instituciones de la Secretara de Salud participantes fueron: Chiapas,

Chihuahua, Campeche, Guanajuato, Guerrero, Oaxaca, Quintana Roo, San Luis

Potos, Sinaloa, Tabasco, Veracruz, Yucatn; el Instituto Mexicano del Seguro So-

cial (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del

Estado (ISSSTE) y el Sistema Integral para el Desarrollo de la Familia (DIF).

Para conocer la aplicabilidad del instrumento y valorar la carga que supone su

administracin, tanto para el respondiente como para el entrevistador y la inter-

pretabilidad de los resultados obtenidos, se llev a cabo un curso de capacitacin

sobre valoracin y cuidado a pacientes con UPP, en hospitales del sector salud de

Mxico, donde se aplic el instrumento de medicin a 1518 pacientes de los ser-

vicios de medicina interna, terapia intensiva adultos, ciruga general y ortopedia,

con la participacin del personal de enfermera de los estados e instituciones de

salud antes mencionados.

El resultado obtenido con la aplicacin de la prueba Alfa de Cronbach fue0.89, valor cercano al obtenido en otras aplicaciones en Espaa, pas origen de la

versin en espaol. Esto permiti que la adecuacin del instrumento al contexto

de Mxico fuera mnima.

Respecto de la U de Mann Whitney, el valor de p fue de 0.52 que se in-

terpret como no significativo (NS) lo que representa estabilidad de los puntajes

obtenidos entre dos aplicaciones del instrumento realizadas por diferentes entre-

vistadores.


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Por lo anterior, se concluy que la rigurosidad seguida para validar

la escala de Braden, asegura la disposicin de un instrumento adaptado

de la versin original a una escala validada para poblacin mexicana, el

cual facilitar la valoracin general. Las dimensiones que evala la escala

de Braden son percepcin sensorial, exposicin a la humedad, actividad,

movilidad, nutricin, roce y peligro de lesiones.

Sin embargo, se consider que la valoracin poda ser ms especfica,

por lo que se hizo una modificacin que permitir dar una puntuacin a

cada uno de los criterios, una valoracin (Anexo 1) y en consecuencialas intervenciones de enfermera se planearn de forma individualizada,

integral y especfica.

De esta manera, Mxico tambin aporta conocimiento al tema y

cuenta con un instrumento modificado validado a n ivel nacional que per-

mite documentar la valoracin, diagnstico y manejo oportuno del pa-

ciente hospitalizado, lo que asegura la calidad de las mediciones futuras.

Por otro lado, se pudo apreciar que el personal de enfermera apoya-

do en el instrumento, valor de manera objetiva y puntual el riesgo de

presentar UPP de los pacientes hospitalizados, con lo cual se previene ycoadyuva a disminuir la estancia prolongada hospitalaria derivado de una

lcera por presin.

IV. Planificacin de los cuidadosde enfermera

Con base en lo anterior los objetivos de la valoracin sern:

I. Identificar a los individuos en riesgo de desarrollar UPP.

II. Planificar cuidados basados en los factores de riesgo y en el grado de

severidad de la s UPP.

III.Mejorar la calidad de los cuidados y l a calidad de vida de los pacientes.

Si el resultado de la valoracin determina que no hay lceras se proce-

der a planificar las intervenciones de enfermera de carcter preventivo(Anexo 2).

Si se detect la presencia de UPP, se deben valorar y p lanear las inter-

venciones de enfermera para el tratamiento de las lceras (Anexo 3) y

registrar en la hoja de evolucin de UPP (Anexo 6).


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V. Glosario de trminos

Estndar. Sirve como modelo, norma, patrn o referencia que demuestra supe-

rioridad o excelencia.

Evento adverso. Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrogni-

ca u otro suceso infortunado que ocurre en asociacin directa con la prestacin

de la atencin mdica.

Escala de valoracin.Instrumento por medio del cual se mide.

Factores de riesgo.Elemento o condicin que implica aumentar la probabilidado posibilidad de que suceda un evento determinado.

Grado de recomendacin. Cdigo de identificacin asociado a una recomen-

dacin procedente de una gua de prctica clnica que indica la fortaleza de la

evidencia cientfica que avala dicha recomendacin. Las recomendaciones surgen

tras haber analizado los niveles de evidencia de los artculos cientficos.

Incidencia. Se define como el nmero nuevo de casos de un problema de saludque se desarrolla en una poblacin durante un periodo determinado.

Indicador.Es un instrumento que facilita la toma de decisiones ya que propor-

ciona informacin relevante sobre una situacin y su evolucin.

Metanlisis.Es un estudio basado en la integracin estructurada y sistemtica

de la informacin obtenida en diferentes estudios clnicos sobre un problema de

salud determinado. Consiste en identificar y revisar los estudios controlados sobre

un problema determinado con el fin de dar una estimacin cuantitativa sinttica

de todos los estudios disponibles. Dado que incluye un nmero mayor de ob-

servaciones, un metanlisis tiene un poder estadstico superior al de los ensayos

clnicos que incluye.

Nivel de evidencia clnica.Es un sistema jerarquizado basado en las pruebas o

estudios de investigacin y que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la

fortaleza o la solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una

estrategia teraputica.

Prevalencia.Proporcin de personas que sufren una enfermedad con respecto al

total de la poblacin en estudio.

Seguridad. Minimizar los riesgos y posibles daos a los usuarios del sistema de

salud.

Seguridad del paciente.Conjunto de estructuras o procesos organizacionales,que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposicin al

sistema de atencin mdica durante enfermedades y procedimientos.


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VI. Bibliografa

1. Allman RM. The impact of pressure ulcers on health care costs and

mortality. Advances of Wound Care 1998; 11(3 supl):1,2

2. Anaya J, Caas M, Domnguez A, Sepulveda A, Lpez MP, Moreno

S, Bujalance J, Alcaide A, Rodrguez A, Reyes AM, Vallejo J. Estudio

epidemiolgico de las lesiones por presin en un hospital pblico.

Gerokomos 2002; 11(2): 102-110

3. Antn P. tica y legislacin en Enfermera. Barcelona: Masson S.A.

1995. 57 p

4. Bale S, Hagelstein S, Banks V, Harding KG. Costs of dressings in the

community. J Wound Care 1998; Smith & Nephew, 7: 327-330.5. Bale S, Squires D, Varnon T, Walker A, Benbow M, Harding KG. A

comparison of two dressings in pressure sore management. J Wound

Care 1997; 6: 463-466.

6. Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the

UK. Age and Aging 2004; Oxford Journals 33:230-235

7. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for

predicting pressure sore risk. Nurs Res 1987; 36: 205-10.

8. Bours G, Halfens R, Abu-Saad H, Grol R. Prevalence, Prevention, andTreatment of Pressure Ulcers: Descriptive Study in 89 Institutions

in The Netherlands. Research in Nursing and Health 2002; 25:99-

110

9. Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, Lipsitz LA. The epidemiology and

natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents.

JAMA 1990; 264: 2905-2909.

