PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE ASMA · PDF fileofrecer un programa educativo que incluya...

Año 2007. Serie APS PCBE No. 1 Versión 1 Pág 1/22

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PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE ASMA EN PERSONAS ENTRE 6 MESES Y 18

AÑOS DE EDAD

INTRODUCCIÓN

El asma es la enfermedad crónica mas frecuente en niños y adolescentes,con prevalencia alrededor de 10%, deteriora la calidad de vida, rendimientoescolar, y aumenta el uso de servicios sanitarios. Algunos aspectos mejora-bles en la atención, actualmente incluyen: interrupciones frecuentes del tra-tamiento; insuficiente educación del paciente; subutilización de la espirome-tría; ausencia de controles periódicos; discontinuidad en la atención; subu-tilización de glucocorticoides inhalados, paradójicamente se produce un usode dosis excesivamente elevadas en muchos pacientes.

El asma según GINA es una “inflamación crónica de las vías respiratorias enlas que desempeña un destacado papel determinadas células y mediadorescelulares. La inflamación crónica se asocia a hiperreactividad de la vía aé-rea que conduce a episodios recurrentes de sibiliancias, disnea, opresión to-rácica y tos, particularmente durante la noche y la madrugada. Estos episo-dios se asocian a un menor o mayor grado de obstrucción al flujo aéreo, amenudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”. Asma puedeser diagnosticada con base en síntomas y signos, generalmente episódicos,con empeoramiento nocturno o de madrugada, que pueden ser desenca-denados por el ejercicio, infecciones, animales, tabaco, humedad, etc. Nin-gún síntoma ni signo es específico de asma, por lo cual son necesarias prue-bas objetivas como la espirometría para apoyar el diagnóstico. La radiogra-fía de torax sólo es útil cuando hay dudas diagnósticas. Prick test e IgE noson pruebas para diagnosticar asma. Antecedentes personales de atopia (ri-nitis, dermatitis, alergia alimentaria y sensibilización a alergenos) son impor-tantes factores de riesgo para asma. Asma y atopia en los padres tambiénson factores de riesgo. Lactancia materna y reducir exposición al tabaco,son las principales medidas para reducir riesgo de síntomas respiratorios enniños, por encima de otras medidas: físicas (control de temperatura, hume-dad), químicas (eliminación de ácaros) y biológicas (vacuna antigripal).El diagnóstico diferencial en niños presenta dificultad porque las sibilanciasintermitentes y la tos son síntomas comunes (especialmente en niños meno-

res de 3 años de edad); además en menores de 6 años no se pueden rea-lizar pruebas de función pulmonar en atención primaria. Asma puede pre-sentarse con cuadros atípicos, sólo con síntomas como tos crónica o tosdesencadenada por el ejercicio, bronquitis o neumonía da repetición o gri-pas que duran más de 10 días.

Clasificar la severidad es útil al hacer el diagnóstico, antes del tratamiento ypara las crisis; sin embargo, la enfermedad varía en su curso clínico; pacien-tes con formas leves pueden presentar exacerbaciones muy severas y vice-versa; las clasificaciones de severidad muestran al asma como una enferme-dad estática o progresiva que no corresponde a la realidad, por estas razo-nes, se recomienda hacer el tratamiento farmacológico escalonadamente,según el grado de control en lugar de hacerlo según la severidad. El primerescalón es salbutamol, si el control no es satisfactorio, se adicionan otrosmedicamentos (glucocorticoides inhalados o beta 2 agonistas de acciónprolongada) hasta obtener control satisfactorio, momento en el cual se pue-den ir suspendiendo, hasta regresar al primer escalón. Cromogligato y keto-tifeno no han demostrado ser eficaces en asma, los antileucotrienos sonmenos efectivos que los glucocorticoides inhalados. Con inmunoterapia yterapias alternativas, la evidencia disponible no es concluyente. Se deberíaofrecer un programa educativo que incluya un plan de acción escrito, auto-monitorización y examen médico regular.

En crisis asmática es importante determinar la severidad y tratar según es-ta, usando salbutamol a dosis altas, repetidas y precozmente; glucorticoidesorales de manera precoz; no hay evidencia que soporte el uso de bromurode ipratropio en las crisis mas leves.

