Psicología y sistema de salud en

Latinoamérica

Sergio Tobón Tobón Ariel César Núñez Rojas

Docentes e Investigadores Programa de Psicología Universidad de Antioquia - Universidad de Manizales

RESUMEN

La psicología tradicionalmente ha abordado la salud en el ámbito de lo mental y desde la intervención clínica. Sin embargo, en las últimas décadas se han presentado cambios, producto de la emergencia de la salud como un proceso biopsicosocio ambiental y el desarrollo de importantes técnicas y programas de intervención que tienen un abordaje desde el énfasis cognitivo respecto a las formas que tienen las personas para acercarse a su propia salud e igualmente a la forma como las instituciones de salud entienden los procesos relacionados, esto hace que la psicología se acerque a un modelo que logre integrar cada vez más los factores . Biológicos, cognitivos, culturales y socioambientales. Aún así, en Latinoamérica la psicología continúa en gran parte enmarcada en lo psicopatológico y la clínica, descuidando la salud f sica, la promoción y prevención y los determinantes sociales, ambientales, económicos, culturales y políticos de ésta, que bien pueden enmarcarse en lo que se denomina salud pública y en lo cual a la psicología no se le ha dado la fuerza ni la importancia que ésta tiene en el campo de la salud, dadas las características funcionales de nuestros sistemas al respecto. En América latina existen condiciones críticas a nivel de la salud, siendo los sistemas de atención de salud poco integrales, inefectivos, desiguales, con poca cobertura de alta calidad y encerrados aún en el paradigma de atender la enfermedad y no la salud en sentido amplio. La psicología como ciencia básica de la salud debe integrarse cada vez más a la salud y proponerse contribuir a mejorar el sistema de atención de salud a través de la intervención en los diferentes niveles de ésta: políticas de salud gubernamentales, institucionales y profesionales, promoción, prevención y tratamiento.

Se propone desarrollar una serie de tareas para consolidar la psicología en el área de la salud: mejorar y aumentar la formación, clarificar el rol del psicólogo, avanzar en la construcción de un modelo que logre integrar lo biopsicosocioambiental, fomento de la oferta y demanda de la psicología en el ámbito de la salud, desarrollo de investigaciones significativas, buscar el reconocimiento jurídico de la psicología en la salud y conformar grupos y asociaciones fuertes, lo cual ya está haciendo en Colombia. Las repercusiones e importancia de la psicología en el campo de la salud requieren ser reconocidas y valoradas por los sistemas de salud latinoamericanos y para ello es necesario un trabajo significativo y conjunto de estudiantes, profesores, administrativos e instituciones formadoras y de salud. La psicología debe mostrar competencias claras y definidas frente a su importante papel en el campo de la salud y así lograr su inclusión e integración en los sistemas de salud latinoamericanos.

1. Introducción

La psicología poco a poco se está consolidando en el ámbito mundial como una disciplina y ciencia básica de la salud (Tobón, 1997; Tobón y Núñez, 1997), teniendo como base lo psicosocial en el contexto de un acercamiento integral, que se complementa con las nuevas visiones que pretenden establecer la diferencia entre lo social y lo ambiental y la relación que estos tienen con la forma en que los colectivos perciben la salud y las variables externas que pueden influenciar los desajustes que provocan la enfermedad. Este trabajo tiene como propósito analizar la forma cómo la psicología está asumiendo la salud en los países latinoamericanos, las perspectivas de intervención que hay al respecto, los problemas y obstáculos que tiene para el abordaje de ésta, y plantear una serie de tareas que es preciso emprender para avanzar en el proceso de integración de la psicología al campo de la salud en toda la región. Para desarrollar esta labor, se tiene como referencia el marco conceptual de la psicología de la salud, su constitución y el desarrollo histórico que ha tenido en el continente.

2. Psicología de la salud

2.1 Definición

Clásicamente la psicología de la salud se ha defini do como «el conjunto de contribuciones de tipo educativo, científico y prof esional para la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y tratamie nto de la enfermedad, la identificación de los correlatos etiológicos y diag nósticos de la enfermedad y las disfunciones relacionadas e igualmente para la mejo ría del sistema de asistencia y formación en políticas de salud» (Matarazzo, 1980 , p.815). Esta definición es completa y central en la conceptualización del camp o, sin embargo, la psicología de la salud va más allá de «un conjunto de contribu ciones», o de «aportes» y «aplicaciones», tal como lo plantean otras definici ones. La psicología de la salud ha hecho también toda una serie de desarrollos prop ios a nivel teórico y de estrategias de intervención, lo cual además de darl e una fundamentación epistémica de su objeto le permite manejar un crite rio de identidad práctica en el campo de la salud en los diferentes niveles del sis tema. Ella se desenvuelve en un marco de interacción con otras ciencias y discip linas que también se ocupan de la salud (sociales y biomédicas), buscando llega ra la construcción de una conceptualización integral del proceso salud-enferm edad en el marco del modelo biopsicosocioambiental y teoría de sistemas, teniendo como base la conceptualización propia y desarrollando una serie de estrategias de intervención a partir de este marco conceptual y de los aportes de la psicología general.