10. Burgos A, Gimnez J, Moreno E, Lamberto E, Utrera M, Urraca EM, Vlez

FJ, Lpez E, Martnez MA, Gmez MJ, Garca L. Cost, efficacy, efficien-

cy and tolerability of collagenase ointment versus hydrocolloid occlusive

dressing in the treatment of pressure ulcers. Clin Drug Invest 2000; 19:

357-365.

11. Comisin Interinstitucional de Enfermera. Tres nuevos indicadores para la

prevencin de infecciones y seguridad del paciente. Mxico 2006. Pre-

vencin de lceras por presin en pacientes hospitalizados Secretara de

Salud: pp. 36-40.

12. Cuddigan J, Ayelo EA, Sussman C (eds). National Pressure Ulcer advisoryPanel. Pressure ulcers in America: Prevalence, incidence and implications

for the future. Reston, VA, 2001: 3 p

13. Clark M, Bours G, Defloor T (on behalf of the EPUAP Prevalence Working

Group). Pressure Ulcer Prevalence Monitoring Project. Summary report on

the prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review 2002; 4(2). Disponible

en: http://www.epuap.org/review4_2/page8.html

14. Clough NP. The cost of pressure area management in an intensive care

unit. J Wound Care 1994; 3:33-3515. D Berlowitz, S Van B Wilking. The short term outcome of pressure sores.

J Am Geriatr Soc 1990; 38: 748-752.

16. Dimond B. Litigation and pressure ulcers. En: Glover D. Science of Surfa-

ces. London: Emap Healthcare, 2005: 4-5

17. Dyson R. Bed sores the injuries hospital staff inflict on patients. Nurs Mi-

rror 1978 Jun15;146, United States (24):30-2.


14/50


18. Ek AC, Gustavsson G, Lewis DH. The local skin blood flow in areas at risk for

pressure sores treated with massage. Scand J Rehabil Med 1985;17(2):81-6.

19. Gerding GA, Browning JS. Oxyquinoline-containing ointment vs standard

therapy for stage I and stage II skin lesions. Dermatology Nursing United

States, 1992; 4: 389-398.20. Garca FP, Carrascosa MI, Bellido JC, Rodrguez MC, Casa F, Laguna JM,

Mrmol MA, Domnguez A. Gua para el manejo de: Riesgo de deterioro

de la integridad cutnea, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con

las lceras por presin. Evidentia 205, sept; 2(supl). Disponible en: http://

www.index-f.com/evidentia/2005supl/167articulo.php [ISSN: 1697-

638X]

21. Hibbs P. Pressure area care for the city & Hackney Health Athority. London:

St. Bartholomews Hospital, 1987. 53 p22. Ministerio de Sanidad y Consumo; Infeccin por VIH y SIDA en Espaa. Plan

multisectorial. Indicadores 2006. Espaa, 2006: 107-117 p

23. Moody M. Can the development of pressure ulcers constitute abuse? Nurs

Resid Care 2000; 2 (1): 18-26

24. OMS. Informe de la 55 Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra; 2000:

4pp disponible en: http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA55/

sa555.pdf

25. Pearsall C. Forensic Biomakers of Elder Abuse: What Clinicians Need toKnow. J Foren Nurs. 2005: 1(4): 182-186

26. Plackett G. Proceedings of the international Commitee on Wound Manage-

ment Meeting. Adv Wound Care 1995; 8(5): 42-61

27. Petro JA. Ethical dilemmas of pressure ulcers. Decubitus; Journal Article,

United States, 1990; 3(2): 28-3.

28. Plaza J. El nuevo marco de la responsabilidad mdica y sanitaria. Aranzadi de

Derecho patrimonial 2002. (2): 5-20

29. Secretara de Salud, Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un Mxi-

co sano, construyendo alianzas para una mejor salud, 2007.

30. San Miguel L, Torra JE, Verd J. Economics of pressure ulcer care: review ofthe literature on modern versus traditional dressings. JWC. 2007; 16(1): 5-9

31. Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust. Assessing

health status and quality-of-life instruments: attributes and review criteria.

Qual Life Res. 2002; 11: 193-205.

32. Sebern MD. Pressure ulcer management in home health care: efficacy and

cost effectiveness of moisture vapor permeable dressing. Arch Phys Med

Rehabil 1986; 67: 726-729.

33. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE. Epidemiologa de las lceras por presinen Espaa. Estudio piloto en la comunidad autnoma de la Rioja. Geroko-

mos 1999; 10(2): 75-86

34. Soldevilla JJ, Torra JE, Verd J, Martnez F, Lpez P, Rueda J, Mayn JM. 2

Estudio Nacional de Prevalencia de lceras por Presin en Espaa, 2005.

Epidemiologa y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Geroko-

mos 2006; 17(3):154-172

35. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE, Posnnett J, Verd Soriano J, San Miguel

L, Mayn Santos JM. Una aproximacin al impacto del costo econmico deltratamiento de las lceras por presin. Gerokomos 2007; 18(4): 201-210.

36. Tatano C, Bernal H, Froman RD. Methods to document semantic equivalen-

te of a translated scale. Res Nurs Health. 2003; 26: 64-73.

37. VanEtten NK, Sexton P. Smith R. Development and implementation of a

skin care M Program. Ostomy Wound Manage 1990 Mar-Apr; 27: 40-54.


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15

VII. Anexos

ANEXO 1. ESCALA DE BRADEN PARA LA VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN

CRITERIOS EVALUACINPUNTUACIN POR

CRITERIO

PERCEPCIN

SENSORIAL

Capacidad para

reaccionar ante una

molestia relacionada

con la presin

1. Completamente limitada

Al tener disminuido el nivel

de conciencia o estar sedado,

el paciente no reacciona ante

estmulos dolorosos, quejndose,

estremecindose o agarrndose o

capacidad limitada de sentir en la

mayor parte del cuerpo.

2. Muy limitada

Reacciona solo ante estmulos

dolorosos. No puede comunicar

su malestar excepto mediante

quejidos o agitacin o presenta

un dficit sensorial que limita

la capacidad de percibir dolor o

molestias en ms de la mitad del

cuerpo.

3. Ligeramente limitada

Reacciona ante rdenes verbales

pero no siempre puede comunicar

sus molestias o la necesidad de

que le cambien de posicin o

presenta alguna dificultad sensorial

que limita su capacidad para sentir

dolor o malestar al menos en una

de las extremidades.

4. Sin limitaciones

Responde a rdenes

verbales. No presenta

dficit sensorial que pueda

limitar su capacidad de

expresar o sentir dolor o

malestar.

1-2 con riesgo3-4 sin riesgo

EXPOSICIN A LA

HUMEDAD

Nivel de exposicin

de la piel a la

humedad

1. Constantemente hmeda

La piel se encuentra

constantemente expuesta a la

humedad por sudoracin, orina.

Se detecta humedad cada vez quese mueve o gira el paciente.

2. A menudo hmeda

La piel est a menudo pero no

siempre hmeda. La ropa de cama

se ha de cambiar al menos una vez

en cada turno.

