PUB Guia Clinica Nauseas Vomitos
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GUÍA CLÍNICA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS
NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS
(SOCLARTD)
Nuria Ruiz López
Beatriz Martínez Rafael
Rodrigo Poves Álvarez
Félix Buisán Garrido
2
Autores:
Nuria Ruiz López
Beatriz Martínez Rafael
Rodrigo Poves Álvarez
Félix Buisán Garrido
3
ÍNDICE Pág.
PREFACIO 4
INTRODUCCIÓN 5
BASES FISIOLÓGICAS PARA EL USO DE ANTIEMÉTICOS 5
PROFILAXIS ANTIEMÉTICA EN ADULTOS 6
Antagonistas de los receptores de la serotonina (5-HT3) 6
Droperidol 7
Dexametasona 7
Metoclopramida 7
Otros tratamientos 8
Técnicas no farmacológicas 8
PROFILAXIS ANTIEMÉTICA EN NIÑOS 8
FACTORES DE RIESGO EMÉTICO 9
Dependientes del paciente 9
Dependientes de la anestesia 10
Dependientes de la cirugía 11
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EMÉTICO 11
PROFILAXIS RECOMENDADA PARA LAS NVPO 12
Riesgo emético muy bajo 12
Riesgo emético bajo 12
Riesgo emético moderado 12
Riesgo emético alto 13
Riesgo emético muy alto 13
TRATAMIENTO DE RESCATE DE LAS NVPO 13
Pacientes que no recibieron profilaxis 14
Pacientes donde falla la profilaxis con dexametasona o droperidol 14
Pacientes donde falla la profilaxis con antagonistas de los receptores de la serotonina 14
Pacientes donde falla la profilaxis con dexametasona y
antagonistas de los receptores de la serotonina 14
Pacientes donde falla la profilaxis con droperidol y
antagonistas de los receptores de la serotonina 14
Pacientes con náuseas y vómitos persistentes 14
CONCLUSIONES 15
BIBLIOGRAFÍA 16
4
PREFACIO
Se estima que alrededor de uno de cada tres pacientes sometidos a cirugía y
anestesia experimentará náuseas, vómitos o ambos, en las horas o días posteriores a la
intervención. Los pacientes describen que las náuseas y los vómitos postoperatorios son
mas desagradables incluso que el dolor posquirúrgico, por lo que no es de extrañar que
la prevención y el tratamiento adecuado de las náuseas y vómitos mejore la satisfacción
de los enfermos. Los vómitos incrementan el riesgo de aspiración y se han asociado a
diferentes complicaciones (dehiscencia de suturas, rotura esofágica, enfisema
subcutáneo, neumotórax, etc.). Además, las náuseas y vómitos postoperatorios,
frecuentemente, retrasan el alta hospitalaria. Por tanto, éste es un asunto que interesa al
anestesiólogo y por este motivo se ha elaborado esta guía clínica que, de manera
esquemática y útil, pretende hacer llegar las últimas recomendaciones propuestas en la
literatura. Es intención de la SOCLARTD editar guías de práctica clínica basadas en la
evidencia científica, siendo esta Guía de PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS NÁUSEAS
Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS el primer exponente. En este compromiso estamos
todos.
Dr. Félix Buisán Garrido
Presidente de la SOCLARTD
Valladolid, septiembre de 2004
5
INTRODUCCIÓN
Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) han sido descritos como “el
pequeño gran problema”1,2, tan antiguo como la propia cirugía. Consultando la base de
datos MEDLINE aparecen más de 300 publicaciones, sólo en el año 2003, dedicadas al
tema. Aunque recientemente han sido divulgadas diferentes guías de consenso3,4,5, la
estrategia para la prevención y el tratamiento de NVPO sigue siendo aún controvertida.
La incidencia de NVPO es del 10% en la Unidad de Recuperación Postanestésica
(URPA) y alcanza el 30% durante las primeras 24 horas de postoperatorio6.
