UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCAFacultad de Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud

“HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA”

REALIZADO POR:

EDUARDO NARANJOEDUARDO OCHOA

ANA OCHOAANGEL PADILLA

CATEDRÁTICO:

DR. LEOPOLDO ABAD

MATERIA:

PSIQUIATRÍA

CURSO:

QUINTO “E”

2013 - 2014

HISTORIA CLÍNICA Datos de filiación: Nombre: NNGénero: FemeninoEdad: 29 años Estado civil: CasadaEtnia: MestizaProcedencia: Santa IsabelResidencia: Cuenca - Baños Instrucción: Secundaria incompletaOcupación: QQDD

Motivo de consulta: Temperatura, dolor al orinar, dolor lumbar, escalofríos. Enfermedad actual Paciente refiere que desde hace 24 horas aproximadamente presentar malestar general, alza termina no cuantificada, acompañada de dolor lumbar, como antecedente hace 20 días recibe tratamiento para una ITU con ciprofloxacino y nitrofurantoina sin presentar mejoría, paulatinamente los síntomas aumentan en intensidad hasta que al momento presenta escalofríos, dolor abdominal, disuria, polaquiuria, y tenesmo vesical, por lo que luego de ser valorada se decide su ingreso. APP: no refiere AQX: cesárea hace 6 años APF: no refiereAGO: FUM 30/09/2013 su primera menarquia fue a los 13 años de edad, tiene una gesta y una cesaría hace 7 años , número de parejas sexuales 3, no utiliza anticonceptivos.HABITOS: Consume alcohol etílico una vez por semana hasta llegar a la embriaguez, hace 22 años.

Examen físico: SIGNOS VITALES: T: 38C TA: 80/50 FC: 88 lpm FR: 18 rpm CABEZA: normocefalica, cabello negro rizado de implantación normal y no desprendible a la tracción OJOS: isocorico normo reactividad.BOCA: MO semihúmedas, arcadas dentarías en buen estado

OREJAS: de implantación normal, CAE permeable NARIZ: de implantación normal en relación a cara y boca, fosas nasales permeables CUELLO: sin adenopatías palpables TÓRAX: inspección sin alteración , palpación expansibilidad y elasticidad conservadas en ambos campos pulmonares, percusión timpanismo en ambos campos pulmonares y a la auscultación murmullo vesicular presente sin ruidos sobreañadidos. ABDOMEN: ruidos hidroaereos aumentados en frecuencia e intensidad, abdomen blando depresible doloroso a la palpación a nivel de flanco y fosa iliaca izquierda puntos uretrales superior y medio positivos, punto uretral inferior no valorado REGIÓN LUMBAR: Puño percusión izquierda positiva RIG: no valorada EXTREMIDADES: simétricas, tono muscular conservado

EXAMEN MENTALAspecto normal, postura encorvada, facies algicaOrientación: En tiempo, espacio y persona. Estado de conciencia confuso.Pensamiento: capacidad para resumir, ideas, entiende significados y respuestas concretasInteligencia: conocimientos culturales normal para el nivel educativo.Juicio: disminuido.Afectividad: NormalMemoria: ConservadaActividad motriz: Extremidad superior e inferior con movimientos normalesSenso-percepcion: Normal.

INFANCIA Y ADOLESCENCIAConvive con sus padres y hermanos en un ambiente poco acogedor dado porque su padre era una persona alcohólica y maltrataba a su madre, se cataloga como un persona introvertida, tranquila, se relaciona bien con amigos del barrio, con respecto a la relación familiar a veces distante no quiere hablar mucho del tema.En la escuela pierde un año lectivo en sexto de básica dado problemas familiares llegando hasta décimo año de colegio todo esta situación esta dada aparentemente por el déficit de las condiciones socio económicas.

La relación con sus amigos refiere fue buena comparte el mayor tiempo con ellos y acostumbraban a beber alcohol una vez por semana hasta la embriaguez

ADULTO JOVENEmpezó a trabajar a los 16 años en un almacén de ropa, sale de este empleo y a los pocos meses se embaraza teniendo a la edad de 18 años y contrae matrimonio. En ese momento deja a sus padres y empieza a convivir con su

esposo, tras pasar 8 años de su matrimonio deciden divorciarse por no mantener una buena relación con su conviviente ya que le maltrataba de forma psicológica hasta llegar al maltrato físico quedándose ella con el niño, actualmente vive junto a su hermana y 2 sobrinos.

MINIMENTAL

ORIENTACION PUNTOS“Digame el dia, fecha, mes, hora , año 5“Digame en que lugar estamos, ciudad que estamos” 5

FIJACION“Repita estas palabras: centavo, caballo, manzana” 3

CONCENTRACION Y CALCULO“Si tiene 30 dolares y me va dando de 3 en 3, 4¿Cuantos le van quedando?“Repita estos numeros 5 9 2 3Ahora hacia atrás

MEMORIA¿Recuerde las tres palabras que ha dicho antes? 2

LENGUAJE Y CONCENTRACIONMostrar un boligrafo “¿Qué es esto?”. Repetir con un reloj 2“Repita esta frase: en una casa habian cinco perros” 1“una manzana y una pera son frutas, ¿verdad?”¿Qué son el rojo y el verde?¿Que es un gato y un perro? 2“Coja el papel con la mano derecha, doblelo y pongalo 3encima de la mesa”“Lea esto y haga lo que dice ”: CIERRE LOS OJOS 1“Escriba una frase” 1“Copie este dibujo” 1

TOTAL 33