PROYECTO ACADÉMICO SECCIÓN DE VÍA AÉREA …...Los simuladores pueden clasificarse como de baja...

1SECCIÓN DE VÍA AÉREA DE LA SEDAR

PROYECTO ACADÉMICO

SECCIÓN DE VÍA AÉREA DE LA SEDAR


ÍNDICE

INTRODUCCION 5

JUSTIFICACIÓN Y NECESIDAD DE LA SECCIÓN 8

OBJETIVOS 9OBJETIVOS GENERALES 9OBJETIVOS ESPECIFICOS 10

Durante el congreso nacional de la SEDAR: 10Objetivos del taller de vía aérea durante el congreso nacional de la sedar: 10Objetivos del grupo de formadores en vía aérea 11Objetivos de los cursos regionales-autonómicos de la SEDAR de via aerea 11

ZONA DE INFLUENCIA Y ACTUACIÓN. 12

MARCO NORMATIVO 13

ORGANIGRAMA DE LA SECCIÓN DE VIA AEREA DE LA SEDAR 14

GUÍA CLÍNICA DE LA VIA AEREA DIFICIL 15

ANEXOS 17ANEXO 1. GEMVA. Listado del grupo de trabajo en VAD de la SEDAR. 17ANEXO 2. Un ejemplo de algoritmo de la vía aérea difícil. (algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología. Anethesiology 2013). 19


CREACIÓN DE LA SECCIÓN DE VÍA AÉREA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TERAPIA DEL DOLOR (SEDAR). BASES LEGALES.

El 30 de abrid de 2007, en virtud del estatuto XVI, Art. 66, que permite la creación de secciones especializadas dentro de la SEDAR y cumpliendo los requisitos allí enumerados se solicita la creación de la sección de Vía Aérea, avalada por la firma de más de 25 miembros (art 68 y 69) y con sus representantes elegidos (art 72 y 73), enfocada en las actividades académicas (docentes e investigadoras) en esta área específica de nuestra especialidad.

Fdo. Pedro Charco Mora, MD, PhD.

Vicepresidente de la sección de vía aérea de la SEDAR.


INTRODUCCION

El manejo seguro y competente de la VA es un componente clave de la práctica clínica diaria en anestesia, cuidados críticos y emergencias en todo el mundo.

No es sorprendente que ocupe una posición central en los programas de entrenamiento de estas disciplinas. En anestesia, el currículo de entrenamiento incluye conocimientos de anatomía, fisiología y farmacología; reconocimiento de pacientes con riesgo de intubación traqueal difícil, equipos diferentes, técnicas distintas y su aplicación en la práctica clínica habitual. Además de las competencias adquiridas en un importante número de habilidades y técnicas de manejo de la vía aérea en situaciones cínicas de rutina y de emergencia.

Desde el punto de vista legal, el tener la especialidad en Anestesiología y Reanimación, hace del anestesiólogo un experto en esta área, sin embargo, el ser expertos en un área requiere más que una certificación oficial. Para alcanzar estos objetivos existen varias vías para lograrlo:

1. A través de la formación específica durante la residencia de la especialidad, aunque esta puede variar en diferentes escuelas y hospitales de entrenamiento

2. La formación del anestesiólogo por medio de programas de posgrado (cursos, talleres y máster), con el fin de lograr la actualización constante en esta área. Las lecturas tradicionales, las prácticas en maniquíes o modelos, demostración en pacientes, supervisión directa y asistencia instruida en pacientes son todos utilizadas de forma variable; se reconoce que existe una necesidad de asegurar que las habilidades individuales de residentes y anestesiólogos se desarrollen y mantengan.

3. A través de centros de capacitación con protocolos específicos de formación (unidades de vía aérea). En años recientes, el entrenamiento en ambientes simulados está siendo promovido, pero el acceso a sesiones en centros de entrenamiento no está universalmente disponible o no siempre es posible para una técnica dada.

4. Las diferentes sociedades de manejo de la vía aérea han emitido guías para el manejo de una intubación traqueal fallida no anticipada (incluyendo la progresión a un escenario de no intubación, no oxigenación).