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DEFINICIONES

• Diagnóstico de impresión de asma en personas entre 6 meses y 18 años de edad, cualquiera de los siguientes casos: 1. 2 ó más respuestas positivas al cuestionario EBS (anexo 1); o2. Una respuesta positiva al cuestionario EBS (anexo 1), y además el(los)

síntoma(s) presenta(n) alguna de las siguientes características: - Periodos asintomáticos; - Variable(s); - Empeora(n) en la noche o temprano en las mañanas; - Provocado(s) por ejercicio, irritantes, alergias o infecciones virales; o- Mejora(n) rápidamente con salbutamol en inhalador de dosis medida,

con espaciador.• Diagnóstico confirmado de asma (descartando otros posibles diagnósticos,

anexo 2) :1. Edad mayor de 5 años, capaces de hacer espirometría: Diagnóstico

de impresión y VEF1 >12% post broncodilatador con respecto al valor inicial pre broncodilatador: VEF1 (%) = [(VEF1 post - VEF1 pre)/VEF1 pre] x 100.

2. Edad entre 3 y 5 años; y mayores de 5 años incapaces de hacer espi-rometría: diagnóstico de impresión y además alguna de las siguientes situaciones: - Episodio severo de sibilancia o dificultad respiratoria; - Sibilancia o dificultad respiratoria luego del primer año de edad; - 3 ó más episodios de sibilancia; - Tos crónica especialmente en la noche o inducida por el ejercicio;- Beneficios clínicos con el uso de medicamentos para asma.

3. Edad menor de 3 años: Diagnóstico de impresión, índice de CastroRodríguez positivo (anexo 3) y prueba terapéutica con salbutamol positiva.

• VEF1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo, Forced Expiratory Flow o FEV1): Volumen de aire exhalado en el primer segundo durante una espiración forzada, realizada después de una inspiración completa, se mide con espirómetro.

• FEM (Flujo Espiratorio Máximo; Flujo Espiratorio Pico o FEP; Peak Expiratory Flow o PEF): Flujo máximo con que se expulsa el aire durante una espiración forzada, realizada después de una inspiración completa, se mide con espirómetro o con medidor de pico flujo. Se expresa en litros/segundo y como porcentaje con respecto al mejor FEM del paciente: FEM (%) = (FEM medido/ mejor FEM del paciente) x 100. Cuando el mejor


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FEM del paciente no se conoce, se expresa como porcentaje con res-pecto a un valor de referencia (predicho) de acuerdo a la talla, peso y sexo: FEM (%) = (FEM medido/ FEM de referencia) x 100. Al registrar el FEM, es necesario expresarlo en flujo (litros/segundo), en porcentaje y especificar con respecto a cual FEM (mejor FEM del paciente o FEM de referencia) se calcula el porcentaje expresado.

• Mejor FEM del paciente: mejor FEM logrado por el paciente en los últimos2 años.

• Prueba terapéutica con salbutamol: En pacientes con dificultad respirato-ria, sibiliancia o tos, dar salbutamol en inhalador de dosis medida (100 microgramos por puff), con espaciador, luego de cada puff respirar 5 ve-ces a través del espaciador, un puff a la vez, hasta completar 4 puff y se evalúa la respuesta a los 20 minutos. Es positiva si mejoran los síntomas.

• Tanda de salbutamol: Salbutamol en inhalador de dosis medida (100 mi-crogramos por puff), con espaciador, luego de cada puff respirar 5 veces a través del espaciador, un puff a la vez, hasta completar 2 a 6 puff (de-acuerdo a la severidad de los síntomas agudos).

• Asma controlada:1. Edad mayor de 11 años: ACT (anexo 4) puntaje total >19.2. Edad entre 4 y 11 años: ACT para niños entre 4 y 11 años de edad

(anexo 5) puntaje total >19.3. Edad menor de 4 años: Si durante el último mes ha presentado:

- Síntomas durante el día menos de 4 veces a la semana.- Actividades diarias sin limitaciones.- Síntomas nocturnos o despertarse por síntomas de asma menos de

una vez a la semana.- Sin ausencia de la escuela o del trabajo de los padres o cuidadores

por causa del asma.- Necesidad de salbutamol en inhalador de dosis medida, menos de 4

dosis (cada dosis puede estar conformada por uno o más puff) a la semana.

