Medicine. 2013;11(24):1487-90 1487

Protocolo terapéutico de la hemoptisis en pacientes con tumores de la vía aéreaF. Navarro Expósito, J.L. López González, A. Lamarca Lete y R. Molina VillaverdeServicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Madrid. España. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. España.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Resumen La hemoptisis es la expulsión de sangre procedente del aparato respiratorio. Entre las causas más frecuentes destacan los tumores primarios o metastásicos que afectan al pulmón, alteraciones de la coagulación, infecciones y patología crónica. La hemoptisis leve o moderada es la expulsión de sangre inferior a 100 ml al día. Si se supera esta cuantía, se considera hemoptisis masiva o gra-ve. Esta última se considera una urgencia, ya que puede producir la muerte del paciente en pocos minutos. Es importante, por tanto, identificar a los pacientes con riesgo de sufrir una hemoptisis masiva, para poder actuar rápidamente. El tratamiento va a depender de la gravedad de la hemop-tisis. En muchos casos, la sedación es la única medida para disminuir la sintomatología.

AbstractTherapeutic protocol of hemoptysis in patients with airway tumors

Hemoptysis is the expulsion of blood from the respiratory tract. Standing out among the most frequent causes are primary or metastatic tumors that affect the lung, coagulation alterations, infections and chronic disease. Mild or moderate hemoptysis is considered as expulsion of less than 100 ml per day of blood. If it exceeds this amount, it is considered massive or severe hemoptysis. The latter is considered an emergency, since it may cause the death of the patient in a few minutes. Therefore, it is important to identify the patients at risk of suffering massive hemoptysis to be able to act quickly. Treatment will depend on the severity of the hemoptysis. In many cases, sedation is the only measure to decrease the symptoms.

Palabras Clave:- Hemoptisis

- Cuantificación de la hemoptisis

- Medidas generales

- Sedación

Keywords:- Hemoptysis

- Quantification of the hemoptysis

- General measures

- Sedation

Definición

La hemoptisis es la expulsión de sangre con la expectoración procedente del árbol traqueobronquial o de los pulmones. Su magnitud varía desde la expectoración con “hilos de sangre” o hemoptoica, hasta la hemoptisis masiva, generalmente defini-da, como la pérdida cuantificada de más de 100 a 600 ml de sangre al día, o más de 50-75 ml por hora o, independiente-mente de la cuantía, cuando se acompaña de signos y síntomas de hipovolemia o insuficiencia respiratoria. La hemoptisis ma-siva es, por tanto, una situación de urgencia, ya que supone un riesgo para la vida del paciente y, por tanto, tiene un pronósti-

co muy pobre1. La hemoptisis masiva suele ir precedida de episodios de hemoptisis leve durante las semanas previas.

EtiologíaLa hemoptisis es un síntoma inespecífico que puede estar asociado a múltiples patologías. Las causas más frecuentes de hemoptisis son la bronquitis crónica, el cáncer y la tubercu-losis. Dentro de las neoplasias destacan el carcinoma bronco-génico, las metástasis endobronquiales (más frecuente de melanoma, cáncer de mama, colon o carcinoma renal) y el tumor carcinoide bronquial, como las más frecuentes.

07 PROT 2 (1487-1490).indd 1487 18/01/13 12:15

1488 Medicine. 2013;11(24):1487-90

ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)

ta. La presencia en el momento de la auscultación pulmonar de sibilancias o roncus en el lóbulo pulmonar más inferior puede deberse a la acumulación de sangre a dicho nivel.

Radiografía de tórax

Es el estudio más importante en un paciente con hemoptisis. Podemos encontrar alteraciones que nos sugieran la presen-cia de un tumor, infección focal (tuberculosis, aspergiloma) o patología cardiaca.

Pruebas de laboratorio

El hematocrito no da una medida de la magnitud y cronici-dad del sangrado. Pruebas de función renal y análisis de ori-na nos permiten descartar un origen renal como causa del sangrado. El perfil de coagulación es importante para excluir trombopatías o coagulopatías. La gasometría permite deter-minar el intercambio gaseoso y la existencia de insuficiencia respiratoria.

Fibrobroncoscopia

En pacientes con hemoptisis, con una radiografía de tórax normal está también indicada su realización, aunque la posi-bilidad de encontrar un tumor en esta situación es menor del 5%, sobre todo si presentan determinados factores de riesgo como ser varón, edad superior a los 40-50 años, historia de tabaquismo de más de 40 paquetes al año y hemoptisis de más de una semana de evolución5.

Tomografía computadorizada

Es especialmente útil en el diagnóstico de bronquiectasias y aspergilomas. También demuestra la mayoría de los tumores diagnosticados por broncoscopia, pero no detecta bronquitis o alteraciones de la mucosa6.