El carecer de las habilidades y conocimientos para el tratameinto adecuado de pacientes con una vía aérea comprometida puede tener consecuencias catastróficas, tanto para el paciente como para el médico, sobre todo por un manejo inadecuado de la oxigenación y ventilación. Se acepta generalmente que la mejoría en el manejo ha conducido a una disminución en la incidencia de eventos adversos relacionados a la vía aérea en el perioperatorio. Tanto la difusión de la información como el desarrollo de nuevas técnicas y dispositivos han contribuido a esto.

Dadas las características de nuestro país en el área de anestesiología, los cursos y talleres de posgrado se han convertido en una alternativa muy aceptable para la capacitación continua.

Así como en Anestesiología, la simulación se ha utilizado por décadas en otras disciplinas como la aviación y la militar. Los programas de simulación incorporan habilidades psicomotrices y de toma de decisiones de acuerdo al nivel más alto de competencia de acuerdo a la pirámide de Miller: hacer, es decir, diseñar apropiadamente el programa para cerrar la brecha entre las habilidades adquiridas y el uso apropiado de éstas en la práctica clínica. La naturaleza inherente del manejo de la vía aérea incluye incertidumbre, complejidad, presión con el tiempo y costos altos por falla. La simulación proporciona el método ideal para replicar estrechamente la situación clínica y puede ayudar a evaluar científicamente estrategias, puntos de decisión y adherencia a algoritmos. La eficacia de la educación con simulación médica está bien establecida (ACLS, ATLS, etc), pero su efecto en reducir la incidencia de resultados adversos en pacientes es controversial; sin embargo existe en la literatura evidencia que la práctica con simuladores basada en escenarios mejora el cuidado del paciente.Los simuladores pueden clasificarse como de baja fidelidad (estáticos) o de alta fidelidad (dinámicos). Los maniquíes o entrenadores de habilidades están disponibles para casi todos los dispositivos de vía aérea como laringoscopia convencional, dispositivos supraglóticos y Fibroscopio; están diseñados para desarrollar habilidades motoras específicas como laringoscopia directa, fundamentos de fibroscopia, inserción de dispositivos supraglóticos. Los maniquíes casi nunca reflejan fielmente la anatomía humana y no pueden alterarse para reflejar una anatomía de la vía aérea anormal. Estos simuladores pasivos, a pesar de su gran utilidad, no proporcionan datos fisiológicos ni retroalimentación clínica para el entrenador; sin embargo, a pesar de sus limitaciones puede facilitarse la transferencia de habilidades aprendidas a la práctica clínica.Los simuladores de alta fidelidad ofrecen muchas ventajas sobre los simuladores de baja complejidad. Los parámetros fisiológicos como presión arterial, frecuencia cardiaca, oximetría de pulso, capnografía, sonidos respiratorios, pulsos periféricos y temperatura pueden programarse en el simulador. No pueden acomodarse a variaciones en la anatomía humana. Los simuladores de alta fidelidad tienen escenarios clínicos pre-programados que no requieren ensamblar un programa y experiencia técnica mínima por