Considerando ambos términos por separado, la incidencia de náuseas es del 20% en la
URPA y alcanza el 50% en las primeras 24 horas; los vómitos acontecen en un 5% de los
pacientes en la URPA y en un 25% en el primer día de postoperatorio7. Cuando se
desarrollan NVPO después de cirugía ambulatoria, muchos pacientes experimentan el
primer episodio cuando ya han recibido el alta8.
BASES FISIOLÓGICAS PARA EL USO DE ANTIEMÉTICOS
El vómito es el resultado de un proceso complejo en el que se diferencian tres
componentes principales que conforman el reflejo emético9-11:
a) El centro coordinador, denominado “centro del vómito”. Se encuentra
localizado bilateralmente en la formación reticular lateral de la médula.
b) Los impulsos aferentes que proceden de faringe, tracto gastrointestinal,
mediastino, centros corticales superiores (visual, olfatorio, gustativo, límbico y
vestibular) y de la zona quimiorreceptora gatillo (ZQG). Esta zona se sitúa en
el área postrema en la parte caudal del IV ventrículo, próxima al centro del
vómito, y no posee protección de la barrera hematoencefálica, estando
expuesta, por tanto, a sustancias endógenas y exógenas. La ZQG procesa los
estímulos a través de diversos receptores: adrenalina, acetilcolina,
6
noradrenalina, dopamina, serotonina, histamina, sustancia P, endorfinas y
opioides. Otras sustancias, como los agentes quimioterápicos, pueden actuar
sobre la ZQG sin precisar receptores específicos. Los antieméticos actualmente
disponibles actúan bloqueando uno o más de los cuatro sistemas receptores
mayores implicados en la etiología de las NVPO: dopaminérgico (D2),
colinérgico (muscarínico), histaminérgico (H1) y serotoninérgico (5-HT3).
c) Los impulsos eferentes que se vehiculan a través de los nervios vago, frénico y
los espinales de la musculatura abdominal.
PROFILAXIS ANTIEMÉTICA EN ADULTOS
El uso profiláctico de antieméticos tiende a ser el estándar, más que el
tratamiento de las náuseas y vómitos una vez establecidos9, especialmente en pacientes
de alto riesgo emético12. La utilización preferente de unos medicamentos con respecto a
otros, tanto en la profilaxis como en el tratamiento de las NVPO, viene determinada por
su eficacia, vida media, reacciones adversas y coste del fármaco13. En conclusión, la
relación coste-efectividad de los distintos antieméticos es la que va a marcar su utilidad.
Antagonistas de los receptores de la serotonina (5-HT3)
Los miembros de este grupo (ondansetrón, dolasetrón, granisetrón y tropisetrón),
ejercen sus efectos mediante la unión a receptores 5-HT3 en la ZQG y en las aferencias
vagales en el tracto intestinal. No se han demostrado diferencias entre ellos, en cuanto a
eficacia y perfil de seguridad. Son fármacos que para ser efectivos deben administrarse
al final de la cirugía14,15. Carecen de interacciones medicamentosas de importancia y son
bien tolerados. El ondansetrón es más efectivo como antiemético que como
antinauseoso16. Respecto a la dosis óptima de ondansetrón, ésta varía entre 4-8 mg iv17.
7
Droperidol
Ha demostrado ser un fármaco eficaz en la profilaxis de las NVPO18,19. Debido a su
corta vida media se debe administrar al final de la cirugía4. El droperidol es igual de
efectivo que el ondansetrón en la profilaxis de las NVPO20. A dosis altas (> 1,25 mg) es
capaz de producir sedación y reacciones extrapiramidales. Sin embargo, cuando se
administra a dosis bajas (0,625-1,25 mg), no presenta diferencias, con respecto al
ondansetrón, en la incidencia de efectos secundarios18. Comunicaciones aisladas sobre
problemas cardiacos (prolongación del intervalo QT y arritmias graves) han hecho que la
Food and Drug Administration (FDA) norteamericana, recomiende la realización de un
ECG antes y después de la administración de droperidol, aunque sea a dosis bajas.
