PROYECTO DE INVESTIGACION ... -...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACIÓN DE POSGRADO

PORTADA

PROYECTO DE INVESTIGACION PRESENTADO COMO

REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCION DEL TITULO DE

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

TEMA

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y MORBIMORTALIDAD

EN HEMODIALISIS EN EL CENTRO DIALCIVAR DESDE AGOSTO 2016

HASTA ENERO 2017.

AUTOR

DR. WILLIAN EDUARDO TORRES RODRÍGUEZ

TUTOR: DR. BYRON ZUÑIGA PINEDA

AÑO

2017

GUAYAQUIL – ECUADOR

DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO

Dedico mi Tesis a mi esposa Johanna, quién ha estado a mi lado durante toda

la trayectoria de mi vida profesional y haberme dado su paciencia en esta carrera tan

sacrificada y a la vez hermosa.

A mis hijos que enriquecen día a día mi vida y son la fortaleza para seguir

adelante.

A mis padres, William Torres Y Frella Rodríguez que siempre me apoyaron

incondicionalmente en la parte moral y económica para poder llegar a donde me encuentro.

Y finalmente agradezco al Dr. Byron Zúñiga y al Dr. Manuel Palacios por

haberme dedicado su tiempo en la realización de esta tesis.

iv

ABREVIATURA

MSP: Ministerio de Salud Pública

ECV: Enfermedad Cardiovascular

ERC: Enfermedad Renal Crónica

FRCV: Factor de Riesgo Cardiovascular.

IRC: Insuficiencia Renal Crónica

IRCT: Insuficiencia Renal Crónica Terminal

IAM: Infarto Agudo del Miocardio

AMA: Asociación Médica Americana

KDQQL:"Kidney Disease Quality of life”

OMS: Organización Mundial de la Salud

JCAHCO: “Joint Commission on Acreditation of Health Care Organization”

vi

CONTENIDO

PORTADA ............................................................................................................... i REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA..........................ii

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR............................................................................ iii DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO.............................................................iv

ABREVIATURA ....................................................................................................vi CONTENIDO ......................................................................................................... vii INDICE DE TABLAS.............................................................................................ix

INTRODUCCIÓN................................................................................................... 1 CAPITULO I………………………………………………………..……..……..3

1.1. EL PROBLEMA ....................................................................................... 3

1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................. 3

1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ..................................................... 3

1.1.3. JUSTIFICACIÓN...................................................................................... 4

1.1.4. VIABILIDAD ........................................................................................... 4

1.1.5. OBJETIVO GENERAL ............................................................................ 5

1.1.6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................... 5

1.1.7 HIPÓTESIS ............................................................................................... 5

CAPÍTULO II ........................................................................................................ 7

2.1 MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 7

2.1.1 ERC Y CORAZÓN COMO UN CONTINUO EVOLUTIVO....................... 7 2.1.2 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. ....................................... 9

2.1.3 FR TRADICIONALES EN PACIENTES DE HEMODIÁLISIS. ............... 11 2.1.4 LA EDAD EN PACIENTES CON IRC Y HEMODIÁLISIS...................... 18

2.1.5 FR NO TRADICIONALES EN PACIENTES DE HEMODIÁLISIS. ........ 19 CAPÍTULO III ..................................................................................................... 22

3.1 MATERIALES Y MÉTODOS........................................................................ 22

3.1.1. MATERIALES ............................................................................................ 22

LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................... 22

PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................. 22 RECURSOS UTILIZADOS ................................................................................... 22

UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................... 23

vii

3.1.2. METODOS ................................................................................................... 23

CAPÍTULO IV..................................................................................................... 24

4.1 RESULTADOS ............................................................................................... 24 4.2 DISCUSIÓN…………………………………………...……………………..31

CAPÍTULO V……………………………...………………………………....…33 5.1 CONCLUSIONES…………………………………………………………...33 CAPITULO VI………………..………………….…………………………......34

6.1 RECOMENDACIONES……………………..……………………………....34 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………....35

ANEXOS……..………….…………………………………………………...…..42

viii

INDICE DE TABLAS

Tabla 1: Operacionalización de las variables…………………………………………...6

Tabla 2: Principales Toxinas identificadas en Uremia para Hemodiálisis………….…20

Tabla 3: Características demográficas de los pacientes en estudio………………...….24

Tabla 4: Factores de Riesgo Cardiovascular en pacientes con IRC en Hemodiálisis…25

Tabla5: Causas de Morbilidad…………………………………………….…………...26

Tabla 6: Factores de RCV según condición de fallecido y no fallecido ……………....27

Tabla 7: Factores de Riesgo cardiovascular y su asociación con Mortalidad…………28

Tabla8: Supervivencia según años de Hemodiálisis…………………………………..29

Gráfico 1: Supervivencia según años de Hemodiálisis influida por FRCV…...…....…29

Gráfico 2: Supervivencia según años de HD influida por LDL vs resto de FRCV……30

ix

RESUMEN

Esta investigación se basa en la asociación que existe en hemodiálisis y

factores de riesgo cardiovasculares, aumentando la morbimortalidad de estos pacientes

debido a un manejo inadecuado de factores agravantes a su debido tiempo. Como objetivo

general se propone el identificar la asociación existente entre los pacientes en tratamiento de

hemodiálisis y los factores de riesgo cardiovascular; y como específicos: Conocer las

etiologías más frecuentes de insuficiencia renal crónica en los pacientes estudiados;

Determinar los factores de riesgo cardiovascular para los pacientes de hemodiálisis;

Identificar y/o definir la población de mayor riesgo sometido a tratamiento sustitutivo de

hemodiálisis; Identificar las variables existentes y su relación con la morbimortalidad en este

grupo de pacientes.. El tipo de investigación Observacional, Descriptivo, correlacional, el

diseño de la investigación es no experimental, prospectivo, de corte transversal para los

pacientes en la unidad de hemodiálisis, tomados de diferentes turnos y que cumplan con el

requisito de insuficiencia renal crónica en terapia dialítica. Como resultado se obtuvo las

etiologías más frecuentes fueron hipertensión arterial con el 69.5%, Diabetes mellitus con

23.7%, riñón poliquístico 3.4%; Además la morbilidad se ubicó en el 45.76% de los cuales el

85.18% necesitó ingreso hospitalario asociándose a complicaciones infectológicas seguida de

las Cardiovasculares y metabólicas; la glucosa se asoció como factor de riesgo asociado a

morbilidad, no existió diferencia significativa en cuanto a la edad y sexo de los pacientes con

respecto a la mortalidad, y esta se ubicó en el 16.95% (10/59) en el grupo estudiado, de los

cuales el IAM predominó como causa única de cohorte.

PALABRAS CLAVE: Hemodiálisis, Factor de riesgo, Insuficiencia Renal Crónica

x

ABSTRACT

This research is based on the association that exists in hemodialysis and

cardiovascular risk factors, increasing the morbimortality of these patients due to improper

handling of aggravating factors in due time. As a general objective, it is proposed to identify

the existing association between patients on hemodialysis treatment and cardiovascular risk

factors; And as specific: To know the most frequent etiologies of chronic renal failure in the

patients studied; To determine cardiovascular risk factors for hemodialysis patients; Identify

and / or define the highest-risk population undergoing hemodialysis replacement therapy;

Identify existing variables and their relation to morbidity and mortality in this group of

patients. The type of research Observational, Descriptive, correlational, research design is

non-experimental, prospective, cross-sectional for patients in the hemodialysis unit, taken

from different shifts and meeting the requirement of chronic renal failure in dialysis therapy.