parte del instructor. Los programas formativos presentan cambios fisiológicos basados en tiempo en el simulador que reflejan apropiadamente los eventos clínicos. Estos programas permiten al estudiante varias opciones de manejo diferentes y el instructor puede variar las respuestas fisiológicas basado en las técnicas de selección del estudiante. El desempeño humano se deteriora durante períodos de estrés y existe una tendencia a revertir patrones de conducta viejos. Trasladado al manejo de la vía aérea, esto puede dar por resultado intentos repetitivos por usar técnicas de vía aérea que habían fallado previamente (por ejemplo laringoscopia directa rígida), mientras la condición del paciente continúa empeorando. La simulación puede utilizarse para enseñar nuevas técnicas de manejo y permite al estudiante aplicar esas técnicas en un ambiente simulado en el cual los efectos adversos de una mala elección serán evidentes. La simulación repetitiva puede utilizarse hasta que la nueva técnica se vuelva parte del armamentario de manejo del estudiante. Para este propósito, se introduce un escenario realístico basado en una situación de la vida real en un ambiente auténtico, seguido de preguntas estructuradas acerca de las estrategias que el estudiante elige. La simulación apropiada enseña programas que ayudan al estudiante a desarrollar habilidades emocionales, cognitivas y psicomotoras integradas, que producen un cambio en la conducta y desempeño en el ambiente clínico.El método formativo tradicional que ha ofrecido esta sección durante los congresos de la SEDAR a sus miembros ha sido el taller o curso de vía aérea. Sin embargo, no existe una evidente convicción de que estos cursos o talleres modifiquen significativamente las técnicas de manejo de la VA. Las restricciones de la práctica cotidiana de la anestesia pueden impedir la aplicación de los nuevos métodos aprendidos en el manejo de la VA. Los programas de formación continua (cursos y talleres de VA) se convierten entonces en la vital necesidad para incrementar la conciencia de los anestesiólogos hacia nuevas técnicas y de esta manera hacerlos más receptivos para su aprendizaje a través de sus compañeros más expertos. Sin embargo, los talleres de simulación si han demostrado su utilidad en poner de relieve el alto índice de errores de tratamiento, dada la alta fidelidad de la simulación que reproduce la realidad encontrada reflejando la dificultad en la resolución correcta del médico sometido a un elevado estrés. No obstante, este método de aprendizaje no ha podido ser desarrollado en nuestros simposiums nacionales por las dificultades encontradas en la disponibilidad de este material en ellos. Esta puede ser un objetivo para alcanzar en próximas ediciones.


JUSTIFICACIÓN Y NECESIDAD DE LA SECCIÓN

En este siglo XXI nuestra especialidad no debe caer en la autocomplacencia de “los anestesiólogos son los más capacitados en el manejo de la vía aérea”, y aunque ésta aseveración es cierta, la verdad es que nos queda mucho por recorrer si pretendemos que nuestros residentes acaben su formación conociendo el manejo de “algo más” que el balón autohinchable y el laringoscopio. De poco valdrá el tener unos protocolos o algoritmos en el manejo del paciente con vía aérea complicada si no tenemos estructurada, de forma conveniente, tanto la docencia como la introducción en la práctica clínica rutinaria de las nuevas tecnologías, así como de la evidencia científica que dispongamos en este área de conocimiento de la anestesia.

Por todo lo desarrollado anteriormente creemos más que justificada la creación de esta sección de Vía Aérea Difícil de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), que es una de las secciones más jóvenes de nuestra Sociedad pero con una gran experiencia entre sus miembros y con un gran entusiasmo científico y docente.

Creada en 2007, tras un consenso general, dada la necesidad de disponer dentro de nuestra Sociedad de un área específica para poder desarrollar una línea de trabajo en vía aérea que aunara tanto el impulso y el avance científico, tecnológico y conocimiento, como una planificación organizada que disminuyera las complicaciones derivadas de nuestra actuación sobre la VA de nuestros pacientes.


OBJETIVOS

Objetivos generales

Los objetivos generales de la Sección de Vía Aérea son:

1. Fomentar el conocimiento, desarrollo, docencia e investigación de la Vía Aérea Difícil (VAD) entre los anestesiólogos de nuestra zona de influencia.

2. Mejorar los tratamientos para reducción de la morbimortalidad asociada a un mal manejo de la Vía Aérea Difícil a través del desarrollo científico de éste área, basado en la evidencia científica actual.

3. Convertir al anestesiólogo en la referencia, ante el resto de especialidades, del conocimiento de la Vía Aérea Difícil.

4. Desarrollar las Vías Clínicas de actuación ante una Vía Aérea Difícil consensuadas por nuestra SEDAR que plasmen la realidad existente en nuestros hospitales.

5. Establecer unos mínimos (material, personal y capacitación) en nuestras áreas quirúrgicas y no quirúrgicas para poder solucionar cualquier problema relacionado con una Vía Aérea Difícil.

6. Identificar y capacitar a los anestesiólogos que actúan como docentes en vía aérea en sus centros de atención hospitalaria.

7. Desarrollar herramientas de formación y cientícas que permitan unificar la docencia en todo nuestro territorio.

8. Promover la realización de encuestas regulares entre nuestros profesionales para la detección de problemas en relación a la vía aérea así como establecer las necesidades asistenciales.

