Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de...

Fundada en 1964 Volumen XXXVI, Nº 3 Septiembre de 2007

rev.colomb.psiquiatr.

Cra. 18 N.º 84-87, Of. 403Bogotá, Colombia

Tels.: (571) 2561148, 2563549; fax: 6162706www.psiquiatria.org.co/revista

Correo electrónico: [email protected]

Director-EditorCarlos Gómez-Restrepo

Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Psiquiatría

Comité Editorial

César Augusto Arango Dávila, MD, PhDRubén Ardila, PhD

Jaime Eduardo Bernal, MD, PhDAntonio Bulbena Vilarrasa, MD, MSc España

Gerardo Campo Cabal, MD, MMED Carlos Gómez-Restrepo, MD, MSc

Carlos López Jaramillo, MD, MasterIván Darío Montoya, MD, MSc Estados Unidos

Carlos Palacio Acosta, MD, Maestría María Nelcy Rodríguez, Bioestadística, MPH

Maritza Rodríguez Guarín, MD, Maestría

Comité Científi co

Nacional

Gonzalo Arboleda (Universidad del Rosario) Nora Daníes Lusk

Ricardo De la Espriella Guerrero (Universidad Juan N. Corpas)Carlos Filizzola Donado (Universidad Javeriana)Marco Fierro Urresta (Universidad del Rosario)

Álvaro Franco Zuluaga (Universidad del Bosque)Franklin Escobar Córdoba (Universidad Nacional)

José Antonio Garciandía Imaz (Universidad Javeriana)Luis Eduardo Jaramillo González (Universidad Nacional)

Diana Matallana Eslava (Universidad Javeriana)Germán Puerta Baptiste (Fund. Univ. Ciencias de la Salud)

Hernán Rincón Hoyos (CES)Álvaro Rodríguez Gamma (Universidad Nacional)Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional)

César Sánchez Vergara (Universidad de Cartagena) Ricardo José Toro

Manuel Torres Gutiérrez Miguel Uribe Restrepo (Universidad Javeriana)

Internacional

Sergio Aguilar-Gaxiola (Estados Unidos)Renato Alarcón (Estados Unidos)Victoria Arango (Estados Unidos)

Shrikant Bangdiwala (Estados Unidos)Germán Berríos (Reino Unido)

Javier I. Escobar (Estados Unidos)Neil Fernando (Sri Lanka)Steve Fisher (Australia)

José de León (Estados Unidos)Paola Leone Campo (Reino Unido)

Manuel Martín (España)Ricardo Morla (Ecuador)

Antonio Pacheco (Venezuela)Robert Schwartz (Estados Unidos)

Sergio Strejilevich (Argentina)Rebecca Syed (Reino Unido)

Mark Underwood (Estados Unidos)Benjamín Vicente (Chile)Eduard Vieta (España)

Milton Wainberg (Estados Unidos)

Página webJorge E. Echeverry Chabur

Christian Muñoz FariasJorge Franco LópezIris Luna Montaño

Publicidad y suscripcionesDeyanira Ortiz Ramírez

Asistente del ComitéAlexánder González Gutiérrez

Corrección de estiloGustavo Patiño Díaz y Ella Suárez

Directores anterioresRicardo Azuero (1964-1965)

Humberto Roselli (1966-1970; 1971-1979)Alejandro Pinto (1970-1971)

Rafael Salamanca (1979-1983)Roberto Chaskel (1983-1994)Carlos Arteaga (1994-2002)

Carlos Felizzola Donado (e) (2002)

ISSN: 0034-7450

Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Psiquiatría 2006-2007

Presidente: Cástulo Cisneros RiveraVicepresidente: Carlos Alberto López Jaramillo

Secretario: Jaider Barros BermúdezTesorero: Alfonso Rodríguez González

Vocales: Henry García Moncaleano, José del Carmen Bornacelli Ternera, Juliana Gómez Franco, Marco Fierro Urresta, Pedro Gómez Méndez, Ramón Eduardo Lopera

Lopera, Víctor Salamanca Solís y Maribel Duarte MenesesRevisor fiscal: Ramón Ortega Reyes

La Revista Colombiana de Psiquiatría está indexada en:

PsycINFO, SciELO, DOAJ, REDALYC, PSICODOC, Publindex, Banco Nacional de Datos en Salud y Ciencias Biomédicas,

Periódica, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Lilacs), Latindex, Índice Mexicano de Revistas

Biomédicas (Imbiomed) y Catálogo BIBLOS.

Diagramación e impresión Editorial Kimpres Ltda.

Esta revista está hecha con papel sin ácido1.200 ejemplares

Bogotá, Cra. 18 No. 84-87 Of. 403 • 2561148, 2563549 • Fax 6162706 • [email protected]

ContenidoNuestra portada María Cristina Cortés: Matemonte

Ivonne Pini

Editorial Perspectives about Comorbid Substance Use

Disorder and Psychiatric Disorders Iván D. Montoya

Perspectivas sobre la comorbilidad entre trastornos por uso de sustancias y trastornos psiquiátricosIván D. Montoya

Artículos originales Aproximación narrativa a las intervenciones en salud

para mujeres y niñas supervivientes de violencia sexual en la Red Suroccidental de Bogotá, 2003-2004Saúl Franco Agudelo, Zulma Urrego Mendoza, Paola Andrea Tejada, Liliana Báez Quintero

Psicoterapia de grupo con niños víctima de maltrato en un albergue México D. F.Marcela Rojas Rodríguez

Consistencia interna y validación del constructo de la escala de envolvimiento emocional y crítica familiar (FEICS) en Bucaramanga, Colombia

Germán Eduardo Rueda-Jaimes, Stefany Correal, Paul Anthony Camacho López

Exactitud en el diagnóstico de depresión por médicos de atención primaria después de una intervención educativa. Resultados colombianos del Proyecto Internacional de Depresión

Carlos Gómez-Restrepo, Adriana Bohórquez Peñaranda, Mayumi Okuda Benavides, Jacky Fabian Gil Laverde, Nathalie Tamayo, Diana Rey Sánchez

La corporalidad funcional como meta terapéutica en el trabajo cognoscitivo-comportamental de los trastornos de la imagen corporal en los TCA: una reconceptualización Juanita Gempeler Rueda

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Psiquiatría infantil en el hospital pediátricoÁngela Rocío Acero González, Rafael Vásquez

Artículos de revisión/actualización Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?

Manuel Martín Carrasco, Antonio Bulbena Vilarrasa

Epistemología, fi losofía de la mente y bioética ¿Es necesaria una recalibración epistemológica

de la psiquiatría? Elementos para una discusiónJorge Emiro Restrepo

Metodología de investigacióny lectura crítica de estudios Impacto de las intervenciones psicosociales en

las enfermedades crónicas: una mirada crítica a la literatura disponibleÁlvaro J. Ruiz Morales

Reporte de caso Psicosis inducida por esteroides

Laura Marcela Gil Lemus, María José Sarmiento Suárez

Revista de libros y revistas

Noticias, comentarios y correo gremial

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ContentOur cover María Cristina Cortés: Matemonte

Ivonne Pini

Editorial Perspectives about Comorbid Substance Use

Disorder and Psychiatric Disorders Iván D. Montoya

Perspectivas sobre la comorbilidad entre trastornos por uso de sustancias y trastornos psiquiátricosIván D. Montoya

Original articles Narrative Approaches to Health Interventions of Women

and Girl Survivors of Sexual Assault in Bogotá’s “Souhwestern Network”, 2003-2004Saúl Franco Agudelo, Zulma Urrego Mendoza, Paola Andrea Tejada, Liliana Báez Quintero

Group Therapy with Victims of Child Abuse in a Shelter of Mexico D. F.Marcela Rojas Rodríguez

Internal Consistency and Factors Analysis of the Family Emotional Involvement and Criticism Scale (FEICS) in Bucaramanga, Colombia

Germán Eduardo Rueda-Jaimes, Stefany Correal, Paul Anthony Camacho López

Health Professional’s Accuracy in Depression Diagnosis after an Educational Intervention in primary level. Colombian Results of the International Depression Project

Carlos Gómez-Restrepo, Adriana Bohórquez Peñaranda, Mayumi Okuda Benavides, Jacky Fabian Gil Laverde, Nathalie Tamayo,Diana Rey Sánchez

Body Functionality as a Therapeutic Goal for Cognitive Behavioral Work on Body Image Distortion in Eating DisordersJuanita Gempeler Rueda

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Child Psychiatry in the Children’s HospitalÁngela Rocío Acero González, Rafael Vásquez

Articles of revision/updating Mild Cognitive Disorder

Manuel Martín Carrasco, Antonio Bulbena Vilarrasa

Epistemology, philosophy of mind and bioethics Is an Epistemological Recalibration of Psychiatry

Necessary?Jorge Emiro Restrepo

Research methodology and critical reading of studies Effects of Psychosocial Interventions in Chronic

Diseases: A Review of the Available LiteratureÁlvaro J. Ruiz Morales

Case reports Steroid-Induced Psychosis

Laura Marcela Gil Lemus, María José Sarmiento Suárez

Book and journal reviews

News, comments and inter-guild mail

Calendar of events

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Nuestra PortadaNuestrap o r t a d a

María Cristina Cortés: Matemonte

Arriba Abajo Matemonte No. 36 Matemonte No. 39 Técnica mixta Técnica mixta 116 x 165 cm 100 x 125 cm 2006 2006

El tema del paisaje concebido como registro bucólico de la natura-leza se remonta a fi nes del Medioevo, para canonizarse como pintura de género a lo largo de los siglos XVII y XVIII. Se transformó nuevamente en el XIX, abordándose desde una perspectiva romántica o mostrando sus realizadores una intención cientifi sta.

El siglo XX construye otro itinerario del paisaje, con una visión ampliada que es aún más notoria en los artistas contemporáneos para quienes éste se convierte no sólo en la representación reconocida por el imaginario colectivo, sino también en una construcción que parte de su propia experiencia y memoria.

En ese contexto hay que ubicar el largo y signifi cativo recorrido de María Cristina Cortés. Su aproximación al tema ha estado al margen de preocu-paciones veristas para convertirse en una exploración que a lo largo de su obra mantiene una evidente coherencia y profundización del análisis.

Del paisaje como espectáculo para gozar, interpretándolo desde una perspectiva que acercaba al espectador a lugares plenos de color y armo-nía, fue llegando a sus chambas con detritos. El paisaje se convirtió en una exploración en la que estaban implícitas las nociones de deterioro, de confl icto, con lo cual su manejo del espacio exterior se volvió una in-terpretación de la realidad circundante.

La artista construye su propio paisaje indagando el papel del hombre como depredador, no sólo de la naturaleza, sino, además, de su sociedad. Con sus Matorrales (2003) hizo un alto en el uso del color para volcarse al blanco y negro, generando un mundo opresivo, efímero y en deterioro.

Con Matemonte, esa conversión del paisaje en una referencia para ubicar al hombre y su situación se vuelve más evidente. La vivencia de un

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007 379

Nuestra portada

ámbito acogedor defi nitivamente desaparece para mostrarnos un espacio cerrado, enredado, del que es difícil salir.

La idea de confl icto que se perfi laba en su obra pasada, se hace más dramática, y esas construcciones que refi eren a la naturaleza no tienen salida, son refl ejo de su angustia por la situación que se vive, por los miedos que ella genera. Hay un uso sensible del paisaje que se torna, en parte, pretexto para mostrar lo que siente.

Si bien reaparece el color, éste difi ere del uso que se le daba en pin-turas anteriores y lo que logra es reforzar las preocupaciones esenciales que señalábamos. Colocando una base de acrílico sobre la tela —material que esparce con los recursos más diversos— va creando atmósferas que unas veces operan como base visible de la obra, mientras que en otras desaparecen. Sobre ella utiliza pastel y carboncillo para construir un dibujo gestual, de trazos fuertes, en los que la abstracción gana terreno.

La indagación pictórica va acompañada de una creciente preocupación por el manejo del espacio concebido como totalidad, generando tensiones en todas direcciones y rompiendo con la tendencia al predominio de la línea horizontal que primaba en su exposición anterior. Con esa eclosión de tensiones y fuerzas enfrentadas a través del enmarañado ramaje que construye, parece querer romper con las limitaciones impuestas por el bastidor.

Otro de los aspectos destacables de esta nueva exploración alrededor del paisaje es la capacidad de María Cristina Cortés para construir un espacio imaginario, estructurado por fragmentos, en los que da cuenta de su interés por utilizar la naturaleza como un recurso mediante el cual se puede aproximar a la complejidad angustiante del mundo que la rodea.

Estamos lejos ya de un redescubrimiento de la relación hombre-en-torno concebida en términos de armoniosa coexistencia. La invitación al sosiego, al goce de la naturaleza, da paso a otra forma de mirar y de representar el paisaje. Antes fue la contaminación, ahora el interés de la artista va más allá, y muestra la destrucción que el hombre hace de su espacio, no sólo el natural, sino el de su propia relación con los otros. El paisaje es, entonces, interpretado por María Cristina Cortés a partir de su perspectiva particular, desde su tiempo y su memoria individual.

Ivonne Pini


EditorialPerspectives about Comorbid Substance Use

Disorder and Psychiatric Disorders

Research has shown that comorbid substance use and other psychia-tric disorders are highly prevalent in the general population with important clinical consequences. The high frequency of comorbidity between substan-ce use disorders and other psychiatric disorders may be due to an overlap of symptoms among diagnoses, a shared individual vulnerability to have both disorders, an effect one disorder on the course of another disorder, or an attempt to “self-medicate” with drugs the clinical manifestations of a psychiatric disorder (1,2). Substance use disorders can affect the onset and outcome of other psychiatric disorders and, in turn, psychiatric disorders may worsen the substance use disorders. The following is a brief review of the epidemiology of comorbid substance use and psychiatric disorders, the clinical effects that one group of disorders can produce on the other, and some therapeutic strategies to manage patients with dual diagnosis.

Multiple epidemiological studies conducted in many countries have examined the presence of substance use and other psychiatric disorders. Major studies in the United States include the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study, the National Comorbidity Survey (NCS), the National Epidemiological Survey of Alcohol and Related Conditions (NESARC) (1). Recently, the World Health Organization completed the World Mental Health Surveys (3-5). This survey was carried out in more than 24 coun-tries around the world in a sample of more than 200,000 interviews. This initiative has produced an unprecedented amount of data that will inform not only the participating countries but and it will make possible to conduct cross-national validations of results about the prevalence and risk factors of substance use and other psychiatric disorders at a global level (6).

Psychiatry epidemiology surveys have shown a signifi cant level of con-gruence in their results and they have been confi rmed in clinical samples and observations provided by clinicians. In addition, some comorbid con-ditions respond to a specifi c treatment, in particular pharmacotherpies, and some comorbid conditions have been associated with molecular and neurophysiological changes in the brain. Results from the three studies conducted in the United States agree to show that substance use disorders are highly comorbid with antisocial personality disorders, mood disorders, and anxiety disorders. In addition, the association between substance use

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Perspectives about Comorbid Substance Use Disorder and Psychiatric Disorders


disorders and other psychiatric disorders is higher for individuals with diagnosis of substance dependence than substance abuse. Among the anxiety and mood disorders, the association with substance use disorders is higher for bipolar disorder, mania, and panic with agoraphobia. With regards to antisocial personality disorder, this is the mental disorder most strongly associated with substance abuse or dependence. It has been repor-ted that the odds of having this disorder among individuals with diagnosis of substance dependence is between 14 and 16 times higher than in the general population. In contrast, for other disorders such as depression the odds ratio is between 3.0 and 5.0, and for anxiety disorders the odds ratio is between 2.4 and 5.0. (7). Therefore, there are some patterns of comorbid conditions that are more frequently associated and may carry different weight as risk factors for other disorders.

Several hypotheses have been proposed to explain the association between some substance use disorders and psychiatric disorders. It has been suggested that in some case the comorbidity may be due to an over-lap of symptoms among diagnoses (for example, heroin dependence and antisocial personality disorder), a shared individual vulnerability to have both disorders (for example, nicotine dependence and schizophrenia), an effect of one disorder on the course of another disorder, or an attempt to “self-medicate” with drugs the clinical manifestations of a psychiatric disorder (for example, stimulant abuse and depression) (2,8-10). Perhaps, there may be a combination of factors. For example, in the case of nico-tine dependence and schizophrenia, smoking may be a way to break the monotony associated with the disorder, attain social contact, experience some pleasure, self-medicate some of the symptoms of schizophrenia or the side-effects of the antipsychotic medication, and /or cope with the nicotine withdrawal. In addition, smoking among individuals with schizophrenia improve neuropsychological and psychophysiological test measures such as attention and vigilance, spatial organization, and visual-spatial me-mory, P50 evoked auditory potentials, auditory sensory gating, prepulse inhibition (PPI), smooth pursuit and anti-saccadic eye movement. These clinical observations coupled with important genetic fi ndings at the nico-tinic receptor level have greatly helped to understand the multi-factorial nature of this comorbidity (11).

The clinical impact of comorbidity on the outcome of each disorder is substantial. In general, the increased number of concurrent disorders worsens the treatment outcome of prognosis of the disorders. Comorbid drug use disorders can increase the burden of the psychiatric diseases, the frequency of hospitalization (revolving-door effect), the risk of other

Editorial


medical and psychosocial consequences, including suicide, and make the treatment more diffi cult. The impact of these disorders on the course of other psychiatric disorders may vary depending on the type of drug abused, route of administration, severity of addiction, and the presence of physical dependence. Similarly, psychiatric disorders can impact the outcome of the substance use disorder depending on the severity of the disorder, level of cognitive impairment, and availability internal resources to develop motivation to quit. Furthermore, the combinations of disorders may create new patterns of behavioral and emotional manifestations of the single disorders. Some abused substance may cause depression, anxiety, mania, delirium, or symptoms that may resemble a bipolar, anxiety, or psychotic disorder (12-15).

There is a long ongoing controversy about how to treat patients with the concurrent SUD and other psychiatric disorders. Should psychiatric disorders be treated in the setting of ongoing substance abuse treatment? Should substance abuse be treated in psychiatric settings? Recent re-commendations suggest that substance abuse should not be a barrier for the treatment of psychiatric disorders and vice versa. It has been su-ggested that “integrated treatment” approaches that offer a fl exible blend of psychiatric and addiction treatments may exert the best therapeutic effect. However, because some comorbidities can be the result of drug induced disorders or drug abstinence, there is no consensus whether it is necessary to wait to rule out the primary or secondary psychiatric di-sorder in order to start treatment. The therapeutic plan for patients with comorbid disorders should include a comprehensive strategy to manage the psychiatric problems, the substance use disorders, and their inte-ractions. Interventions, such as motivational interviewing, motivational enhancement therapy, contingency management, and relapse prevention, can help to improve the psychiatric condition as well as help to initiate drug abstinence or prevent drug use relapse. Although abstinence may not be achieved soon during treatment, it should be the ultimate treatment goal. In the mean time, the therapy may focus on developing a therapeutic alliance, promote treatment adherence, develop family and social support, reduce drug use, prevent the consequences of drug use, and improve the mental health status (16-21).

The treatment of comorbid substance use and psychiatric disorders can be challenging for the clinician and the health care system. Individuals with these disorders require a careful evaluation of the symptoms of each of the disorders and based on that formulate an individualized integrative treatment plan that clearly weighs the risks and benefi ts of each interven-



tion. Given that the treatment needs of this population cut across multiple systems of care, coordinated efforts to develop true integration of services are necessary to overcome the existing barriers and to provide adequate care to this at risk population.

Iván D. Montoya, M. D., M. P. H.Clinical Director

Pharmacotherapies and Medical Consequences GrantsNational Institute on Drug Abuse

National Institutes of HealthBethesda, Maryland, United States

[email protected]

References

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Editorial


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EditorialPerspectivas sobre la comorbilidad

entre trastornos por uso de sustancias y trastornos psiquiátricos

La investigación ha demostrado que la comorbilidad entre los trastor-nos por uso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos tiene una alta prevalencia en la población general, con consecuencias clínicas importan-tes. La elevada frecuencia de comorbilidad entre los trastornos por uso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos puede deberse a que los sínto-mas entre los diagnósticos se traslapan, a una vulnerabilidad individual compartida de tener ambos trastornos, al efecto de un trastorno sobre el curso de otro o a un intento de automedicarse ante las manifestaciones clínicas de un trastorno psiquiátrico (1,2).

Los trastornos por uso de sustancias pueden afectar el inicio y el desenlace de otros trastornos psiquiátricos y, a su vez, los trastornos psiquiátricos pueden agravar los trastornos por uso de sustancias. Lo que sigue es un análisis breve de la epidemiología de la comorbilidad entre los trastornos por uso de sustancias y los psiquiátricos, los efectos clínicos que un grupo de trastornos pueden producir en los otros y algunas estrategias terapéuticas para manejar a los pacientes con doble diagnóstico.

En múltiples estudios epidemiológicos realizados en muchos países se ha evaluado la presencia de trastornos por uso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos. Entre los estudios importantes en Estados Unidos se encuentran “Epidemiologic Catchment Area” (ECA), “National Comorbility Survey” (NCS) y “National Epidemiological Survey of Alcohol and Related Conditions” (NESARC) (1,3-5).

Recientemente, la Organización Mundial de la Salud fi nalizó la En-cuesta Mundial de la Salud Mental, llevada a cabo en más de 24 países alrededor del mundo, con una muestra de más de 200.000 entrevistas. Esta iniciativa ha producido una cantidad de datos sin precedentes, los cuales no solamente serán de información para los países participantes, sino que también harán posible la validación entre otras naciones de los resultados sobre la prevalencia y los factores de riesgo de los trastornos por uso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos a escala global (6).

e d i t o r i a l

Editorial


Las encuestas de epidemiología psiquiátrica han mostrado un nivel signifi cativo de congruencia en sus resultados y han sido confi rmadas en muestras clínicas y observaciones suministradas por los clínicos. Además, algunas condiciones comórbidas responden a un tratamiento específi co, en particular las farmacoterapias, y algunas de estas condiciones han estado asociadas con cambios moleculares y neuropsicológicos en el cerebro.

Los resultados de los tres estudios realizados en Estados Unidos con-cuerdan en mostrar que los trastornos por uso de sustancias son altamente comórbidos con trastornos de personalidad antisocial, trastornos del ánimo y trastornos de ansiedad. Además, la asociación entre los trastornos por uso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos es más alta en los individuos con diagnósticos de dependencia, que de abuso de sustancias.

Entre los trastornos de ansiedad y del ánimo, la asociación con los trastornos por uso de sustancias es más elevada para el trastorno bipolar, la manía y la agorafobia. En relación con el trastorno de personalidad an-tisocial, éste es el más altamente relacionado con los trastornos por uso de sustancias. Hay informes que indican que la probabilidad de tener este trastorno entre los individuos con diagnóstico de dependencia de sustan-cias es entre 14 y 16 veces más alta que entre la población general. En contraste, para otros trastornos, como la depresión, la razón de probabi-lidad está entre 3,0 y 5,0, y para los trastornos de ansiedad, entre 2,4 y 5,0 (7). Por lo tanto, existen algunos patrones de condiciones comórbidas que están asociados con mayor frecuencia y pueden conllevar diferente peso como factores de riesgo en relación con otros trastornos.

Se han propuesto varias hipótesis para explicar la asociación entre algu-nos trastornos por uso de sustancias y trastornos psiquiátricos. En algunos casos se ha sugerido que la comorbilidad puede deberse que los síntomas entre los diagnósticos se traslapan (por ejemplo, dependencia de la heroína y trastorno de personalidad antisocial), a una vulnerabilidad individual compartida de tener ambos trastornos (por ejemplo, dependencia de la nicotina y esquizofrenia), al efecto de un trastorno sobre el curso de otro, o una tentativa de automedicarse con drogas ante las manifestaciones clínicas de un trastorno psiquiátrico (por ejemplo, abuso de estimulantes y depresión) (2,8-10).

Tal vez exista una combinación de factores. Por ejemplo, en el caso de la dependencia de la nicotina y la esquizofrenia, el fumar puede ser una forma de romper la monotonía asociada con este trastorno, lograr contacto social, experimentar algún placer, automedicarse ante algunos

Perspectivas sobre la comorbilidad entre trastornos por uso de sustancias y trastornos psiquiátricos


de los síntomas de la esquizofrenia o de los efectos secundarios del me-dicamento antipsicótico o hacer frente a la abstinencia de la nicotina. Además, entre los individuos con esquizofrenia el hecho de fumar mejora las mediciones de las pruebas neuropsicológicas y psicofi siológicas, como atención y vigilancia, organización espacial, memoria viso-espacial, po-tenciales auditivos evocados P50, fi ltro auditivo-sensorial, inhibición pre-pulso (PPI), movimiento ocular antisacádico y de seguimiento lento. Estas observaciones clínicas asociadas con los importantes hallazgos genéticos en los receptores nicotínicos han ayudado enormemente a entender la naturaleza multifactorial de esta comorbilidad (11).

El impacto clínico de la comorbilidad sobre el desenlace de cada tras-torno es sustancial. En general, un número mayor de trastornos concu-rrentes empeora el resultado terapéutico y pronóstico de los trastornos. Los trastornos comórbidos por uso de drogas pueden aumentar la carga de las enfermedades psiquiátricas, la frecuencia de hospitalizaciones (efecto de “puerta giratoria”) y el riesgo de otras consecuencias médicas y psicoso-ciales, incluyendo el suicidio; además, hacen más difícil el tratamiento.

El impacto de estos trastornos sobre el curso de otros trastornos psiquiátricos puede variar dependiendo del tipo de droga de la que se ha abusado, la vía de administración, la gravedad de la adicción y la presen-cia de dependencia física. De modo similar, los trastornos psiquiátricos pueden impactar el resultado del trastorno por uso de sustancias, de-pendiendo de la gravedad del trastorno, el grado de deterioro cognitivo y la disponibilidad de recursos internos para desarrollar la motivación de dejar el abuso. Además, las combinaciones de trastornos pueden crear nuevos patrones de manifestaciones comportamentales y emocionales de los trastornos individuales. Algunas de las sustancias con las cuales se abusa pueden causar depresión, ansiedad, manía, delirio o síntomas que pueden asemejar un trastorno bipolar, de ansiedad o psicótico (12-15).

Hay una controversia de larga data sobre la forma de tratar a los pacientes con trastornos por uso de sustancias concurrentes con otros trastornos psiquiátricos. ¿Habría que tratar los trastornos psiquiátricos en el marco de un tratamiento en curso por abuso de sustancias? ¿Habría que tratar el abuso de sustancias en el marco psiquiátrico? Las recomen-daciones recientes sugieren que el abuso de sustancias no debe ser una barrera para el tratamiento de trastornos psiquiátrico y viceversa. Se ha sugerido que los enfoques de “tratamiento integrado”, que ofrecen una mezcla fl exible de tratamiento psiquiátrico y terapia para la adicción, podrían ejercer el mejor efecto terapéutico.

Editorial


Sin embargo, puesto que algunas comorbilidades pueden ser el resul-tado de trastornos inducidos tanto por drogas como por abstinencia, no hay consenso acerca de si es necesario esperar para descartar el trastorno psiquiátrico primario o secundario antes de iniciar el tratamiento. El plan terapéutico para los pacientes con trastornos comórbidos debería incluir una estrategia integral para manejar los problemas psiquiátricos, los tras-tornos por uso de sustancias y sus interacciones. Intervenciones como la entrevista motivacional, la terapia para mejorar la motivación, el manejo de contingencia y la prevención de recaída pueden ayudar a mejorar el estado psiquiátrico y, así mismo, contribuir a iniciar la abstinencia de la droga o prevenir una recaída en su uso. Aun cuando no se pueda lograr la abstinencia durante el tratamiento, ésta debe ser la meta fundamental. Mientras tanto, se puede enfocar la terapia en desarrollar una alianza terapéutica, promover la adhesión al tratamiento, desarrollar el apoyo familiar y social, reducir el uso de las drogas, prevenir las consecuencias de su uso y mejorar el estado de salud mental del paciente (16-21).

El tratamiento de los trastornos por uso de sustancias y de los tras-tornos psiquiátricos puede constituir un reto para el clínico y el sistema de salud. Los individuos con estos trastornos requieren una evaluación cuidadosa de los síntomas de cada trastorno, y con base en ésta hay que trazar un plan de tratamiento integral que sopese claramente los riesgos y los benefi cios de cada intervención. Dado que las necesidades de tra-tamiento se manejan por medio de múltiples sistemas de atención, son necesarios los esfuerzos coordinados para desarrollar una integración verdadera de servicios, con el fi n de vencer las barreras existentes y brin-dar una atención adecuada a esta población en riesgo.

Iván D. Montoya, M. D., M. P. H.Director clínico

Pharmacotherapies and Medical Consequences GrantsNational Institute on Drug Abuse

National Institutes on HealthBethesda, Maryland, Estados Unidos

[email protected]

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Perspectivas sobre la comorbilidad entre trastornos por uso de sustancias y trastornos psiquiátricos


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Franco S., Urrego Z., Tejada P., Báez L.


Artículoso r i g i n a l e s

Aproximación narrativa a las intervenciones en salud para mujeres y niñas supervivientes de violencia sexual en la Red Suroccidental

de Bogotá, 2003-2004

Saúl Franco Agudelo1

Zulma Urrego Mendoza2

Paola Andrea Tejada3

Liliana Báez Quintero4

Resumen

Introducción: Esta investigación buscó dar cuenta de las características de la atención en sa-lud a las víctimas de violencia sexual en la Red Suroccidental de Bogotá desde la perspectiva de los protagonistas, develando sus narrativas, la atención recibida y las recomendaciones para mejorar tales servicios. Métodos: Investigación social de segundo orden, con análisis narrativo y paradigmático de entrevistas en profundidad y equipos refl exivos. La muestra fue estructural y no probabilística, de 11 personas (4 pacientes, 4 terapeutas, 2 referentes de salud mental comunitaria y 1 familiar de la víctima) pertenecientes a los servicios de atención en salud de Fontibón, Bosa, Kennedy y Puente Aranda, en Bogotá. Resultados: Los linea-mientos de política distrital en el tema y la calidad humana de los trabajadores de la salud involucrados son las principales fortalezas. Como aspectos negativos, la defi ciente cobertura de atención en salud mental, barreras de acceso, abandono del tratamiento, cobro por la prestación de servicios, poca intervención de redes sociales, defi ciente captación temprana del caso. Conclusiones: La riqueza conceptual sobre el tema exhibida por los entrevistados debería aprovecharse en planeación participativa de políticas y servicios sanitarios. Debe prevalecer el carácter urgente e integral de estas intervenciones sobre cualquier barrera administrativa entre la usuaria y el restablecimiento de sus derechos en salud.

1 Médico cirujano, Universidad de Antioquia, Colombia. Doctor en Medicina Social, Universidad Central de México. Ph. D. en Salud Pública, Universidad de Río de Janei-ro, Brasil. Coordinador del Doctorado Interfacultades en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

2 Médica psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia. Magíster en Psicología Clínica y de Familia, Universidad Santo Tomás, Colombia. Especialista en Epidemiología, Universidad de Antioquia, Colombia. Candidata a Ph. D. en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

3 Médica psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.4 Odontóloga, Universidad Nacional de Colombia. Candidata al Magíster en Salud Pública,

Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

Aproximación narrativa a las intervenciones en salud para mujeres y niñas supervivientes de violencia...


Palabras clave: violencia sexual, salud men-tal, narración, salud sexual y reproductiva.

Title: Narrative Approaches to Health In-terventions of Women and Girl Survivors of Sexual Assault in Bogotá’s “Souhwes-tern Network”, 2003-2004

Abstract

Introduction: The purpose of this study is to describe the characteristics of health care offered to victims of sexual violence in the Southwestern of Bogotá, Colombia. The characterization is made from the perspective of those directly involved, ba-sed on their description of their individual experiences, the quality of the services received and their recommendations for the improvement of these services. Method: We employed narrative and paradigmatic analysis of interviews and group meetings. Sampling was structural and not probabi-listic. It included 11 subjects (4 patients, 4therapists, 2 community mental health providers and 1 victim’s family member) from health care institutions in the district of Fontibón, Bosa, Kennedy and Puente Aranda, in Bogotá. Results: Our analysis suggests two positive aspects: the presence of a government-based citywide policy on this subject and the humane qualities of the healthcare workers involved. Negative aspects include the lack of mental health coverage, access barriers, discontinuity of treatment, lack of intervention by social networks and defi cient early detection of cases. Conclusions: The individuals exhibi-ted a degree of conceptual richness in the topic of sexual violence that could be used in the process of planning policies and ser-vices in this area. Interventions in sexual violence should be considered urgent and administrative barriers between victims and interventions should be overcome.

Key words: Sexual violence, mental health, narration, sexual and reproductive health.

Introducción

La violencia sexual comprende una gran diversidad de actos, como relaciones sexuales bajo coacción efectuadas por el cónyuge, el ex cón-yuge o el novio; violaciones por parte de extraños; violaciones sistemáticas durante confl ictos armados; acoso sexual; abuso sexual de menores; prostitución forzada; matrimonios a temprana edad, y actos violentos contra la integridad sexual de las mujeres, como mutilación genital o inspecciones de virginidad (1).

En general, las mujeres son las más afectadas por esta modalidad de violencia (1-2). De acuerdo con el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el 2005 fueron realizados en Colombia 18.474 dictámenes sexológicos; el 84% correspondió a mujeres, de los cuales el 71% eran menores de 18 años, de quienes las más afectadas (42%) eran las niñas entre 10 y 14 años de edad. La tasa nacional para delitos sexuales denunciados fue de 40,1 casos por cada 100.000 habitantes. En la ciudad de Bogotá, la tasa fue de 53 casos por cada 100.000 habitantes (3).

En la población general colom-biana, el Estudio nacional de salud mental y consumo de sustancias psicoactivas, realizado en 1993, mostró que de cada 100 familias, el 0,8% poseía niños o niñas víctima de abusos sexuales y el 1,4% de las mujeres reportó abuso sexual. Pro-familia ha encontrado que el 11% de



las mujeres colombianas han sido agredidas sexualmente alguna vez (10,7% en Bogotá) (4-5). Para el Dis-trito Capital, el sistema de vigilancia de violencia intrafamiliar (Sivim) recibió un 13,6% de notifi caciones relacionadas con violencia sexual entre 1998 y 1999 (6).

Pese a la magnitud del pro-blema, a su gran impacto sobre la salud de las mujeres (1,7-8) y a la importancia de estudiar aquellas estrategias que desde el sector salud puedan contribuir a su control, se ha explorado poco el impacto de los diferentes tipos de intervenciones utilizadas (9-10). En relación con los trabajadores de la salud que se de-dican a la atención tanto de super-vivientes de violencia sexual como de sus agresores, se ha descrito con frecuencia el desarrollo de una trau-matización vicaria (estrés postrau-mático secundario), expresada en cambios persistentes que ocurren a tales personas, como resultado de su trabajo, entre ellos alteraciones en el sentido del sí mismo, en su espiritualidad, en su manera de ver el mundo, en su conducta y en sus relaciones interpersonales (11).

Un antecedente de importancia para la confi guración de programas de atención integral para víctimas de violencia sexual es la formu-lación de la Constitución Política colombiana de 1991, que incluyó artículos que refuerzan desde lo nacional los compromisos interna-cionales adquiridos por el país en relación con la Convención para la Eliminación de todas las Formas

de Discriminación contra la Mujer. Dentro de tal marco constitucional, el gobierno desarrolló en 1992 las pautas para una política integral para las mujeres colombianas, que establecen para el sector salud la necesidad de implementar la Con-vención mencionada (12).