Aunque un reciente análisis sugiere que incluso dosis bajas de droperidol (1,25 mg o
menos, por vía iv) pueden prolongar el intervalo QT21, esto no parece tener relevancia
clínica, no habiendo ni un solo caso comunicado sobre problemas cardiacos asociados a
estas dosis. A pesar de todo, muchas farmacias de los hospitales han retirado el fármaco.
En España, el droperidol se ha dejado de comercializar, desapareciendo del
armamentarium del anestesiólogo, pudiéndose conseguir, en el momento actual,
únicamente como medicación extranjera.
Dexametasona
Previene las NVPO, cuando se administra como profilaxis en dosis de 8-10 mg22.
Recientemente, se ha señalado que dosis bajas de dexametasona (2,5-5 mg) son igual
de efectivas23,24. El momento más adecuado para su administración es antes de la
inducción anestésica25. No se han comunicado efectos adversos a las dosis utilizadas para
el tratamiento de las NVPO.
Metoclopramida
Es un procinético que bloquea los receptores D2 en el tracto gastrointestinal y
centralmente en la ZQG y área postrema. A pesar de ser el fármaco más ampliamente
utilizado en nuestro medio como antiemético, no ha demostrado ser adecuado para la
8
profilaxis o tratamiento de las NVPO26, ni siquiera a dosis altas. En una revisión
sistemática de estudios aleatorizados, controlados con placebo, Henzi et al26 comunicaron
que la metoclopramida no tiene un efecto antinauseoso significativo y el NNT (número
necesario de pacientes a tratar) para prevenir los vómitos fue cercano a 10. Por tanto, no
parecen existir evidencias que apoyen el uso de la metoclopramida para prevenir o tratar
las NVPO, reservándose su prescripción para otras indicaciones.
Otros tratamientos
El midazolam27, la efedrina28, suplementos de oxígeno (80%)29, los antagonistas
de los receptores NK-130,31, la escopolamina transdérmica32 y los antihistamínicos33 han
demostrado ser eficaces en la prevención de las NVPO. No obstante, el papel de cada uno
de ellos en el control de las NVPO está todavía poco claro. Podrían ser útiles en
situaciones en las que el mecanismo de producción de los vómitos tuviera cierta
especificidad [ej., los antihistamínicos (dexclorfeniramina, dimenhidrinato) para el control
de los vómitos tras cirugía de oído medio].
Técnicas no farmacológicas
Entre las técnicas no farmacológicas que han sido usadas para la profilaxis de las
NVPO se incluyen: acupuntura, estimulación eléctrica transcutánea, acupresión y la
hipnosis. Se muestran eficaces si se practican previamente a la cirugía. En la prevención
de las NVPO, estos métodos resultan ser superiores al placebo, durante un periodo
limitado en el postoperatorio inmediato (6 primeras horas del postoperatorio)34,35. A
diferencia de los adultos, la población pediátrica no parece ser beneficiada con dichos
procedimientos36.
PROFILAXIS ANTIEMÉTICA EN NIÑOS
Los niños, más que los adultos, han demostrado ser candidatos a la profilaxis de
las NVPO, debido a su mayor frecuencia de NVPO (2 veces más que los adultos)37.
9
Se han propuesto varios fármacos con propiedades antieméticas para su uso en
pediatría: ondansetrón (50-100 µg/Kg), dolasetrón (350 µg/Kg), dexametasona (150
µg/Kg) y droperidol (50-75 µg/Kg). En contraposición a los adultos, en los pacientes
pediátricos parece ser más efectiva la profilaxis con los antagonistas de la serotonina que
con el resto de los fármacos3.