9. Establecer los circuitos pertinentes desde nuestra sociedad para la solución de los problemas detectados.

10. Fomentar el asesoramiento de nuestra sección sobre la gestión científica en talleres y cursos organizados en los diferentes hospitales del territorio nacional.

11. Colaborar con las secciones de la SEDAR con conocimiento compartido para establecer pautas generales de actuación.

12. Establecer lazos de cooperación con organizaciones internacionales de reconocido prestigio (ESA, EAMS, DAS, ASA, SAM,…).

13. Todos aquellos objetivos que sean necesarios desarrollar en nuestra SEDAR que precisen de esta sección de conocimiento.


Objetivos especificos

Durante el congreso nacional de la SEDAR:

1. Promover y coordinar, al menos, un módulo de Vía Aérea en el Congreso Nacional de la SEDAR.

2. Promover y organizar, al menos, un taller de Vía Aérea en el Congreso Nacional de la SEDAR.

3. Realizar un programa académico actualizado, práctico e interesante sobre los aspectos más relevantes en el manejo de la vía aérea.

4. Coordinar la invitación de profesores nacionales e internacionales expertos en vía aérea, que enriquezcan el ambiente académico.

Objetivos del taller de vía aérea durante el congreso nacional de la sedar:

1. Organizar las mesas de trabajo con diferentes tecnologías para el manejo de la vía aérea que incluyan:

a) Técnicas de intubación convencional y adjuvantes.b) Dispositivos Extraglóticos de ventilación e intubación.c) Técnicas de intubación con visión indirecta (videolaringoscopía y estiletes)d) Fibroscopia y videoendocopia flexible: básica y avanzada.e) Técnicas CICO-FONA (“front of neck airway”).f) Técnicas de extubación segura.g) Situaciones especiales: pediatría, cuidados críticos, emergencias, obesidad,

gestación, estrahospitalaria, ORL/patología laringotraqueal,…h) Simulación clínica en vía aérea.i) Técnicas de imagen de la vía aérea (radiología – RMN/TAC- y ecografía).

2. Coordinar y definir el número de asistentes en los talleres de trabajo estableciendo tiempos precisos de rotación.

3. Establecer el aprendizaje de los dispositivos de acuerdo a la pirámide de Miller en sus tres primeros niveles.


4. Seleccionar, desde los miembros de la SEDAR, los docentes más capacitados en las técnicas y dispositivos.

5. Colaborar con la dirección de la SEDAR en la estructura comercial necesaria de apoyo para el desarrollo de estos talleres de trabajo.

Objetivos del grupo de formadores en vía aérea

1. Identificar e invitar a un grupo de anestesiólogos, con afinidad, experiencia y conocimientos demostrados en el área de la Vía Aérea, para formar una comisión de expertos, todos ellos miembros activos de nuestra sociedad.

2. Realizar una encuesta nacional sobre la docencia en vía aérea en nuestro país.3. Realizar al menos una reunión anual con este grupo de formadores para integrar

planes de trabajo, protocolos, guías, etc., establecidos por la sección de VA.4. Elaborar un manual de trabajo para la enseñanza en los cursos y talleres de VA,

avalados por la SEDAR, utilizando un enfoque basado en niveles de competencia.5. Establecer el curriculum exigido para ser docente en vía aérea con reconocimiento

de la SEDAR.6. Desarrollar un plan formativo nacional en vía aérea por niveles de formación (nivel

MIR y especialista).7. Revisar y actualizar sistemáticamente el plan formativo nacional.8. Establecer un plan formativo para formadores en vía aérea de reconocimiento

internacional.

Objetivos de los cursos regionales-autonómicos de la SEDAR de via aerea

1. Servir como fuente de apoyo a los organismos regionales de la SEDAR para la gestión de talleres de vía aérea.

2. Organizar un programa académico uniforme, en la medida de lo posible, de acuerdo a las necesidades en las diferentes secciones regionales de la SEDAR.


ZONA DE INFLUENCIA Y ACTUACIÓN.

Será de aplicación inmediata a todo el territorio de actuación de la SEDAR con la posibilidad de llegar a acuerdos de colaboración con instituciones académicas en países comunitarios o extracomunitarios.


