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PROTOCOLO

PARTO PRETERMINO.

Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI.

Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo.

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

INTRODUCCIN

El Parto prematuro (PP) afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos.

La prematurez contina siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la

responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de secuelas neurolgicas del

recin nacido.

El PP espontneo y la rotura prematura de membranas (RPM) son los responsables de

aproximadamente del 80% de los nacimientos pretrmino; el 20% restante se deben a

causas maternas o fetales.

Las complicaciones neonatales tales como enfermedad de membranas hialinas,

hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante suelen ser graves y en muchos

casos invalidantes. (1, 2, 3)

En esta gua se considera el manejo de la amenaza de parto pretrmino (APP) y parto

pretrmino (PP) con membranas integras.

Definiciones:

Amenaza de Parto Pretrmino (A.P.P.): Presencia de contracciones uterinas despus de la

semana 20 y antes de la 37 semanas de gestacin cumplidas, con membranas intactas,

ms una actividad uterina documentada consistente en contracciones uterinas con una

frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, de 30 segundos de duracin, con

borramiento del cervix de 50% o menos y una dilatacin igual o menor a 2 cm. (1, 4, 5, 6)

Trabajo parto pretrmino (T.P.P.): Dinmica uterina igual o mayor a la descrita para la

definicin de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como

borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatacin de 4 cm. o ms, o un borramiento de

80% con dilatacin de 2 cm o ms. (1, 4. 6)

Epidemiologa y factores etiolgicos:

El concepto actual del PP es que se trata de una patologa multifactorial; teniendo en

cuenta esto es de destacar que cerca del 30 al 50% no tienen causa que los justifique y se

desarrollan espontneamente. Entre los factores de riesgo epidemiologicamente

relacionados a la aparicin de PP espontneo se destacan el nivel socioeconmico y el

antecedente de PP previo (RR de 2.62 CI del 95%,1.99 a 3.44, segn Mercer), adems

tiende a incrementarse fuertemente a menor edad gestacional en el PP anterior. El

embarazo mltiple constituye un factor de riesgo y esta relacionado al 30% de los PP. y se

ha relacionado con peor respuesta perinatal que los productos de embarazos simples de

igual edad gestacional. Otros factores de riesgo estn representados por infecciones del

tracto genital, ruptura de membranas pretrmino, hemorragia anteparto, distensin

uterina, incompetencia cervical y anormalidades uterinas congnitas (corresponden entre

todas al 2025% de casos); el restante (1520%) corresponde a PP secundario a

desordenes hipertensivos del embarazo, restriccin del crecimiento intrauterino,

anormalidades congnitas, trauma y desordenes mdicos del embarazo. Se ha encontrado

que la disminucin en la mortalidad perinatal ha ido acompaada de un aumento en la

morbilidad a corto plazo y de la discapacidad mental y fsica a largo plazo de los

sobrevivientes. (2, 3, 4) Teniendo es cuenta los factores de riesgo asociados a PP, se

establecieron scores para predecirlo, pero se encontr que estos no eran tiles (6). Sin

embargo el primer paso para identificar a la poblacin en alto riesgo es obtener datos de

la historia clnica( edad, paridad, IMC, raza, tabaquismo, abuso de sustancias, ansiedad,

depresin, finalizacin quirrgica de un embarazo, antecedentes de perdidas fetales,

procedimientos sobre cervix, mtodos de concepcin asistida, Infecciones, intervenciones

quirrgicas en el embarazo, entre otros) (1, 3)

Los escores tradicionalmente aplicados para establecer el riesgo de parto pretrmino han

mostrado deteccin del PP de 38%, con una tasa de falsos positivos del 17%, mostrndose

inefectivos en un programa de prevencin (2).

La cervicometra entre las semanas 20-24 de gestacin se ha empleado como predictor de

parto pretrmino en mujeres asintomticas y de alto riesgo, determinando as cuales son

las que estn en mayor riesgo de desarrollar esta patologa en el embarazo actual. La

longitud cervical es un mejor predictor del trabajo de parto pretrmino que la historia

obsttrica previa; con una medida < 15mm, hay un riesgo de aproximadamente 50% de

parto pretrmino antes de la semana 32 (3, 6).

En mujeres asintomticas con alto riesgo de parto pretrmino por historia clnica o

cervicometria, la fibronectina fetal es un buen predictor de PP espontneo antes de las 30

semanas (3, 6).