Si la hemoptisis persiste y la broncoscopia o la tomogra-fía computadorizada (TC) inicial son negativas, entonces se deben repetir los dos procedimientos.

TratamientoEl tratamiento varía en función de la gravedad de la hemop-tisis (fig. 1).

El tratamiento de la hemoptisis leve-moderada incluye:1. Aerosoles de adrenalina: 1 mg en 1 ml de suero fisio-

lógico cada 4 horas.2. Ácido tranexámico: antifibrinolítico sintético de gran

actividad. Dosis de 1.000-1.500 mg al día.3. Corticoides: prednisona 40-60 mg al día o dexameta-

sona 6-9 mg al día, con ajuste de dosis según la respuesta.4. Antitusígenos: para control de la tos, como posible factor

desencadenante, por ejemplo codeína 30 mg cada 6-8 horas.

El carcinoma broncogénico es la primera causa a descartar en un adulto fumador, pero raramente va a causar una hemop-tisis masiva. En el 7-10% de los pacientes con cáncer de pul-món, la hemoptisis se presenta como síntoma aislado al co-mienzo de la enfermedad; sin embargo, un 20% de los pacientes van a presentar hemoptisis en el curso de la enferme-dad2. Sin embargo, un 3% de los pacientes con cáncer de pul-món presentan una hemoptisis masiva terminal3 asociada, en un 18% de los casos, a un carcinoma epidermoide de pulmón.

El tumor carcinoide bronquial es un tumor muy vascula-rizado, no relacionado con el tabaquismo, que debe sospe-charse en un paciente joven o de mediana edad, no fumador, con hemoptisis recurrente.

En los pacientes con infección por el virus de la inmuno-deficiencia humana (VIH), el sarcoma de Kaposi con afecta-ción de vía aérea es una causa común de hemoptisis.

Según algunos estudios, en más de un 30% de los pacien-tes con hemoptisis no se llega al diagnóstico etiológico, es lo que se conoce como hemoptisis criptogenética o idiopática4. En la tabla 1 se recogen las causas de hemoptisis en los pa-cientes con cáncer.

Diagnóstico diferencialAunque el término de hemoptisis se refiere a la expectora-ción de sangre procedente del tracto respiratorio bajo, es importante determinar si el sangrado tiene su origen en el tracto respiratorio superior o gastrointestinal superior. Algu-nas de las características diferenciales son:

1. Sangrado de las vías aéreas superiores (sinusitis, póli-pos nasales, tumores laríngeos y nasofaríngeos): debe reali-zarse una confirmación por exploración otorrinolaringológi-ca.

2. Hematemesis: sangre de color rojo oscuro con el vó-mito, mezclada con partículas alimentarias y de pH ácido.

3. Pseudohemoptisis: debida a la pigmentación por mi-croorganismos, como la Serratia marcercens o por fármacos.

Evaluación de la hemoptisisClínica

Para la evaluación inicial de la hemoptisis, es imprescindible realizar una historia clínica y una exploración física comple-

TABLA 1Causas de hemoptisis en pacientes con cáncer

Cáncer de pulmón Comunicación entre el tumor y los vasos sanguíneos

Tumores de vía aérea principal Tráquea, bronquios, pulmón, carcinoide, metástasis endobronquiales

Causas paramalignas Coagulopatía relacionada con el cáncer, trombocitopenia, coagulopatía intraascular diseminada, embolismo pulmonar

Causas no malignas Infección, tuberculosis, bronquiectasias, neumonía fúngica en pacientes con tumores hematológicos

07 PROT 2 (1487-1490).indd 1488 18/01/13 12:15

Medicine. 2013;11(24):1487-90 1489

PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA HEMOPTISIS EN PACIENTES CON TUMORES DE LA VÍA AÉREA

Medidas generales

1. Medidas posturales. El paciente debe permanecer en repo-so en cama semisentado, colocado en decúbito lateral sobre el lado afecto.

2. Oxigenoterapia humidificada por mascarilla.3. Sedación suave (midazolam 1-2,5 mg de carga, seguido

de 0,4 mg/hora intravenosos en infusión) y alivio de la dis-nea, generalmente con cloruro mórfico 5-10 mg por vía sub-cutánea o intravenosa cada 4-6 horas.

4. Estabilización hemodinámica: administración de sue-roterapia por vía intravenosa y transfusión si es preciso.

5. Corrección de las posibles alteraciones de la coagulación.

5. Radioterapia: en pacientes con cáncer de pulmón irre-secable que presentan hemoptisis leve-moderada se puede valorar la administración de radioterapia paliativa hemostá-sica.

La hemoptisis masiva requiere una actuación médica urgente, ya que supone un riesgo para la vida del paciente. Su curso es impredecible, y existe una elevada tendencia a la recurren-cia, lo que justifica un tratamiento precoz y adecuado7.