2.2 Constitución

La psicología comenzó a hacer su ingreso al área de la salud en las primeras décadas de este siglo a partir de la psicología clínica, a través de la cual se aborda el campo de la denominada «salud mental». Esta área se desarrolla bajo la influencia del modelo biomédico y clínico en la medida en que enfatizan en los problemas y trastornos

mentales, y su tratamiento individualizado (Tobón, 1997a; Tobón, 1997b; Tobón y Nuñez, 1997). De manera paralela al interés por la salud mental, la psicología poco a poco comienza a estudiar la implicación de lo psicológico en la enfermedad física, lo cual lleva a la constitución de una manera progresiva de tres disciplinas: medicina psicosomática, psicología médica y medicina conductual (Tobón, 1997b). Al finalizar la década del 70 surge en Estados Unidos la psicología de la salud; (Belar, Deardoff y Kelly, 1987; Ospina, 1993; Tobón, 1997a, 1997b). Este nuevo campo se constituye teniendo como base las aproximaciones anteriores de la psicología a la salud, tales como psicología clínica, psicología social comunitaria, medicina psicosomática, medicina conductual y psicología médica, integrándolas, superando sus limitaciones y enfatizando en nuevos aspectos (Flórez, 1991; Ospina, 1993; Tobón, 1997a, 1997b; Tobón y Núñez, 1997). Además de intervenir en el tratamiento y resolución de los problemas de salud y enfermedad, introduce un énfasis novedoso en la prevención de ellos, promoción de la salud y mejoramiento de las políticas de atención en salud (Matarazzo, 1980; Flórez, 1991; Ospina, 1993; Tobón, 1997a, 1997b; Tobón y Núñez, 1997). Una segunda característica es que la psicología de la salud se integra a las otras disciplinas y ciencias de la salud, así como a las sociales y en el sentido más actual se adhiere a los planteamientos de ecología humana donde la relación sujeto, ambiente y sociedad sugieren una versión de desarrollo sostenible. En este sentido, es ínter y multidisciplinaria

2.3 Modelo Biopsicosocioambiental de la Salud y la

Enfermedad

La salud, como concepto, es complejo y relativo, difícil de definir y complicado de operacionalizar y evaluar. En psicología de la salud es poco usual definir qué se entiende por «salud» y hay muy pocos estudios monográficos en los manuales, algo ya sugerido hace algunos años por Reig (1989). La evaluación de los estados de salud es también un tema muy poco trabajado, dado que el abarque de sus procesos intrínsecos generalmente retoman su ausencia para plantear las diferentes estrategias de acercamiento; es decir, se dirige mas a los procesos de enfermedad.

Durante la primera década de este siglo, la salud se concibe como ausencia de enfermedad. Ello dado bajo la imponente influencia del modelo biomédico. Se tiene salud cuando la enfermedad no se nota, cuando no se percibe su falta. A nivel de América Latina observamos que los sistemas de salud se han organizado en los diferentes países teniendo como base este principio cuyo énfasis está en la enfermedad y no en la salud propiamente y en sus implicaciones sociales, culturales, económicas, políticas y de calidad de vida especialmente. Frente a esto comparativamente podemos nombrar un país como Canadá, donde al profesional en salud se le paga por la cantidad de personas que pueda mantener con salud óptima en un sistema poblacional, mientras que en la mayoría de los países latinoamericanos se les paga a los profesionales por la cantidad de personas que sean capaces de tratar y no siempre aliviar o generarles bienestar físico y psicológico.

Después de la Segunda Guerra Mundial la salud comienza a ser conceptualizada por la Organización Mundial de la Salud como un completo bienestar físico y mental (OMS, 1986). Sin embargo, esta definición plantea una serie de problemas (Tobón, 1997a, 1997b; Reig, 1989). (a) le da a la salud un status utópico porque alcanzar un completo bienestar como tal es imposible; (b) no tiene en cuenta la interacción dinámica de los sujetos entre sí y con el medio natural y social; (c) considera la salud como un estado, como una cuestión de un momento determinado, pero no como un proceso y fenómeno

ecológico que se da en el marco de diversas manifestaciones vitales; (d) la salud no supone siempre felicidad, ya que esta puede darse en el marco de un estado patológico o psicopatológico; y (e) tampoco supone siempre ausencia de enfermedad, ya que pueden haber alteraciones orgánicas imposible de curar totalmente, y sin embargo el sujeto puede adaptarse a tal condición, a su medio y puede inclusive satisfacer sus necesidades desde su propia funcionalidad comportamental a nivel laboral. Frente a este caso la psicología de la salud propone diversas formas basadas en investigaciones para afrontar un problema muy común como es el de las enfermedades crónicas.

La salud, tal como lo plantea Zikmund (1993) constituye un proceso en el cual el ser humano tiene capacidad para mantenerse en armonía y equilibrio entre las manifestaciones vitales, tanto en el propio organismo , a nivel social y con respecto a su ambiente. La salud consiste en un recurso básico para la vida, en el cual se busca un bienestar físico y psicológico bajo parámetros de condiciones adaptativas y de niveles de satisfacción de las necesidades. Esto quiere decir que la salud está siempre asociada al funcionamiento global del sujeto en todas las esferas y de múltiples formas, como de alguna manera lo sugieren Simón, (1993); Rodriguez-Marin, (1991); Videla, (1991). En este sentido las concepciones de salud basadas en criterios puramente biológicos y que apuntan a la etiqueta de enfermedad se quedan absolutamente cortas.