As a result, the most frequent etiologies were arterial hypertension with 69.5%, Diabetes

mellitus with 23.7%, polycystic kidney 3.4%; In addition, the morbidity was located in

45.76% of whom 85.18% required hospital admission associated with infectious

complications followed by Cardiovascular and metabolic complications. glucose was

associated as a risk factor associated with morbidity. there was no significant difference in

the age and sex of patients with regard to mortality, and this was 16.95% (10/59) in the study

group, of which IAM predominated as a single cause of cohort.

KEYWORD: Hemodialysis, Risk factor, Chronic Kidney Failure.

xi

INTRODUCCIÓN

El propósito de la presente investigación se centra en identificar la asociación

existente entre los pacientes en hemodiálisis y los factores de riesgo cardiovasculares estos

están estrechamente ligados entre sí, debido al deterioro existente de la función renal que

conlleva al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda que contribuye a la elevada tasa de

morbimortalidad en pacientes con insuficiencia renal crónica, si este no es tratado a tiempo

posibilitará a que se incremente el riesgo de muerte debido al desarrollo de las enfermedades

cardiovasculares; se estima que el porcentaje de pacientes afectados es del 40 al 70% al

iniciar la hemodiálisis siendo estos afectados con manifestaciones de enfermedades

cardiovasculares.

El alcance del desarrollo investigativo permitirá al especialista obtener datos

relevantes en cuanto a las etiologías más frecuentes atendidos en el centro donde se efectuará

el estudio de pacientes con insuficiencia renal crónica con ello aportar no solo con la

identificación etiológica sino cual es en la actualidad la población de mayor riesgo.

Permitiendo a la comunidad científica médica obtener resultados positivos en pacientes que

se realizan diálisis; debiéndose efectuar el cambio de estilo de vida de manera inmediata, una

alimentación incorrecta acarreará consecuencias fatales en el paciente; la ingesta de sodio

diaria es una de las principales causas de los factores de riesgo cardiovasculares obteniendo

una evolución desfavorable en el organismo como incremento de los niveles de la presión

arterial, en pacientes con sobrepeso, diabetes, sobrecarga del volumen, etc.

Gran parte de los pacientes mayores de 75 años que son atendidos en el área de

hemodiálisis tienen una reducción en su calidad de vida del 20% mientras que aquellos

pacientes que son menores de 70 años la mortalidad anual se estima en 8,8 al 14%

1

independiente de su sexo, raza y presencia de diabetes; la enfermedad cardiaca

en pacientes que se realiza diálisis presentan dos manifestaciones clínicas como son la

enfermedad vascular arteriosclerótica y la hipertrofia ventricular Izquierda, este riesgo

empieza precozmente con niveles del filtrado glomerular < 50-60 ml/min (Lobos & Brotons,

2012).

Un factor de riesgo predominante en hombres mayores de 40 años es el

tabaquismo los que desarrollaron a lo largo insuficiencia cardiaca, arritmias, evento cerebro

vascular (ECV), cardiopatía isquémica. La obesidad será determinado por el índice de masa

corporal (IMC),el perímetro abdominal >102 cm en varones, >88 cm en mujeres, colesterol

>175 mg/dl, los niveles de triglicéridos >200 mg/dl, en el que se contrarrestaran los datos del

perfil lipídico en razón de los valores de IMC de los pacientes (Balda, Artamendi, Gil, &

Rueda, 2013).

Se implementó el tipo de investigación Observacional, Descriptivo,

correlacional, el diseño de la investigación es no Experimental, Prospectivo, Transversal

utilizándose para la recopilación de datos las historias clínicas de los pacientes y guardando

los protocolos necesarios de confidencialidad no utilizándose datos de nombres de los

pacientes atendidos por insuficiencia renal

2

CAPITULO I

1.1. EL PROBLEMA

1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Los factores de riesgo cardiovasculares en pacientes sometidos a tratamiento

de hemodiálisis son frecuentemente asociados a patologías que afectan directamente con una

tasa alta de morbimortalidad en eventos cardiovasculares enfrentando cuadros de anemia

ligado con hipertrofia ventricular izquierda provocando bajo aporte de oxígeno y al

respectivo aumento del gasto cardiaco.

La problemática que se llega a manifestar en los pacientes con hipertensión

arterial está estimada en un 70 al 80% de la población provocando en estos pacientes cuadros

de arteriosclerosis, predisponiendo a desarrollar hipertrofia ventricular izquierda y

alteraciones endoteliales. Siendo necesario identificar las etiologías más frecuentes en

pacientes sometidos a hemodiálisis, así como también determinar los factores de riesgo

presentes en la población de estudio.

1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Existen datos actualizados sobre las etiologías más frecuentes presentes en

los pacientes de insuficiencia renal crónica?

¿Se podrá realizar una determinación sobre los factores de riesgo en pacientes

de hemodiálisis en la población de estudio?

3

¿Existe una identificación de la población de mayor riesgo sometidos a

hemodiálisis?

1.1.3. JUSTIFICACIÓN

La identificación de los factores de riesgo cardiovasculares y morbimortalidad

en hemodiálisis en la ciudad de Guayaquil aportará con datos científicos necesarios para la

identificación de los grupos de riesgo, conviniendo así al desarrollo investigativo de la

sociedad médica ecuatoriana; la población a beneficiarse directamente está claramente

determinada desde el inicio de la investigación siendo estos los pacientes atendidos en el

Centro de hemodiálisis Dialcivar.

Como problemática a resolver se da la identificación de la población que se

encuentra en mayor riesgo al someterse al proceso de hemodiálisis, ayudando en el sector

médico para los pacientes con insuficiencia renal que necesitan llevar un control correcto del

tratamiento, incide en la prevención de los factores de riesgo para conseguir modificar la

evolución de la enfermedad en pacientes y así minimizar las consecuencias desfavorables,

con el presente trabajo se evalúa la calidad de diálisis impartida y el control preventivo para

enfermedades cardiovasculares (CV) al identificar enfermos que precisan atención especial.

1.1.4. VIABILIDAD

El presente trabajo investigativo es viable debido a que se dispone de recursos

humanos, materiales y financieros necesarios para el proceso de desarrollo investigativo,

contando además con el apoyo principal del Centro Dialcivar proporcionando la información

necesaria de las historias clínicas de los pacientes para el desarrollo de la identificación de la

investigación.

4

1.1.5. OBJETIVO GENERAL

Identificar la asociación existente entre los pacientes en tratamiento de diálisis,

factores de riesgo cardiovascular y morbimortalidad.

1.1.6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Conocer las etiologías más frecuentes de la insuficiencia renal crónica

en los pacientes estudiados.

2. Determinar los factores de riesgo cardiovascular para los pacientes de

hemodiálisis.

3. Identificar y/o definir la población de mayor riesgo sometido a

tratamiento sustitutivo de hemodiálisis.

4. Identificar las variables existentes y su relación con la morbimortalidad

en este grupo de pacientes.

1.1.7 HIPÓTESIS

Los factores de riesgo cardiovasculares están asociados para los pacientes en

hemodiálisis en el Centro Dialcivar y en qué porcentaje se ha alcanzado las recomendaciones

establecidas por las guías de actuación.

5

1.1.8 VARIABLES Tabla 1: Operacionalización de las variables Fuente: Autor

NOMBRE DEFINICIÓN TIPO MEDIDA

VARIABLES INDEPENDIENTES

Edad Cronológica.

Suma de años de vida desde el nacimiento hasta llegar a la edad actual.

Cuantitativo intervalo

En años

Sexo. Condición biológica que diferencia a hombres de mujeres.

