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1Médico. Departamento Otorrinolaringología, Pontificia Universidad Católica de Chile.2Tecnólogo Médico. Departamento Otorrinolaringología, Pontificia Universidad Católica de Chile.

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓNRev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2011; 71: 123-130

Prueba de impulso cefálico

Head impulse test

HAYO A. BREINBAUER K1, JOSÉ LUIS ANABALÓN B1.

RESUMEN

Introducción: Dentro del estudio de la función del equilibrio, la prueba de impulsocefálico representa una herramienta rápida, sencilla y de fácil interpretación, que explorala indemnidad del reflejo óculo-vestibular. Este examen ha cobrado relevancia recientecomo complemento a la prueba calórica en diversos contextos y no ha sido exploradoen nuestro país.

Objetivo: Explorar sensibilidad y especificidad de esta prueba en nuestro contextolocal, junto con contribuir a la difusión de una herramienta de creciente relevancia enotoneurología.

Material y método: Estudio prospectivo, ciego, de evaluación de test diagnóstico.En una muestra de pacientes consultando por vértigo agudo se realizó prueba deimpulso cefálico al momento de la consulta inicial, y al momento de realizar pruebafuncional de VIII par.

Resultados: Se evaluaron 52 pacientes, 44% de ellos con disfunción vestibularsegún prueba calórica clásica como patrón de oro. La sensibilidad de la prueba deimpulso cefálico fue de 47,6% y su especificidad de 83,9%, con un valor predictivopositivo y negativo de 66,7% y 70,3%. El acuerdo del examen entre dos evaluadoresindependientes fue alto (Kappa = 0,84).

Discusiones: A pesar de una baja sensibilidad por sí sola, la prueba de impulsocuenta con una alta especificidad y un valor predictivo positivo razonable. Es ademásaltamente reproducible, realizable en menos de un minuto y no genera náuseas u otrossíntomas en el paciente. Consideramos este examen como un complemento al estudiode la función vestibular, con implicaciones prácticas en el inicio precoz de terapia y conimportantes potencialidades en diversos ámbitos de la otoneurología.

Palabras clave: Reflejo óculo-vestibular, pruebas vestibulares funcionales.

ABSTRACT

Introduction: In balance function evaluation, head impulse test is a fast, simple andeasy to interpret test, which explores the vestibulo-ocular reflex. Having gained in thelast decade growing importance as a complement to traditional caloric test, this testhasn’t been explored in our context yet.

Aim: To assess sensitivity and specificity of this test in our context, along withcontributing to the spread of an increasingly important tool in otoneurology.

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INTRODUCCIÓN

La función del balance y el equilibrio en el serhumano, resulta de la integración neurosensorialcentral de tres sistemas: visual, propioceptivo yvestibular1. La disfunción periférica de este últimose manifiesta clásicamente como un síndromevertiginoso, siendo una de las consultas más fre-cuentes en otorrinolaringología2.

Anatómica y funcionalmente, podemos clasifi-car la función vestibular periférica en dos partes:las estructuras dependientes del nervio vestibularsuperior (canales semicirculares superior y lateral,utrículo y una pequeña porción del sáculo), y lasdependientes del nervio vestibular inferior (canalsemicircular posterior y la mayor parte del sáculo).

La evaluación de la función del nervio vestibu-lar inferior es aún motivo de debate, y dentro de laspruebas disponibles actualmente destaca la pruebacalórica mínima y, con mayor validación a nivelinternacional, los potenciales evocados miogéni-cos vestibulares (VEMP)3,4.

Por otro lado la prueba calórica es el referentehistórico y vigente de evaluación de la función delnervio vestibular superior, ya sea a ojo desnudo obajo apoyo de video-óculo-nistagmografía (estaúltima es considerada patrón de oro para esteparámetro)3,5. Esta prueba se basa en la esti-mulación o inhibición de la función tónica, princi-palmente del canal semicircular lateral, al inducirun movimiento de endolinfa mediante un cambioen su densidad. Este cambio sería provocado porel cambio de temperatura que se produce por la

instilación de agua fría o caliente en el conductoauditivo externo. Así, se produce una estimulacióno inhibición vestibular ipsilateral aprovechandouna característica física de la endolinfa, que comocualquier líquido, se mueve en un eje verticalrespecto a la fuerza de gravedad frente a cambiosen su densidad (característica que depende de latemperatura del líquido).

En la práctica se ha estandarizado instilar elconducto auditivo externo con agua a dos tempera-turas distintas (17°C y 44°C), siendo un efectosecundario habitual de la prueba gatillar una inten-sa sensación vertiginosa, la cual forma parte de lainterpretación del examen.