La salud de un individuo y de la comunidad depende de la intervención de factores biológicos, hereditarios, relaciones sociales, creencias representaciones simbólicas de la salud y la enfermedad y expectativas sociales, vivienda, transporte, alimentación, seguridad, modos de vida o comportamiento, medio ambiente, y disponibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios de atención de salud. Esto implica entonces que tanto el individuo, la sociedad y los sistemas sobre los cuales estos giran son responsables del proceso de salud enfermedad, y en este sentido la visualización de la salud bajo una perspectiva netamente biomédica se convierte entonces en excluyente e incompleta tanto desde los factores ya anotados como desde la inter y multidisciplinariedad.

3. Situación de salud en Latinoamérica

3.1 Estado de salud

De acuerdo al análisis anterior del concepto de salud, su evaluación en una comunidad debe hacerse teniendo en cuenta las condiciones materiales, la satisfacción de las necesidades básicas, las creencias, las representaciones sociales, el ambiente, las vulnerabilidades y potencialidades Biológicas y la forma de sentir, pensar y comportarse de la gente. En Latinoamérica (CEPAL, 1995) y según los últimos infor-mes de la O.M.S. hasta finales de 1999, La salud y la calidad de vida están deterioradas por alto índice de latinoamericanos con necesidades básicas insatisfechas; contaminación, crisis en las instituciones, desempleo, violencia, desintegración familiar, desplazamiento, creciente urbanización, explotación laboral y condiciones inadecuadas de trabajo. Una proporción importante de latinoamericanos percibe mal su salud y manifiesta poco bienestar psicológico; también hay un alto por-centaje de personas con depresión, trastornos de ansiedad, esquizofrenia y consumo de alcohol, cigarrillo y drogas psicoactivas; a ellos se asocian una gran cantidad de trastornos psicosomáticos a los cuales en la mayoría de los casos no se les ofrece adecuada atención, dada la tendencia biofarmacéutica del gremio médico que al fin y al cabo responde a la dinámica funcional de los sistemas de salud.

En Latinoamérica hay una alta perdida de años de vida saludable, morbilidad y mortalidad. Las principales causas de esto tienen que ver de manera estrecha con el estrés y los estilos de vida. Algunas de ellas son violencia, accidentes de tránsito, enfermedades cardiovasculares, cáncer, trastornos perinatales, diabetes entre otros. Esto implica que las estrategias de acción que se proponen desde los sistemas de aten-ción en salud no sólo deben apuntar a la institucionalización sino a la educación en y para la salud, lo que incluye por si mismo las estructuras cognitivas que los colectivos tienen sobre los procesos de salud-enfermedad; en este aspecto la psicología de la salud puede contribuir tanto desde las estrategias de acción como desde su cuerpo teórico en relación a áreas biomédicas y socio ambientales.

3.2 Políticas y sistemas de atención en salud

Ante este panorama de crisis generalizada de la salud que está viviendo Latinoamérica, se observa que los sistemas de atención de salud latinoamericanos se caracterizan por su falta de efectividad en la cobertura, inequidad, falta de integralidad, desigualdad, exclusión, falta de eficacia, y énfasis en lo curativo y reparativo (véase Videla, 1991). En los últimos años ha comenzado a surgir poco a poco una nueva concepción de salud cercana a lo biopsicosocioambiental y como un derecho de todos y para todos, lo cual está llevando a una reflexión sobre los actuales sistemas de atención de salud, así como el surgimiento de la intención de modificarlos por parte de las instituciones y profesionales de la salud, lógicamente ello implica todo un montaje que parte inicialmente desde la propuesta de quienes trabajan de cerca en el gremio; el gran problema al respecto es que la reglamentación en el campo de la salud se hace desde el ente político y la participación de los profesionales de la salud en este aspecto es poco significativa y de ello no podemos eximir a la psicología. Así en algunos países se pretenda hacer algunas modificaciones dentro de la estructura de los sistemas, si en ello no está presente el talento humano que hace parte directa del préstamo de los servicios de salud en todos los niveles, cualquier tipo de reforma siempre se quedará corta a la hora de acercarse al fenómeno amplio y complejo que constituye la salud vista desde lo psicológico, médico, social, cultural y ambiental. Una visión política de reforma por sí sola no garantiza, ni que la norma sea la acertada frente a la complejidad cambiante del tejido social, ni mucho menos que logre sostenerse en el tiempo cuando apenas logra adecuarse u una pequeña parte del sistema de atención global y en este sentido la pretensión de alta cobertura que se propone desde lo político no alcanza a satisfacer el criterio de calidad que se requiere desde lo real.