MARCO NORMATIVO

Los estatutos en vigor de la SEDAR en los referentes a las secciones de la misma.


ORGANIGRAMA DE LA SECCIÓN DE VIA AEREA DE LA SEDAR


GUÍA CLÍNICA DE LA VIA AEREA DIFICIL

El 29 de junio de 2009, en la Ciudad de Salamanca, coincidiendo con el XXIX Congreso Nacional se crea el Grupo de Trabajo (dentro de la sección de vía aérea) encargado de desarrollar las Vías Clínicas de Control Total de la Vía Aérea. Con más de 40 miembros de distintos hospitales representativos de todo el territorio nacional, se establece un grupo de trabajo para desarrollar una guía clínica del manejo de la vía aérea para el territorio español.

Este grupo de trabajo inicial se constituyó a partir de miembros de la sociedad española de anestesiología, reanimación y tratamiento del dolor (SEDAR) con interés en esta área de conocimiento, la mayoría de ellos integrantes de la sección de control de la vía aérea. Los anestesiólogos participantes realizan sus actividades clínicas en anestesia, cuidados críticos y urgencias hospitalarias. Todos ellos conformaron el Grupo Español de Manejo de la Vía Aérea (GEMVA) de la SEDAR (ver listado de expertos en apéndice 1).

La mayoría de los integrantes del GEMVA fueron reclutados a través de un enlace de correo electrónico insertado en la página web de la SEDAR, en la sección correspondiente a control de la vía aérea. Tras la evaluación de su idoneidad por el interés, motivación, actitud y desarrollo profesional se incluyeron en el grupo de trabajo inicial.

Tras una reunión inicial se distribuyeron los tópicos a desarrollar, por situaciones clínicas y por dispositivos en vía aérea.

Varios miembros de este GEMVA, se establecieron en un grupo director cuya función fue la lectura crítica de todos ellos. Se realizaron varias correcciones del texto inicial hasta que se consideró idóneo para el objetivo planificado. A partir de los textos recibidos el grupo director elaboró un primer documento de consenso.


ANEXOS

ANEXO 1. GEMVA. Listado del grupo de trabajo en VAD de la SEDAR.

Martinez Pons Vicente H Universitario La Fe Valencia

Ortega Largo Luis Fernando H Galdakao Bilbao

Alonso Sara H Ramón y Cajal Madrid

Aguirre Puig Pilar Complejo Hospitalario Universitario de Vigo Vigo

López Álvarez Servando Hospital Juan Canalejo La Coruña

Sanjuán Álvarez Mónica H Severo Ochoa Madrid

Masso Lago Eva Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Barcelona

Sastre Rincón José Alfonso H Universitario de Salamanca Salamanca

Garzon José Carlos H Universitario de Salamanca Salamanca

Bengoetxea Guimón Iñaki H Basurto Bilbao

Charco Mora Pedro H Universitario Clínico de Valencia Valencia

Sánchez Sánchez Iñigo Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves. Granada

Rey Alonso Marta Complejo Hospitalario Universitário Vigo Vigo

Bermejo González Juan Carlos H de León León

Martín Marta Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona

Diaz Eva H Universitario Son Espases Palma

Zaballos Matilde H U Gregorio Marañón Madrid

Garcia Aguado Roberto H General de Valencia Valencia

Lopez Ana H Clínic de Barcelona Barcelona

Garcia Romero Manuela H Universitario Son Espases Palma

Castañeda Pascual Miguel Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona

Portas González Maite H U Gregorio Marañón Madrid

Tercedor Sánchez Aurelia Hospital Virgen de las Nieves Granada

Polo Garvín Aurelia Hospital Virgen de las Nieves Granada

Onrubia Xavier H Dr Peset Valencia

de la Linde Valverde Carmen María Hospital Virgen de las Nieves GranadaDíaz Fuentes Miguel Angel Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria


Arizaga Antón H. Basurto Bilbao

Villaverde Iván Hospital Universitario Vall d'Hebron Barcelona

Romero Palomino Patricia Hospital Virgen de las Nieves Granada

Saez Ana Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona

Torres Pedros Vicente H Universitario Son Espases Palma

Maseda Emilio H La Paz MadridCasas Dapena Raquel H Ramón y Cajal Madrid

Monge Cid Elena H U Gregorio Marañón Madriddel Castillo Fernández de Betoño Teresa H U Gregorio Marañón Madrid


ANEXO 2. Un ejemplo de algoritmo de la vía aérea difícil. (algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología. Anethesiology 2013).