La prueba de impulso cefálico representa unaalternativa en la evaluación de la función vestibular,la cual ha cobrado gran relevancia en la literaturaen los últimos años. Consiste en una pruebasimple, sencilla y rápida, ideada originalmentedentro del examen físico otoneurológico básico enla entrevista inicial del paciente. Sin embargo, esteexamen se está perfilando como un complementoformal a la prueba calórica clásica, al evaluar lafunción vestibular en una forma mucho más fisio-lógica6,7.

Esta prueba (que puede ser encontrada en laliteratura como “head impulse test” o “head thrusttest”) está basada en el reflejo óculo-vestibular.Este consiste en la compensación de movimientoscefálicos por parte de los músculos extrínsecosoculares, de tal forma que la mirada pueda perma-necer fija en un objeto pese a los movimientos dela cabeza, por bruscos y rápidos que éstos sean.

Material and method: A prospective, blinded, diagnostic test assessment. In asample of patients consulting for acute vertigo, head impulse test was performed at thetime of initial consultation, and at the time of VIII nerve functional testing.

Results: We evaluated 52 patients, 44% with vestibular dysfunction as shown incaloric test results as gold standard. Sensitivity of the head impulse test was 47.6%, itsspecificity 83.9%, with positive and negative predictive value of 66.7% and 70.3%respectively. Agreement between two independent examiners was high (Kappa = 0.84).

Discussion: Despite its low sensitivity, impulse test showed a high specificity and areasonable positive predictive value. It was also highly reproductible, and generates nonausea or other symptoms in the patient. We consider this test as a complement tovestibular function evaluation, with clinical applicationssupportingearly onset oftherapy. We believe this test to withhold significant potential in various otoneurologicaldeveloping applications.

Key words: Vestibulo-ocular Reflex, Vestibular function tests.

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En la Figura 1 vemos un ejemplo de este reflejo.Al ser girada bruscamente la cabeza del pacientepor el examinador (solicitando mantener la miradafija en un punto lejano y estático), se genera lailusión que los ojos “no se mueven” manteniendola fijación ocular en el objeto. Lo que realmenteocurre es que al girar la cabeza del paciente en unplano horizontal, se está estimulando la función delcanal semicircular lateral ipsilateral a la direccióndel giro (en este caso el canal lateral derecho, dadoel giro hacia la derecha). El aparato vestibularestimulado, activa a su vez a los músculos extrín-secos de ambos ojos (recto medial en el ojoipsilateral y recto lateral en el ojo contralateral,inhibiendo a su vez los músculos antagonistas.)para contraerse en directa proporción al girocefálico, moviendo ambos ojos en formacompensatoria, logrando mantener la vista fija enel objeto. La descripción previa explica los movi-mientos horizontales en base al estímulo del canalhorizontal, pero el reflejo vestíbulo-ocular ocurreen todas las dirección del espacio, ocupando dis-tintas combinaciones de canales semicirculares ymúsculos oculomotores8.

En un paciente con una disfunción vestibulareste reflejo se encuentra alterado y disminuido.Supongamos una paresia vestibular de las estruc-turas dependientes del nervio vestibular superiorderecho (Figura 2). Al girar el examinador la cabezadel paciente hacia la derecha, el canal horizontalderecho no es estimulado (justamente porque está

alterada su función y no responde, o responde enmenor medida a la maniobra). Al no ser estimula-do, no se genera un impulso nervioso hacia losmúsculos extrínsecos oculares, los que se quedaninmóviles respecto a la cabeza, desviando la mira-da del objeto en el que estaban fijos (Figura 2b).Esta aparente “desviación de los ojos” manifiesta lapositividad de la prueba de impulso cefálico yrepresenta una hipofunción vestibular. La sustan-cia reticular, al igual que con el nistagmo, corrige laposición ocular a la “esperada” (fija en el objeto)gatillando una sácada correctiva que lleva los ojosnuevamente hacia el objeto (Figura 2c).

Existen diferentes formas de realizar y evaluarla prueba de impulso cefálico. Un aspecto impor-tante es realizar los giros cefálicos con la cabezainclinada 30° hacia abajo. De esta forma se alineanlos canales horizontales con el eje del giro de lamaniobra, dado que la posición anatómica naturalde estos canales semicirculares es justamente conuna leve inclinación hacia arriba (Figura 3). Estátécnica mejora la sensibilidad y especificidad deltest9.

El impulso cefálico fue concebido originalmen-te para ser realizado a ojo desnudo. Bajo estamodalidad su sensibilidad (inclinando cabeza a30°) se encuentra entre 55% y 72%, y su especifi-cidad entre 78% y 83%. En un intento de mejorarestos valores se han implementado distintas técni-cas para detectar retrasos más sutiles en el reflejovestíbulo-ocular.