FACTORES DE RIESGO EMÉTICO (Tabla I)
Dependientes del paciente
Sexo
Las mujeres tienen entre dos y tres veces más riesgo de padecer NVPO que los
hombres. La influencia que podría tener el momento del ciclo menstrual en este hecho es
controvertida y requiere de futuras investigaciones38. No existen diferencias entre sexos
antes de la pubertad39.
Antecedentes eméticos
Los pacientes con historia previa de cinetosis o episodios anteriores de NVPO
padecen con más frecuencia NVPO40.
Edad
La incidencia de NVPO es mayor durante la infancia, alcanzando su máxima
frecuencia en la pubertad13. En el caso de adultos, existen discrepancias con respecto a
la influencia de la edad sobre la aparición de NVPO41.
No tabaquismo
Existe consenso, según el resultado de diversos estudios, de la acción protectora
del tabaquismo en la aparición de NVPO40.
10
Dependientes de la anestesia
Opioides
La administración de opioides en el período perioperatorio está implicada en una
mayor incidencia de NVPO13. Por otra parte, una analgesia insuficiente en el
perioperatorio induce con mayor frecuencia NVPO11.
Óxido nitroso
La no utilización de óxido nitroso durante la anestesia general reduce el riesgo de
NVPO, pero exclusivamente en el caso de procedimientos con alto riesgo emético41.Sin
embargo, este hecho podría estar relacionado más con el uso de altas concentraciones de
oxígeno inspirado que con un efecto directo de la ausencia de óxido nitroso42.
Anestésicos halogenados
Su uso podría estar relacionado con un aumento de la incidencia de NVPO durante
el periodo postoperatorio inmediato (dentro de las 2 primeras horas)43.
Anticolinesterásicos
El efecto de la utilización de neostigmina como agente de reversión del bloqueo
neuromuscular sobre la aparición de NVPO es controvertido. Hay autores que encuentran
un aumento de la incidencia, tanto en niños44 como en adultos45, en contraposición a
otros que no hallan diferencias46.
Propofol
Cuando es utilizado únicamente para la inducción anestésica no tiene ninguna
influencia sobre la aparición de NVPO, pero si se realiza el mantenimiento anestésico con
propofol se produce una disminución en la incidencia de NVPO durante las primeras 6
horas del postoperatorio47.
11
Dependientes de la cirugía
Duración de la cirugía
Por cada 30 minutos de incremento en la duración de la cirugía, el riesgo de NVPO
aumenta alrededor de un 60%11.
Tipo de cirugía
Algunos tipos de cirugía podrían estar relacionados con una mayor incidencia de
náuseas y vómitos postoperatorios: cirugía laparoscópica, cirugía abdominal, cirugía
ginecológica mayor, cirugía de oído y nariz, neurocirugía, cirugía de mama, cirugía del
estrabismo y cirugía plástica41.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EMÉTICO
Para el manejo correcto de las NVPO es preciso identificar a los pacientes de
riesgo emético, con el fin de adecuar la profilaxis y tratamiento según criterios de coste-
efectividad. Se han elaborado diferentes escalas de clasificación11,40,41 que identifican qué
pacientes necesitarán medicación para las NVPO. Siguiendo las recomendaciones de
Apfel40,41, proponemos una escala de estratificación de riesgo emético que combina
cuatro factores:
1. Sexo femenino o edad menor de 18 años.
2. Antecedentes de NVPO previos o cinetosis.
3. No fumador.
4. Necesidad de opioides postoperatorios.
Estos factores nos permiten clasificar a los pacientes en 5 grupos, según el riesgo
previsto de sufrir NVPO:
1. Muy bajo (<10%): 0 factores de riesgo
2. Bajo (10-30%): 1 factor de riesgo
12
3. Moderado (30-50%): 2 factores de riesgo
4. Alto (50-70%): 3 factores de riesgo
5. Muy alto (>70%): 4 factores de riesgo
PROFILAXIS RECOMENDADA PARA LAS NVPO
Riesgo emético muy bajo
No todos los enfermos van requerir profilaxis antiemética. La profilaxis universal
no es coste-efectiva y es improbable que se beneficien pacientes con muy bajo riesgo,
salvo aquellos en los que los vómitos postoperatorios pudieran afectar seriamente los
resultados de una intervención.
