Protocolos de Neonatología AEP_

1Transporte neonatalA. Morillo, M.Thi, A. Alarcn y M T. Esqu.

Agrupacin Sanitaria de Neonatologa Hospital Sant Joan deDu Clnic, Barcelona

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

la asistencia al recin nacido, a otra de un ni-vel asistencial superior.

Indicaciones (factores de riesgo perinatal):

Amenaza de parto prematuro en gesta-ciones de < 32 semanas de gestacin,con o sin ruptura prematura de mem-branas.

Parto mltiple < 34 semanas.

Retraso de crecimiento intrauterinograve < 34 semanas.

Malformaciones congnitas que obligana un tratamiento inmediato.

Incompatibilidad sangunea grave.

Hdrops fetal.

Polihidramnios u oligoamnios grave.

Pre-eclampsia grave o sndrome deHELLP (hemlisis, aumento de los en-zimas hepticos y plaquetopenia).

Diagnstico prenatal de enfermedadmetablica que necesite un control in-mediato.

Enfermedad materna grave o complica-ciones del embarazo (patologa cardaca,diabetes insulinodependiente, etc.).

Contraindicaciones:

Abruptio placentae.

Sangrado importante.

Necesidad de cuidados inmediatos ma-ternos.

Debido al aumento de la complejidad de loscuidados perinatales y a la preocupacin porla atencin precoz y adecuada, el triaje delos pacientes perinatales ha asumido unaimportancia creciente 1. Las gestaciones deriesgo y los partos que de ellas se derivan de-ben ser identificados para as poder ser aten-didos en un centro especializado. El trans-porte ideal del recin nacido es el que serealiza iinn tteerroo. Desafortunadamente no to-dos los problemas pueden detectarse a tiem-po para el traslado materno, y hasta un 30-50% pueden presentarse durante el parto oen el periodo neonatal inmediato. Por elloes necesario disponer de unos conocimien-tos de reanimacin, estabilizacin y de unbuen sistema de transporte neonatal quepermita trasladar a los pacientes al centro deneonatologa ms prximo y ms adecuadoal nivel de asistencia que requieran. Laatencin continuada en sala de partos y eltraslado en buenas condiciones consigueuna importante disminucin de la morbi-mortalidad perinatal y de las minusvalas deorigen perinatal.

En este captulo se exponen las indicacionespara el transporte intratero (factores deriesgo perinatal), las indicaciones para eltraslado neonatal, el material necesario pararealizarlo y la estabilizacin previa.

TRANSPORTE INTRATERO

Es el transporte urgente de la madre para laasistencia al parto, desde una Maternidadque no dispone de los medios adecuados para

Tabla I. Sistema de puntuacin de Malinas

Puntuacin:Tiempo de parto < 1 hora: Parto en la maternidad de origenTiempo de parto > 1 hora: Transporte en posicin lateral izquierda + oxgeno + S.Glucosado 10% si feto CIR.

ADVERTENCIAS: considerar el tiempo previsto de transporte; a igualdad de puntuacin, eltiempo hasta el parto es menor en las multparas; si la madre tiene pujos = parto inminente.

Puntuacin: 5 minutosno

23-5 horas1 minuto3-5 minutos

recientemente

>3> 6 horas> 1 minuto< 3 minutos> 1 hora

PUNTUACIN 0 1 2 TOTAL

5 cm7 cm9 cmDilatacin completa

4 horas2 horas1 horaPARTO

3 horas1 hora30 minutosPARTO

1 hora 30 minutos30 minutosAlgunos minutosPARTO

Dilatacin cervical Primpara Secundpara MultparaTiempo de parto segn exploracin cervical:

10 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa


ponderada e individualizada, teniendo encuenta adems el tratamiento en curso de lamadre y la respuesta a dicho tratamiento. Nohay que olvidar que el parto en la ambulan-cia nunca es deseable.

TRASLADO NEONATAL

El transporte neonatal es el desplazamientodel recin nacido desde el centro emisor alreceptor. El traslado neonatal tiene un senti-do ms amplio: comprende la decisin delmismo, su valoracin, bsqueda de un hospi-

Parto inminente.

Sufrimiento fetal grave.

Procidencia de cordn o extremidades.

Es muy importante optimizar al mximo eltransporte intratero ya que se ha visto que lamorbi-mortalidad es mayor en los prematurostransportados extratero 2, 3. Para valorar si elestado materno permite el transporte, se usael Sistema de puntuacin de Malinas (tablaI). Sin embargo, la decisin del transporte in-tratero, que recae bsicamente en el equipodel hospital emisor, ser siempre una decisin

Transporte neonatal 11


Cualquier patologa que necesita cuida-dos intensivos o tratamientos complejos(dilisis peritoneal, drenaje ventricular,drenaje torcico o abdominal, exangui-notransfusin, hemofiltracin arterio-venosa, ECMO, etc.).

Cualquier recin nacido que no vabien por motivos desconocidos.

Es muy importante que cada centro sepa cules su nivel o capacidad de asistencia y estarpreparados para la estabilizacin y traslado aun centro de referencia superior, siendoigualmente importante el transporte inverso,de retorno, cuando el motivo de traslado seha resuelto antes del alta a domicilio. Eltransporte de retorno ayuda a una mejor uti-lizacin de camas en un sistema regionaliza-do, facilita las visitas de los padres a su hijo yaque, en general, el hospital emisor est mscerca de su domicilio, favorece la relacin in-terpersonal con los profesionales de amboshospitales y disminuye el coste 6,7.

Es deseable que la madre tambin sea trasla-dada, al hospital receptor, tan pronto comosea posible en condiciones de estabilidad.Otro mtodo de transporte propuesto, aun-que en nuestro pas todava no se utiliza, es eltransporte basado en el mtodo canguro, stepromueve el vnculo madre e hijo y podradisminuir algunos de los riesgos relacionadoscon la incubadora de transporte 8.

Informe y hoja asistencial del transporte

Debe confeccionarse una hoja de recogida dedatos perinatales y asistenciales para el cen-tro de referencia, que contenga informacinacerca de los siguientes apartados:

Datos de identificacin del paciente(nombre, fecha y hora de nacimiento) ydel centro emisor.

tal adecuado, estabilizacin, transporte e in-greso en el centro receptor. Por lo tanto, esfundamental la coordinacin y comunica-cin entre los diferentes centros sanitarios ysu regionalizacin 4.

La decisin del transporte depende de una se-rie de factores que incluyen la posibilidad deatencin continuada durante las 24 horas, elpersonal mdico y de enfermera, terapiasrespiratorias, material, soporte de la radiolo-ga y del laboratorio 5.

Indicaciones

Distrs respiratorio de cualquier causa(membrana hialina, aspiracin de me-conio, hernia diafragmtica congnita,hipertensin pulmonar persistente neo-natal, etc.) que no pueda ser manejadoen el centro emisor

Apneas persistentes y/o bradicardias.

Prematuridad (los recin nacidos demuy bajo peso deben ser atendidos enun centro neonatal de nivel 3 2).

Complicaciones significativas en el par-to, no respuesta a las maniobras de rea-nimacin, depresin neonatal severa(asfixia perinatal grave).

Convulsiones neonatales.

Sospecha de cardiopata congnita.

Patologas quirrgicas.

Sospecha de infeccin (sepsis, meningi-tis).

Sospecha de shock.

Trastornos metablicos (acidosis persis-tente, hipoglucemias de repeticin).

Trastornos hematolgicos (trombocito-penia, enfermedad hemoltica).



po debe estar constituido por un pediatra, undiplomado en enfermera y un tcnico sanita-rio (conductor). El vehculo debe de ser unaambulancia amplia, para poder efectuar ma-niobras de pie en la zona de trabajo, con sufi-cientes tomas de oxgeno, aire, vaco, electri-cidad, respirador neonatal, armarios para elmaterial, asientos seguros para el personalasistencial y espacio para la incubadora.Tambin es posible el transporte areo (heli-cptero o avin); ste debe utilizarse en elcaso de traslados desde islas o para transportede nios graves desde distancias importantes11. Las medicaciones y el material son simila-res a las utilizadas en la UCI-neonatal. Elmaterial para el transporte se recoge en la ta-bla 2. Debe estar inventariado y controlado,asegurando siempre su funcionamiento co-rrecto. Ser ligero y porttil, fcil de limpiary de mantener. Todo el material elctricodebe poder estar alimentado por bateras quepermitan suficiente autonoma (el doble o eltriple del tiempo calculado de transporte) yestar protegido contra interferencias electro-magnticas.

ESTABILIZACIN PREVIA ALTRANSPORTE

El objetivo de todo transporte es trasladar alpaciente crtico en condiciones de estabilidad.

El recin nacido estable es aqul que presen-ta una va area permeable con adecuadaventilacin, piel y mucosas sonrosadas, FC120-160 por minuto, T axilar 36,5-37C,parmetros metablicos corregidos (gluce-mia, equilibrio cido-base) y problemas espe-ciales en tratamiento (hipotensin, neumo-trax, infeccin, etc.).

AsepsiaLa inmunocompetencia del recin nacido esmenor cuanto ms inmaduro es. Es muy im-

Antecedentes familiares y datos del pa-dre y de la madre incluyendo grupo san-guneo y antecedentes obsttricos.

Incidencias del embarazo actual y parto.