En el ámbito nacional, la Polí-tica de Salud Mental, emanada del Ministerio de Salud (hoy en día Mi-nisterio de la Protección Social), en 1998, se orienta hacia el fortaleci-miento de investigaciones relaciona-das con el fenómeno de la violencia, desde una perspectiva de género y con un enfoque comunitario (9). Durante el período en estudio, en el territorio local el Plan de Desa-rrollo Económico y Social de Obras Públicas para Bogotá, 2001-2004: “Bogotá, para vivir todos del mismo lado”, estableció múltiples planes, programas y proyectos prioritarios relacionados con el tema, orientados a la detección temprana, a la aten-ción oportuna y al restablecimiento pleno de los derechos vulnerados a las víctimas (13-14). En tal con-texto se desarrollaron las diversas intervenciones en salud prestadas por las instituciones, a las cuales acudieron las supervivientes entre-vistadas para el estudio.

Desde un punto de vista de la clínica en salud mental, los diversos tipos de intervenciones terapéuticas diseñados para ayudar a las víc-timas de violencia sexual pueden ubicarse dentro de dos grandes grupos (15):



• Los enfoques construidos desde el modelo de defi ciencia, que considera a las personas agredi-das sexualmente como víctimas que resultan dañadas inevita-blemente por el abuso sufrido, susceptibles de algún grado de mejoría sólo si se someten a se-guir las indicaciones de un tera-peuta experto, cuyo tratamiento tiene como objetivo central la comprensión de las dinámicas del abuso y la inducción de un conjunto de experiencias catár-ticas o correctivas, capaces de producir un cambio benéfico para la paciente.

• Los enfoques centrados en el modelo de recursos, para el cual las pacientes son supervivientes que se encuentran oprimidas por los efectos del abuso y en lucha constante contra ellos. Estas mujeres poseen tanto las fuerzas como la experticia en su propia vida, sufi cientes para lograr con-trolar las infl uencias nocivas que les han sido impuestas por la vio-lencia, de modo que el terapeuta simplemente desempeña un rol de acompañante y colaborador durante un proceso orientado a la promoción de una autopercep-ción de competencia, que le per-mita a la paciente empoderarse y seleccionar rutas para armonizar su vida, y así superar los efectos de la agresión sufrida.Aunque los lineamientos de po-

lítica pública vigentes en Bogotá pri-vilegian las perspectivas basadas en recursos, el enfoque de género y el

de restauración de derechos (14,16), no existe una implementación uni-forme de tales recomendaciones por parte de todos los prestadores de servicios de salud que brindan atención en la ciudad a las super-vivientes de violencia sexual.

Los enfoques terapéuticos basa-dos en los recursos buscan poten-ciar aquellas fortalezas individuales y características contextuales que per-mitirán a las personas resignifi car la agresión sufrida, descubrir y desple-gar recursos internos y externos para superarla y continuar libremente con su desarrollo vital. La resiliencia, entendida como aquella capacidad para afrontar la adversidad y salir fortalecido por la experiencia, es una de las metas privilegiadas por las in-tervenciones terapéuticas basadas en la promoción de recursos.

Dado que la posibilidad de re-siliencia tras una agresión sexual depende en gran medida de la cali-dad de las reacciones que el entorno despliega ante la persona afectada (14,17-18), se comprende que las características del conjunto de las intervenciones en salud propor-cionadas a las pacientes resultan fundamentales para reforzar en ellas la capacidad de resiliencia o, por el contrario, facilitar su revicti-mización permanente.

En el marco de todo lo anterior, este trabajo se planteó como objeti-vo general caracterizar la atención integral a víctimas de violencia sexual, ofrecida dentro de la Red Suroccidental de Bogotá D. C., du-



rante los años 2003 y 2004, desde la perspectiva de usuarias, familiares, terapeutas y referentes de salud mental. Para ello, exploró el modo en que cada tipo de actor partici-pante experimentó el problema de la violencia sexual motivo de atención, la manera como han vivenciado los servicios de ayuda prestados desde el sector salud, lo que piensan de la atención brindada y lo que sugieren para mejorarla.

Materiales y métodos

Tipo de estudio: se trató de una investigación social de segundo orden, desarrollada dentro del pa-radigma sistémico-constructivista-construccionista.

Población y muestra: a partir de los registros clínicos y epidemiológicos de la totalidad de los casos femeninos atendidos en la Red Suroccidental de Salud de Bogotá por violencia sexual durante el período en estudio y de registros de los trabajadores de salud a cargo, se seleccionó una muestra no probabilística, de tipo estructural, correspondiente a once personas: te-rapeutas (cuatro), pacientes (cuatro), referentes de salud mental (dos) y familiares (una madre de familia).

Se buscó la inclusión de casos típicos, pertenecientes a las cuatro localidades cubiertas por la Red, atendidos en entidades tanto públi-cas como privadas del sector salud, correspondientes a casos de violencia intrafamiliar, perpetrada por desco-nocidos, así como asaltos y abusos sexuales.

Estrategia metodológica gene-ral: se obtuvieron observaciones cualitativas tanto de primer orden como de segundo orden, empleando en ambos casos múltiples sistemas observantes.

Técnicas para la recolección de la información: fueron empleadas, en momentos sucesivos del estudio, tanto entrevistas detalladas como equipos refl exivos. Las entrevistas se condujeron a partir de un forma-to semiestructurado, diferenciado según el tipo de entrevistado.

Instrumentos: se emplearon cua-tro tipos de guía para la entrevista detallada, según el tipo de persona a quien estaba dirigida.

Técnicas para el análisis de la información: como técnica principal se empleó el análisis narrativo de los relatos brindados por los informan-tes en torno a los ejes de indagación planteados por el estudio, que se complementaron secundariamente con su respectivo análisis paradig-mático, de acuerdo con los plantea-mientos de Brunner (19-21). El aná-lisis narrativo de equipos refl exivos y de entrevistas fue manual, mientras para el análisis paradigmático de entrevistas se empleó el programa ATLAS-ti, versión 5.0.

Estrategias para asegurar el rigor de la investigación: fueron uti-lizadas la triangulación (de fuentes y métodos), la autorreferencia y la validación cara a cara.

Definición de conceptos clave en lo metodológico: se asumió por narrativa, como objeto de análisis, las pautas y las formas de construir sen-



tido a partir de acciones temporales personales, que emplean la descrip-ción y el análisis de datos biográfi cos y la reconstrucción de experiencias que dan signifi cado a lo vivido. Esto es entendido y vivido por otro, dentro de un enfoque de investigación, como un relato que recoge una cualidad estructurada de la experiencia de los directos protagonistas (19).

Tales narrativas son suscepti-bles tanto de un análisis que busca verdades contingentes y conexiones particulares entre sucesos particula-res, llamado análisis narrativo de las

narrativas, en el cual los resultados constituyen un nuevo relato en que las versiones de los protagonistas se entrelaza con las de los investigado-res-observadores, como de un aná-lisis encaminado a buscar verdades universales y conexiones generales entre los fenómenos expuestos en la narrativa, denominado análisis paradigmático, mediante el cual se busca identifi car categorías analí-ticas, sus frecuencias y relaciones (22). La Tabla 1 resume y contrasta las características de los dos tipos de técnica analítica empleados.

Tabla 1. Características generales de las formas de conocimiento científico paradigmático y narrativo, aplicadas al estudio de las

narrativas como acciones humanas comunicativas, según Brunner

Tipo de análisis de la narrativa Paradigmático Narrativo

CaracteresConstrucción proposicional, den-tro de cánones propuestos por las comunidades científi cas

Construido de modo literario-na-rrativo. Saber popular

Método de verifi -cación

Argumento: procedimientos y mé-todos establecidos por la tradición académica

Relato: hermenéutico, interpreta-tivo y narrativo

DiscursosDiscurso de la investigación: enun-ciados objetivos, no valoración, abstracto, busca la generalización

Discurso de la práctica: expresa-do en intenciones, deseos, accio-nes e historias particulares

Tipos de conoci-miento

Conocimiento formal, explicativo por causas-efectos, certidumbre, predictible

Conocimiento práctico, que repre-senta intenciones y signifi cados, verosímil, no transferible

FormasProposicional: categorías, reglas, principios. Desaparece la voz del investigador y del investigado

Narrativo: particular y temporal, metáforas e imágenes: quedan re-presentadas las voces de actores e investigadores

Presentación de resultados

Tablas, gráfi cas, descripciones y relaciones entre categorías analí-ticas seleccionadas y procesadas acorde con las tradiciones acadé-micas de base

Una nueva narrativa, en que se mezclan perspectivas particula-res expresadas por protagonistas y observadores-investigadores

Fuente: modifi cado a partir de Antonio Bolívar (19).



Consideraciones éticas: se obtu-vo consentimiento informado escrito de la totalidad de las y los partici-pantes en el estudio. Todos eran mayores de edad en el momento de aceptar su inclusión. Se contó con consentimiento de los comités de ética o de quien hiciera sus veces, en las respectivas instituciones de salud involucradas. Los resultados obtenidos fueron socializados con los participantes y las instituciones y en todos los casos se aseguró la confi dencialidad de aquellos quie-nes participaron tanto en entrevis-tas como en equipos de discusión.

Resultados

Dado que el análisis narrativo fue elegido como la técnica principal para el procesamiento y análisis de la información, en el artículo se privilegiaron estos resultados sobre los obtenidos mediante el análisis paradigmático, pues este último tuvo dentro del estudio tan sólo el carácter de una técnica complemen-taria. Con tal matiz, se presentan de manera conjunta ambos tipos de resultados, según los actores entrevistados, y se pone el relieve en la narrativa surgida a partir del entrelazamiento de relatos de entrevistadas e investigadores por sobre la descripción de categorías paradigmáticas emergentes y sus relaciones.

Sólo algunas de estas se pre-sentaron en tablas, siempre y cuando cumplieran funciones de reforzamiento e ilustración del rela-

to en puntos que los investigadores consideraron relevantes. Los ejes temáticos a lo largo de los cuales se organizó la presentación correspon-den a los objetivos del estudio.

El ave Fénix: reconocimiento de la perspectiva de las víctimas

En general, la agresión fue vivi-da por las pacientes, en un primer momento, como un evento profun-damente estresante y culpabilizante, que sólo con el tiempo lograba ser re-signifi cado, con mayor o menor éxito, según cada caso. Así mismo, como una vulneración profunda de sus derechos y su reconocimiento como personas: “Los niños tienen dere-chos, y los padres, pero... ¿Uno?... Una mujer violada no tiene derecho a nada... De pronto queda la libertad de expresarse sobre lo que pasó... Y nada más” (Elena, 61 años).

La refl exión ofrecida por otra entrevistada nos permite resaltar que el tipo de interacción instau-rado por cada superviviente con los sistemas de ayuda disponibles, tanto formales como informales, re-sulta determinante del modo como el evento traumático es asumido por las mujeres y sus familias, de modo más o menos resiliente:

El doctor de urgencias me atendió

muy bien... De todas maneras, él

brinda la palabra, y a pesar de que

me regañó por no ir más rápido a

consultar, pues esperé unos días

después de la violación, lo coge a

él [al esposo de la paciente], lo lleva



a un cuarto y le explica... Y él deja

de decirme que la culpable era yo...

A mí me hizo entender que no era

la única... Eso me dio fuerzas para

remontarme de las cenizas, como el

ave Fénix... Y salvó mi matrimonio…

(Clara, 30 años)

Aunque fue habitual la resigni-fi cación de la agresión como “prue-ba por superar” y como ocasión de “fortalecimiento y renacimiento” a partir de la adversidad, no en todos los casos se consiguió un resultado así. Esto llama la atención en torno a la necesidad de hacer hincapié en la desculpabilización y la promoción de la resiliencia y el empoderamien-to, desde todos los contextos de ayuda con los cuales tome contacto la paciente. La Tabla 2 presenta aquellos aspectos de la interven-ción recibida que fueron percibidos como promotores de resiliencia por las propias pacientes.

Fue especialmente signifi cati-vo el papel desempeñado por los trabajadores de la salud de primer contacto, como mediadores entre la paciente y otros sistemas de apoyo social. La revictimización por parte de la familia, el compañero o incluso otros prestadores de servicios pudo ser, en muchos casos, modulada a partir de la calidad de la atención inicial en salud.

Algo similar ocurrió en relación con la autopercepción de la paciente sobre sí misma y sobre la agresión sufrida, que en muchos casos se encontró determinada de manera importante por las vivencias relacio-nales instauradas durante el contac-to inicial con un servicio de ayuda: “Esas cosas pasan así uno no quiera. No creo que se puedan prevenir, ni que uno se pueda recuperar con un tratamiento de salud... Ahora asisto a un grupo de mujeres del barrio... Eso sí me sirve” (Laura, 24 años).

Tabla 2. Características de la intervención en salud que promovieron resiliencia en las entrevistadas

Aspecto/categoría Fundamentación(NUA)

Generar conciencia sobre no haber sido “ni las únicas ni las últimas” mujeres agredidas 12

Facilitar el reconocimiento de que habían experimentado y superado previamente otras situaciones traumáticas 3

Promover la utilización para superar la situación actual de los aprendizajes obtenidos en otras actividades que las empoderaron en torno al tema de género

2

Fomentar el empleo de aprendizajes previos para el enfrentamiento de otras difi cultades 4

Poder acceder a una intervención en salud, independientemente de sus características 1

NUA: número de unidades de análisis (palabras o frases) que se ubicaron bajo dicha categoría durante el análisis paradigmático, y que permiten sustentarla.



Por desgracia, junto con las experiencias positivas, las pacien-tes también registraron vivencias de revictimización dentro del pro-pio contexto de atención en salud, relacionadas con obstáculos para el acceso a los servicios, demoras injustificadas en la elaboración del correspondiente diagnóstico de violencia basada en género y retra-so subsiguiente en la instauración de una terapéutica oportuna. Este tipo de experiencias desafortu-nadas facilitaron el abandono del tratamiento, con todos los riesgos de revictimización y cronifi cación de la situación traumática que se pueden desprender de ello: “Si uno va al médico es por algo, no para que lo hagan esperar y no hagan nada” (Sara, 19 años).

En los relatos brindados por las pacientes sobre la atención en salud recibida, sobresale que aun cuando ellas consideraron que el impacto más grande del evento traumático ocurrió en la esfera de su salud mental, paradójicamente también resultó notorio que este fue el tipo de atención en salud prestado con menor frecuencia y consistencia a las entrevistadas:

Después de haber pasado por eso,

tuve una crisis nerviosa. Me aterra-

ba salir a la calle, no podía salir...

El médico me mandó a psicología.

Allí tuve sólo dos citas, porque el

servicio no cubría eso, o mi ARS no lo

cubría. Las dos primeras citas eran

gratis, pero ya después tocaba pa-

gar por parte de nosotros, y somos

personas de bajos recursos… Si

tenemos para la comida, no tenemos

para otras cosas. Con esa situación,

me desanimé mucho… No pude vol-

ver. (Clara, 30 años)

Esto pone en evidencia la poca claridad existente, en el ámbito na-cional, en torno a las prestaciones de este tipo a las que tienen derecho las supervivientes de violencia sexual, situación que se ve agravada por la contradicción al respecto, expresa-da por diversas normas vigentes en el tema, como la Ley 100 de 1993 (restrictiva en servicios de salud mental) y la Ley 360 de 1997 (que garantiza el acceso gratuito de las víctimas a todo tipo de servicios de salud necesarios para recuperarse). Las inconsistencias legales suelen ser resueltas por las aseguradoras en salud de forma desfavorable para las usuarias, quienes se quedan sin poder recibir servicios de los cuales necesitan para recuperar su salud, tal como lo corroboran otros relatos escuchados:

Yo asistía a unas psicoterapias por

ahí [en consulta privada], pero en la

medida en que no podía pagar, no

seguí asistiendo. Tengo EPS por par-

te de mi mamá, pero allá también

me cobraban la atención… Entonces

el apoyo me lo dio mi mamá, porque

no seguí asistiendo a eso. (Laura, 24

años)

Llevé una carta de Medicina Legal,

y con eso el cajero no me cobró al

principio. Ni las citas médicas, ni



los exámenes. Pero después, cuan-

do fui a sacar cita por psiquiatría,

entonces me dijo: “Tiene que pagar”.

También tengo que pagar por los

medicamentos. (Elena, 61 años)

La doctora me mandó unos exáme-

nes, pero nunca fui, porque no tenía

presupuesto. (Sara, 19 años)

En relación con los lineamientos para atención integral a víctimas de violencia sexual, en todos los casos se cumplió con la solicitud de exáme-nes de laboratorio, aunque no se es-tablecieron cuáles en cada caso. De las dos pacientes en edad fértil que sufrieron asalto sexual, sólo a una se le prescribió anticoncepción de emergencia, de tipo farmacológico. Del mismo modo, sólo dos recibieron terapia antibiótica profi láctica.

Cabe resaltar como aspecto positivo que en todos los casos se recomendó a las pacientes acudir a un servicio de salud mental, aun-que fi nalmente no se consiguiera dicha atención. Todas las mujeres

mencionaron que las intervencio-nes que más las impresionaron de forma positiva fueron aquellas en las cuales, según la expresión de una entrevistada, el trabajador de la salud “brindó la palabra” para tratar de aliviar el malestar emo-cional de las víctimas. En cuanto a los seguimientos, sólo fueron rea-lizados a dos de las pacientes, con características que no corresponden exactamente a lo recomendado.

Los aspectos más positivos y negativos identifi cados dentro de la atención en salud recibida, según las respuestas de las usuarias, se listan en las tablas 3 y 4. Llamó la atención la ausencia de interven-ciones desde el sector salud enca-minadas a conseguir la inserción de las pacientes en grupos de apoyo u otros espacios de participación social que pudieran facilitar tan-to su empoderamiento como la promoción de su salud mental y la activación de redes sociales de apoyo alternativas a las familiares e institucionales.

Tabla 3. Características más positivas identificadas en la atención en salud prestada a las víctimas de violencia sexual atendidas

en la Red Suroccidental de Bogotá, según la percepción de las usuarias


Se efectuó consejería a la paciente 12Atención en equipo interdisciplinarios 5Atención en red 5Atención empática 3Se efectuó asesoría familiar 3




También fueron mencionados como aspectos negativos: cambios de los terapeutas a cargo, perma-nencia del victimario bajo el mismo techo de la víctima, intervenciones culpabilizantes y revictimizantes efectuadas por personal de salud, desorganización en la prestación del servicio, defi ciencias en el segui-miento y la atención por servicios sociales y poca claridad en cuanto a las coberturas de salud para las víctimas de delitos sexuales y sus familias. En cuanto a las principales recomendaciones para optimizar la atención brindada, en general, estuvieron orientadas hacia la ne-cesidad de establecer estrategias que permitan evitar las múltiples barreras de acceso existentes.

Hablando con la familia

Fue notoria la negativa de las pacientes a que sus familiares fue-ran involucrados dentro del proceso

de investigación. Es de resaltar que la única familiar que fi nalmente pudo ser incorporada al proceso fue la madre de la única entrevistada que, en el momento de la agresión, era menor de edad. Esto probable-mente nos habla de la tendencia de las víctimas de violencia sexual a mantener su situación en secreto, ante lo cual los servicios de salud sólo tienen potestad de proceder por encima del deseo de la víctima cuando se trata de menores de edad, en quienes es obligatoria la denuncia, así como la vinculación de los familiares protectores al pro-ceso terapéutico.

En los casos restantes, el cri-terio de la mujer debe prevalecer y ser respetado siempre, para evitar la revictimización, lo cual probable-mente propicia que la familia sea mantenida al margen de las inter-venciones desde el sector salud. Por desgracia, pudimos constatar que no siempre se lleva a cabo el proceso

Tabla 4. Aspectos más negativos identificados en la atención en salud recibida por las víctimas de violencia sexual

atendidas en la Red Suroccidental de Bogotá, según la perspectiva de las usuarias


Defi ciente cobertura por servicios de salud mental 27

Barreras de acceso a los servicios de salud 26

Abandono del tratamiento 19

Cobro por la prestación de los servicios 12

Defi ciente captación temprana del caso 11

Retraso en la consulta por temor a la atención 8




de denuncia del caso y protección de las menores de edad que son de-tectadas como víctimas de violencia sexual en los servicios de salud, situación que es percibida por sus familiares como una revictimiza-ción: “Sus derechos fueron violados dos veces: cuando la agredieron y cuando no se le prestó un servicio adecuado en el momento oportuno” (madre de paciente adolescente).

La entrevistada ofreció una na-rrativa en torno al origen de la vio-lencia sexual, centrada en conceptos como el “machismo” y las desigual-dades en el manejo del poder entre hombres y mujeres, lo que permite caracterizar su percepción como en-marcada dentro de una perspectiva de género. Además, por momentos se mezclaban con esas explicaciones otras relativas a sus creencias sobre el carácter supuestamente psicopa-tológico de los agresores sexuales. No obstante, en sus recomendacio-nes para prevenir la violencia sexual predominaron aquellas relaciona-das con el enfoque de género.

Al coincidir con las supervivien-tes entrevistadas, esta familiar otor-gó gran importancia a la necesidad de implementar estrategias efectivas para conseguir que tanto las víc-timas como sus familiares tengan acceso efectivo a programas de atención integral en salud mental. Fue una de las pocas personas que mencionó la necesidad simultánea de brindar asistencia a los agresores sexuales: “Él [agresor intrafamiliar] no estaba así como en sus cabales...

Le dije que debería ir a algún psicó-logo, pero como es hombre, pues no hace caso. Ante ellos, uno no tiene ni voz ni voto” (madre de paciente adolescente).

A lo largo de su relato, se re-forzó la caracterización hecha por las víctimas de violencia sexual, en cuanto a haber sido usuarias de una atención en salud que puso poco énfasis en la incorporación de la familia, en la activación de redes sociales y en la introducción espe-cífi ca de componentes terapéuticos encaminados a fortalecer la resilien-cia y el empoderamiento por parte de las usuarias.

De manera adicional, su na-rración puso el relieve en múltiples barreras de acceso a los servicios de salud, que ya habían mencionado otras entrevistadas, como solici-tud de pago por los servicios que debieran ser prestados de manera gratuita, ausencia de cobertura por su aseguradora para exámenes pa-raclínicos y procedimientos especí-fi cos de intervención en salud men-tal, largas fi las, largos tiempos de espera y difi cultades para acceder a los servicios, debidas a la distancia geográfi ca entre los lugares donde se prestan diferentes componentes de la atención integral requerida.

Versión desde el personal de salud

Los seis profesionales entrevis-tados corresponden a cada uno de los miembros del equipo de salud requerido para atención inicial



dentro de los lineamientos vigentes en Bogotá: cuatro eran terapeutas, y dos, referentes de salud pública en salud mental. Los terapeutas correspondían a los campos de la psiquiatría, la psicología, el trabajo social y la medicina general. De ellos, tres eran mujeres, quienes reproducían la tendencia habitual en los servicios de salud dirigidos a supervivientes de violencia sexual; el médico general fue el único hom-bre en la muestra.

Las referentes eran una tra-bajadora social y una psicóloga. Ninguno de ellos contó con entre-namiento específi co para el manejo de violencia sexual durante su formación de pregrado, y pocos en el posgrado:

Los ojos ven lo que la mente conoce,

uno es alguien en terapia antes de

saber de abuso, y es otro en tera-

pia después de saber de abuso…

Cuántos expertos en salud mental,

distinguidísimos, de pronto muy

prestigiosos profesionales, no cono-

cen nada sobre manejo del abuso.

Habría que revisar los currículos,

para saber si las universidades

están capacitando en el tema. (Psi-

cóloga)

Dentro de la concepción de los trabajadores de salud sobre el ori-gen de la violencia sexual hay dos aspectos que llaman la atención. Por un lado, se coincide en ver su origen como multifactorial; por el otro, los conceptos varían desde

los fundamentos teóricos de cada profesión hasta imaginarios cultu-rales populares compartidos por los profesionales. Incluso algunos ma-nejan conceptos sobre la violencia sexual que resultan culpabilizantes de las víctimas, y podrían facilitar intervenciones revictimizantes:

Para prevenir la violencia sexual

tocaría concienciar a la gente, para

que trate de exponerse menos. Son

las mismas personas las que tienen

que cuidarse más al respecto, evi-

tando que se pongan a arriesgarse

de esa forma. (Médico)

En cuanto a los objetivos que consideran prioritarios para el manejo clínico de una víctima de violencia sexual, en general, dieron mayor importancia a los de tipo biomédico. Todos los terapeutas manifestaron no conocer en su comunidad algún grupo que tra-baje en favor de la prevención o la autoayuda en casos de violencia sexual, hacia donde pudieran de-rivar a sus pacientes en busca de redes sociales de apoyo. En cambio, para las referentes resultan mucho más claros los componentes de la intervención que se relacionan con coordinación comunitaria, o intra e intersectorial, que los de tipo clínico:

Todo el programa se viene haciendo

a través de los distintos sectores,

que tienen programas muy claros.

Algunos programas de importancia



son los grupos del Plan de Atención

Básica, y el trabajo intersectorial

con el Departamento Administrativo

de Bienestar Social. (Referente de

salud pública en salud mental).

Los terapeutas y las referen-tes coinciden al considerar que el programa llena las expectativas y necesidades de las usuarias. Las sugerencias para que se logren mejor los objetivos del sector salud incluyen:• Mayor capacitación a los fun-

cionarios (principalmente para detectar casos).

• Comunicación interdisciplina-ria.

• Apoyo interinstitucional.• Mayor divulgación de las políti-

cas y lineamientos de atención en violencia sexual.

• Formación en pregrado y pos-grado sobre violencia sexual.

• Políticas continuas y a largo plazo.

• Mejoramiento del reporte de casos.

• Promoción de la vinculación de la familia.

• Priorización de la urgencia del caso sobre las barreras de ac-ceso administrativas.

• Búsqueda de la presencia en cada localidad de todos los tipos de profesionales involucrados en la atención inicial (medicina general, trabajo social y salud mental).También coincidieron al recal-

car que en ellos mismos aparecen síntomas psíquicos o somáticos, y

deterioro en su calidad de vida, que consideran resultantes de su activi-dad profesional, luego de atender a supervivientes de violencia sexual. Dentro de los síntomas descritos están cambios anímicos, somáticos y sensación de agotamiento:

El trabajo con estas pacientes afec-

ta, negativamente, de algún modo,

la calidad de vida que uno tiene.

(Psiquiatra)

Indiscutiblemente, este trabajo no

deja de trastornarlo a uno. Escuchar-

los… Ver el reporte epidemiológico…

Esas son vainas muy dolorosas. A

veces he estado tan, tan estresada,

que tengo que llegar a llorar a mi

casa o algo así. ¡Tengo que hacer

catarsis! ¡De alguna forma tengo que

sacar todo eso! (Referente de salud

pública en salud mental)

Ninguno cuenta con un espacio, defi nido desde sus administradoras de riesgos profesionales (ARS) o sus empleadores, destinado a su aten-ción médica, psicológica o en crisis por causa de estos síntomas. Dentro de los elementos que favorecen la aparición de los síntomas, describen la sobrecarga laboral y las difi cul-tades estructurales en medio de las cuales deben desarrollar su tarea, la atención de casos donde existió mucha violencia o crueldad hacia la víctima, cuando las víctimas son muy pequeñas, cuando el abuso continúa, cuando se identifican con las pacientes y cuando no se



puede llevar a cabo la intervención. Las difíciles condiciones en que los profesionales deben desarrollar su tarea quedan ilustradas en las si-guientes frases:

Tengo que llenar una ficha técnica,

tengo que llenar la historia clínica,

tengo que hacer órdenes médicas,

tengo que hacer un examen físico, y

tengo que hablar con la paciente…

¡Todo en quince minutos! ¡Es muy

difícil! (Médico)

El restablecimiento de derechos

empieza por saber escuchar, por

entender la necesidad de privaci-

dad y el dolor del otro ¡Pero a veces

no tenemos un sitio privado donde

hablar con ellas! ¡Voy a hablar con

la paciente y todo el mundo está

pasando por el lado, el teléfono

suena y lo tengo que contestar!…

¡Así, cuál respeto y cuál privacidad!

(Referente de salud pública en salud

mental)

No obstante, su motivación para el trabajo con este tipo de pacientes consigue, muchas veces, hacer que se sobrepongan a las difi cultades laborales, para tratar de brindar la mejor ayuda posible: “Alguien viene de todo ese impacto negativo… ¡No puede uno llegar y decirle: ‘No, no la atendemos’, cuando de pronto no tenía ni plata para trasladarse!” (trabajadora social).

Creen que la forma de prevenir la aparición de los síntomas pos-traumáticos que los aquejan como

consecuencia de sus trabajos podría ser la conformación de espacios para manejar en equipo los casos di-fíciles, así como la implementación, por parte de sus empleadores y ARS, de servicios de asesoría psicológica preventiva o terapéutica dirigidos a trabajadores que atienden a vícti-mas de violencia.

Discusión

Aunque durante los últimos quince años se ha dado gran impul-so en Colombia a la formulación de normativas tendientes a impactar el problema de las violencias ba-sadas en género y en generación, entre las cuales se inscribe la vio-lencia sexual, es aún poco lo que se conoce sobre las características e impactos conseguidos por medio de sus implementaciones concre-tas. En este campo, este estudio realiza un aporte, pues permitió ilustrar en el espacio específi co de la Red Suroccidental de Bogotá las enormes difi cultades a que se ven enfrentadas las víctimas ante las contradicciones planteadas por las diversas normas nacionales que regulan la prestación de servicios de atención en salud dirigidos a estas personas, toda vez que las normas actualmente vigentes (como en el caso de la Ley 100 de 1993 y la Ley 360 de 1997) resultan contra-dictorias entre sí y generan vacíos jurídicos en torno a las prestaciones en salud a las que se tiene derecho como víctima de violencia sexual en



Colombia, divergencias que suelen resolverse de manera desfavorable para las pacientes.

Junto a lo anterior, aunque Bogotá posee como fortaleza ante otras ciudades colombianas la existencia de política pública local específi ca para el tema y el haber sido pionera nacional en cuanto a la implementación de experiencias piloto relacionadas con atención in-tegral a víctimas de violencia sexual (23), resultó evidente la pobre for-mación que los estudios de pregrado y posgrado proporcionaron en torno a la violencia sexual a los profe-sionales a cargo de los servicios implementados en la ciudad para desarrollar tal política, así como la ausencia de una aplicación unifor-me dentro de la ciudad de Bogotá de los lineamientos de tendientes a que todas las intervenciones en salud dirigidas supervivientes de violencia sexual sean conducidas en la ciudad dentro del marco de la restauración de derechos, la pers-pectiva de género y la promoción de resiliencia.

Preocupa especialmente la debilidad en la prestación de servi-cios de salud mental, que fue evi-denciada en la mayor parte de las narraciones conocidas a lo largo del estudio; así como la inconsistencia en la formulación de intervenciones sanitarias específi cas de primera línea, como anticoncepción, terapia antirretroviral y antibiótica o terapia de emergencia, pese a que múltiples estudios nacionales comprueban la

alta incidencia de embarazos no de-seados e infecciones de transmisión sexual surgidas en nuestro país como consecuencia de agresiones sexuales (24-25).

Aunque las encuestas nacio-nales de demografía y salud con-ducidas en Colombia entre 1990 y 2005 (4, 26-28) muestran que en nuestro país ha ido aumentado discretamente la proporción de aquellas mujeres supervivientes de agresiones basadas en género que denuncian ante las autoridades, así como de aquellas que buscan aten-ción para su caso en el sector salud, también se evidencia que tienden a disminuir notoriamente durante el período aquellas que acuden a amigas, vecinas, familiares y otros sistemas de apoyo. En conjunto, en el país predominan y se incre-mentan a lo largo del tiempo las mujeres que permanecen aisladas, tratando de afrontar por sí mismas las situaciones violentas, sin apoyo institucional o de redes naturales. Lejos de contrarrestar esta tenden-cia, las difi cultades señaladas por este estudio para el acceso a servi-cios de salud integrales contribuyen a reforzar el problema.

Los resultados de nuestro tra-bajo concuerdan con otros estudios sobre la calidad de las experiencias de atención integral a víctimas de violencia sexual efectuados en Bogotá por el Fondo de Población de las Naciones Unidas, realizados mediante el empleo de metodologías participativas (entre ellas entrevis-



tas detalladas a usuarios, acompa-ñantes y funcionarios de atención), así como discusiones grupales.

En especial, existe concordan-cia en lo referente a la identifi cación de un conjunto de profesionales mo-tivados y con alta calidad humana dedicados a la atención de víctimas. Igualmente, se coincide en cuanto a la necesidad de establecer insti-tucionalmente la prioridad para la atención de las víctimas; garantizar el cumplimiento de su derecho a la salud, así como de impulsar las normas sectoriales establecidas para su atención; realizar de ma-nera gratuita los exámenes reque-ridos, así como la anticoncepción de emergencia; notifi car de manera obligatoria e ineludible todos los ca-sos de violencia sexual que afecten a menores; integrar los servicios de salud a los demás procesos y pro-cedimientos locales requeridos para la atención de las supervivientes; integrar los servicios de salud men-tal con los de atención en violencia sexual, y mejorar la participación del sector salud en los espacios de coordinación intersectorial y en los fl ujogramas locales de atención.

Así mismo, se coincide en la necesidad de asignar recursos económicos específi cos sufi cientes y personal capacitado y motivado para trabajar en los servicios de atención a supervivientes de violen-cia sexual, los cuales se recomienda organizar de manera separada a los dirigidos contra la violencia in-trafamiliar (23). Se recalca que es

imprescindible mejorar en la ciudad las condiciones de trabajo y salud ocupacional del personal destinado a estos servicios, para evitar la afec-tación de su salud física y mental, en razón de la exigente función que desempeñan, no siempre dentro de contextos laborales óptimos, tal como se evidenció en las narrativas exploradas por este estudio.

Otro de los aspectos que mues-tran deficiencias a lo largo del territorio nacional es el de la in-vestigación dirigida a acrecentar el cuerpo de conocimientos locales relacionados con el comportamiento de la violencia sexual y los sistemas de ayuda destinados a su afronta-miento. Se piensa que una de las principales fortalezas de nuestro trabajo en este sentido consiste en haber elegido resaltar metodo-logías y técnicas poco empleadas dentro del contexto nacional para el análisis de sistemas y servicios de salud, como la investigación social de segundo orden y el em-pleo prioritario de técnicas de corte narrativo, mediante las cuales se consiguió dar voz en primer plano a quienes, pese a ser protagonistas de primera línea, habitualmente se encuentran silenciadas para expre-sar sus vivencias y sugerir cursos de acción útiles en el mejoramiento de los servicios de atención en salud con los que interactúan.

Supervivientes de violencia sexual y sus familias, así como personal de salud encargado de su atención, tuvieron prioridad en el



momento de relevar puntos de vista y racionalidades puestas en marcha a lo largo del proceso de investiga-ción. En tal sentido, se piensa que la apuesta ética y política priorizada por nuestro grupo de investigación, tendiente a la democratización en la construcción del conocimiento científi co y a la toma de partido por los grupos subalternos some-tidos a los infl ujos nefastos de la violencia e históricamente silen-ciados y neutralizados a la hora de promover construcciones que podrían mejorar sus circunstancias vitales, se ve bien refl ejada tanto en el conjunto de nuestro trabajo como en este artículo, en el cual se priorizan por sobre los resultados paradigmáticos, característicos de la ciencia tradicional, aquellos resultados narrativos propios de una construcción de conocimiento científi co respetuosa del saber po-pular, puesto en marcha mediante la interacción de los diversos siste-mas observantes que participaron en el estudio.