En esta perspectiva, se han comenzado a pensar una serie de reformas en los diferentes niveles y áreas relacionadas con la salud (organismos estatales, instituciones de salud, profesionales, asociaciones y centros de formación profesional). Las de mayor impacto potencial son las que se están planeando e implantando a nivel de los organismos gubernamentales. Como ejemplos se tienen los casos de Colombia y Chile, países en los cuales se han hecho una serie de reformas que buscan una mayor cobertura, equidad, igualdad, calidad e integralidad de los servicios de atención de salud, buscándose que los esfuerzos se dirijan a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. En estos dos países se han instaurado reformas de este tipo desde el modelo neoliberal, el cual está también en la base de las reformas del sistema de salud que se han dado o están planeando en los demás países latinoamericanos. Pero en el modelo neoliberal los estados tienen que disminuir el gasto público y sus gastos de funcionamiento, debiéndoles entregar los servicios

sociales tradicionales a empresas independientes del gobierno, el cual debe quedar sólo como ente regulador. En esta perspectiva la salud se le está entregando a empresas particulares para que la administren, librándose así los estados de una gran responsabilidad. Las pretensiones de alta cobertura desligadas en gran parte de las manos del Estado se convierten en Claras manifestaciones de baja calidad y competencias de mercado poco saludables para lo que realmente significa prestar servicios de salud óptimos donde se incluyan los factores biológicos, sociales, ambientales y comportamentales del proceso salud- enfermedad. Queda así la salud fundamentalmente como un objeto de lucro económico cuyo sentido de bienestar se dirige más al interior de las instituciones, empresas, y organizaciones prestadoras de servicios de salud que a la salud de los mismos usuarios en el amplio sentido que ello constituye. Véase también a Franco, G. (1995) respecto de la salud pública y la seguridad social en Colombia.

Esta forma de abordar la reforma de los servicios de atención de salud en los países latinoamericanos es enormemente problemática y en definitiva crea más problemas de los que pretende resolver: (a) las empresas buscan obtener la mayor rentabilidad financiera, y para esto los médicos deben atender al mayor número posible de afiliados en unidad de tiempo, mandar el menor número posible de exámenes, interconsultas y operaciones quirúrgicas, si se tienen en cuenta los bajos honorarios a los profesionales de la salud y la falta de integralidad multi e interdisciplinar, se puede decir que los servicios de atención de salud son de poca calidad, eficacia e integralidad; obviamente se tiene presente que hay servicios con un alto nivel de eficacia y eficiencia, pero la pregunta es si ellos tiene acceso la mayoría o que sucede al respecto. Para verlo no se requiere ir lejos, basta con acercarse a la institución pública que presta servicios de salud dentro de su caos administrativo y funcional, (b) hay un supuesto que dejando la salud en particulares se asegura la promoción de la salud y prevención de la enfermedad porque para las empresas es mejor que los afiliados se enfermen menos. Sin embargo esto no es así, ya que dichas actividades representan altos costos y en las empresas se percibe poca seguridad, control y eficacia; (c) esto es enormemente peligroso para la salud mental debido a que para las empresas es mejor medícalizar o no intervenir que remitir al psicólogo. Es claro que en la política de masividad de préstamos de servicios en salud, la psicología no sale bien librada y termina siendo útil en la instancia en que se hace rigurosamente evidente y necesaria su intervención y como tal no hace parte del sistema global de salud de los países latinoamericanos. Es diferente decir que una cantidad notable de psicólogos latinos están dedicados al campo de la salud como una tarea ardua y desgastante y aún no suficiente, a decir que las tareas por estos emprendidas cuentan con el apoyo legal y político de los sistemas de salud latinoamericanos. Los estados, en las reformas que se plantean, quedan con un poco de responsabilidad en la salud a nivel de lo que tradicionalmente se ha denominado salud pública. Esta puede conceptualizarse globalmente en términos de relación con el bienestar colectivo, lo cual implica una práctica social y política donde se comprometen tanto las instituciones como el estado y que se relacionan directamente con la seguridad social. Ésto es retomado más ampliamente por Franco, G. (1995,1996), Londoño, F. (1996), Cardona, S. (1996), Gómez, F. (1996) y Restrepo, E. (1996). Antes de estas reformas ningún estado latinoamericano asumió, elaboró y ejecutó verdaderamente un programa integral de salud pública. Hay poco optimismo en las reformas que se avecinan debido a que en los países latinoamericanos es cada vez menor el presupuesto para este sector (Díaz Polanco y Maingon, 1997).

En los países latinoamericanos impera en todos los niveles el modelo biomédico y clínico, y esto hace que se enfatice en el tratamiento. Es en este modelo en el que se

están formando los profesionales de la salud, todo lo cual tiene implicaciones en los sistemas de atención de salud y desde estos hacia las instituciones que prestan los servicios de salud, en los cuales la inclusión de la psicología es aún incipiente si comparamos la cantidad de países que tienen programas de formación en psicología y la cantidad de psicólogos vinculados con el trabajo significativo en los sistemas de salud y con la salud, ya sea en los niveles de promoción, prevención, intervención e investigación básica y aplicada.