Estado al nacer, test de Apgar, edad ges-tacional y somatometra.

Medidas teraputicas y evolucin hastael momento del traslado, incluyendo lossignos vitales (temperatura, frecuenciacardaca, frecuencia respiratoria y ten-sin arterial), tipo de soporte respirato-rio (O2, ventilacin asistida), datos delaboratorio (glucosa, calcio, hematocri-to, gasometra) y tipo de acceso vascu-lar.

Motivo del traslado.

Consentimiento informado de la fami-lia.

Registro de constantes e incidencias enel hospital emisor, durante el transportey a la llegada al hospital receptor.

Es importante que el equipo de transportecontacte personalmente con los padres delpaciente y les facilite informacin del centroreceptor. La responsabilidad sobre el recinnacido es del centro emisor hasta que llega elequipo de transporte y compartida durante laestabilizacin, hasta la salida hacia el hospi-tal receptor.

PERSONAL Y EQUIPAMIENTOPARA EL TRANSPORTE DELRECIN NACIDO CRTICO

El personal debe tener conocimientos espe-cficos sobre el recin nacido crtico y estarentrenado en reanimacin y estabilizacinneonatal, adems de conocer el funciona-miento del material de transporte 9,10. El equi-

Tabla II. Material

Equipamiento: Incubadora de transporte con respirador incorporado, aislamiento trmico y acstico, fuente de

oxgeno, control de temperatura, aspirador de secreciones, batera 13. Desfibrilador con batera y palas neonatales. Monitor multiparmetro porttil (FC, FR, T, TA, Saturacin Hb, entrada para monitorizacin

de presin cruenta). Bombas de perfusin con control de administracin de bolus. Medidor de glucemia. Aconsejable un analizador de gases y bioqumica bsica, y analizador de glucemia. Aconsejable monitor de CO2 espirado. Cabezal para administracin de oxgeno y medidor. Sistema de aspiracin porttil con manmetro. Nevera o sistema de refrigeracin de medicacin. Laringoscopio con palas rectas 0,1 y pilas de repuesto. Pinzas de Magill. Mascarilla y bolsa de reanimacin (250 y 500 mL). Estetoscopio. Linterna, calculadora. Instrumental para cateterizacin umbilical. Maleta porttil para material de reanimacin.

Material fungible: Tubos endotraqueales (2,5, 3, 3,5, 4). Sondas de aspiracin (6, 8, 10, 12 Fr). Tubos de toracostoma, vlvulas de Heimlich. Tubos para administracin de oxgeno. Cables para monitorizacin y sensores de pulsioximetra. Catteres umbilicales (3,5 y 5 Fr), agujas de venoclisis, equipos de perfusin, llaves de tres pasos. Jeringas de diversos tamaos (1, 2, 5, 10, 20, 50cc), frascos para cultivo. Gasas, esparadrapo, guantes estriles. Alcohol, povidona yodada, clorhexidina. Paales, sbanas.

Lquidos y drogas: Medicacin para reanimacin cardiopulmonar: adrenalina, bicarbonato 1M, naloxona, agua

bidestilada, expansores (suero fisiolgico, Ringer lactato, sangre O Rh(-)), suero glucosado 5 y 10%. Inotrpicos (dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, isoproterenol), inodilatadores

(milrinona), vasodilatadores (PGE1, xido ntrico), antiarrtmicos (adenosina, lidocana). Analgsicos-sedantes-relajantes musculares (fentanilo, midazolam, norcurn), anticonvulsivantes. Surfactante. Otros: corticoides (hidrocortisona, metil-prednisolona), antibiticos (ampicilina, gentamicina,

cefotaxima), vitamina K, insulina rpida, glucagn, heparina.



de manipular al paciente y tener especial cui-dado en los procedimientos invasivos, respe-tando el uso de guantes estriles para las tc-

portante mantener el nivel de higiene en elmaterial (incubadora, entorno de la ambu-lancia), lavarse las manos y antebrazos antes

Tabla III. Consejos para estabilizacin trmica durante el transporte

Consejos para el transporte: En la reanimacin: precalentar la cuna trmica y tallas para secar al recin nacido. Administrar el oxgeno hmedo y caliente. Envolver al recin nacido (gorro, algodn). Tener precalentada la incubadora de transporte (35-37C) y la ambulancia, ajustando

posteriormente la temperatura segn la temperatura del paciente.



PaO2 o saturacin de Hb adecuadas, meno-res cuanto ms inmaduro es el recin nacido.En las patologas asociadas a riesgo o presen-cia de hipertensin pulmonar persistente (as-piracin meconial, hernia diafragmtica con-gnita, bronconeumona, sepsis), esimportante mantener una saturacin de Hb>95%. Los objetivos gasomtricos generalesse muestran en la tabla IV.

Si el recin nacido presenta dificultad respi-ratoria leve: se puede aplicar CPAP (presin4-6 cm H2O), pero si se prev un transportelargo y no est clara la evolucin clnica, esmejor pasar a ventilacin mecnica. Los cri-terios de intubacin son: recin nacido quepresenta distrs respiratorio y alguno de estossignos: bradicardia 65 mmHg, cianosis central o PaCO2

Tabla IV. Objetivos gasomtricos generales:

RN pretrmino

Sat O2 85-92%

PaO2 50-60 mmHg

PaCO2 50-55 mmHg

Sat O2 92-95%

PaO2 50-70 mm Hg

PaCO2 45-55 mmHg

Sat O2 >95%

PaO2 100 mm Hg

PaCO2 35-40 mmHg.

RN a trmino (RNT) RNT con hipertensin pulmonar



100-120, al 7 da 150-180 (mayor aportecuanto ms prematuro el paciente, siemprevigilando la sobrecarga de lquidos).

Aporte de Na+ y K+: no es necesario duran-te las primeras 24-48 horas de vida.

Aporte de Calcio: gluconato clcico 10%, 2mL/Kg en la perfusin (2-4% de la perfusinestndar).

Estabilidad hemodinmicaAunque no se conocen con exactitud culesson las cifras de tensin arterial de los recinnacidos se ha establecido por consenso que latensin arterial media normal en el prematu-ro es similar a las semanas de gestacin y enel recin nacido a trmino, 40-50 mmHg. Po-dramos decir que la tensin arterial adecua-da es aquella que permite una buena perfu-sin de los rganos y presencia de diuresis.

Si existe hipotensin inicialmente se debeasegurar un buen acceso vascular (vena um-bilical, otra vena central; si no es posible, in-trasea) y administrar inotrpicos: dopami-na o dobutamina, adrenalina. Si se sospechahipovolemia, administrar expansores (1suero fisiolgico, 2 hemoderivados). Si elpaciente presenta hipotensin refractaria sedebe valorar iniciar tratamiento con hidro-cortisona a dosis de shock. Si se sospecha car-diopata ductus-dependiente se instaurarbomba de infusin de PGE1.

te susceptibles de presentar hipoglucemia losprematuros, RN de bajo peso y los hijos demadre diabtica. En situacin de estrs puedeverse hiperglucemia inicial pero posterior-mente se depleccionan las reservas, por loque hay que vigilar la aparicin de hipogluce-mia. Si hipoglucemia: instaurar perfusin deSG 10%, a ritmo de 5-8 mg/Kg/min de gluco-sa (de forma orientativa: 2 mL/Kg de SG10% en 5 minutos, seguido de 3-4 mL/Kg/h).Todo recin nacido con riesgo conocido depresentar hipoglucemia y con niveles en el l-mite inferior, debe ser tratados de forma pre-ventiva. Hay que determinar la glucosa ensangre una vez instaurada la perfusin paracomprobar su normalizacin.

Equilibrio cido-base: recordar que el esta-blecimiento y mantenimiento de una ade-cuada ventilacin y perfusin son necesariospara prevenir y/o tratar en parte la acidosis.Restringiremos el uso de bicarbonato (sobretodo en los prematuros) a los casos en que laasistencia ventilatoria est asegurada, la oxi-genacin y perfusin tisular son correctaspero persiste pH

Tabla V. Consejos para la estabilizacin respiratoria durante el transporte

Ampliar los criterios de intubacin.

Asegurar la correcta fijacin del TET.

Realizar Rx y gasometra una vez ajustada la ventilacin, y repetirlos antes de iniciar el transpor-te si ste se retrasa. Aspirar TET antes de salir.

Intercalar filtro de intercambio de humedad entre TET y el circuito (el ventilador de la incuba-dora de transporte no suele disponer de humidificador de gases).

Tener preparados y disponibles el material de intubacin y de toracotoma.

Asegurar una adecuada sedacin.

Monitorizar adecuadamente al paciente (FC, TA, FR y parmetros ventilatorios, T).

Si el transporte es largo y el paciente est inestable, es aconsejable disponer de control de la TAcruenta y de analizador de gases sanguneos, o monitorizacin de CO2 espirado.

En caso de transporte areo, vigilaremos el efecto de la altitud sobre la presin baromtrica y la oxigenacin.

Trasladar al paciente en el momento apropiado, con margen de actuacin, es decir, antes de querequiera una asistencia respiratoria que no est disponible en el transporte (VAFO) o cuando to-dava es posible pasar a ventiloterapia convencional. La administracin de xido ntrico en el transporte se est regulando en la actualidad.

Es til la monitorizacin de la PCO2 espirada14.