3. Ocasionalmente hmeda

La piel est ocasionalmente

hmeda requiriendo un cambio

suplementario de ropa de cama

aproximadamente una vez al da.

4. Raramente hmeda

La piel est generalmente

seca. La ropa de cama se

cambia de acuerdo con los

intervalos fijados para loscambios de rutina.



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CRITERIO

ACTIVIDAD

Nivel de actividad

fsica.

1. Encamado/a

Paciente constantemente

encamado/a.

2. En silla

Paciente que no puede

andar o con deambulacin

muy limitada. No puede

sostener su propio peso y

necesita ayuda para poder

pasar a una silla o a una

silla de ruedas.

3. Deambulaocasionalmente

Deambula ocasionalmente con o sin ayuda

durante el da pero para distancias muy

cortas. Pasa la mayor parte de las horas

diurnas en la cama o en silla de ruedas.

4. Deambula

frecuentemente

Deambula fuera de la

habitacin al menos dos

veces al da y dentro de la

habitacin al menos dos

horas durante las horas de

paseo.


MOVILIDAD

Capacidad para

cambiar y controlar

la posicin del cuerpo.

1. Completamente inmvil

Sin ayuda no puede realizar

ningn cambio en la posicin del

cuerpo o de alguna extremidad.

2. Muy limitada

Ocasionalmente efecta

ligeros cambios en la

posicin del cuerpo o de

las extremidades, pero no

es capaz de hacer cambios

frecuentes o significativos

por s solo.

3. Ligeramente limitada

Efecta con frecuenta ligeros cambios en l a

posicin del cuerpo o de las extremidades

por s solo/a.

4. Sin limitaciones

Efecta frecuentemente

importantes cambios de

posicin sin ayuda.

1-2 con riesgo

3-4 sin riesgo


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CRITERIO

NUTRICINPatrn usual deingesta de alimentos

1. Muy pobreNunca ingiere una comidacompleta. Rara vez toma ms deun tercio de cualquier alimentoque se le ofrezca.Diariamente come dos servicios omenos con aporte proteico (carneo productos lcteos).Bebe pocos lquidos. No tomasuplementos dietticos lquidos.Est en ayunas y/o en dietalquida o sueros ms de cinco das.

2. ProbablementeinadecuadaRara vez come unacomida completa ygeneralmente come slola mitad de los alimentosque se le ofrecen. Laingesta proteica incluyeslo tres servicios de carneo productos lcteos porda. Ocasionalmente tomaun suplemento diettico.Recibe menos de lacantidad ptima de unadieta lquida o por sonda

nasogstrica.

3. AdecuadaToma ms de la mitad de l a mayora de lascomidas. Come un total de cuatro serviciosal da de protenas (carne o productoslcteos). Ocasionalmente puede rehusaruna comida pero tomar un suplementodiettico si se le ofrece.Recibe nutricin por sonda nasogstrica opor va parenteral cubriendo la mayora desus necesidades.

4. ExcelenteIngiere la mayor partede la comida. Nuncarehsa una comida.Habitualmente comeun total de cuatro oms servicios de carneo productos lcteos.Ocasionalmente comeentre horas. No requieresuplementos dietticos.


ROCE Y PELIGRODE LESIONES

1. ProblemaRequiere moderada o mximaasistencia para ser movido.Es imposible levantarlo/acompletamente sin que seproduzca un deslizamiento entrelas sbanas. Frecuentementese desliza hacia abajo en lacama o la silla, requiriendo defrecuentes reposicionamientos

con mxima ayuda. La existenciade espasticidad, contracturas oagitacin producen un roce casiconstante.

2. Problema potencialSe mueve muydbilmente o requierede mnima asistencia.Durante los movimientos,la piel probablementeroza contra parte de lassbanas, silla, sistemas desujecin u otros objetos.La mayor parte del tiempo

mantiene relativamenteuna buena posicin en lasilla o en la cama, aunqueen ocasiones puederesbalar hacia abajo.

3. No existe problema aparenteSe mueve en la cama y en la silla conindependencia y tiene suficiente fuerzamuscular para levantarse completamentecuando se mueve. En todo momentomantiene una buena posicin en la camao la silla.

4. Sin limitacionesEfecta frecuentementeimportantes cambios deposicin sin ayuda.


Alto Riesgo:puntuacin Total < 12

Riesgo Medio:puntuacin Total 13-14

Riesgo Bajo:puntuacin total 15-16 si es menor de 75 aos o de 15-18 si es mayor o igual a 75 aos


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Una UPP es cualquier lesin de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso isqumico producido por la presin, la friccin, el cizallamiento o la combinacin de los

mismos. La mayora de las UPP pueden prevenirse, por lo que es importante disponer de estrategias de prevencin basadas en las mejores evidencias y prcticas cientficas de

enfermera disponibles y se debe considerar a todos los pacientes hospitalizados potenciales en desarrollar una UPP.1

La repercusin que tienen las UPP no solo es a nivel de salud y calidad de vida de los pacientes y su entorno social, sino tambin en mbitos econmicos, ticos y legales,pudiendo ser considerados en muchos casos como un problema evitable2, por eso la importancia de la valoracin de enfermera, donde podemos determinar el riesgo que presenta

el paciente estableciendo a travs de los resultados, las medidas o los cuidados preventivos de la lesin cutnea.

Para la construccin del plan de cuidados, se tom como referencia bibliogrfica los documentos de la Govern de las Illes Balears del Consejo de Salud, la Gua de Prctica Cl-

nica para la Prevencin y el Tratamiento de las UPP del Servicio Andaluz de Salud de Espaa, por tal razn, es importante revisar el nivel de evidencia de cada uno de los cuidados

otorgados para la prevencin de las UPP.

ANEXO 2. PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

1 http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo20/capitulo20.htm. (consultada el 8 de marzo de 2010)

2 Manual de Prevencin y Cuidados Locales de Ulceras por Presin p 9. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_files/cantabria.pdf


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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

Dominio: 11 Seguridad / proteccinClase:2 Lesin

fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)

RESULTADO(NOC)

INDICADOR ESCALA DE MEDICINPUNTUACIN

DIANA

Etiqueta (problema) (P)

Riesgo de deterioro de l a integridad cutnea (desarrollo de lcera por

presin).

Factores relacionados (causas) (E)

Factores externos: humedad, cizallamientos, presin, sujeciones,

edad avanzada, inmovilidad fsica uso de dispositivos de yeso,

tracciones, sonda vesical o nasogstrica, ventilacin mecnica,arrugas en la ropa interior o en la de cama, cuerpos extraos en la

cama, entre otros.

Factores fisiopatolgicos:

a) Presin continua en prominencias seas capaz de generar

cambios en la pigmentacin, edema, piel seca, falta de elasticidad

y UPP previa.

b) Trastorno en el transporte de oxgeno: enfermedades de las

clulas sanguneas, cardiacas, respiratorias y vasculares (arterialesy venosas).

c) Deficiencias nutricionales por defecto, como: nutrientes

deficientes e insuficientes para cubrir las demandas del organismo,

hipoproteinemia, deshidratacin, delgadez o desnutricin, o por

exceso como: obesidad, entre otras.