• Crisis aguda, cualquiera de los siguientes casos:1. Incremento progresivo de los síntomas por más de 24 horas;2. Necesidad de recibir más de 8 puff de salbutamol en inhalador de

dosis medida con espaciador, en un día;3. Consulta a un servicio de salud de manera no programada, por causa

de los síntomas agudos. • Factores de riesgo para crisis aguda severa:

1. Haber presentado durante el último año: consultas no programadas


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repetidas; hospitalización por asma; dos o más ingresos a urgencias; o uso reciente de corticoides sistémicos.

2. Antecedente de ingreso en cuidados intensivos.3. Antecedente de crisis graves o de inicio brusco.4. Problemas psicosociales.5.5. Intubación previa por asma.6. Uso de tres o más clases de medicamentos para asma.

PREGUNTAR

• Acerca de los síntomas durante los últimos días, meses y años:1. Sibilancia, opresión torácica, dificultad para respirar, tos.2. Características (frecuencia, intensidad, variación con el clima o la hora,

factores desencadenantes o aliviadores, uso de salbutamol).3. Impacto sobre las actividades en la escuela, el ejercicio físico, el hogar.4. Nivel de control percibido.

• Tratamientos recibidos: inhalados, orales, tópicos, inyectados, terapias alternativas, cambios recientes en el tratamiento y respuesta a los cam-bios, efectos adversos.

• Conocimiento y habilidades para el automanejo.• Exposición a humo de tabaco.• Consultas no programadas (urgencias, hospitalización, otras) ocasionadas

por el asma.• A los pacientes nuevos, sus familiares y cuidadores, además preguntar por:

1. Atopia: Dermatitis, rinitis, alergias, sensibilización a alimentos, eosinofiliaen sangre, eritema tóxico del recién nacido, prurigo estrófulo.

2. Patologías asociadas: Reflujo gastro esofágico, enfermedad respiratoria perinatal, sinusitis, cirugía de adenoides, bronconeumonias a repetición,infecciones de las vías respiratorias.

3. Antecedentes familiares de enfermedades alérgicas, enfermedades respiratorias, tabaquismo.


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EXPLORAR

• Temperatura, frecuencia respiratoria y cardiaca, peso, talla.• Ojos (pliegue de Dennie-Morgan), nariz, boca, cuello, piel, tórax.• Cuestionario EBS (anexo 1) en pacientes con síntomas respiratorios sin

diagnóstico de asma.• Índice de predicción de Castro-Rodríguez (anexo 3) en menores de 3

años de edad con impresión diagnóstica de asma.• Cuestionario ACT (anexo 4) a pacientes mayores de 11 años, con diag

nóstico confirmado, en cada consulta programada.• Cuestionario ACT para niños entre 4 y 11 años de edad (anexo 5), a niños

en este rango de edad, con diagnóstico confirmado, en cada consulta programada.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

• Espirometría (curva flujo volumen) pre y post broncodilatador, en niños mayores de 5 años de edad:1. Al hacer impresión diagnóstica de asma. 2. Cada 2 años en pacientes con asma controlada, sin síntomas agudos

(intercalada con FEM con medidor de pico flujo).3. En caso de diagnóstico previo de asma, si no se ha realizado antes.4. Si se requiere interconsulta fuera de la IPS primaria y no tiene de los

últimos 6 meses.• FEM con medidor de pico flujo:

1. En caso de requerir consulta no programada por causa de síntomas agudos.

2. Cada 2 años, todos los pacientes, sin síntomas agudos (intercalada con espirometría).

• Hemograma con eosinófilos:1. Índice de Castro-Rodríguez (anexo 3) con solo un criterio menor y los

otros criterios son negativos.• Prueba terapéutica con salbutamol: Menores de 3 años de edad con

índice de Castro-Rodríguez (anexo 3) positivo. • Revisar la necesidad de otras ayudas diagnósticas, con interconsultor

y/o de acuerdo a protocolos respectivos (radiografía de tórax, prueba terapéutica con esteroides, variabilidad del FEM, test de provocación, prick test).


