Psicosis y Adicciones II

Dr. Carlos Ibáñez P.

Contenidos

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Manejo según guías vigentes en Chile.•

Revisión de la Evidencia

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Algoritmos de Manejo Integrado

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Casos

Clínicos

GES EsquizofreniaFases del tratamiento

� Fase Aguda: se considera desde el primer contacto con el paciente en estadopsicótico, en el cual se inician las primeras intervenciones, hasta el momento en elcual se logran las primeras mejorías producto del tratamiento.

� Fase de Recuperación: se considera el período en el cual se logra el control de lasintomatología aguda y de los trastornos conductuales más perturbadores, de talforma de permitir una incorporación del individuo a su medio ambiente habitual.

� Fase de Integración Social: se considera el período en el que se logra que elindividuo alcance el mejor nivel de funcionamiento social e individual posible deacuerdo a sus potencialidades.

MANEJO DE SITUACIONES CLINICAS COMPLEJAS

Abuso de alcohol y sustanciasEn primer lugar, se debe descartar que el episodio

psicótico corresponda a una psicosis secundaria al uso de sustancias psicoactivas. El establecer que existe comorbilidad

entre la esquizofrenia y el abuso de

sustancias,

no excluye a la persona afectada de las acciones propias de este protocolo. En ese caso, se deben abordar en forma conjunta el tratamiento de la esquizofrenia y el del abuso de sustancias. (3,4,6,7) Si existen conductas muy perturbadoras, se debe hospitalizar al sujeto.

Abuso de alcohol y sustancias

Si no existe voluntad de mantener la abstinencia o existe un síndrome de privación severo, se debe hospitalizar en servicio de corta estadía. Si existe una razonable probabilidad que va a controlar el uso de drogas, se puede manejar en un sistema de hospitalización diurna. (30)

Se pueden usar los antipsicóticos en sus dosis habituales, pero se debe advertir a las personas que la combinación con el alcohol u otras sustancias aumenta la sedación y la descoordinación. Se debe evitar los antipsicóticos

que bajan el umbral convulsivante.

(3,7)El disulfiram se debe emplear sólo en pacientes con un adecuado

juicio de realidad y con una buena adherencia al tratamiento, por los riesgos que involucra. Su uso en altas dosis puede precipitar episodios psicóticos. (7)

Criterios para establecer severidad del consumo:

•

Patrones de Consumo•

La comorbilidad con otra Enfermedad Mental.

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Familia disfuncional

La comorbilidad con otra Enfermedad Mental

Considerando la alta frecuencia de enfermedades mentales en las personas quepresentan desórdenes por uso de sustancia, se debe hacer una evaluación integral de

la psicopatología, incluyendo la revisión de síntomas y de la historia de tratamientopsiquiátrico (5, 10, 42).

De este modo, en el caso que exista una enfermedad mental, el tratamiento de esta se debe incluir en el plan de tratamiento individual.

Se debe poner especial atención al diagnóstico de enfermedades mentales severas, ya que su presencia obliga a ubicar al adolescente en planes de tratamiento de mayor intensidad. Las enfermedades severas a considerar son:

•

Esquizofrenia o Psicosis de larga evolución•

Depresión Grave•

Trastorno Bipolar•

Cuadro Orgánico Grave•

Retardo mental•

Trastornos del Desarrollo Graves•

Trastornos del Comportamiento Graves

Hospitalización de Corta Estadía

Indicada para adolescentes que presentan síndrome de abstinencia severo y/o riesgo de suicidio alto y/o Psicosis descompensada con pobre control de impulso y/o Enfermedad Mental con auto y heteroagresividad

grave y/u

otra Enfermedad Mental con riesgo vital. Estos Adolescentes requieren de observación médica y cuidados especiales las 24 horas al día.