Tabla VI. Consejos para la estabilizacin hemodinmica durante el transporte

Indicaciones para las vas y administracin de frmacos en el transporte:

Si el paciente est inestable o se prev que pueda estarlo, asegurar un buen acceso vascular (de eleccin: vena umbilical).

Cantidad mnima: el doble de la estimada para la duracin del transporte.

Preparar de antemano las diluciones de frmacos previsiblemente necesarios durante el trans-porte, teniendo en cuenta que el nmero de bombas de infusin es limitado (por ejemplo prepa-rar inotrpicos en bomba de infusin y sedantes-relajantes en bolus).

Rotular las medicaciones.

Diluir los frmacos con SG 5%, de forma que la relacin ritmo de infusin / dosis sea fcil de deducir o interpretar





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Tabla VII. Recomendaciones para la dilucin de frmacos (va endovenosa)

Frmaco

DopaminaDobutaminaAdrenalina

MilrinonaPGE1

FentaniloMidazolamNorcurn

Cantidad a diluir enun total de 24 mL

14,4 mg x peso en Kg14,4 mg x peso en Kg0,3 mg x peso en Kg

1,1 mg x peso en Kg144 mg x peso en Kg

96 x peso en Kg

0,5 mL/h equivalen a

5 g/Kg/min5 /Kg/min0,1 g/Kg/min

0,37 /Kg/min0,05 /Kg/min

2 g/Kg/h

Rango teraputico

2-20 /Kg/min5-20 /Kg/min0,1-1 /Kg/min

0,37-0,75 /Kg/min0,01-0,05 /Kg/min(inicialmente 0,1 /Kg/min, vigilar apneas)1-5 g/Kg/h

0,1-0,2 mg/Kg en bolus, a repetir si sedacin con fentanilo es insuficiente0,1 mg/Kg en bolus, a repetir cada 1-2 horas si es necesario para inmovilizacin

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Cuidados generales del recin nacido sanoE. Domnech*, N. Gonzlez* y J. Rodrguez-Alarcn**

*Servicio de Neonatologa del Hospital Universitario de Canarias (Tenerife)Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna.

**Neonatologa. Unidad de Medicina Perinatal. Departamentos de Pediatra.Hospital de Cruces (Vizcaya). Facultad de Medicina. Universidad del Pas Vasco

2

Los recin nacidos sanos, aunque no presen-ten ningn problema, requieren una serie decuidados y procedimientos ms o menos ru-tinarios, y una valoracin cuidadosa de suestado general y de la correcta instauracinde la alimentacin (1, 2).

Un recin nacido puede conside-rarse aparentemente sano cuando es a tr-mino ( 37 semanas de gestacin) y su his-toria (familiar, materna, gestacional yperinatal), su examen fsico y su adaptacinlo garanticen.

Es difcil encontrar el justo equilibrioentre la observacin cuidadosa de todo esteproceso, asegurndonos que estamos anteun recin nacido de bajo riesgo que apenasprecisa intervenciones por nuestra parte, yla menor interferencia posible en la entra-able llegada de un beb al mundo y sus pri-meros contactos con su entorno familiar.

VALORACIN DE LOSANTECEDENTES PREVIOS ALPARTO

La mejor manera de asegurar que vamos a asis-tir a un recin nacido de bajo riesgo es valorarque el embarazo ha transcurrido normalmen-te, haciendo especial hincapi en las situacio-nes de riesgo. Existen patologas en la madre ofrmacos que pueden afectar al feto o producircomplicaciones postnatales, y que deben po-nerse en conocimiento del pediatra (3):

a) Patologa mdica materna: hipertensinarterial, diabetes, hipertiroidismo, infeccinpor VIH, tuberculosis, fenilcetonuria, distro-

fia miotnica, miastenia gravis, lupus erite-matoso sistmico, etc.

b) Frmacos: antihipertensivos, insulina,antitiroideos, citostticos, ansiolticos, anti-depresivos, drogas de abuso, etc.

c) Patologa de ndole social: nivel socio-econmico muy bajo, madres adolescentes,adiccin a drogas en la madre, etc.

d) Valorar controles de infecciones quepuedan afectar al feto: toxoplasmosis, hepati-tis, virus de la inmunodeficiencia humana,sfilis, rubola y resultado del cultivo peri-neal para estreptococo agalactiae. As comocontroles ecogrficos y cuidados de la madredurante el embarazo.

CUIDADOS EN EL PARITORIO

La valoracin en la fase inmediata al partodeber constatar (1-5):

a) La edad gestacional y/o el peso adecua-dos

b) La ausencia de alguna anomala cong-nita

c) La adecuada transicin a la vida extrau-terina

d) Que no hay problemas del neonato se-cundarios a incidencias de la gestacin,parto, analgesia o anestesia


e) Que no haya signos de infeccin o deenfermedades metablicas.

En caso contrario la presencia del pediatraser necesaria para verificar la situacin y de-cidir el destino inicial y el tratamiento. Siem-pre se requerir una correcta observacin dela estabilizacin postnatal. Se considera quelas primeras 6-12 horas constituyen el perio-do transicional.

El recin nacido debe mantenerse siempre ala vista de su madre, salvo que no sea posiblepor necesidades asistenciales.

Los cuidados en el paritorio se basan en lacoordinacin entre la asistencia obsttrica ypeditrica, procurando anticiparse a las situa-ciones que as lo requieran. Se debe:

1. Procurar un ambiente tranquilo, seguroy confortable a la madre y al padre parafacilitar el mejor recibimiento del re-cin nacido.

2. Manejar al recin nacido con guantespor el contacto con lquido amnitico,sangre, meconio, heces, etc.

3. Tras la salida del feto se debe clampar elcordn umbilical con una pinza de cie-rre sin apertura o dos ligaduras si no sedispone de la pinza. Se debe examinar elcordn, descartando la existencia deuna arteria umbilical nica (se asocia enun 8-16 % de los casos con anomalasrenales, por lo que en ese caso se acon-seja realizar una ecografa renal) (6, 7). Sise dispone de un banco de cordonesumbilicales se debe depositar en l losrestos del cordn umbilical si as lo so-licita la familia.

4. La temperatura del paritorio debe ser,al menos de 20C y recibir al recin na-cido bajo una fuente de calor radiante odirectamente sobre la piel de su madre.Esto ltimo es posible cuando conoce-

mos que no existen problemas previos yel parto ha transcurrido con normali-dad; previene la prdida de calor, favo-rece el establecimiento de una lactan-cia materna adecuada, mejora losniveles de glucemia y facilita el apegomadre-hijo.

5. La mayora de recin nacidos por partovaginal y aparentemente sanos, puedeny deben ser entregados directamente asus madres, si ellas quieren, a fin de ob-tener el deseable contacto precoz ma-dre-hijo. Es aconsejable sugerir que,aqullas madres que quieran dar el pe-cho, inicien la lactancia materna lo an-tes posible ya desde este momento. Estono tiene por qu interferir con las acti-vidades a realizar en estos momentosiniciales:

Realizar el test de Apgar. Se puederealizar junto a su madre el Apgar alprimer minuto, si es mayor de 7 puedeseguir con ella y debemos acompaar-lo hasta la valoracin del Apgar a los5 minutos; en caso de que fuese me-nor de 7 se debe trasladar a la zona deatencin para valoracin y estabiliza-cin.

Obtencin de sangre de cordn yaseccionado para realizar gasometra yRh-Coombs si la madre es Rh negati-vo o se sospecha incompatibilidad.

Identificacin. La Comisin de laA.E.P. para la Identificacin del re-cin nacido (8) recomendaba quedada la ineficacia de la huella plantar,en las Maternidades y en las Unidadesde Neonatologa deben existir variosprocedimientos para la adecuadaidentificacin de los recin nacidos:

Propiciar la unin madre-hijo des-de el nacimiento de ste hasta elalta hospitalaria, no debiendo exis-



tir separaciones salvo que la saludde alguno de ellos as lo requiera

Utilizacin de pulseras homologa-das para este objetivo y correcta-mente colocadas en la misma salade partos, y a ser posible de distin-tos colores para cada parto sucesivoo simultaneo, y del mismo colorpara la madre que para su hijo, ascomo la colocacin de pinzas um-bilicales estriles con la identifica-cin del RN, etc.

Toma de sangre del cordn obteni-da en el momento de separar la pla-centa al cortarse el cordn umbili-cal, con el consentimientoinformado de los padres para laeventual identificacin genticadel recin nacido, en caso de duda,mediante el anlisis de los frag-mentos STR de los cromosomas.

Incorporar sistemas de identifica-cin que en un futuro demostrasencientficamente su validez para unamejor y/o ms sencilla identifica-cin del RN en el momento del na-cimiento (huella dactilar digitaliza-da...).

Con carcter voluntario deba dar-se la posibilidad de la realizacin deun carnet de identidad neonatalcon la identificacin del recin na-cido mediante el empleo de la hue-lla dactilar, pero que debera efec-tuarse por personal experto nosanitario y por ello tras el parto.

En estos ltimos aos la mayor parte de hos-pitales han incorporado las pulseras y pinzasumbilicales homologadas. Tambin se handesarrollado e implantado sistemas de huelladactilar digitalizada con buenos resultados.

Se puede realizar una comprobacincon pulsioximetra de la correctaadaptacin del recin nacido. Seacepta como adecuado 95 % deSatO2 respirando aire ambiente.