Cualitativa Nominal Dicotómica

Masculino Femenino

Antecedentes patológicos personales

Información potencial de los registros hereditarios de padecimientos actuales o enfermedades posibles.

Cualitativa Nominal Dicotómica

SI / NO

Tiempo transcurrido de Hemodiálisis

Tiempo en el que ha permanecido en el proceso de diálisis determinado en años


<1 año; 1-5 años; >5 años

VARIABLES DEPENDIENTES Hipertensión Arterial

Presión arterial excesivamente elevada


SI / NO

Diabetes Afección crónica caracterizada por la pérdida de capacidad de producción de insulina.


SI / NO

Obesidad Patología caracterizada por el exceso de acumulación de grasa corporal.


Obesidad: > 30 Kg/m2

Obesidad Mórbida: >= 40 Kg/m2

Dislipidemias Alteración de los niveles de lípidos en las sangre.


Colesterol Total; HDL; LDL;

Triglicéridos Sobrecarga de volumen

Ganancia hídrica interdiálisis.


>10ml/kg/H

Anemia Disminución anormal

de los glóbulos rojos Cuantitativo intervalo

Hombres: < 13 g/dl Mujeres: < 12 g/dl

Internación

N°. días ingresado en unidad asistensial.

Cuantitativo nominal Dicotómica

SI/NO

Presión de Pulso

Medida utilizada para ver distensibilidad vascular

Cualitativo

SI >65 mmHg No<65 mmHg

Tabaquismo Consumo excesivo de tabaco.

Cualitativa nominal dicotómica

SI / NO

6

CAPÍTULO II 2.1 MARCO TEÓRICO

2.1.1 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y CORAZÓN COMO UN CONTINUO

EVOLUTIVO.

Las relaciones existentes entre la insuficiencia renal crónica (IRC) con las

enfermedades cardiovasculares son consideradas en el campo médico como principal causa

de muerte; Los pacientes con IRC padecen un alto porcentaje de factores de riesgo que

aceleran las enfermedades cardiovasculares ya existentes en estos pacientes. (Egido, Rojas, &

García, 2013)

En los últimos 10 a 15 años las líneas de estudio de cardiología, han logrado

posibilitar la realización de múltiples estudios sobre la importancia de la función renal y

cómo influye en el desarrollo de su pronóstico fundamental en pacientes con enfermedades

cardiovasculares sobre todo con cardiopatías isquémicas. (KDIGO, 2012)

Los pacientes con deterioro progresivo de la función renal tienen asociados

factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, que explican en cierta medida un

incremento en la morbimortalidad observada. Sin embargo, otros factores de riesgo no

tradicionales, especialmente el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, contribuyen a

incrementar este pronóstico adverso (Egido, Rojas, & García, 2013)

Todas las guías posteriores incluyendo las guías KDIGO 2012 (Kidney

Disease Improving Global Outcomes) publicadas en el 2013 han confirmado la definición de

ERC (independientemente del diagnóstico clínico), como la presencia durante al menos tres

meses de al menos una de las siguientes situaciones: 1. Filtrado Glomerular (FG) inferior a 60

7

ml/min/1.73 m2 y 2. Lesión renal definida por la presencia de anormalidades estructurales o

funcionales del riñón, que pueden provocar potencialmente un descenso del FG . (KDIGO,

2012)

Estudios realizados en el 2010 han proporcionado información sobre pacientes

con insuficiencia renal terminal cuya condición de los pacientes es grave debido a que la

función renal requiere de trasplante para la supervivencia del paciente, en ese año la tasa

promedio de afectación se estableció en el 40 al 70%, además se encontró que las etiologías

frecuentes de pacientes IRC son la diabetes y la nefropatía vascular en edades promedio de

45 a 65 años, reduciéndoles en gran medida su calidad de vida anual del 8,8 al 14% de

promedio. (Martínez, 2012)

El grupo de pacientes con mayor prevalencia se encontró en >75 años con una

tasa promedio anual del 20%, en estos pacientes es habitual encontrar cuadros clínicos

cardiovasculares independientes de su sexo, raza y presencia de comorbilidades. Anotándose

en dichos estudios que las tasas de pacientes en diálisis son propensas a su vez de padecer

infartos de miocardio o insuficiencia cardiaca en un porcentaje del 59 al 73%.(Martínez,

2012)

Los pacientes insuficiencia renal terminal (IRT) sufren un deterioro inmediato

de sus funciones renales, específicamente se ha encontrado en dichos pacientes la reducción

del filtrado glomerular debido al consecuente aumento de creatinina sérica. La fase de

deterioro progresivo de la función renal se desarrolla con mayor predisposición en pacientes

cardiovasculares que en múltiples casos es consecuencia del padecimiento de enfermedad

renal crónica, ya que existe una estrecha relación entre enfermedades renales y enfermedades

8

crónica, este riesgo empieza mucho más precozmente, con filtrados glomerulares < 50-60

ml/min.(González, Casanova, Escobar, & García, 2008)

2.1.2 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

En la actualidad los pacientes con alta predisposición a riesgo cardiovascular,

ha generado en la población un problema de salud pública mundial llegándose a desarrollar

en países occidentales con mayor frecuencia en adultos de edades promedio de 40 a 60 años

establecido en múltiples estudios en las regiones aledañas de España, generándose factores de

riesgos que contribuirán al aumento presupuestal de los costes sanitarios del país, a la vez

evidenciándose cuadros de enfermedades isquémicas coronarias, accidentes isquémicos

transitorios, enfermedad arterial periférica, aterosclerosis aortica y presencia de aneurismas.

(García P. , 2011)

En el desarrollo de múltiples estudios dio como resultado de la existencia de

los factores de riesgos cardiovasculares las lesiones vasculares ateroscleróticas en el que se

efectúa un mal funcionamiento de las plaquetas, elementos vasculares y la elaboración de

lipoproteínas necesarias e involucradas en los procesos directos de la función vascular. Los

factores de riesgo cardiovasculares pueden clasificarse por dos tipos de funciones: la primera

en su función condicionante y la segunda en su función predisponente marcándose en ambos

casos una asociación elevada a las enfermedades cardiovasculares (Bayod, Villarroel, Pérez,

& Puzo, 2013).

El factor de riesgo condicionante se encuentra determinado por un papel causal

y la aparición de un alto porcentaje de enfermedades de riesgo cardiovasculares; la asociación

de niveles altos de colesterol que agravan los eventos cardiovasculares conpresencia de

9

índices bajos de triglicéridos séricos, homocisteína sérica elevada, factores protombótico

elevados; a diferencia de los (FRCV) Predisponentes ejercidas por las causales de

sedentarismo, obesidad mórbida, abdominal, registro de antecedentes familiares que

predispongan a enfermedades de riesgo cardiovascular como el caso de enfermedades

coronarias prematuras, por su condición o característica propia de su etnia, insuficiencia renal

crónica (Bayod, Villarroel, Pérez, & Puzo, 2013).

Aunque en los últimos tiempos se ha determinado la existencia de una tercera

categoría en cuanto a los factores de riesgo cardiovasculares como es el caso de la categoría

de factor de riesgo emergente en la cual encontramos a la dislipidemia que se manifiesta por

aumento de colesterol LDL (low density lipoproteins), o en su defecto disminución del

colesterol HDL (High density lipoproteins), sumado a esto el aumento de triglicéridos

considerados como una combinación perfecta para predisponer a los pacientes a riesgos

cardiovasculares (Bayod, Villarroel, Pérez, & Puzo, 2013).