No obstante, ante la compleji-dad de un objeto de estudio como el abordado, quedan de par en par las puertas para los aportes efectuados desde otras perspectivas de elabora-ción de conocimiento científi co. Se piensa que resultaría especialmente importante en el futuro la divulga-ción de la totalidad de los análisis efectuados en este estudio, desde una perspectiva paradigmática, que ahonde en la presentación de las categorías establecidas y emer-

gentes que fueron identifi cadas en los relatos estudiados, puesto que proporcionan también información útil para ampliar el campo de cono-cimientos locales incipientes sobre las características de los servicios de salud brindados en Bogotá a las víctimas de violencia sexual.

Igualmente, se considera que queda planteada la necesidad de abordar el tema desde los enfoques tradicionalmente empleados por la clínica en salud mental, la epide-miología y la salud pública, para el estudio de los resultados e impactos individuales y poblacionales logra-dos mediante la implementación de políticas y programas dirigidos al tema de la atención integral en salud para las víctimas de violencia sexual en la ciudad.

Conclusiones y recomendaciones

Primera. Resulta prioritario asegurar a las víctimas de violen-cia sexual el disfrute pleno de su derecho a la salud. Las agresiones sexuales se experimentaron por víctimas y familiares como gran-des generadoras de estrés, culpa y alteración en la salud; situaciones que podrían ser atenuadas y su-peradas mediante la interacción con sistemas de ayuda sufi cientes, apropiados y oportunos.

Segunda. Los trabajadores de salud vivenciaron su tarea como una constante tensión entre el deseo de ayudar, el conocimiento



del “deber ser” de la atención y las restricciones derivadas de los con-textos reales en que laboran.

Tercera. Los síntomas de trau-matización vicaria ocupacional resultaron frecuentes entre estos trabajadores, quienes reclaman análisis, prevención y atención oportuna por parte de sus emplea-dores.

Cuarta. Existió notable concor-dancia entre usuarios y prestadores de servicios sobre la percepción de fortalezas y debilidades en la aten-ción brindada. En cambio, fueron grandes las discordancias entre las exigencias planteadas por la normatividad vigente en el tema y las condiciones reales en que deben ser puestas en marcha cotidiana-mente.

Quinta. Es necesario fortalecer estrategias institucionales para la formación continuada del recurso humano en la atención integral a víctimas de violencia sexual.

Sexta. La mayor fortaleza de la atención en salud prestada se en-contró en los aspectos biomédicos, la existencia de lineamientos dis-tritales y la motivación del recurso humano. Su mayor defi ciencia estu-vo en la accesibilidad de la atención en salud mental, la ausencia de un enfoque de género y la difi cultad para lograr la intervención de redes sociales y familiares.

Séptima. Existen múltiples ba-rreras de acceso a los servicios de salud para las supervivientes de violencia sexual, especialmente de

tipo económico y geográfi co, junto con aquellas sancionadas desde la normatividad vigente en el país en materia de seguridad social en salud.

Octava. Debe respetarse el ca-rácter gratuito de la totalidad de los servicios de atención en salud que se brinden a las supervivientes de violencia sexual y sus familias.

Novena. Los diferentes actores entrevistados mostraron una am-plia gama de conceptualizaciones en torno a la violencia sexual y las posibles estrategias para su preven-ción e intervención, que variaron en función del grupo poblacional al cual pertenecían. Valdría la pena diseñar estrategias de planeación participativa, con el fi n de que tal riqueza de saberes y puntos de vista se vea efectivamente representada en los procesos de construcción tanto de política pública al respecto como de servicios y programas de salud concretos.

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Recibido para evaluación: 23 de mayo de 2007 Aceptado para publicación: 9 de julio de 2007

CorrespondenciaZulma Urrego Mendoza

Módulo 2, oficina 501Unidad Camilo Torres,

Universidad Nacional de ColombiaCarrera 50 No. 27-70

Bogotá, [email protected]

Psicoterapia de grupo con niños víctima de maltrato en un albergue de México D.F.


Psicoterapia de grupo con niños víctima de maltrato en un albergue de México D. F.*

Marcela Rojas Rodríguez1

Resumen

Introducción: En el presente artículo se documenta una intervención grupal breve con enfoque psicoanalítico realizada en un albergue temporal para niños víctimas de abuso y maltrato en México D. F. Se pretende mostrar cómo la intervención procuró disminuir el sufrimiento psíquico y promover que los participantes no repitieran su historia de maltra-to. Metodología: Se realizaron 11 sesiones de las cuales posteriormente se hizo un análisis cualitativo teniendo en cuenta el cumplimiento de los objetivos específi cos. Resultados y Conclusiones: Al término de la intervención se encontró que el sufrimiento de los niños por la institucionalización fue, en gran medida, simbolizado y, por ende, disminuyó. Se ofreció a los niños una nueva concepción de las reglas y la oportunidad de crear relaciones marcadas por el respeto. De esta forma, se buscó que en el futuro no se presente la revictimización y la perpetuación del maltrato.

Palabras clave: maltrato a los niños, psicoterapia de grupo, institucionalización.

Title: Group Therapy with Victims of Child Abuse in a Shelter of Mexico City

Abstract

Introduction: In this article a short group intervention directed to children who had suffered maltreatment and abuse and lived in a shelter in Mexico D. F. is presented. The interven-tion had a psychoanalytic approach and had the objective of reducing the suffering and promoting actions so that the children did not repeat their history of abuse. Method: It was practiced 11 sessions and after a qualitative analysis according to objectives. Results and Conclusions: By means of a qualitative analysis of the intervention it was found that the suffering caused by staying in foster care decreased and was symbolized. The children conceived rules in a new way and had the opportunity to create respectful relationships. In this manner, the intervention promoted ways for the children to avoid being victims again and perpetuating the abuse.

Key words: Child abuse, group psychotherapy, institutionalization.

* Este artículo está basado en el trabajo de tesis de Maestría en Psicología con Residencia en Psicoterapia Infantil, titulado “Grupo psicoterapéutico con niños víctima de maltrato en un albergue temporal”, realizado en agosto de 2005 para la Universidad Nacional Autónoma de México.

1 Psicóloga, Pontifica Universidad Javeriana, Colombia. Magíster en Psicología, Univer-sidad Nacional Autónoma de México. Clínica de La Inmaculada, Bogotá, Colombia.

Rojas M.


Introducción

El maltrato infantil es un tema que ha interesado a una serie de profesionales y que se ha convertido en preocupación de la sociedad en general. Este interés y preocupación se han dado, entre otros, por la alta incidencia de casos y por los efectos psicológicos, físicos y sociales que de éste se desprenden. Es evidente la gran necesidad de implementar estrategias de prevención, inter-vención y sensibilización social que resulten efi caces. En este último sentido se planteó el presente traba-jo, que documenta una estrategia de intervención grupal, llevada a cabo con niños víctima de maltrato que permanecían en una institución de México D.F., mientras su situación legal se defi nía.

El albergue donde permanecían los niños es una institución total o internado que hace parte de varias instituciones de asistencia social, cuyos objetivos son, entre otros, fomentar el desarrollo de la familia y proteger a la infancia y a las per-sonas incapacitadas de cuidarse a sí mismas. Resguarda a niñas y niños entre los 0 y los 12 años de edad víctima de maltrato verbal, físico y psicológico por parte de sus familiares o personas allegadas.

El albergue temporal, duran-te un período breve, satisface sus necesidades básicas: techo, alimen-tación, recreación y escolarización, mientras se resuelve su situación legal y se determina si regresarán a

sus hogares, serán entregados a un familiar alterno o ingresarán a un albergue permanente. La atención psicológica busca ofrecer apoyo a problemas emocionales y conduc-tuales derivados del motivo de in-greso, así como cuidar y estimular un adecuado desarrollo psicoemo-cional. Justamente en esta área se inscribe la intervención que se documenta.

Es indispensable aclarar que en la intervención se consideró que un niño (persona menor de 18 años de edad) es maltratado cuando su salud física o mental o su seguridad están en peligro, ya sea por acciones o por omisiones propiciadas por el padre o la madre o por cualquier otra perso-na responsable de su cuidado; esto es, el maltrato se produce por acción o por descuido o negligencia (1).

Como se mencionó, la interven-ción se llevó a cabo en México D.F.; sin embargo, el maltrato infantil y la preocupación por parte del Estado de ofrecer a los niños mayor protec-ción es un fenómeno mundial, que también se reconoce en Colombia. Así, en este último país existe la Ley 1098 del 8 de noviembre de 2006, que expide el Código de la Infancia y la Adolescencia, con la fi nalidad de garantizar a los niños, las niñas y los adolescentes su pleno y armo-nioso desarrollo, para que crezcan en el seno de la familia y de la comu-nidad, en un ambiente de felicidad, amor y comprensión (2).

Entre los procedimientos lega-les que se desprenden de esta ley se



encuentra la existencia de hogares de paso para los niños en situación de riesgo. En Colombia se identifi -can dos modalidades: la modalidad familia y la modalidad casa-hogar (3). El niño permanece durante un período corto en una casa de familia o en una casa hogar que lo protege y le brinda la satisfacción de sus necesidades básicas, mientras la investigación sobre el maltrato se desarrolla y su situación legal se resuelve.

En cuanto a la incidencia del maltrato en México, de acuerdo con las cifras ofi ciales del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), durante el 2004 el Ministerio Público2 recibió un total de 3.197 denuncias por maltrato infantil, de las cuales 1.671 fueron comprobadas (4).

En el 2004, la distribución por-centual de los menores atendidos por maltrato infantil y por tipo en el Distrito Federal fue de 3,5% por abuso sexual, 5% por abandono, 21,4% por maltrato psicológico o emocional, 36,5% por negligencia y 38,5% por maltrato físico. No fueron registrados casos de omisión de cuidados, explotación sexual y laboral (5).

Con el fi n de ofrecer mayor pro-tección y atención a los menores, se creó el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF), como organismo público

encargado de instrumentar y de aplicar políticas públicas en el ám-bito de la asistencia social. Esta en-tidad es responsable de la creación y del desarrollo de programas para proteger a poblaciones vulnerables como la de los niños y niñas, entre ellos el Programa de Prevención al Maltrato Infantil del Sistema Nacio-nal para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF-PRENAM) (6).

Las cifras sobre la incidencia de maltrato infantil se tornan aún más alarmantes cuando se tienen en cuenta sus consecuencias ne-gativas en el desarrollo emocional o psicológico de los niños. Investiga-ciones recientes han arrojado datos esclarecedores: daña la autoestima, genera sentimientos de inferioridad e inadecuación, genera confusión en el mundo afectivo, interfi ere en el desarrollo adecuado de la persona-lidad, al tiempo que surgen difi cul-tades en el aprendizaje y conductas perturbadas de inhibición, timidez, agresión y violencia.

Algunos tipos de maltrato pro-ducen traumatismos y lesiones que inhabilitan físicamente o in-telectualmente, o pueden llevar a la muerte. Todo tipo de maltrato, sea físico, emocional o psicológico, sexual o por abandono, siempre atenta contra el desarrollo sano del niño. Como ha podido evidenciarse, su efecto puede ser devastador en su vida y en su personalidad (7).

2 Institución dedicada a la investigación y persecución de las actividades delictivas, así como a la actuación en el proceso penal.

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Es importante resaltar el hecho de que no existe una reacción sin-gular por parte de los niños frente al maltrato. Sus consecuencias se manifi estan de diferentes formas, en diversos aspectos de la personali-dad y vida del niño. Incluso existen factores que pueden moderar estos efectos: el apoyo de una persona externa a la familia, la existencia de un miembro en la familia que no sea abusivo, el desarrollo intelectual premórbido y factores genéticos (8).

Otras consecuencias del maltrato son patrones de vínculos desorga-nizados, graves dificultades en el contacto social y la regulación de emociones, interacciones menos autónomas y más confl ictivas con madres, relaciones problemáticas con pares, autoevaluaciones más negativas y défi cit en la comunica-ción respecto a la descripción de estados internos (9).

Por las devastadoras conse-cuencias del maltrato en las esferas física, psicológica y social, que afec-tan el desarrollo y la vida ulterior de los niños, no sólo se debe tener en cuenta la experiencia misma del maltrato y el sufrimiento que genera, sino las huellas que estas vivencias dejan. Una de estas hue-llas se manifi esta en la forma como estos niños establecen relaciones con los demás y que más adelante van a ser la forma como un adulto se relacione con sus hijos, tal vez con la perpetuación del maltrato.

En este sentido, algunas inves-tigaciones relacionadas con el perfi l

de los agresores han determinado como una de sus características el haber sido víctimas de maltrato en su infancia, así como tener autoesti-ma baja, depresión, tendencia a las adicciones, impulsividad, hostili-dad, poca tolerancia a la frustración y una percepción inadecuada con respecto al niño (10). También es relevante mencionar estudios rea-lizados con la población mexicana, donde se encontró que el maltrato a los niños proviene principalmente de la madre, y éste se incrementa en mujeres que sufren violencia por parte de sus parejas —45 de cada 100 mujeres que padecen violencia conyugal maltratan a sus hijos, mientras que 27 de cada 100 mujeres que no son víctimas de violencia conyugal maltratan a sus hijos— (11).

En cuanto a intervenciones grupales documentadas, se encon-traron terapias grupales dirigidas a niños y adolescentes con trastornos de aprendizaje para apoyar su pro-blemática emocional. Se encontró que este tipo de terapia es el trata-miento por excelencia para niños y adolescentes con difi cultades en las relaciones personales con sus pares, debido a que les provee un grupo de iguales con el que mejoran sus habilidades sociales, aminoran sus sentimientos de aislamiento y aumentan su autoestima (por la aceptación que sienten de sus compañeros y terapeutas). Otros benefi cios son la oportunidad de sentirse apoyados, aceptados y a salvo (12).



También se encontraron inves-tigaciones hechas con grupos tera-péuticos de niños y niñas víctima de abuso sexual con una estrategia apta para evaluar el impacto de la intervención, como lo son medidas pre-post y grupo de control. Después de la intervención, se evidenció un aumento de autoestima y disminu-ción de ansiedad en las niñas (13); mientras los niños mejoraron en los problemas de conducta, agresión, ansiedad, retraimiento e hiperacti-vidad (14).

Finalmente, en una revisión sobre las investigaciones que se han realizado en torno a la psicoterapia de grupo con niños, se encontró que de todas las modalidades psicote-rapéuticas, es la que de forma más efi ciente y efectiva promueve las capacidades sociales, de interacción y de intimidad de los niños (15). En lo que respecta a contraindicaciones de la terapia de grupo, se encontró que se deben excluir de este tipo de intervención a personas con graves rasgos sociopáticos o con una orga-nización psicótica, debido a que la situación grupal sobreestimula sus patologías de base y puede fomentar descargas agresivas intensas (16).

En el presente artículo se do-cumenta una intervención grupal breve con enfoque psicoanalítico. Se planteó como breve, debido a las condiciones de la institución, en cuanto a la permanencia de los niños. La intervención breve tiene características que se adaptan a estas condiciones: iniciativa perso-nal del terapeuta, individualización,

planifi cación, focalización y fl exibi-lidad (17).

La terapia de grupo se empleó debido a que presenta las siguien-tes ventajas: se puede dar atención a más niños en menos tiempo, permite a los niños compartir sus preocupaciones con otros pares y disminuir su sentimiento de aisla-miento y de estigmatización (18), se constituye en una oportunidad para aprender a relacionarse de otra forma (tanto con los pares como con los adultos) y brinda la seguridad de contar con un espacio propio para hablar de sus problemas. Así mis-mo, permite trabajar con un grupo abierto, es decir, permitía el egreso y el consecuente ingreso de parti-cipantes, aun cuando se mantuvo como constante la asistencia de seis niñas y niños.

En lo que respecta a las carac-terísticas de la terapia grupal con-temporánea que se ofreció, tuvo en cuenta tres corrientes básicas: • La terapia individual en gru-

po, que aplica en el grupo los mismos principios que en el psicoanálisis individual, pero deja en un segundo plano la dinámica grupal en la cual la se desarrolla la terapia.

• La terapia por el grupo, cuyo interés está centrado en los pacientes, pero se considera al grupo una situación que provee estímulos que permiten a sus integrantes mostrar sus formas características de relacionarse con los otros y de responder a ellos.

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• La terapia del grupo por el grupo, que trabaja bajo el supuesto de que el grupo es más que la re-unión de sus miembros y que está guiado por fuerzas inconscientes comunes a sus miembros (19).

Metodología

El objetivo general que se plan-teó para la intervención fue dis-minuir el sufrimiento psíquico y promover que las niñas y los niños no repitan su historia de maltrato en forma de víctimas o victimarios. Es decir, si los niños comprenden que el maltrato no es permitido, pueden sentirse autorizados para denunciar o buscar ayuda, así como no ejercerlo. Para alcanzar este objetivo general se plantearon como objetivos específi cos los si-guientes: ofrecer un espacio seguro y confi able a los niños; contener y aminorar el malestar (angustia, culpa) de los participantes; facilitar el predominio de un grupo de tra-bajo terapéutico; permitir a través de la actividad lúdica, la creación artística y la palabra que las niñas y niños expresen sus sentimientos en torno a las experiencias de maltrato y a su situación actual; promover la reconstrucción del psiquismo, historia e identidad, y facilitar, a través del trabajo grupal, formas de relación diferente a las que co-nocen, marcadas por el respeto, la validación de sentimientos y el mantenimiento de las reglas.

En lo que respecta a la forma de establecer si el objetivo general de la

intervención se cumplió al fi nalizar la intervención, ésta se describió y analizó retomando los objetivos específi cos planteados, así como verifi cando su cumplimiento en tres sesiones. El análisis fue de tipo cua-litativo, con base en los protocolos de las sesiones, el comportamiento y las verbalizaciones de los niños; al igual que en la forma como se relacionaban entre ellos y con las te-rapeutas. Las tres sesiones elegidas (la tercera, la quinta y la novena) se consideraron representativas de diferentes momentos del grupo y ejemplifi can cómo se desarrolló el proceso.

Procedimiento

En cuanto a la elaboración y desarrollo de la propuesta, inicial-mente se revisó la literatura sobre el tema. En segunda instancia, se conformó la pareja terapéutica, junto con otra de las estudiantes de la Maestría en Psicología. Luego se elaboró la propuesta, estableciendo que el grupo estaría dirigido a seis niños, tres niñas y tres niños, en-tre los 6 y los 8 años de edad, que permanecieran en el albergue y hu-bieran sido víctimas de maltrato. La intervención se planteó para once sesiones. También se determinó la siguiente estructura de las sesiones: (i) saludo, (ii) actividad central y (iii) cierre.

Además, los temas y los obje-tivos específi cos de cada sesión se establecieron de acuerdo con las necesidades y las demandas de los



niños. Las actividades que se pro-pusieron fueron la verbalización, el dibujo y otras manualidades en-focadas en la simbolización de las experiencias traumáticas y los sen-timientos asociados. En las últimas sesiones se realizó la actividad del autorreporte del estado de ánimo, en la cual los niños tenían dibujos de expresiones de alegría, rabia, tristeza y temor. Durante la sesión los niños debían escoger y pegar en un cartel la carita que concordaba con sus sentimientos.

Más adelante, se seleccionaron los participantes. Los instrumentos que se emplearon para la recolección de datos fueron los siguientes:• Revisión de los expedientes le-

gales y psicológicos. • Entrevista semiestructurada.• Aplicación del dibujo de la fi gu-

ra humana, en la interpretación de Koppitz.Finalmente, con el inicio de la

intervención, se elaboró un resu-men de cada una de las sesiones

en función del cual se realizaron supervisiones semanales.

Participantes

Los participantes del proceso grupal fueron ocho niños (cinco ni-ños y tres niñas) entre los seis y los ocho años que permanecían en el Albergue Temporal de la Procuradu-ría General de Justicia, por ser víc-timas de maltrato y estar inmersos en un proceso legal. Se tuvo acceso a ellos y a sus expedientes, debido a que la intervención documentada hacía parte del programa de Maes-tría, cuya práctica se desarrollaba en el albergue.

Los ocho niños cumplían con los siguientes criterios de inclusión: edad, sexo, ausencia de procesos psicóticos y de retardo mental cró-nico. Esta selección se basó en la revisión de los expedientes legales y psicológicos. La Tabla 1 ofrece información sobre la edad, el mo-tivo de ingreso, la relación con el

Tabla 1. Información de los participantes

Nombre Edad (años) Motivo de ingreso Relación con el

maltratador Destino

Talía 7 Lesión y corrupción Madre, padrastro Casa-hogar

Lina 7 Maltrato físico Madre, padrastro Casa-hogar

Ivonne 7 Maltrato físico Madre, padrastro Familiar alterno

Norberto 6 Maltrato físico y abuso sexual Padre Madre

Elkin 6 Maltrato físico Madre Familiar alterno

Luciano 8 Maltrato y abandono Madre, tío materno Casa-hogarAlberto 7 Maltrato físico Madre Casa-hogarGonzalo 7 Maltrato físico Madre, padre Padres

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maltratador y el destino de los par-ticipantes. Los nombres empleados son seudónimos.

La intervención inició con seis niños (3 niñas y 3 niños) y se trató de mantener el mismo número de parti-cipantes durante todas las sesiones, invitando a otros niños al grupo cuando se presentaron egresos. Sin embargo, se decidió que a partir de la octava sesión no ingresaran más niños al grupo, porque se consideró que el tratamiento ya estaba en su fase fi nal y la posibilidad de apro-vecharlo era muy poca. La Tabla 2 presenta la asistencia de los niños.

Resultados

El análisis de la intervención se hizo teniendo en cuenta el de-sarrollo de las sesiones 3, 5 y 9. Para ofrecer mayor claridad sobre el desarrollo de las sesiones men-cionadas y el análisis que de ellas se desprenden, las tablas 3 a 8 irán acompañadas por breves viñetas de las sesiones. Posteriormente, se

discute el proceso total, teniendo cuenta el análisis de los objetivos específi cos y el cumplimiento del objetivo general que se planteó para la intervención.

Discusión

La disminución del sufrimien-to de los niños (causado por el maltrato), la institucionalización y la incertidumbre de su futuro se constituyeron en parte central de la intervención, en la medida en que se consideraba que al disminuir el sufrimiento, se abrirían nuevas posibilidades para abordar y lidiar con las experiencias traumáticas. Cuando se logran resignifi car estas experiencias, también se abre el camino para la construcción de his-torias de vida diferentes. Se ofrece a los niños la posibilidad de otras formas de relación, de entender las reglas de un modo nuevo, de rela-cionarse con el mundo con menos violencia y, por ende, de crecer psi-cológicamente.

Tabla 2. Asistencia a las sesiones por niño

NiñosAsistencia a sesiones

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Thalía

Lina

Ivonne

Norberto

Elkin

Luciano

AlbertoGonzalo

Nota: los cuadros grises indican la asistencia, y los blancos, la inasistencia.



Tabla 3. Análisis del objetivo 1: ofrecer un espacio seguro y confiable

Sesión 3 Sesión 5 Sesión 9

� El espacio no se percibe cglas son parte del espa-cio.

� El sobrevivir a sus ata-ques, ofrece confi anza sobre la permanencia de las terapeutas y del espacio.

� Los niveles de angustia han disminuido y los niños toleran convivir con las reglas y con las terapeutas.

� Los niños expresan sus sentimientos.

� El espacio se percibe más tranquilo y armonioso.

� Los niños no se sienten atacados por las reglas y promueven su respeto.

� Se apropian del espacio y de las actividades.

� Comparten recuerdos de su pasado.

� Consideran el espacio te-rapéutico como confi able y seguro.

Viñeta Viñeta Viñeta

Les digo (terapeuta) que a raíz de lo que ha pasado en las sesiones anteriores, vamos a poner una nueva regla: “El niño que se porte mal, a tal punto que impida la realización de las activi-dades, tendrá que dejar la sesión, no el grupo sino la sesión…”. Se notan inquietos, les digo que todos escucharon la nueva regla y que parece que ninguno quiere hacer la sesión.Pasan por alto mi comen-tario.Les pido que se sienten, que vamos a hacer la acti-vidad, y no lo hacen.

Durante la actividad se controla el uso de los co-lores; cada uno pide el que quiere y no puede tener dos a la vez.Los niños respetan esta dinámica. Hablan de Luciano y las bro-mas que hacía y de Norberto y los sonidos que hacía. Se ríen.

Cada uno comienza a elegir la foto del grupo que se quie-re llevar. Ellos mismos se organizan. Comienzan a hablar de la Navidad en sus casas.

Se consideró que el objetivo ge-neral de la intervención se alcanzó, en cuanto se logró fomentar el sur-gimiento de procesos curativos en los niños, como son la simbolización de sus sentimientos, mayor integra-ción de su yo y sus objetos internos buenos, el desarrollo de mecanis-mos de defensa menos extremos, de tal forma que el yo ha desarrollado otras capacidades para manejar la angustia, el reconocimientos de sus cualidades y fortalezas, la posibili-

dad de establecer relaciones con las terapeutas y los otros compañeros del grupo (donde no se presentaba maltrato) y la vivencia de un espacio donde las reglas eran justas y de-bían ser respetadas por todos.

Estos procesos curativos se identifi caron al revisar el comporta-miento y las verbalizaciones de los niños, así como la dinámica grupal en las sesiones analizadas. Por esta razón se adjuntan al análisis viñetas, que pretenden ejemplifi car

Rojas M.


Tabla 4. Análisis del objetivo 2: contener y aminorar el malestar de los participantes


� Los niños no verbalizan las emociones, las proyectan y actúan.

� El mecanismo de identifi ca-ción es proyectivo.

� Las terapeutas nos sen-timos inundadas por sus emociones y perdemos por momentos la capacidad para pensar.

� La función de continen-te de las terapeutas se reconoce.

� Validamos su tristeza e intentamos mostrarles los recursos que tie-nen.

� Ponemos sus emociones en palabras; fomenta-mos en ellos la capaci-dad para pensar.

� Persiste la función de continente de las tera-peutas.

� Los niños han logrado simbolizar algunas de sus emociones.

� Se desarrolla la capa-cidad de pensar lo que están sintiendo y de esa forma no sentirse abrumados por sus emociones.


Les pido (terapeuta) que se sienten, que vamos a hacer la actividad, y no lo hacen. Se sientan muy cerca mío, en un círculo muy cerrado.Me doy cuenta de que los niños me tienen “acorralada” contra la pared.Les digo que por favor se hagan para atrás “porque me están abrumando”.

Les preguntamos cómo se sintieron al despedirse de sus compañeros y dicen “muy tristes”. Les digo (terapeuta) que despedirse de las perso-nas que queremos es muy difícil y que probablemente esta despedida con sus compañeros les recuerda otras despedidas, como las que tuvieron con sus familiares. Les decimos que ellos son también niños muy fuertes que, a pesar de todo lo que han vivido, pueden ser, por momentos, felices.

Les digo que es curioso que hayan olvidado la des-pedida de Elkin, pero que recuerden las navidades pasadas; que parece que tienen muchos deseos, como los regalos, la de-coración, pero que parece que el mayor deseo que tienen es volver a estar con sus familiares. También les decimos que están recordando las co-sas buenas de sus casas.

de forma más clara el proceso y la información. Al ser una intervención breve con un grupo abierto y con niños con problemáticas complejas, la pretensión que se tenía era jus-tamente contener el sufrimiento y generar nuevos procesos internos, procesos que, evidentemente, no se iban a desarrollar a cabalidad, pero que abrían la posibilidad de un cam-bio intrapsíquico e intersubjetivo.

Luego de analizar la interven-ción según los objetivos específi cos,

se evidencia que los niños paulati-namente se apropiaron del espacio terapéutico. Es decir, lo sintieron como un espacio seguro y confi a-ble donde se podían expresar sin temor al castigo y a la indiferencia. Además, las terapeutas lograron contener sus emociones intensas, poco o nada simbolizadas, más bien expulsadas.

Con el desarrollo del proceso, la angustia del grupo fue disminu-yendo y las terapeutas pudieron



Tabla 5. Análisis del objetivo 3: facilitar el predominio de un grupo de trabajo terapéutico


� Sólo en breves momentos los niños logran realizar una actividad y encaminar su conducta al objetivo de la reunión.

� Predomina el supuesto bá-sico de ataque y fuga.

� Reaccionan con enojo y re-beldía a las reglas.

� Los niños comprenden a cabalidad de qué se trata el grupo y actúan la ma-yor parte del tiempo en concordancia con esto.

� Tienen mayor tolerancia a la angustia.

� A través de las activi-dades lúdicas y de la creación artística, los niños expresan sus sen-timientos.

� A pesar de los temas que surgen, como lo son la Navidad y el cierre del proceso, los niños siguen trabajan-do en pro del objetivo del grupo.

� Se organizan entre ellos y hacen propues-tas para hacer el tra-bajo de una forma más justa o cómoda.

� Permiten asumir a las terapeutas el papel de líderes del grupo de trabajo.


Norberto, Elkin y Luciano se bajan los pantalones. Lina esconde el juguete de Elkin, y se pelean por eso. Lina hace piruetas y me golpea. Le pido que se quede quieta y se escon-de debajo de la mesa. Norberto grita. Norberto, Elkin y Lina se escon-den debajo de la mesa y hacen que lloran, dicen que nadie los quiere.

Dicen que quieren hacer cartas. Como no saben es-cribir, nos piden ayuda. Yo les digo que cada uno dicte y nosotras lo escribimos en hojas blancas, así ellos lo pueden copiar en hojas de colores. Cada uno se dedica a su carta.

Se inician las cartas de despedida para Elkin.Las niñas se sientan en una mesa pequeña; los niños y las terapeutas, en el suelo. Gonzalo dice “por qué no acercamos una mesa grande que hay en la esquina del salón”. Le decimos que sí y la acercamos. Gonzalo se muestra muy feliz por su idea. Ivonne le dice a Gonzalo que tuvo una buena idea al acercar la mesa. Todos escriben sus cartas sentados en la mesa.

contener, devolviendo a los niños sus sentimientos de una forma menos masiva y con mayor sentido, esto es, “metabolizadas”. En este punto, el papel del grupo también fue importante, en la medida en que los niños se apoyaban entre ellos. Se alcanzó la cohesión y el establecimiento, la mayor parte del tiempo, de un grupo de trabajo, en

el cual cada uno aportaba según su capacidad y disposición.

Vale la pena mencionar que la disminución de la ansiedad y, por ende, la del grupo de trabajo se esta-bleció debido a la contención que las terapeutas ofrecieron, a la constante verbalización de sus conductas y sentimientos, a la sobrevivencia a sus ataques, a la no venganza y al

Rojas M.


Tabla 6. Análisis del objetivo 4: permitir la expresión de sentimientos a través de la actividad lúdica, la creación artística y la palabra


� La calidad de los sentimien-tos expresados fue intensa, masiva, no simbolizada.

� La angustia es inconteni-ble.

� Predomina la expresión de sentimientos de una forma simbolizada.

� Los sentimientos que expresan verbalmente se refi eren a su situación actual y no a la experien-cia de maltrato.

� La verbalización de sus afectos se fue haciendo más compleja. Hablan de sus sentimientos y sus causas.

� Realizan la actividad del reporte del estado de ánimo.

� Las cartas se con-vierten en ritual de despedida.


Luciano comienza a llorar por-que no quedó el nombre para el grupo que él propuso: Los Intocables.Norberto se acerca y se le acuesta encima, Elkin tam-bién.Luciano grita por que no lo dejan respirar.

Las niñas comentan que nadie se pudo despedir de Norberto y que de Luciano sí lo hicieron. Les pregunta-mos cómo fue la despedida y dicen que le dijeron que lo iban a extrañar. Les preguntamos cómo se sintieron al despedirse y dicen “muy tristes”Thalía comienza a llorar.Les preguntamos que si no les gustaría hacer un dibujo para Luciano y Norberto.Ellos dicen que una carta.

Realizamos la actividad del reporte del estado de ánimo.Cuando llega el turno de Gonzalo, pide cinta y pega primero la cara de triste, luego la de enoja-do. Espera un momento, pega la de asustado.Yo le pregunto si quiere decir algo, y dice que sí: “estoy asustado porque no sé adonde voy a ir”.

apoyo de las actividades lúdicas y las creaciones artísticas. Estas actividades se constituyeron en los medios idóneos para fomentar la expresión simbólica de sus senti-mientos, y se constituyeron en parte importante de cada sesión.

En este contexto es importante mencionar que, a lo largo del proce-so, los niños aumentaron la capaci-dad de expresar sus sentimientos en palabras. Al fi nalizar el proceso, los niños mencionaban cómo se sentían y daban una explicación a sus senti-mientos, es decir, identifi caban una causa. Incluso, lograron verbalizar

sentimientos que experimentaban simultáneamente; sin embargo, ninguno de ellos verbalizó algún afecto en torno a las experiencias de maltrato.

En torno a esas experiencias, se presentaron escenifi caciones a través del juego que, cuando fue pertinente, fueron verbalizadas por las terapeutas. El hecho de que los niños no hubieran puesto en palabras afectos relacionados con su vivencia de maltrato se puede asociar con que la permanencia en el albergue y la consecuente sepa-ración de sus familiares es vivida



Tabla 7. Análisis del objetivo 5: promover la reconstrucción de su psiquismo, historia e identidad


� Las manifestaciones de los participantes corresponden a la posición esquizopa-ranoide.

� Su yo no está inte-grado y establecen primordialmente re-laciones con objetos parciales.

� Primó la expresión masiva de emocio-nes.

� Difícil fomentar la simbolización y el pensamiento.

� No comprenden ni respetan reglas.

� No se logra trabajar el objetivo propues-to.

� Señalamientos dirigidos al rearmado de su historia y a la integración de sus aspectos buenos y valiosos a su yo.

� Mayor integración de su yo y sus objetos internos buenos.

� Mecanismos de defensa menos extremos. El yo ha desarrollado otras capa-cidades para manejar la angustia.

� Creciente capacidad de simbolización y de posibi-lidad de pensar sus emo-ciones.

� Alusión a la diferencia en-tre lo bueno y lo malo.

� Mayor tolerancia a las re-glas.

� Señalamientos dirigidos al rearmado de su historia y a la integración de sus aspec-tos buenos.

� Por momentos predomina la posición depresiva.

� La forma como los niños manejan la angustia y ex-presan sus afectos revela la utilización de un repertorio más amplio de mecanismos de defensa y adaptación a la realidad.

� Mayor tolerancia a la frus-tración.

� Respetan las reglas por sí mismos.

� Introyección de objetos bue-nos.


Entramos al salón y todos comienzan a co-rrer.Lina y Norberto se pa-ran de cabeza sobre las colchonetas.Se ríen y gritan.Luciano trae los pan-talones caídos de tal manera que se le ve la ropa interior, camina como desfi lando.Elkin lo imita y cuando se encuentran por el salón en medio de su desfi le, se golpean.

Al finalizar la sesión, Lina comienza a mover una silla, hace mucho ruido.Le pedimos que se quede quieta y no lo hace.Le digo que al fi nalizar las se-siones se pone inquieta, como si fuera muy difícil despedir-se, y que cuando le pedimos que permanezca en su lugar, se enoja y sale así de la sesión. Tal vez para ella es más fácil sentirse enojada que triste. Se acerca y se sienta. Ivonne dice que las personas buenas son hijas de Dios, y las personas malas, hijas del Diablo.