5. Inmediatamente tras el parto se deberhacer una estimacin individualizadadel nivel de atencin que se ha de pro-porcionar en cada caso. Se debe prestarespecial atencin a la posible presenciade signos dismrficos,

6. No se debe lavar al recin nacido enparitorio o nada ms nacer, slo secarcon paos calientes para retirar la san-gre, meconio o lquido amnitico, pro-curando no eliminar el vermix caseoso.

7. Si se trata de una cesrea con anestesialocoregional se debe acercar el recinnacido a su madre despierta, tras todo loanterior, para favorecer un contactoinicial. Cuando se emplee anestesia ge-neral deberemos esperar a que su con-dicin general y su estado de concienciapermitan el contacto madre-hijo. Todaslas actividades referidas en relacin conel parto vaginal tendrn que realizarseigualmente, debindose disponer de unrea adecuada y del personal precisopara la tutela del recin nacido duranteel perodo de separacin (Figura 1).

CUIDADOS DESPUS DEL PARTO

Cuidados iniciales en la sala de partos

a) Comprobar inicialmente que la pinza delcordn est bien clampada, el RN correcta-mente identificado y su estado general esbueno.

b) Profilaxis de la conjuntivitis neonatalcon pomada ocular de eritromicina al 0.5 %o terramicina al 1 % en su defecto. La povi-


Cuidados generales del recien nacido sano 21



Figura 1.



dona yodada al 2.5 % es ms efectiva frente aclamydia incluso que la eritromicina, pero,por minimizar las exposiciones a yodo en elperiodo neonatal no se aconseja su uso gene-ralizado y tampoco est comercializada estasolucin.

c) Profilaxis de la enfermedad hemorrgi-ca del recin nacido (EHR) con una dosis in-tramuscular de 1 mg de vitamina K. La vita-mina K administrada de forma oral, aunqueasegura unos ndices de coagulacin seguroshasta los dos primeros meses con varias dosis,no hay estudios randomizados que demues-tren que sea efectiva respecto a la incidenciade la forma clsica y la tarda de la EHR. LaAcademia Americana de Pediatra (AAP)concluye que la profilaxis intramuscular devitamina K es superior a la administracinoral porque previene tanto la forma precozcomo la tarda de EHR (9), por ello la AAP re-comienda que la vitamina K sea administra-da a todos los recin nacidos por va intra-muscular con una dosis nica de 0.5-1 mg (9),segn el peso sea menor o mayor de 1500 g.

d) Cuidado del cordn. Aunque en condi-ciones normales puede ser suficiente con la-var con agua y jabn el cordn umbilical, esms seguro aplicar un antisptico despus.Aunque en los pases desarrollados no estclaro que la adicin de un cuidado tpico seanecesario para la prevencin de la onfalitis,en los pases en vas de desarrollo se ha de-mostrado que el tratamiento con antispticotpico precoz (< 24 horas de vida), se acom-paa de una menor mortalidad. Se reco-mienda solucin de clorhexidina al 4% o al-cohol de 70 y se desaconsejan losantispticos iodados como la povidona ioda-da, por la probabilidad de producir elevacintransitoria de la TSH con la consiguiente al-teracin del despistaje de hipotiroidismocongnito (7).

e) El grupo sanguneo y el Coombs direc-to se le debe realizar a los hijos de madre Rhnegativas. Tambin es conveniente a los hi-jos de madre del grupo O, si el recin nacidofuese a ser dado de alta antes de las 24 horaso presenta ictericia el primer da de vida.

Valoracin y cuidados en la planta de hos-pitalizacin madre-hijo

Inicialmente se debe (1-5):

Verificar la identificacin de la madre yel hijo

Comprobar informacin acerca del es-tado de salud de la madre, as como de laevolucin del embarazo y parto

Comprobar informacin acerca del es-tado y adaptacin del recin nacido a lavida extrauterina. Tras sta el recin na-cido permanecer con su madre salvoque la situacin clnica de alguno de losdos no lo permita.

1.- Los recin nacidos deben ser pesados, ta-llados y medido su permetro craneal, te-niendo en cuenta que tanto el caput suceda-neum como la presencia de uncfalohematoma puede alterar la medicinde este ltimo. Se debe valorar inicialmentela frecuencia respiratoria (40-60 resp/min),frecuencia cardiaca (120-160 lat/min) ytemperatura (en torno a 37 C). Convienetener en cuenta que durante los primeros 15minutos de vida, los recin nacidos puedenpresentar una frecuencia cardiaca de hasta180 lat/min y una frecuencia respiratoria dehasta 80 resp/min producto de la descargaadrenrgica del periodo del parto, sin que ellosea patolgico. Adems hay que saber reco-nocer la respiracin peridica (ritmo regulardurante 1 minuto con periodo de ausencia derespiracin de 5-10 segundos) que presentan

algunos recin nacidos a trmino como unhecho normal (1, 4, 10).

2.- No es preciso en un recin nacido tomarla tensin arterial, determinar el hematocri-to o la glucemia si no presenta alteracionesde las variables anteriores, no es macrosmi-co o hijo de madre diabtica y tiene buen co-lor y perfusin.

3.- Si no es posible inicialmente, en las pri-meras 24 horas, ya estabilizado tras el perio-do de adaptacin neonatal, se debe llevar acabo por el pediatra-neonatlogo una explo-racin completa del recin nacido, que esprobablemente la valoracin sistemtica quems anomalas revela, dejando constanciaescrita de la misma, de las horas de vida a lasque se hace, de la ausencia de aspectos pato-lgicos y de la aparente normalidad (Certifi-cado neonatal). Debe suponer un plantea-miento individualizado que garantice el quese estudien o descarten problemas que se sos-pecharon prenatalmente (ecografas rena-les) y que se han cumplido los protocoloscorrectos indicados en cada caso (profilaxisen los hijos de portadoras de virus de la hepa-titis B, VIH, etc.).

Se debe incidir en:

a) Si el neonato ha realizado una transi-cin satisfactoria de la vida intrauterina a laextrauterina

b) Si existen anomalas congnitas. Ano-malas congnitas menores y aisladas comohoyuelos o mamelones preauriculares u ho-yuelos sacros sin otras anomalas cutneas norequieren intervencin ninguna.

c) Si hay signos de infeccin o alteracio-nes metablicas. Buscando especficamentesignos de dificultad respiratoria, cianosis,sudoracin, soplos cardiacos, hipotermia,temblor, hipotona, hipertona, letargia, irri-tabilidad, etc.

d) Los recin nacidos a trmino aparente-mente sanos tienen mayor riesgo de desarro-llar una infeccin perinatal si tienen algunode los siguientes factores de riesgo:

Rotura prolongada de membranas (> de18 horas)

Presencia de signos de corioamnionitiscomo fiebre materna, leucorrea malo-liente o lquido amnitico maloliente

Fiebre intraparto (38.5 C.)

Infeccin urinaria materna en el tercertrimestre no tratada o incorrectamentetratada.

Prueba de deteccin de estreptococoagalactiae en el canal del parto positivaen la madre y que no pudo ser correcta-mente tratada durante el mismo (al me-nos una dosis de penicilina cuatro horasantes del expulsivo)

Estos recin nacidos deben ser evaluadosdesde el punto de vista clnico y analtico(hemograma completo, hemocultivo y pro-tena C reactiva, aunque estn asintomti-cos), sin que sea ningn impedimento, sitodo es normal, para su habitual estanciajunto a su madre, pero debern ser observa-dos en el hospital por al menos 48 horas ypueden necesitar tratamiento emprico conantibiticos si existe algn dato anormal yhasta que el hemocultivo est disponible. Laprofilaxis antibitica intraparto debe serdada a las mujeres que sean portadoras de es-treptococo del grupo B confirmada con el re-sultado del cultivo de la vagina y anorrectalobtenido a las 35-37 semanas de gestacin ycuando el estado de portadora del estrepto-coco del grupo B sea desconocida o porquetuviera factores de riesgo de infeccin. El usoy duracin de la profilaxis antibitica intra-parto debe ser documentado. Los recin na-cidos precisarn, evaluacin si la profilaxis



hasta que hayan alcanzado la estabilidad tr-mica. Los mdicos y las enfermeras de cadahospital establecern el momento del primerbao, manera y sistemas de limpieza de la piely el papel de los padres y del personal para ha-cerlo. El bao corporal total no suele ser ne-cesario en el recin nacido. Sin embargo esconveniente una limpieza extensa para reti-rar los restos de sangre y secreciones en los re-cin nacidos de portadoras de VHB, VHC yVIH. El lavado de zonas concretas minimizala exposicin al agua y disminuye la prdidade calor. Durante la estancia en la materni-dad, la regin perineal y las nalgas pueden serlavadas con una esponjita fina y agua sola ocon un jabn suave cuando se cambie el pa-al. Deseablemente se debera disponer dematerial para un slo uso. Algunos productospueden ser txicos o plantear problemas si seabsorben (p.ej.: hexaclorofeno, povidona,etc.), mientras que otros cambian la flora cu-tnea y pueden incrementar el riesgo de in-feccin.

4.- Como vestido los neonatos slo requie-ren generalmente una camiseta de algodn oun pijamita sin botones y un paal. Las ro-pas de cuna (sbanas, cobertores, mantas, al-mohadas, etc) deben ser suaves y sin apres-tos ni costuras. En unidades sin refrigeracindurante las pocas calurosas, bastar con elpaal.