3.3 Papel de la psicología

En Latinoamérica, la psicología ha tenido y tiene en este momento un papel muy reducido en el campo de la salud. La psicología se da básicamente como una profesión aplicada a la salud mental en el campo de la clínica, predominando su intervención en la línea de los trastornos mentales y psicopatológicos (Videla, 1991). Ella se despliega en el marco de un dualismo mente- cuerpo que la mantiene anclada y aferrada a lo mental y al reduccionismo. A finales de la década del 70 y comienzos del 80 un grupo reducido de psicólogos latinoamericanos de diversos países comenzaron a interesarse en abordar la salud de una forma mucho más amplia a través del interés por la medicina conductual, medicina psicosomática, psicología medica y el recién fun-dado campo de la psicología de la salud, el cual tal como se analiza Arriba, integra los anteriores campos. Un ejemplo de esto fue el interés creciente en algunos psicólogos por la aplicación del biofeedback a enfermedades de gran causalidad psicológica (Vinaccia, 1983). Con el advenimiento de ¡a salud como un proceso biopsicosocioambiental, al cual aporta el desarrollo de la psicología social comunitaria en el continente, algunos psicólogos han comenzado a interesarse por la salud tomada en un sentido amplio mas allá de la dualidad mente- cuerpo, y han comenzado a pensar en la prevención de las enfermedades y promoción de la salud, bajo criterios que se ajusten a la salud y no a la enfermedad. Esto ha dado origen a investigaciones, grupos de investigación, cátedras, y asociaciones locales, nacionales e internacionales. En esta línea, recientemente se creó la Asociación Latinoamericana de Psicología de ¡a Salud (ALAPSA), quién ha llevado a cabo una serie de actividades de centro y Suramérica especialmente. A pesar de ello, los esfuerzos se ven reflejados mínimamente en la práctica, en la cual se sigue acentuando en lo mental y la clínica. De esta forma, la psicología esta en gran parte desligada del sistema de salud en los diversos países sin aplicar todo su potencial de métodos, técnicas y conocimientos al proceso de salud- enfermedad.

4. Perspectivas de intervención desde la psicología en el sistema de la salud 4.1 Mejoramiento de las políticas de atención en salud Con relación al análisis y mejoramiento de las políticas de atención en salud, el psicólogo está en posibilidad de desarrollar actividades dirigidas a un mejor servicio de atención en salud (véase Ospina, 1993) de tal manera que sea cada vez más integral, efectivo, humano y de calidad. En esta perspectiva, el psicólogo tiene tres áreas de trabajo: (a) desarrollo y ejecución de acciones dirigidas al mejoramiento de las políticas de salud a nivel estatal e implementación de nuevas políticas, para ello es necesario que el gremio de psicólogos se involucre dentro de las actividades que vallan dirigidas a la estructuración de reglamentaciones a nivel de los sistemas de salud, (b) desarrollo y ejecución de programas dirigidos a las instituciones prestadoras de servicios de salud, con el fin de organizar mejor su estructura, funcionamiento, mecanismos de atención de

salud y ambiente (véase Luthans y Kreitner, 1979); y (c) intervención en el personal de salud, teniendo como objetivo preparar a los profesionales con adecuadas actitudes y habilidades para atender de manera integral a los pacientes (Montalvo, 1991) y en general a los usuarios que requieran los servicios.

El psicólogo tiene que trascender el mentalismo y lo psicopatológico y abordar la salud de una manera integral estudiando sus múltiples determinantes y desarrollando programas de intervención desde ¡o macrosocioambiental hasta lo individual con el fin de contribuir a cambiar las condiciones estructurales que son un obstáculo para que la forma de abordar la salud en Latinoamérica pueda alcanzar un nivel óptimo (Videla, 1991); sin lugar a dudas ello permitirá que modelos como el planteado por la psiquiatría se flexibilicen en cuanto su papel de exclusividad de etiquetas diagnósticas y uso de psicofármacos como forma de intervención; esto sugiere por lo demás una mayor preparación a nivel de manejo terapéutico, ya que la visión de desajustes del comportamiento no sólo compromete lo biológico sino que es una relación de multivariables causas y consecuencias. Para esto es necesario una sólida formación académica, social, comunitaria, política, de administración en salud y asumir un verdadero compromiso personal, profesional e institucional.

4.2 Promoción

Una de las características más distintivas de la psicología de la salud es su énfasis en la promoción y mantenimiento de ésta. A través de este tipo de intervención se busca que los sujetos incorporen estilos de vida saludables que los protejan de enfermedades diversas y les permitan conservar siempre la salud. De acuerdo con Costa y López (1986), los siguientes comportamientos promueven la salud: actividad física regular, nutrición adecuada, comportamiento de seguridad (para evitar diversos accidentes), reducción del consumo de drogas, alcohol y cigarrillo, prácticas adecuadas de higiene, autoobservación (para detectar manifestaciones tempranas de enfermedades y así adoptar medidas eficaces de enfrentamiento), desarrollo de un estilo de vida minimizador del estrés, donar sangre y órganos, desarrollar competencias para establecer relaciones y resolver problemas interpersonales, desarrollo de comportamientos adecuados para el manejo de situaciones, seguimiento de prescripciones de salud. Infortunadamente a la psicología dentro de los sistemas de salud no se le reconoce un status, donde pueda entrar directamente a trabajar con los parámetros anteriores, en tanto sólo se atribuye su aplicación a fases críticas de

La enfermedad o trastorno psicopatológico que se sale de la exclusividad biomédica de tratamiento.

4.3 Prevención

La prevención primaria busca que una determinada enfermedad o problema de salud no se presente. Para llevar a cabo tal actividad es necesario reconocer primero los factores de riesgo en el ámbito biológico, psicológico y social, así como su importancia y el grado en que interactúan Después de esto se pasa a modificar los factores de ries-go psicológico específicos para las enfermedades estudiadas. Ello requiere el manejo de tecnologías diversas que involucren el trabajo comunitario, la educación y los medios de comunicación (Ospina, 1993). Además antes de llevar a cabo cualquier tipo de prevención es necesario conocer los significados y representaciones que un determinado grupo tiene sobre el proceso de salud - enfermedad (Restrepo, 1992).