Las intervenciones en hospitalización incluyen las siguientes intervenciones:•

� Evaluación y tratamiento médico

•

� Evaluación y tratamiento psiquiátrico•

� Terapia farmacológica

•

� Intervenciones para Desintoxicación•

� Motivación al tratamiento

•

� Psicoeducación (individual y familiar)•

� Consejería individual y grupal

•

� Terapia ocupacional•

� Intervenciones recreacionales

•

� Intervenciones psicosociales•

� Cuidados de 24 horas al día en un ambiente hospitalario

Tratamiento Residencial Modificado Dual

Las intervenciones se adaptan a las características de la enfermedad mental severa y la discapacidad asociada. Además se agregan las siguientes intervenciones:

•

� Terapia farmacológica•

� Aprendizaje de habilidades sociales

•

� Programa de rehabilitación psicosocial

Revisión de la Evidencia

Cochrane

NICE

Cochrane

NICE

NICE

Cochrane

Cochrane

Cochrane

NICE

Conclusiones de los autores (Cochrane)

•

Se incluyeron 25 ECAs•

No se hallaron pruebas irrefutables para apoyar un tratamiento psicosocial sobre otro para reducir el uso de sustancias (o mejorar el estado mental) de las personas con enfermedades mentales graves.

Existen dificultades metodológicas que obstaculizan la agrupación y la interpretación de los resultados;

•

altas tasas de abandono, •

fidelidad variable de las intervenciones,

•

medidas de resultado variables, •

contextos y muestras, y grupos de comparación que pueden haber recibido niveles más altos de tratamiento que la atención estándar.

Se requieren estudios adicionales, que aborden estas dudas y mejorenlas pruebas en esta área importante.

Algoritmos de Manejo

Gracias

Caso Clínico II

Historia ClínicaVarón de 42 años que consulta su centro de drogodependencias ambulatorio porconsumo de benzodiazepinas

y cocaína, y además presenta sintomatología psicótica.

Entre los antecedentes personales destaca separación conyugal hace 5 años (vivedesde entonces con sus padres). Es el menor de dos hermanos.Estudió

hasta los 14 años, consiguiendo el certificado escolar, y posteriormente realizó

cursos de informática. Trabajó

en la limpieza, pero desde hace 5 años está

pensionado por enfermedad. Estuvo ingresado en prisión hace 6 años.

Entre los antecedentes médicos destaca diagnóstico de dislipemia

hace 4 meses, entratamiento con gemfibrocilo. VHC y VHB positivo.Fue ingresado en la unidad de quemados en 1997, tras un intento autolítico

medianteexplosión de gas en su domicilio.Entre los antecedentes psiquiátricos destacan múltiples diagnósticos a lo largo de suvida, entre los que predominaban trastorno psicótico no especificado, trastorno depresivono especificado y trastorno de personalidad cluster C.

Historia ClínicaFinalmente, fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide

a los 37

años, requiriendo varios ingresos en la unidad de agudos de psiquiatría del sector de referencia.

Entre los antecedentes adictivos, fuma 25 cigarrillos/día desde los 17 años. Presentó

trastorno por dependencia de alcohol desde los 26

hasta los 29 años (actualmente en remisión completa) y trastorno por abuso de cannabis: dejó

de fumar por efectos adversos

caracterizados por sintomatología psicótica

y crisis de angustia.Consumo de cocaína desde los 23 años, llegando a consumir 3-4 g/día. Refiere sintomatología psicótica

en estado de intoxicación:

delirio de formicación, perjuicio, autorreferencialidad

y alucinaciones auditivas.

A los 24 años inició

el consumo de benzodiazepinas, indicadas por su médico de cabecera. posteriormente, aumentó

la dosis sin

prescripción médica, llegando a 20 mg/día de alprazolam y 6 mg/día de clonazepam

y, actualmente, aparecen síntomas de abstinencia

cuando disminuye la dosis.

Enfermedad actualexplica que durante 5 años ha consumido de forma esporádica cocaína y de forma regular benzodiazepinas.Cuatro meses antes recayó

en el consumo de cocaína, y aumentó

la ingesta de benzodiazepinas. Durante estos últimos meses ha consumido 3 g/día de cocaína, y 20-24 mg/día de alprazolam más6 mg/día de clonazepam.