5.- La alimentacin del recin nacido consti-tuye una de las actividades que ms ocupa du-rante este perodo. Si no hay contraindica-cin, la forma preferible es la alimentacin alpecho. Las mujeres deberan tomar la deci-sin del tipo de lactancia durante la gesta-cin. Cuando deseen realizar lactancia ma-terna, debern ser apoyadas y animadas desdeel mismo momento del parto. Empezarn tanpronto como sea posible y se evitarn los su-plementos (agua, sueros orales o frmulaslcteas) que no sean estrictamente necesa-



intraparto se ha iniciado con menos de 4 ho-ras antes del parto.

4.- El recin nacido se colocar en una cunade colchn firme, sin almohada y en decbitosupino o lateral. Nunca en prono, y salvo quehaya una causa mdica que lo justifique (mal-formaciones craneofaciales, reflujo gastro-esofgico patolgico, etc). As mismo debepermanecer en la habitacin con su madre elperiodo de tiempo adecuado a su estado desalud y la capacidad de sus padres de cuidar-lo. Es conveniente asistirlos para que estetiempo sea todo el da. Esto facilitar una me-jor instauracin de la lactancia materna y elconocimiento y contacto madre-hijo, permi-tiendo a la madre que aprenda a responder alas diferentes demandas de su beb.

Cuidados diarios

1.- Valorar diariamente la frecuencia cardia-ca y la frecuencia respiratoria. Si estos datosson normales y el neonato est asintomticoes dudosa la utilidad de aadir la temperatu-ra a esta valoracin rutinaria. Consignartambin la emisin de deposiciones y orina.

2- No es estrictamente necesario pesar a losrecin nacidos sanos diariamente, es sufi-ciente con el peso al alta o al 3-4 da devida para valorar el descenso de peso fisiol-gico que se produce en este periodo (habi-tualmente un 4-7 %, no debiendo exceder el10-12 %).

3.- El bao debe ser diario(11), con agua tem-plada, preferiblemente por la madre, asistidasi es preciso por personal apropiado. El cor-dn umbilical se lava junto con el resto, se-cndolo bien posteriormente. Esto se repitecada vez que se cambie el paal si se ha ensu-ciado. El cordn se caer entre los 5 y 15 dasde vida y es conveniente seguir limpiando dela misma forma la herida hasta que est bienseca. No se debe baar a los recin nacidos

rios. La actividad de rutina de enfermerapuerperal debe incluir la evaluacin e instruc-cin de la tcnica de lactancia realizada porpersonas capacitadas especficamente al efec-to. Los diversos procedimientos a desarrollarpara conseguir una promocin eficaz de la lac-tancia materna estn recogidos en recomen-daciones hechas en el mbito internacionalpor UNICEF y OMS(12,13). Las mujeres que op-ten por la lactancia artificial no debern sen-tir ninguna culpabilizacin inducida por elpersonal y recibirn el mismo grado de apoyoque las madres que lacten.

6.- Las visitas de individuos sanos no debenestar restringidas, tampoco de hermanos delrecin nacido. Es conveniente acordar conla madre que el nmero de personas no le in-terfieran en un adecuado descanso y cuidadodel beb.

ALTA HOSPITALARIA DEL RECINNACIDO SANO

La estancia en el hospital debe ser lo suficien-temente larga como para permitir la identifi-cacin de problemas y para asegurar que lamadre est suficientemente recuperada y pre-parada para atenderse a ella misma y atendera su hijo en casa. Conviene recordar que de-terminados procesos potencialmente gravespueden no apreciarse como tales en las pri-meras horas (ictericia, cardiopatas ductus-dependientes y obstruccin intestinal) de-bindose mantener la observacin ysospechar su presencia antes de la salida.Tambin hay problemas maternos, como laendometritis, que aparecen despus de las 24horas y que pueden obligar a estancias msprolongadas. En todo caso se debe hacer elmximo esfuerzo para que madres e hijos nose separen y salgan juntos de la maternidad.

La salida de la maternidad debe precedersede la comprobacin de todos los siguientes

aspectos, que rara vez puede completarse an-tes de las 48 horas de vida:

a) Verificar peso y porcentaje de prdidarespecto al peso al nacimiento, ascomo que ha orinado y defecado.

b) Exploracin y valoracin del recinnacido, haciendo hincapi en signostales como ictericia, letargia, irritabili-dad, dificultad respiratoria, cianosis uotras alteraciones en el color de la piel,hipotona, hipertona, succin pobre,etc.

c) Es imprescindible que a todo recin na-cido se le realice la prueba de detec-cin precoz de metabolopatas (fenil-cetonuria, hipotiroidismo, etc.). Estindicada una vez bien instaurada la ali-mentacin oral, generalmente a partirde las 48-72 horas y antes de los 7 dasde vida, por lo que si es dado de altaprecoz deber hacerse constar que nose ha realizado la prueba y sta debe re-alizarse entre los 5 y 7 das de vida.

d) En los recin nacidos de riesgo (zonasendmicas, hijos de madre con hepati-tis B o C), se recomienda la inmuniza-cin universal frente al VHB, que sepuede comenzar desde el periodo neo-natal (0, 2 y 6 meses). Si la madre esadems portadora del VHB (antgenode superficie positivo), el beb debe re-cibir una dosis (2 ml) de gammaglobu-lina anti-VHB, preferiblemente en lasprimeras 12 horas de vida. Si se ha rea-lizado dicha profilaxis la lactancia ma-terna no est contraindicada. La vacu-na en recin nacidos sin riesgo sepuede administrar segn el calendariohabitual a los 2, 4 y 6 meses de formasimultnea con otras vacunas.

e) Se recomienda la exploracin ecogrfi-ca de la cadera en los recin nacidos sa-nos con riesgo de presentar displasia



nas, apropiados para la edad de gesta-cin y que renen los criterios citadosanteriormente. Pero se recomiendaque los recin nacidos de partos vagi-nales permanezcan hospitalizados almenos 48 horas y 96 horas para las ce-sreas. Cuando el alta sea precoz (< 48horas), el recin nacido ser reevalua-do extrahospitalariamente antes detranscurridas 48 horas de vida, espe-cialmente en relacin con la ictericia,cardiopatas, caderas, alimentacin,cribados y peso (2).

h) Al alta, el pediatra y/o un enfermero/ade la sala de recin nacidos repasarcon los padres las dudas que tengan so-bre los cuidados del recin nacido, ha-ciendo especial hincapi en la alimen-tacin, la ictericia, el bao, loscuidados del cordn, as como los sig-nos de enfermedad que les deben hacerconsultar con el pediatra. Se les recor-dar la primera visita al pediatra a lasdos semanas de vida o antes si existecualquier situacin de riesgo.

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congnita de cadera (hermano afecto,primera hija mujer en podlica, ano-malas musculoesquelticas) o explora-cin anormal de la misma.

f) Cribado neonatal de la hipoacusia.Dos tcnicas electrofisiolgicas, las oto-emisiones acsticas (OAE) y los poten-ciales evocados auditivos de tronco sonutilizados rutinariamente como pruebasde cribado, ambas son porttiles, auto-matizadas y baratas, hacindolas ade-cuadas para el cribado de la hipoacusia.Las otoemisiones acsticas exploran elrgano auditivo perifrico (hasta la c-clea), se deben realizar a todos los re-cin nacidos, aunque sean sanos. Tie-nen riesgo de hipoacusia los que tienenantecedentes de sordera familiar, infec-cin TORCH durante la gestacin,drogas ototxicas durante el embarazo,etc. Es deseable que esta prueba diag-nstica se extienda como cribado uni-versal a todos los recin nacidos a finde favorecer el diagnstico precoz de lahipoacusia y minimizar sus consecuen-cias con el abordaje temprano del dfi-cit (14,15).

g) La hospitalizacin del recin nacidosano debe ser lo suficientemente largapara permitir la deteccin precoz deproblemas y asegurar que la familia seacapaz de cuidar al nio en su casa yest preparada para ello. Factores queafectan a esta decisin incluyen la sa-lud de la madre, la salud y estabilidaddel nio, la capacidad y confianza dela madre para el cuidado de su nio, eladecuado soporte en casa y el accesoapropiado a los cuidados de seguimien-to. Es improbable que todos estos cri-terios se alcancen antes de las 48 horas(2). Las altas antes de las 48 horas devida estaran limitadas a neonatos deuna gestacin nica de 38 a 42 sema-

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3Deteccin de la hipocausia en el neonatoM. Pozo, A. Almenar,M C. Tapia y M. Moro.