Se ha visto que el control prenatal intensivo de las mujeres de bajo riesgo y el monitoreo

de la actividad uterina no es til para evaluar el riesgo. Como medidas preventivas se

podra incluir eliminar el tabaquismo y abuso de sustancias, disminuir la fatiga laboral

(estar ms de 3 h de pie, uso de maquinaria industrial, cargar ms de 10 Kg., estrs mental

o ambiental. (3)

Diagnostico:

Para diagnosticar APP y TPP, se deben tener en cuenta las definiciones ya establecidas;

tradicionalmente el diagnstico clnico se ha hecho teniendo en cuenta 1) Pacientes entre

20 y 37 semanas de gestacin cumplidas, 2) Contracciones uterinas con una frecuencia de

4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y 3) Dilatacin cervical >3 cm., borramiento cervical

del 50%, o progreso de los cambios cervicales detectados durante la observacin de la

gestante. Durante mucho tiempo la prueba de referencia para el diagnstico de TPP inicial

fue la documentacin de los cambios cervicales por medio del examen digital en presencia

de contracciones uterinas regulares (1) La dificultad diagnostica reside en tratar de

establecer cuales son las mujeres que estn en un verdadero TPP y cuales no; con el fin de

subsanar este inconveniente se han tratado de adicionar al diagnostico pruebas

adicionales que ayuden a establecer pautas de manejo.

La especificidad de los mtodos microbiolgicos, bioqumicos y biofsicos para la

deteccin del PP es pobre, comparada con su sensibilidad. Por esto es ms til una prueba

negativa para identificar las mujeres que no estn en riesgo de PP que una prueba positiva

para las que lo estn. Con este fin se han desarrollado pruebas como la Cervicometria y la

Fibronectina fetal. Sin embargo se debe tener en cuenta que para el momento en que se

identifica una alteracin en la longitud cervical o la Fibronectina fetal, las intervenciones

que se pueden realizar son limitadas, y suele ser muy tarde para revertir el proceso.(6)

Cervicometra

En las ltimas dcadas se ha afianzado el uso de la cervicometria (medicin de la longitud

cervical), como prueba de evaluacin tanto de las mujeres con factores de riesgo para PP

(como predictor), como en aquellos casos de PP espontneo instaurado (como

diagnostico).

La medicin del cervix debe realizarse por ecografa trasvaginal. (7)

En mujeres con TPP espontneo, la cervicometria menor de 30 mm (percentil 25) se hallo

un riesgo relativo de 6.19 ( Maternal-Fetal Medicine Unit Network en 1996) y la

embudizacin en el orificio interno se observo como predictora independiente de PP. La

dilatacin del orificio cervical interno es el mejor predictor de TPP en mujeres multparas.

Al valorar el ndice cervical (longitud del embudo + 1 /longitud endocervical) con un punto

de corte mayor o igual a 0.52 Gmez y cols. encontraron una sensibilidad del 76%

especificidad 94% VPP: 89% y VPN: 86% en pacientes entre las semanas 20 y 35 de

gestacin. Este concepto de la cervicometria a permitido establecer cuales son las mujeres

en mayor riesgo de desarrollar TPP en los siguientes 7 das; se encontr en la recopilacin

de 3 estudios que el PP ocurre en los prximos 7 das en 49% de las embarazadas con

longitud cervical menor de 15 mm y en 1% de aquellas con longitud cervical de 15 mm o

mayor; las intervenciones medicas se reservaran para aquellas en que la cervicometria

indique alto riesgo de PP en menos de 7 das. (7). En un estudio de poblacin colombiana

se correlaciono longitud cervical menor de 30 mm con OR 11,1 (IC95% 4,55 27,05) para

PP. (8).

La prediccin de PP en los siguientes 7 das de presentacin de la sintomatologa es mejor

con la cervicometria que con la Fibronectina fetal (18)

Una cervicometria > o igual a 30 mm se considerara como estrechamente relacionada

con poca probabilidad de PP en los siguientes 7 das. NE Ia.

Fibronectina fetal: Durante la implantacin del saco la fibronectina normalmente aparece

en las secreciones crvicovaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta

el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar que las membranas fetales

estn despegadas desde la decidua. El test para fibronectina posee alta especificidad y

baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. El uso de este test est justificado

especialmente en trminos de identificar aquellas pacientes que presentarn bajas

posibilidades de PP.