Valorar el riesgo de

deterioro cutneo

o tisular de piel y

membranas mucosas

con la escala de

Braden.

Percepcin sensorial.

Exposicin de la piel a la

humedad.

Nivel de actividad fsica.

Capacidad para cambiar

y controlar la posicin del

cuerpo.

Alimentacin (nutricin).

1. Completamente limitada.2. Muy limitada.3. Ligeramente limitada.4. Sin limitacin

1. Constantemente hmeda.2. A veces hmeda.3. Ocasionalmente hmeda.4. Raramente hmeda.

1. Sin actividad (encamado, sinmovimiento).

2. Actividad limitada (en silla conpoca movilidad).

3. Actividad escasa (deambulaocasionalmente).

4. Actividad frecuente(deambulacin).

1. Completamente inmvil.2. Movilidad muy limitada.3. Movilidad parcialmente limitada.4. Movilidad libre y sin limitacin.

1. Inadecuada, incompleta einsuficiente (muy pobre).

2. Adecuada e insuficiente(probablemente inadecuada).

3. Adecuada y suficiente.4. Balanceada y completa

(excelente).

Cada indicador tendr

una puntuacin

correspondiente a

la valoracin inicial,

basada en la escala

de medicin que

sirve para evaluar el

resultado esperado.

El objeto de lasintervenciones

es mantener

la puntuacin

e idealmente

aumentarla.

Ambos puntajes

solo pueden ser

determinados

en la atencinindividualizada a

la persona, familia

o comunidad

expresada en los

registros clnicos de

enfermera.


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Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase:2 Lesin fsica


RESULTADO(NOC)


DIANA

d) Trastornos inmunolgicos: neoplasias, infecciones, sepsis o

autoinmunidad como: dermatomiositis, esclerodermia, entre otros.

e) Alteraciones de la conciencia, como: estupor, confusin, coma,

demencia senil, entre otros.

f) Trastornos neurolgicos:

Deficiencias sensoriales, como prdida de la sensacin dolorosa;

motoras, como paresia y parlisis, entre otras.

g) Incontinencia urinaria y/o fecal, secrecin vaginal, entre otras.

h) Tratamientos:

Inmunosupresores: radioterapia, corticoides, citostticos,

antibioterapia prolongada. Sedantes: benzodiacepinas.

Vasopresores: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina.

Roce y peligro dedesarrollar lesiones.

Mantenerperfusintisular perifricaadecuada.

1. Imposible levantarlo sinque se produzca lesin

(problema real).2. Se mueve muy dbil y

puede resbalar haciaabajo produciendo lesin(problema potencial oriesgo).

3. Se mueve con independencia(no existe problemaaparente.

Coloracin de la piel: Rozagante Plida Ciantica Marmolea

Llenado capilar: Normal Lento Retardado

Temperatura de extremidades: Normal

Fra Helada

Funcin y tono muscular: Normal Con movimiento Parlisis total

1. Gravemente

comprometido.

2. Sustancialmente

comprometido.

3. Moderadamente

comprometido.

4. Levemente

comprometido.

5. No comprometido.

Cada indicador tendr una

puntuacin correspondientea la valoracin inicial,

basada en la escala de

medicin que sirve para

evaluar el resultado

esperado.

El objeto de las

intervenciones es

mantenerla puntuacin e

idealmente aumentarla.

Ambos puntajes

solo pueden ser

determinados en la

atencin individualizada

a la persona, familia o

comunidad expresada en

los registros clnicos de

enfermera.


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RESULTADO(NOC)


DIANA

CONTINA

Control del riesgo de

deterioro cutneo.

Control del estado

nutricional.

Reconoce factores de

riesgo y los evita.

Se compromete con

cuidados para el control

del riesgo.

Modifica el estilo de

vida para reducir el

riesgo.

Ingestin de alimentos,

nutrientes y lquidos:

Presente Suficientes

Insuficientes

Ausentes.

Nivel de hematocrito.

Normal

Anormal

1. Nunca demostrado.

2. Raramente demostrado.

3. A veces demostrado.

4. Frecuentemente de

mostrado.

5. Siempre demostrado.

1. Desviacin grave del

rango normal.

2. Desviacin sustancialdel rango normal.

3. Desviacin moderada

del rango normal.

4. Desviacin leve del

rango normal.

5. Sin desviacin del rango

normal.


una puntuacincorrespondiente a la

valoracin inicial, basada

en la escala de medicin

que sirve para evaluar el

resultado esperado.

El objeto de las

intervenciones

es mantenerla

puntuacin e idealmente

aumentarla.

Ambos puntajes

solo pueden ser

determinados

en la atencin

individualizada a la

persona, familia o

comunidad expresada

en los registros

clnicos de enfermera.


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INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN

ACTIVIDADES

Dada la prevalencia e incidencia de lceras por presin, se debe valorar el riesgo en todos los pacientes hospitalizados como en el hogar. El resultado permite planificar cuidados dirigidos a prevenir

las UPP a travs de las siguientes acciones y la corresponsabilidad de cuidador principal.

Valorar de forma sistemtica utilizando la escala de Barbar Braden y Nancy Bergstrom validada para su aplicacin con poblacin mexicana o, la que determine la normatividad institucional.

Entre los aspectos a valorar se encuentran:

1. Las caractersticas de la piel, especialmente las zonas donde existieron lesiones anteriores, tomando en cuenta prominencias seas, como: sacro, talones, caderas, tobillos, codos, entre otros. En

nios se localizan con mayor frecuencia en occipucio, oreja, pecho y sacro.

2. Presencia de sequedad, enrojecimiento, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin, entre otros.

3. Mantener la piel del paciente en todo momento turgente, hidratada, limpia y seca.

4. Aplicar cremas hidratantes y confirmar su completa absorcin.

5. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo y evitar el agua caliente.

6. Lavar la piel con agua tibia, realizando un secado meticuloso, sin friccin y evitar el uso de alcoholes de romero, tanino, colonias, entre otros.

7. Recomendar lencera de tejidos naturales.8. No realizar masajes sobre prominencias seas (puede ocasionar daos adicionales y no previene el desarrollo o formacin de lesiones).

9. Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn utilizar apsitos protectores, como de poliuretano, hidrocoloides, entre otros.

10. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (compuestos de cidos grasos y esenciales linoleico), tienen el objetivo de restaurar el film hidrolpidico protector de la piel, mejorar la elasticidad y facilitar

la renovacin de las clulas epidrmicas, el cido se debe extender con la yema de los dedos hasta absorberse totalmente dos o tres veces por da en piel sometida a presin (Si se dispone de

ellos).