Alberto dice que en “el otro lu-gar” no va a tener amigos.Gonzalo dice que no tiene amigos.Relacionamos estos comenta-rios con su ingreso a este alber-gue, seguramente al principio no tenían amigos pero ahora sí, y así va a ser en la casa-hogar a la que vayan.Gonzalo se enoja. Patea la puerta. La coterapeuta le dice que no le pegue a la puerta, pues se puede hacer daño […]. Le dice que su silla y el grupo lo están esperando.Gonzalo se acerca progresiva-mente, gateando. En la activi-dad del reporte del estado de ánimo Gonzalo pega la cara de asustado. Yo le pregunto si quiere decir algo, y dice “estoy asustado porque no sé adónde voy a ir”.

Rojas M.


Tabla 8. Análisis del objetivo 6: facilitar formas de relación diferente a las que conocen


� Predominio de vínculos par-ciales.

� Se muestran intolerantes ante los sentimientos de los otros, en especial la triste-za.

� Las relaciones entre ellos y con las terapeutas tien-den a hacer respetuosas. La agresión disminuye en gran medida.

� Temor de hacerle daño a los objetos buenos y a la consecuente culpa.

� Comienzan a construir lazos afectivos entre ellos.

� Los participantes es-tablecen relaciones en las cuales se identifi ca el respeto, el manteni-miento de las reglas y la aceptación de emo-ciones y afectos.

� Construyen conversa-ciones en torno a sus sentimientos.

� Comienzan a reco-nocerse entre sí sus cualidades y logros.


Elkin trae un carrito y comien-za a jugar con él.Norberto se lo quita y comien-zan a pelear. Le pedimos a Nor-berto que le regrese el carrito. Lo hace después de mucha insistencia. Norberto se acerca y habla como niño chiquito. Le señalo que está hablando así.Les pregunto a los niños que están cerca por qué creen que Norberto habla como niño chiquito.Luciano dice “porque está loco”.Norberto hace como monstruo y le pega una patada.

Elkin pregunta si ellos (los del grupo) son hermanos.Las niñas contestan simul-táneamente que sí, que son hermanos porque son hijos de Dios.También dicen que las dos terapeutas son hermanas suyas, porque también son hijas de Dios. Thalía dice que el sobre de Lina es el más bonito.Lina se enoja y dice que no.Ivonne dice que sí, que es el más bonito.Lina le pega al piso con los pies y dice que no.Los niños se ríen y Lina también lo hace.

Ivonne le dice a Gonzalo que tuvo una buena idea al acercar la mesa. Gonzalo propone hacer una fi la para ver las fo-tos, se organizan y la hacen. Ivonne se ofrece a escri-bir la historia del grupo, algunos niños le dictan.

como una experiencia traumática, que de alguna forma opaca el su-frimiento del pasado. Otra opción radica en que el proceso terapéutico fue tan corto que no se llegó a traba-jar directamente en el maltrato, los mecanismos de defensa que el yo de los niños emplea para sobreponerse a esas experiencias y la necesidad de rescatar lo bueno de las fi guras agresoras negando lo malo.

Siguiendo con lo anterior, aun-que los niños no lograron verbalizar sentimientos en torno al maltrato que habían vivido, sí lograron ex-presarlos en cuanto a su situación actual y a su futuro. Las terapeutas intentaron, a través de diversos señalamientos y de actividades, propiciar la reconstrucción de su propia historia. Es decir, ligar su presente con su pasado y futuro,



de tal forma que su historia tuviera un sentido y que no se escindieran o deformaran episodios que, al ser olvidados, son susceptibles de ser repetidos.

Al observar el proceso, parece que la reconstrucción de su historia no se alcanzó, justamente porque el pasado, como tal, no se pudo analizar durante la intervención. Sin embargo, la reconstrucción de la identidad, el lograr que se perci-bieran de forma diferente, sí parece ser uno de los procesos que se ini-ciaron. A través de señalamientos en los cuales se reconocieron sus cualidades y fortalezas, se preten-día propiciar que los niños no se vieran sólo como niños víctima de maltrato, sino como niños fuertes, valientes y valiosos.

Otro ámbito en el cual se reco-nocieron cambios fue en la forma como se relacionaban con las tera-peutas y con sus compañeros. Al inicio del proceso, básicamente era través de la agresión verbal y física. Al haberse hecho hincapié, desde el inicio, en las reglas, en la contención y, por ende, en la validación de los sentimientos y en la promulgación del respeto por los otros, se crearon en el grupo relaciones marcadas por estas características.

Los participantes aprendieron que tanto los niños como los adul-tos deben respetar las reglas, y que así como ellos deben respetar, ellos también deben ser respetados. Que-da el interrogante sobre si pudieron establecer este tipo de relaciones

fuera del contexto terapéutico. No obstante, el objetivo era darles la oportunidad de conocer una forma diferente de relación, para que así se abriera la posibilidad de continuar relacionándose de esa forma.

En cuanto a los cambios intra-subjetivos, en primera instancia, se retoman aquéllos centrados en la integración del yo, los objetos y los vínculos. Al inicio del proceso terapéutico, las manifestaciones de los niños correspondían bási-camente a la posición esquizopa-ranoide. Se evidenciaba la falta de integración en el yo y los objetos, y la vinculación con objetos parciales. Los mecanismos de defensa que empleaban para tolerar la angustia eran extremos, y predominaba la identifi cación proyectiva. Además, las terapeutas eran percibidas como objetos malos, frustradores, a los cuales respondían con agresión.

A medida que el proceso avan-zó, se evidenció cómo el yo, los objetos y los vínculos iniciaron un proceso de integración. Lo anterior se reconocía en que los mecanismos de defensa que empleaban, ya no eran tan extremos y comenzaron a expresar sus sentimientos a través de símbolos. Además, los niños empezaron a percibir aspectos po-sitivos en las terapeutas, el espacio y en ellos mismos. Este reconoci-miento, evidentemente, no implica la integración y ambivalencia, pero sugiere la introyección de objetos buenos. En cuanto a los vínculos, la necesidad de defenderse dejó de

Rojas M.


predominar, y los niños se pudieron relacionar de una forma amorosa.

En relación con el desarrollo de capacidades yoícas, los niños logra-ron simbolizar sus sentimientos en torno a su situación actual, es decir, en torno al albergue como tal, la separación de sus familiares y las despedidas de sus compañeros. Se reconoció un cambio, en la medida en que al inicio del proceso prima-ba la expulsión de sentimientos, y más adelante este mecanismo fue sustituido por la palabra, las crea-ciones artísticas y las actividades lúdicas.

Con la contención se fomentó en ellos la capacidad para pensar sus sentimientos y experiencias. Esto, así mismo, implica el desa-rrollo de mayores capacidades yoí-cas, fundamentales para tolerar la experiencia que estaban viviendo, y de una mayor capacidad de diferen-ciación. Los niños se reconocieron como seres únicos, y a los otros, como individuos con sus propias formas de pensar y sentir. Se pro-movió una mayor empatía. Cuando los niños hablaban de las personas buenas y malas, del Diablo y de Dios, también manifestaban esta incipiente capacidad de diferenciar lo bueno de lo malo, aunque todavía en términos de objetos parciales y omnipotentes.

En este punto es importante retomar el tema del superyó y el ob-jetivo que plantea su maduración. Se suponía que los niños tenían una concepción de las normas y un

juicio moral que se desarrollaron en un medio marcado por la arbitrarie-dad y el maltrato. Por esta razón, se concibió la idea de rearmar esta instancia ideal, teniendo como base un juicio moral más legal y “madu-ro”. Este objetivo se alcanzó, en la medida en que los participantes, fi nalmente, lograron diferenciar lo permitido de lo prohibido, en refe-rencia a una ley a la que todos es-tamos sujetos. Esta diferenciación no sólo se dio en cuanto al grupo, también en torno a las experiencias de maltrato.

Además, los participantes in-troyectaron las normas del grupo y promovieron su respeto. Compren-dieron que al cumplir las reglas, la convivencia era más armoniosa; que todos deben acatarlas por igual, y que su violación trae consecuen-cias, las cuales también son iguales para todos. De acuerdo con lo ante-rior, se consideró que estos cambios evidenciaban una mayor “madura-ción” de la estructura del superyó, un rearmado que probablemente les permitirá evitar la revictimiza-ción, así como la perpetuación del maltrato.

Conclusiones

En el caso de la intervención documentada, las condiciones de espacio y tiempo no eran favorables para el proceso; sin embargo, con el fi n de ofrecer una atención psico-lógica adecuada se hizo necesario recurrir a diferentes herramientas



y estrategias. Con ello el proceso terapéutico se realizó y se culminó con la absoluta certeza de que se logró aportar benefi cios a este grupo de niños y que se hace necesario superar las limitaciones a través de la creatividad y del apoyo de marcos teóricos que permitan una práctica más fl exible.

Por otro lado, el trabajo con niños víctima de maltrato es un gran reto para los terapeutas, en la medida en que los enfrenta con realidades dolorosas. Además, da-das sus condiciones y todo el sufri-miento que tienen, sus sentimien-tos son intensos y no cuentan, de entrada, con muchos recursos para manejarlos; sin embargo, a pesar de todo esto, han sobrevivido y siguen viviendo. Son niños con una gran cantidad de recursos y cualidades y, ante todo, con una gran valen-tía y fortaleza. Justamente estas características les permiten hacer parte de un proceso terapéutico y aprovecharlo.

En relación con esto, la inter-vención grupal breve con enfoque psicoanalítico se constituye en una posibilidad para ofrecer atención psicológica a esta población. Es indispensable, entonces, seguir creando formas de intervención en las cuales se evalúen de diferentes formas los resultados y que se ade-cuen a las condiciones pasadas, presentes y futuras, que permitan darles a los niños victima de mal-trato la oportunidad de descubrir y aprovechar todo lo bueno que hay

en ellos, así como de promover la adquisición y el desarrollo de di-ferentes recursos y posibilidades, muy especialmente la simboliza-ción y el pensamiento, para tratar de evitar que el pasado se repita y se convierta en destino, en un no futuro.

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Recibido para evaluación: 30 de mayo de 2007Aceptado para publicación: 16 de julio de 2007

CorrespondenciaMarcela Rojas Rodríguez

Clínica de La InmaculadaCarrera 7ª No. 68-70


Consistencia interna y validación del constructo de la Escala de envolvimiento emocional...


Consistencia interna y validación del constructo de la Escala de envolvimiento

emocional y crítica familiar (FEICS) en Bucaramanga, Colombia

Germán Eduardo Rueda-Jaimes1Stefany Correal2

Paul Anthony Camacho López3

Resumen

Objetivo: Establecer la consistencia interna y la validez de constructo de la FEICS en pa-cientes con esquizofrenia y otros diagnósticos en Bucaramanga, Colombia. Métodos: El presente es un estudio de validación de un instrumento sin un patrón de oro. Se adminis-tró la FEICS a 252 pacientes diagnosticados por psiquiatras de dos instituciones de salud mental. Se evaluó la consistencia interna con el alfa de Cronbach y la validez de constructo mediante análisis factorial por el método de los componentes principales. Resultados: Los participantes tenían una edad media de 40,17 años ± 13,96 años, el 60,71% fueron muje-res. En los pacientes con esquizofrenia se observaron dos factores que explican el 39,94% de la varianza y en los pacientes no esquizofrénicos se hallaron tres factores que explican el 45,69% de la varianza. La consistencia interna en la muestra total de la FEICS fue 0,68; 0,50 en la subescala de crítica; 0,70 en la subescala de sobreenvolvimiento. Conclusiones: En la subescala de envolvimiento la FEICS tiene una buena consistencia interna, y la de crítica, una pobre consistencia interna. La FEICS cambia su estructura factorial de acuerdo con la cultura y el tipo de diagnóstico, motivo por el cual no se recomienda utilizarla sin una previa validación de criterio.

Palabras clave: emoción expresada, relaciones familiares, estudios de validación, FEICS.

Title: Internal Consistency and Factors Analysis of the Family Emotional Involvement and Criticism Scale (FEICS) in Bucaramanga, Colombia

1 Médico psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Epidemiología Clínica, Universidad Industrial de Santander, Colombia. Profesor asociado de la Facul-tad de Medicina y miembro del Grupo de Neuropsiquiatría, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

2 Médica interna, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia. Miembro del semillero de investigación del Grupo de Neuropsiquiatría. Bucaramanga, Colombia.

3 Médico epidemiólogo. Profesor asistente del Área de Epidemiología e Investigación, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Co-lombia.

Rueda-Jaimes G., Correal S., Camacho P.


Abstract

Objective: To establish the internal consis-tency and the construct validity of the FEICS in patients with schizophrenia and others diagnoses from Bucaramanga, Colombia. Methods: Validation study of an instrument without a gold standard. The FEICS was administered to 252 patients diagnosed by psychiatrists of two mental health institutio-ns. The internal consistency was evaluated with Cronbach’s alpha and the construct validity through factorial analysis by the method of the main components. Results: The age average of the participants was 40.17±13.96 years old, 60.71% were women. In the patients with schizophrenia two fac-tors were observed that explained 39.94% of variance and in the non schizophrenics three factors explained 45.69% of variance. The internal consistency in the total sample, in the critic scale and in the involvement scale of the FEICS was 0.68, 0.50 and 0.70 respec-tively. Conclusions: The FEICS’s involvement scale had a good internal consistency in contrast to the critic scale which has a poor internal consistency. The FEICS’s factorial structure changes according to the culture and the type of diagnosis, therefore we do not recommend its use without a previous criterion validation.

Key words: Expressed emotion, family rela-tions, validation studies, FEICS.

Introducción

Las emociones expresadas (EE) se han considerado un factor impor-tante en el curso de la esquizofrenia y en la evaluación pronóstica de los trastornos del estado del ánimo, de los trastornos de la conducta ali-mentaría y de la enfermedad física

(1-6). No obstante, para llegar a ser un verdadero indicador pronóstico el concepto de EE requiere el acer-camiento a la cultura en donde se aplica (1,7-8).

Las EE se definen como las predisposiciones individuales o actitudes que impiden o favorecen las relaciones interpersonales y constituyen un proceso conciente en el que participan pacientes y familiares (1,9). Otros autores de-fi nen las EE como una medida del ambiente familiar que se basa en cómo los familiares de un paciente con trastorno mental hablan espon-táneamente de él (1,3).

Las actitudes constitutivas de las EE son el envolvimiento emo-cional y la crítica. La primera es la ausencia de límites afectivos apro-piados entre las personas de una familia y su entorno. La crítica es un fi ltro negativo que desfi gura las percepciones de una persona sobre sí misma y los otros (1,10).

Las EE con puntajes altos se ca-racterizan por crítica, intrusividad, hostilidad, sobrevaloración de los problemas, discusiones frecuentes y sobreprotección; los puntajes bajos se defi nen como las relacio-nes familiares caracterizadas por tolerancia, calidez y comunicación clara y directa (1,10-12).

Para evaluar las EE se han diseñado diversos instrumentos, entre los cuales se encuentran la Camberwell Family Interview (CFI) (13) y el Five Minutes Speech Simple (FSM) (14). En estos instrumentos, la clasifi cación de las EE la realiza



una persona entrenada, quien se basa en las respuestas y la obser-vación de las actitudes del familiar hacia el paciente.

Algunos autores consideran que es muy importante incluir la percep-ción del paciente, para lo cual se han creado escalas de autoinforme como la Level of Expressed Emotion Scale (LEE) (1,15), diseñada para pacientes con esquizofrenia, pero que han mostrado poca correlación con otras medidas de EE (1), y la escala de envolvimiento emocional y critica familiar (FEICS, por su sigla en inglés) (1,16).

La FEICS fue desarrollada y validada por investigadores perte-necientes a la Unidad de Medicina Familiar y Psiquiatría de la Uni-versidad de Rochester (16-17). No es una medida pura del funciona-miento familiar, sino de cómo los pacientes perciben a su familia. Por ser corta y de autoinforme, es útil en investigación epidemiológica y en clínica, es menos costosa, es más fácil de utilizar en comparación con otras medidas tradicionales de EE, lo cual permite que el concepto pueda ser aplicado en nuevas áreas de investigación familiar (18).

En Colombia, se validó la FEICS en pacientes antioqueños y en el análisis factorial de los compo-nentes principales se encontraron cuatro factores que explicaron el 54,4% de la varianza: crítica, envol-vimiento, intrusión y apoyo (1). Los autores de esta validación plantean la posibilidad de que las culturas infl uyan en la validez de constructo

del instrumento. Por este motivo, nos propusimos hallar la consisten-cia interna y la validez de constructo de la FEICS en otra cultura como la santandereana.

Metodología

El presente es un estudio de validación de un instrumento sin un patrón de referencia (19). Esta inves-tigación se realizó en el marco de la investigación formativa de la Univer-sidad Autónoma de Bucaramanga (UAB). El estudio contó con la apro-bación del Comité de Ética de esta universidad y con el consentimiento de los pacientes que diligenciaron los instrumentos. Se garantizó la confi -dencialidad a los pacientes (20).

La muestra estudiada estu-vo conformada por los pacientes mayores de 18 años de edad que cumplían con el diagnóstico de trastorno esquizofrénico, trastornos del estado de ánimo y trastornos del comportamiento alimentario, de acuerdo con los criterios del DSM-IV-TR (21), y que aceptaron participar voluntariamente. Ellos provenían de los servicios ambulatorios del Hospital Psiquiátrico San Camilo y del Instituto del Sistema Nervioso del Oriente (ISNOR), de Bucara-manga (Colombia). Se excluyeron los pacientes en crisis psicótica, los analfabetos o aquellos con altera-ciones cognoscitivas que pudieran dificultar el diligenciamiento del instrumento.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se consideró la razón de N:



p (número de ítems; personas selec-cionadas) para el análisis factorial, de acuerdo con la recomendación de Everitt de 1:10 (22). Se estudiaron 154 pacientes consecutivos con diagnóstico de trastorno depresivo mayor, trastorno afectivo bipolar (TAB) y pacientes con trastornos de comportamiento alimentario, así como 98 pacientes con diagnóstico de trastorno esquizofrénico.

En cada institución se entregó una encuesta autoaplicada a pa-cientes que ya han sido diagnostica-dos por el psiquiatra y que incluye la información sociodemográfi ca, como edad, sexo, estrato socioeco-nómico, años de estudio, ocupación, institución, posición familiar, esta-do civil, diagnóstico y la FEICS.

La FEICS está conformada por dos subescalas: crítica y envolvi-miento, cada una consta de siete ítems y se encuentran intercalados en la escala: los ítems de crítica son los pares, y los de envolvimiento, los impares. Cada ítem se evalúa según una escala ordinal (desde casi nun-ca a casi siempre, con puntuaciones de uno a cinco), de modo que el total de cada subescala puede ir de 7 a 35 puntos (1,16). La versión de la FEICS utilizada en este estudio fue la traducida y validada por el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Antioquia (1).

La información fue analizada mediante el software Stata 8.0 (23). Los datos sociodemográfi cos se analizaron en forma descriptiva para caracterizar a la población del estudio con medidas de tendencia

central y de dispersión, de acuerdo con la distribución de frecuencia de las variables estudiadas.

La FEICS se analizó en la po-blación total y en los pacientes con esquizofrenia aparte de los otros diagnósticos, puesto que las altera-ciones cognoscitivas propias de los pacientes con esquizofrenia podrían hacer cambiar las características de la escala (24-25). Como requisito, se utilizó la prueba de esfericidad de Bartlett y el índice de Káiser-Me-yer-Olkin (KMO) (26). La primera se emplea para contrastar la hipótesis que propone que la matriz de corre-laciones obtenida no es una matriz de identidad, es decir, hay interco-rrelaciones signifi cativas entre las variables que justifi can el análisis factorial. El índice KMO se trata de una medida de adecuación de la muestra, sabiendo que los valores bajos en dicho índice recomienda el no uso del método.

Se determinó la consistencia in-terna por medio del alfa de Cronbach (27-28). Se realizó un análisis fac-torial de tipo exploratorio mediante una rotación promax por compo-nentes principales, con la fi nalidad de seleccionar aquellos reactivos con su peso factorial mayor o igual a 0,35 y se calculó el coefi ciente alfa de Cronbach por factor (29).

Resultados

Participaron 257 pacientes de los servicios de Consulta Externa del Hospital Psiquiátrico San Camilo



y del ISNOR, de los cuales cinco se excluyeron por analfabetismo o por síntomas psicóticos activos. El pro-medio de la edad de los 252 pacien-tes fue de 40,17±13,96 años. La me-dia para años de estudio aprobados fue 11,16±4,61. Las características sociodemográfi cas y los diagnósticos se pueden observar en la Tabla 1.

Se observó un mayor puntaje de la subescala de envolvimiento de la FEICS en las mujeres (p=0,0223) y no se hallaron diferencias en la sub-escala de crítica por sexo. El puntaje total de la FEICS y de la subescala

de envolvimiento fueron mayores en los pacientes esquizofrénicos (p=0,011 y 0,006, respectivamente); pero no hubo diferencias para la subescala de crítica.

No se halló relación entre el puntaje de la FEICS con la edad (Spearman’s rho=-0,1102; p=0,0838) ni con la escolaridad (Spearman’s rho=-0,1071; p=0,0931), excepto en el grupo de pacientes con esquizofre-nia, en el cual se observó que a me-nor edad, mayor puntaje de la sub-escala de envolvimiento (Spearman’s rho=-0,1683; p=0,0080).

Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes

Factor Característica Frecuencia(n=252) %

Sexo MasculinoFemenino

99153

39,360,7

Estado civil

SolteroCasadoUnión libreSeparado/divorciadoViudo

11674132821

46,029,4 5,211,1 8,3

Ocupación

EstudianteEmpleadoIndependienteAma de casaDesempleadoJubilado

276030595026

10,723,811,923,419,810,3

Estrato socioeconó-mico

BajoMedioAlto

5816133

23,063,913,1

Posición familiar

MamáPapáHijoCónyugeHermano

7234

1122311

28,613,544,4 9,1 4,4

Diagnóstico

EsquizofreniaTrastorno bipolarDepresión mayorTrastorno del compor-tamiento alimentario

9859905

38,923,435,7 2,0



Tabla 2. Matriz de factores con rotación promax de la FEICS en el total de la muestra

ÍtemFactores

Crítica Apoyo Intrusión Envolvimiento Censura1 0,02376 0,15401 0,9305 -0,07606 -0,340742 0,76919 -0,00392 0,00658 -0,09883 -0,047783 -0,46042 0,09557 0,02731 0,56681 0,104574 0,00292 -0,03220 -0,29556 -0,08444 0,949935 -0,06610 0,79373 0,01588 0,28840 0,163426 0,55006 -0,24730 0,16075 0,18914 -0,065847 -0,22116 -0,27730 0,55489 0,33910 0,073208 -0,06928 0,08316 0,50419 -0,54167 0,315129 0,20374 0,27183 -0,07694 0,74502 -0,1076710 0,08618 -0,10760 0,04400 -0,00081 0,4045511 0,34359 0,12601 0,54895 0,00813 -0,0020512 0,31894 0,28952 0,09399 0,00646 0,5712113 -0,10170 0,76199 0,15835 -0,00484 -0,1315314 0,69611 -0,09860 -0,04349 0,09604 0,26296

Valor propio 3,15722 1,72009 1,39773 1,24293 1,07408

Varianza (%) 22,55 12,29 9,98 8,88 7,67

Nota: los componentes que cargan 0,35 o más están en negrilla.

Consistencia interna. El valor de alfa en la muestra total fue de 0,68. Las subescalas de envolvi-miento y crítica, 0,70 y 0,5, res-pectivamente.

Validez de constructo. La prue-ba de esfericidad de Bartlett fue significativa (χ2=644,99; gl=91; p<0,001). La prueba de adecuación de la muestra de KMO fue buena (0,691). En el total de la muestra se hallaron cinco factores que explican el 61,37% de la varianza (Tabla 2).

En la muestra de pacientes esquizofrénicos se hallaron dos fac-tores que explican el 39,94% de la varianza (Tabla 3), y en la muestra de pacientes no esquizofrénicos, tres factores que explican el 45,69% de la varianza (Tabla 4).

Discusión

La FEICS muestra una consis-tencia interna moderada, mejor en el dominio de envolvimiento que en el de crítica, y una estructura factorial diferente respecto a su concepción teórica de dos elemen-tos básicos y variable, de acuerdo con el diagnóstico de los pacientes evaluados en Bucaramanga.

En la muestra total se encon-traron cinco dominios: el primero (crítica) y el quinto (censura), deri-vados de los ítems del elemento bá-sico de crítica; el segundo (apoyo) y el cuarto (envolvimiento), derivados del elemento básico envolvimiento, y el tercero (intrusión) toma ítems de los dos elementos básicos.



Tabla 3. Matriz de factores con rotación promax de la FEICS en pacientes esquizofrénicos

ÍtemFactores

Emociones expresadas Apoyo

1 0,61868 0,195052 0,45247 0,331623 -0,11816 -0,066284 0,53990 -0,339625 0,12578 0,673046 0,46752 -0,080347 0,65897 -0,338768 0,56815 -0,247409 0,05770 0,1778210 0,74896 -0,1853111 0,70557 0,2213312 0,63017 0,1055813 0,04264 0,6250914 0,70748 0,08968

Valor propio 3,84 1,74Varianza (%) 27,47 12,47


Tabla 4. Matriz de factores con rotación promax de la FEICS en pacientes con diagnóstico diferente a esquizofrenia

ÍtemFactores

Crítica Apoyo Envolvimiento1 0,14127 0,73535 -0,072462 0,63898 -0,12099 -0,13613 -0,11778 -0,03259 0,705384 0,48013 -0,39475 0,020235 -0,01404 0,64133 0,205186 0,35411 0,15226 0,083137 0,05222 0,00346 0,719038 0,38108 0,24934 -0,480569 0,20049 0,17323 0,6672210 0,5290 0,05812 -0,0101811 0,50171 0,42262 -0,0069112 0,73722 0,19385 0,0016713 -0,19851 0,67293 -0,0232114 0,71688 -0,22001 0,15080

Valor propio 2,90 1,87 1,61Varianza (%) 20,77 13,4 11,51


En los pacientes con esquizo-frenia se encontraron dos dominios, pero en nada relacionados con los

elementos básicos de la escala. En el primero (emociones expresadas) se ubica la mayoría de componentes



o ítems de la escala; en el segundo (apoyo), dos componentes, que aun cuando provienen del elemento en-volvimiento tienen una connotación positiva en nuestra cultura. Este do-minio fue el único que se mantuvo en la población total, pacientes con es-quizofrenia y con otros diagnósticos. Pareciera como si los pacientes con esquizofrenia no diferenciaran una cualidad diferente entre los compo-nentes con connotación negativa, pero sí lo hicieran de aquellos que en nuestra cultura tienen connotación positiva. Por este motivo, en ellos sería recomendable utilizar entre-vistas a los familiares por personal entrenado y no la FEICS (13-14).

En los pacientes con diagnós-ticos diferentes al de esquizofrenia se hallaron tres dominios y se re-comienda anular el ítem 11, pues carga en dos factores. El primero (crítica) coincide con el elemento básico de crítica en sus siete compo-nentes; el segundo (apoyo), con los dos componentes de connotación positiva ya mencionados, y el tercero (envolvimiento), con tres componen-tes derivados del elemento básico de envolvimiento. Esta última solución de factores parece corresponder a la verdadera estructura factorial de la FEICS en la cultura santandereana, que probablemente se ve alterada por la pobre discriminación de los componentes negativos en los pa-cientes con esquizofrenia.

Los dominios hallados en este trabajo son diferentes a los tradi-cionales de crítica y envolvimiento. Esta diferencia concuerda con un

estudio alemán y un estudio colom-biano (en Antioquia), que muestran que la percepción de las EE en dichas culturas queda mejor repre-sentada en un modelo con mayor número de factores: envolvimiento, aprobación, crítica y disgusto para los alemanes, así como crítica, envolvimiento, intrusión y apoyo para los antioqueños (1,30). Estos tres trabajos dejan en claro que la cultura afecta la interpretación de la FEICS, y en tal sentido podría medir conceptos diferentes a las EE.

Este estudio es comparable con el estudio hecho en la población antioqueña, pues la distribución es prácticamente idéntica en cuanto a sexo, estado civil, ocupación y posición familiar (1). En cuanto al diagnóstico, se observa una muestra mayor de pacientes esquizofrénicos, comparada con el estudio realizado en Antioquia, explicado por la me-todología utilizada. El hecho de que el número de factores y los factores mismos sean diferentes hace pensar que las características psicométricas de la FEICS es diferente en Santan-der y sea necesaria una validación de criterio antes de utilizar este ins-trumento en nuestro medio.

Los dos trabajos concuerdan en el hallazgo del dominio apoyo, cons-tituido por dos ítems: “los miembros de mi familia me dan dinero cuando lo necesito” y “si no tengo cómo llegar a alguna parte, mi familia me lleva”. Es probable que se considere una in-tromisión en los asuntos personales en muchas culturas, pero no en Co-lombia, donde, como se observa por



los factores hallados, no se relaciona con el envolvimiento de las EE.

La FEICS completa mostró una mejor consistencia interna en los pa-cientes esquizofrénicos, lo cual podría explicarse por la poca discriminación de los componentes con connotación negativa. Sin embargo, en la mues-tra total y en los pacientes con otros trastornos mentales, la consistencia interna apenas fue moderada, lo cual puede ser explicado por la naturaleza multidimensional de la escala; por lo tanto, debe evaluarse la consistencia de cada una de sus subescalas y dominios. La subescala de envolvi-miento tiene una consistencia interna adecuada, lo cual se constituye en un apoyo al concepto; por supuesto, anulando los dos ítems entendidos en Colombia como apoyo.

La subescala de crítica mostró una pobre consistencia interna. Esto limita los resultados que se encuentran en otras etapas del proceso de validación, porque una baja confi abilidad pone en duda la validez y da cuenta de la heteroge-neidad de la subescala y, de forma indirecta, de las difi cultades para su operacionalización en este medio.

En conclusión, la FEICS cambia su estructura factorial de acuerdo con la cultura y con el tipo de diag-nóstico, motivo por el cual no se recomienda utilizarla sin una previa validación de criterio.

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CorrespondenciaGermán Eduardo Rueda Jaimes

Facultad de MedicinaUniversidad Autónoma de Bucaramanga

Calle 157 No. 19-55, Cañaveral ParqueBucaramanga, Colombia

[email protected]

Exactitud en el diagnóstico de depresión por médicos de atención primaria ...


Exactitud en el diagnóstico de depresión por médicos de atención primaria

después de una intervención educativa*

Resultados colombianos del Proyecto Internacional de Depresión

Carlos Gómez-Restrepo1

Adriana Bohórquez Peñaranda2

Mayumi Okuda Benavides3

Jacky Fabian Gil Laverde4

Nathalie Tamayo5

Diana Rey Sánchez6

Resumen

Introducción: En respuesta al enorme impacto de la depresión en todo el mundo, se han de-sarrollado diversos métodos educativos que tienen como fi nalidad mejorar el reconocimiento y el manejo de este problema en el nivel primario de atención. Objetivos: Evaluar la exactitud de los profesionales de la salud al diagnosticar trastornos depresivos y el efecto de una in-tervención educativa. Materiales y métodos: Estudio multicéntrico. Adaptación de una inter-vención educativa sobre trastornos depresivos a las necesidades específi cas y oportunidades del contexto de la prestación de servicios de atención primaria en Bogotá, Colombia. Dentro

* El presente estudio muestra los resultados del proyecto “Desarrollo y evaluación de una intervención educativa clínica específica para mejorar el reconocimiento de la depre-sión en centros de atención primaria en Bogotá”, el cual contó con la financiación del International Depression Project de la World Psychiatric Association (WPA)-International Clinical Epedemiology Network (Inclen) y del Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnología (Colciencias).

1 Médico psiquiatra, psicoanalista, MSc en epidemiología clínica, profesor de los de-partamentos de Psiquiatría y Salud Mental y Epidemiología Clínica y Bioestadística y coordinador de la Especialidad Psiquiatría de Enlace de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

2 Médica psiquiatra, candidata a la maestría en epidemiología clínica. Profesora del De-partamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

3 Médica, asistente de Investigación del Departamento de Epidemiología Clínica y Bio-estadístíca de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

4 Bioestadístico. Profesor instructor del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadís-tica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

5 Médica interna, asistente de investigación, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

6 Médica interna del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Fa-cultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., Okuda M., Gil J., Tamayo N., Rey D.


de las medidas de evaluación de desenlace de la intervención, se efectuó una prueba para evaluar la exactitud con la que los médicos generales hicieron el diagnóstico de depre-sión. Resultados: Dos meses después de recibir la intervención educativa se encontró un incremento signifi cativo en el diagnóstico de depresión posterior al entrenamiento en los grupos de pacientes con moderado y alto riesgo de presentar esta patología según una prueba de tamizaje. Conclusión: Después de la intervención educativa hay un incremento en el número de diagnósticos relacionados con enfermedad mental, en particular el de depresión, por parte de los profesionales de la salud.

Palabras clave: educación médica continua, atención primaria, trastorno depresivo.

Title: Health Professional’s Accuracy in Depression Diagnosis after an Educational Intervention in primary level. Colombian Results of the International Depression Project

Abstract

Introduction: The huge impact of depression worldwide has led to the development of different educational interventions aimed at the improvement in the recognition and ma-nagement of this problem at a primary care level. Objectives: To evaluate the accuracy in the depression diagnosis on behalf of primary care physicians and the effect of an educa-tional intervention. Materials and methods: A multicentric study. An educational interven-tion was adapted to depressive disorders and specifi c needs and oportunities in the context of the provision of primary care in Bogotá, Colombia. Among the evaluation outcomes, a test was made to evaluate the accuracy of depression diagnosis on behalf of primary care physicians. Results: Two months after the intervention, a signifi cant increase in the diagnosis of depression was found in moderate and high risk groups of patients according to a screening test. Conclusion:

After the educational intervention, there was an increase in mental disease diagnosis on behalf of general practitioners, particularly in regards to depression.

Key words: Education, medical, continuing, primary health care, depressive disorder.

Introducción

La depresión fi gura como uno de los principales problemas de salud pública a escala nacional y mundial y constituye una patología frecuente en el contexto de atención primaria, donde se posiciona como el tercer motivo de consulta, con una prevalencia entre 5% y 25%, según los diferentes criterios diag-nósticos empleados (1). El problema es más grave aún si se tienen en cuenta los alarmantes datos que señalan que los médicos familiares detectan menos de la mitad de los pacientes con depresión mayor, con una tasa de detección del 73% en los casos agudos (2). Al revisar la literatura al respecto, los estudios sobre la exactitud diagnóstica de los médicos generales muestran que al comparar el criterio del clínico con un patrón de oro (entrevista estructurada), la falta de concor-dancia entre estos dos no se limita únicamente al discrepancia total en cuanto a la presencia de síntomas psiquiátricos, sino al desacuerdo en cuanto a la severidad cuando se re-conoce el trastorno y al diagnóstico psiquiátrico cuando se reconoce la presencia de alguno (3).



En el estudio realizado por Klink-man (2) se sugiere que la identifi ca-ción del trastorno por parte de los médicos generales se encuentra fuer-temente asociada con la familiaridad del médico con el paciente, resaltando así la importancia del seguimiento de éstos (2,4). Mientras el diagnóstico se hizo en 16% de los pacientes que habían sido vistos por el médico en más de cuatro ocasiones y en 11% de los pacientes vistos entre dos y cuatro veces, sólo se realizó en 2% de los pacientes con primeras visitas.

El mismo estudio encontró que los pacientes que representan una mayor difi cultad en la detección y que son los catalogados como falsos negativos en los análisis tenían mas probabilidades de presentarse como sujetos en general más jóvenes, con menores tasas de desempleo, con una mejor percepción de su condición de salud y con una menor utilización de servicios.