Tiene un valor predictivo negativo de alrededor del 99% par los PP en los siguientes 7 das,

y el valor predictivo positivo es del 20%. El uso selectivo de Fibronectina fetal luego de

cervicometria es ms especfico que la cervicometria sola. (3)

El uso de varias pruebas puede mejorar el nivel de prediccin; en el Preterm Prediction

Study, se evidencio que al usar varios marcadores (historia previa de PP, cervicometria <

25 mm, fibronectina fetal) y ser estos positivos, exista un 50% de riesgo de parto antes de

la semana 32. (3).

La presencia de fibronectina (

Otros Paraclnicos:

Con el fin de establecer patologas asociadas a TPP y susceptibles de modificarse o

manejarse, se debe realizar una anamnesis y un examen fsico detallados. Dentro de los

Paraclnicos se deben pedir:

Hemograma, urianalisis, urocultivo, fresco y gram de secrecin vaginal, ecografa

obsttrica, Cervicometria, y aquellas que en cada caso particular se consideren

pertinentes.

Intervenciones teraputicas y Manejo:

El manejo de la Amenaza de Parto Pretrmino va dirigido a: (NE Ia)

a. Reducir las contracciones uterinas (administracin tocolticos).

b. Inducir la maduracin pulmonar fetal (corticoides).

c. Identificar y tratar la causa de la amenaza de parto prematuro.

Manejo de la Amenaza de Trabajo de Parto Pretrmino.

Las pacientes con APP se les iniciar reposo y observacin temporal para evaluacin

etiolgica en el servicio de urgencias, se solicitar exmenes de laboratorio: parcial de

orina, urocultivo, frotis vaginal, hemograma, protena C Reactiva, etc., si es necesario se

proceder a realizar estudio ultrasonogrfico de urgencia mas cervicometra. Se inicia

manejo mdico con calcio antagonistas orales. En la gran mayora de los casos el manejo

ulterior de la gestante ser ambulatorio, continuando la tero inhibicin con calcio

antagonistas, recomendando su control por consulta externa e instruyndola sobre los

signos y sntomas de alarma pertinentes.

Criterios de internacin: Pacientes que cumplan los requisitos enunciados en la definicin

de amenaza de parto pretrmino o parto pretrmino. Si el caso clnico, se reevaluar la

dinmica uterina y el estado cervical en un plazo de 2 horas. Ante el cese de la

sintomatologa que motiv la consulta y ausencia de modificaciones cervicales, la paciente

podr ser dada de alta, con la recomendacin de limitar la actividad fsica y consultar ante

el reinicio de la sintomatologa. Si el cuadro persiste, se proceder a hospitalizarla. (1)

El TPP requiere manejo intrahospitalario, en reposo absoluto, realizando una completa

historia clnica, enfatizando en descubrir los posibles factores de riesgo la que producen.

Se ordena dieta normal con abundantes lquidos, si es considerado se suministrar

hidratacin parenteral con cristaloides. Se ordenarn los exmenes de laboratorio

contemplados en la APP y se solicitar ecografa para evaluar la gestacin. Cuando se

sospeche una corioamnionitis subclnica se proceder a realizar amniocentesis para

evaluar gram y cultivo del lquido amnitico

TRATAMIENTO DE ATAQUE

El manejo inicial comprende unas medidas generales inespecficas y otra de tipo

farmacolgico que comprende 2 grandes grupos: Los agentes tocolticos y los Inductores

de la Madurez Pulmonar Fetal.

REPOSO

A pesar de que el reposo es ampliamente usado, no existe evidencia convincente de que

reduzca el nmero de partos pretrmino. Se prefiere el decbito lateral izquierdo.

Incluso se ha comentado como posible resultados adversos asociados a la intervencin del

reposo como la aparicin de trombosis venosas profunda.

Dada la poca evidencia existente tanto a favor como en contra, por la forma generalizada

de su uso e incorporacin en todos los esquemas de tratamiento y por la baja

probabilidad de efectos adversos,

se plantea continuar la indicacin de reposo hasta la existencia de trabajos que definan su

utilidad.

La internacin hospitalaria solo con el fin de realizar reposo podra elevar notablemente

los costos requeridos. Recomendacin 2C

HIDRATACIN

El uso de hidratacin para controlar la actividad uterina est basado en que la rpida

administracin de fluidos bloqueaba la liberacin de ADH y de oxitocina, a travs de la

expansin del volumen sanguneo. Siempre se prescribirn soluciones isoosmolares. El uso

de hidratacin no est exenta de riesgos, puesto que si sta es seguida y /o asociada con

uso de tocolticos, incrementa la posibilidad de edema pulmonar.