Figura 1. Reflejo óculo-vestibular normal.

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Hasta 2009 el patrón de oro para esta prueba erael seguimiento tridimensional con bobinascorneales, examen relativamente invasivo donde seinstala una bobina de cobre a modo de lente decontacto en el paciente, la que puede ser seguidapunto a punto con sensores electromagnéticos10.Asociado a un sensor fijo en la cabeza del pacientese pueden registrar simultáneamente la velocidadangular de giro cefálico (movimiento provocado porel examinador) y la velocidad angular del giro ocular(movimiento producto del reflejo vestíbulo-ocularhacia contralateral y compensatorio, registrado porlas bobinas cocleares). La relación entre ambasvelocidades se conoce como la ganancia del reflejovestibular-ocular. Valores cercanos a 1 representanun reflejo eficiente, mientras que si se acercan a 0representa un reflejo disminuido o patológico. Conesta tecnología la sensibilidad de la prueba rodea el84%, con una especificidad de 91%10.

Recientemente ha aparecido una evaluación dela prueba de impulso cefálico con video-oculografía de alta velocidad. Esta herramienta no-invasiva logró una sensibilidad y especificidad de100% en detectar alteraciones del reflejo vestíbulo-ocular respecto al uso de bobinas corneales, si-tuándose como un posible nuevo patrón de oro eneste test11.

La utilidad de esta prueba es mayor cercana auna crisis o evento vestibular agudo. Se describeuna recuperación de la ganancia del reflejo vestíbu-lo-ocular en el tiempo incluso a dos semanas de unepisodio de neuronitis vestibular. Se postula quepor procesos de compensación semejantes a larehabilitación vestibular, el aparato vestibular noafectado supliría la función necesaria para mante-ner un seguimiento ocular6,7.

En nuestro país no se ha evaluado el uso deesta prueba diagnóstica, por lo que el presenteestudio pretende determinar su sensibilidad y es-pecificidad en una muestra chilena, buscando ade-más difundir una herramienta potencialmente útilen otoneurología.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo, ciego, de evalua-ción de test diagnóstico.

Considerando una potencia estadística de 80%,un error alfa de 5% y en base a frecuencias depositividad del test y de presencia de paresia vestibu-lar en patrón de referencia en estudios previos ysemejantes3,7,9,11 se calculó un tamaño muestral nece-sario de 46 pacientes para lograr encontrar valoresconfiables de la prueba en estudio.

La muestra se escogió por criterios defactibilidad (no probabilística) y consistió en pa-

Figura 3. Al inclinar la cabeza en 30° se alinean los canaleshorizontales con un verdadero plano horizontal al realizar losgiros cefálicos.

Figura 2. Reflejo óculo-vestibular alterado,con una paresia vestibular derecha.

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cientes atendidos por residentes participando en elestudio en el Departamento de Otorrinolaringologíade la Pontificia Universidad Católica de Chile entreabril y septiembre de 2010, que hayan consultadopor inestabilidad o vértigo agudo (de más de 20minutos de duración en su crisis inicial, comocriterio de inclusión) y que hayan tenido indicaciónde estudio de VIII par por su médico tratante. Seconsideró como criterio de exclusión presentarnistagmo espontáneo al momento de la consulta ode la realización del VIII par, o contar con historiade enfermedad vestibular conocida previa.

Se realizó una evaluación piloto en 10 pacientes,que sirvió de adiestramiento en la prueba para losresidentes, tecnólogos médicos y estudiantes detecnología médica que participaron en el estudio.

Completada esta etapa, se reclutaron, previo con-sentimiento informado, a pacientes que consultarancon los residentes participantes. En esta primera entre-vista se realizaba anamnesis, examen otoneurológicobásico (que incluía pesquisa de nistagmo espontáneosin lentes de Frenzel, examen de pares craneanos ypruebas cerebelosas), además de la prueba de impulsocefálico por parte del residente.

A continuación se solicitó examen de VIII par,en cuya instancia dos tecnólogos médicos (o alum-no de tecnología médica) realizaban prueba calóri-ca clásica y prueba de impulso cefálico. Ambostecnólogos se mantuvieron ciegos entre sí respec-to al resultado de ambas pruebas.

En nuestro centro la prueba calórica es utiliza-da con apoyo de video-oculonistagmografía de-pendiendo de las posibilidades económicas ypreferencias del paciente, lo que se realizó segúnprocedimiento habitual. Además, en aquellos ca-sos que la prueba calórica resulta simétrica, pero lasensación vertiginosa experimentada durante ellase asemeja a la sintomatología por la que elpaciente consulta, es nuestro protocolo habitualsospechar alteración del nervio vestibular inferior,por lo que se solicita complementar el estudio conuna prueba calórica mínima.