4.4 Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad tiene que ver con la prevención secundaria y terciaria. La primera busca reducir la duración, extensión y gravedad de un problema de salud para evitar complicaciones y secuelas (Ospina, 1993). La segunda, en cambio está dirigida a reducir la invalidez dejada por una enfermedad y rehabilitarla, cuando no se aplicó un tratamiento a tiempo o fue insuficiente (Ospina, 1993). En el tratamiento o rehabilitación de una enfermedad se realizan actividades como: 1) reducción de estrés emocional y/o modificación de comportamientos de enfermedad, que son causa o efecto de ésta; 2) cambio de creencias erróneas sobre el proceso de salud - enfermedad (Bernal, 1994); 3) asesoría psicológica para una mejor toma de decisiones; 4) asesoría a la familia; 5) preparación para la integración a la sociedad y al campo laboral; 6) asesoría a médicos, enfermeras y odontólogos sobre la relación profesional y el fenómeno salud-enfermedad y procesos de atención a los usuarios; 7) asesoría a los profesionales de la salud sobre estrategias para la adherencia al tratamiento o intervención directa del psicólogo con los pacientes; 8) preparación para procedimientos médicos y dentales estresantes, tanto a los médicos como a los propios pacientes (Bernal, 1994); 9) alivio del dolor sin fármacos; 10) control psicológico de variables fisiológicas como acidez, hipertensión, respiración, ondas cerebrales, motilidad intestinal. Todos estos son cam-pos que se pueden trabajar desde la psicología de la salud y que contribuirían de forma significativa a la atención integral en los sistemas de salud en todos los niveles y que igualmente se relacionarían directamente con la medicina conductual, y las versiones más actualizadas sobre psicosomática.

5. Tareas a llevar a cabo para avanzar en la integración de la psicología al sistema de salud Latinoamericano

5.1 Mejorar la formación en Psicología de la Salud

La formación en psicología de la salud es mínima a nivel de pregrado, y solamente hay algunas universidades con programas posgraduados en países como Chile, Colombia y más ampliamente en Cuba y México quien posee programas de doctorado. En los demás países no se ha creado a la fecha programas especializados en ésta área, (véase boletín ALAPSA, 1997). Sin embargo, se constatan prácticas profesionales en esta área e instituciones de salud en casi todas las facultades de psicología con un abordaje que es sólido desde la clínica, pero falla en el campo amplío de la salud en el ámbito de la promoción, prevención, tratamiento y mejoramiento de las políticas de salud y relaciones interdisciplinarias con otros profesionales. Este a nivel de la preparación es el responsable de que muchos psicólogos que consiguen después trabajo en hospitales e instituciones que tienen que ver con la salud, se «refugien» en la clínica siendo cómplices del reduccionismo biomédico institucionalizado y en muchos casos carente de efectividad, sin interesarse por el fomento de programas de atención en salud integrales biopsicosocioambientales desde los diferentes niveles. En Colombia (Tobón, 1997a; Tobón, 1997b; Tobón y Núñez, 1997) los psicólogos señalan con mucha frecuencia la falta de formación en psicología de la salud como uno de los principales obstáculos para el adecuado desempeño en esta área.

Es necesario que las materias aumenten, que el estudio de esta área se incorpore en todos los departamentos y facultades (algo sugerido por Vinaccia, 1989), que se creen especializaciones, maestrías y doctorados en psicología de la salud, que la psicología como tal se oriente a este campo y que la formación sea crítica, analítica y reflexiva y permita focalizar las problemáticas de nuestro medio más allá de la teorización y reproducción con fines de transformación y aportes significativos, algo sugerido por Núñez, (1997). Es necesaria también la estructuración de las prácticas en esta área, lo cual no se da actualmente. Al respecto la Universidad de Antioquía ya está avanzando en este aspecto (Tobón, 1997d), e igualmente la Universidad Cooperativa seccional Neiva, en el caso de Colombia. En el caso de la formación se anexa a las anteriores la Universidad Nacional seccional Santa Fe de Bogotá, quien para finales de 1999 abre una nueva promoción a nivel de postgrado en psicología de la salud. La psicología de la salud apenas está tomando un lugar en nuestro continente y es necesario fomentar la formación en los diferentes países. Esta es una tarea que se ha propuesto la ALAPSA, que tiene seccionales en Venezuela, Cuba y Colombia y trabaja en la actualidad estructurando las de México, Chile, Argentina, Brasil y Puerto Rico, la pretensión es lograr consolidar un sistema fuerte tanto a nivel científico como de ampliación de la cobertura del área dentro de los sistemas de salud latinoamericanos.

