Pseudoartrosis
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
PSEUDOARTROSISDr. Humberto Maldonado
Profesor Titular IIIOrtopedia y Traumatología
Composición del hueso
Inorgánico → 70% Principalmente fosfato y carbonato cálcico
Orgánica →30% Fibras de colágeno → 95% Sustancia Fundamental : →5%
Liquido Extracelular
Muco Proteínas Sulfato de Condroitina Ácido Hialurónico
Histología ÓseaCélulas Oseas NormalesCélulas osteoprogenitoras OsteoblastosOsteocitoOsteoclastos
Osteoblastos Células formadoras de HuesosProducen:ColágenoFosfatasa AlcalinaSustancia Fundamental
Osteocito Células Óseas Maduras Secretan Sustancias necesarias para
conservar el Hueso Están relacionados con la
Mecano- transducción en la Remodelación esquelética
Osteoclastos Células Multinucleadas que
tienen una gran función en la resorción ósea
Producen: - Enzimas Proteo líticas - Ácidos ( Cítricos y Láctico)
Consideraciones generales de las fracturasCuran mediante un proceso biológico
(consolidación o unión ósea)
Entre los fragmentos óseos se forma un tejido nuevo
( callo de fractura)
Las etapas iníciales de consolidación son comunes a la cicatrización de otros tejidos
La fase de reparación del hueso debe considerarse como un proceso de regeneración tisular ósea, devolviendo así la resistencia mecánica del hueso
ConsolidaciónDefinición
Corresponde a todos los fenómenos fisiopatologicos que llevan a la reparación del hueso fracturado.
La consolidación no es igual para todos los huesos, siendo diferentes en los huesos de tipo compacto y esponjoso
Proceso reparativo normal de una fracturaLa respuesta tisular, Se utiliza para
reparar la estructura ósea. Existe una serie de eventos:
Celular Humoral
vascular
Proceso reparativo de la fractura Etapas:
Inflamación Reparación Remodelación
Fase Inflamatoria:10% Hasta las 36 Horas a. Acumulación del Hematoma debajo del periostio y entre extremos óseos b. Material Necrótico: Hueso Médula Produce intensa reacción inflamatoria c. Vaso dilatación y Exudado del plasma d. Migración de Células inflamatorias al foco de
fractura (polimorfonucleares y Macrofagos)
Fase Inflamatoria
En tejidos vascularizados empieza inmediatamente después de la lesión
Liberación de mediadores vasoactivos
La salida de sangre de los vasos dañados, forman un hematoma
En el hematoma hay fibrina, plaquetas y colágeno fibrilar
Las plaquetas liberan Serotonina, Histamina y Tromboxano
Fase Reparativa:40%8-10 días: Inicialmente callo óseo blando Células mesenquimales formadoras de:
- Colágeno
- Cartílago
- Hueso
Fase Reparativa:Ambiente Favorable
Fase Reparativa
Organización del
Hematoma
Hematoma tiene Papel Mecánico
Micro ambiente PH
Ácido
Actividad Celular
Aumentada
Electronegatividad
Aumenta concentraci
on de oxigeno
Eventos Bioquímicos
Aumento de Glucosaminoglican
os
Acumulación de Cristales de
Hidroxiapatita
Aumento de la Concentración de
Colágeno
Fase de remodelación : 70%Fibras óseas inmaduras: callo
fibroso y callo óseo primario
Formación de callo óseo secundario o definitivo
Fase de Remodelacion
CALLO FIBROSO: Hacia la 4ª semana de
evolución.
Todas ellas constituirán la sustancia preósea o tejido osteoide, sobre la que se producirá la calcificación, que es la precipitación de fosfato tricálcico dihidratado.
Una vez calcificados, se forma el callo óseo 1º pero es de mala calidad porque es tejido óseo esponjoso (blando e irregular, rico en células con trabéculas y fibras colágenas orientadas irregularmente) sin las características del hueso laminar (agrupación de osteomas que rodean a un canal de Havers).