Por el contrario, los pacientes catalogados como falsos positivos se presentaron con una queja psi-cológica como motivo de consulta en un 26% de los casos, confundiendo al clínico de la misma manera como lo hacía una queja somática en un paciente que posteriormente fue clasifi cado como un falso negativo.

Se ha estudiado también el efec-to de la interacción entre la comor-bilidad psiquiátrica y la somática en las tasas de detección de depresión en atención primaria. Los pacien-tes deprimidos sin comorbilidades somáticas crónicas, con niveles

educativos bajos, cuadros de menor severidad y menor contacto con sus médicos, tienen menor probabilidad de ser diagnosticados (5).

Debido a que tanto la falta de tratamiento como el tratamiento innecesario se consideran un pro-blema con graves consecuencias, y en vista de que esta patología se asocia con una alta morbilidad y mortalidad, se han empleado un gran número de estrategias educa-tivas con el propósito de asegurar el reconocimiento temprano, la remisión apropiada a la especiali-dad, la elección e implementación del tratamiento agudo, la terapia de mantenimiento y la adherencia del paciente en este nivel primario de atención (6).

Algunas de estas intervenciones educativas han encontrado un in-cremento en el conocimiento en el área de psiquiatría a escala global, en las habilidades clínicas y en las habilidades de la entrevista al fi na-lizar los cursos (7). La efectividad y el impacto de estas intervenciones sobre la práctica médica parecen estar asociados con el grado de participación activa, la oportunidad de resolver problemas clínicos du-rante la intervención, los programas de simulación, los juego de roles, el aprendizaje basado en casos y videos con retroalimentación y el grado de interacción con pacientes estándar (con actores que repre-sentan pacientes con problemas psiquiátricos). Algunas de estas intervenciones han utilizado tam-bién evaluaciones posteriores que,



además de evaluar el aprendizaje, parecen reforzarlo (8).

Sin embargo, los hallazgos encontrados en revisiones sobre el tema de educación médica conti-nua en depresión muestran grados variables de efectividad según los métodos utilizados. Según algunas revisiones, los mejores predictores parecen ser la duración de la in-tervención educativa, el grado de participación activa y el grado de integración del aprendizaje nuevo dentro del contexto clínico (8).

Este artículo hace parte del análisis de los resultados del Pro-yecto Internacional de Depresión y presenta la evaluación de la exacti-tud diagnóstica de los profesionales de la salud en atención primaria, después de recibir una intervención educativa sobre depresión.

Materiales y métodos

Intervención

La intervención educativa en manejo de depresión de este estudio hace parte de un proyecto multicén-trico que ya ha sido referenciado en artículos anteriores (9,10). Para el tamaño de la muestra, el proyecto se basó en el cálculo de dos coefi -cientes kappa de la variabilidad interobservador para el diagnóstico de depresión y depresión mixta con ansiedad según los datos de cada país participante encontrados en el estudio de la Organización Mun-dial de la Salud sobre Problemas Psicológicos en el Nivel General de Atención (WHO-PPGHC) (11).

El entrenamiento se realizó con tres profesionales de la salud en-trenados para ello y constó de una parte teórica y una parte práctica. Tuvo ocho horas de duración, dis-cusión de casos, juegos de rol y uso de viñetas para casos clínicos. Con este objetivo, se empleó una adap-tación de los manuales elaborados por la World Psychiatric Association (WPA), realizada por el grupo de in-vestigación, haciendo especial énfa-sis en las posibilidades terapéuticas de la práctica médica en Colombia de acuerdo con la legislación actual, consideradas como tratamientos de primera línea (12,13).

Medición

En primer lugar se realizó una prueba de tamizaje en los pacien-tes que participaron en el estudio. Según esta, los pacientes eran cla-sifi cados en riesgo alto, moderado y leve para depresión. El tamizaje constaba de estas dos preguntas:1. ¿Durante el último mes, ha teni-

do un periodo de dos semanas o más en el que se ha sentido triste o deprimido casi todos los días?

2. ¿Durante el último mes, ha te-nido un periodo de dos semanas o más en el que ha perdido el interés en la mayoría de las co-sas, como el trabajo, afi ciones o actividades que usualmente le gustaba hacer para divertirse?

Se defi nió como riesgo bajo la ausencia de respuestas afi rmati-vas; moderado, la presencia de una



respuesta afi rmativa, y alto cuando las dos preguntas tenían respuesta afi rmativa.

Según los resultados de la prue-ba de tamizaje se defi nió una pro-porción de muestreo para el análisis de la exactitud diagnóstica que fue 50% para el estrato de riesgo alto, 20% para el estrato de riesgo mode-rado y 10% para el estrato de bajo riesgo. Con estos resultados, los pacientes fueron seleccionados de forma aleatoria para participar en la exploración diagnóstica mediante un sistema de sobres sellados.

Con el fi n de medir la exacti-tud diagnóstica, se tomó en cuenta el diagnóstico realizado por el mé-dico general y posteriormente se realizó una evaluación indepen-diente de algunos de los pacientes, quienes fueron entrevistados por un psiquiatra mediante una entrevista estructurada que integraba concep-tos del second stage interview (SSI, entrevista de segunda estancia) y del CIDI, antes y dos meses después de la intervención, con los cuales se comparaba la opinión del médico.

El diagnóstico del clínico fue manejado como una variable dico-tómica (con depresión defi nitiva o trastorno mixto de ansiedad/de-presión vs. sin depresión defi nitiva trastorno de mixto de ansiedad/de-presión). El psiquiatra que condujo el examen no conocía los resultados del tamizaje ni del SSI-CIDI al mo-mento del examen.

Luego de realizar la exploración y establecerse el diagnóstico, el psi-

quiatra examinó los resultados del SSI-CIDI y elaboró un breve reporte referente a cualquier desacuerdo que existiera entre los síntomas y el diagnóstico que hubiera en-contrado y aquellos identifi cados por el SSI-CIDI. En vista de que el SSI-CIDI es un instrumento al-tamente estructurado que puede no ser sensible a las diferencias culturales en cuanto a la expresión y manifestación de síntomas depre-sivos o de ansiedad, 150 pacientes que fueron evaluados mediante el SSI también fueron evaluados de manera independiente por un psiquiatra utilizando la lista de síntomas del CIE-10 con el fi n de acceder a un diagnóstico psiquiá-trico culturalmente sensible. Estos pacientes fueron seleccionados de los diferentes estratos de riesgo.

Análisis estadístico

La exactitud diagnóstica del clínico del nivel de atención pri-maria con respecto al SSI-CIDI fue evaluada mediante un kappa antes y después del entrenamiento para el diagnóstico de los clínicos vs. el diagnóstico defi nitivo establecido con el SSI-CIDI; así mismo se realizó una evaluación de la sensibilidad y especifi cidad del diagnóstico del médico. Según los resultados del SSI-CIDI, los pacientes fueron cla-sifi cados así: • Pacientes que no cumplen los

criterios para depresión, ni para ansiedad mixta y depresión, ni para sus formas subclínicas.



• Pacientes que cumplen los cri-terios para depresión subclínica o para trastorno mixto de ansie-dad y depresión subclínica.

• Pacientes con depresión de-fi nitiva o con ansiedad mixta y depresión defi nitiva que no presentan comorbilidad con abuso de sustancias y que no requieren tratamiento de mane-ra urgente.

• Pacientes con depresión defi -nida o con ansiedad mixta y depresión defi nitiva que presen-tan comorbilidad con abuso de sustancias o que requieren de manera inmediata tratamiento psiquiátrico (debido a la presen-cia de síntomas psicóticos o de ideación suicida activa).De esta manera, algunos pa-

cientes con diagnósticos comórbidos de enfermedad física podían cumplir también criterios diagnósticos para depresión o ansiedad mixta con de-presión (clínicas o subclínicas) durante la realización del SSI-CIDI, pero aquellas enfermedades físicas que puedan producir trastornos psi-quiátricos (como hipotiroidismo) y el uso de medicamentos que pueden desencadenar síntomas psiquiá-tricos (como esteroides y algunas drogas antihipertensivas) fueron considerados criterios de exclusión para el establecimiento de dichos diagnósticos.

Al fi nalizar la recolección de la información, ésta se digitó en una base de datos (Microsoft Access®), se limpió y se seleccionaron los regis-

tros. Para el análisis estadístico se utilizaron los programas SAS 8.0 y STATA 8.2. La exactitud diagnósti-ca del clínico del nivel de atención primaria respecto al SSI-CIDI fue evaluada con el kappa antes y después del entrenamiento para el diagnóstico de los clínicos vs. el diagnóstico defi nitivo establecido con el SSI-CIDI y la sensibilidad y especifi cidad del diagnóstico del médico.

Considerando el tamaño de la muestra, el uso de variables cate-góricas y ordinales para la medición y que los datos obtenidos no tienen una distribución normal, se aplica-ron pruebas no paramétricas para las pruebas de hipótesis.

Consideraciones éticas

En aquellos casos que fueron identifi cados como urgentemente necesitados de atención psiquiátri-ca, ya sea por medio del SSI-CIDI o del examen clínico psiquiátrico, el médico del nivel primario de aten-ción fue informado de este hallazgo y se le aconsejó hacer la remisión del paciente a un psiquiatra. Sin embargo, la decisión fi nal acerca del manejo de tales pacientes quedó en manos del médico de nivel primario de atención.

La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Pontifi cia Univer-sidad Javeriana y por el Comité de Ética de la empresa prestadora de servicios de salud propietaria de los centros de atención primaria.



Resultados

Al entrenamiento en depresión asistieron 23 profesionales de la salud, de los cuales 18 eran médi-cos. Dos meses después se realizó una evaluación de la intervención a 16 de los médicos asistentes, pero uno de ellos no tenía evaluación previa y por esta razón se excluyó del análisis pareado. De los médicos entrenados que no fueron evaluados luego de la intervención educativa, dos fueron reubicados en centros no participantes y uno se retiró de la empresa antes de realizar la evaluación.

Las características de los pro-fesionales de la salud que partici-paron en el estudio se describen en artículos anteriores (9,10). Antes de la intervención educativa se re-gistró un total de 1.650 consultas de pacientes, y dos meses después se recopilaron los datos de 1.832 consultas.

Antes del entrenamiento los pacientes diagnosticados con de-presión o con trastorno mixto de ansiedad y depresión (MAD) por parte del profesional de salud en el nivel de atención primaria corres-pondieron al 5,9% (IC 95% 4,8-7,1) (n = 97). Después del entrenamiento se obtuvo un incremento estadísti-camente signifi cativo en el número de pacientes diagnosticados: 10,64% (n = 195) (IC 9,2-12,06%) (Tabla 1). Este incremento fue mas signifi cati-vo para depresión (del 39,9 % antes del entrenamiento a 58,8% después de éste), que para el síndrome mixto de ansiedad y depresión, donde no se aprecian diferencias signifi cativas (Tabla 2)Los pacientes fueron clasifi cados en alto, medio y bajo riesgo de depresión. La Tabla 3 muestra que tanto antes como después del entrenamiento los pacientes con alto y medio riesgo se detectan más fácilmente. A la vez, es en estos dos grupos de riesgo donde

Tabla 1. Pacientes diagnosticados con depresión o trastorno mixto de ansiedad y depresión por el profesional de salud de atención primaria

DiagnósticoAntes del entrenamiento Después del entrenamiento

N % N %

Depresión o MAD* 97 5,89 195 10,64

Sin depresión o MAD 1.550 94,11 1.637 89,36

Total de pacientes 1.647 100 1.832 100

Elegibles 90 185

* Ji-Cuadrado = 25,5. P < 0,05



Tabla 2. Diagnósticos realizados por el profesional de salud de atención primaria

Diagnósticos Antes del entrenamiento Después del entrenamiento

Depresión* 61 39,9% 130 58,8%

MAD 41 26,8% 67 30,4%

Otros Dx* 51 33,4% 24 10,8%

Total Dx* 153 (9,28%) 221 (12,06%)

* Ji-Cuadrado = 29,5. P < 0,05

Tabla 3. Pacientes diagnosticados con depresión o trastorno mixto de ansiedad y depresión por el profesional de salud de atención primaria según el riesgo

Riesgo Antes del entrenamiento Después del entrenamiento

Alto*(Antes n = 328)

(Después n = 317)32 9,76% 72 22,72%

Medio*(Antes n = 365 )

(Después n = 387)29 7,94% 71 18,35%

Bajo (Antes n = 942 )

(Después n = 1,121)29 3,08% 41 3,66%

* Prueba de tendencias, ji-cuadrado = 1,7. P = 0,18

se observa un mayor incremento en el diagnóstico. Dentro del grupo de pacientes con alto riesgo de de-presión, antes del entrenamiento se realizó un diagnóstico defi nitivo a 32 pacientes (9,76%) de un total de 328 pacientes, y luego del entre-namiento este diagnóstico se incre-mentó a 72 pacientes (22,72%), de un total de 317 pacientes. Para el grupo de riesgo medio ocurrió algo similar.

El total de pacientes elegidos para la entrevista estructurada (SSI-CIDI) fue de 369 antes del en-trenamiento y de 604 después del entrenamiento; de éstos, aceptaron ingresar a esta entrevista 154 y 197, respectivamente, en los cuales se obtuvieron los diagnósticos enun-ciados en la Tabla 4.

Teniendo en cuenta los diag-nósticos antes y después del entre-namiento de los médicos generales



Tabla 4. Pacientes diagnosticados por SSI

Diagnóstico

Antes del entrenamiento

Después del entrenamiento

n % n %

Episodio depresivo actual defi nitivo 77 50,9 64 33,3

Trastorno mixto de ansiedad y depresión 6 3,9 13 6,8

Sin diagnostico psiquiátrico 67 44,4 111 57,8

Trastorno de ansiedad generalizado y de-presión subclínica 1 0,7 4 2,1

Total 151 100 192 100

Tabla 5. Exactitud diagnóstica antes y después del entrenamiento

Concordancia Antes del entrenamiento


Acuerdo 50,33% 58,85%

Acuerdo esperado 47,6% 53,71%

Kappa 0,051 0,11

P 0,22 0,06

y los diagnósticos realizados por la entrevista estructurada, se realizó una prueba de concordancia en la cual se observa un paso del kappa de 0,051 a 0,11 (Tabla 5).

Finalmente se evaluó la sensi-bilidad y especifi cidad antes y des-pués del entrenamiento. La Tabla 6 muestra una disminución de la sensibilidad y un incremento de la especifi cidad después del entrena-miento.

Discusión

En Colombia se había repor-tado una primera experiencia en

educación continua sobre salud mental utilizando los módulos de la Asociación Mundial de Psiquiatría (14); pero en dicho estudio los re-sultados no fueron comparados con una medida de base, por lo cual las conclusiones obtenidas no fueron claramente evaluables, ya que no se pudo conocer el efecto real de la intervención.

En otro estudio reportado en la literatura, realizado por Martín y Sánchez (15), se compararon dos métodos educativos aplicados en educación médica continua en atención primaria en Bogotá, donde los investigadores encontraron que



Tabla 6. Sensibilidad y especificidad de los diagnósticos antes y después del entrenamiento

Antes del entrenamiento


% IC95% % IC95%

Sensibilidad 60,0 43,3-75,1 48,3 35,2-61,2

Especifi cidad 46,8 37,3-56,5 63,6 54,8-71,8

en el desempeño de los métodos infl uían las características de los médicos participantes y que había un aumento en el conocimiento después de las intervenciones, sin encontrar diferencias signifi cativas entre los métodos.

No obstante, los resultados del Proyecto Internacional de Depre-sión, realizado con los materiales adaptados de la WPA, muestran un incremento del número de diag-nósticos relacionados con enfer-medad mental, en particular el de depresión, luego de la intervención por parte de los profesionales de la salud participantes.

Este aumento en los diagnós-ticos de depresión se presentó en los sujetos de medio o alto riesgo. Aunque hubo un cambio en la concordancia, la concordancia de base fue menor a lo esperado en el cálculo del tamaño de la muestra, y el cambio fue menor a 0,12 con respecto a la base.

Sin embargo, al analizar los resultados de la prueba de conoci-miento antes de la intervención se observan falencias en las diferentes

áreas del conocimiento. Con la in-tervención realizada se obtiene una mejoría signifi cativa en el puntaje total de la prueba global de conoci-mientos, y al realizar el análisis por áreas se encuentra una mejoría sig-nifi cativa en el desempeño en el área de diagnóstico. Lo anterior impacta directamente en el reconocimiento de los trastornos depresivos que presenten los pacientes atendidos por los médicos

Se encontró, además, una mejoría de la especifi cidad, pero a costa de una disminución en la sen-sibilidad, lo cual puede reducir de cierto modo el número de pacientes diagnosticados. No es posible con-cluir que la intervención realizada mejoró la exactitud diagnóstica; sin embargo, hay hallazgos que per-miten intuir que una intervención más prolongada puede mejorar la capacidad de los médicos para diag-nosticar pacientes deprimidos.

La evaluación de la exactitud se difi culta si se tiene en cuenta que algunos pacientes se presentaron con un cuadro depresivo inicial o en recuperación, y por ello es posible



que no alcancen a cumplir los crite-rios diagnósticos en el momento de la evaluación. Así mismo, se presen-taron pacientes con trastornos psi-quiátricos comórbidos, lo cual lleva a niveles variables de desacuerdo en el diagnóstico (4).

Conclusiones

Después de la intervención educativa por parte de los profe-sionales de la salud participantes, hubo un incremento en el número de diagnósticos relacionados con enfermedad mental, en particular el de depresión. Este aumento en los diagnósticos de depresión se dio en los sujetos de alto o medio riesgo.

Aunque hubo un cambio en la concordancia de base, ésta fue menor a la esperada en el cálculo del tamaño de la muestra, y el cam-bio fue menor a 0,12 respecto a la base. Mejoró la especifi cidad, pero a costa de una disminución en la sensibilidad.

No es posible concluir que la intervención realizada mejoró la exactitud diagnóstica; no obstante, los hallazgos permiten intuir que una intervención más prolongada puede mejorar la capacidad de los médicos para diagnosticar pacien-tes deprimidos.

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CorrespondenciaCarlos Gómez-Restrepo

Departamento Epidemiologia Clínica y BioestadísticaHospital Universitario San Ignacio

Carrera 7 No. 40-62, piso 2Bogotá, Colombia

[email protected]

La corporalidad funcional como meta terapéutica en el trabajo cognoscitivo-comportamental ...


La corporalidad funcional como meta terapéutica en el trabajo

cognoscitivo-comportamental de los trastornos de la imagen corporal en los TCA:

una reconceptualización

Juanita Gempeler Rueda1

Resumen

Introducción: El artículo propone el concepto de corporalidad funcional como meta terapéu-tica para las alteraciones de la imagen corporal en los TCA, enfatizando sus implicaciones clínicas y adaptativas. Método: A partir de la revisión sistemática de la literatura disponible y de la experiencia clínica, se planteó una nueva meta terapéutica para los problemas de la imagen corporal en TCA: la utilización funcional del cuerpo. Resultados: Se defi nió la cor-poralidad funcional como la “utilización del cuerpo acorde con las situaciones a las cuales el individuo se expone —como la mayoría de la gente lo haría en esa situación—, con un patrón coherente de respuestas cognoscitivas, autónomas y motoras”. La concordancia en los tres canales de respuesta se propone como indicador de éxito terapéutico. Conclusiones: La efectividad en las intervenciones para las alteraciones de la imagen corporal en TCA es inconsistente según la evidencia disponible. Se discuten las posibles razones y se propone cambiar el objetivo de la corrección de la insatisfacción o la distorsión de la imagen corporal hacia la funcionalidad en el manejo del cuerpo. Esta propuesta debe ponerse a prueba con estudios empíricos.

Palabras clave: trastornos de la conducta alimentaria, cambios en el peso corporal, imagen corporal.

Title: Body Functionality as a Therapeutic Goal for Cognitive Behavioral Work on Body Image Distortion in Eating Disorders

Abstract

Introduction: Body functionality is proposed as a therapeutic goal to treat distorted body image in eating disorders, with an emphasis on its clinical and adaptive implications. Me-thod: Using a systematic review of the available literature and clinical experience, a new

1 Psicóloga. Profesora Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia. Codirectora del programa Equilibrio, Bogotá, Colombia.

Gempeler J.


therapeutic goal is proposed for body image problems in eating disorders: the functional use of the body. Results: Body functionality is defi ned as “Using the body in a manner that is compatible with the various situations an individual may face, responding as most people would do in the same situation, with a coherent pattern of cognitive, autonomous, and motor responses”. Coherence between the three areas of response is proposed as an indicator of therapeutic success. Conclu-sions: Based on the available evidence, the effectiveness of interventions for altered body image in eating disorders is inconsistent. Possible reasons for this are discussed and it is proposed that the objective be changed from correction of the dissatisfaction or distortion of the body image to functionality in the way the body is used. This proposal should be tested using empirical studies.

Key words: Eating disorders, body weight changes, body image.

Introducción

La corporalidad, uno de los ejes fenomenológicos centrales de los trastornos de la conducta ali-mentaria (TCA), ha sido abordada desde diversas perspectivas, a fi n de entender el papel que desempeña en la génesis y en el mantenimiento de estos problemas. (1-10).

Las alteraciones de la imagen corporal son uno de los criterios diagnósticos para un TCA: “altera-ción en la forma en la cual el peso y/o la forma del cuerpo son expe-rimentados, infl uencia el peso y la forma del cuerpo en la auto evalua-ción, o negación de la seriedad del riesgo asociado al bajo peso corpo-ral” (11). En la literatura médica se

habla indistintamente de los temas insatisfacción (no estar satisfecho con el cuerpo que se tiene) y distor-sión (donde la representación del cuerpo no coincide con el cuerpo que se está representando) y, muy a menudo, el término utilizado es trastorno o disfunción (body image dysfunction o body image distur-bance).

La insatisfacción parece ser, hoy en día, un fenómeno tan co-mún que difícilmente puede ser considerado patológico; entre tanto, la distorsión, que sí parece ser un síntoma nuclear de las patologías del comportamiento alimentario, ha sido ampliamente estudiada, pero los hallazgos disponibles acerca de su relación con la evolución de los TCA es inconsistente.

El presente trabajo revisa estos hallazgos y, a partir de ello, plantea la corporalidad funcional como una nueva meta terapéutica, con impli-caciones clínicas y adaptativas. La corporalidad funcional se define como el uso del cuerpo según las situaciones a las cuales se expone el individuo —como la mayoría de la gente lo haría en esa situación—, con un patrón coherente de res-puestas cognoscitivas, autónomas y motoras.

Aparte de lo anterior, se propo-ne la corporalidad funcional como meta de intervención en el marco de la terapia cognoscitivo-compor-tamental, que apunta a lograr un manejo funcional y adaptativo del propio cuerpo, más que a la rup-



tura de la distorsión de la forma y el tamaño. La mejoría de dicha funcionalidad sería el resultado de la coherencia entre las repuestas motora, cognoscitiva y autónoma, en categorías específi cas evaluadas que se proponen a continuación.

Método

Se revisó la literatura médica disponible de los últimos diez años, consultando la base de datos Pub-Med, con términos MeSH: eating disorders y body image, que arrojó 730 artículos, de los cuales se esco-gieron 26, considerados relevantes. Otra búsqueda se llevó a cabo con los términos MeSH eating disorders, body image y treatment outcome, de donde se encontraron 38 artícu-los, de los cuales se seleccionaron cuatro, considerados relevantes. Adicionalmente, se revisaron libros de texto sobre el tema y se realiza-ron consultas personales a autores interesados en la investigación en el área.

Alteraciones de la imagen corporal en los TCA

La revisión de la literatura mé-dica permite identifi car elementos perceptuales, cognoscitivos, cines-tésicos y cenestésicos que forman parte de la distorsión y de la insatis-facción corporal; da luces acerca de los factores que pueden contribuir a su génesis y a su mantenimiento; al igual que aporta elementos para

evaluar el grado en el cual estos fenómenos se hacen presentes.

Los planteamientos derivados de la revisión distan de ser cohe-rentes. Las posiciones sobre el fenó-meno de la distorsión de la imagen corporal y su relación con los TCA van desde el reconocimiento de su importancia hasta la subvaloración de su papel en su génesis y mante-nimiento (5,7,12-16); sin embargo, prima una posición: la corporalidad es un tema central en los TCA, por lo tanto, la insatisfacción o la dis-torsión de la imagen corporal serían elementos esenciales para tener en cuenta al abordarlos (6,13-14,19-22).

Los intentos de medir los fenó-menos de insatisfacción o distorsión son varios y lo hacen de diversas maneras: siluetas diseñadas, mar-cación de siluetas en papel, cues-tionarios de autoaplicación o de aplicación por el terapeuta o meto-dologías virtuales (17,23-31), y en todos, de alguna forma, se constata que la imagen corporal en los TCA está alterada. No obstante, el tema queda sin resolver, por cuanto la efectividad de las intervenciones en el tiempo es medida a muy corto pla-zo. La mayoría de los artículos hace referencia a esta difi cultad como “limitaciones en la generalización de los resultados”.

De los pocos artículos que reportan un seguimiento de la variación de la distorsión de la imagen corporal en pacientes con TCA, Gempeler (4) encontró que

Gempeler J.


los resultados en la mejoría de la distorsión de la imagen corporal no se mantuvieron un año después de la intervención y McVey y cols. (26) señalan que después de una intervención dirigida a la imagen corporal, juzgada como exitosa, doce meses después no mantenía los resultados (en este estudio la muestra no estaba constituida por pacientes con TCA, sino por estu-diantes, lo cual claramente hace referencia a otra población).

Al revisar los estudios de se-guimiento con los términos MeSH eating disorders, body image y follow-up studies, aparecieron 75 resultados, de los cuales cuatro son relevantes y señalan de manera no específi ca la importancia de las al-teraciones de la imagen corporal en los TCA. Por otra parte, el nexo con la evolución de los TCA solamente es medido en un artículo (32), el cual encontró que el trabajo con la corporalidad no parece relacionar-se con la evolución de los TCA; sin embargo, en este estudio tampoco hay un seguimiento en el tiempo de los resultados.

Distorsión e insatisfacción corporal en los TCA

Parece ser claro el hecho de que la insatisfacción con la imagen corporal es tan común que perdió su signifi cado clínico. Respecto a la distorsión, aunque claramente hace parte de los signos y síntomas que

confi guran un TCA, la manera como se desarrolla no permite predecir la evolución del cuadro alimentario. Tiende a persistir u oscila en el tiempo, en presencia de avances muy positivos de la sintomatología alimentaria, es decir, su presencia es defi nitoria, pero su evolución no parece serlo.

En los TCA, el cuerpo es visto con malestar, con rechazo o, in-cluso, con asco. Existe una gran difi cultad en identifi carlo como un medio válido de acercamiento o de contacto, para mirarlo, para nom-brarlo en cada una de sus partes, para sentirlo como propio o para identifi car e integrar los cambios corporales asociados con el creci-miento y el desarrollo. La interfe-rencia que esta alteración causa en la funcionalidad del individuo es grande, ya que afecta no sólo el acercamiento a su propio cuerpo, sino también las relaciones inter-personales en todos los campos de acción, como el social y el sexual.

La alteración de la funciona-lidad se asocia con malestar, y muy probablemente esto lleva a la paciente a evitar el contacto con su cuerpo y con las situaciones donde este puede verse expuesto. La evita-ción podría ser vista como obsesiva y fóbica. Lo obsesivo se evidencia en evitación, a través de la ritua-lización, y lo fóbico, en evitación o escape de las situaciones temidas.



Intervención terapéutica

En ambos tipos de ansiedad (fobia y ansiedad), la evitación sería una estrategia de manejo central. Al ser esto así, la exposición al cuerpo y a las situaciones temidas parecería ser una excelente estrategia para mejorar la funcionalidad. La exposi-ción ya ha sido planteada como una estrategia de intervención por auto-res como Cash (2,13,33), Rosen (34), Thompson (10,30,31,35), Gempeler (4,36) y, más recientemente, Shafran (16,37), Delinsky y Wilson (38).

El planteamiento propuesto utiliza la exposición como parte de las estrategias de intervención diri-gidas al cuerpo, y emplea jerarquías basadas en las experiencias cotidia-nas de las pacientes, para hacerles seguimiento a las respuestas en los tres canales: motor, autónomo y cognoscitivo. La exposición debe incluir el contacto con el cuerpo y con las situaciones temidas, para permitir la recolección de indicios que faciliten la fl exibilización de los esquemas cognoscitivos.

El objetivo de la intervención es buscar la coherencia entre los tres canales de respuesta. Implica que la ejecución de la respuesta motora coincida con una respues-ta cognoscitiva y una autónoma, funcionales respecto a su cuerpo, independientemente de que la insa-tisfacción/distorsión siga presente. Por ejemplo: una paciente podría usar su vestido de baño en una pis-

cina con su familia, pero mientras lo usa, su pensamiento es “ya voy a salir de esto. Espero que nadie me mire. Qué desastre. Mi cuerpo es un drama”, lo cual no solamente sería inútil para la intervención, sino que, al contrario, estaría sensibilizando a la paciente.

Lo deseable sería que pudiera usar su vestido de baño y plantear-se: “este es mi cuerpo, es el que ten-go, y me permite gozar cosas como el agua y el sol. Puede no gustarme, pero fi nalmente es el mío…”. Así, la jerarquía motora se evaluaría al tiempo que la cognoscitiva y la au-tónoma, y sólo si coinciden las tres, ese ítem sería aprobado.

Conclusiones

Para la escritura de este artícu-lo se partió de la gran difi cultad en el manejo del problema de la insatis-facción y la distorsión de la imagen corporal en los TCA, así como de la pregunta: ¿cómo lograr un re-sultado más integral, con mejores posibilidades de mantenimiento en el tiempo, en los síntomas clave de los TCA?

La evolución de los TCA no pa-rece relacionarse con el desarrollo de la insatisfacción/distorsión de la imagen corporal; pero el cuerpo, sin lugar a dudas, parece ser el eje fenomenológico central de este trastorno. El planteamiento aquí sugerido le apuesta a buscar la mejor calidad posible en el manejo

Gempeler J.


del propio cuerpo, independiente-mente de que la insatisfacción o la distorsión estén presentes.

Al hablar de funcionalidad en el manejo del cuerpo, se abre el ámbito de trabajo a la cotidianidad. Esto implica utilizar las vivencias del día a día que va teniendo la persona con su cuerpo, para vigilar y fl exibilizar la utilización relajada y gozada del cuerpo. Alcanzar esta meta implica un logro integral en el tratamiento de los TCA. Se recomienda probar esta hipótesis en la clínica, a fi n de constatar que la intervención derivada de esta conceptualización aporte a un uso funcional del cuer-po, que busque un “cuerpo útil”. La tarea ahora es la de recolectar pruebas de la utilidad de esta pro-puesta.

Agradecimientos

Este artículo surge del trabajo clí-nico del programa Equilibrio, del que han hecho parte las psicólogas Evelyn Lieman y Adriana Meluk y las psiquia-tras Victoria Pérez y Nelly Valencia; así como de las sugerencias, revisiones y discusiones con Maritza Rodríguez, directora científi ca de Equilibrio.

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CorrespondenciaJuanita Gempeler Rueda

Equilibrio Programa de Tratamiento Integral

de Trastornos de Alimentación, Afectivos y de Ansiedad

Carrera 16 Nº 82-95, piso 9Bogotá, Colombia

[email protected]

Acero Á., Vásquez R.


Psiquiatría infantil en el hospital pediátrico*

Ángela Rocío Acero González1

Rafael Vásquez2

Resumen

Introducción: Este artículo describe el análisis de los pacientes atendidos en el servicio de Psiquiatría Infantil y del Adolescente en un hospital de tercer nivel de atención, centro de referencia de otras instituciones, durante 2005. Método: Se revisó la estadística del servicio de Psiquiatría Infantil utilizando los datos obtenidos del total de las consultas de 2006. Re-sultados: El TDAH fue el trastorno más prevalente, seguido por los trastornos de ansiedad. Los trastornos depresivos se encontraron en tercer lugar de frecuencia. El retardo mental es el diagnóstico que ocupa el cuarto lugar y los trastornos adaptativos están en quinto puesto. Los pacientes hombres, de diez años, son el prototipo, y agosto es el mes con mayor número de consultas. Conclusiones: El análisis de esta población muestra diferencias importantes con estudios previos, realizados en contextos no hospitalarios. Es llamativa la presencia de prevalencias superiores del total de trastornos, situación que en parte se explica por el hecho de ser un centro de referencia y atención de patologías de mayor complejidad.

Palabras clave: Sistemas de información, atención ambulatoria, psiquiatría infantil, trastorno por défi cit de atención con hiperactividad, ansiedad, retardo mental.

Title: Child Psychiatry in the Children’s Hospital

Abstract

Introduction: This paper describes and analyzes the patient population seen at a child and adolescent psychiatry service in a third-level hospital which is a referral center for other institutions, during 2005. Methods: We reviewed the statistics of the child psychiatry service and we used the info of the total number of appointments in 2006. Results: ADHD was the most frequent diagnosis, followed by anxiety disorders. Depressive disorders came in third place. Mental retardation was fourth and adaptive disorders fi fth. Ten year old boys were the prototype, and the highest number of appointments were given during the month of August. Conclusions: The analysis of this population shows great differences with previous studies made in non-hospital contexts. Due to the fact of the hospital being a referral site attending pathologies of greater complexity, the prevalence of all the disorders is remarkably higher.

* Una primera versión de este trabajo fue presentada en el XLV Congreso Nacional de Psiquiatría, realizado en Medellín del 2 al 6 de noviembre de 2006.

1 Médica psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.2 Médico psiquiatra de niños y adolescentes. Profesor titular de la Universidad Nacional

de Colombia, Bogotá, Colombia.

Psiquiatría infantil en el hospital pediátrico


Key words: Information systems, ambula-tory care, child psychiatry, attention defi cit disorder with hyperactivity, anxiety, mental retardation.

Introducción

Se considera que en el ámbito mundial cerca del 20% de los niños y de los adolescentes sufren de una enfermedad mental incapacitante. De éstas, el suicidio es la tercera causa de muerte en los adolescen-tes. Las consideradas más rele-vantes en la población de niños y adolescentes son los trastornos del aprendizaje, el trastorno por défi cit de atención con hiperactividad, la depresión y el suicidio asociado, los trastornos de ansiedad, los trastor-nos generalizados del desarrollo, los trastornos de la conducta alimenta-ria (TCA), los trastornos asociados con el consumo de sustancias psi-coactivas, los trastornos de conduc-ta y los trastornos psicóticos (1).

Las prevalencias son variables, y en Colombia se tienen reportes acerca de éstas en la población general. En el último estudio sobre salud mental en Colombia, que in-terrogó los síntomas presentes “al-guna vez en la vida” en la población urbana entre 18 y 65 años de edad, se encontró una prevalencia para el trastorno por défi cit de atención con hiperactividad (TDAH) de 0,1% tan-to para hombres como para muje-res; para trastorno por ansiedad de separación, de 3,5% para hombres y 3,4% para mujeres; para trastor-

no oposicional desafi ante, de 4,9% para hombres y de 2,2% para mu-jeres, y para trastorno de conducta, de 8,8% para hombres y 2,7% para mujeres. También se encontró que los trastornos que aparecen de for-ma más temprana en la vida son los trastornos de ansiedad (2).