Servicio de Neonatologa y ORL del Hospital Clnico San Carlos de Madrid.Comisin de expertos en hipoacusia de la CAM


H. Post-locutiva: despus de la adquisi-cin del lenguaje

* Segn el grado de prdida: (American Na-tional Standars Institute)

H. Leve: umbral auditivo entre 21 y 40dB. Slo aparecen problemas de audi-cin en ambientes ruidosos o con vozbaja.

H. Moderada: umbral auditivo entre41 y 70 dB. Existen problemas para laadquisicin del lenguaje.

H. Severa: umbral auditivo entre 71 y90 dB. No se desarrolla el lenguaje sinayuda.

H. Profunda: umbral auditivo > a 90dB. La comprensin auditiva es nula, yla comprensin es labial.

* Segn la etiologa:

H. Hereditaria

Adquirida

Idioptica

* Por la localizacin de la alteracin:

H. Transmisiva o Conductiva: el soni-do no llega a estimular correctamentelas clulas sensoriales del rgano deCorti.

H. Neurosensoriales o de Percepcin:la lesin se localiza en la cclea o en lava auditiva retrococlear

INTRODUCCIN

La hipoacusia o sordera es la alteracion sen-sorial ms frecuente en el ser humano, la hi-poacusia infantil afecta al 5 por mil de los RNvivos cuando se consideran todos los gradosde hipoacusia, y en un 80% est ya presenteen el periodo perinatal. La deteccin precozde la hipoacusia mediante cribado neonatal,permite el acceso rpido al diagnstico y tra-tamiento.

DEFINICIN

La hipoacusia o sordera es una deficiencia de-bida a la prdida o alteracin de la funcinanatmica y/o fisiolgica del sistema auditivoque provoca una discapacidad para or.

CLASIFICACIN DE LASHIPOACUSIAS

* Por la afectacin de uno o ambos odos:

Hipoacusia Unilateral

Hipoacusia Bilateral

* Segn el momento de producirse la prdi-da auditiva

H. Prelocutiva: antes del inicio dellenguaje

H. Perilocutiva: en el periodo deaprendizaje del lenguaje



Accidente hipoxico-isqumicos: Testde APGAR: menor a 4 en el primer mi-nuto o menor de 6 en el 5 minuto; en-cefalopatas moderadas y graves.

Ventilacin mecnica mas de 5 das

Traumatismos craneoenceflicos queafecten a la base del crneo

Hallazgos en el RN o en la familia derasgos o alteraciones correspondientes asndromes que se asocien con hipoacu-sia, y trastornos neurodegenerativos

TCNICAS DE CRIBADO AUDITIVONEONATAL

Actualmente existen dos tcnicas comercia-lizadas y de aprobada fiabilidad, utilizadas endistintos pases, nos referimos a Las Otoemi-siones Acsticas Evocadas (OEA) y a los Po-tenciales Auditivos Evocados de Tronco Ce-rebral Automatizados (PEATC-a).

Las OEA es una prueba que consiste en reco-ger la respuesta de las clulas ciliadas exter-nas mediante un receptor colocado en elconducto auditivo externo (CAE), tras la es-timulacin sonora mediante un clic, emitidopor un micrfono colocado en CAE (Fig. 1),Esta tcnica sencilla y rpida, reproducible,objetiva, inocua y fiable: Sensibilidad: 80-100% y Especificidad: 90%. Tiene el incon-veniente que precisa de la combinacin delos PEATC-a, ya que slo exploran la va au-ditiva hasta la cclea (clulas ciliadas exter-nas). Mientras que los PEATC-a medianteun estmulo sonoro tipo clic a 35 dB, que seenva al odo por sonda hasta unos auricula-res adhesivos alrededor del pabelln auditivoo por sonda que se introducen en CAE, y serecoge, mediante electrodos adhesivos a piel,desechables, colocados en frente, nuca yhombro, la respuesta elctrica generada a lo

- H. Mixtas: por combinacin de las ante-riores.

INDICADORES DE RIESGO AUDITI-VO EN EL PERIODO NEONATAL

El Joint Comit on Infant Hearing, publicaen su ltima edicin una serie de factores deriesgo que deben ser valorados para clasifi-car de alto riesgo a aquellos nios que pre-senten uno o ms de esos indicadores, ascomo la posibilidad de hipoacusias de apari-cin tarda. Y que posteriormente han sidoratificados por la Comisin para la Detec-cin Precoz de la Hipoacusia en Espaa.(CODEPEH).

Son los siguientes:

Antecedentes familiares de hipoacusianeurosensorial congnita o de instaura-cin en las primeras dcadas de la vidahereditaria o de causa no filiada.

Infecciones de la madre en el embarazo,confirmadas o de sospecha, por CMV,Toxoplasma, Herpes, Rubola, sfilis oVIH, o rasgos clnicos o analticos en elnio sugerentes de infeccin por esosagentes.

Anomalas craneoenceflicas y de cue-llo congnitas que afecten a la lnea me-dia o a estructuras relacionadas con elodo

Peso al nacer menor a 1.500 gr

Hiperbilirrubinemias graves que preci-sen exanguinotransfusin o por encimade 20 mg/dl

Medicacin en la madre gestante o en elRN ototxica, istopos radiactivos, yotros productos ototxicos

Meningitis bacteriana


Deteccin de la hipocausia en el neonato 31

Figura 1.

SISTEMA BASICO ORIGINAL DEL REGISTRO DEOTOEMISIONES ACSTICAS EVOCADAS POR CLIK



dicadores de riesgo de hipoacusia de po-sible aparicin tarda

Dar informacin a los padres respecto ala prueba, resultado, derivacin ORL, yapoyo a la familia.

Registro informtico de los datos delRN, resultados del cribado y de diagns-tico y su tratamiento, para la evaluacinpermanente

DETECCIN, DIAGNSTICO YTRATAMIENTO DE LAHIPOACUSIA INFANTIL

En el siguiente cuadro (Fig.3) se muestra elalgoritmo de actuacin, en una 1 Fase o deCribado se realiza PEATC-a al RN antes delalta hospitalaria, si PASA, y no tiene indica-dores de riesgo de hipoacusia de posible apa-ricin tarda (Fig. 4), son dados de alta coninforme, para control por su pediatra, si pre-senta indicador de riesgo de hipoacusia deposible aparicin tarda, es derivado a ORLpara su seguimiento auditivo.

Aquellos nios que tienen PEATC-a con re-sultado NO PASA, se remiten a ORL antesde los 3 meses para Diagnstico (2 Fase), sise confirma la hipoacusia mediante una seriede pruebas audiomtricas (OEA, PEATCdiagnsticos, Potenciales auditivos evocadosde estado estable, Impedanciometra, Audio-metra tonal y verbal, audiometra ldica...)y de estudios complementarios (Radiolgi-cos, genticos, oftalmolgicos...) poder acce-der a la 3 Fase de Tratamiento (mdico, qui-rrgico, audioprotsico, implante coclear,logopdico ...) a los 6 meses de edad.

largo de la va auditiva hasta tronco del enc-falo (Fig. 2), y mediante un algoritmo mate-mtico automatizado, se consigue la conclu-sin de si es una respuesta normal (PASA)tras el anlisis de al menos 1000 respuestas, osi por el contrario es una respuesta alterada(NO PASA) tras el anlisis de 15.000 res-puestas. Esta prueba es inocua, sencilla, obje-tiva, rpida, reproducible, y fiable: Sensibili-dad: 100% y Especificidad del 90%, con unabaja tasa de falsos positivos con tasa de falsosnegativos igual a 0, lo que permite un descen-so considerable de la derivacin de nios alServicio de ORL para diagnstico, y se laconsidera actualmente la prueba estrella.

OBJETIVOS DEL CRIBADOAUDITIVO EN RN

El cribado auditivo neonatal debe seruniversal, es decir, para todos los RN

Se debern estudiar ambos odos me-diante la tcnica de PEATC-a, o con lastcnicas de OEA y PEATC-a combina-das, en las comunidades que as lo ten-gan dispuesto.

Valorar los indicadores de riesgo de hi-poacusia

Realizar la prueba de cribado antes delalta hospitalaria

Obtener una tasa de Falsos positivosigual o menor a 3% y una tasa de Falsosnegativos igual a 0

Conseguir una buena calidad del criba-do que permita que la remisin a ORLpara diagnstico no supere el 4%

Derivacin al S. de ORL, para segui-miento auditivo, aquellos nios con in-



Figura 2.

CORRELACINVA AUDITIVAY ONDAS DELREGISTRO DEPOTENCUALESAUDITIVOS



Figura 3.

Figura 4.

HIPOCAUSIAS INFANTILES DE POSIBLE APARICIN TARDA

* Antecedentes familiares de hipocausia

* Sndrome, Cromosomopatas, Enfermedades neurodegenerativas

* Infecciones gestacionales tipo TORCH:

TTooxxooppllaassmmoossiiss

SSffiilliiss

RRuubbeeoollaa

CCiittoommeeggaalloovviirruuss

HHeerrppeess

HHIIVV

* Encefalopatas hipsico-isqumicas graves



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4Identificacin y custodia del recin nacidoJ. Ortiz y J. Rodrguez-Migulez.

Analizando las situaciones que han provo-cado cambios de RN, la mayora ocurren enlas salas de partos, especialmente en centrosque tienen partos simultneos, en los que elpersonal sanitario no ha extremado las me-didas de precaucin recomendadas. Tam-bin se describen estos cambios en las salasde hospitalizacin de purperas, coincidien-do con separacin fsica transitoria de lamadre y RN. En caso de ingreso en la Uni-dad de Neonatologa, si bien hay una sepa-racin fsica madre-RN, es excepcional elcambio de RN, aunque igualmente se hande extremar las medidas de identificacin ycontrol, empleando sistemas que permitantener identificado al neonato.