Ref: Anesthesiology 2013; 118: 251-70

OBJETIVOS.

1. Valorar la probabilidad e impacto clínico de problemas básicos de manejo:� Dificultad con cooperación o consentimiento del paciente� Dificultad para la ventilación con mascarilla� Dificultad en la colocación de dispositivo supraglótico� Dificultad a la laringoscopia� Dificultad a la intubación� Dificultad en acceso quirúrgico de la vía aérea

2. Buscar activamente oportunidades para aportar oxígeno suplementario a través de todo el proceso del manejo de la vía aérea difícil.

3. Considera los méritos relativos y la factibilidad de opciones básicas de manejo:� Intubación despierto vs intubación después de la inducción de anestesia

general� Técnicas no invasivas vs invasivas para el acceso inicial a la intubación� Laringoscopia video-asistida como abordaje inicial a la intubación� Preservación vs ablación de la ventilación espontánea

4. Desarrollar estrategias primaria y alternativas

SECUENCIA DE ACTUACIÓN. FLUJOGRAMA.


INTUBACION DESPIERTO

Acceso a la vía aérea por

intubación no invasiva

Acceso invasivo a la vía aérea (b)Exitosa *

FALLO

Cancelar el casoConsiderar otras

opciones factibles (a)

Acceso invasivo a la vía aérea (b)


INTUBACION DESPUES DE LA INDUCCION DE

ANESTESIA GENERAL

Intento de intubación inicial

exitoso *

Intento de intubación inicial

NO exitoso

Desde este punto hacia adelante considerar:1. Solicitar ayuda

2. Retorno a la ventilación espontánea3. Despertar al paciente

Ventilación con mascarilla facial

adecuada

Ventilación con mascarilla facial

no adecuada

Considerar/intentar DSG

DSG no adecuado o no

factibleDSG adecuado *

Vía aérea de Emergencia

Ventilación no adecuada,

intubación no exitosa

Solicite ayuda

Ventilación no invasiva de

emergencia (e)

FALLAVentilación exitosa *

Acceso invasivo a la vía aérea de emergencia (b)

Vía aérea no emergenteVentilación adecuada,

intubación no exitosa

Accesos alternativos a la intubación (c)

SI LA VENTILACION

CON MASCARILLA FACIAL Y DSG

SON INADECUADAS

Despertar al paciente (d)

Acceso invasivo de la vía aérea

(b)

Considerar otras opciones

factibles (a)

Intubación exitosa *

FALLA después de múltiples

intentos


Notas al pie de los algoritmos:

*Confirmar ventilación, intubación traqueal o colocación de DSG con CO2 exhaladoa. Otras opciones incluyen (pero no se limitan a): cirugía utilizando mascarilla facial o dispositivo supraglótico (DSG) de anestesia, (por ejemplo mascarilla laríngea LMA, mascarilla laríngea de intubación ILMA, tubo laríngeo); infiltración con anestesia local o bloqueo de nervios regionales. En la búsqueda de estas opciones implica que la ventilación con mascarilla no será problemática. Por eso estas opciones pueden ser de valor limitado si este paso en el algoritmo ha sido alcanzado a través de la vía de emergencia.b. El acceso invasivo a la vía aérea incluye vía aérea quirúrgica o percutánea, ventilación en jet e intubación retrógrada.c. Los accesos alternativos a la intubación difícil incluyen (pero no se limitan a): laringoscopia video asistida, hojas de laringoscopio alternativas, dispositivos supraglóticos (ej, LMA; ILMA) como conducto de intubación con o sin guía fibroscópica, intubación con fibroscopia, estilete de intubación o intercambiado de tubo, guía luminosa e intubación nasal u oral a ciegas.d. Considerar la re-preparación del paciente para intubación despierto o cancelar la cirugíae. La ventilación de emergencia no invasiva consiste de un dispositivo supraglótico

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