Se sabe que las prevalencias cambian según la población estudia-da. Así, se encuentran datos y dis-tribuciones diferentes en variados contextos (3-7). De igual forma, los datos obtenidos de las poblaciones que asisten a servicios especializa-dos tienen características especiales (8). Los pacientes atendidos en un hospital pediátrico de tercer nivel de complejidad poseen algunas ca-racterísticas especiales, por ser un sitio de referencia nacional. De tal manera, en el presente trabajo se describen las particularidades de los pacientes vistos en el Servicio de Psiquiatría Infantil y del Adolescen-te, del Hospital de La Misericordia, en Bogotá, en el 2005, y se analizan algunos especialmente.

Método

A partir de la base de datos de la Consulta de Psiquiatría en el Hospi-tal de La Misericordia, en la que se registran diariamente las consultas, se realizó un estudio descriptivo re-trospectivo que analizó el año 2005. En este estudio, los datos se refi eren de forma general y se conserva la privacidad de los pacientes partici-pantes, de conformidad con los ar-



tículos dispuestos en la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud Colombiano (9).

La población estudiada estuvo constituida por los pacientes que acuden a la consulta externa de Psi-quiatría Infantil y del Adolescente del Hospital, desde el enero hasta diciembre de 2005. La base de datos contiene información general, como número de historia clínica, teléfono, edad, si es primera vez, intercon-sulta o control, el diagnóstico y el estado actual del paciente. En este último se utilizan tres indicadores: mejor, peor e igual, y cuando es la primera consulta del paciente, o en caso de que se encuentre en el período de estudio y no se haya iniciado una intervención terapéu-tica como tal, se utiliza “no aplica”. Además, se consigna la conducta y la medicación que se inicia o está tomando el paciente, si es el caso.

De acuerdo con los datos ana-lizados de años anteriores, se tienen codifi cados los principales diagnósticos, realizados en orden de frecuencia. De éstos, el más fre-cuente es el TDAH, cuyo código es el 1; luego sigue el retardo mental, con el 2; posteriormente, los trastornos depresivos e intentos de suicidio, con el 3; los trastornos de ansiedad, con el 4; los trastornos adaptati-vos, con el 5; los trastornos de elimina-ción (enuresis, encopresis), con el 6; los trastornos generalizados de desarrollo, con el 7, y los TCA, con el 8. Los otros posibles diagnósticos no tienen un código asignado, por lo

que se reportan directamente en la columna asignada para tal fi n.

Con estos datos se realizó un análisis descriptivo de las consul-tas vistas, utilizando el programa Excel®. Se utilizaron estadísticos descriptivos como medidas de ten-dencia central, frecuencias, etc.

Resultados

Durante el 2005 se hicieron 1.373 consultas, correspondientes a 559 personas. De ellas, 201 (35,9%) pertenecen al sexo femenino, y 358 (64,1%), al masculino. La edad más frecuente fue 11 años; la edad pro-medio, 10 años.

Por primera vez consultaron 318 pacientes, de los cuales 141 tuvieron solamente esa consulta. Se vieron 422 interconsultas du-rante el año, que correspondieron a 157 pacientes. El mes de mayor demanda fue el de agosto, con 172 consultas, y el de menor demanda, enero, con 25 consultas. Al dividir y agrupar las consultas de los pacien-tes por la patología más frecuente, tenemos la siguiente distribución.1. TDAH: se realizaron 394 consul-

tas, que correspondieron a 203 pacientes. Fueron el 28,69% del total de consultas realizadas en el año. Los pacientes nuevos que no regresaron fueron 60 (29,55%).

2. Trastornos de ansiedad: en total se realizaron 317 consultas de 135 pacientes, lo cual corres-pondió al 23% de todas las



consultas del año. Los pacien-tes nuevos que no regresaron fueron 34 (25,18%).

3. Retardo mental: 204 consultas, de 98 pacientes, se debieron a esta causa. Este número de consultas representó el 14,85% de todas las consultas del año. Los pacientes nuevos que no regresaron fueron 33 (33,6%).

4. Trastornos depresivos: bajo este grupo de diagnósticos se hicieron 185 consultas (13,47% del total) para 80 pacientes. Los pacientes nuevos que no regre-saron fueron 22 (27,5%).

5. Trastornos adaptativos: éstos se diagnosticaron en 51 pacientes que asistieron a 178 consultas (12,96% del total).Otros diagnósticos se estable-

cieron en 77 consultas y 47 pacien-tes. Estas consultas fueron el 4,8% del total de las consultas del año. Entre ellas se destacaron:

1. TCA: se realizaron 12 consultas de la misma paciente, lo que corresponde al 0,87% de todas las consultas; sin embargo, se encontraron otras 6 mujeres con TCA, cuyo principal mo-tivo de consulta se encuentra codifi cado bajo los trastornos de ansiedad.

2. Trastornos generalizados del desarrollo: se realizaron 6 con-sultas de 4 pacientes, lo que representa el 0,43% del total de las consultas.De los pacientes de intercon-

sulta, sólo 10 asistieron para se-guimiento por Consulta Externa. El 100% de los pacientes presentó comorbilidad. El siguiente es el aná-lisis de los principales indicadores para cada una de las entidades. Los datos obtenidos se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Resumen de los principales hallazgos de los pacientes que asistieron a consulta de psiquiatría infantil y de adolescentes en el 2005

Diagnóstico TDAH RM Ansiedad Depresión-suicidio Adaptativos

Total consultas 394 204 317 185 178IC 8 39 96 70 174Total pacientes 203 98 135 80 51Pacientes IC 5 15 42 40 48Pacientes nuevos 140 53 67 37 (CE) …Nuevos sin regreso 60 (42,8%) 33 (62%) 34 (50,7%) 22 (CE) (59,4%) …Mujeres 37 (18,6%) 24 71 53 24Hombres 162 (81,4%) 74 64 27 27Edad promedio 10 10 13 14 10

Con comorbilidad 191 (94%) … 127 (94,1%) 80 (100%) …

TDAH: trastorno por défi cit de atención con hiperactividad; RM: retardo mental. IC: interconsulta. CE: consulta externa.



Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Con el diagnóstico de TDAH se atendieron a 203 pacientes entre los 3 y los 19 años de edad, corres-pondientes al 36,31% del total. En total, se realizaron 394 consultas, es decir, un promedio de 2 con-sultas por paciente. La mayoría de los atendidos eran hombres, con una edad promedio de 10 años, pero cuya edad más frecuente fue 7 años.

El 94% de ellos presentaron alguna comorbilidad, en promedio 3 diagnósticos. El diagnóstico co-mórbido más frecuente que se en-contró fue el trastorno oposicional desafi ante (TOD). Los trastornos depresivos y el coefi ciente intelec-tual (CI) normal bajo también se encontraron frecuentemente. De los 110 pacientes que asistieron en más de una ocasión a consulta, 96 reci-bieron metilfenidato y 59 pacientes reportaron mejoría durante la en-trevista. De los pacientes nuevos, la mayoría presentaron mejoría en la tercera cita, lo cual coincidió con el inicio del tratamiento.

Retardo mental

Se atendieron 98 pacientes con diagnóstico de retardo mental durante el 2005, lo que representó 204 consultas. La mayoría de los pacientes pertenecen al género mas-culino, con rangos de edad entre 1 y 20 años. La edad promedio fue de

10 años, y la más frecuente, de 11 años. De estos pacientes manifesta-ron mejoría con el tratamiento 30, no manifestaron cambios 31 pacien-tes y empeoraron 13 pacientes.

Trastornos depresivos

Los trastornos depresivos re-presentaron la cuarta causa de consulta durante el 2005. En total, se realizaron 185 consultas corres-pondientes a 80 pacientes, de los cuales 28 presentaron intento de suicidio. La mayoría de ellos son mujeres con una edad promedio de 14 años. De estos trastornos, el más frecuente fue el trastorno depresi-vo mayor, en 45 pacientes (56%); seguido por la depresión doble, en 17 pacientes (21,3%), y luego por el trastorno distímico, en 10 pacientes (12,5%).

En cuanto a la mejoría, se en-contró que de los pacientes nuevos 15 mejoraron después del diagnós-tico. La mejoría se presentó: en la segunda cita para 9 pacientes, en la tercera cita para 4 pacientes y en la cuarta cita para 2 pacientes. Aquellos que reportaron en algún momento estar peor, mejoraron en las siguientes consultas. En los pacientes de control reportaron estar mejor 8 pacientes; igual, 4 pacientes, y peor, 5 pacientes. En 2 pacientes no aplicaba este reporte.

De los pacientes que refi rieron estar peor en algún momento, todos presentaron mejoría para la última consulta del año a la que asistieron,



a excepción de un paciente, quien reportó estar peor. Este era un niño de 13 años que venía siendo visto previamente al 2005, con los siguientes diagnósticos: trastorno depresivo en resolución, agresividad e impulsividad secundaria, maltra-to infantil, evento sexual agresivo frente al consumo de sustancias psicoactivas. Tomaba 10 mg/día de fl uoxetina, 600 mg/día de carbama-cepina, y en la última consulta se adicionó 1 mg de clonazepam.

De los 40 pacientes vistos en interconsulta por cuadros depresi-vos, se vieron por una sola vez 19. De éstos, 7 informaron mejoría y fueron vistos por lo menos una vez más; manifestaron estar igual 7 pa-cientes, y un paciente comentó estar peor, pero sólo fue visto una vez más en interconsulta. Del resto de estos pacientes no se tiene información. En resumen, las personas vistas más de una vez en interconsulta o consulta externa reportaron mejoría o estado igual.

Trastornos de adaptación

La quinta causa de consulta en el 2005 fueron los trastornos de adaptación. La mayoría correspon-dió a interconsultas, 48 de 51. Los hombres representaron un poco más de la mitad de los casos. La edad promedio de los pacientes atendidos es de 10 años. Del total atendido, 22 pacientes reportaron mejoría sinto-mática durante el seguimiento, tras diversas intervenciones.

El estado fue reportado como igual en 45 consultas, que corres-ponden a 16 pacientes. No aplicó por ser la primera vez o por no haberse iniciado el tratamiento en 52 consul-tas. Se registró un empeoramiento del estado en 12 consultas, realiza-das a 6 pacientes. En 6 consultas no se tuvo información sobre estos datos. El total de los pacientes es mayor que el numérico, ya que cam-biaron los reportes de los pacientes en las diferentes consultas.

Trastornos de ansiedad

Por causa de los trastornos de ansiedad consultaron 135 pacien-tes, en 317 oportunidades, lo cual los convierte en la segunda causa más frecuente de atención. La ma-yoría de los pacientes fueron vistos en consulta externa, y de éstos 67 fueron por primera vez. Asistieron, de nuevo, el 49% de ellos.

La mayoría de los pacientes pertenecen al género femenino, con una edad promedio de 13 años. Dentro de los trastornos de ansie-dad el más común fue el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). En la Tabla 2 se presenta la distribución de los trastornos de ansiedad en-contrados.

La comorbilidad más frecuente fueron los trastornos depresivos, que se presentaron en 38 pacientes (28,1%). Sólo 8, con trastornos de ansiedad, no tenían comorbilidad. De los pacientes con TOC, 3 no pre-sentaron comorbilidad. Los trastor-



nos depresivos se encontraron como la comorbilidad más frecuente. La distimia, la depresión mayor y la depresión doble se presentaron en 9, 6 y 5 pacientes, respectivamente. La segunda comorbilidad en impor-tancia fue la fobia social, con 15 casos; seguida por los trastornos de la conducta alimentaria, que se presentaron en 6 pacientes. El resto de los trastornos de ansiedad com-pletan las entidades comórbidas acompañantes.

En los pacientes con trastor-no de ansiedad no especificado se encontró con mayor frecuencia el CI normal bajo y enfermedades médicas generales como comorbi-lidad. Se encontraron 3 casos de encopresis y 1 de retardo mental asociado. Sólo 2 de los 28 pacientes no presentaron comorbilidad.

Consultas de primera vez

Por primera vez consultaron 318 pacientes. De éstos, 141 (44,3%)

asistieron sólo a la consulta por pri-mera vez, sin regresar a tratamien-to. La edad promedio en este tipo de pacientes nuevos es de 10 años. De estos pacientes, 101 (31,7%) eran niñas, y el resto, 217 niños (68,2%). Estos datos, con respecto a la edad promedio y al sexo, son similares a los encontrados en el grupo total de pacientes.

En el grupo de consultantes de primera vez (318), 140 tenían una sospecha diagnóstica inicial de TDAH; 53, de retardo mental; 40, de trastornos depresivos; 65, de trastornos de ansiedad; 3, de tras-tornos adaptativos; 1, de trastornos generalizados del desarrollo, y los 16 restantes, otros diagnósticos. Esta distribución es similar a la encontrada en todo el grupo.

Comparación con los años previos

Con respecto al año inmediata-mente anterior, se encuentra una

Tabla 2. Frecuencias de los trastornos de ansiedad en los pacientes que asistieron al Servicio de Psiquiatría Infantil y del Adolescente del Hospital de La Misericordia, 2005

Diagnóstico Frecuencia Comorbilidad

T. obsesivo-compulsivo 47 44 (94%)

T. de ansiedad no específi ca 28 26 (93%)

Fobia social 22 22 (100%)

Ansiedad por separación 12 11 (91,6%)

T. estrés postraumático 3 3 (100%)T. estrés agudo 3 3 (100%)T. ansiedad generalizada 3 2 (66%)Fobia escolar 2 2 (100%)Fobia a las alturas 1 1 (100%)



disminución en el número de con-sultas, un aumento en el número de interconsultas, un decremento en el número de pacientes vistos por TDAH y un incremento marcado en los pacientes que consultaron por trastornos de ansiedad (pasó de 14% a 24%). Al comparar glo-balmente desde el año 2000, se en-cuentra que, a excepción del 2001 y el 2005, desde el 2000 el número de consultas viene en aumento: se registraron en el 2004 el mayor número (Tabla 3).

El número de pacientes que asisten por primera vez también ha venido en aumento, a excepción del último año. Por otra parte, el núme-ro de interconsultas se ha triplicado en el último año con respecto a las del 2000. En cuanto al diagnóstico más frecuente durante los últimos seis años, el TDAH ocupa este lugar (cada vez es mayor el número de niños diagnosticados); sin embar-go, en el último año se observó una disminución. Uno de los hallazgos que se han mantenido estables en

los últimos años es el porcentaje de pacientes que sólo asisten a la primera consulta.

Discusión

Los resultados de este trabajo muestran que el número de con-sultas en el Servicio de Psiquiatría Infantil y del Adolescente, en el Hospital de La Misericordia, ha ido en aumento en los últimos años, y que las consultas más frecuentes, en orden de presentación, son los niños con TDAH, seguidos por los trastornos de ansiedad, el retardo mental, la depresión o intentos sui-cidas y los trastornos adaptativos.

Los pacientes atendidos tienen una edad promedio de 10 años y dos terceras partes de ellos son hombres. Entre 90% y 100% de los pacientes presentan comorbilidad, y de los que consultan por primera vez al servicio casi 45% no regresan a controles. También se encuentra que el número de interconsultas se ha triplicado con respecto a los

Tabla 3. Comparación de la Consulta Externa de Psiquiatría Infantil y del Adolescente del Hospital de La Misericordia de los últimos 6 años

Año Núm. consultas

Núm. ptes. de 1ª vez

Núm. ptes. IC

Núm. ptes. con TDAH

Ptes. sólo 1 consulta

2000 1.025 279 52 109 99 (35,4)

2001 950 215 53 117 85 (39,5)

2002 1.144 270 89 131 117 (43,3)

2003 1.400 368 99 189 162 (44,0)

2004 1.454 377 109 240 168 (44,5)2005 1.373 318 157 203 141 (44,3)

Ptes.: pacientes; IC: interconsulta; TDAH: trastorno por défi cit de atención hiperactividad.



datos que se tienen del año 2000 en el mismo hospital.

Si se comparan las frecuencias de los pacientes de esta consulta con los datos que obtuvieron Muñoz y Franco en el estudio realizado utilizando los datos obtenidos de la Consulta Externa de Colsánitas (8), se encuentra que la edad promedio de los niños es menor en nuestro caso, con un mayor número con TDAH (28,69% frente a 9,3%). Es-tas diferencias probablemente se encuentran por la edad promedio de los pacientes, ya que en Colsánitas el grueso de la población son ado-lescentes. El número de hombres es mayor que el encontrado en el estudio de Muñoz (64,1% frente a 54,4%).

Por otro lado, en este estudio se encuentra un porcentaje un poco menor de pacientes con depresión, un número similar de pacientes con TCA y un número un poco mayor de trastornos de ansiedad. La principal diferencia está en los trastornos de conducta, los cuales no son diag-nósticos principales en ninguno de los casos en este estudio; sin em-bargo, son las principales comorbi-lidades en los pacientes con TDAH. Otra diferencia importante radica en el número de pacientes con re-tardo mental vistos en consulta, ya que en el estudio se presentaron 98 pacientes (17,5%), mientras que en el estudio de Muñoz, tan sólo 6 (1,2%).

En cuanto al TDAH con respec-to a las estadísticas para la pobla-

ción infantil, se encuentra cómo en estudios americanos la prevalencia es de 4%, con una comorbilidad mayor a 50% (10), y en el estudio de Pineda esta es de 14% (5). En relación con las encontradas en el presente estudio, son menores, pro-bablemente, debido a que nuestra población es de referencia de múl-tiples hospitales y lugares del país. En los trastornos depresivos, con respecto la prevalencia encontrada en escolares en un estudio realizado en Bucaramanga, se encuentra una mayor (13,5% frente a 9,2%) (11).

En cuanto a estudios extran-jeros, se encuentra una mayor prevalencia de retardo mental (14,9% frente a 1%-3%), trastornos depresivos tanto en preadolescentes (1%) como en adolescentes (13,47% frente a 1%-6%) y de trastornos de ansiedad (23% frente a 5%-18%) (12-14). Se encuentra una preva-lencia similar de los trastornos de conducta (13,4% frente a 2%-16%) y de los TCA (0,87% frente a 0,5%-3,7%) (15-16).

La comorbilidad tan alta en estos pacientes se explica por la complejidad de los pacientes vistos en la consulta del Hospital de La Misericordia. Llama la atención el gran porcentaje de pacientes que no regresan al servicio después de la primera consulta. Aunque no se ha estudiado de forma sistemática, se ha observado una relación con las autorizaciones que en muchas ocasiones no son dadas por las em-presas promotoras de salud (EPS).



Conclusión

Dentro de la consulta especiali-zada en un hospital de tercer nivel de referencia nacional se encuen-tran como principales patologías el TDAH, los trastornos de ansiedad, el retardo mental, los trastornos depresivos e intentos de suicidio y los trastornos adaptativos. Estos diagnósticos se observan en propor-ciones mayores que en la población general y que en poblaciones espe-cífi cas, como la de escolares y la de otros servicios de consulta externa. Un gran porcentaje de estos pacien-tes presenta una alta comorbilidad con otras entidades psiquiátricas. Casi la mitad de los pacientes que consultan por primera vez no regre-san a citas de control, fenómeno que merece ser estudiado.

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Recibido para evaluación: 7 de marzo de 2007Aceptado para publicación: 12 de julio de 2007

CorrespondenciaRafael Vásquez

Departamento de PsiquiatríaFacultad de Medicina

Universidad Nacional de ColombiaBogotá, Colombia

[email protected]

Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?



Manuel Martín Carrasco1Antonio Bulbena Vilarrasa2

Resumen

Introducción: Los avances en el estudio de las demencias han permitido establecer la presencia de fases preclínicas en las formas más frecuentes, como la enfermedad de Alzheimer (EA) o la demencia vascular. Asimismo, se ha avanzado en la caracterización de fases prodrómicas, pero no con la intensidad sufi ciente como para recibir un diagnóstico de demencia según los criterios empleados habitualmente. El término deterioro cognitivo ligero (DCL) es el más utilizado para defi nir una fase intermedia entre el envejecimiento normal y la demencia, aquella fase en la que el sujeto presenta un défi cit cognitivo apreciable, pero éste no inter-fi ere con su funcionalidad. Método: revisión de la literatura disponible. Resultados: dada la heterogeneidad de las enfermedades que pueden dar lugar a una demencia, necesariamente esto debe corresponder también a un concepto heterogéneo, tanto clínica como etiológica-mente. En el momento actual, la utilidad del concepto de DCL deriva fundamentalmente de su capacidad de identifi car poblaciones de riesgo, sobre las que pueda efectuarse una prevención secundaria previa al diagnóstico de demencia. Conclusiones: Dado el carácter heterogéneo del DCL, las medidas empleadas pueden pecar también de ser poco específi -cas. Es de esperar que con el descubrimiento de un marcador biológico fi able de la EA en todas sus fases, la noción de DCL pase a tener un interés más relativo, abriendo paso a un verdadero tratamiento preventivo de la enfermedad.

Palabras clave: demencia, enfermedad de Alzheimer, envejecimiento, deterioro cognitivo.

Title: Mild Cognitive Disorder

Abstract

Introduction: Preclinical phases have been established in the more common forms of dementia such as Alzheimer’s disease and vascular dementia. Characterization of the prodromal phases has advanced as well, but not enough to allow for a diagnosis of dementia by current criteria. The term Mild Cognitive Disorder (MCD) is commonly used to defi ne an intermediate phase between normal aging and dementia, a phase in which the subject presents with cognitive impairment but remains functional. Method: Review of the available literature. Results:

1 Médico psiquiatra. Director médico de la Clínica Psiquiátrica Padre Menni, Pamplona, España.

2 Médico psiquiatra. Jefe del Servicio de Psiquiatría, Hospital del Mar, Barcelona, España.

Artículosde rev i s ión / ac tua l i zac ión

Carrasco M., Bulbena A.


Due to the heterogeneity of the illnesses that can give rise to a dementia, MCD also co-rresponds to a heterogeneous concept, both clinically and etiologically. At this time, the usefulness of the term MCD derives mainly from its capacity of identifying population at risk amenable to secondary prevention before the diagnosis of dementia is establis-hed. Conclusions: Due to the heterogeneity of MCD, measures taken may be unspecifi c. It is to be hoped that with the discovery of biological markers of AD in all its phases, the notion of MCD will come to be of minor interest, opening the way for a real preventive treatment of the disease.

Key words: Dementia, Alzheimer disease, aging. cognitive disorder.

Introducción

La zona limítrofe entre los cam-bios cognitivos que ocurren con el envejecimiento en sujetos sanos y la demencia incipiente ha sido objeto de interés clínico desde hace varias décadas, con el propósito de mejorar el diagnóstico precoz del síndrome demencial (1). En general, el debate se ha centrado en torno a dos pun-tos fundamentales: (a) qué cambios cognitivos pueden ser considerados parte del envejecimiento normal y (b) si el envejecimiento cerebral y las demencias degenerativas cons-tituyen o no procesos diferentes. Ninguna de las dos cuestiones ha sido resuelta totalmente, pero en los últimos años el interés en ellas ha crecido enormemente, como re-

sultado del descubrimiento de que la enfermedad de Alzheimer (EA), la forma más común de demencia, tiene un largo periodo preclínico, y, por lo tanto, existe la posibilidad de intervenir y detener o revertir el proceso antes de la aparición de los síntomas (2-3).

El inmenso interés despertado por la zona limítrofe entre el en-vejecimiento y la EA condujo a la defi nición de una serie de estados intermedios, caracterizados por la aparición de cambios cognitivos, pero sin llegar a constituir una de-mencia establecida con los criterios comúnmente utilizados (Tabla 1).

Cada uno de las expresiones anteriores implica la presencia de un défi cit cognitivo ligero aprecia-ble, pero conceptualmente difi eren en cuanto a la intensidad y la exten-sión del défi cit, así como en cuanto al tipo de relación con el envejeci-miento normal o con el síndrome demencial. En general, pueden agruparse en tres grandes grupos: (a) entidades que describen formas acusadas del deterioro cognitivo que normalmente se asocia con la edad; (b) entidades que se diferen-cian del declive cognitivo asociado con la edad, pero sin cumplir cri-terios de demencia, y (c) entidades que suponen una forma precoz de demencia.

Entre todos ellos, el concepto de deterioro cognitivo ligero3 (DCL)

3 Hemos preferido el adjetivo ligero en lugar de leve, empleado a veces en este con-texto, para evitar la implicaciones pronósticas del último en la terminología médica en castellano.



o mild cognitive impairment es el que ha terminado por imponerse, al menos por el momento, en gran parte gracias al trabajo realizado en el Mayo Clinic Alzheimer Disease Research Center, a la hora de ca-racterizar la entidad, tanto desde el punto de vista clínico como desde las técnicas de neuroimagen (15,23). Así mismo, organismos prestigiosos como la Academia Americana de Neurología4 han recomendado su uso para clasifi car a los sujetos en riesgo de desarrollar demencia (24); sin embargo, el debate está lejos de

darse por zanjado, y como iremos viendo a lo largo de esta revisión, podemos considerar que el DCL es un concepto útil en el momento actual desde el punto de vista clí-nico, pero que plantea numerosas cuestiones acerca de los criterios de diagnóstico y de la conveniencia de ser tratado.

En el presente trabajo nos cen-tramos en los correlatos cognitivos del envejecimiento normal, en los estados de transición (especialmen-te el DCL) y en las fases iniciales de demencia, especialmente de

Tabla 1. Terminología diagnóstica y descriptiva acerca del deterioro cognitivo sin demencia en la vejez*

Sigla Nombre ReferenciaAACD Ageing Associated Cognitive Decline Levy (1)AAMI Age-Associated Memory Impairment Crook et al. (4)ACMD Age Consistent Memory Decline Crook (5)ACMI Age Consistent Memory Impairment Blackford y La Rue (6)ARCD Age-Related Cognitive Decline DSM-IV (7)ARMD Age-Related Memory Decline Blesa et al. (8)BSF Benign Senescent Forgetfulness Kral (9)IMD Isolated Memory Decline Small et al. (10)IMI Isolated Memory Impairment Berent et al. (11)IML Isolated Memory Loss Bowen et al. (12)LCD Limited Cognitive Disturbance Gurland et al. (13)LLF Late Life Forgetfulness Blackford y La Rue (6)MCD Mild Cognitive Disorder Reisberg et al. (14)MCI Mild Cognitive Impairment Petersen et al. (15)MD Minimal Dementia Roth et al. (16-17)MC Minor Cognitive Impairment CIE-10 (18)MND Mild Neurocognitive Disorder DSM-IV(19)PDP Possible Dementia Prodrome Morris et al. (20)QD Questionable Dementia Hughes et al. (21)

* Se reproducen los términos anglosajones con el fi n de facilitar la búsqueda biblio-gráfi ca (compleja con tantos términos tan similares) en las fuentes más comúnmente empleadas.

Fuente: modifi cado de Collie y Maruff (22).

4 En concreto, el Quality Standards Subcommitte of the American Academy of Neurology.



las asociadas con la EA, a fi n de destacar los estudios con carácter longitudinal, aquellos que en nues-tra opinión más luz pueden arrojar sobre este fascinante problema clínico y conceptual.

Función cognitiva y envejecimiento

A pesar de constituir, duran-te décadas, un tema de atención constante para numerosos grupos de trabajo, todavía no existe una comprensión clara de la relación en-tre edad y funcionamiento cognitivo (Figura 1). En general, se admite que el envejecimiento se asocia con la presencia de un défi cit de algunas formas de memoria (p. ej., recuer-do reciente de listas de palabras o textos) y de otras capacidades cognitivas (25). Estos hallazgos se obtienen, principalmente, de estu-dios transversales que comparan muestras de sujetos ancianos con otras de personas más jóvenes.

La edad supone una disminu-ción de la memoria episódica (verbal

y no verbal), la denominación, la capacidad visoespacial y, especial-mente, la rapidez del rendimiento psicomotor. Sin embargo, los défi -cits son de pequeña magnitud y no dan lugar a una disminución de la capacidad funcional (26).

No obstante, hay que recordar que los estudios transversales pue-den tener diferentes sesgos, que li-mitan el valor de estos hallazgos. Se destaca, sobre todo, el denominado efecto cohorte, que haría atribuir a la edad lo que en realidad son diferen-cias generacionales en experiencias educacionales, exposición ambien-tal o estilos de vida. Otra fuente potencial de error en los estudios transversales sobre envejecimiento es la inclusión de sujetos que se en-cuentran en un estado de demencia incipiente no diagnosticada.

Por el contrario, los estudios longitudinales o prospectivos, que siguen a la muestra de estudio a lo largo del paso de los años, no están sujetos a este tipo de sesgos, y refl ejan de manera consistente

Figura 1. Envejecimiento, DCL y EA



una menor repercusión de la edad en el funcionamiento cognitivo de los sujetos, aunque no existen di-ferencias cualitativas importantes en el perfi l de declive asociado con el envejecimiento.

Aun cuando este tipo de es-tudios también tiene sus fuentes posibles de error5, permiten excluir del análisis a los sujetos que en la evolución desarrollan demencia, lo cual aporta datos sobre población no aquejada de deterioro cognitivo para cada grupo de edad, lo que re-sulta imprescindible para establecer comparaciones y detectar las sutiles anomalías que indican el comienzo de una demencia (27).

De manera sorprendente, cuan-do se analizan muestras de sujetos ancianos de forma longitudinal empleando criterios estrictos para excluir a sujetos con deterioro, el rendimiento en las pruebas psico-métricas se mantiene muy estable con el paso de los años. Un estudio reciente (28) sobre ancianos sin demencia incluía una muestra de 33 sujetos de edades entre los 65 y los 74 años y otra de 20 individuos con edades comprendidas entre los 84 y los 93 años.

Las dos muestras fueron va-loradas anualmente con distintas pruebas neuropsicológicas a lo lar-go de cuatro años. En la valoración inicial existían diferencias signifi -

cativas entre ambas muestras, en cuanto a la memoria inmediata y las pruebas de capacidad visomo-tora. Sin embargo, no se apreciaron diferencias a lo largo del período de cuatro años en la tasa de cambio de ninguna de las pruebas neu-ropsicológicas incluidas. Dentro de cada grupo de edad, los cambios fueron mínimos para la mayoría de las pruebas a lo largo de los cua-tro años, aunque se pudo apreciar cierto efecto de aprendizaje, y, en algunas pruebas, una disminución mínima de rendimiento.

Otro estudio (29) examinaba los cambios más precoces asociados con el desarrollo de demencia, junto con los cambios cognitivos asocia-dos con el envejecimiento normal. La muestra de estudio consistía en 82 sujetos (edad media al inicio=72 años) con una Clinical Dementia Ra-ting Scale (CDR) (21) basal de 0, que fueron evaluados clínica y neuropsi-cológicamente a lo largo de 15 años. Al fi nalizar el estudio, el 40% de los participantes tenía una CDR>0 (deterioro cognitivo), de los cuales el 59% presentaba una demencia en fase inicial. De los 55 individuos sin demencia, 48 no presentaron de-clive en el funcionamiento cognitivo, medido por una puntuación facto-rial factorizada que representaba el rendimiento cognitivo global. Estos resultados, reproducidos en otros

5 Por ejemplo, puede existir un efecto de aprendizaje de las pruebas empleadas para medir el funcionamiento cognitivo y un efecto de selección positiva de los sujetos menos deteriorados conforme avanza el estudio.



trabajos (30-31), sugieren que los individuos ancianos sanos mantie-nen un rendimiento cognitivo esta-ble en la evaluación longitudinal, y que, por lo tanto, la aparición de un deterioro, aunque de carácter mínimo, representa habitualmente el comienzo de una demencia.

Por lo que respecta a los correla-tos histopatológicos del envejecimien-to normal, en la actualidad persiste la controversia acerca de si los hallazgos básicos de la EA —los ovillos neuro-fi brilares (ONF) y las placas seniles (PS)— son específi cos de la enferme-dad o pueden aparecer también en el cerebro de ancianos sanos. El punto de vista más comúnmente aceptado es que las diferencias histopatológi-cas entre el envejecimiento normal y la EA son más cuantitativas que cualitativas, ya que existen diferentes estudios que muestran la presencia de ONF y PS en cerebros de ancianos sin demencia.

El origen de esta teoría se re-monta al clásico trabajo de Tomlin-son, Blessed y Roth (32)6, y ha sido consagrado posteriormente en los sucesivos criterios de diagnóstico anatomopatológico de la EA (33-34), aunque ya en el último de ellos (35) –el más empleado actualmente– se admite la posibilidad de que cual-quier cambio puede ser considera-do patológico, aun cuando no se encuentre una correlación clínica precisa.

De hecho, existe una creciente corriente de opinión que cuestiona la teoría ofi cial y argumenta que ésta se ha elaborado sobre trabajos en los cuales los sujetos supuesta-mente no dementes en realidad no estaban bien estudiados desde el punto de vista clínico, por lo que muchos de ellos podrían tratarse realmente de casos de demencia incipiente no diagnosticados.

En consonancia con esta opi-nión, distintos trabajos han desta-cado que los cerebros de ancianos sin deterioro signifi cativo no cum-plían criterios para ser diagnos-ticados de EA, desde el punto de vista anatomopatológico, y que es necesaria la presencia apreciable de ONF o PS (36-37), así como una pérdida neuronal signifi cativa para que aparezcan los síntomas de de-mencia (38-39). La Tabla 2 refl eja una hipotética secuencia clínico-patológica en el envejecimiento y la EA, de acuerdo con este último punto de vista (40).

Cuadros de deterioro cognitivo menor

Como ya se había comentado, el problema de la transición entre el síndrome demencial y el enveje-cimiento se ha planteado numero-sas veces en las últimas décadas. Quizás la primera vez fue en 1962, cuando se presentaron las expre-

6 Supuso el reconocimiento de la importancia de la EA como causa predominante de demencia en el anciano.



Tabla 2. Secuencia clínico-patológica en el envejecimiento y la EA

Envejecimiento EA preclínica EA incipiente

PS en la neocor-teza

Ninguna o ↓ número de placas difusas

↑ número de placas neuríticas y difusas

↑ número de placas neuríticas y difusas

ONF en la corte-za entorrinal y el hipocampo

+/+++(↑ con la edad) ++++ +++++

Pérdida celular en la corteza en-torrinal y el hipo-campo

Nula Escasa Importante (30%-60%)

Diagnóstico clí-nico Normal, CDR igual a 0 Normal, CDR igual

a 0

Demencia muy ligera o DCL y CDR igual

a 0,5Diagnóstico pa-tológico Normal EA EA

Fuente: modifi cado de Price et al. (40).

siones olvido benigno de la vejez y olvido maligno de la vejez (9), con las que se designaban sendos es-tados de disfunción de la memoria en ancianos.

La primera de ellas (olvido be-nigno de la vejez) ha tenido más fortuna, y se ha empleado inter-mitentemente desde entonces. Se refi ere a personas cuyo funciona-miento mnésico es menor en la edad avanzada, pero que no tienen otras dificultades. Se trataría de una disminución funcional benigna que no se agrava y no progresa hacia la demencia, aunque es diferente a la pérdida de memoria que ocurre con la edad. Sin embargo, la escasa defi nición operativa del concepto ha hecho inviable su aplicación práctica.

Posteriormente, en 1986, un grupo de trabajo del National Insti-tute of Mental Health (NIMH) esta-

dounidense introdujo la expresión deterioro de la memoria asociado con el envejecimiento (DMAE), para designar una alteración de la me-moria que, medida por test psico-métricos, se apartaría más de una desviación típica de lo esperable en adultos jóvenes sanos (4). Por lo tanto, se trata de medir deterioro de memoria, sin determinar a priori si ocurre en individuos sanos o no. El trastorno aparecería en personas de más de 50 años con alteraciones preferentemente de la memoria a corto plazo y ausencia de otro tipo de deterioro cognitivo y de enferme-dades neurológicas, psiquiátricas o sistémicas que lo produzcan.