Riesgo emético bajo
Está indicada la profilaxis con un único fármaco: dexametasona, droperidol u
ondansetrón. Los tres fármacos parecen tener similar eficacia, siendo los dos primeros
más baratos.
Riesgo emético moderado
Puede utilizarse como profilaxis un régimen combinado de fármacos48,49, o bien un
régimen multimodal50:
Régimen combinado
Consiste en la asociación de dos antieméticos de los tres propuestos
anteriormente. Aunque la combinación más barata es, sin duda, dexametasona más
droperidol, se ha demostrado que es más eficaz51 y, probablemente, más coste-efectiva52
la combinación ondansetrón más droperidol o bien ondansetrón más dexametasona.
13
Régimen multimodal
Otra alternativa para la profilaxis de las NVPO en pacientes con riesgo moderado
es la utilización de un solo fármaco (dexametasona, droperidol u ondansetrón),
asociando una técnica anestésica no emetizante (preferiblemente anestesia regional y, si
se precisa anestesia general, evitar anestesia inhalatoria, evitar óxido nitroso, asociar
analgésicos antiinflamatorios para disminuir la dosis de opioides, etc.).
Riesgo emético alto
Se recomienda un manejo multimodal, con la asociación de dos fármacos
(ondansetrón más dexametasona u ondansetrón más droperidol) junto con una técnica
anestésica no emetizante.
Riesgo emético muy alto
Además de las asociación de fármacos y una técnica anestésica no emetizante, se
deben utilizar otras medidas que pueden disminuir la incidencia de NVPO: utilizar oxígeno
a concentraciones elevadas (> 80%), hidratación adecuada, ansiolisis, evitar
movimientos bruscos, etc.).
TRATAMIENTO DE RESCATE DE LAS NVPO
Existen situaciones en las que las náuseas y los vómitos persisten o se repiten
durante el postoperatorio a pesar de una adecuada profilaxis. Dependiendo del tipo de
paciente, el tratamiento de rescate será distinto. Deben seguirse las siguientes
recomendaciones:
1. Comprobar que la profilaxis ha sido adecuada (dosis/peso).
2. Tratar con un fármaco diferente al utilizado en profilaxis.
3. Repetir la dosis de antiemético según su vida media:
a. Ondansetrón: Repetir a las 6 horas53 .
b. Dexametasona: No repetir dosis (su efecto dura 36 h).
14
c. Droperidol: Repetir a las 12 horas si es necesario.
Pacientes que no recibieron profilaxis
Se aconseja administrar pequeñas dosis de antagonistas de los receptores de la
serotonina54, una cuarta parte de la dosis aplicada en la profilaxis55: ondansetrón, 1 mg;
granisetrón, 0,1 mg o tropisetrón, 0,5 mg. El droperidol (1,25 mg) parece tener menor
efecto antiemético que el ondansetrón, pero su eficacia antinauseosa es mayor18,19.
Pacientes donde falla la profilaxis con dexametasona o droperidol
Se recomienda aplicar pequeñas dosis de antagonistas de los receptores de la
serotonina56.
Pacientes donde falla la profilaxis con antagonistas de los receptores de la
serotonina
Administrar dexametasona o droperidol.
Pacientes donde falla la profilaxis con dexametasona y antagonistas de los
receptores de la serotonina
Se recomienda hacer uso de otros antieméticos, tales como droperidol57.
Pacientes donde falla la profilaxis con droperidol y antagonistas de los
receptores de la serotonina
Se recomienda administrar dexametasona.