Sin embargo investigaciones disponibles no son concluyentes en demostrar su eficacia. No

se discute el beneficio general a que conduce esta intervencin en aquellas pacientes con

evidencia de deshidratacin. La recomendacin inicial sera su utilizacin en forma

adecuada y breve, y en un contexto de ensayo clnico con el fin de poder ampliar la

evidencia existente. Recomendacin 1C.

UTEROINHIBIDORES.

TOCOLTICOS:

Su funcin bsica es prolongar el embarazo para permitir el uso de corticoides prenatales,

adems disminuir la morbimortaliadad asociada a prematuridad al permitir al producto

estar mas tiempo en el tero. Histricamente los beta agonistas han sido los mas

ampliamente usados, pero se han detectado en ellos efectos adversos. Nifedipino,

atosiban y betaagonistas, son igualmente efectivos y eficaces. Se deben tener en cuenta

los tocolticos que provean estos beneficios con el menor espectro de efectos secundarios.

(3, 4, 5)

CALCIOANTAGONISTAS: Los ms usados en uteroinhibicin son las dihidropiridinas, como

la Nifedipina (Tabletas o cpsulas por 10 mg) se suministra va oral 10 o 20 mg como dosis

inicial, seguido de 10 mg cada 4 6 horas. Otro rgimen recomendado para el tratamiento

de APP-PP es administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 3 dosis, seguida de 20 mg va

oral cada 4-8 hs. La dosis mxima es de 120 mg/d, lo que permitira adaptar la dosis a la

respuesta de cada paciente. Se da por va oral y es rpidamente absorbido por la mucosa

gastrointestinal. Disminuye el calcio intracelular, inhibiendo su ingreso trasmembrana de

la clula muscular y diminuyendo la resistencia vascular. La concentracin plasmtica

mxima ocurre a los 15 a 90 minutos de su administracin. La vida media es de 81 minutos

y la duracin de su accin de alrededor de 6 horas. En un meta-anlisis que compar el

efecto tocoltico de la nifedipina vs. agonistas beta adrenrgicos, Tsatsaris y col.

concluyeron que la nifedipina era ms efectiva que los beta-agonistas en retrasar el

nacimiento pretrmino ms all de las 48 hs (OR 1,52; IC 95% 1,03-2,23). El tratamiento

debi ser interrumpido menos frecuentemente a causa de efectos secundarios (OR 0,12;

IC 95% 0,05-0,29), observndose menor tasa de distress respiratorio en el producto (OR

0,57, IC 95% 0,37- 0,89) y menor internacin en unidades de cuidado intensivo neonatal

(OR 0,65; IC 95% 0,43-0,97) (1) Tiene una eficacia de 48 horas del 77.9% al 88.46% segn

varios estudios. Despus de una semana el 62.1%, causando menos efectos adversos en la

madre y menor morbilidad neonatal. (9, 3)

ATOSIBAN. Es un antagonista de receptores de oxitocina. Compite con la oxitocina al

ligarse a sus receptores en miometrio, decidua y membranas fetales, inhibiendo a su vez la

liberacin de prostaglandinas; es altamente rgano-especfico, con efectos colaterales

mnimos. Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido inmediatamente por 300

g/min en infusin IV por 3 horas y luego 100 g/min por ms de 45 hs. la duracin del

tratamiento no debera exceder las 48 horas y no exceder los 330 mg como dosis total. A

edades gestacinales tempranas se podra prolongar su uso por varios das sin ningn

efecto adverso significativo. No esta disponible. Esta aprobado en Europa para el manejo

del TPP espontneo; (1, 2, 10.)

INDOMETACINA: Acta inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, responsable de la formacin

de prostaglandinas a partir del cido araquidnico. Puede ser administrada por va oral o

rectal, 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no mayor a 48 hs.

Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento betamimtico, cuya ecografa

actualizada haya demostrado un volumen normal de lquido amnitico y en amenorreas

menores a las 32 semanas. Se deber realizar ecocardiograma fetal de control durante su

uso. Es la nica droga que ha mostrado disminucin de la tasa de prematuros. Como

efecto secundario se puede presentar el cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y

disminucin del volumen del lquido amnitico. Se puede usar en combinacin con otros

uteroinhibidores para potenciar su efecto (1, 2, 10)

BETAMIMETICOS: Se ligan a los receptores beta 2 adrenrgicos en el msculo liso uterino,

activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel de AMPc, disminuyendo

el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo as la

contraccin muscular. Los ms utilizados son: ritodrina, terbutalina, albuterol, fenoterol,

hexoprenalina, isoxsuprina, metaproterenol, nilidrina, orciprenalina y salbutamol. Se

excretan sin alteraciones por la orina o despus de haber sido conjugadas en el hgado

hasta dar formas inactivas. Puede disminuir casi hasta la mitad el riesgo de parto en 48

horas, con un OR 0.59 segn King y cols. (9)

Se administraran por goteo endovenoso durante 8 a 12 hs. Como mximo. A los 20

minutos de instalado el tratamiento de deber controlar la respuesta buscando la dosis

mnima para inhibir la contractilidad

uterina sin provocar efectos cardiovasculares indeseados (evitar taquicardias superiores a

120 latidos por minuto); si a los 20 minutos del comienzo la inhibicin es incompleta se

aumentar el goteo al doble esperando otros 20 minutos, siempre que la frecuencia

cardaca materna sea inferior a 120 latidos por minuto.

Efectos secundarios no deseados

1.- Edema pulmonar: en general asociado a hidratacin rpida y sobre hidratacin. La

incidencia es difcil de estimar, se ha observado en un 5%. La administracin de fluidos por

debajo de 2500 a 3000 ml /da , la limitacin del sodio en los aportes parenterales y el

mantener el pulso materno por debajo de 130 latidos por minuto, podra reducir la

frecuencia de estas complicaciones.

2.- Isquemia miocrdica.

3.- Hipotensin arterial materna.

4.- Taquicardia materna y fetal: dosis dependiente.

5.- Incremento en los niveles de glucemia en un 40%

6.- Hipopotasemia transitoria.

Contraindicaciones

Cardiopata orgnica

Ritmo materno cardaco patolgico

Hipertiroidismo

Colagenosis.

Diabetes descompensada

Las evidencias clnicas avalan que los betamimticos reducen de manera significativa el

nmero de embarazadas que tiene el parto en las 24-48 hs posteriores al inicio del

tratamiento, no observndose

este impacto cuando el resultado medido es el parto prematuro antes de las 37 semanas.

Su uso no se asocia con variaciones de la morbilidad y mortalidad prenatales (No tienen

ningn impacto en mortalidad perinatal, sndrome de distress respiratorio, hemorragia

intraventricular y enterocolitis necrotizante).

Los betamimticos se utilizan con el fin de prolongar el embarazo por un corto tiempo (24-

48 hs) utilizando este perodo para implementar otras intervenciones que mejoran los

resultados neonatales (utilizacin de corticoides o bien traslado a un centro de mayor

complejidad).

Recomendacin: para retraso del nacimiento 24-48 hs: Ib para disminuir prematurez y

bajo peso al nacer: Ic

Ritrodina: Dosis inicial de 50-100 mcg/min, con incremento gradual de 50 mcg c/15 min

(dosis mxima 300 mcg/min) hasta que se obtengan los efectos deseados o aparezcan los

no deseados. La infusin debe continuarse hasta por lo menos 12 h despus del cese de

las contracciones uterinas. 30 min. antes de finalizar la infusin IV de ritodrina deber

iniciarse tratamiento de mantenimiento por va oral a dosis de 10 mg c/6 hs por hasta 3

das. Dosis mxima de 120 mg/d. La solucin deber prepararse en dextrosa al 5 %, salvo

que est contraindicada. No esta disponible (9)

Terbutalina: No est aprobada por la FDA para su uso especfico en amenaza de parto

pretrmino, pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia. La infusin IV

comienza generalmente con 2,5 a 5 g/min y se incrementa 5 g cada 20 minutos hasta

un mximo de 25 g/min. Una vez que las contracciones han sido inhibidas, el goteo se

mantiene 60 minutos y luego se comienza la reduccin de la dosis en 2,5 g/min cada 30

minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva. Esta dosis es mantenida por 12

horas. (1, 3, 9). (Los incrementos deben contemplarse son FC maternas < 120 lat/min). Por

va intramuscular 0,5 mg (1 amp) dosis nica inicial, para luego continuar va oral dando

2,5 mg (1 tableta) cada 6 8 horas. Salbutamol tabletas de 4 mg, disponible, poco

utilizado.