Existen diversos sistemas biolgicos deidentificacin del RN que se han puesto enmarcha en diferentes comunidades autno-mas y hospitales de nuestro pas. Los msaceptados son la muestra de sangre de cor-dn para ADN y la toma de huella dactilar,mediante tinta o con sistemas biomtricos.Es importante remarcar que los sistemas bio-lgicos no aseguran per se la custodia del ne-onato y deben siempre acompaarse de sis-temas eficaces que salvaguarden estacustodia. Puede haber un cambio de nios y,si no se detecta, el hecho de haber recogidosangre para ADN o la huella dactilar en unpapel habr sido intil y se mantendr elerror.

Los sistemas de custodia incluyen la reco-mendacin de evitar tras el nacimiento, enla medida de lo posible, la separacin fsica

Los recin nacidos (RN) tienen el derechode ser debidamente identificados desde elmomento del nacimiento. Este derecho estrecogido en el artculo 8 de la Convencinde los Derechos del Nio de las NacionesUnidas (Nueva York, 20 de noviembre de1989) ratificada por Espaa el 30 de no-viembre de 1990.

La identificacin debe garantizar la posibili-dad de confirmar la relacin de cada RNcon su madre biolgica durante la estanciaen el centro hospitalario en que se produzcael nacimiento y la custodia hace referenciaal empleo por parte del hospital de sistemasy protocolos que aseguren el mantenimien-to del binomio madre-RN.

Objetivos de los procedimientos para laadecuada identificacin y custodia de losRN:

1.- Evitar intercambios de RN en la Sala dePartos.

2.- Evitar intercambios de RN en los nidos oen las salas de hospitalizacin de obstetricia.

3.- Permitir la verificacin de forma rpidade la identidad del RN en caso de duda.

4.- Permitir la comprobacin de la identi-dad del RN y de su madre en el momento delalta.

5.- Evitar consecuencias de tipo legal al per-sonal sanitario ante posibles intercambiosde RN.



la asignacin de la identidad son aquellosinmediatamente posteriores al nacimiento,en los que un error puede perpetuarse paratoda la vida de una persona y que el cdigopenal vigente en Espaa (artculo 220.5)contempla que las sustituciones de un niopor otro que se produjere en centros sanita-rios o socio-sanitarios por imprudencia gra-ve de los responsables de su identificacin ycustodia, sern castigadas con la pena deprisin de seis meses a un ao.

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entre la madre y su hijo, y la identificacindel mismo, inmediatamente tras el parto,mediante la colocacin de una pulsera en eltobillo o en la mueca y en la pinza de cor-dn, con el mismo cdigo que la pulsera quese le coloca a la madre, previamente al par-to, en la mueca. Se recomienda la compro-bacin de la coincidencia de los cdigos delas pulseras cuando la madre sale de sala departos, cuando ingresa en la sala de purpe-ras, cada vez que hay una separacin fsicaentre la madre y el neonato y en el momen-to del alta hospitalaria.

Existen equipos, embolsados y sellados, queincluyen una pulsera para colocar en la mu-eca de la madre, una pulsera para el tobilloo mueca del RN, una pinza de cordn conuna pequea etiqueta y una pegatina paracolocar en el partograma. Los diferentes ele-mentos comparten el mismo nmero o elmismo cdigo de barras. Para evitar erroresen caso de varios partos simultneos algunosequipos tienen diferentes colores para lospartos que se estn realizando a la vez. Encaso de gestaciones mltiples se abrirn dosequipos para gemelos, tres para trillizos, etc.A la madre se le colocarn las dos o tres pul-seras en la mueca y cada RN se identifica-r con un equipo. Se insistir a todo el per-sonal sanitario en seguir lasrecomendaciones recogidas en el algoritmofinal.

La excepcionalidad de los errores en la ac-tualidad avalan la profesionalidad y el buenhacer del personal sanitario de las reas deobstetricia y neonatologa, pero cabe recal-car que los momentos de mximo riesgo en

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Figura 1.

LACTANCIA MATERNA

Todos los Recin nacidos tienen derecho arecibir leche de su madre y todas las ma-dres que lo deseen a recibir soporte parasus lactancias. Esta es la indicacin de ali-mentacin tras el nacimiento.

Tras el parto la madre produce el alimentoptimo para el recin nacido que cubre to-das sus necesidades nutritivas, se aporta ademanda y se regula al volumen adecuadopara su crecimiento sin sobrecarga para elaparato digestivo ni de otros sistemas aninmaduros. La leche materna (LM), suple yestimula el desarrollo del sistema inmunedel recin nacido (RN) que no funciona deforma completa durante los primeros mesesde vida. La forma de crecimiento, parme-tros biolgicos, grado de salud y desarrolloafectivo han de ser los patrones a alcanzar sise usan sustitutos.Sus componentes, junto con el intercambiode estmulos fsicos y afectivos entre madree hijo, logran el mximo potencial de des-arrollo. Los RN alimentados con LM logranpuntuaciones superiores en algunos temsen las escalas de desarrollo psicomotor quelos alimentados con formulas de inicio (FI)Un 75 a 90% de las madres en Espaa, ini-cian sus lactancias en el hospital. Mltiplesfactores sociales, educacionales, laborales,rutinas hospitalarias, el marketin comercialy en especial la prdida de cultura de la lac-tancia entre familiares y amigos, junto conla falta de apoyo prctico de los profesiona-les a los que las madres piden asesoramien-to, hacen que muchas madres que intentanlactar no logren sus objetivos, cerrndose un

circulo de desconfianza en su capacidad delactar.Un 98% de madres pueden amamantar porperiodos largos de tiempo, de ellas, un 20-30% precisan asistencia para superar algu-nos problemas que surgen durante la lactan-cia.Las recomendaciones actuales para la ali-mentacin del RN son: Lactancia maternaexclusiva los 6 primeros meses. Introducirdespus de forma progresiva todos los ali-mentos, manteniendo la lactancia el mxi-mo tiempo posible.. En el segundo semestre,la LM puede aportar el 50% del aporte cal-rico y hasta el 30-20% en el 2 ao.

El papel del Pediatra :

El papel del pediatra es conseguir que cadaRN se alimente con la leche de su madre elmayor tiempo posible.Para ello junto con otros profesionales queatienden a madres e hijos han de trabajarcon criterios unificados y protocolos de ac-tuacin conjunta que pueden resumirse enlos siguientes puntos:

Recibir y proporcionar formacin entemas de lactancia y promover la in-vestigacin en lactancia materna.

Aprovechar todas las oportunidades deeducacin en lactancia en nios, ado-lescentes y adultos.

Participar desde antes del parto paracrear el clima y la confianza de las ma-dres en su capacidad para lactar.


Alimentacin del recien nacido sanoA.Muoz Guillen* y J. Dalmau Serra**.

* Servicio de Neonatologa y **Seccin de Nutricin y Metabolopatas delHospital La Fe. Valencia

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Estimula sistemas enzimticos y metablicos especficos que logran la programacin nu-tricional, intestinal, enzimtica y metablica para el futuro.

La leche de la propia madre consigue el mayor rendimiento nutritivo con la menor so-brecarga metablica.

Es el rgano inmunolgico de transicin que moldea y estimula el desarrollo del siste-ma inmune del recin nacido. Con el contacto cercano madre-hijo, la madre es esti-mulada para producir y transferir por la leche anticuerpos. Todo ello explica los bene-ficios en la salud del nio mientras recibe LM y despus, con menor nmero ygravedad de las enfermedades infecciosas y de enfermedades relacionadas con una res-puesta inmune anmala.

Se aaden un gran nmero de ventajas en el establecimiento del vnculo afectivo. Ma-yor desarrollo cerebral y sensorial con especial importancia en los prematuros y recinnacidos de bajo peso (BPN)

Ventajas sobre la salud de la madre con un puerperio ms fisiolgico, retrasando la ovu-lacin, disminuyendo el sangrado posparto y con mejor recuperacin posterior de lasreservas de hierro. Menor incidencia de algunos tumores ovricos y mamarios preme-nopusicos.

Supone un gran ahorro econmico para los servicios sanitarios y la sociedad.

Comodidad para la madre y sin riesgos derivados de la preparacin de las FI.

Teniendo en cuenta los beneficios de la lac-tancia, se considera que su promocin, esuna de las intervenciones ms efectivas enla Promocin de la Salud.Los promotores de la Salud deben conside-rar tambin que el apoyo cercano a la ma-

dre lactante, mejora el estado emocional dela madre y de la familia.Conseguir que la poca de lactancia seaplacentera para la madre y la familia, es lanica forma para lograr la prolongacin delas lactancias.

Resumen de los beneficios de la leche materna:

Los Hospitales han de respetar las nor-mas que favorecen la lactancia (tratan-do de cumplir los diez pasos de la Ini-ciativa Hospital Amigo de los Nios(IHAN) OMS-UNICEF, de los queexiste evidencia cientfica de su efecti-vidad).

Recomendar la atencin por el equipode atencin primaria tras 48-72 horasdel alta hospitalaria (el momento enque surgen la mayora de los problemasy de las prdidas de lactancias).

Reconocer y respetar la variabilidadcultural en las formas de lactar.

Apoyar el desarrollo de grupos de ayu-da madre a madre que han demostradoser los ms efectivos en la promocin,tanto en su actuacin hospitalariacomo en los centros de Salud

Exigir a la administracin materiales,personal y tiempos dedicados a las ma-dres gestantes y lactantes.