Pacientes con náuseas y vómitos persistentes
Cuando a pesar de la aplicación del protocolo anterior persisten las NVPO, se
recomienda iniciar otro tipo de medidas antieméticas alternativas, tales como propofol
(20 mg iv), si el paciente se encuentra aún en una URPA58,59. La naloxona a dosis de 0,25
µg/kg/h puede disminuir los vómitos inducidos por opioides sin eliminar la analgesia60.
15
También podría valorarse la utilización de antihistamínicos tras cirugía vestibular o
efedrina en caso de hipotensión arterial.
CONCLUSIONES
Debido a que la etiología de las NVPO es multifactorial, y que hay evidencia de
que una terapia combinada es más efectiva que el empleo de un simple agente, una
aproximación multimodal debería ser adoptada48-50 (figura 1). Primero, los pacientes de
alto riesgo deben ser identificados; segundo, se deben dar los pasos para reducir el
riesgo basal y, por último, considerar el uso de una combinación de antieméticos.
Un reciente ensayo multicéntrico (el más grande que se ha hecho sobre la
materia) con más de 5.000 pacientes quirúrgicos de hospitales de toda Europa,
demuestra y confirma que hay maneras económicas y efectivas para reducir las NVPO.
En este trabajo, Apfel et al61 evalúan, entre otras intervenciones, la eficacia del
droperidol, dexametasona y ondansetrón. Los autores encuentran que los tres fármacos
poseen una eficacia antiemética similar. Además, en este trabajo se corrobora el efecto
antiemético del propofol (en comparación con los anestésicos halogenados) cuando se
emplea para el mantenimiento de la anestesia. En cambio, el efecto del óxido nitroso y el
oxígeno sobre las NVPO no parece tener relevancia clínica. Finalmente, y desde una
perspectiva coste-beneficio, los datos disponibles actualmente nos indican que hay que
ser cautos en el uso de antagonistas de los receptores de la serotonina (unas 10 veces
más caros) para la profilaxis antiemética de rutina62.
16
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21
Tabla I Factores de riesgo para náuseas y vómitos postoperatorios
Dependientes del paciente Dependientes de la anestesia Dependientes de la cirugía
1. Sexo femenino 1. Opioides 1.Cirugía de larga duración
2. Historia de NVPO o cinetosis 2. Óxido nitroso 2. Tipo de cirugía: ORL, mama,
3. Infancia 3. Anestésicos halogenados estrabismo, intraabdominal,
4. No tabaquismo 4. Neostigmina plástica, laparoscópica
Figura 1. Guía para la profilaxis y tratamiento antiemético
NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios
22
Riesgo de NVPO previsto
Riesgo muy bajo Riesgo bajo Riesgo
moderado Riesgo alto
No profilaxis Profilaxis Profilaxis Profilaxis
Dos fármacos:
Ondansetrón +
Dexametasona o
Droperidol
Un fármaco +
Técnica anestésica no
emetizante. Considerar
anestesia regional
Dos fármacos +
Técnica anestésica no
emetizante. Considerar
anestesia regional
Dos fármacos +
Técnica anestésica no
emetizante. Considerar
anestesia regional
+
Otras medidas
Tratamiento Tratamiento
Un fármaco:
Dexametasona o
Droperidol u
Ondansetrón
Si vómitos:
Ondansetrón 1-4 mg
Si náuseas:
Droperidol 1,25 mg
Un fármaco
(Diferente a los utilizados
en la profilaxis)
Persistencia de NVPO
Propofol, 20 mg. iv (perfusión si el efecto es pasajero)
Naloxona, 0,25 µg/kg/h
Efedrina, 5-10 mg iv (si hipotensión)
Dexclorfeniramina, 5 mg iv (si cirugía vestibular)
Metoclopramida 10 mg iv (sólo si estómago lleno).
Profilaxis
Riesgo muy alto