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MANEJO DE CRISIS AGUDAS

• Tod@s:1. Poner al paciente en una posición cómoda.2. Identificar factores de riesgo para exacerbaciones agudas severas.3. Clasificar la severidad (anexo 6). 4. Considerar todas las exacerbaciones potencialmente graves hasta su

control.5. Determinar el tiempo de evolución del episodio y medicamentos recibidos.6. Evitar el uso de antibióticos, si no hay evidencias de infección bacteriana.7. Usar boquilla con el espaciador en mayores de 5 años y máscara hasta

los 5 años de edad. 8. Verificar la respuesta del paciente y cuidadores al episodio actual de

acuerdo al plan de acción (si lo tiene).• Crisis aguda leve o moderada:

1. Dar primera tanda de salbutamol y 20 minutos después evaluar FEM, con medidor de pico flujo. Si FEM >70%, dar salida con plan de acción para manejo y seguimiento ambulatorio en IPS primaria. En caso contrario;

2. Revisar nuevamente que los síntomas sean verdaderamente ocasio-nados por asma, dar segunda tanda de salbutamol y 20 minutos des-pués evaluar FEM con medidor de pico flujo. Si FEM >70%, dar salidacon plan de acción para manejo y seguimiento ambulatorio en IPS primaria. En caso contrario;

3. Dar prednisolona 1 mg/Kg vía oral. (máximo 60 mg/día), más tercera tanda de salbutamol y 20 minutos después evaluar FEM con medidor de pico flujo. Si FEM >70%, dar salida con plan de acción para manejoy seguimiento ambulatorio en IPS primaria, En caso contrario;

4. Enviar al servicio de urgencias con oxígeno y continuar tandas de sal-butamol cada 20 minutos.

5. Si se administra prednisolona vía oral, continuar por 3 - 5 días, 1mg/Kg./día (máximo 60 mg/día)

6. Si se da salida, continuar de acuerdo al paso del tratamiento escalo-nado (anexo 7) correspondiente y el manejo de síntomas agudos en casa.

7. Pacientes con FEM >70%, se les puede dar salida a menos que presentealguna de las siguientes situaciones:- Aun tiene síntomas significativos.- Preocupación acerca del cumplimiento del tratamiento.


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- Vive solo/socialmente aislado.- Problemas psicológicos.- Discapacidad física o problemas de aprendizaje.- Episodio previo de asma casi fatal o asma lábil.- Exacerbación a pesar de recibir una dosis adecuada de esteroides

orales antes de consultar.8. En caso de no poder medir el FEM con medidor de pico flujo (por

ejemplo niños con edad <5 años), evaluar la respuesta al manejo con los síntomas en lugar del FEM siguiendo el mismo esquema de los nu-merales anteriores.

• Crisis aguda severa o inminente paro respiratorio: 1. Enviar al servicio de urgencias con oxígeno.2. Prednisolona 1-2 mg/Kg. (máximo 60 mg/día); y3. Tanda de salbutamol cada 15 minutos.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO (PACIENTES NUEVOS)

• Identificados en consulta programada: iniciar con el paso 1 de tratamientofarmacológico por pasos escalonados (anexo 7).

• Identificados en consulta no programada (urgencias, hospitalización, otra): iniciar o continuar con el paso 1, 2 ó 3 de tratamiento farmacológico por pasos escalonados (anexo 7), según la severidad de los síntomas agudos.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO (TODOS)

• Reducción de peso en pacientes obesos.• Aconsejar sobre los muchos efectos adversos del tabaquismo sobre la

salud, incluyendo incremento de sibilancias en la infancia y ofrecer apoyopara dejar de fumar a padres, cuidadores y pacientes fumadores.

• Reevaluar la técnica de uso del inhalador y cumplimiento de las indica-ciones regularmente.

• Manejo de medio ambiente, si hay beneficio potencial.• Verificar que los síntomas no sean causados por otro problema que no

sea asma.• Salbutamol en inhalador de dosis medida con espaciador, en los siguientes

casos:1. Manejo de los síntomas agudos en casa, tanda de salbutamol, si no

mejoran, repetir tanda cada 20 minutos, hasta completar máximo 8 puff, si


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no mejoran los síntomas, consultar inmediatamente.2. Síntomas exacerbados por el ejercicio físico, tanda de salbutamol, 20

a 30 minutos antes del ejercicio.• Tratamiento farmacológico por pasos escalonados (anexo 7), así:

1. Bajar si presenta asma controlada durante los últimos 3 meses, hasta lograr la mínima medicación efectiva (Si está recibiendo beclometasona<400 microgramos, se puede suspender)

2. Subir si presenta asma no controlada durante el mes previo, o el ejercicio exacerba los síntomas.

• Antes de subir o bajar al paso siguiente en el tratamiento farmacológico por pasos escalonados (anexo 7), revisar:1. Que el diagnóstico de asma sea correcto.2. Adherencia al tratamiento actual.3. Técnica de inhalación.4. Uso del espaciador.5. Eliminación de factores desencadenantes.6. Efectos adversos del tratamiento.7. Grado de control.8. Beneficios alcanzados.9. Preferencias del paciente.

EDUCACIÓN PARA PACIENTES, FAMILIA Y CUIDADORES

• La enfermedad: ¿qué es? ¿qué ocasiona los síntomas? ¿qué la empeora?¿qué la mejora?

• Uso de inhaladores de dosis medida, siempre con espaciadores.• Uso de espaciadores con válvula de no reinhalación, con boquilla o máscara.• Características y usos de los medicamentos:

1. Aliviador (salbutamol).2. Preventivo (beclometasona).

• Trabajo en equipo y comunicación abierta con la familia, cuidadores, paciente y servicios de salud.

• Plan de acción, de tres niveles, para quienes hayan consultado a urgencias,hospitalizados, o hayan recibido esteroides orales.

• Factores disparadores: 1. Alergenos (ácaros del polvo de la casa, polen, mascotas domésticas,

mohos y cucarachas).2. Infecciones respiratorias.3. Ejercicio.


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4. Medicamentos.5. Reflujo gastroesofágico.6. Tabaquismo.7. Polución del aire.8. Cambios de temperatura.

• Algunos pacientes se pueden beneficiar de evitar la exposición a factoresdisparadores con medidas de control ambiental, pero no siempre estas medidas son efectivas.

• Manejo de los síntomas agudos en casa.• Metas que se esperan lograr (anexo 8).• Efecto de la lactancia materna. • Tabaquismo, en padres y adolescentes.• Medicamentos que pueden exacerbar o deteriorar el control del asma:

1. Predecibles: betabloquedores, colinérgicos, inhibidores de colinesterasa.2. Impredecibles/idiosincrásicas: AINE (incluyendo aspirina e inhibidores

COX 2); carbamacepina; drogas por vía parenteral (penicilina, hierro, hidrocortisona, aminofilina, N-acetil cisterna).

• Causas mas frecuentes de los síntomas y crisis agudas.

SEGUIMIENTO

• Consulta programada, pacientes con asma controlada:1. Cada 3 - 6 meses.2. Al mes, si se baja de escalón.3. El ACT (anexos 4 y 5) puede ser aplicado por personal auxiliar.

• Consulta programada, pacientes con asma no controlada y nuevos:1. Cada que sea necesario, hasta tener asma controlada.

• Reevaluar:1. El diagnóstico de asma en cada consulta, si este no se ha sido confir-

mado con espirometría o se presentan hallazgos poco frecuentes en pacientes con asma.

2. Grado de control del asma según la edad (anexos 4 y 5). 3. Condiciones psicosociales.4. Uso de los medicamentos y sus efectos adversos5. Técnica de uso del inhalador de dosis medida y espaciador.6. Exposición a factores disparadores de asma.7. Presencia de infecciones respiratorias.8. Otros problemas de salud.

• Registrar los criterios sobre los cuales se hace el diagnóstico y posibilidad

de otros diagnósticos que expliquen los síntomas.• Consulta ambulatoria dentro de la primera semana, al salir de urgencias

u hospitalización.• Revisar plan de acción entregado al salir de urgencias u hospitalización• Interconsultar médico con experiencia en el manejo de menores de 18

años con asma, en caso de:1. Asma no controlada con el paso 2 durante al menos 3 meses; y se ha

verificado correcto uso del inhalador de dosis medida, espaciador, técnica de inhalación e intervención adecuada de factores desenca-denantes.

2. Diagnóstico no claro o en duda (por ejemplo, pacientes con impresióndiagnóstica de asma pero los esfuerzos para confirmar el diagnóstico no lo han confirmado o pacientes quienes ya vienen recibiendo trata-miento para asma y surge alguna duda).