Puntos clave para el xito en la lactancia:

Un deseo firme de lactar de la madre. Una informacin clara de los beneficios que apor-ta a la madre y al hijo, de algunos aspectos de la fisiologa de la lactancia y como resol-ver los problemas que puedan surgir.

Hospitales que cumplan las recomendaciones OMS-UNICEF. (10 pasos IHAN)

Seguimiento cercano de los profesionales sanitarios tras el alta. Facilitar continuar conla lactancia al incorporarse al trabajo.

1- Disponer de una poltica por escrito relativa a la lactancia natural conocida por todoel personal sanitario.

2- Capacitar a todo el personal para llevar a cabo esta poltica.

3- Informar a todas las embarazadas de los beneficios de la lactancia natural y de cmorealizarla.

4- Ayudar a las madres a iniciar la lactancia en la media hora siguiente al parto.

5- Mostrar a las madres como se debe dar de mamar al nio y como mantener la lactan-cia incluso si se ha de separar de su hijo.

6- No dar a los recin nacidos ms que leche materna.

7- Facilitar la cohabitacin de la madre y el hijo las 24 horas al da.

8- Fomentar la lactancia a demanda.

9- No dar chupetes a los nios alimentados al pecho.

10- Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia y procurar que las ma-dres se pongan en contacto con ellos.

Diez pasos de la Iniciativa Hospital Amigo de los Nios. OMS-UNICEF

Contacto precoz piel con piel desde el paritorio. Dejar al RN reptar y acercarse hacia elpecho de la madre. No se recomienda la separacin y la succin rutinaria de las vas al-tas a los nios sanos. Puesta al pecho con supervisin experta lo antes posible tras elparto. Incluso si es por cesrea. Si recibi anestesia general ponerle al despertar. En losprimeros minutos el RN estresado por el parto est activo y succiona de forma vigoro-sa, despus puede pasar a dormir varias horas seguidas.

La succin precoz y frecuente 10-12 tomas al da, acelera la secrecin, facilita el vacia-do y evita la congestin de los primeros das.

La succin nocturna produce altos picos de prolactina.

Normas prcticas:


Alimentacin del recien nacido sano 41



Ponerle al pecho cuando el RN d seales de hambre, sin establecer horarios rgidos. Las primeras tomas aportan pequeas pero suficientes de cantidades de calostro (gotas aml.) rico en inmunoglobulinas. Tras 48-72 horas, aumento del volumen de leche que semantendr estable con una media de 500-600 ml de leche al da.

El calostro estimula el vaciado intestinal. Cada nio tiene su ritmo para tomar. La madre lo aprende pronto. Los lquidos adicionales y las tetinas no son necesarios y alteran la succin y el apetito. Dar suplementos solo cuando estn mdicamente indicados: separacin del nio, riesgode hipoglucemia y dificultades en la succin.

La postura correcta de la boca al succionar evita lesiones del pezn. La boca bien abiertaha de abarcar el pezn y parte de la areola para que la lengua acte como un rodillo queexprime la leche hacia fuera.

Dejar que el primer pecho se vace al mximo, al final la leche contiene ms grasa y saciams al nio y produce menos clicos. Poner al otro pecho despus si quiere ms. Alternaren la otra toma.

Si hay exceso de leche, la extraccin manual o con sacaleches alivia y puede guardarse. En el hospital ha de valorarse la succin, enganche y transferencia de leche y anotarlo enhistoria clnica al menos 3 veces al da.

Es mejor relajarse y buscar lugares tranquilos para lactar. La ducha diaria es suficiente para la higiene del pezn. La propia leche aplicada sobre el pezn alivia si est irritado. La OMS recomienda que las madres al salir del hospital sean informadas de cmo extraersu leche si fuera necesario y como obtener soporte para la lactancia.

Aconsejar a las madres que anoten el n y duracin de las tomas y las micciones y depo-siciones, durante el hospital y en la primera semana y que tras el alta han de ser valoradospor personal experimentado en RN a las 2-5 das .

Prdida fisiolgica de 3-4 das, de 6-10 % que recupera hacia el 10-14 da y con aumen-to posterior de ms de 20 gr. da. Los desnutridos al nacer deberan no perder o tenerprdida mnima.

Nio activo, succin vigorosa y relajado al finalizar.

Tras succin rpida inicial, la succin se enlentece y se observa al RN deglutir, la ma-dre nota que sale leche, sensacin de reflejo activo y pecho ms vaco.

Succionan vigorosos desde pocos minutos a 10-15 min. Cada RN tiene su forma de tomar

Moja 4-6 paales al da a partir del 4 da. Deposiciones blandas 5-6 por da o espacia-das cada 2-3 das pero abundantes.

Datos que confirman un buen aporte lcteo:


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alimentados con leches artificiales. Estasnuevas curvas, muestran percentiles ligera-mente inferiores a las de que reciben lactan-cia artificial. desde el 2-3 mes.

Suplementos:

Los nios lactados al pecho no deberan re-cibir otros lquidos o leches que la leche ma-terna salvo indicacin mdica. Si requierenrecibir alguna toma de leche artificial, pue-

Crecimiento:

Los lactantes amantados han de ser valora-dos en grficas realizadas con lactantes sa-nos exclusivamente amamantados. La OMSha realizado grficas de crecimiento para ni-os sanos . En los primeros meses todos loslactantes sanos tienen el mismo potencialde desarrollo sin influencia de factores geo-grficos o raciales. Las nuevas curvas difie-ren de las usadas anteriormente con nios

Prdida ponderal ms de 3-4 das o incremento lento: no recuperacin a los 14 das..

Signos de deshidratacin.

Lactante hiperalerta, hambriento o letrgico e indiferente.

Queda dormido tras escasas succiones al pecho.

Disminuye la diuresis y el volumen de las heces.

Signos de mala posicin: boca muy cerrada , alejado del pecho, pezn daado o nioque succiona muy rpido, mucho tiempo sin llegar a saciarse o sin aumento de peso.

Signos de alerta:

Recin nacidos de 35 a 37 semanas que no ingresan y se van de alta con la madre en lasprimeras 48-72 horas. Disfuncin en la succin: mala posicin, incoordinacin, succinmordiente o poco vigorosa. Problemas neurolgicos. Nios sedados por medicacin enel parto o tratamientos maternos. Nios que han recibido suplementos en el hospital.

Durante unos das, adems de mayor ayuda para la puesta al pecho, la madre deber ex-traerse la leche para que la secrecin no disminuya, por lo que habr que explicar los m-todos de extraccin y conservacin de la LM. Administrarla al nio con jeringa o cucha-ra hasta recuperar el peso o lograr una buena succin.

Lactantes de riesgo:

Adolescentes, fumadoras, sin pareja, sin ayudas familiares, bajo nivel socio-cultural, medica-ciones en la madre, nios que han sido separados de su madre y madres que no tengan unadecisin firme de lactar.

Estas madres necesitan apoyo fsico y psquico casi diario inicialmente. Otras madres puedenayudarles. Por ello es importante crear grupos de apoyo a la lactancia en los centros de salud.

Madres de riesgo:

como con normativas oficiales para su cum-plimiento. ( Cdigo de Comercializacin desucedneos de leche materna).

La indicacin de sustitutos de leche mater-na ha de ser hecha por el pediatra, valoran-do antes la posibilidad o no de lactar.

En la tabla adjunta se muestran rangos en lacomposicin de la formulas de inicio quecumplen la normativa.

Las Frmulas de inicio pueden sustituir a laleche materna cuando sta no es posible,han de cubrir las necesidades del RN conpeso mayor de 2500 gr. al nacer hasta los 4-6 meses.

Las Frmulas de Bajo Peso cubren las ne-cesidades de los nios de bajo peso hasta laedad de a trmino aproximadamente, paralograr un crecimiento semejante al intraute-rino, aportando nutrientes condicional-mente esenciales en el prematuro ( amino-cidos, nucletidos, LC-PUFA w3-w6,oligosacridos, etc.) y mayores aportes deprotenas, caloras y minerales.

Ambos tipos de leche se administran ini-cialmente tras confirmar tolerancia con unatoma de agua, suero glucosado 5% o lechediluida al medio, con biberones cada 3 ho-ras, 6-8 tomas al da, (no hay evidenciacientfica que permita recomendar una uotra de estas pautas adoptadas por diferentescentros).

Se comienza con unos 50 ml /kg/da y au-mentando unos 10-20 ml /kg/da hasta al-canzar los 150 ml -170 /kg/da (120 -130Kcal /kg/da) hacia los 8-10 das, para seguiras los primeros meses.

Las leches artificiales se prepararn conagua libre de grmenes y pobre en minera-les, inicialmente aguas envasadas o aguaspotables del grifo si la composicin lo per-mite por niveles de sales y de nitritos. En es-tos casos se recomienda la ebullicin del

den recibir frmula de inicio excepto en ca-sos de importante historia familiar de aler-gias en que se podra administrar frmulasaltamente hidrolizadas.

Los lactantes amamantados no necesitan to-mar agua ni otras infusiones.

Los RNT con lactancia materna exclusivacon madres bien nutridas y que toman el sol,solo requieren vitamina K al nacer.

El Comit de Nutricin de la AcademiaAmericana de Pediatra (AAP) recomiendasuplemento de vitamina D diarios para to-dos los nios con lactancia materna exclusi-va o parcial, empezando los primeros das devida; los que

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