La introducción de este con-cepto generó una cantidad notable de estudios, y supuso un avance considerable en el área. La crítica principal a este concepto ha sido a su amplitud, ya que según las



pruebas neuropsicológicas que se empleen para aplicarlo, podría llegar a comprender a la mayoría de la po-blación de edad superior a 65 años sana. Por ejemplo, se ha demostra-do que empleando una prueba de memoria exigente, como el Auditory Verbal Learning Test, más del 90% de los ancianos normales quedaría englobado dentro de esta categoría (41).

En un intento por superar este problema, años más tarde, en 1989, otros autores propusieron añadir al DMAE dos nuevas categorías (6). Una de ellas, el deterioro de la memoria consistente con la edad (DMCE), para los sujetos cuyo ren-dimiento se encuentra en el 75% o más de las pruebas de memoria administradas, dentro de una des-viación típica con respecto al grupo de su misma edad, y el olvido de la edad avanzada (OV), aplicable a las personas con un rendimiento entre una y dos desviaciones típicas por debajo de su grupo etario, al me-nos en el 50% de las pruebas. Este sistema no ha sido estudiado con posterioridad, y no existen estudios epidemiológicos que confi rmen su valor predictivo (42).

Posteriormente se realizaron otros intentos de superar las limi-taciones apreciadas en el DMAE. En 1994, la Asociación Internacional de Psicogeriatría (IPA, por su sigla en inglés) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) apoyaron un grupo de trabajo que elaboró el concepto de declive cognitivo asociado con

el envejecimiento (DCAE) (1). Este presenta varias diferencias con el DMAE: elimina el criterio de edad límite a partir de la cual puede rea-lizarse el diagnóstico. El inicio del declinar cognitivo ha de ser gradual y estar presente durante al menos seis meses, criterio introducido con el fi n de eliminar las formas rever-sibles. Así mismo, se puede afectar cualquiera de las siguientes funcio-nes: memoria y aprendizaje, aten-ción y concentración, pensamiento, lenguaje y funciones visoespaciales, con un défi cit de rendimiento su-perior en una desviación típica al de los controles pareados en edad, sexo, raza y nivel educativo.

Estos défi cits no deben ser lo bastante intensos como para que se cumplan los criterios de demen-cia, ni deben ser la consecuencia de ninguna enfermedad médica o psiquiátrica presente o pasada, ni estar asociados con el consumo de sustancias (43). La prevalencia del DCAE ha sido estudiada en dos es-tudios epidemiológicos en población general, que arrojaron una tasa del 21% en sujetos de 60 o más años (44), y del 27% en población de edad igual o superior a 65 años (45). Así mismo, este último trabajo informó de una tasa de conversión en demencia del DCAE del 29% a los tres años.

También hay que mencionar las categorías introducidas en los sistemas de clasifi cación más em-pleados en psiquiatría: la Clasifi ca-ción Internacional de Enfermedades



(CIE-10) y el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos menta-les (DSM-IV-TR). En la CIE-10 (18) se incluyó la categoría trastorno cognoscitivo leve (F06.70) con un carácter provisional, ya que se seña-la expresamente que “los límites de esta categoría están sin establecer defi nitivamente”.

La característica principal con-siste en una disminución del ren-dimiento cognitivo, que puede incluir deterioro de la memoria y dificultades de aprendizaje o de concentración, detectables en las pruebas objetivas, en ausencia de diagnóstico de demencia u otros diagnósticos psiquiátricos. A dife-rencia de otras entidades descritas, se admite la presencia de trastornos somáticos, cerebrales o sistémicos como sus causas. Se ha informa-do de una prevalencia del 4% en sujetos de edad igual o superior a 70 años (46), aunque en el mismo estudio se mencionaba la escasa correlación interna entre los distin-tos descriptores de la entidad y la probable ausencia de un síndrome subyacente.

En la misma muestra de estu-dio, pasados 3,6 años, el 12% de los individuos clasificados como trastorno cognoscitivo leve había desarrollado una demencia, pero no se encontraban diferencias rele-vantes en la tasa de conversión en la población de referencia, por lo que los autores concluyen que esta categoría no puede considerarse un antecedente específi co de demencia,

y la relacionan más en su defi nición actual con trastornos ansiosos, de-presivos y neuroticismo (47).

En el DSM-IV-TR (19) se inclu-yó como un código Z —problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica— la categoría deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (R41.8/780.9). Se indica su empleo cuando se evidencia un deterioro de la actividad cognosci-tiva, demostrado objetivamente, a consecuencia de la edad y que está dentro de los límites normales de esa edad. Los individuos con este défi cit pueden tener problemas para recordar nombres o citas y experi-mentar difi cultades para solucionar problemas complejos.

No debe emplearse sin haber descartado que el deterioro cognos-citivo sea atribuible a un trastorno mental específi co o a una enferme-dad neurológica. No se explicitan los requerimientos psicométricos, lo que contribuye a la falta de operati-vidad de la categoría. Se ha descrito una prevalencia del 8% en pobla-ción de edad igual o superior al 65 años (48), y una tasa de conversión de demencia del 28% a los dos años de seguimiento (49). El DSM-IV-TR (7) ha mantenido esta categoría y ha añadido la de trastorno neuro-cognoscitivo leve, con características similares al trastorno cognoscitivo leve de la CIE-10, dentro del Apén-dice B (“Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores”).

Finalmente, una categoría que aparece con frecuencia en los traba-



jos de investigación epidemiológica en este área es deterioro cognitivo, no demencia (DCND), que reúne to-dos los casos de deterioro cognitivo que no satisfacen la categoría de demencia, entre ellos casos produ-cidos por enfermedades médicas o trastornos psiquiátricos (50-51). Generalmente se emplea como un concepto general, del que luego se extraen los casos de deterioro cog-nitivo ligero u otras categorías más específi cas.

Fase preclínica de las escalas de estadifi cación

del síndrome demencial

Existen varios instrumentos psicométricos desarrollados con la fi nalidad de establecer los diferentes estadios que suelen aparecer en la evolución de las demencias más comunes, desde la fase preclínica hasta las fases más avanzadas o terminales. La Tabla 3 recoge los instrumentos utilizados con mayor frecuencia, junto con la denomina-

ción de la fase preclínica en cada uno de ellos.

Todos estos instrumentos se emplean ampliamente en la litera-tura sobre la demencia, aunque con frecuencia los términos para refe-rirse a la fase preclínica se utilizan indiscriminadamente, sin tener en cuenta el instrumento de referencia y el constructo teórico que existe tras ellos (42), lo que aumenta la confu-sión terminológica. Por ejemplo, el Consortium for the Establishment of Registries in Alzheimer’s Disease (CERAD) ha propuesto una nueva expresión posible demencia prodró-mica, para referirse a la puntuación de 0,5 en la CDR (20).

Otra fuente de error en el em-pleo de estas categorías es causada por su poca defi nición operativa, en aspectos cruciales como la va-loración cognitiva, por lo cual los resultados de estudios que emplean la misma escala pueden arrojar resultados muy diferentes según el tipo de muestra empleada. Lo mismo puede decirse de los criterios

Tabla 3. Fase preclínica en las escalas de estadificación del síndrome demencial

Escala Síndrome

Global Deterioration Scale (GDS) (14) Mild Cognitive Decline (GDS=3)

Cognitive Dementia Rating Scale (CDR) (21) Questionable Dementia (CDR=0,5)

Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX) (16) Minimal Dementia

Comprehensive Assessment and Referral Evaluation (CARE) (13,52) Limited Cognitive Disturbance



referentes al funcionamiento psico-social, empleados, por ejemplo, en el Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX). La variabilidad entre los resultados obtenidos con las diferentes escalas es también muy amplia, lo que re-fl eja los distintos puntos de partida y las concepciones teóricas en su desarrollo.

Por ejemplo, empleando la CDR, se ha estimado para la demencia cuestionable una prevalencia del 3% y una incidencia anual entre 12 y 15 por mil en la población ge-neral de edad igual o superior a 65 años, con una tasa de conversión a demencia que oscila entre el 6% y el 16% (53-54). Por el contrario, al utilizar el CAMDEX se obtiene una prevalencia de demencia mínima del 16% en población de edad igual o superior a 65 años (55) y una inci-dencia anual de 54 por mil a partir de los 75 años (56).

La tasa de conversión a demen-cia encontrada al cabo de un año es del 15% para sujetos de 65 o más años (55). Las cifras obtenidas con la Global Deterioration Scale (GDS) difi eren notablemente de las ante-riores: una prevalencia del 22% en población de 65 o más años para la fase de GDS=3, con una tasa de conversión a demencia que oscila del 4% al 40% (57-58). Como puede apreciarse, la variabilidad es tan amplia que arroja sombras sobre la validez de constructo subyacente.

Deterioro cognitivo ligero (DCL)

Concepto

En los últimos años, la de-nominación DLC ha ido ganando adeptos, hasta convertirse en la más empleada en la actualidad. Sin embargo, como evidenció la Con-ferencia Current Concepts in Mild Cognitive Impairment, celebrada en Chicago, en 1999, los variados grupos de estudio implicados en diferentes países han empleado la expresión de manera distinta, lo que justifi ca los resultados dispares en cuanto a prevalencia, tasa de con-versión a demencia y características clínicas refl ejadas en las publicacio-nes científi cas (59-60).

El concepto de DCL más en boga en el momento actual corresponde al empleado por el grupo de la Clíni-ca Mayo (15), e incluye a pacientes con las siguientes características: (a) queja de pérdida de memoria, preferiblemente corroborada por un informador; (b) actividades de la vida diaria esencialmente preser-vadas; (c) función cognitiva general intacta; (d) trastorno de memoria objetivado superior al normal para su edad y educación (1-2 desviacio-nes típicas), y (e) no demencia.

Este grupo de sujetos puede diferenciarse tanto de la población normal como de la demencia inci-piente, ya que, aun cuando su tasa de evolución hacia demencia es superior a la de la población normal



(10%-15% anual frente a 1%-2% anual), se encuentran individuos que no desarrollan un síndrome demencial. Se trata de un concep-to clínico, al que se adscriben los sujetos tras ser valorados por un equipo multidisciplinar —compues-to, entro otros, por psiquiatras, neuropsicólogos y neurólogos—, formulado desde una perspectiva preventiva, pues se trata sobre todo de identifi car sujetos con riesgo alto de desarrollar demencia.

Por ello, en la metodología de trabajo seguida por este grupo, la muestra de estudio se obtiene a través de una búsqueda activa, especialmente en los registros de médicos de familia. Una crítica a este concepto de DCL es que provie-ne de trabajos realizados sobre una muestra obtenida en un ambiente clínico altamente especializado, y que no ha podido demostrar su utilidad en estudios realizados en población general (45). Por otra par-te, también se ha puesto en duda la validez misma del constructo por

parte del grupo de la Universidad de Washington, el cual sigue la hipóte-sis de que la vejez saludable no se acompaña de un deterioro cognitivo ni funcional signifi cativo, por lo que cualquier deterioro constituiría un marcador de enfermedad (27).

La Conferencia de Chicago, antes mencionada, dada la hete-rogeneidad del concepto de DCL, recomendó su clasifi cación en tres subtipos (59): DCL amnésico, DCL con afectación múltiple y DCL con afectación única no de memoria. Por otra parte, la heterogeneidad también se manifi esta en que cada uno de los subtipos clínicos puede deberse a diferentes etiologías, que se manifi estan en la evolución a demencia (Tabla 4).

La forma amnésica del DCL es la más frecuente, y a ella se refi eren la mayor parte de los trabajos en el área, entre ellos los del grupo de la Clínica Mayo. Se caracteriza por la existencia de un défi cit aislado (en términos absolutos o relativos) de me-moria. Cuando hay una enfermedad

Tabla 4. Heterogeneidad clínica y etiológica del DCL

Tipos de DCL Etiología más frecuente

Amnésico Enfermedad de Alzheimer

Afectación múltiple

Enfermedad de AlzheimerDemencia vascularEnvejecimiento normalDepresión

Afectación única no de memoria

Demencia frontotemporalDemencia con cuerpos de LewyDemencia vascularAfasia primaria progresiva

Fuente: modifi cado de Petersen (60).



demenciante subyacente, la mayoría de las veces se trata de una EA.

El DCL con afectación múltiple se caracteriza por un deterioro en varias áreas de funcionamiento cognitivo, sin alcanzar la intensi-dad sufi ciente como para realizar un diagnóstico de demencia. Por ejemplo, una persona puede pre-sentar una afectación ligera de la memoria, el lenguaje o las funcio-nes ejecutivas. La diferencia con el DCL amnésico no sólo estriba en que está afectada únicamente la memoria, sino en que no existe una desproporción en la intensidad del défi cit en las distintas áreas afectadas.

El grado de deterioro se sitúa habitualmente entre 0,5-1 desvia-ciones típicas, aunque, como ya se ha comentado, se trata de un juicio clínico, no de uno psicométrico. Las personas incluidas en esta categoría pueden evolucionar a EA o demencia vascular. También es posible que algunos casos puedan englobarse dentro del envejeci-miento normal, si no progresan a demencia, y se sitúan por lo tanto en una posición muy cercana al DCAE (1).

Una tercera variedad de DCL incluye los casos de deterioro lige-ro, que afectan un área cognitiva distinta a la memoria, por ejemplo, las funciones ejecutivas, las capaci-dades visoespaciales o el lenguaje. Cada uno de ellos podría correspon-der a la fase prodrómica de un tipo de demencia, aunque esta hipótesis

debe ser comprobada. Por ejemplo, en el caso de las alteraciones de las funciones ejecutivas, podría tratarse de demencia frontotemporal; en el caso de alteraciones visoperceptivas, de demencia con cuerpos de Lewy, y en el caso de alteraciones del len-guaje, de afasia progresiva primaria. O bien, podría tratarse de una lesión que afecte a la región correspondien-te y que evolucione más tarde a una demencia vascular (61).

La Conferencia de Estocolmo, celebrada en 2003, ha confi rmado esta diferenciación, al apreciar-se que no todos los sujetos con afectación de memoria progresan a EA; además, otros fenotipos clí-nicos pueden evolucionar hacia la enfermedad (62). Se establecieron dos subtipos de DCL: amnésico (con afectación de la memoria) y no amnésico (afectación de otras áreas cognitivas y no de la memoria) (63); mientras el concepto de DCL que-daba establecido como:• La persona no está demente,

pero no es normal.• Hay evidencia de deterioro

cog nitivo, apreciable bien por la puntuación de una medida objetiva a lo largo del tiempo, por el informe subjetivo del su-jeto o por la apreciación de un informador confi able junto con la medición objetiva de défi cit.

• Las actividades de la vida diaria están preservadas y las funcio-nes instrumentales complejas están preservadas o mínima-mente afectadas.



Esta nomenclatura la está usando actualmente el Instituto Nacional de Envejecimiento estado-unidense y la Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative (64). En el lado europeo, el concepto de DCL ha tenido una evolución similar. El Grupo de Trabajo acerca del DCL del Consorcio Europeo sobre la En-fermedad de Alzheimer ha propues-to recientemente unos criterios, resumidos en la Tabla 5 (65).

Estos criterios hacen hincapié en la importancia de la evaluación clínica, que combine la exploración neuropsicológica y la entrevista a familiares para detectar la presencia de un deterioro en el estadio más temprano posible; pero se debe intentar, sobre todo, identifi car la presencia de un deterioro progresivo del funcionamiento cognitivo.

El diagnóstico se basa, por lo tanto, en la impresión clínica global, y no específi camente en la presen-cia de alteraciones de la memoria. Se concede mayor importancia a la queja cognitiva, tanto en términos cuantitativos como cualitativos, y se enfatiza su valor pronóstico. La alteración cognitiva puede tener

una ligera repercusión en activida-des complejas o instrumentales de la vida diaria. Los puntos débiles de esta aproximación son la falta de defi nición de qué instrumentos pueden ser útiles para valorar el funcionamiento y el declive cog-nitivo en los períodos propuestos, ya que se elimina la utilización de puntos de corte.

Una vez establecida la presen-cia de DCL puede valorarse el sub-tipo clínico –amnésico, no amnésico (DCL con afectación múltiple) y con afectación única no de memoria–para pasar luego a un aproximación etiopatogénica similar a la recogida en la Tabla 4. En el caso de un DCL de tipo amnésico, a la hora de con-siderarlo una situación prodrómica de la EA, es importante comprobar que la afectación de memoria sea de tipo hipocámpico; es decir, que se manifi este por un deterioro en el recuerdo libre (66).

Epidemiología

Dada la heterogeneidad y las imprecisiones que todavía rodean al concepto de DCL, no es de extrañar

Tabla 5. Criterios de DCL del Consorcio Europeo sobre Enfermedad de Alzheimer

• Queja de funcionamiento cognitivo del paciente o sus familiares.• Existencia de declive en el funcionamiento cognitivo en el último año referido por el

paciente o un informante.• Presencia de alteración cognitiva puesta en evidencia por la exploración clínica (de-

terioro de la memoria o de otra área cognitiva).• Ausencia de repercusiones importantes sobre el funcionamiento cotidiano (sin

embargo, el paciente puede informar de la presencia de difi cultades con respecto a tareas complejas).

• Ausencia de demencia.



que las cifras sobre prevalencia, in-cidencia y tasa de conversión a de-mencia varíen ampliamente según los diferentes trabajos, dependiendo sobre todo del criterio de diagnós-tico empleado, así como de la com-posición de la muestra de estudio, de los períodos de seguimiento o de las medidas neuropsicológicas empleados (67).

Los resultados del Canadian Study of Health and Aging, un estudio sobre población general con una muestra de 2.050 suje-tos de edad igual o superior a 65 años, encontró una prevalencia de DCND del 16,8%, mientras que la tasa combinada de todos los tipos de demencia era del 8% (68). La prevalencia de pérdida de memoria circunscrita, la forma de DCND más frecuente en este estudio y que se corresponde aproximadamente con los criterios de DCL amnésico de la Clínica Mayo, fue del 5,3%.

En el Italian Longitudinal Study on Aging, la prevalencia de DCND fue del 10,7%, mientras que la de demencia era del 5,5%. Un estu-dio comunitario sobre 833 sujetos encontró una prevalencia de DCL amnésico y de DCAE del 3,2% y 19,3%, respectivamente (45). Otro estudio comunitario, realizado en Dinamarca sobre una muestra de 3.346 individuos de edad igual o superior a 65 años, encontró una prevalencia del 2,8%, sobre una tasa global de demencia del 7,1%, al emplear el criterio de demencia cuestionable (CDR=0,5) (69).

Actualmente no existe un cri-terio uniforme acerca de si la edad, la educación o el sexo afectan a la prevalencia de DCL. Por ejemplo, se ha informado de un aumento de la prevalencia tras los 65 años, aunque existen también datos sobre un estancamiento en el aumento de las cifras de prevalencia tras los 85 años (48,51). Por lo general, se ha encontrado una prevalencia mayor en individuos con nivel educativo bajo, aunque no existe unanimidad al respecto(42), y no suelen hallarse diferencias entre los sexos (51,70).

Los estudios de incidencia son muy escasos. Se ha informado una incidencia de 12-15 casos por mil en población de edad igual o superior a 65 años, utilizando la categoría de demencia cuestionable (69,71). En población de edad igual o superior a 75 años se ha informado una in-cidencia de 54 casos por mil (56). El número de trabajos es insufi ciente para extraer conclusiones acerca de la importancia del sexo, la edad o el nivel educativo en la incidencia del DCL.

Evaluación

A pesar del acuerdo entre clí-nicos e investigadores acerca de la necesidad de mejorar el reconoci-miento precoz del deterioro cogniti-vo, no existe unanimidad a la hora de recomendar las pruebas neurop-sicológicas que deberían emplearse para ello (24). No obstante, existe una actividad investigadora crecien-



te en torno a este tema. En general, las pruebas de memoria episódica, lenguaje (capacidad nominativa y fl uencia verbal) y funciones ejecu-tivas son los mejores predictores de conversión entre DCL y EA, junto con el estudio longitudinal de cada caso, a fi n de comprobar la existen-cia de un défi cit progresivo (72-73); sin embargo, dado que no existe un patrón típico de défi cit cognitivo de la EA en la fase prodrómica del sín-drome demencial, las probabilida-des de confusión con otras causas de deterioro cognitivo son altas. En el momento actual, la mayoría de las pruebas diagnósticas muestran una buena sensibilidad y especifi -cidad en las fases moderadas de la enfermedad, pero no en las fases iniciales.

Snowdon et al. (74) han de-mostrado que la baja capacidad lingüística, medida incluso en épo-cas tempranas de la vida, puede ser un factor predictivo de deterioro cognitivo y EA en edades avanza-das. Estos autores evaluaron dos parámetros de capacidad lingüística (densidad ideatoria y complejidad gramatical) en los textos autobiográ-fi cos de religiosas escritos cuando contaban aproximadamente con 22 años de edad. Las mismas personas fueron valoradas cognitivamente 58 años más tarde, y a su muerte se procedió al estudio neuropatológico. Se encontró una asociación entre la presencia de baja capacidad ideato-ria y complejidad gramatical en la juventud y una puntuación baja en

las pruebas cognitivas en la vejez. Además, el estudio histopatológico realizado en las catorce religiosas fallecidas confi rmó la presencia de EA en todas las que presentaban baja densidad ideatoria en su ju-ventud, así como la no presencia, en ningún caso, de las que tenían alta densidad ideatoria.

También existen numerosos datos sobre el deterioro selectivo de la memoria episódica, especial-mente de tipo verbal, como factor predictivo del desarrollo de EA, ba-sados en trabajos realizados sobre portadores asintomáticos de genes causantes de la EA, estudios epide-miológicos sobre casos incidentes y estudios longitudinales de pacien-tes con DCL.

Otros autores llegan a afi rmar que los problemas en el aprendizaje y la memoria episódica constituyen la mayoría de las veces la primera manifestación de la EA, mientras que la afectación de la memoria semántica sería generalmente un hallazgo más tardío. Por lo tanto, las pruebas neuropsicológicas más sensibles para la detección precoz de la EA son las que incluyen test que valoran la memoria episódi-ca, como el Memory Impairment Screening (MIS) (75), el Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) (76) o el Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT) (77).

Entre tanto, otros instrumentos más amplios como el Cambridge Cognitive Examination (CamCog)



(16), el SISCO —incluido en el Structured Interview for the Diag-nosis of Dementia of the Alzheimer Type, Multi-Infarct Dementia and De-mentias of Other Aetiology (SIDAM) (78)— o el Milan Overall Dementia Assessment (MODA) (79) son úti-les sobre todo para el diagnóstico temprano de la demencia y para el seguimiento de su evolución.

Un estudio del 2001 (80) revisó 30 pruebas cognitivas destinadas al cribado de casos de DCL y las eva-luó de acuerdo con el estándar me-todológico propuesto por Gifford y Cummings (81), para valorar el ren-dimiento de este tipo de pruebas, de manera que sólo once pruebas lo cumplieron (Tabla 6). También en fechas recientes se ha desarrollado una versión modifi cada de la Escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer (ADAS-Cog), que incluye pruebas de recuerdo diferido y fun-ciones ejecutivas, con la fi nalidad de mejorar su rendimiento en estu-dios clínicos en DCL (82).

Una vez los síntomas están defi nidos desde el punto de vista clínico, el siguiente paso consiste en su determinación etiológica. En este punto tienen gran importancia la historia clínica obtenida del pa-ciente y un informante cualifi cado, la realización de pruebas de labora-torio y las pruebas de neuroimagen. Al término de estos estudios, el clínico puede estar en condiciones de decidir si la causa probable del DCL es degenerativa (inicio gra-dual, progresión insidiosa), vascu-

lar (inicio brusco, factores de riesgo vascular, antecedentes de episodios vasculocerebrales), psiquiátrica (an-tecedentes de depresión, ansiedad, consumo de tóxicos) o secundaria a enfermedades médicas concomitan-tes (insufi ciencia cardiaca, diabetes, cáncer, etc.).

Patofisiología

Como ya se ha comentado, exis-ten diversas patologías que pueden dar lugar a deterioro cognitivo sin demencia, que comienzan por el po-sible aporte del propio envejecimien-to. Aunque se han propuesto dife-rentes mecanismos neurobiológicos para explicar el deterioro cognitivo asociado con la edad, lo que impli-ca mecanismos noradrenérgicos y colinérgicos, este tema de enorme interés se encuentra a la espera de una respuesta más convincente. Para ello es necesario establecer defi nitivamente el patrón cognitivo del envejecimiento, mediante una batería estandarizada de pruebas que lo especifi que y el seguimiento longitudinal de una población re-presentativa de individuos.

Además de la influencia del envejecimiento, la presencia de EA en fase prodrómica y de enfermedad cerebrovascular aparecen como las causas más importantes de DCL (94). En un individuo concreto, es probable que ambos o más facto-res actúen simultáneamente, pero vamos a prestarle atención por separado.



Tabla 6. Pruebas utilizadas para el cribado de DCL*

Nombre** Áreas cognitivas

Núm. de ítems/tiempo (min)

Pruebas cognitivas reducidas

Clock Drawing Test (CDT) (81,83,84)

Memoria, visoespacial, funcio-nes ejecutivas -/5

Mini Mental State Examination (MMSE)

(85-86)

Orientación, memoria, aten-ción, cálculo, visoespacial, lenguaje

11/10

Short Blessed Orientation (Memory) Concentration

Test (OMCT) (87)

Orientación, memoria, aten-ción 6/5

Modifi ed Mini Mental State Examination (3MS) (88)

Orientación, memoria, aten-ción, visoespacial, razonamien-to, lenguaje

15/10

Confusion Assessment Method (CAM) (89)

Atención, abstracción, con-ciencia 4/5

Cognitive Performance Scale (CPS) (90)

Memoria inmediata, habilida-des cognitivas para actividades de la vida diaria (AVD), comu-nicación, conciencia

5/10

Memory Impairment Screening (MIS) (75) Memoria 4/5

Free & Cued Selective Reminding Test (FCSRT

free recall) (77)Memoria 16/10

Baterías cortas

Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG)

(17,91)

Orientación, lenguaje, memo-ria, atención, cálculo, praxias, abstracción, percepción

7 subesca-las/20

Milan Overall Dementia Assessment (MODA) (79)

Orientación, memoria, aten-ción, visoespacial, lenguaje, inteligencia verbal, agnosia digital

13 tests/30-45

CuestionariosInformant Questionnaire

on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) (92-93)

Orientación, memoria, atención razonamiento y juicio 16

* Se adjunta la referencia original y la validación española, si existe.** Se emplea la terminología anglosajona.Fuente: modifi cado de Galluzzi (80).



DCL y enfermedad de Alzheimer

Existen diversos estudios que demuestran la relación entre el DCL, especialmente de tipo amnési-co, y la EA, desde el punto de vista anatomopatológico (38). Quizás el problema principal surja de las numerosas incógnitas que rodean todavía las alteraciones anatomopa-tológicas de la EA bien establecida, por lo que al intentar aplicar los conocimientos existentes a un área todavía poco defi nida, como la del DCL, los resultados son todavía más especulativos.

La evidencia más clara hasta ahora consiste en que los sujetos con DCL presentan, por lo general, en estudios post mórtem varios rasgos que los acercan más a los individuos con EA bien establecida, que a los controles sanos, aunque existen dife-rencias individuales importantes en cuanto a la capacidad de mantener un funcionamiento cognitivo normal con distinta intensidad de alzheime-rización cerebral (95-96). Parece, así mismo, que la pérdida neuronal es la alteración que mejor se correlaciona con el deterioro cognitivo, tanto en la EA como en el DCL. Sin embargo, las diferentes opiniones que existen en torno a la importancia relativa de la degeneración neurofi brilar y las placas seniles neuríticas a la hora de defi nir anatomopatológicamente la EA se han trasladado al campo del DCL.

Los estudios sobre población normal revelan que con el paso del

tiempo se produce un aumento de la densidad de ovillos neurofi brila-res en la corteza entorrinal y en el hipocampo (27), aunque este fenó-meno no se acompañaría de pérdida celular ni de deterioro cognitivo sig-nifi cativos. Sin embargo, a partir de este hecho, algunos autores (2,38) sugieren que el paso a DCL se carac-terizaría por un aumento anómalo de este fenómeno, acompañado de pérdida celular, especialmente en la capa II de la corteza entorrinal y otras poblaciones neuronales espe-cialmente sensibles a la patología de tipo Alzheimer; mientras otros hacen hincapié en la presencia de placas seniles neuríticas y depósitos amiloides como el rasgo cualitativo más importante que diferencia tanto las fases preclínicas como la de DCL de la enfermedad de Alzheimer del envejecimiento normal (27).

Los resultados neuropatológicos del Nuns Study (97) también han evidenciado la relación existente en-tre la presencia de deterioro aislado de la memoria y la patología de tipo Alzheimer, especialmente la degene-ración neurofi brilar, y han destacado también la importancia de las alte-raciones cerebrovasculares, incluso en los sujetos con deterioro aislado de memoria, al excluir del análisis a los casos en los que existían indicios macroscópicos de infarto cerebral.

Los estudios de neuroimagen (tanto estructural como funcional) destacan, así mismo, la presencia de patrones alterados similares a la EA —por ejemplo, disminución



en el volumen hipocámpico e hipo-metabolismo en la corteza temporo-parietal—, aunque menos intensos, en una proporción signifi cativa de individuos con DCL de tipo amné-sico, de manera que la presencia de dichas alteraciones predice la evolución hacia una demencia bien establecida (98-99).

En cuanto a los hallazgos de tipo genético, se ha informado que la frecuencia de alelo ε4 de la ApoE es intermedia entre los controles y los pacientes con EA. Por ejemplo, Kurz (100) encontró que la frecuencia del alelo ε4 era de 0,1 en sujetos sanos con quejas subjetivas de memoria, y de 0,24 en individuos con DCL. Por otra parte, los sujetos con DCL que tenían dicho alelo presentan un riesgo signifi cativamente mayor de evolucionar a EA que los que no lo tienen (101). Finalmente, los es-tudios de tipo bioquímico también han encontrado que los sujetos con DCL presentan unas concentracio-nes de proteínas tau en el líquido cefalorraquídeo y Aβ en el plasma, intermedias entre el envejecimiento y la EA (102).

DCL y enfermedad cerebrovascular

La enfermedad cerebrovascular acompaña frecuentemente al enve-jecimiento (103), y diversos estudios (104) sugieren que puede desempe-ñar un papel muy importante en la aparición de demencia en el anciano y no sólo en la demencia vascular, sino también en la EA. Resulta, por

lo tanto, bastante lógico pensar que la enfermedad cerebrovascular pue-de ejercer un papel importante en el DCL, lo que justifi ca los estudios realizados al respecto.

De Carli et al. (105) estudia-ron sujetos sin demencia en una muestra comunitaria y compararon los individuos con deterioro en la memoria episódica mayor de 1,5 desvíos estándar con el resto de la muestra en una serie de aspectos, entre ellos neuroimagen y factores de riesgo vascular. Los individuos con DCL mostraron un aumento signifi cativo de factores de riesgo vascular y de lesiones vasculoce-rebrales. Sin embargo, no se ha podido establecer una relación clara entre la localización de las lesiones y la aparición del défi cit de memo-ria, aunque la hipótesis más actual apunta a la lesión de circuitos fron-tosubcorticales, que afectarían la memoria de trabajo (106).

Los datos de Riley et al., ya citados (97), proporcionan datos adicionales en este sentido: incluso en ausencia de infartos macroscó-picos, los sujetos con presencia de cambios arterioescleróticos en el polígono de Willis presentaban un riesgo sustancialmente mayor de alteraciones de memoria.

Evolución a demencia

El aspecto crucial del concepto de DCL es su utilidad para predecir la evolución de la demencia. Dentro de los diversos subtipos, el más es-



tudiado desde este punto de vista es el amnésico, en el que se supone una posible evolución a enfermedad de Alzheimer. Ya se ha comentado que la tasa típica de progresión a EA es del 10% al 15% anual (107-108), aunque hay cierta variabilidad en los resultados debido generalmente a los distintos criterios empleados y a los distintos entornos de aplica-ción (45,109).

En cuanto a los factores que predicen si va a producirse una evolución, los estudios llevados a cabo van arrojando resultados inte-resantes. Ya hemos comentado que la presencia de ApoE4 es un factor de riesgo de una progresión más rápida a EA (110-111). También hay aspectos clínicos con poder predic-tivo. Por ejemplo, la incapacidad del paciente de benefi ciarse de claves semánticas indica una progresión más rápida (66).

Recientemente se ha presta-do gran atención a los estudios de neuroimagen. En cuanto a la neuroimagen estructural, se ha encontrado que el grado de atrofi a del hipocampo predice la tasa de conversión (112), especialmente cuando se complementa con otras medidas, como el grado de dilata-ción ventricular o el grado de atrofi a cerebral global (112).

Por lo que respecta la neuro-imagen funcional, algunos trabajos sugieren que la tomografía por emi-sión de positrones (PET, por su sigla

en inglés) con fl uorodesoxiglucosa puede ser un buen marcador tanto de la presencia de DCL amnésico como de su evolución a EA (113). Más recientemente se han llevado a cabo estudios con PET empleando radioligandos, que se acoplan direc-tamente a las placas de β-amiloide, a la proteína tau o ambos y que permiten visualizar estas proteínas anómalas in vivo.

Una de estas sustancias, el de-nominado Pittsburg Compound-B (PIB), un derivado de la tiofl avina, parece ser altamente selectivo para las placas de β-amiloide a las con-centraciones empleadas en los es-tudios de neuroimagen, de manera que los sujetos con EA presentan una retención del PIB entre el 60% y el 90% superior a los controles. Por otra parte, el depósito de PIB se correlaciona bien con las cantidades totales de Aβ, y presenta una buena fi abilidad test/retest (variabilidad menor del 10%) (114).

Los últimos resultados parecen situar esta técnica como un buen biomarcador de diagnóstico, pero su utilidad para refl ejar la progresión de la enfermedad y, por lo tanto, ser empleado como un CIVAC ha sido puesta en duda por el resultado de los estudios longitudinales, dado que la deposición de Aβ podría alcanzar una fase de meseta años antes de la fase clínica fi nal de la enfermedad (115-116). Otro ligando prometedor es el llamado FDDNP7,

7 2-(1-{6-[(2-[F-18] fluoroetil)(metil)amino]-2-naftil}etllideno) malononitrilo.



con propiedades de unión tanto a placas como a ovillos neurofi brila-res, por lo que podría tener un papel como biomarcador de diagnóstico tanto en la EA como en otras taupa-tías, así como a la hora de predecir la evolución de pacientes con DCL a EA (117-118).

Por ultimo, también merecen interés los estudios acerca de la utilidad de las determinaciones de proteína β-amiloide y tau en el líquido cefalorraquídeo, que indi-can que empleando la combinación de cantidades bajas de la primera sustancia y elevadas de la segunda puede predecirse qué sujetos con DCL de tipo amnésico evoluciona-rán más rápidamente a EA (119). Quizás en un futuro próximo una combinación de varios de estos marcadores permita identifi car con una buena fi abilidad los sujetos que progresarán a demencia.

Terapéutica

Desde el punto de vista clínico, la importancia de defi nir correcta-mente el DCL proviene sobre todo de la posibilidad de establecer una prevención secundaria de la de-mencia, dado el gran impacto que puede tener sobre la calidad de vida del paciente y la salud pública la detención o el retraso en el inicio del cuadro demencial (120).