Fase de Remodelación
CALLO OSEO SECUNDARIO O DEFINITIVO: Se forma tejido óseo nuevo con las características del hueso laminar o haversiano.
Fase de Remodelación El resultado es un hueso que si no ha
retornado a su forma original, por lo menos ha sido alterado de tal manera que pueda llevar a cabo su función lo mejor posible
Puede durar 9 años
Ley de Wolff (1892) La Arquitectura del Sistema
Esquelético corresponde a las necesidades mecánicas de este sistema
Un hueso sometido a estrés ocurre electropositividad en la superficie convexa y electronegatividad en la superficie cóncava, esta corrientes produce un efecto Piezoeléctrico .Las alteraciones en los campos eléctricos afectan el comportamiento celular provocando cambios en la arquitectura ósea
Julius Wolff (1836-1902
LEY DE WOLFFSuperficie convexa
Electropositividad
Actividad osteoclastica
Absorción ósea en el sitio de tensión
LEY DE WOLFFSuperficie cóncava
Electronegatividad
Actividad osteoblastica
Formación ósea en el sitio de
compresión
Factores que favorecen la consolidación ósea Locales:
Ultrasonido
Electro estimulación
Oxigeno Hiperbarico
Ejercicio Físico
Factores que favorecen la consolidación ósea SISTEMICOS:
Hormonas (calcitonina H.crecimientoTriyodotironina)
Edad del paciente.
Anticoagulante.
Condroitin sulfato
Vitamina A y D
Factores que retardan la consolidación ósea: Locales
Cera de hueso
Denervación
Irradiación
Perdida Ósea
Infecciones
Manipulación tardía
Necrosis avascular
Tumoración local
Fracturas intraarticulares
Malignidad Local
Condiciones patológicas locales
(Osteoporosis
Factores que retardan la consolidación ósea SISTEMICOS:
Corticoesteroides
Diabetes
Raquitismo
Deficit de Vit A
Anemia
PSEUDOARTROSIS
PSEUDOARTROSIS O NO UNIONEs el fracaso de una fractura para consolidar
y producir una unión completa , firme y estable.
Se caracteriza por excesiva movilidad en el sitio de la fractura, creando una falsa articulación o pseudoartrosis.
El proceso de consolidación ósea a terminado y la consolidación no ha sido posible.
RETRASO DE CONSOLIDACION:El retraso de consolidación la define como menor velocidad
de consolidación de lo esperable de una fractura
Valls, define retardo de la consolidación como la prolongación del plazo en que habitualmente se forma el callo, estado transitorio que puede terminar en la consolidación o en una pseudoartrosis; se trata de un proceso que biológicamente continúa activo, pero que demora en llegar a su etapa final. Radiográficamente se observa descalcificación de los fragmentos, ensanchamiento de la línea de fractura y limites borrosos e indefinidos de los extremos óseos.
Cuando la consolidación no ha avanzado a la velocidad media esperada para la localización y tipo de fractura (3-6 meses), se habla de retardo de la consolidación.
En cambio, la pseudoartrosis es la incapacidad completa de la consolidación por fracaso definitivo de la osteogénesis.
Patogenia de la PseudoartrosisInmovilizació
n inadecuada
Alteración de la
irrigación
CAUSAS DE PSEUDOARTROSIS
Otras: neoplasias locales malignas y radiacion
Inmovilización inadecuada
Inmovilización por tiempo insuficiente Fijación interna inadecuada Distracción por tracción o por placas y tornillos
Alteración de la irrigación
Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. Fractura de hueso patológico. Fracturas expuestas.Fracturas infectadas.Fracturas segmentadas.Fracturas conminutasIrradiaciónNeoplasias locales malignas
Estructuras Óseas de Mala Circulación
Cuello de Fémur
Talus o astrágalo
Escafoides
carpiano
Diáfisis Distal de
Tibia
SITIOS MAS FRECUENTES DE PSEUDOARTROSIS
Cuello del fémur.
Tercio distal de tibia.
Escafoides carpiano.
Astrágalo.
Diáfisis del humero.
Diáfisis del cubito.