SULFATO DE MAGNESIO:

Varios estudios han encontrado que el sulfato de magnesio es inefectivo para detener TPP

y que incluso puede ser lesivo para el producto. (3, 11, 12). En nuestra institucin no se

utiliza para tal fin.

Se recomienda el uso de Nifedipino como droga de primera eleccin para la

uteroinhibicin en el PP. NE Ib

Terapia de mantenimiento despus de la toc lisis aguda: La terapia tocoltica de

mantenimiento despus de un tratamiento exitoso del episodio agudo de amenaza de

parto pretrmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro

y no mejora el resultado perinatal.

No se recomienda el empleo de tocolticos como terapia de mantenimiento ya que no

reduce la incidencia de recurrencia del cuadro, ni mejora el resultado perinatal (NE Ia)

GLUCOCORTICOIDES:

El uso de estos medicamentos se ha traducido en una marcada disminucin de la

morbimortalidad de los productos pretrmino. (3)

Una revisin sistemtica encontr que los corticosteroides prenatales reducen en forma

significativa el sndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular

(principalmente en los recin nacidos pretrmino extremos) y la mortalidad neonatal, en

comparacin a dar placebo o a ningn tratamiento. (2)

Los corticosteroides se unen a protenas transportadoras de la circulacin materna. Se

encuentran formas libres y unida, pero slo la primera puede ingresar a las clulas fetales,

donde se une a receptores glucocorticoides intracelulares. Los efectos en el pulmn

incluyen estimulacin de la diferenciacin de clulas epiteliales en neumocitos de tipo II,

sntesis y secrecin de surfactante hacia los espacios alveolares y aceleracin del

desarrollo estructural. Tambin se encuentra aumento en el factor fibroblasto-neumocito,

aumento de la sntesis de apoprotenas estructurales del surfactante especialmente Apo B

y aumento la movilizacin de precursores del surfactante desde el hgado.

Se prefiere la Betametasona a la dexametasona y por no ms de 2 ciclos con 2 semanas de

diferencia (hasta que exista evidencia a favor de dosis repetitivas).

La mejora del SDR es mayor despus de 24 horas de su administracin, y en los 7 das

siguientes, con una mejora de 70%. Su beneficio se empieza a notar 8 horas despus de

su administracin, con una mejora en el SDR del 30%. Despus de los 7 das contina su

beneficio, siendo este de 40%. Liggins y Howle observaron una disminucin de 40% en la

mortalidad neonatal temprana. La sumatoria de corticoides ms sustancia tensoactiva

neonatal disminuye 75% la mortalidad. Crowley en un meta anlisis observ: disminucin

en 50% de la HIV, en 65% de enterocolitis, en 12.5 a 7.5% el conducto arterioso

persistente.

Los National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) recomiendan el

uso de corticosteroides entre las 24-34 semanas de gestacin cuando hay riesgo de parto

pretrmino. Un curso completo de corticoides se ha asociado mas fuertemente a un

riesgo disminuido que un curso parcial; tambin se ha relacionado con menor riesgo de

lesiones de la sustancia blanca y de parlisis cerebral.

La dexametasona y la betametasona son los dos corticosteroides fluorinados

recomendados en este caso; las dosis recomendadas son de 12 mg de Betametasona I.M.

en dos dosis con una diferencia de 24 horas, y aunque se considere que el parto es

inminente; y Dexametasona 4 dosis de 6 mg I.M. cada 12 horas, por 48 horas. Los

esquemas acelerados o ampliados no estn recomendados. La evidencia apoya el

beneficio de los corticosteroides antenatales entre las 24 horas y los 7 das despus del

tratamiento.

La evidencia reciente sugiere que la betametasona puede ser mejor que la dexametasona

como terapia antenatal. La primera ha mostrado mayor disminucin de la

morbimortalidad neonatal que la dexametasona; adems la Betametasona tiene mayor

vida media por ser metabolizada ms lentamente, mayor afinidad por receptores de

corticoides, madura mas rpidamente los pulmones y se relaciona con mejores resultados

cognitivos. Los NICHD, teniendo en cuenta todo esto han sugerido a la betametasona en

lugar de la dexametasona para la prevencin de las afecciones del neurodesarrollo

asociadas a la prematurez extrema. No hay evidencia de que el uso de cursos mltiples de

corticoides sea ms beneficioso que el uso de un solo curso. (13)

El uso de corticoides prenatales en madres con expectativa de parto pretrmino mayor de

la semana 34 no se recomienda, a menos que halla evidencia de inmadurez pulmonar

usando tests en liquido amnitico. (14)

La betametasona se emplear como droga de eleccin para la induccin de la

maduracin pulmonar fetal, en relacin con la dexametasona. NE Ib.