Se analizan los resultados considerando sólo laprueba calórica clásica como patrón de oro (con o sinvideo-oculonistagmografía), y por separado conside-rando la prueba calórica mínima como complemento.

Se realizaron cálculos de sensibilidad y especi-ficidad con software SPSS 18.0, en base a lasevaluaciones al momento del VIII par por ambos

tecnólogos médicos (no considerando para esteanálisis la evaluación inicial por el residente, paraevitar sesgo por cambios en el pacientes produci-dos por la diferencia de tiempo entre la consultainicial y el momento de realización del VIII par).

Se comparó además nivel de acuerdo, median-te índice Kappa, entre la evaluación de la prueba deimpulso cefálico realizada por el residente al mo-mento de la entrevista inicial y la evaluación por eltecnólogo al momento del VIII par, buscandoconfiabilidad interevaluador.

RESULTADOS

Se evaluaron 52 pacientes, 9 de ellos con apoyo devideo-oculonistagmografia y 43 con prueba calóricaclásica a ojo desnudo. En 2 casos se solicitó ademásprueba calórica mínima como complemento. Laedad promedio de la muestra fue de 49,5 años(desviación estándar 15,1 años), donde 56,8% fue-ron mujeres. El 40,4% de la muestra presentó unaparesia vestibular en la prueba calórica clásica,mientras que 3,8% presentó alteración exclusiva enla prueba calórica mínima. Si consideramos pruebacalórica mínima, 44,2% de la muestra presentóparesia vestibular, dado que este examen resultópositivo en ambos casos solicitados.

No hubo otros hallazgos dentro de la muestraevaluada, como vértigo postural paroxístico benig-no dentro de los pacientes incorporados al estudio.

El acuerdo entre residente y tecnólogo alcanzóun acuerdo sustancial, con un valor Kappa de 0,84.

En la Tabla 1 se detallan los resultados de laprueba calórica cruzada con la prueba de impulsocefálico (en paréntesis se detallan los resultadosconsiderando también prueba calórica mínima). Larelación entre positividad del impulso cefálico ypresencia de paresia vestibular es estadísticamentesignificativa (prueba de Chi2 con p <0,01).

En base a estos datos, podemos apreciar en laTabla 2 como la prueba de impulso cefálico alcanzauna sensibilidad baja, de 47,6%, pero una buenaespecificidad de 81,9% (52,3% y 88,7%, respectiva-mente si consideramos prueba calórica mínima comoparte del patrón de oro). El valor predictivo positivofue de 66,7% con un valor predictivo negativo de70,3% (80% y 70,3% si consideramos prueba calóri-ca mínima como parte del patrón de oro).

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DISCUSION

En la experiencia de este estudio, la prueba deimpulso cefálico ha demostrado ser un examen defácil aprendizaje, ejecución e interpretación para elestudio de la función vestibular, habiendo demos-trado ser altamente reproducible entre distintosevaluadores (Kappa = 0,84).

Destacan dentro de las ventajas de esta pruebasu brevedad de ejecución (sólo algunos segundos,dentro de la misma maniobra en que se puedeexplorar presencia de nistagmo espontáneo) y laausencia de experimentación de vértigo, náuseas omareos secundarios a su implementación.

En este trabajo hemos explorado su utilidadrealizada a ojo desnudo, con una inclinación de 30°hacia abajo, buscando alinear los canalessemicirculares horizontales con el eje de girocefálico. Bajo estas circunstancias hemos obtenidoresultados de sensibilidad y especificidad equipa-

rables a los reportados en la literatura en condicio-nes similares.

Mientras la sensibilidad es en general baja, laespecificidad es relativamente alta. Se describe en laliteratura que la positividad en esta prueba, asociadaa la sospecha clínica por el otorrinolaringólogologran valores predictivos positivos bastante altos,sobre el 85%3. Sin embargo esta prueba, por sí sola,logró el 66,6% de valor predictivo positivo ennuestra casuística. Así, dos de cada tres pacientesque presenten una prueba de impulso cefálico alte-rada (sin considerar ningún otro elemento de laanamnesis en el análisis, fuera de haber presentadouna crisis de inestabilidad o vértigo de al menos 20minutos de duración, que consistió en el motivo deconsulta), tendrán efectivamente una alteración ensu función vestibular utilizando la prueba calóricaclásica como patrón de oro.