3. Curva flujo volumen (espirometría) que no corresponde al cuadro clínico.4. Dificultad respiratoria persistente (no episódica, no asociada a sibilancia).5. Sibilancia fija o unilateral.6. Estridor.7. Dolor torácico persistente o características atípicas.8. Pérdida de peso.9. 3 ó más bronconeumonías al año.

10. Significativa ausencia escolar.11. Hospitalización o episodio que amenazan la vida.12. Persistencia de las anormalidades en las pruebas de función pulmonar.13. Necesidad de usar prednisolona oral más de 3 veces en el último año.

• Interconsultar médico con experiencia en el manejo de menores de 5 años con asma, en caso de:1. Cualquiera de los criterios anteriores.2. Síntomas presentes desde el nacimiento o problema pulmonar perinatal.3. Vómito excesivo.4. Infección respiratoria severa.5. Tos productiva persistente.6. Historia familiar de enfermedad torácica inusual.7. Hallazgos clínicos inesperados, ejemplo voz anormal, signos torácicos

focales, disfagia, sibilancia inspiratoria, estridor.8. Índice de Castro-Rodríguez (anexo 3) positivo sin respuesta positiva a

prueba terapéutica con salbutamol.• En pacientes con impresión diagnóstica en quienes no se logra confirmar

el diagnóstico:


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1. Descartar otros diagnósticos diferenciales, de acuerdo a protocolorespectivo (anexo 2).

2. Realizar nueva evaluación clínica en un año o antes si consulta por sín-tomas respiratorios.• Pacientes con otros problemas respiratorios (por ejemplo rinitis) o no res

piratorios (por ejemplo reflujo gastro esofágico), manejo de acuerdo al protocolo respectivo.

• Revisar y registrar respetuosamente, el uso y efectos, deseables y no deseables de terapias alternativas o complementarias, formuladas o no formuladas por profesionales de la salud.

• Evaluar la función familiar y la salud mental de los cuidadores.

ANEXO 1. CUESTIONARIO EBS (Easy Breathing Survey)

1. Antecedente de disnea o “pitos” o “silbidos” en el pecho en el último año

2. Tos nocturna que despierta al niño en el último año

3. Tos o disnea con el ejercicio que obliga suspenderlo en el último año

4. Persistencia de la tos superior a los 10 días con los resfriadosFuente: referencia 26

ANEXO 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SIBILANCIA EN NIÑOS

• Asma. • Falla cardiaca • Desórdenes del sistema inmune.

• Aspiración de cuerpo extraño. • Sinusitis. • Sibilancias transitorias del lactante.

• Anormalidades congénitas. • Bronquiolitis. • Sibilancias inducidas por virus.

• Displasia broncopulmonar. • Pertusis. • Neumonías.

• Fibrosis quística. • Tuberculosis. • Traqueomalacia

• Reflujo gastroesofágico. • Problemas laríngeos.


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ANEXO 3. ÍNDICE DE PREDICCIÓN DE CASTRO-RODRIGUEZ MODIFICADO

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

Historia de asma en alguno de los padres Sibilancias no relacionadas con resfriado

Dermatitis atópica diagnosticada por un médico Eosinófilos en sangre >4%

Sensibilización alérgica a al menos un Sensibilización alérgica a proteínas de la aeroalergeno leche, huevo o frutos secos

1. Es positivo en un niño menor de tres años si cumple un criterio mayoro dos menores y ha presentado mas de tres episodios de sibilanciasdurante el año anterior (episodios de mas de 24 horas de duración, almenos uno confirmado por un médico)

2. La sensibilización se verifica clínicamente (sin usar pruebas paraclínicasde sensibilización).

Fuente: referencia 26


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Por favor conteste usted las siguientes preguntas.

5. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su niño / a síntomas de asma durante el día?

Nunca De 1 a 3 días De 4 a 10 días

De 11 a 18 días De 19 a 24 días Todos los días

6. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su niño / a respiraciónsibilante (un silbido en el pecho) durante el día debido al asma?



7. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días se despertó su niño / a durante la noche debido al asma?