11. Aplicar productos de pelcula cutnea de barrera, como: pasta compuesta de xido de zinc y excipientes (vaselina blanca, lanolina, almidn que tiene accin astringente) o un compuestos de

copolimeros acrlicos y plastificante libre de alcohol, el cual no contiene ningn principio activo que se absorba o penetre en la piel, creando una pelcula transparente, no irritante, actuando

como barrera, til para tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel como: la incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y exudado de heridas, abrasin

y/o laceracin y estomas, entre otros.

12. Mantener la ropa de cama limpia, seca, sin arrugas o texturas speras de las sbanas.

13. Aplicar protectores en codos, talones y en cada sitio que sea necesario, utilizando dispositivos comerciales o caseros para liberar la presin de la zona.

14. Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre que no est contraindicado, en caso de que el paciente este encamado mantenerlo alineado.

15. En pacientes en sedestacin o sentado, utilizar un silln adecuado y con reposabrazos, el respaldo un poco inclinado hacia atrs, colocar cojines en ambos lados, adaptar la profundidad de la silla

a la longitud del muslo, colocar un reposapis haciendo un ngulo recto de cadera y rodilla y recomendar al paciente y familiar no permanecer ms de dos horas en la misma posicin.


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INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN

ACTIVIDADES

16.En el manejo de la nutricin:

Realizar la valoracin del estado nutricional con una escala validada, como la Mini Mutritional Asseessment (MNA) que permite detectar el riesgo o la mal nutricin en los pacientes mayores de65 aos, ya que sta tiene relacin con el estadio de la lcera y se compone de:

Mediciones antropomtricas: peso, talla y prdida de peso.

Evaluacin global sobre el estilo de vida, la medicacin y la movilidad.

Evaluacin nutricional: nmero de comidas, ingesta de alimentos y lquidos y autonoma para comer.

Evaluacin subjetiva sobre la autopercepcin de la salud y la nutricin.

Medir ndice de masa corporal (IMC).

Cambios en la ingesta diettica y lquidos y las posibles causas relacionadas.

Parmetros bioqumicos, como: albumina, linfocitos y colesterol total, entre otros. Proporcionar la ingesta de una dieta acorde a los requerimientos nutricionales de cada paciente, garantizando el aporte mnimo de caloras de 30 a 35 Kcal/kg/da, con aporte de protenas entre

1.25 y 1.5 g/kg/da y lquidos necesarios.

Proporcionar los alimentos de la preferencia del paciente, si est permitido.

Ministrar suplementos nutricionales por prescripcin del rea de nutricin.

Monitorizar la presencia de signos y sntomas de estreimiento.17. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de deterioro cutneo y coordinarse inmediatamente con el rea mdica para el manejo y atencin de acuerdo al estadio.

18. Realizar anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del

Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.


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INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICIN MANEJO DE LA PRESIN

ACTIVIDADES

Para minimizar el efecto de la presin en algunas zonas del cuerpo se recomienda considerar cuatro elementos bsicos en la movilidad actividad, ejercicio y cambios posturales, la utilizacin de

Superficies Especiales para el Manejo de la Presin (SEMP) estticas o dinmicas y proteccin local de la presin.

1. En el manejo de la presin, tomar en cuenta la movilidad, actividad, ejercicio y cambios posturales.

2. Un plan de rehabilitacin de ejercicios pasivos y/o activos para mejorar la movilidad y actividad del paciente.

3. Realizar cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada, los pacientes de mayor edad requieren un nmero mayor de

cambios de posicin.

4. Ensear al paciente a movilizarse en caso de que lo pueda realizar autnomamente, cada quince minutos.

5. Mantener alineado el cuerpo y distribuido el peso para equilibrarlo.

6. Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s.

7. Evitar el arrastre y realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.

8. Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el menor tiempo.

9. Utilizar superficies especiales estticas para redistribuir la presin que ejerce el peso del cuerpo tales como colchonetas o sobrecolchones, colchones de reemplazo, cojines y camas especiales,entre otros. Para situaciones especficas existen superficies dinmicas en presentaciones como incubadoras, camas peditricas, camillas de urgencias, mesas de quirfano, entre otras).

10. Evitar utilizar rodetes y flotadores como superficie de asiento, explicando al paciente y al familiar las causas.

11. Colocar al paciente con una alineacin corporal adecuada y cmoda.

12. Ministrar analgesia preventiva acorde a prescripcin mdica.

13. Cambiar de posicin e inspeccionar la piel de las zonas de riesgo como: prominencias seas, puntos de presin y friccin, fuentes de presin, datos de infeccin, especialmente en las zonas

edematosas con erupciones o abrasiones y zonas de enrojecimiento (eritema que desaparece al liberar la presin), entre otras.

14. Colocar al paciente en posicin confortable ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin por encima del colchn.

15. Colocar en la piecera de la cama una base de apoyo para los pies del paciente, no en el hueco poplteo.

16. Informar, involucrar y corresponsabilizar al familiar para su colaboracin en los cambios de posicin del paciente.

17. Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de cada cambio y recolocarlo en una posicin que facilite la ventilacin al paciente.18. Utilizar superficies dinmicas para el manejo de la presin utilizadas por SEMP como son los colchones de presiones alternas y cojines de apoyo para el cambio de posicin como los de

microesferas, no se recomienda los de alpiste.

19. Capacitar y actualizar constantemente al profesional de enfermera sobre la prevencin de eventos adversos, disminucin de la incidencia y atencin a pacientes con UPP en el rea de

hospitalizacin.

20. Realizar anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del

Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.


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INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO

ACTIVIDADES

1. Disear un plan de alta de cuidados individualizados, prever y facilitar al paciente y familiar el acceso a los recursos disponibles dirigidos a la educacin sanitaria.

2. Corresponsabilizar al paciente y familia o cuidador principal en el proceso de prevencin y tratamiento de las UPP informndole acerca de los factores de riesgo que influyen en la aparicin.

3. Identificar al cuidador principal y valorar la capacidad, habilidad y conocimientos, los recursos y la motivacin de ste y del paciente para participar en el plan de cuidados, as como la posibilidadde acceder a los recursos sociales y de salud para facilitar los cuidados tanto en el rea hospitalaria como en el hogar para prevenir las UPP.

4. Informar de la importancia de los cambios frecuentes de posicin cada dos o tres horas.

5. Recomendar el consumo de una dieta adecuada para prevenir la mal nutricin, respetando las preferencias y condicin de salud y asegurar una nutricin adecuada de acuerdo a sus

requerimientos, especialmente protenas, vitaminas B y C, hierro y caloras por medio de suplementos alimenticios.

6. Evitar masajes en las prominencias seas, o friegas de alcohol o colonia sobre la piel.

7. No usar apsitos adhesivos en toda su superficie como prevencin de lesiones en sacro o talones.

8. Evitar arrastrarse sobre la cama cuando se quiera levantar.

9. Reducir las posibles lesiones por friccin colocando apsitos protectores como de hidrocoloides, pelculas y espumas de poliuretano, entre otros acorde a la prescripcin mdica y si el paciente

cuenta con ellos.

10. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo o hipoalergnico sobre el pH de la piel durante la higiene diaria.11. Ensear a los miembros de la familia y/o cuidador a valorar el estado de la piel de dos a tres veces por da para detectar signos y sntomas de rotura de la piel observando la presencia de:

resequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, tem peratura, induracin, dolor, cambios de coloracin, entre otros.

12. Lavar la piel con agua tibia y realizar secado meticuloso sin friccin para mantenerla limpia y seca con especial cuidado en los pliegues.

13. Aplicar cremas hidratantes no perfumadas, procurando su completa absorcin y preferentemente utilizar lencera de tejidos naturales.

14. Realizar movilizacin y cambios posturales por s mismo a intervalos frecuentes que permitan redistribuir el peso y la presin del cuerpo.

15. Recomendar la utilizacin y apoyo con aparatos de superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP) durante la movilizacin, para la reduccin, distribucin o alivio de la presin de los

tejidos, se sugieren colchonetas, colchones de remplazo, cojines y camas. Para situaciones especiales como la incubadora, camas peditricas, camillas de urgencias, m esas de quirfano, etc.

16. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sometida a presin, extindalos con suavidad en zonas de riesgo.

17. Deambular 10 minutos o levantarse de la cama por lo menos cada dos o tres horas.

18. Sugerir al familiar o cuidador principal, llevar un registro de las condiciones de la piel y acudir a atencin mdica en caso de detectar alguna alteracin de la piel como las antes referidas.


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26

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS

1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Elsevier. Madrid Espaa 2008.2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin. Elsevier-Mosby. Madrid, Espaa, 2005.3. Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin. Elsevier-Mosby. Madrid, Espaa, 2005.4. Soldevilla Agreda, JJ y Torra i Bou, JE: Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa. Estudio piloto en la Comunidad Autnoma de La Rioja. Gerokomos 1999; 10(2):75-875. Torra i Bou, JE; Rueda Lpez, J; Ramn Cantn C: Reduccin de la presin en zonas de riesgo para desarrollar lceras por presin con un apsito hidrocelular. Rol Enferm 2000; 23 (3):211-218.

6. Posnett J; Torrai Bou JE: El coste de la atencin sanitaria de las lceras por presin en Espaa. Mesa de Debate. Las UPP un reto para el sistema de salud y la sociedad Barcelona/Madrid 26 y 27 defebrero de 2003. En: http://multimedia.cesanitaris.com/gneaupp2003/posnett.pdf7. Maklebust JA; Sieggreen M: Pressure Ulcers. Guidelines for prevention and management. Third Edition. Springhouse. Pennsylvania. 20018. Soldevilla JJ y Torra JE (eds.): Atencin integral de las heridas crnicas. 1 Ed. Madrid. SPA. 2004:209-226.9. Palomar F, Garca J, Fornes B, Del Prez R, Tarrega ML, Marco M I, Sanandres R, Albarracin MD, Viel N, Rodrguez R. Valoracin al ingreso del paciente de riesgo de lceras por presin. Enfermera

integral Junio 2006: 7-1310. Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea: lceras por Presin. Distrito Sanitario Mlaga 2004 Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_364.pdf11. GNEAUPP. Documento Tcnico n3. Tratamiento de las lceras por presin. Logroo 2003.12. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro M, Prez-Hernndez R. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin. Servicio de Andaluz de Salud. Consejera

de Salud.http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdf13. Braden BJ, Bergstrom N. Clinical utility of the Braden scale for Predicting Pressure Sore Risk. Decubitus 1989 Aug; 2(3): 44-6, 50-114. Fuentes y Pumarola C, Bisbe-Company N, Galvany- Ferrer M, Garangou-Llenas D. Evaluacin de los factores de riesgo y los tipos de superficie para el desarrollo de las lceras por presin en el

enfermo crtico. GEROKOMOS 2007; 18 (2): 91-105

15. Araujo-Mendoza G, vila-Jimnez L, Jernimo-Bentez V. Escala para identificar desnutricin energtico-proteica del adulto mayor hospitalizado. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 387-39416. Can Abuchar, Hilda Mara; Adarve Balcazar, Marcela; Castao Duque, Ana Victoria. Prevencin de las lceras por presin en personas adultas hospitalizadas. Guas ACOFAEN. Biblioteca Las casas,

2005; 1. Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0028.php17. Blmel-M J, Tirado-G K,Schiele C, Schnffeldt-F G, Sarr C S. Validez de la escala de Braden para predecir lceras por presin en poblacin femenina. Rev. Md. Chile 2004; 132: 595-60018. Rodrguez-Torres M, Soldevilla-greda J. Juicio clnico o escalas de valoracin para identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar lceras por presin? Gerokomos 2007; 18 (1): 36-5119. Moreno-Pina P, Richart-Martnez M, Guirao-Gorisc J, Duarte-Climentsd G. Anlisis de las escalas de valoracin del riesgo de desarrollar una lcera por presin. Enfermera Clin. 2007;17(4):18697.20. Garca-Fernndez FP, Soldevilla-greda J. Evaluacin Tcnica de materiales Preventivos y Teraputicos en heridas crnicas: Gua y consideraciones. GNEAUPP. Documento de Posicionamiento N5.

Disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/posicionamiento_evaluacin_tcnica.pdf. Consultada el 20 de mayo del 2008.21. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Jan. Ed. H.U. Princesa de Espaa. Consejera de

Salud. Junta de Andaluca. 2001.22. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Hospital Universitario Princesa de Espaa Jan. 2001.23. Rodrguez M, Almozara R, Garca F, Malia R, Rivera J. Cuidados de Enfermera al paciente con lceras por presin. Gua de Prevencin y Tratamiento. Cadiz. Hospital Universitario Puerta del Mar. 2003.24. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro, Prez-Hernndez R. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de

Salud. Junta de Andaluca.25. Daz-Mendi R. Manual de prevencin y cuidado de lceras por presin. Servicio de Cantabro de Salud. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_files/cantabria.pdf26. Comunidad de Madrid. Gua para el Abordaje del Deterioro de la Integridad Cutnea. Direccin de Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria rea 5. Madrid: 2006.27. Protocolo de lceras por Presin (UPP). Hospital Da Costa. Burela. Lugo. Espaa: 2002.28. Rich-Ruiz M. Protocolo de lceras por presin. Direccin de Enfermera Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera Divisin de Enfermera Hospital Universitario Reina Sofa

Crdoba.29. Ruiz-Rozas J, Mart- Mateo A, Herrero-Ballestar J, Pomer-Monferrer M, Masoliver-Fors A, Lizn-Tudela L. Ulceras por presin. Guas Clnicas 2004; 4 (7).30. Protocolo de prevencin de lceras por presin. Comisin Permanente de Enfermera de la Secretara de Salud. 2011. Consultado el 29 de junio de 2011.31. Gua Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin 2009. Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C. pgina 59.


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PARTICIPANTES

Coordinacin del proyecto:

Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.

Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.

Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

Elabor:

Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.

Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza, UNAM.

Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinoza.- Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza, UNAM

Revisin:

L.E.O. Aguirre Snchez Maribel.- Instituto Nacional de Rehabilitacin.

Lic. Enf. Leticia Molina Murrieta.- Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Dr. Salvador Zubirn

E.P.T.E. Mara del Socorro Castillo Chvez.- Instituto Nacional de Pediatra, INP


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Se considera que las lceras por presin son lesiones de origen isqumico y localizadas como consecuencia del aplastamiento tisular provocado por una presin prolongada, por

el roce, la friccin o cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar a la necrosis (o entre las prominencias seas del propio paciente y una superficie externa).

Se presentan en pacientes encamados por largo tiempo o con movilidad nula o disminuida.

Entre otros factores podemos mencionar la prdida sensitiva, la parlisis motora asociada a atrofia muscular, deficiencias nutricionales e hdricas, dficit metablicos asociados

a traumas, enfermedades metablicas como diabetes, lesiones cutneas y condiciones mismas de la senectud.Se desarrollan tanto en pacientes hospitalizados como en los que se encuentran en sus domicilios, esta situacin tiene impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus

familias.

Se estima que al menos el 95% de las lceras por presin son evitables; por lo tanto, el mayor esfuerzo debe ir encaminado a la puesta en prctica de las medidas de preven-

cin, es necesario, intervenir, cuidar y disminuir la incidencia como un objetivo de calidad asistencial de gran importancia para todo el Sistema Nacional de Salud.1-2-3

1 http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/86/Primaria/PGP0036.pdf2 http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdfEdita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. I.S.B.N.: 978-84-690-

9460-0 D.L.: SE-5964-073 lceras por presin. AM Begoa Granados Gutirrez. Ed. Adalia Farma.

ANEXO 3. ATENCIN A PACIENTES CON LCERAS POR PRESIN (UPP)


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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LCERAS POR PRESIN



RESULTADO(NOC)


DIANA


Deterioro de la integridad cutnea y/o tisular.


Factores mecnicos:inmovilidad fsica, intolerancia a la actividad, presin en

prominencias seas, disminucin de la percepcin sensorial, alteracin de la

circulacin, de la sensibilidad y turgor de la piel, entre otros.Factores extrnsecos:humedad, fuerza de cizallamientos, presin y

sujeciones, entre otros.

Factores intrnsecos:hipertermia, hipotermia, extremos de la edad,

secreciones, excreciones, alteracin del estado nutricional, alteraciones del

estado metablico, entre otros.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Destruccin de las capas de la piel, alteracin de la superficie, invasin de

estructuras corporales, dolor, sangrado, aumento de la temperatura local,

entre otros.

Valorar el deterioro

cutneo o tisular depiel y membranasmucosas con laescala de Braden.

Percepcin sensorial.

Exposicin de la piel a

la humedad.

Nivel de actividad

fsica.

Capacidad para cambiar

y controlar la posicin

del cuerpo.

Alimentacin

(nutricin).

1. Completamente limitada.2. Muy limitada.3. Ligeramente limitada.4. Sin limitacin.

1. Constantemente hmeda.2. A veces hmeda.3. Ocasionalmente hmeda.4. Raramente hmeda.

1. Sin actividad (encamado, sinmovimiento).

2. Actividad limitada (en silla conpoca movilidad).

3. Actividad escasa (deambulaocasionalmente).

4. Actividad frecuente(deambulacin).

1. Completamente inmvil.2. Movilidad muy limitada.3. Movilidad parcialmente

limitada.4. Movilidad libre y sin limitacin.

1. Inadecuada, incompleta einsuficiente (muy pobre).

2. Adecuada e insuficiente(probablemente inadecuada).

3. Adecuada y suficiente.4. Balanceada y completa

(excelente).

Cada indicadortendr una

puntuacin

correspondiente a


basada en la escala

de medicin que


resultado esperado.

El objeto de lasintervenciones

es mantener

la puntuacin

e idealmente

aumentarla.

Ambos puntajes

solo pueden ser

determinados

en la atencinindividualizada a

la persona, familia

o comunidad

expresada en los

registros clnicos

de enfermera.


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30



RESULTADO(NOC)


DIANA

CONTINUA

Mejorar la

integridadtisular de piel

y membranas

mucosas.

Cierre de la Herida

de UPP, por

segunda intencin.

Integridad de la piel. Hidratacin. Temperatura de la piel. Sensibilidad. Transpiracin. Perfusin tisular.

Secrecin purulenta. Secrecin serosa. Secrecin sero-sanguinolenta. Eritema cutneo circundante. Edema perilesional. Piel macerada. Necrosis. Fistulizacin. Excavacin. Olor de la secrecin. Epitelizacin. Resolucin del eritema

cutneo circundante. Resolucin del edema

perilesionar.

Resolucin de la piel alteradacircundante.

Granulacin.

Formacin de cicatriz.

Disminucin del tamao de

la herida.

1. Gravementecomprometido.

2. Sustancialmentecomprometido.

3. Moderadamentecomprometido.

4. Levemente comprometido.5. No comprometido.

1. Extenso.2. Sustancial.3. Moderado.4. Escaso.

5. Ninguno.

1. Ninguno.2. Escaso.3. Moderado.4. Sustancial.5. Extenso.


una puntuacincorrespondiente a


basada en la escala

de medicin que


resultado esperado.

El objeto de las

intervenciones

es mantener

la puntuacin

e idealmente

aumentarla.

Ambos puntajes

solo pueden ser

determinados

en la atencin

individualizada ala persona, familia

o comunidad

expresada en los

registros clnicos de

enfermera.


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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA LCERA POR PRESIN - POR ESTADIOS

ACTIVIDADES

1. Valoracin del dolor con escalas validadas acorde a la edad del paciente, por ejemplo: la escala de clasificacin numrica, la escala visual anloga, escala de categoras, escala de rostros de dolor, la

Evaluatin of the Pain Assessement in Advanced Dementia (PAINAD) para pacientes con imposibilidad de expresarse verbalmente, entre otras acorde a la normatividad institucional.

2. Realizar la valoracin del estado nutricional en cada uno de los estadios con una escala validada, como la Mini Mutritional Asseessment (MNA) que permite detectar el riesgo o la mal nutricin yproporcionar la dieta prescrita.

3. Ministracin de teraputica prescripta.

4. Valorar en cada estadio el proceso de cicatrizacin de tejido no v iable o defectuoso, infeccin y/o inflamacin, desequilibrio de humedad, borde de la herida que no mejora o est debilitado, con

la escala Tissue Infection Moisture Edge, (por sus siglas en ingls TIME).

5. Realizar en cada estadio las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera las caractersticas de la herida / lcera y condiciones del paciente como lo marca la

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

6. Realizar la valoracin de la lesin de la piel en la o las zonas afectadas y de acuerdo a los diferentes estadios clasificar las UPP como lo recomienda el Grupo Nacional para el Estudio y

Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP), en los siguientes cuatro estadios.