5.2 Clarificar el rol de los psicólogos en el servi cio de atención en salud

En la experiencia colombiana se constata que los psicólogos no tienen un rol específico y aceptado en el sistema de salud, y que esto es un obstáculo para trabajar en esta área (Tobón, 1997a, Tobón, 1997b; Tobón y Núñez, 1997). Una de las razones más mencionadas es que al no haber un consenso de las posibilidades y límites de la intervención del psicólogo en la salud a nivel de instituciones de salud, otros profesionales y la comunidad, a los psicólogos no se les demanda muchas veces su intervención o se les hacen demandas para las cuales, o no están preparados o no corresponden a su profesión. No hay claridad sobre cuál podría ser su rol específico en el sistema de salud y sus contribuciones potenciales a éste, lo cual genera incertidumbre en él, la comunidad y otros profesionales; esto se convierte en un obstáculo a su labor (Vinaccia, 1997). Es así como aún muchos médicos perciben al psicólogo como un especialista en problemas de salud mental y solamente le remiten pacientes cuando tienen serios trastornos a nivel mental o comportamental. También debe tenerse presente que la forma como se han estructurado las reglamentaciones y normas dentro de los sistemas de salud han perpetuado la permanencia de un modelo biomédico disfrazado de cambio, en él giran tanto los profe-sionales de la salud como las instituciones de salud y los organismos reguladores del estado.

5.3 Avanzar en la construcción del modelo Biopsicosocioambiental

La intervención desde la psicología de la salud se fundamenta en el trabajo coordinado con otros profesionales de la salud, los cuales son los que tradicionalmente han abordado este campo; en la práctica es algo muy problemático debido a que el psicólogo tiende a percibirse inferior, su rol no es claro y carece de una formación adecuada que le permita sustentar la importancia de la psicología en el área de la salud. Por otra parte, los médicos han llegado a tener un status muy alto y han monopolizado monopolizado la asistencia en la salud (Costa y López, 1986), esto es un obstáculo para el trabajo interdisciplinario. Por ello es necesario avanzar en la construcción del modelo biopsicosocioambiental a partir de la investigación y la práctica

con la mayor cobertura y calidad posibles, de tal manera que se integren las diferentes teorías y conceptos relacionados con el proceso de salud-enfermedad a partir de un lenguaje común entre la psicología, las diversas disciplinas y las ciencias biomédicas. Esta sería una forma viable por medio de la cual los psicólogos podríamos tener une participación real en los sistemas de salud latinoamericanos.

5.4 Fomento de la demanda y oferta de la Psicología de la Salud

Según el boletín de la ALAPSA (1997), son más de 4000 los psicólogos latinos con experiencia en campos de salud: Cuba, 1600; Chile, 200 aprox.; 1500 en México hasta 1990 (cifra aumentada hoy notablemente), y otras cantidades significativas en Argentina, Bolivia, Uruguay, Perú, República Dominicana y Puerto rico especialmente. Pese a ello en Latinoamérica hay actualmente grandes necesidades de intervención significativa desde la psicología de la salud con relación al campo de acción tan amplio del psicólogo en la salud. Es necesario que los psicólogos hagan explícitas estas necesidades y las conceptualicen desde este campo con el fin de que la misma comunidad e instituciones de salud busquen sus servicios. El que hacer psicológico en esta área es necesario justificarlo con razones de costo - beneficio - satisfacción - efi-cacia, así como con planteamientos teóricos y éticos. Paralelamente los psicólogos tienen que ir ofreciendo cada vez más posibilidades de intervención a nivel de la salud, con el fin de contribuir con un mejoramiento de ésta y que pueda aportar a las otras disciplinas del área. El modelo Biomédico tiene un gran predominio en nuestro medio y es evidente que ha sido perpetuado en los sistemas de salud latinoamericanos y corresponde a los psicólogos comenzar a cambiar esta concepción, fomentando la necesidad de la práctica psicológica en las instituciones de salud, otros profesionales y la comunidad.

5.5 Buscar reconocimiento jurídico. Los psicólogos tenemos que procurar que a nivel del sistema de salud Latinoamericano se tenga cada vez más en cuenta que la salud es un fenómeno biopsicosocioambiental con el fin de que se permita así su mayor participación, tanto en los programas de atención básica, como en los programas de intervención terapéutica. Esto requiere de leyes que reglamenten su ejercicio en las instituciones de salud (Reig, 1989) para que el psicólogo tenga su espacio, no se le excluya y se controle la receta de psicofármacos, que es uno de los síntomas que acompañan la exclusividad, del tratamiento médico y psiquiátrico.

Al respecto los psicólogos que trabajan en los ministerios de salud de los diferentes países del Continente tienen un gran papel. En Colombia ya hemos emprendido esta tarea (Tobón, 1997c;Tobóny Núñez, 1997).

5.6 Avanzar en la investigación

Las investigaciones en el área de la psicología de la salud son escasas en Latinoamérica, siendo la mayoría tesis de grado y trabajos investigativos de poco rigor científico y estudios que enfatizan en la intervención terapéutica, tal como sucede en Colombia (Vinaccia, 1989). Este campo es aún incipiente (Ospina, 1993) y se requiere un nivel de profundización mucho mayor, dado que es una de las formas con las cuales se puede profundizar en las concepciones teóricas, bases y estrategias que posibiliten el ingreso de la psicología a los sistemas de salud Latinoamericanos.

Bibliografía

ALAPSA (1997). Boletín Latinoamericano de Psicología de la Salud. Santa Fe de Bogotá, 1(1)

Belar, C. D., Deardorff, W. W. y Kelly, K. E. (1987). The Practice of Clínical Health Psychology. Nueva York: Pergamon Press.