Añade que se siente nervioso, muy inquieto, sin ganas ni interés para hacer nada, no tienecapacidad para disfrutar de las actividades de la vida diaria y refiere que se siente «observadoy vigilado por la calle»

y, en ocasiones, escucha como le llaman y hablan de él.El tratamiento farmacológico habitual del paciente es 150 mg/día de venlafaxina, 4,5 mg/día de risperidona

y 60 mg/día de mirtazapina. Exploración psicopatológica: se muestra consciente y orientado auto y alopsíquicamente,colaborador y normativo. Sin signos de abstinencia a tóxicos, refiere craving 5/10.

Se objetivan déficits cognitivos en las áreas de atención, concentración y memoria inmediata.Ansiedad psíquica moderada. Aplanamiento afectivo, apatía, abulia. Discurso lógicoy coherente, sin alteraciones en la forma y curso del pensamiento. Autorreferencialidad,ideas delirantes de perjuicio y alucinaciones auditivas. Hipersomnolencia

diurna y Conciencia parcial de enfermedad.

Manejo

Durante su seguimiento se realiza una pauta descendente de clonazepam

hasta laretirada, se aumenta el antipsicótico y se introduce oxcarbazepina. Aparece sintomatología de abstinencia de benzodiazepinas. Se reajusta el tratamiento farmacológico, cambiando la risperidona

a quetiapina

(dado el menor riesgo de efectosextrapiramidales), y la oxcarbazepina

a pregabalina

(ya que tiene mayor efectosedativo). Desaparecen las alucinaciones auditivas y realiza crítica de las ideas delirantes, predominando la sintomatología defectual

psicótica

(abulia, apatía, alogia

yanhedonia).En el área psicoterapéutica, se realiza terapia grupal e individual. Con la primerase evalúa la conciencia de enfermedad y se practican técnicas de relajación; con lasegunda, se realiza psicoeducación

y prevención de recaídas. El paciente acude unavez a la semana a enfermería a buscar el tratamiento farmacológico, y dos veces a lasemana a realizar controles de orina. Asimismo, una vez al mes enfermería le toma lapresión arterial y le aconsejan hábitos dietéticos y de higiene.

Caso Clínico II

Caso Clínico•

Hombre de 40 años

•

Vive con su pareja y con dos hijos de 18 y 20 años•

Trabaja en estructuras metálicas

Motivo de Consulta:Consulta derivado desde un servicio de urgencias donde fue llevado por su familia la noche anterior debido a que se encerró

en su pieza durante horas

“y no quería salir”, afirmaba que desconocidos “lo andaban buscando para hacerle daño”, “estan afuera de la casa”

relataba al mirar por la ventana. El

paciente amenaza con que saldrá

a “defenderse”

(con un objeto contundente) si no lo dejan tranquilo. Ante esta situación su Sra. llama a un hermano para que la ayude, después de intentar persuadirlo en vano, su familia logró

entrar a la pieza y trasladarlo a urgencias donde ingresó

agitado y agresivo, no colabora con la entrevista, requirió

de contención farmacológica (5 mg de Haloperidol IM). Después de lo cual cede su agitación y le indican que debe consultar a psiquiatría al día siguiente. Envían una Interconsulta con el Diagnóstico de “Psicosis en Estudio”.

Caso Clínico•

Antes de ingresar al box la mujer del paciente le informa (temerosamente) de lo sucedido anoche

•

A la entrevista se ve un paciente acorde con su edad cronológica, con su psicomotricidad

algo aumentada,

suspicaz y poco colaborador, orientado en tiempo y espacio. Escamotea información cuando se le pregunta respecto a lo sucedido ayer. Aún presenta un humor paranoide, aunque es capaz de modularlo en el contexto de entrevista. Al confrontarlo con la información entregada por la Sra. minimiza la situación, “mi mujer es exagerada para todo”

afirma irritado.

Antecedentes

•

Antec. Médicos: Asma en tratamiento•

Antec. Psiquiátricos: Antec. de TDAH tratado intermitentemente

•

Antec. Familiares, Tío paterno con Diag. de EQZ, Padre Alcohólico, Tio

materno y

2 primos dependencia a drogas.

Consumo reportado

•

Alcohol: Desde su 13 años embriagues una vez cada 1-2 semanas, mantiene consumo de 1-2 Lt

de cerveza los fines de

semana.•

Marihuana: Desde sus 15 a sus

•

Cocaína: Iniciado a sus 20 años, Aprox. 1 gr. una vez al mes o cada 2 meses, Último año aumenta consumo a 3 a 4 veces por semana.