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ANEXO 6. CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS AGUDA (GINA)

Parámetro Leve Moderada Severa Inminente paro respiratorio

Disnea Al caminar Al hablar Lactante: En reposo Lactante: llanto más suave y corto; deja de alimentarse;

Puede acostarse dificultad para alimentarse. Encorvado hacia delantePrefiere estar sentado

Habla Oraciones Frases cortas Palabras sueltas

Estado de Puede estar Habitualmente Habitualmente Somnolencia conciencia agitado agitado agitado o confusión

Frecuencia aumentada Aumentada Frecuentemente >30/minrespiratoria

Frecuencias respiratorias normales en niños despiertosEdad frecuencia normal2-12 meses <50/min1-5 años <40/min6-8 años <30/min

Uso de músculos Usualmente no Usualmente Usualmente Movimientos accesorios y toraz o retracciones abdominales supraesternales paradójicos

Sibilancias Modeeradas, a Fuertes Habitualmente Ausentesmenudo solo al fuertesfinal de la espiración

Pulsaciones /min. <100 100-120 >120 Bradicardia

Guía para determinar los límites de pulso normales en niñosLactantes 2-12 meses frecuencia normal <160/minPreescolares 1-2 años <120/minEscolares 2-8 años <110/min

FEM (%) después >80% 60-80% <60% ó la respuestade primera tanda dura menos de de salbutamol 2 horas

PaO2 (con aire Normal >60 mmHg <60 mmHg Posible ambiental) Prueba no nece- cianosis

saria usualmente

y/o PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg posiblefalla respiratoria

SaO2% (con aire ambiental) >95% 91-95% <90%

Nota: la presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indicala clasificación general de la exacerbación.Fuente: referencia 9

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PASO 3:

Evaluar con interconsultor para:• Adicionar otro medicamento (Beta 2 Agonista de Larga

Duración, antileucotrienos, cromonas, teofilina, vacunas,esteroides)

• otros ajustes, en caso necesario.

PASO 2:

Salbutamol para manejo de síntomas agudos y adicionarbeclometasona inhalada 200 a 400 microgramos/día.

PASO 1:

Salbutamol para manejo de síntomas agudos en casa.

ANEXO 8. METAS QUE SE ESPERAN LOGRAR

• Disminuir el uso de medicamentos a la menor • Proveer farmacoterapia óptima sin o concantidad necesaria para mantener el control mínimos efectos adversos.

• Mínimos síntomas durante el día y la noche. • dentificar factores desencadenantes.• Necesidad mínima de salbutamol. • Evitar inasistencia al colegio por asma• Ausencia de crisis agudas. • No restricción a las actividades normales.• Ausencia de limitación para la actividad física. • Prevenir síntomas crónicos.

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CÓDIGOS CIE 10 RELACIONADOS CON ASMA EN MENORES DE 18 AÑOS

Diagnóstico Código

Asfixia R090Asma, no especificada J459Bronconeumonia, no especificada J180Bronquiolitis aguda, no especificada J219Bronquitis aguda, no especificada J209Cuerpo extraño en las vias respiratorias, parte no especificada T179Dermatitis alergica de contacto, de causa no especificada L239Dermatitis atopica, no especificada L209Disnea R060Efectos adversos de agonistas beta-adrenergicos Y515Efectos adversos de antiasmaticos, no clasificados en otra parte Y556Enfermedad del reflujo gastroesofagico con esofagitis K210Enfermedad del reflujo gastroesofagico sin esofagitis K219Eosinofilia D721Eritema toxico neonatal P831Estado asmatico J46Estridor R061Historia familiar de abuso del tabaco Z812Historia familiar de asma y otras enfermedades cronicas de vias respiratorias inferiores Z825Infeccion aguda no especificada de las vias respiratorias inferiores J22Malformacion congenita del sistema respiratorio, no especificada Q349Neumonia, no especificada J189Otras dermatitis atopicas L208Otras enfermedades pulmonares obstructivas cronicas especificadas J448Otras malformaciones congenitas especificadas del sistema respiratorio Q348Otras rinitis alergicas J303Otros prurigos L282Problemas relacionados con el uso del tabaco Z720Resultados anormales en estudios funcionales del pulmon R942Rinitis alergica, no especificada J304Rinitis cronica J310Secuelas de tuberculosis respiratoria y de tuberculosis no especificada B909Sibilancia R062Sinusitis aguda, no especificada J019Sinusitis cronica J324Tos R05Tuberculosis del pulmon A15


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