Estudios realizados en Hospitales de España ha dado como resultado

presencias de concentraciones elevadas de lipoproteínas en concentraciones superiores a

3,5% veces de los parámetros de valores normales establecidos que son (30 mg/dl) o 1.7

mmol/. Considerándose esto como una incidencia de riesgo cardiovascular de 13%; se ha

logrado además identificar que los valores plasmáticos elevados mayores de 150 mg/dl son

considerados también como marcadores Predisponentes de factores de riesgo

cardiovasculares (García P. , 2011)

La proteína C cumple como condición de factor de riesgo CV considerándose

que existiría la posibilidad a largo plazo de la presencia de enfermedad arterial periférica,

siendo necesario que estos factores de riesgo emergente sean considerados para posibles

10

estudios posteriores y obtener mayor información al respecto, consiguiendo así beneficios en

la reducción de los factores incidentes de riesgo cardiovasculares. (Bayod, Villarroel, Pérez,

& Puzo, 2013)

El riesgo cardiovascular se lo ha cuantificado como riesgo bajo, moderado,

alto, estableciéndose como riesgo cardiovascular alto cuando se obtiene un 20% de

predisposiciones a presentar enfermedades coronarias en una tasa de probabilidades a 10 años

aproximadamente y una tasa del 5% de fallecer por un evento cardiovascular siendo

recomendable para aquellos pacientes la modificación de sus hábitos de vida como son:

alimentación saludable y equilibrada, dejar el consumo de tabaco, dejar el sedentarismo y

realizar por lo menos 30 minutos de actividad de ejercicio diario, evitar el incremento anual

de sobrepeso abdominal, mantener los niveles de colesterol por debajo de 200 mg/dl. (Lobos

J. , 2013).

2.1.3 FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES EN PACIENTES DE

HEMODIÁLISIS.

Diabetes en pacientes de hemodiálisis

La diabetes es considerada una afección prevalente en pacientes de

hemodiálisis, considerado mundialmente como un problema de salud pública por ende

requerirá mayor atención por parte de las entidades de salud; se ha determinado a estos

pacientes como un grupo de riesgo especial debido a los porcentajes estadísticos de

morbimortalidad y a los estudios que han arrojado como resultado un riesgo de hipoglucemia.

(Gómez H. , Martínez, Artola, & Górriz, 2014).

11

La diabetes como la IRC son patologías prevalentes estableciéndose un

impacto del 14% en población adulta, la misma que en el proceso requerirá de asistencia

médica coordinada, así también como recursos para el abordaje y su desarrollo; a la diabetes

se lo determina como un factor de riesgo modificable en pacientes con insuficiencia renal

crónica, los niveles de proteinuria se incrementaran en un paciente diabético a partir de haber

transcurrido 15 años sin que esta patología se haya tratado y erradicado.

Estudio realizado en España demostró que de un porcentaje de 22% de estudio

de pacientes con diabetes tipo 2 se encontró que los niveles de filtrado glomerular por debajo

de los 60 ml/min, siendo este causal del 24,7% de sustitución renal la tasa de impacto en los

pacientes en el estudio se determinó en 45%. La población afectada en dicho estudio es

adultos mayores de 50 años ya que estos presentan mayor probabilidad de sufrir problemas

cardiovasculares como son dislipidemias, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca. Para

esto es necesario que el paciente lleve un control glucémico tomándose en consideración que

se puede llegar a generar la identificación de un falso descenso de Hemoglobina Glucosilada

(HbA1c), en contraste como solución algunos especialistas aseguran para encontrar una

alternativa certera deberá ejecutarse un control estricto de la glucemia capilar (Sánchez,

Buch, Santos, & Barbosa, 2013)

Se ha encontrado necesario que los pacientes con IRC y diabetes efectúen

cambios sustanciales en el estilo de vida con la finalidad de que los factores modificables en

este caso se realice un tratamiento intensivo de glucemia ya que se ha demostrado en

múltiples estudios que al ser controlados los pacientes con diabetes las complicaciones

cardiovasculares bajan a una tasa del 25% mientras que la progresión de proteinuria se

establece en una tasa de 39%(Egea & Romero, 2012).

12

La aplicación del control de diabetes y disminución de factores de riesgos

inherentes a los pacientes con IRC solo llegaría a ser aplicable a los pacientes con diabetes e

insuficiencia renal leve cuyos valores (FG se establezcan en >60 ml/min/1,73 m), debido a

que se deberá realizar un control riguroso de la glucemia obteniéndose a la vez una situación

de retraso en la progresión de la lesión renal. Mientras aquellos pacientes con insuficiencia

renal moderada (FG se establezca en <60ml/min/1,73 m) en esta condición se lo determinara

como riesgoso debido a la presencia de cuadro de hipoglucemias, en cuyo caso se manejan

valores (HbA1c < 8,5 %). (Serra & Romero, 2015)

La resistencia a la insulina que se da en estos casos es la disminución de la

capacidad de la insulina para ejercer sus acciones biológicas en los tejidos diana (musculo

esquelético, hígado y tejido adiposo). La IR, junto con la hiperinsulinemia compensadora, es

un rango común de múltiples afecciones metabólicas y no metabólicas que al agruparse

constituyen cuadros que contribuyen a acelerar el desarrollo de la enfermedad

Cardiovascular.

Es indispensable que el paciente guarde una consciencia de su estado

estableciendo mecanismos como son la medicación, cambio de estilo de vida, alimentación

saludable, eliminación del estado de desnutrición, y proceder a los controles de hemodiálisis

necesarios indicados por el personal médico (Gálvez, Torres, Cruz, & Rivera, 2012)

Para tener en cuenta la magnitud de esta enfermedad, aproximadamente 4

millones de personas padecen ERC en España. De ellas unas 50.909 están en tratamiento

renal sustitutivo, la mitad en diálisis y el resto con un trasplante renal funcionante. Cada año

unas 6 mil personas con insuficiencia renal progresan hasta la necesidad de seguir uno de los

13

tres tipos de tratamiento sustitutivo renal (TSR): Hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP)

y trasplante renal (Tx).

La ERC se presenta asociada a cuatro patologías crónicas de alta prevalencia

como son la Diabetes, Hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica,

según evidencia del registro oficial de diálisis y trasplante de la Sociedad Española de

Nefrología de 2011. En la práctica mucho de estos pacientes son pluripatológicos y pacientes

crónicos complejos.

Los rangos de edades establecidos son personas de 20 - 40 años en adelante

existirá una prevalencia de 2.8%; en un rango de edad de 65 años; el rango de 40 a 64 años

11%, mientras los mayores de 65 años el porcentaje de prevalencia es de 22,4% siendo

necesario que el paciente desarrolle un programa de control del metabolismo de la glucosa,

llevando un control en su estilo de vida, hasta dejar a un lado el sedentarismo. La

hipoglucemia es una de las complicaciones más frecuentes situado en margen inferior a 50

mg/dl, los pacientes de hemodiálisis con hipoglucemia se sugiere efectuar un rápido

tratamiento de glucosado hipertónico por vía oral siempre ya que podría darse el caso en el

que el paciente desarrolle hipoglucemia tardía. (Gálvez, Torres, Cruz, & Rivera, 2012)

Hipertensión arterial en pacientes de hemodiálisis

Afección que aparece con gran frecuencia en paciente de hemodiálisis en un

porcentaje del 90% siendo su origen multifactorial, causante común de factores de riesgo de

pacientes con IRC en diálisis, a medida que se progrese la enfermedad esta incrementará

considerablemente; los factores que influyen suelen ser varios desde la ubicación geográfica,

toxinas urémicas, vasodilatación, exceso de volumen extracelular, corrección de la anemia.