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INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO I INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO II

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Alteracin observable en la integridad de la piel relacionada con la presin que se manifiesta por uneritema cutneo no blanqueable (no cambia a la digito presin), en las personas con piel obscura seobserva una coloracin ms obscura. (30) (31)

Valorar diariamente el estado de la piel para identificar oportunamente signos de lesin causados por lapresin, falta de higiene, inmovilidad, entre otros.

Monitorizar la temperatura de la piel, en cada cambio de posicin.

Monitorizar la consistencia del tejido, como la presencia de edema, induracin, edema, entre otros.

Monitorizar la presencia de dolor o escozor en alguna parte del cuerpo.

Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca lavando con jabn neutro, aplicandocremas hidratantes y verificando la completa absorcin.

No realizar masajes sobre prominencias seas (puede ocasionar daos adicionales y no previene laaparicin de lesiones).

Elaborar un plan de rehabilitacin de ejercicios pasivos y/o activos, para mejorar la m ovilidad y

actividad fsica del paciente. Ensear al paciente a movilizarse en caso de que lo pueda realizar autnomamente, cada quince

minutos para liberar la presin.

Mantener alineado el cuerpo, distribuido el peso y el equilibrio del cuerpo del paciente.

Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s.

Evitar el arrastre y realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (compuestos de cidos grasos y esenciales linoleico), para

restaurar el film hidrolpidico protector de la piel, mejorar la elasticidad y facilitar la renovacin de lasclulas epidrmicas, el cido se debe extender con la yema de los dedos hasta absorberse totalmentedos o tres veces por da en piel sometida a presin si se dispone de ellos.

Aplicar apsitos hidrocelulares para proteger las prominencias seas. Cambios de posicin cada dos o tres horas. durante el da y cada cuatro horas durante la noche,

evitando la presin sobre zonas ulceradas, siguiendo una rotacin programada e individualizada, lospacientes de mayor edad requieren un nmero mayor de cambios de posicin.

Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) el menor tiempo posible. Utilizar superficies estticas o dinmicas para manejo de la presin, como: colchn o cojines de aire o

presin alterna, almohadillas de microesferas de unicel o poliuretano, silla o reposet, entre otros y evitarutilizar donas.

Retomar las medidas del plan de cuidados de prevencin de lceras por presin.

Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.

lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

(30) (31)

Evaluar la dimensin de la lcera Evaluar el proceso de cicatrizacin con la escala de TIME. Registrar las caractersticas del tejido existente en la lcera: granulacin,

necrtico seco, necrtico hmedo, etc. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin, como: exudado

purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc. Ministrar medicamento analgsico por prescripcin mdica. Ministracin de concentrados plasmticos por prescripcin mdica. No utilizar antispticos de manera frecuente en la limpieza de la o las heridas,

pueden llegar a lesionar el tejido sano y retrasan la cicatrizacin. Proteger la piel perilesional con cambio de posicin, accin que tambin

contribuye a la disminucin del dolor. Limpiar las heridas con solucin fisiolgica al 9% y/o agua inyectable, agua

destilada o agua estril para controlar la carga bacteriana. Utilizar las precauciones universales para el manejo de las lceras: guantes,

cubre bocas, bata, goles entre otros. Cambios de posicin cada dos o tres horas durante el da y cada cuatro horas

durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas.


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INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO III INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO IV

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que

puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. (30)

Realizar las actividades y acciones de cuidado del estadio II ms las siguientes:

Evaluar y registrar la antigedad o el tiempo de surgida la o las lesiones. Monitorear frecuentemente los signos vitales con grafica de temperatura. Proteger las lesiones de secreciones, como: orina, heces, gasto de sondas y drenes, entre

otros. Limpiar y desbridar la o las heridas con solucin fisiolgica al 9% y/o agua inyectable, agua

destilada o agua estril irrigando a presin utilizando una aguja calibre 19 y jeringa de 20 mlo ms para controlar la carga bacteriana.

Limpiar la lcera con movimientos circulares del centro a la periferia de manera suavemanteniendo la integridad del tejido granulado.

Aplicar apsitos de plata, hidrocoloides o hidrogeles. De acuerdo a las caractersticas de la UPP, manejar la curacin en ambiente hmedo, por

ejemplo:

Si la UPP tiene exudado (+++) se puede colocar alginato como apsito primario y

cubrirlo con apsito hidrocelular secundario.

Si la UPP tiene exudado (+ o ++) se puede aplicar un hidrogel para favorecer la presencia

de un ambiente hmedo controlado.

Seleccionar apsitos hidrocoloides y espumas de poliuretano, tambin denominados

hidrocelulares o hidropolimericos si se dispone de ellos, as como cuidados a la piel peri

lesionada.

Evaluar signos y/o sntomas de la presencia de infeccin. Cambiar de posicin cada dos o tres horas durante el da y cada cuatro horas durante la

noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas. Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos a criterio del mdico tratante.

Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa. Necrosis del tejido o lesin del

msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En este estadio

como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectossinuosos. (30)

En caso de que el paciente presente el estadio IV, considerar las intervenciones de

prevencin, estadios I, II y III de UPP, ms las siguientes:

Realizar limpieza y desbridamiento de la o las lesiones, eliminando niveles altos debacterias en las heridas con tejido necrtico.

Ministracin de tratamiento antibitico por prescripcin mdica. Monitorizacin frecuente de los signos vitales con grafica de temperatura Control de temperatura por medios fsicos. Trasladar al rea quirrgica previa prescripcin mdica para limpieza, desbridamiento

o corte en sala quirrgica bajo efectos anestsicos. Este es un procedimiento efectivopara el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o infectadas, estcontraindicado para lceras no cicatrizables.

Monitorizar la presencia de sangrado significativo. Manejar al paciente en aislamiento para evitar un mayor riesgo de contaminacin. Utilizar la fuerza mecnica para la limpieza de la lesin o herida y secado de la zona

lesionada. Cambiar de posicin cada dos o tres horas durante el da y cada cuatro horas durante la

noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas. Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos despus de la terapia antibitica local,

despus de dos semanas o a criterio del mdico tratante.


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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MANEJO DE LCERAS POR PRESIN

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 1 infeccin


RESULTADO(NOC)

INDICADORESCALA DEMEDICIN

PUNTUACINDIANA


Riesgo de infeccin de la zona de deterioro cutneo en estadios II, III y IV.


Enfermedad crnica, destruccin tisular, insuficiencia de conocimientos

para evitar la exposicin a los agentes patgenos, inmunosupresin,

procedimientos invasivos, malnutricin, defensas secundarias bajas como:disminucin de la hemoglobina y l eucopenia, defensas primarias bajas como:

estasis de los lquidos corporales, cambio de pH en secreciones, etc.

Deteccin del Riesgode infeccin.

Control del riesgo de

infeccin.

Reconoce los signos ysntomas que indican

riesgos.

Identifica los posibles

riesgos .

Utiliza los recursos para

mantenerse informado

sobre los posibles ri

Protocolo Para La Prevención y Manejo de Úlceras Por Presión en Pacientes Hospitalizados

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