Estos parámetros mejoran si consideramos laprueba calórica mínima como parte del patrón de

Tabla 1. Resultados prueba impulso cefálico y prueba calórica. La prueba de impulso cefálico fue tomadaen base a su realización por tecnólogo médico durante el VIII par. ()* corresponden a los valores

de la tabla si se incluye la prueba calórica mínima como parte del patrón de oro

Prueba calóricaAlterada Normal Total

Prueba de Alterada 10 (12)* 5 (3)* 15impulso cefálico Normal 11 36 37

Total 23 29 52

Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de prueba de impulso cefálico. En la columna de la izquierdase aprecian los valores de sensibilidad y especificidad si consideramos sólo la prueba calórica

como patrón de oro, y en la derecha, el resultado si consideramos tambiénla prueba calórica mínima dentro del patrón de oro

Prueba de impulso cefálico Patron de ReferenciaPrueba calórica Prueba calórica + mínima

Sensibilidad 47,6% 52,2%Especificidad 83,9% 89,7%Valor predictivo positivo 66,7% 80,0%Valor predictivo negativo 70,3% 70,3%

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oro. Aunque el blanco central de la maniobra esestimular el canal horizontal, fisiológicamente seestarían estimulando también los canales superiore inferior. No existe evidencia publicada que asociela prueba de impulso cefálico horizontal con poten-ciales evocados miogénicos vestibulares (VEMP)como estudio del compromiso del nervio vestibu-lar inferior. Sin embargo es fisiológicamenteesperable que una alteración exclusiva del nerviovestibular inferior, también pueda alterar el resulta-do del reflejo vestíbulo-ocular explorado en estaprueba.

Así, considerando tanto la prueba calórica clá-sica como la prueba calórica mínima comoparámetros que reflejan alteración de la funciónvestibular4, podemos considerar que la prueba deimpulso cefálico a ojo desnudo y con inclinación de30° tiene un valor predictivo positivo de 80%.

Independiente de si consideramos la pruebacalórica mínima como parte del patrón de oro, laprueba de impulso cefálico impresiona como grancomplemento para detectar hipofunción vestibularen el momento de la primera consulta. Es altamen-te probable, que en todo paciente con sospecha dehipofunción vestibular se realice de todas formasun examen de VIII par. Sin embargo es habitual quela realización de este examen sea diferida algunosdías, por disponibilidad del examen o por el uso demedicamentos al momento de la primera consultaque alteren el resultado del VIII par comobenzodiacepinas o antivertiginosos. Esta latenciaentre indicar un VIII par y conocer su resultado,puede posponer el inicio de terapias que handemostrado utilidad en disminuir el daño en lafunción vestibular, como el uso de corticoidessistémicos12-14.

Así, la verdadera utilidad práctica de pruebascomplementarias como el impulso cefálico, resideen un respaldo concreto al decidir el inicio tempra-no de terapia con corticoides. Este tratamiento,aunque no ha demostrado disminuir la duración ointensidad de síntomas en la crisis inicial, si parecefomentar la recuperación de función vestibular yaparentemente disminuir tanto la inestabilidad re-sidual como la posibilidad de recurrencia12-15. A lavista de la evidencia actual, el inicio de corticoidessistémicos en altas dosis parece mandatorio enpacientes con una fuerte sospecha clínica deneuronitis vestibular que no tengan contraindica-

ciones por otras patologías de base para estaterapia.

En otras aplicaciones, varios centros utilizan lamedición cuantitativa del reflejo óculo-vestibular,medido mediante bobinas cocleares o más recien-temente video-oculonistagmografía de alta veloci-dad, para evaluar la disminución aguda de lafunción vestibular como parámetro de éxito deltratamiento intratimpánico con gentamicina en pa-cientes con enfermedad de Ménière. Este contextofavorece este examen sobre el estudio habitual deVIII par, tanto por la facilidad de poder repetirloluego de cada inyección, como por el hecho demedir hipofunción aguda justo tras la acción degentamicina8,16-18.

Será interesante revisar en el futuro, a medidaque mejoren y se difundan los métodos de análisisde movimientos oculares sutiles, si el estudio delreflejo vestíbulo-ocular se instala como una alterna-tiva razonable para el estudio de la función vestibu-lar, donde podría alcanzar la sensibilidad yespecificidad de la prueba calórica (sin el gasto detiempo y el habitual gatillo de síntomas nauseosospropios de nuestro actual patrón de oro), y quizásincluso pudiendo aislar la función de cada canalsemicircular de forma independiente en todos losposibles ejes de giro cefálico y no sólo el horizontal.

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Dirección: Dr. Hayo A. Breinbauer KrebsWalter Scott 1439

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