14

En estudios efectuados en pacientes IRC en hemodiálisis a los cuales se le detecto

hipertensión arterial en un porcentaje del 50 al 80% de los cuales se le redujo la presión

arterial manejando un chequeo constante en la reducción del volumen extracelular, además de

corregir los valores de anemia. Para ello se efectúa un tratamiento de uso de eritropoyetina

recombinante humana sumado al hecho de que el paciente deberá realizar una constante

revisión en los procesos de diálisis, el control de análisis de alteraciones endotelial, factores

genéticos que son predictores de la enfermedad. (Faubel, 2013)

La hipertensión arterial (HTA) de origen renal pueden estar involucrados

varios mecanismos tales como: Retención de Sodio y agua, aumento de la actividad del eje

renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la actividad del sistema nervioso simpático y

disminución de vasodilatadores endógenos derivados del endotelio; pueden existir otros

mecanismos según el estadio de clasificación, en especial en la etapa 5, tales como: estrés

oxidativo, rigidez y calcificación de vasos, hormona paratiroidea y efecto de fármacos como

eritropoyetina.

Estudios de Framingham en población de pacientes IRC adulta que presentan

cuadros hipertensivos se podrán determinar por factores tradicionales como son la edad del

paciente, genero, si ha existido registros de patologías posteriores que incidan a contribuir el

riesgo cardiovascular; además de los factores inherentes con la uremia y los que se

encuentran compatibles con el proceso de diálisis del paciente (Méndez, 2013).

La prevalencia de la hipertensión arterial sistémica (HAS) en la IRC depende

de la edad y del deterioro de la falla renal, la proteinuria y la enfermedad renal subyacente.

Basados por un estudio nacional de una representativa muestra de adultos no

institucionalizados en EEUU, se estima que la hipertensión ocurre en 23.3% de personas sin

15

ERC, en 35.8% de los pacientes con estadio 1, en 48.1% en estadio 2, en 59.9% en estadio 3

y en 84.1% en los pacientes en estadios 4 y 5.

La HAS es muy común en los pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal y

en quienes son sometidos a trasplante renal. A diferencia de pacientes con diálisis peritoneal,

la sustracción de líquidos en los pacientes en hemodiálisis intermitente tres veces por semana

es episódica, liderando las diferencias entre pre, post y la presión sanguínea interdiálisis; Esta

modificación entre la presión sanguínea imposibilita una clara descripción de hipertensión y

el objetivo de la presión sanguínea en pacientes en hemodiálisis.

La presión arterial y su control en los pacientes en programa de hemodiálisis

es un importante componente del manejo de los factores de riesgo CV; las cifras óptimas

previas y posteriores a la diálisis son < 140/90 mmHg y < 130/80 mmHg, respectivamente.

(Méndez, 2013).

Dislipidemia en pacientes de hemodiálisis

Los pacientes de hemodiálisis sufren de cambios en los niveles de lípidos

séricos siendo la patología más frecuente la Hipertrigliceridemia afectando a una población

aproximada de 10%, mientras la tasa de mortalidad se establece en 50% manteniéndose como

un factor de riesgo cardiovascular en pacientes de insuficiencia renal. La dislipidemia

presenta ciertos factores como son: un efecto de alteración del metabolismo mineral, se

produce en el paciente estrés oxidativo, se desencadena un proceso de inflamación, el

paciente muestra cuadro de anemia y albuminuria (Bernardo & Vega, 2012)

La dislipidemia es común encontrarlo en pacientes en hemodiálisis por lo

general en estadios tempranos a la función renal evidenciándose en mayor énfasis en el

16

proceso de filtrado glomerular, así como también que el paciente aumente sus niveles de

triglicéridos y su colesterol descienda. El paciente de hemodiálisis que presente elevación de

los niveles de triglicéridos se manifiesta a las altas concentraciones de producción de

lipoproteínas y el bajo índice de eliminación.

Los riesgos cardiovasculares de los pacientes se determinarán por las fases de

su estadio debido a que, si el paciente muestra avanzado progreso en su etapa de IRC este

paciente, a priori tendrá un diagnóstico poco favorable debido a que entre más avanzado se

encuentre el estadio surtirá en el organismo la calcificación y la rigidez vascular cardiaca;

contribuyendo a riesgo de arritmias e insuficiencia cardiaca. El estudio SHARP ( Study of

Heart and Renal Protection) en el tratamiento de dislipemia en pacientes con insuficiencia

renal es considerado en la actualidad como el más relevante en el campo médico y hasta la

fecha no existe un estudio similar, el estudio realizado tiene como población 9270 pacientes

con IRC (eGFR media de 27 ml/min/1,73 m2) los mismos que recibieron de manera aleatorio

simvastatina 20 mg más ezetimibe 10 mg diariamente durante un periodo de cinco años.

(Egido, Rojas, & García, 2013)

El tratamiento de simvastatina combinado con ezetimibe provocó en los

pacientes que se le suministro la combinación una reducción relativa 17% del riesgo de

eventos aterosclerosis en comparación con aquellos pacientes 6247 pacientes que se le

suministro placebo no produjo cambios significativos, el mencionado estudio en la actualidad

ha marcado un impacto positivo en cuanto a las recomendaciones sobre el empleo de

simvastatina combinado con ezetimibe (Egido, Rojas, & García, 2013)

17

Hipertrigliceridemia

La Hipertrigliceridemia es común encontrar en pacientes con IRC

representados en cifras estadísticas del 20 al 70%, sobre todo en pacientes con hemodiálisis,

predisponiendo al paciente a aumentar las partículas LDL; no siempre se encontrará en los

pacientes con fenotipo III. El tratamiento más acertado para el paciente IRC en tratamiento de

hemodiálisis es realizarle una dosificación de fibrato, que vaya acorde al grado de su función

renal; dependiendo de las mejoras del paciente se podría ir alternando la dosificación a la

mitad, siempre y cuando se efectúen los controles de creatincinasa y transaminasas. La

medición de perfil lipídico es importante como objetivo inicial terapéutico en el paciente.

(Pintó Sala, 2013)

2.1.4 LA EDAD EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y

HEMODIÁLISIS.

Los pacientes con IRC en estadio V, se sugiere por parte de los especialistas

realizar el tratamiento de sustitución de la función renal obteniendo este una tasa anual del 5

al 10%, motivo por el cual se ve reflejada una incidencia de pacientes con IRC de avanzada

edad es decir adultos mayores sumados el hecho de que muchos de ellos presentan además un

cuadro de diabetes tipo 2. Prevaleciendo la tasa alta de enfermedad renal crónica que a su

vez se ve ligado al incremento de pacientes con factores comórbidas cardiovasculares, siendo

necesario que el paciente sea tratado de manera multidisciplinaria. (Francisco, y otros, 2012)

18

2.1.5 FACTORES DE RIESGO NO TRADICIONALES EN PACIENTES DE

HEMODIÁLISIS.

Uremia.

La Uremia se manifiesta en los pacientes IRC de diversas formas, pero el más

específico es la baja excreción de productos en la función hemostática de los riñones debido

al hecho de que la función glomerular, y la secreción renal tubular no logra efectuarse de

manera correcta en pacientes de síndrome urémico (Castro Martínez & Rubio Guerra , 2013,

pág. 287).Se atribuye al proceso de uremia a la retención de compuestos de la orina,

incapaces de ser excretados en forma normal como son el caso de pacientes sano.