Psicosis

•

Secundario a patología médica?•

Secundario a consumo de sustancias?

•

Patología Psiquiátrica?

Discusión y Preguntas

Principios Programa de Tratamiento

1.

Los programas de tratamiento integrado deben ser accesibles.

2.

El tratamiento debe ser individualizado, fomentar la adhesión y la atención a las necesidades específicas.

3.

Los programas de tratamiento integrado han de basarse en objetivos realistas a largo plazo y minimizar los riesgos del consumo, trabajando la motivación para la abstinencia.

4.

Los programas de tratamiento deben ser intensivos.5.

Los programas de tratamiento deben asegurar la continuidad de los cuidados y del tratamiento de los pacientes.

6.

Los programas de tratamiento integrado han de ser ejecutados por un equipo multidisciplinar capaz de atender las necesidades sociosanitarias

de los

pacientes.

Solo procederá

la internación psiquiátrica cuando concurran una o más de las siguientes condiciones:

•

a) Necesidad de efectuar un diagnóstico o evaluación clínica que no pueda realizarse en forma ambulatoria.

•

b) Necesidad de incorporar a la persona a un plan de tratamiento que no sea posible de llevarse a cabo de manera eficaz en forma ambulatoria, atendida la situación de vida del sujeto.

•

c) Que el estado o condición psíquica o conductual de la persona represente un riesgo de daño físico, psíquico o psicosocial inminente, para sí

misma o para terceros.

ARTICULO 14.-

Se considerará

una internación administrativa, aquella que ha sido determinada por la autoridad sanitaria, a partir de la iniciativa de la

autoridad policial, de la familia, del médico tratante en el caso del inciso tercero del artículo anterior o de cualquier miembro de la comunidad, con el fin de trasladar o internar en un centro asistencial, a una persona, aparentemente afectada por un trastorno mental, cuya conducta pone en riesgo su integridad y la de los demás, o bien, altera el orden o la tranquilidad en lugares de uso o acceso público.

Enfermedad o trastorno mental: Es una condición mórbida que sobreviene en una determinada persona, afectando en intensidades variables, el funcionamiento de la mente, el organismo, la personalidad y la interacción social, en forma transitoria o permanente. Las enfermedades o trastornos mentales a que se refiere el presente reglamento, son los contemplados en la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión, de la Organización Mundial de la Salud, con el nombre de "Trastornos Mentales y del Comportamiento", documento que con las adecuaciones del caso, será

aprobado por resolución del Ministerio de Salud, dictada en uso de sus atribuciones legales técnico normativas, y evaluado periódicamente por un grupo experto, convocado específicamente por el Ministerio para tales efectos.

Crisis : Es un episodio de duración variable de pérdida, total o parcial, de la capacidad de control sobre sí

mismo y/o sobre su situación vital, que una persona experimenta por primera vez o en forma intermitente, a raíz de un trastorno mental conocido o probable, según criterio médico.

Tratamiento psiquiátrico: Toda acción, incluidas las propias de la medicina y otras profesiones relacionadas, tales como psicología, enfermería, terapia ocupacional, trabajo social y otras según sea procedente, efectuadas bajo la supervisión de un médico tratante y que tengan por objeto producir la recuperación o mejoría, adaptación y/o habilitación de una persona que sufre una enfermedad o trastorno mental.

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ARTICULO 27.-

El uso de medidas de contención física o farmacológica y de observación continua en aislamiento, se reservarán para aquellas circunstancias en las que la conducta perturbadora o de agresión, física o psíquica, hacia sí

mismo o

hacia los demás, es de un grado de intensidad o inminencia tal, que representa un peligro para la propia persona y/o para los terceros que la rodean.

•

En todo caso, previo a la adopción de estos procedimientos, deberán considerarse los diversos factores humanos y ambientales que promueven tal tipo de comportamientos y agotar todas las medidas posibles para evitar el uso de aislamiento y contención.

•

Se prohibe

la utilización de estas medidas como medio de castigo, para forzar conductas de sometimiento o facilitar el trabajo del

personal.