Bernal, M. A. (1994). Acciones y decisiones relacionadas con el proceso de salud y enfermedad y sobre la preparación psicológica para procedimientos médicos y dentales estresantes. Ponencia Vil Encuentro Nacional de Estudiantes de psicología: La Psicología frente al siglo XXI. Santiago de Cali: Pontificia Universidad Javeriana.

Cardona, S. (1996). Relación Entre Salud Pública, Seguridad Social y Funcionalidad del Estado. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia, 13(2), 33-46

CEPAL (1995). «Focalización y Pobreza». Cuadernos de la CEPAL, Santiago de Chile, No. 71.

Costa, M. y López, E. (1986). Salud comunitaria. Barcelona Martínez Roca. Diaz-Polanco, J. Y Maingón, T. (1997). La reforma del sector salud en América Latina: Las políticas de salud en los 90. Congreso Latinoamericano de Ciencias Sociales y Medicina, Cuernavaca, México, Junio 2 al 6 de 1997.

Flórez, L (1991). «La psicología de la salud y sus relaciones con la medicina conductual». Revista de Psicología, Santa Fe de Bogotá, 26 (1): 13 - 30.

Franco, G (1995). Ley 100 de 1993, La salud Pública y la Seguridad social en Colombia. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia, 13(1), 20-41.

Franco, G. (1996). Desafíos para la Enseñanza de Administración en Salud. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia, 13(2), 9- 23.

Gómez, R. & Caicedo, M. (1996). Portafolio de Servicios de Salud en las Empresas Sociales del Estado de Colombia: Elementos Para su Diseño y Utilización. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia, 13(2), 63-84.

Londoño, F. (1996). La Carga de la Enfermedad: Un Nuevo Indicador en el Campo de Salud Pública. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia, 13(2), 24-32.

Luthans, F. Y Kreitner, R. (1979). Modificación de la conducta organizacional. México: Trillas.

Matarazzo, J. D. (1980). Behavioral healthand behavioral medicine: Frontiersfora new health psychology. American Psychologist, 35, 807 - 817. Montalvo, O. A. (1991) El rol del psicólogo en el hospital general de salud: Prevención -tratamiento. En: II Congreso Puertorriqueño de Psicología y Salud Mental: claves psicológicas en nuestra América. San Juan de Puerto Rico: Universidad Interamericana de Puerto Rico. 338 p.

Simón, M. A. (1993). Comportamiento y salud. Valencia(España): Promo libro. Núñez, A. C. (1997). Sociedad de consumo en Colombia, margen y foco desde la percepción psicológica. Ponencia X Encuentro Nacional de Estudiantes de Psicología: «Psicología y Realidad Nacional». Pasto: Universidad Mariana.

Ospina, H. (1993). Psicología de la Salud. En: Ardila, R. Psicología en Colombia. Santa Fe de Bogotá.

Reig, A (1989). La psicología de la salud en España. Revista de Psicología de la Salud, 1(1): 5-49.

Restrepo, E. (1996). La Promoción de la Salud y la Nueva Salud Pública. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia, 14(1), 37,47.

Restrepo, F. (1992). Atención primaria en salud : un reto para la psicología en Colombia. En: L. Flórez (Ed.), Psicología de la salud en Colombia, Vol. I. Santa Fe de Bogotá : Asociación Colombiana de Psicología de la Salud.

Rodríguez-Marín, J. (1991). La psicología de la salud: Situación en la España actual. Revista de Psicología de la Salud, 3(1): 55-92.

Tobón, S. (1997a) Intervención desde la psicología en el campo de la salud. Trabajo de práctica en Investigación. Universidad de Antioquia : Departamento de Psicología, 25 p.

Tobón, S (1997b) Psicología y Salud en Colombia. Ponencia X Encuentro Nacional de Estudiantes de Psicología: «Psicología y realidad nacional». Pasto: Universidad Mariana, 27 p.

Tobón, S (1997c) Proyecto Grupo Nacional de Estudiantes por la Integración de la Psicología al campo de la salud. Universidad de Antioquia, 5p.

Tobón, S. y Nuñez, A. (1997). Hacia la integración de la psicología al campo de la salud. Seminario Iberoamericano Psicología, Enfermedades Crónicas y Multidisciplinariedad, Neiva: Universidad Cooperativa de Colombia.

Videla, M. (1991). Prevención: Intervención psicológica en salud comunitaria. Buenos Aires: Cinco.

Vinaccia, S. (1983). Historia de la retroalimentación en América Latina. Revista Latinoamericana de Psicología.

Vinaccia, S. (1989). Psicología de la salud en Colombia. Revista Latinoamericana de Psicología, 21, 255 - 260.

Vinaccia, S. (1997). Comunicación personal. Agosto 10, Universidad de AntioqL

Winett, R. A., King, A. C. YAItman, D. G. (1989). Health Psychology and Public Heal Nueva York: Pergamon Press.

Zabarenko, R. YZabarenko, L. (1981). Psicología en la práctica médica. Alborac (Medellín), 30 (214), 49 - 55.

Zikmund, V. (1993). Health and disease : biological, psychological and soci; aspects. Studia Psychologica, 34,101 -113.