La acumulación de los solutos urémicos retenidos en la función renal genera

procesos bioquímicos denominados Toxinas urémicas, dichas acumulaciones generaran en el

paciente IRC efectos negativos, directamente en un cuadro de intoxicación gradual endógena,

debido a la retención de solutos que a pesar del efecto generado en el organismo del paciente

no son considerados como agentes tóxicos, pero si marcadores de otros elementos con grados

más altos de toxicidad (Castro Martínez & Rubio Guerra , 2013).

19

Principales toxinas identificadas en uremia para Hemodiálisis.

Tabla 2: Principales toxinas identificadas en uremia para Hemodiálisis.pag.287-290

Fuente:(Castro Martínez & Rubio Guerra )

Malnutrición.

Los pacientes IRC en tratamiento de hemodiálisis presenta un metabolismo

diferente a los pacientes en condiciones normales debido a que la función excretora de los

riñones de funcionan al 100% de su capacidad. Los riñones son órganos encargados de

ejecutar el metabolismo, la prevalencia existente en pacientes con malnutrición se encuentra

presente en múltiples enfermedades como son la diabetes, hipertensión arterial, lupus,

infecciones urinarias que pueden agravar la situación si no se tratan a tiempo, y en especial

consideración la malnutrición.

Es indispensable que el paciente atienda de forma estricta su alimentación,

modificando en pequeños pasos su alimentación, podrán generar en los pacientes un manejo

Principales toxinas identificadas en uremia para hemodiálisis.

Fenoles Ácido fenilacético, el fenol, p–cresol, por ruptura de tirosina, fenilalanina, y por bacterias anaerobias como Bacteroides,

Lactobacillus, Enterobacter, Bifidobacterium y Clostridium.

Indoles Índoles y metabolitos del triptófano de fuentes vegetales

producidos de manera endógena.

Aminas Descarboxilación de lisina y ornitinacon resultado de poliaminas, cadaverina y putrescina.

Guanidinas Derivadas de la arginina (como la urea); como creatinina y metilguanidina.

Aminas alifáticas Compuestos simples, incluyendo la monometilamina (MMA),dimetilamina (DMA), y trimetilamina (TMA)

Ácido úrico Incremento en la excreción de ácido úrico y metabolitos: xantinas e hipoxantina.

20

nutricional eficiente y contrarrestar los efectos negativos propios de IRC. Debido a que en

pacientes IRC afecta directamente al metabolismo de micro y macro nutrientes necesarios en

el día a día del paciente, evidenciándose mejoras en el estado de salud del paciente al obtener

una dieta y estilo de vida equilibrada (Castro Martínez & Rubio Guerra , 2013).

Aumento del estrés oxidativo.

En la insuficiencia renal crónica existe un aumento del estrés oxidativo

(Tucker et al., 2015; Popolo et al., 2013; Himmelfarb et al., 2002) implicado en desarrollo de

diferentes patologías tales como, la aterosclerosis, la diabetes mellitus, tumores malignos,

enfermedades cardiovasculares, enfermedad hepatobiliar, trastornos pulmonares y renales;

enfermedades neurodegenerativas, y enfermedades inflamatorias e infecciosas. El estrés

oxidativo es un estado en el que las especies reactivas de oxígeno pueden causar oxidación

celular y de las macromoléculas de la matriz, incluyendo azúcares, proteínas, ácido

desoxirribonucleico y lípidos. La evidencia creciente sugiere que el estrés oxidativo puede

tener un papel significativo en el desarrollo de complicaciones en pacientes con enfermedad

renal en etapa terminal que requiere diálisis, jugando un papel importante en la patogénesis

de la lesión vascular y la progresión de aterosclerosis y por tanto relacionada con la

disfunción endotelial (Camarero Temiño , 2016).

21

CAPÍTULO III 3.1 MATERIALES Y MÉTODOS

3.1.1 MATERIALES

LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

La investigación se realizó en el Centro de Hemodiálisis Dialcivar en la

ciudad de Guayaquil, en el cual se recopilará los datos de las historias clínicas de los

pacientes y guardando los protocolos necesarios de confidencialidad no utilizándose datos de

nombres de los pacientes atendidos por insuficiencia renal.

PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN

El periodo de investigación será desde agosto 2016 hasta enero 2017.

RECURSOS UTILIZADOS

Recursos humanos

• El investigador

• El tutor

Recursos físicos

• Computadora

• Impresora

• Documentos fotocopiados

• Textos para proceso de investigación

22

UNIVERSO Y MUESTRA

En el universo identificado para esta investigación se han definido 59 casos en

la unidad de hemodiálisis, pacientes que fueron tomados en diferentes turnos al azar, para

identificar con esto las etiologías más frecuentes presentes en los pacientes con insuficiencia

renal crónica; determinación la población de mayor riesgo e Identificar las variables

existentes y su relación con la morbimortalidad en este grupo de pacientes.

Al constar el universo con 59 casos, el mismo es considerado como mínimo

por lo cual para la investigación se usará la totalidad del universo como muestra.

3.1.2 MÉTODOS

Se implementó el tipo de investigación Observacional, Descriptivo,

correlacional, el diseño de la investigación es no Experimental, Prospectivo, Transversal.

3.1.3 Análisis estadístico

Se utilizó estadística descriptiva e inferencial. Las variables continuas fueron

expresadas como medias ± desviación estándar (DE) para distribuciones normales, o como

mediana y rango intercuartil (RI) para distribuciones no normales; las variables categóricas se

expresaron como frecuencias y porcentajes. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para

comparar variables cualitativas y prueba de Mann-Whitney para cuantitativas. Se utilizó

regresión logística y análisis de regresión de Cox para evaluar asociación entre factores de

riesgo cardiovascular y desenlaces como morbilidad y mortalidad. Se tomó como

significativa una p <0,05. El análisis estadístico fue hecho bajo entorno MedCalc Statistical

Software versión 16.4.3.

23

CAPÍTULO IV

4.1 RESULTADOS

Se estudiaron un total de 59 pacientes consecutivos con diagnóstico de IRCT,

el 71,19% (42/59) hombres y el 28,81% (17/59) mujeres, con una media de edad de 59.96 ±

12.72 años y una mediana de 3.00 años (RI 1.25 -5.00) en terapia renal sustitutiva

(hemodiálisis). El 8.5% (5/59) de los pacientes utilizaba catéter temporal, el 88.1% (52/59)

fístula arteriovenosa y el 3.4% (2/59) prótesis vascular para este fin.

Tabla 3. Características demográficas de los pacientes

Edad (X ± DE) 59,96 ± 12.72

Sexo (% n) ♂71,19% (42/59)

♀ 26,76% (17/59)

Años de HD (Me; RI) 3.00 años (RI 1.25 -5.00)

Acceso vascular (% n)

Catéter temporal 8.5% (5/59)

FAV 88.1% (52/59)

Prótesis vascular 3.4% (2/59)

APP (% n)

HTA 69.5% (41/59)

DM 23.7% (14/59)

Riñón poliquístico 3.4% (2/59)

LES 1.7% (1/59)

GMN 1° 1.7% (1/59)

Fuente: Autor

X: media; DE: desviación estándar; Me: mediana; RI: rango intercuartil; APP: antecedentes patológicos personales; HD: hemodiálisis; FAV. Fístula arteriovenosa, HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; LES: lupus eritematoso sistémico, GMN 1°: glomerulonefritis primaria

24

Como antecedentes patológicos personales de relevancia se encontró hipertensión

arterial en el 69.5% (41/59), diabetes mellitus en el 23.7% (14/59), riñón poliquístico en el

3.4% (2/59), lupus eritematoso sistémico en el 1.7% (1/59) y Glomerulopatía primaria en el

1.7% (1/59). (Tabla 3).