Clavícula.
Diáfisis del radio.
Tipos de Pseudoartrosis Clasificación de Judet Judet:
AvascularesHipervascula
res
Pseudoartrosis Hipervasculares:Falla en la inmovilización de la fractura
Pata de Elefante
Casco de Caballo
Oligotróficas
Pata de Elefante Poseen Bastante callo óseo
Se debe a fijación insegura o apoyo prematuro de una fractura reducida
Casco de Caballo Son poco Hipertróficas, los fragmentos presentan callo óseo insuficiente para que se unan y hay un poco de esclerosis.
Se debe a un fijación un tanto inestable con placas y tornillos
Oligotróficas
No tienen Callo Óseo
Origen:-fracturas con gran desplazamiento-Distracción de los fragmentos-Fijación interna sin adecuada aposición de los fragmentos
Pseudoartrosis Avasculares:Alteración de la irrigación de los fragmentos óseos
Por Defecto
Conminuta
En Cuña de Torsión
Atróficas
Por Defecto: Hay perdida de un fragmento oseo, Los Extremos de los Fragmentos son Viables pero no se pueden unir a través del defecto.Ej.Fracturas expuestasResección tumor oseoSecuestro óseo (Osteomielitis)
Conminuta:
Existe uno o mas fragmentos necrosados.En las radiografías no se observa formación de callo.
En Cuña de Torsión:Presencia de un Fragmento intermedio con poca o nada de irrigación.Este esta unido a uno de los extremos pero no al otro
Se da en Fracturas que tienen Fragmentos en Mariposa
Atróficas:Perdida de fragmentos intermedios sustituidos por tejido cicatrizal sin poder ontogénico.
Los extremos de la fractura son en punta, osteoporóticos, atróficos y no están en contacto
PseudoartrosisManifestaciones clínicas
MOVILIDAD ANORMAL
Foco de fractura
indoloro o con poco dolor
ATROFIA MUSCULAR
DEFORMIDAD
DISMINUCION DE
MOVILIDAD ARTICULAR
PseudoartrosisHallazgos RadiológicosEsclerosis de bordes de la Fractura
Cierre del canal medular
Atrofia Ósea por Abajo y Arriba del sitio de la Fractura
Agudización de Extremos Óseos (Avasculares)
Callo Óseo excesivo en sitios de Fractura ( Hipervasculares)
Angulación Gradual de la Fractura
Retardo de la Consolidación y Pseudoartrosis de Tibia.
Pseudoartrosis de cúbito y radio
Pseudoartrosis
Tratamiento
Pseudoartrosis HipervascularesTratamiento General
Reducción y estabilización
quirúrgica de la Fractura
Pseudoartrosis AvascularesTratamiento GeneralReducción y
estabilización quirúrgica de la
fractura
Injertos Óseos
Injerto Óseos
AUTOINJERTO: tomado de la misma persona
Haloinjerto: Tomado de otra persona
Isoinjerto: Tomado de un hermano gemelo del paciente
Xenoinjerto: Tomado de un animal
ESTABILIZACION DE FRAGMENTOS
FIJACION INTERNA: la elección dependerá del tipo de pseudoartrosis, de las condiciones de los tejidos blandos, y del huesos, del tamaño y posición de los fragmentos óseos y del tamaño del defecto óseo: Placas y tornillos Enclavado intramedular
FIJACION EXTERNA: útil en pseudoartrosis asociados a defectos óseos o pseudoartrosis infectada (Fijador de Ilizarov).
COMPLICACIONESInfecciones.
Disminución de la fuerza muscular.
Embolia grasa.
Compromiso neurológico.
Acortamiento por pérdida de hueso.
Rotación o angulación anormal.
Perdida de la función.
Atrofia por desuso.
Pseudoartrosis
Pronostico
Tiempo de evolución
Localización
Edad del paciente
Pseudoartrosis hipertrófica, osteosíntesis insuficiente.
Se evidencia aflojamiento y corrosión.
Aspecto al retirar la placa.
Fijación del segmento, colocación de injertos.