No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales. (13,14)

Debido a que existen insuficientes datos cientficos sobre la eficacia y la seguridad de la

utilizacin de dosis repetidas de corticoides antenatales que estn sustentados en

estudios clnicos aleatorizados, este esquema no debe administrarse en forma rutinaria.

NE Ib

CONTRAINDICACIONES PARA PROLONGAR LA GESTACIN

Absolutas

1.- RPM con sospecha o evidencia de infeccin

2.- Placenta previa con hemorragia importante

3.- Abruptio placentae

4.- Diabetes no estabilizada de difcil manejo

o vasculopata grave

5.- Nefropata crnica en evolucin

6.- Malformaciones congnitas graves.

Relativas

1.- Trabajo de parto con ms de 4cm de dilatacin

2.- HTA grave

3.- Pre eclampsia grave y eclampsia

4.- Enfermedad hemoltica fetal grave

5.- RCIU y sufrimiento fetal crnico.

Prevencin PP

Cerclaje: Ha sido tradicionalmente aplicado a aquellas mujeres con partos pretrminos

recurrentes o perdidas durante el segundo trimestre, como mtodo preventivo de un

nuevo PP. Su practica esta ampliamente aceptada, aunque hay poca evidencia que

refuerce su efectividad; esto bsicamente debido a que su aplicabilidad esta dada en las

pacientes con diagnostico de incompetencia cervical y esta entidad se relaciona con baja

tasa de xito del embarazo.

Respecto al cerclaje en la prevencin aguda del PP, que se da tpicamente con

acortamiento y dilatacin del cervix y sin dolor con exposicin de membranas ovulares, se

ha encontrado baja tasa de xitos, pero se usa ante el pobre pronstico del embarazo

ante membranas expuestas. La evidencia existente a este respecto es poco concluyente y

conflictiva sobre su efectividad una vez iniciado el proceso y no hay evidencia que muestre

en que momento es ideal hacer la intervencin, pero en condiciones ideales el cerclaje

podra prolongar significativamente el embarazo y aumentar las expectativas de vida del

prematuro; se necesitan estudios controlados para recomendarlo en forma definitiva. (3)

Progesterona: Su utilidad se basa en su rol fisiolgico en el mantenimiento del embarazo.

En una revisin de Cochrane evaluando los pros y contras de la progesterona para

prevenir PP, se encontr que su uso I.M. se asocial a una disminucin del riesgo PP antes

de las 37 semanas de gestacin y peso al nacer mayor de 2500 g. Existe amplia evidencia

que apoya el uso de progesterona como prevencin del PP en pacientes de alto riesgo

iniciando tempranamente en el 2 trimestre hasta las 36 semanas, pero no como agente

tocoltico en mujeres sintomticas. (3). La dosis recomendada es 250 mg I.M. de

progesterona caproato semanalmente, comenzando entre la semana 16 y 20 y continuar

hasta la semana 36 o el parto. (15)

No existe evidencia clara del beneficio del uso de antibiticos en prevencin del PP, por lo

cual no deben ser usados rutinariamente en mujeres asintomticas sin evidencia de

infeccin... (3, 4, 16, 17)

Los antibiticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de

parto pretrmino sin evidencia clnica de infeccin. NE Ia.

Atencin del Parto Pretrmino

En caso de falla de la uteroinhibicin, se proceder a la atencin del parto pretrmino,

contando siempre con presencia de pediatra, UCI neonatal y monitorizacin estricta del

trabajo de parto. En gestaciones menores de 26 semanas: por estar en inmadurez

extrema, con psimo pronstico neonatal, se dar parto vaginal. De 27 a 31 semanas:

nacimiento por cesrea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gr. o si existe otra clara

indicacin obsttrica. De 32 a 34 semanas: parto vaginal si hay presentacin ceflica de

vrtice, inicio de trabajo de parto espontneo, progresin adecuada del trabajo de parto y

FCF normal; se determinar valoracin individual de la necesidad de episiotoma, en lo

posible evitar el uso de oxitcicos y la instrumentacin (Frceps). Se efectuar una cesrea

de no cumplirse los criterios anteriores o en presencia de indicaciones obsttricas

adicionales. En gestaciones de ms de 34 semanas cuando se tenga una presentacin de

vrtice se dar siempre parto vaginal, las otras presentaciones saldrn por cesrea. (17)

PERODO DE DILATACIN

1.-Deber recibir profilaxis antibitica para estreptococo betahemoltico del grupo B,

cuando comience el trabajo de parto.