Así mismo se evaluaron los factores de riesgo cardiovascular (tradicionales y no

tradicionales) en estos pacientes, los cuales se describen en la Tabla 4.

Tabla 4. Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con ERC en hemodiálisis

Fuente: Autor CT: colesterol total; HDL: lipoproteinas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; TG: triglicéridos; IMC: índice de masa corporal; Hb: hemoglobina; Gluc: glucosa; Alb: albúmina; SH: sobrecarga hídrica; PP: presión del pulso; TAPD:tensión arterial prediálisis. DE: desviación estándar; RI: rango intercuartil.

Algún tipo de morbilidad se encontró en el 45,76% (27/59) de los pacientes y

requirieron ingreso hospitalario 23 de estos (85.18%). Las complicaciones infectológicas

Variable N Media DE Mediana RI Distr. Normal

CT 59 148,964 32,8437 147,000 129,375 - 167,525 0,2212 HDL 59 36,898 10,0406 36,000 28,200 - 44,050 0,0496 LDL 59 87,086 123,9552 69,000 53,125 - 91,750 <0,0001

TG 59 202,576 112,2241 170,000 114,250 - 277,750 0,0116 IMC 59 25,608 4,5535 25,500 22,450 - 28,850 0,3186

Hb 59 10,441 1,3838 10,300 9,725 - 11,175 0,0092 Gluc 59 145,514 82,7904 115,000 100,500 - 159,750 <0,0001 Alb 59 3,846 0,4829 3,900 3,600 - 4,200 0,0418

SH 59 2,253 0,6459 2,310 1,755 - 2,625 0,6507 PP 59 68,186 21,3376 66,000 52,000 - 84,000 0,1340 TAPS sist. 59 142,949 27,1518 142,000 123,000 - 162,000 0,3263 TAPD diast. 59 74,763 10,8092 76,000 67,000 - 81,750 0,2920

25

fueron la principal causa de morbilidad, seguida de complicaciones cardiovasculares y

metabólicas. (Tabla 5).

Tabla 5. Causas de Morbilidad

Causas n (%)

Infectológicas (pie diabético, Infección de catéter, infección del tracto urinario, gastroenteritis)

9/27(33.33%)

Cardiovasculares (crisis hipertensivas, insuf. Cardiaca descompensada, IAM)

7/27 (25.92%)

Metabólicas (hipoglucemia) 3/27 (11.11%)

Gastrointestinales (hemorragia digestiva Alta y Baja)

2/27 (7.40%)

Otras (derrame pleural, cáncer, desnutrición, deshidratación, neuropatía, paratiroidectomia)

6/27(22.22%)

Fuente: Autor

Infectológicas: pie diabético (4), infección de catéter (3), infección del tracto urinario (1), gastroenteritis (1). Cardiovasculares: crisis hipertensiva (5), insuficiencia cardíaca descompensada (1), IAM: infarto agudo de miocardio (1). Metabólicas: hipoglucemia (3), Gastrointestinaleas: hemorragia disgestiva alta (1) y baja (1).). Otras: derrame pleural (1), cáncer (1), desnutrición (1), deshidratación (1), neuropatía (1), paratiroidectomía (1).

Se analizó mediante regresión logística multivariada el efecto de los factores de riesgo

cardiovascular sobre la morbilidad. Si bien el modelo de regresión no fue significativo (p

0,1201), este reveló que Glucosa es un factor de riesgo asociado a morbilidad (p 0.0146, OR

20.77; IC 95% 1.81 a 237.19)

26

La mortalidad fue del 16,95% (10/59) en este grupo de pacientes, infarto agudo

miocardio fue la causa única en esta cohorte (10/10).

No existió diferencia estadísticamente significativa en la edad de los pacientes

respecto a si fallecieron o no (62.20 vs 59.51; p 0.5470). Así mismo no existió diferencia

significativa respecto a la mortalidad y el sexo de los pacientes (7 ♂ vs 3 ♀; p 0.7701). El

análisis de factores de riesgo cardiovascular respecto a la mortalidad se muestra en la (Tabla

6).

Tabla 6. Factores de riesgo cardiovascular según condición de fallecido o no fallecido.

Vivos Óbitos p

CT (Me, RI) 147,00 (128,05 -165,50) 150,50 (135,50 – 178,80) 0,5180

HDL (X ± DE) 36,60 ± 10,20 38,35 ± 9,56 0,900

LDL (X ± DE) 68, 29 ± 25,42 179,17 ± 290,21 <0,001

TG (X ± DE) 213,55 ± 114,94 148,80 ± 82,63 0,290

IMC (X ± DE) 25,80 (22,82 – 29,02) 21,95 (18,50 – 25,70) 0,0675

Hb (X ± DE) 10,51 ± 1,40 10,09 ± 1.27 0,806

Glucosa (X ± DE) 147,02 ± 85,28 138,10 ± 72.84 0,640

Albúmina (X ± DE) 3,91 ± 0,37 3,50 ± 0,78 0.001

SH (Me, RI) 2,25 (1,69 – 2.61) 2,56 (1,93 – 2,92) 0,2104

PP (X ± DE) 68,00 (51,75 – 85,50) 65,00 (60,00 – 75,00) 0,8163

TAPD sist. (X ± DE) 142,00 (122,75 – 163,00) 151,50 (139,00 – 162,00) 0,6494

TAPD diast. (X ± DE) 75, 00 (66,50 – 80,25) 81,00 (75,00 – 90,00) 0,1321

Fuente: Autor CT: colesterol total; HDL: lipoproteinas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; TG: triglicéridos; IMC: índice de masa corporal; Hb: hemoglobina; SH: sobrecarga hídrica; PP: presión del pulso; TAPD: tensión arterial prediálisis. X: media; DE: desviación estándar; Me: mediana; RI: rango intercuarti.

27

Mediante regresión de Cox se evaluó la relación entre mortalidad y factores de

riesgo cardiovascular para pacientes con IRC, encontrado que HDL constituye un factor

protector (p 0,0228; HR 0,0124; IC 95% 0,0003 a 0,5324) mientras que LDL es un factor de

riesgo considerable (p 0,0407; HR 44.0187; IC 95% 1,19 a 1621,44). (Tabla 7) (Grafico 2).

Tabla 7. Factores de riesgo cardiovascular y su asociación con mortalidad

Variable b SE Wald p HR IC 95% de HR CT 1.4476 1.4483 0.9991 0.3175 4.2530 0.2525 - 71.6466 HDL -4.3886 1.9273 5.1849 0.0228 0.0124 0.0003 - 0.5324 LDL 3.7846 1.8495 4.1875 0.0407 44.0187 1.1950 - 1621.4447 TG -9.0230 264.6257 0.001163 0.9728 0.0001 9.47703E-229 - 15.34809E+219

IMC 2.3378 1.4135 2.7356 0.0981 10.3586 0.6581 - 163.0511 Hb -1.7231 1.1634 2.1936 0.1386 0.1785 0.0185 - 1.7256 Gluc -0.8443 1.1477 0.5412 0.4620 0.4299 0.0459 - 4.0299 Alb 1.7422 1.0597 2.7027 0.1002 5.7096 0.7230 - 45.0874 SH 2.8514 2.0449 1.9443 0.1632 17.3119 0.3210 - 933.5347 PP 0.2155 1.2311 0.03063 0.8611 1.2405 0.1125 - 13.6837 TAPD 2.5478 1.9366 1.7309 0.1883 12.7793 0.2927 - 557.8979

Fuente: Autor CT: colesterol total >200 mg/dl; HDL: lipoproteínas de alta densidad >100 mg/dl; LDL: lipoproteínas de baja densidad, >100 mg/dl; TG: triglicéridos > 150 mg/dl; IMC: índice de masa corporal > 30; Hb: hemoglobina <10.5 mg/dl; Gluc: glucosa >126 mg/dl; Alb: albúmina > 3.5 mg/dl; SH: sobrecarga hídrica > 10ml/k; PP: presión del pulso >65 mmHg; TAPD: tensión arterial prediálisis > 140/90 mmHg; HZ. Hazard ratio.