Los principales objetivos en el tratamiento de la hemop-tisis masiva son los siguientes: a) mantener la permeabilidad de la vía aérea; b) estabilización hemodinámica; c) instaura-ción de medidas terapéuticas para control del sangrado y d) localización del lugar de sangrado.

Observación y seguimiento Otras medidasEmbolización

Broncoscopia rígidaCirugía

Sí No

Control del sangrado

Broncoscopia:Taponamiento

Instilación de sustancias

Paciente no terminal Paciente terminal

Leve-moderada

TratamientoAerosoles de adrenalina

Fármacos:Ácido tranexámico

CorticoidesAntitusígenos

Radioterapia paliativa

Medidas generalesMedidas posturales

OxigenoterapiaSedación suave

Localización del sangrado

Soporte ventilatorio y hemodinámico

Tratamiento sintomáticoOxigenoterapia

Sedación y alivio de disnea:

Cloruro mórficoMidazolam

Masiva

Hemoptisis

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de la hemoptisis en pacientes oncológicos.PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

07 PROT 2 (1487-1490).indd 1489 18/01/13 12:15

1490 Medicine. 2013;11(24):1487-90

ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)

anteriores, pero siempre individualizando cada caso. Es ne-cesario para su realización que técnicamente sea posible la resección, que la condición clínica y la función cardiopulmo-nar del paciente lo permitan, y que la superviviencia estimada de su enfermedad de base sea superior a 6 meses. En la ma-yoría de las series, la mortalidad quirúrgica de una hemopti-sis masiva es de un 20%, con una morbilidad del 25-50%.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. • Thompson AB, Teschler H, Rennard SI. Pathogenesis, evalua-tion, and therapy for massive hemoptysis. Clin Chest Med. 1992;13(1):69.

✔2. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Assessment and manage-ment. Clin Chest Med. 1994;15:147.

✔3. Miller RR, McGregor DH. Hemorrhage from carcinoma of the lung. Cancer. 1980;46:200.

✔4. Savale L, Parrot A, Khalil A, Savale L, Parrot A, Khalil A, et al, Fartoukh MCryptogenic hemoptysis: from a benign to a life-threatening patholo-gic vascular condition. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1181.

✔5. • Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP, Shneer-son JM. Hemoptysis: comparative study of the role of CT and fibe-roptic bronchoscopy. Radiology. 1993;189:677.

✔6. Rodríguez CA, Cruz JJ, Ruiz MI. Manual de urgencias en Oncología. 2011;72-7.

✔7. •• Yoon W, Kim JK, Kim YH, Chung TW, Kang HK. Bronquial and nonbronquial systematic Artery embolization for life-threate-ning hemptysis: A comprehensive Review. Radiographics. 2002;22:1395-400.

✔8. Cahhill BC, Ingbar DH. Massive Hemoptisis. Assessment and manage-ment. Clin Chest Med. 1994:15:147-50.

✔9. Knott-Craig CJ, Oostuizen JG, Rossouw G, Joubert JR, Barnard PM. Management and prognosis of massive hemoptysis. Recent experience with 120 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;105(3):394-8.

Mantener la permeabilidad de la vía aérea

Los pacientes con hemoptisis masiva que presentan dificul-tad intensa para respirar, hipoxemia grave y/o inestabilidad hemodinámica deben ser intubados.

Control del sangrado

Medidas no quirúrgicas

Fibrobroncoscopia. Es útil para identificar el lugar del san-grado, y permite realizar maniobras locales para controlar el sangrado, como son8:

1. Taponamiento bronquial con balón de Fogarty. Es un método eficaz para el control local del sangrado. Se mantie-ne insuflado de 24-48 horas y posteriormente se desinfla. Si no hay resangrado después de varias horas se retira.

2. Lavados con suero salino frío.3. Instilación de epinefrina diluida al 1/20.000, de vaso-

presina o de coagulantes tópicos (combinación de trombina o fibrinógeno).

4. El láser y el electrocauterio tienen una eficacia del 60%. El láser ANd-YAG se puede utilizar para la fotocoagu-lación.

Arteriografía. Permite localizar el lugar del sangrado. Se realia si no se ha podido determinar previamente, y tratar el punto de sangrado mediante embolización9.

Broncoscopio rígido. En los pacientes que continúan san-grando, a pesar de realizar maniobras con broncoscopio flexible y embolización, pueden beneficiarse de la utilización del broncoscopio rígido.

CirugíaSe debe valorar la posibilidad de una resección quirúrgica si persiste el sangrado a pesar de haber aplicado las medidas

07 PROT 2 (1487-1490).indd 1490 18/01/13 12:15