2.- Adopcin de la posicin horizontal, preferentemente en decbito lateral izquierdo.

3- Evitar la amniotoma, ya que el efecto protector de las membranas es mayor en el

prematuro

4.- Traslado a sala de atencin de partos con mayor antelacin que en el parto de trmino

(alrededor de 6 a 7 cm de dilatacin)

5.- Presencia de neonatologo para la recepcin del recin nacido en sala de partos a partir

del traslado a la misma.

6.- Evitar medicaciones depresoras del sistema nervioso central u otras innecesarias.

PERODO EXPULSIVO

1.- Evitar la amniotoma hasta el momento de desprendimiento de la cabeza fetal.

2.- No se deber efectuar la episiotoma en forma sistemtica, evaluando cada caso en

particular.

PERODO PLACENTARIO.

Siempre se aplicar el Manejo Activo del Alumbramiento.

Recomendaciones generales para el manejo APP y TPP:

1. Realizar una anamnesis e historia clnica completa de las pacientes que refieran

actividad uterina entre la semana 20 y la 36 con 6 das.

2. Diagnosticar segn las definiciones los casos de verdadera APP y TPP. Si es

necesario, observar a la paciente por 2 horas y verificar persistencia de actividad y

progresin de cambios cervicales.

3. Descartar cualquier causa susceptible de intervencin que este desencadenando

APP o TPP (factores de riesgo, enfermedades intercurrentes), e iniciar manejo

especifico. Para ello realizar Hemograma completo, urianalisis, urocultivo,

Ecografa obsttrica.

4. Dentro del diagnostico de APP y TPP realizar Cervicometria y Fibronectina fetales.(

NE Ia CR A)

5. El manejo de la Amenaza de Parto Pretrmino va dirigido a: (NE Ia, CR A)

a. Reducir las contracciones uterinas (administracin tocolticos).

b. Inducir la maduracin pulmonar fetal (corticoides).

c. Identificar y tratar la causa de la amenaza de parto prematuro.

6. Si persiste sintomatologa (actividad uterina regular, cambios cervicales), y los

Paraclnicos se asocian con riesgo de parto en los siguientes 7 das (cervicometria

menor de 30 mm, fibronectina > 50 ng/ml) hospitalizar y realizar manejo con

tocolticos tipo Calcioantagonistas e inductores de la maduracin pulmonar en

embarazos menores de 32 semanas o de 34 si se comprueba falta de maduracin

pulmonar por Paraclnicos. (NE Ia, CR A).

7. Las pacientes que no cumplan ninguno de estos criterios sern dadas de alta, con

indicaciones precisas y claras, signos de alarma y recomendaciones

8. El calcioantagonista recomendado es Nifedipino para dar una dosis de ataque

entre 20 y 40 mg inicialmente y luego de 10 a 20 mg cada 4 a 8 horas, con una

dosis diaria mxima de 120 mg. (NE Ib, CR A).

9. No se recomienda terapia tocoltica de mantenimiento ms all de las 48 horas.

(NE Ia. CR A).

10. El corticoide de eleccin es la Betametasona a dosis de 12 mg I.M. cada 24 horas

por 2 dosis. (NE Ia. CR A).

11. Para la prevencin del PP en las pacientes asintomticas, con factores de riesgo

se recomienda Progesterona( Caproato de Progesterona a 250 mg I.M. por

semana, inicio entre la 16 y 20 semana y hasta el parto o la 36 semana); si se

diagnostica incompetencia cervical, se recomienda cerclaje.

12. Si es inminente el PP, se debe contar con pediatra y Unidad de cuidados Intensivos

Neonatales. Si se calcula que el producto pesa menos de 1500 g, se realizara

cesrea, de lo contrario parto vaginal, a menos que haya una contraindicacin

obsttrica.

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