La tasa de supervivencia se mantuvo estable durante los primeros años de hemodiálisis, pero

disminuyó drásticamente para el octavo año. (Tabla 8) (Grafico 1).

28

Tabla 8. Supervivencia según años de hemodiálisis

A la media de los factores de riesgo Años de HD

HR acumulativo Supervivencia

0.5 0.001 0.999 2 0.011 0.990 3 0.024 0.976 4 0.058 0.944 8 0.493 0.611

Fuente: Autor HR: Hazard ratio

Grafico 1. Supervivencia según años de hemodiálisis, influida por factores de riesgo cardiovascular.

Fuente: Autor

29

Grafico 2. Supervivencia según años de hemodiálisis, influida por LDL vs resto de factores de riesgo cardiovascular

Fuente: Autor

- - - - - LDL

_____ Resto de factores de riesgo cardiovascular

0 5 10 15 200

20

40

60

80

100

Años de hemodiálisis

Prob

abili

dad

de s

uper

vive

ncia

(%)

30

4.2 DISCUSIÓN

La enfermedad renal crónica está considerada un problema de

salud pública, esta incidencia va en aumento debido al creciente número en la población de

diabéticos, hipertensos y al envejecimiento de la población. En nuestro estudio hubo una

muestra de 59 pacientes en programa de hemodiálisis de los cuales el 71.19% fueron hombres

y el 28.81%, mujeres. Se evidenció en gran parte la presencia de enfermedades crónicas no

transmisibles como la hipertensión arterial en el 69.5%, seguido de diabetes mellitus con un

23.7%. En la población general se llevan a cabo grandes estudios epidemiológicos que se

asocian varios factores de riesgo con una mayor morbimortalidad CV. En general, la

valoración de los factores de riesgo CV en los pacientes con IRCT sigue los lineamientos de

los estudios poblacionales. (Locatelli F, 2004;19).

En nuestro estudio se evaluó el efecto de los factores de riesgo CV sobre la

morbilidad, aunque este no fue significativa, sin embargo reveló que la Glucosa es un factor

de riesgo asociado a la morbilidad; en Similar estudio realizado en Marzo del 2016 en los

centros Hospital San Millán y Centro de diálisis Nefro-Rioja de Logroño, España en donde se

evaluaron 92 pacientes, se realizó una comparación de los diferentes factores de riesgo entre

las poblaciones de diabéticos y no diabéticos, al igual que nuestro estudio hubo pocas

diferencias significativas, pero en el paciente diabético fue el que acusó peor control de los

factores de riesgo CV (Transpl, 2007;28)

En lo que respecta a la morbilidad de nuestro grupo en estudio se ubicó en el

45.76% (27/59), de las cuales requirieron ingreso hospitalario por distintas causas el 85.18%

(23); las complicaciones infectológicas (9/27) fueron la principal causa de morbilidad,

seguida de las complicaciones cardiovasculares (7/27) y metabólicas 3/27). En Estados

31

Unidos, aproximadamente un tercio de primeras hospitalizaciones en estos pacientes son

debidas a enfermedad cardiovascular, lo que representa una incidencia de 40 primeras

hospitalizaciones por 100 pacientes/año. (Sarnak MJ, 1999).

La mortalidad CV de pacientes en hemodiálisis suele ser elevada (40-50% de

la población de renales crónicos), siendo de 10 a 20 veces superior al de la población general.

La mortalidad en este estudio se estimó en el 16.95% (10/59), en la cual la única causa fue

infarto agudo de miocardio (10/10). Se hace referencia a un estudio realizado en un centro de

hemodiálisis en Salvador, BA, estudio observacional, prospectivo, longitudinal, incluyendo

334 pacientes desde el 04/02/2004 al 31/1/2007.

Se evaluaron clínica y laboratorialmente en la cual en los óbitos hubo una

prevalencia mayor de antecedentes de infarto agudo de miocardio (7 (19,7%)), además se

observó que la mayor parte de los 72 óbitos, 30 (41.7%), ocurrió por causa CV, dividida entre

causa cardiaca 26/30 (86.7%) y vascular cerebral, 4/30 (13.3%); seguida de causa infecciosa,

16/72 (22.2%). Cerca de un cuarto, 20 (27.8%), de esos pacientes falleció por causas

clasificadas como CIE-10, R 68.8 (síntomas relacionados con otras causas). (Fatima A, 2010;

94(2))

32

CAPITULO V

5.1. CONCLUSIONES

De acuerdo al desarrollo de la investigación efectuada y en base a la resolución

de los objetivos se determinó que la mayor población estudiada con IRCT en terapia de

Hemodiálisis estuvo representado por Hombres en el 71.19% (42/59) y mujeres en un

28.81% (17/59); Entre las etiologías más frecuentes predominó la hipertensión arterial con

69.5% (41/59), Diabetes mellitus en un 23.7% (14/59), Riñón poliquístico con 3.4% (2/59) y

finalizando LES y Glomerulonefritis Primaria, cada una con el 1.7% (1/59), esto evidencia el

predominio de las enfermedades crónicas como principal causa en pacientes con Insuficiencia

Renal crónica Terminal que reciben tratamiento sustitutivo de Hemodiálisis.

Además se observó que la morbilidad se ubicó en el 45.76% (27/59) de los

cuales el 85.18% (23/59) requirieron ingreso hospitalario asociándose a este complicaciones

de tipo Infectológicas (como pie diabético, infección de catéter, infecciones de vías urinarias,

etc) seguidas cardiovasculares y metabólicas; Se analizó mediante regresión logística

multivariada el efecto de los factores de riesgo cardiovasculares sobre la morbilidad, este no

fue significativo (p 0,1201), sin embargo se observó una asociación entre Glucosa como

factor de riesgo asociado a morbilidad.

Respecto a la mortalidad asociada a la edad y sexo de los pacientes, no existió

diferencia significativa, en el grupo estudiado, esta se estimó en el 16.95% (10/59) de los

cuales IAM predominó como causa única de cohorte (10/10)

33

CAPITULO VI

6.1. RECOMENDACIONES

Se recomienda a futuro realizar nuevos estudios que permitan al campo

científico identificar los pacientes en hemodiálisis y así también cuantificar la existencia de

los factores de riesgo cardiovasculares y morbimortalidad anualmente en la ciudad de

Guayaquil, el mencionado estudio permitiría al campo médico determinar soluciones a dichas

patología que es frecuente encontrar en el país para los pacientes en hemodiálisis, aportando

notabilidad científica a nivel mundial.

Se recomienda mayor atención en los pacientes masculinos del grupo etario

pertenecientes entre 51 a 60 años sometidos a este tratamiento debido a que no existe un

cuidado apropiado en su calidad de vida, es muy frecuente encontrar patologías como la

diabetes mellitus, hipertensión arterial y obesidad debiendo desarrollar de forma inmediata

medidas que contrarresten dichas etiologías ocasionadas por un mal manejo de los factores de

riesgo tradicionales, lo que ocasiona que se incremente la morbi-mortalidad en esta

población.

34

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SISTEMA OPERATIVO – DATOS BIOQUIMICOS

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CENTRO DE HEMODIALISIS DIALCIVAR

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