Dada la heterogeneidad del de-terioro cognitivo en el anciano, a la hora de progresar en la terapéutica es necesario delimitar cuidadosa-

mente las poblaciones diana. En el momento actual se está trabajando específicamente sobre muestras seleccionadas por su alto riesgo de desarrollar EA o enfermedad cerebrovascular, y ya se han obte-nido los primeros resultados, pero todavía no ha podido establecerse la relevancia clínica de tratar el DCL (94).

Opciones terapéuticas vigentes para la EA

En general, se admite que las hipótesis en vigor acerca del trata-miento de la EA son también válidas para el DCL de tipo amnésico, por lo que se han realizado diversos estudios siguiendo las diferentes estrategias terapéuticas utilizadas (121). En lo que respecta al empleo de inhibidores de la colinestera-sa (IChE), estas sustancias son, actualmente, el tratamiento más fi rmemente establecido en las fases iniciales de la EA, por lo que tam-bién constituyen el grupo idóneo para probar su efi cacia en el DCL de tipo amnésico.

El empleo de IChE se basa en la hipótesis colinérgica de la EA, establecida a partir del hallazgo de la desaferentización colinérgica de la corteza cerebral a consecuencia de la pérdida de neuronas colinér-gicas en los núcleos colinérgicos basales, especialmente en el núcleo de Meynert (122). En este sentido, se ha encontrado en estudios post mórtem una disminución similar de



marcadores colinérgicos en sujetos con DCL y EA en fase inicial, com-parados con individuos sin deterioro cognitivo (123), lo que avalaría el empleo de sustancias colinérgicas en ambas entidades.

Sin embargo, existen otros estudios recientes que cuestionan el papel exacto de los IChE en el tratamiento del DCL. Davis et al. (124) han informado que el défi cit colinérgico aparece más tarde de lo que inicialmente se pensaba en la EA, y DeKosky et al. (125) han encontrado un aumento de la acti-vidad de la colinoacetiltransferasa en zonas específi cas en sujetos con DCL, lo que sugiere que en esta fase inicial los sistemas de neurotrans-misión son capaces todavía de una actividad compensatoria.

Los tres IChE actualmente em-pleados (donepezilo, rivastigmina y galantamina) son candidatos para el tratamiento del DCL, aunque pre-sentan diferencias entre ellos tanto farmacocinéticas como farmacoló-gicas, y carecemos de información sobre si estas tendrán relevancia en el tratamiento del DCL. En estos momentos contamos con resultados de diversos estudios multicéntricos a gran escala con galantamina (GAL-INT-11 y 18) (126-127), donepezilo (Memory Impairment Study) (110) y rivastigmina (Investigation into Delay to Diagnosis of Alzheimer’s Di-sease with Exelon®, InDDEx) (128), para comprobar su efi cacia a la hora de disminuir la tasa de conversión de DCL en EA. A continuación resu-

miremos algunos de los resultados más interesantes.

La galantamina ha sido objeto de dos estudios multicéntricos in-ternacionales aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo para valorar la capacidad de esta sustancia de retrasar la conversión de DCL de tipo amnésico —medido por una CDR de 0,5— a EA (CDR de 1) a lo largo de dos años.

También se emplearon como variables secundarias mediciones de escalas cognitivas y de funciona-miento global. Participaron un total de 2.048 sujetos en ambos estudios, con una edad media de 70 años. La tasa de sujetos con ApoE4 fue del 43%. No se apreció una disminución de la tasa de conversión con galanta-mina en ninguno de los dos estudios, aunque sí se observó en ambos una tendencia no signifi cativa a reducir la tasa de progresión (13% galan-tamina contra 18% placebo y 17% galantamina contra 21% placebo).

En uno de los estudios se ex-ploró con resonancia magnética, y sus resultados sugieren que la ga-lantamina disminuyó la progresión de atrofi a cerebral a lo largo de los dos años. Por lo tanto, aunque no se apreciaron resultados signifi cati-vos, estos estudios sugieren que la galantamina puede resultar efi caz. Hay que señalar que se apreció un aumento de la mortalidad en el grupo tratado con la sustancia activa, que puede deberse a una inesperada baja mortalidad en el grupo control.



El estudio con donepezilo fue realizado por el Instituto Nacional de Envejecimiento de Estados Uni-dos estadounidense, en 69 centros de ese país y Canadá, a través de su consorcio de centros para el es-tudio de la EA, llamado Alzheimer’s Disease Cooperative Study (ADCS). Este estudio se realizó sobre 769 pacientes con DCL amnésico, asig-nados aleatoriamente a tres ramas tratadas con placebo, donepezilo y vitamina E. El objetivo prima-rio fue el diagnóstico de EA, y los secundarios incluían una serie de medidas de funcionamiento cog-nitivo, índices de calidad de vida y evaluaciones farmacoeconómicas. Los participantes fueron evaluados a lo largo de tres años y se realizaron análisis de supervivencia para de-terminar los efectos del tratamiento. La tasa anual de conversión a EA fue del 16%. A lo largo del estudio, 214 casos progresaron a demencia, de los que 212 fueron diagnostica-dos de posible o probable EA.

Los análisis fi nales indicaron que no había diferencias signifi ca-tivas entre los tres grupos al cabo de los tres años. Sin embargo, al efectuar análisis parciales de la evolución en períodos de seis me-ses se encontró que el grupo de donepezilo presentaba un menor riesgo de conversión a EA durante los primeros doce meses de estudio. Además, al estratifi car los efectos del tratamiento según el genotipo de la ApoE, pudo comprobarse que en los portadores de ApoE4 el efecto

protector se prolongaba durante 24 meses. Este hallazgo es importante, dado que el 76% de todos los casos que evolucionaron hacia EA eran portadores de ApoE4.

Los análisis de las variables secundarias confi rmaron estos re-sultados: las medidas cognitivas y los índices funcionales evoluciona-ban mejor en el grupo de donepezilo durante los primeros 12 a 18 meses, y estos efectos eran más acentuados en los portadores de ApoE4. Los autores concluyeron que aunque no puede realizarse una indicación general de tratamiento con done-pezilo para los sujetos con DCL de tipo amnésico, esta posibilidad debía discutirse individualmente con cada caso.

Otro estudio de grandes dimen-siones evaluó en catorce países la efi cacia de la rivastigmina en 1.018 sujetos con DCL de tipo amnésico, para disminuir la tasa de progresión a EA a lo largo de dos años. Sin embargo, debido a una inesperada baja tasa de conversión, el estudio se prolongó hasta cuatro años. En este período, el 17,3% de los casos tratados con rivastigmina evolu-cionaron a EA, mientras que en el grupo placebo lo hizo el 21,4%, una diferencia no signifi cativa. Tampo-co se apreciaron diferencias en las variables de tipo cognitivo. La tasa de portadores de ApoE4 fue del 41%. En este estudio se incluyó un número demasiado alto de casos con comorbilidad, entre ellos casos con depresión, lo que puede haber



contribuido a la baja tasa de pro-gresión a EA, de sólo un 9% anual. La gran mayoría de los casos que evolucionaron a demencia fueron diagnosticados de EA.

Por otra parte, ya se dispone de datos sobre el tratamiento del DCL amnésico per se, realizados con el objetivo de mejorar el deterioro cognitivo de los sujetos afectados, aunque proceden todavía de presen-taciones en reuniones científi cas. Salloway et al. (129) llevaron a cabo un estudio doble ciego controlado con placebo de seis meses de dura-ción sobre la efi cacia y tolerabilidad de donepezilo a dosis de 10 mg/día en pacientes con DCL de tipo amné-sico (CDR: 0,5; MMSE≥24), y obtu-vieron diferencias signifi cativas en la puntuación total de la ADAS-Cog y otras escalas cognitivas emplea-das a favor de donepezilo, sin que se apreciaran efectos adversos de importancia. En el estudio se utilizó una serie amplia de pruebas neu-ropsicológicas, y una de las conclu-siones interesantes es que la ADAS-Cog puede ser utilizada también en esta población para la valoración de la efi cacia terapéutica.

Por otra parte, las sustancias glutamatérgicas también se han revelado efectivas en el tratamiento de la EA, aunque sobre todo en las fases avanzadas. Una de las causas de neurotoxicidad implicadas en la EA es la actividad excesiva del neurotransmisor excitatorio gluta-mato. Teóricamente, el bloqueo o la modulación de los receptores glu-

tamatérgicos N-metil-D-aspartato (NMDA) podría prevenir o aminorar el daño excitotóxico.

También, se ha establecido que la excitotoxicidad medida por el receptor NMDA aumenta la fos-forilación de la protína tau, y por lo tanto, puede estar implicada en la degeneración neurofi brilar (130). La memantina, un antagonista del receptor de NMDA, ha estado dis-ponible en Alemania durante más 20 años, y fue una de las primeras sustancias en ser estudiadas en la EA. Hasta ahora, está aproba-do su uso en EA moderadamente avanzada (131), aunque también existen datos sobre su acción neu-roprotectora, por lo que podría ser útil en el DCL (132-133). Otra vía para modular la neurotransmisión glutamatérgica consiste en actuar a través de los receptores AMPA; actualmente se está llevando a cabo un estudio con la ampakina CX516 en DCL, avalado por los resultados previos sobre el efecto positivo de dicha sustancia sobre la memoria y otros procesos cognitivos (134).

Otras estrategias

En cuanto a otras estrategias, la posibilidad de tratamiento del DCL con estrógenos ha recibido un serio revés, con la publicación de estudios con resultados negativos, tanto a la hora de prevenir la evolu-ción a demencia como de mejorar el rendimiento cognitivo (135-136). La hipótesis del estrés oxidativo tam-



bién ha merecido crédito sufi ciente como para realizar estudios en DCL, y existe un estudio importante con Ginkgo biloba (Ginkgo Evaluation of Memory Study: the GEM Stu-dy)8, actualmente a la espera de publicar sus resultados defi nitivos (137-138).

Asimismo, se están haciendo trabajos con fármacos antiinfl ama-torios no esteroideos (AINES) (139), basados en los hallazgos epidemio-lógicos acerca de una disminución de la incidencia de EA en sujetos que tomaban de forma mantenida estas sustancias por otra indicación (140). Por otra parte, existen datos de que este efecto benefi cioso apare-cería únicamente en sujetos que no han desarrollado la enfermedad, ya que no se ha observado en pacien-tes con demencia bien establecida (141-142).

En concreto, el tratamiento con inhibidores de la ciclo-oxigenesa II (COX-2) podría ser interesante, dado que se ha sugerido que dicha enzima, que se expresa en tejido cerebral, puede estar implicada en procesos neurodegenerativos. Sin embargo, un estudio que evaluó la efi cacia del rofecoxib para prevenir la conversión a EA en sujetos con EA no ha dado resultados positivos (143). Finalmente, se ha sugerido

la posibilidad de volver a emplear sustancias como el piracetam o la citicolina, descartadas en el trata-miento de la EA, pero que quizás puedan ser benefi ciosas en sujetos con DCL (144-145). No obstante, no se cuenta con datos sufi cientes, y serían necesarios nuevos estudios que empleen los criterios de diag-nóstico de DCL actuales.

Tratamiento de factores de riesgo

Dado que la enfermedad cere-brovascular es un factor importante en el desarrollo de demencia, parece lógico pensar que el control de los factores de riesgo vasculares puede tener un efecto benefi cioso sobre el DCL, a la hora de mejorar sus síntomas o retrasar la aparición de demencia. En un estudio sobre población general se ha encontrado que el empleo de diuréticos como medicación antihipertensiva produ-ce una disminución del 40% en el riesgo relativo de padecer demencia (146).

En el estudio Syst-Eur (147), realizado en varios países europeos, el tratamiento con nitrendipina, un antihipertensivo bloqueante de los canales del calcio, se asoció con una reducción del 50% en la frecuencia de demencia en una población de

8 Se trata de un estudio doble ciego, controlado con placebo, en ramas paralelas, sobre población sana o con DCL, prospectivo a cinco años de evolución. La fase de reclu-tamiento finalizó en mayo de 2002. Los seis centros participantes en Estados Unidos incluyeron un total de 3.074 sujetos.



200 ancianos con hipertensión sistólica aislada. Sin embargo, un estudio similar llevado a cabo en el Reino Unido no mostró benefi cio alguno en cuanto a mejora del fun-cionamiento cognitivo con el paso del tiempo (148).

En fechas recientes, tres estu-dios epidemiológicos retrospectivos han coincidido a la hora de señalar que las estatinas —sustancias que disminuyen el colesterol plasmáti-co— podrían reducir el riesgo de de-sarrollar EA en un 70% (149-151). Además, existen otros trabajos que aportan datos complementarios en la misma dirección. Un estudio observacional sobre 1.037 mujeres postmenopáusicas con enfermedad coronaria encontró que las con-centraciones altas de lipoproteína de baja densidad (LDL) y colesterol total se asociaban con deterioro cognitivo (153).

Otro estudio sobre una serie de autopsias en 218 hombres de etnia japonesa que formaban parte del Honolulu-Asia Aging Study en-contró una fuerte asociación entre las concentraciones de colesterol de alta densidad (HDL) en las fases avanzadas de la vida y el número de placas neuríticas y ovillos neu-rofi brilares en el cerebro (153). El aumento del colesterol en el plasma

puede estar asociado con un incre-mento en la tasa de producción de sustancia β-amiloide (154), aunque se desconoce el mecanismo exacto por el que las estatinas podrían in-fl uir en la evolución de la EA.

Es probable que se relacione con actividad regulatoria microvas-cular, ya que sus efectos benefi cio-sos aparecen con independencia de las cantidades de lípidos. Estos hallazgos han proporcionado la base para diversos estudios actualmente en curso sobre la capacidad de las estatinas de actuar tanto sobre la progresión de la EA9 (155) como en la prevención de la evolución del DCL hacia la EA.

Por lo que respecta a otros fac-tores de riesgo, un estudio en una población comunitaria encontró una asociación signifi cativa entre la incidencia de EA y concentra-ciones bajas de vitamina B12 y folatos (156), lo que se relaciona con el papel de estas sustancias en la prevención del estrés oxidativo. Así mismo, se ha informado que las cantidades elevadas de homocisteí-na —un marcador de defi ciencia de vitamina B12 y ácido fólico— cons-tituyen un predictor independiente de deterioro cognitivo en ancianos sanos (157). Estos hallazgos abren la puerta a estudios como el que se

9 Por ejemplo el estudio Cholesterol Lowering Agent to Slow Progression of Alzheimer’s Disease (CLASP), realizado en Estados Unidos con una metodología doble ciego controlado con placebo, y coordinado por Mary Sano, en el que se valora la eficacia de la simvastatina para retrasar la progresión de la EA en 400 sujetos tratados con el régimen de atención estándar.



está realizando actualmente a cargo del grupo ADCS, con la fi nalidad de comprobar el efecto de la adminis-tración de folatos y vitaminas B6 y B12 sobre la progresión del défi cit cognitivo en la EA (158).

Conclusiones

La presencia de pacientes que pueden englobarse en la categoría de DCL es un hecho frecuente en la clínica, y a medida que la población envejece, va a constituir sin duda un motivo cada vez más habitual de consulta. El diagnóstico de DCL no presenta grandes difi cultades al aplicar los criterios actualmente en vigor, pero los problemas surgen a la hora de establecer un patrón adecuado para el manejo de estos casos.

Actualmente, el subtipo am-nésico es el mejor estudiado, y se debate su inclusión en el DSM-V (159). La utilidad del diagnóstico de DCL amnésico deriva principalmen-te de su capacidad de seleccionar un grupo de pacientes con un riesgo más alto de presentar EA en fase demencial. Esta capacidad mejo-rará, sin duda, en el momento en que se disponga de un marcador o conjunto de marcadores fi able para la enfermedad.

Una vez que el paciente ha sido diagnosticado, surge el problema de comunicarle el diagnóstico y los riesgos asociados, así como de ofre-cerle una pauta razonable de actua-ción. Es evidente que un elemento

básico es la revisión periódica, con la fi nalidad de objetivar la evolución a demencia.

En este momento no existe un tratamiento farmacológico aprobado para el DCL, pero puede plantearse de forma individualizada en pacien-tes con características especiales. Por ejemplo, una prueba tera-péutica con un IChE puede estar indicada en el caso de un sujeto relativamente joven y con respon-sabilidades laborales o familiares, o si existen antecedentes familia-res sobresalientes. También puede realizarse un abordaje preventivo sobre los factores de riesgo (p. ej., dieta, ejercicio físico, etc.) o bien intentar optimizar el rendimiento cognitivo con estrategias no farma-cológicas, fomentando la actividad intelectual.

En cualquier caso, el paciente debe conocer cuáles son las im-plicaciones del diagnóstico, sobre todo, en términos de la tasa espe-rable de conversión a demencia, y recibir consejo al respecto. Dada la expectativa razonable de que en un tiempo relativamente corto existan abordajes terapéuticos más efi caces para la EA, el diagnóstico de DCL también permitirá iniciar estos tratamientos de forma rápida, aprovechando una probable ven-tana terapéutica de estas nuevas intervenciones.

Referencias

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CorrespondenciaManuel Martín Carrasco

Clínica Psiquiátrica Padre MenniC/ Joaquín Beunza, 45, 31014

Pamplona, Españ[email protected]

Restrepo J.


¿Es necesaria una recalibración epistemológica de la psiquiatría?

Elementos para una discusión

Jorge Emiro Restrepo1

Resumen

Introducción: Se exponen los elementos relevantes y confl ictivos en el cuerpo teórico de la psiquiatría contemporánea a partir del surgimiento del lenguaje y la conceptualización de la psicopatología actual. El fi n es plantear la necesidad de un análisis crítico reconstructivo de la epistemología de la psiquiatría desde el estudio de la capacidad explicativa de su cuerpo conceptual y su sistema teórico, para comenzar un proceso de reivindicación teórica con la neurociencia contemporánea. Método y Resultados: Se presenta y desarrolla una serie de argumentos sobre la disparidad conceptual y teórica de la psiquiatría en relación con la neurociencia actual, a partir del análisis del surgimiento de los conceptos psicopatológicos en la semiología descriptiva del siglo XIX. Se estudia la naturaleza y la construcción de los conceptos en las teorías para resaltar la diferencia entre el método de la psiquiatría y el de las neurociencias y mostrar las disparidades ontológicas de ambas disciplinas. Se hace referencia a los disímiles tipos de estudio que desarrollan la psiquiatría y la neurociencia desde un análisis de sus objetos y sus métodos. Conclusión: La psiquiatría se encuentra en una disyuntiva epistemológica: o bien debe sintonizar su objeto de estudio con el de la neurociencia y renunciar a su lenguaje y conceptualización mentalista, o bien debe revisar y fortalecer su cuerpo conceptual y teórico en aras de establecer un campo de estudio au-tónomo y complementario al de la neurociencia.

Palabras clave: psiquiatría, conocimiento, psicopatología.

Title: Is an Epistemological Recalibration of Psychiatry Necessary?

Abstract

Introduction: The fundamental elements considered outstanding and confl icting in the theoretical body of contemporary psychiatry are exposed, stemming from the study of the emergence of language and the conceptualization of current psychopathology. The objective is to outline the need for a critical reconstructive analysis of the epistemology of psychiatry starting from the study of the explanatory capacity of its conceptual body and its theoretical

1 Estudiante de Psicología, Universidad Cooperativa de Colombia; estudiante de biolo-gía, Universidad de Antioquia; estudiante de Filosofía, Universidad Nacional Abierta y a Distancia, Guarne, Antioquia, Colombia.

Epistemologíaf i l o s o f í a d e l a m e n t e y b i o é t i c a



system. Method and Results: A series of argu-ments are developed that show the concep-tual and theoretical disparities of psychiatry in connection with current neuroscience starting from the analysis of the emergence of psychopathological concepts in the des-criptive semiology of the XIX century. The nature and the construction of concepts are studied in order to highlight the differences between the method of psychiatry and the method of neuroscience and to clarify the ontologic disparities. A reference is made to the dissimilar types of study developed by psychiatry and neuroscience from an analy-sis of its objects and methods, within the framework of the current discussion of the natural and the social sciences. Conclusion: Psychiatry is at an epistemological disjunc-tive: to tune in its study object with that of neuroscience and to give up its language and mentalist conceptualization or to revise and strengthen its conceptual and theoretical body for the sake of establishing a fi eld of autonomous and complementary study to that of neuroscience.

Key words: Psychiatry, knowledge, psycho-pathology.

Prolegómenos para un confl icto epistemológico

En un reciente ensayo denomi-nado “La psicopatología descriptiva como sistema de captura de infor-mación: justifi cación de un cambio” (1), los profesores J. M. Villagrán, R. Luque y G. E. Berríos, integrantes y dinamizadores del Grupo de Cam-bridge sobre Historia y Filosofía de la Psiquiatría, realizan un análisis sobre los principales problemas epistemológicos con los que debe lidiar la psicopatología como “teoría”

o proyecto científi co. Según ellos, la psiquiatría se encuentra, fun-damentalmente, con dos tipos de datos en el curso de su actividad. Centran su análisis en los datos psicopatológicos (síntomas, signos, conductas) y en los datos neuro-biológicos (neuroimágenes, signos neurológicos o neurofi siológicos). Si bien reconocen la existencia de otro tipo de datos relevantes para la actividad psiquiátrica (datos so-ciales, familiares, biográfi cos), se limitan diligentemente al estudio de los dos anteriores por considerarlos de mayor relevancia para el contexto de su discusión (véanse problemas epistemológicos que surgen en la captura de datos, del ensayo antes mencionado). Aunque estos auto-res no realizan una justifi cación explícita de su escogencia, quisiera ofrecer una posible explicación, con matices de elucidación, acerca del porqué de su inclinación hacia el análisis de los datos psicopatológi-cos y neurobiológicos.

Con las refl exiones kantianas ha quedado claro que toda expe-riencia sin concepto es ciega. Los conceptos ordenan los datos de la experiencia en redes semánticas que permiten al sujeto cognoscente organizar su sistema de percepción, memoria, razonamiento y lenguaje, de tal manera que sus cogniciones resulten más apropiadas en los procesos epistemológicos. Podría decirse que los conceptos son las abstracciones mentales de la reali-dad que el sujeto epistémico realiza en su encuentro con el mundo. De

Restrepo J.


tal manera que los objetos y proce-sos que acaecen en la realidad son subsumidos (2) bajo una categori-zación conceptual que los ordena en dicha red semántica a partir de las particularidades cognitivas propias del sujeto cognoscente. Los datos de la experiencia sensorial son los insumos cognitivos a partir de los cuales se comienza el proceso de elaboración de conceptos. Y son estos últimos los que determinan la manera en que se han de producir los mismos procesos epistemológi-cos de interacción entre el sujeto que conoce y el objeto conocido. Es-tos mismos conceptos determinan el contenido y la estructura de las teo-rías que se erigen a partir de ellos. La capacidad heurística y el grado en que la teoría se correlacione con la realidad dependen, entonces, de la adecuada construcción de los conceptos que recogen aspectos de la realidad para ser representados en el sistema cognitivo.

El mundo real, aquél exterior al sujeto epistémico, está compuesto por miríadas de objetos y procesos. El ser humano, como sujeto cog-noscente, necesita subsumir una serie de tales objetos y procesos para operar adecuadamente en su espacio de acción. Es una condición necesaria para la supervivencia. De esta manera, entonces, el sujeto co-mienza su proceso de subsunción de aquellos objetos y procesos que son relevantes para su supervivencia. Las teorías científi cas son formas más elaboradas del conocimiento humano. Sin embargo, siguen el

mismo principio básico: elaborar un sistema de conceptos a partir de un lenguaje propio que permita, de manera articulada en sistemas teóricos, dar cuenta de un objeto de estudio particular que tiene su origen en la realidad. Este es, por ejemplo, el caso de la sociología. Su lenguaje y su sistema conceptual están construidos de tal manera que puedan responder por su objeto de estudio. De poco le serviría a la sociología introducir en su sistema conceptual conceptos como átomo, fuerza-energía, célula, órgano, reac-ción exotérmica o gen. El sistema conceptual de la sociología se defi nió y se estableció de tal forma que los conceptos se adecuaran en cierta medida a los fenómenos de estudio. Así pues, conceptos como norma, interacción, poder, ideología, grupos e instituciones resultan ser mucho más adecuados para el trabajo teó-rico en esta disciplina.

Esencialmente, hay que anotar que son los objetos de la realidad los que, en la fase inicial, determinan la construcción de los sistemas con-ceptuales propios de cada ciencia. A la física le interesan las partículas y sus interacciones; a la química, los átomos, las moléculas y sus reac-ciones; y a la biología, los genes, las células, los tejidos y sus relaciones recíprocas. No tiene sentido que los físicos conceptúen las interaccio-nes de los electrones y los núcleos atómicos en términos de empatía. Tampoco es muy sensato que los químicos consideren que la reacción entre el HCl y el NaOH es debida



a una atracción sentimental entre las moléculas. Más insensato sería siquiera pensar que las relaciones humanas o la economía mundial se pueden explicar a partir de la ecuación de onda de Schrödinger. Todo ámbito de la realidad impone unas limitaciones ontológicas que defi nen la naturaleza del lenguaje y el tipo de conceptos desde los cuales se pretende subsumir. Y son estas mismas restricciones onto-lógicas las que determinan el acto epistémico.

La fi losofía de la psiquiatría pro-movida por el Grupo de Cambridge tiene una preocupación esencial relacionada con el tipo de datos que debe capturar la psiquiatría y la manera como debe hacerlo. La primera es de tipo ontológico y la segunda es de tipo epistemológico. Su preocupación surge básicamente debido a lo que ellos consideran como una escasa capacidad epis-témica de la psicopatología2 (3). Una síntesis grosera revelaría que su principal inquietud radica en la incapacidad de la psicopatología actual en responder por el alud de datos que arroja la investigación en psiquiatría en relación con la enfer-medad mental. La molestia latente que más malestar provoca se rela-ciona con el tipo de datos que se le presentan a la psiquiatría desde los dos ámbitos que se mencionaron al

comienzo de la refl exión, a saber, los datos provenientes de la psicopa-tología y los datos provenientes de la neurobiología. Síntomas, signos y conductas son el tipo de datos que arroja el escrutinio psicopa-tológico. Neuroimágenes, signos neurológicos o neurofi siológicos son el tipo de datos que proporcionan los estudios neurobiológicos. Así, pues, la depresión sería el concepto asociado al grupo de síntomas de anhedonía, fatiga, falta de apetito, desinterés, lentitud motora. Pero la depresión en sí misma sería un síntoma que, asociado a una manía, podría defi nir un trastorno bipolar. De la misma manera, una hiperperfusión orbitofrontal, junto con una hiperperfusión del cíngulo posterior, y los ganglios basales tras una exploración con PET serían da-tos que se asociarían a un trastorno obsesivo compulsivo (4).

Ya se hace evidente el confl icto ontológico con el que debe lidiar la psiquiatría. Por un lado, tiene un conjunto muy amplio de datos que exigen un trato intencional. La depresión, conceptualizada en términos de anhedonia, desinterés, etc., recurre a un lenguaje intencio-nal que se le adscribe a los estados mentales de la persona: “Juan no quiere salir de su habitación, no ha vuelto a la universidad, se sien-te fatigado y ha perdido el interés

2 Para este grupo, la psicopatología es la ciencia básica de la psiquiatría, cuya función es la descripción y explicación de la conducta alterada como consecuencia de una disfunción psicológica u orgánica.

Restrepo J.


por el fútbol. Por tanto, Juan está deprimido”.

Por otro lado, el análisis de los datos neurobiológicos exige la utili-zación de un lenguaje no intencional limitado a la conceptuación a partir de sucesos bioquímicos que son sufi cientes para entender la proble-mática en cuestión: “Pedro presenta una defi ciencia de serotonina, junto con una no expresión del gen que codifi ca para los receptores de dopa-mina en la superfi cie postsináptica de las neuronas dopaminérgicas. Por tanto, Pedro está ansioso”.

Es evidente la disparidad on-tológica entre la psicopatología y las neurociencias actuales. Hay un confl icto ontológico de base que con-diciona los alcances epistemológicos de la psiquiatría. Tal confl icto no se resuelve, como apuntan Luque y Villagrán (3), tras la utilización de procedimientos empíricos sino que necesita del análisis y la refl exión a partir de un instrumento de segun-do orden o un metalenguaje que se encargue de: (i) modifi car el léxico de la psicopatología descriptiva, (ii) mapear la estructura de los sínto-mas, (iii) determinar el grado óptimo de complejidad para cada uno de los componentes del paradigma de la investigación, (iv) evaluar el valor heurístico del entramado conceptual en el que descansan los síntomas mentales, y (v) generar criterios que permitan emparejar la sensibilidad del síntoma con la sensibilidad de cualquier tipo de técnica de inves-tigación (actual o futura). De una u otra manera, este ensayo está

orientado a revisar el cuarto objetivo del programa de la metapsiquiatría en los términos en que los autores españoles lo plantean.

¿De dónde proviene el lenguaje de la psiquiatría? El origen de los conceptos psicopatológicos

y su disparidad actual con la neurociencia

En su extraordinario estudio sobre fi losofía de la ciencia, Díez y Moulines (2) afirman que los conceptos son las unidades más básicas e imprescindibles de toda forma de conocimiento humano y, en especial, del conocimiento cientí-fi co. Sostienen, además, que “cuan-to más articulado y complejo sea el sistema de conceptos que utilicemos para dar cuenta de una parcela de-terminada de nuestra experiencia, tanto más articulado y efi caz será también nuestro conocimiento de la realidad derivado de esa parcela” (2). Según ellos, puede adscribirse a los conceptos cinco propiedades esenciales: a) los conceptos les per-miten a los seres humanos o, mejor, a los sujetos epistémicos conocer el mundo y orientarse en él, b) dichos sujetos epistémicos contraponen un sistema de conceptos al mundo real, y c) existe una relación semántica muy importante entre el sistema lingüísti-co (palabras) y el sistema conceptual. Las otras dos últimas propiedades no tienen relevancia para la discu-sión actual. Es menester analizar cada una de estas características



generales de los conceptos antes de entrar a analizar el contenido que ocupa este apartado.

El concepto de cultura repre-senta un avance ontológico y episte-mológico en el proceso de discerni-miento de la dinámica de los grupos y las sociedades. Si se le pidiera a un físico que ofreciera una elucidación sobre la forma del funcionamiento de los grupos y las sociedades, in-dependientemente de su capacidad intelectual, el hombre de ciencia se encontraría con un grave obstáculo epistemológico: no tiene conceptos apropiados para categorizar lo que observa. La noción de fuerza, in-teracción débil, campo magnético, resonancia, inercia o cualquier otra sería incompatible con los fenóme-nos, objetos y sucesos que debe estudiar.

El tipo de objetos y procesos desde los cuales se erigió el sistema conceptual de la física dista mucho ontológicamente del tipo de objetos y sucesos que tiene ahora como ob-jeto de estudio. Y no es que se esté aceptando un dualismo de sustan-cia que le impida al físico tratar a los individuos y a los grupos como entidades materiales. De hecho, cada individuo en la sociedad está conformado por sistemas, órganos, tejidos, células, moléculas, átomos y, si se quiere, quarks. Pero ahí no termina el sistema. Y esto es lo que el físico, con su gran agudeza, comprende. Los individuos tienen un elaborado y complejo sistema conceptual que les posibilita ge-nerar un amplísimo repertorio de

comportamientos lingüísticos para el cual los conceptos de la física son inadecuados. De tal forma que el físico recomienda a los directores del proyecto que convoquen a otro grupo de estudiosos para que ana-licen el objeto de estudio y generen el sistema conceptual apropiado para esa parcela de la realidad que se denomina sociedad o agrupación social de individuos.

Pues bien, como lo señalan Díez y Moulines, efectivamente, los con-ceptos permiten a los sujetos epis-témicos conocer y ordenar el mundo real. En este caso, por mundo real hay que clarifi car la referencia a la parcela de la realidad constituida por un grupo particular de indivi-duos que conviven en sociedad y que comparten un sistema lingüís-tico que les permite generar un conjunto de interacciones que de-vienen en una dinámica interactiva y proactiva. Los conceptos cultura, poder, comunicación, orden, institu-ción, política, entre otros, permiten a los estudiosos de la sociología —y a los mismos individuos integrantes del grupo social— comprender los procesos que se desarrollan en la dinámica particular que caracte-riza sus interacciones grupales. El concepto de energía, en física, es inadecuado para adscribirlo a algún tipo de dinámica social, a no ser que se conceptuara algún proceso social de alguna forma particular y se subsumiera tal proceso bajo el concepto de energía, sin embargo, en este caso, la energía de la física y la energía de la sociología nada

Restrepo J.


tendrían de relación. Así, cuando algún tipo de comportamiento indi-vidual es inaceptable socialmente, se afi rma que dicho comportamien-to violenta el orden institucional y que es un imperativo social que sus integrantes preserven el orden social, aun por encima de sus in-tereses particulares. Además, se sostendría que tal imposición es una política pública que ha sido el resultado de todo un proceso cultu-ral que la ha validado. En cursiva se resaltan los conceptos que dan sen-tido a la interacción social, ya que dichos conceptos permiten conocer y ordenar los eventos que acaecen en la sociedad. Entonces, cultura, poder, orden, política e institución son conceptos contrapuestos al mundo real para subsumir ciertas características de determinada parcela de la realidad y así hacerla más inteligible. Y, por último, el hecho de que haya sido la palabra cultura la que se le haya adscrito al concepto cultura está relacionado con todo un proceso histórico de elaboración y reelaboración de las teorías científi cas. Ya se verá más adelante en detalle.

Los conceptos y, en cierta me-dida, el lenguaje mismo de la psico-patología actual han sido heredados de una nociva tradición acrítica que se remonta a Francia en la primera mitad del siglo XIX, en su segunda década. Como bien lo exponen Villa-grán y colaboradores en su análisis de los factores que han contribuido al desarrollo de la psicopatología descriptiva (5), las necesidades

descriptivas de los nuevos asilos, que acostumbraban llevar registros escritos de los estados clínicos de los internos, constituyeron una seria necesidad de nombrar todas y cada una de las manifestaciones clínicas de dichas personas. Para tal fi n, la terminología genérica heredada de tiempo atrás (manía, melancolía, carus, frenitis) resultaba insufi-ciente e inconveniente, ya que las presentaciones clínicas eran evi-dentemente altamente variadas y heterogéneas. Ante tales circuns-tancias, “los primeros alienistas asilares tuvieron que improvisar, recurrir a la semiología médica y poco a poco fueron conformando un lenguaje descriptivo, una auténtica semiología psiquiátrica […]” (5).

Pues bien, ubiquémonos en la Francia de la mitad del siglo XIX. Tomemos cualquier asilo y obser-vemos la actividad clasifi cadora de alguno de los médicos que intentaba ordenar el caos de manifestaciones clínicas que aturdía los fríos pasillos de la institución. Las grandes ca-tegorías clínicas que operaban con anterioridad a aquella época (manía, melancolía y letargia) resultaban in-sufi cientes para ordenar y clasifi car el ingente caudal de manifestaciones que afl oraban de la vida psíquica de los enfermos mentales.

Aquí mismo es donde adquiere sentido la creación, un tanto artifi -cial, de nuevos términos y conceptos que pretendían clasifi car y ordenar la corriente de manifestaciones que, cada vez con mayor fuerza, amenaza-ba con arrastrar con la incapacitada



herramienta clínica de clasifi cación y diagnóstico clínico de los profe-sionales de la salud mental para aquella época. De tal forma, se co-menzó un proceso de construcción de términos y conceptos aquí y allá, en los diferentes asilos y países, todos ellos con el fi rme objetivo de facilitar la inteligibilidad de le rea-lidad que cada clínico evidenciaba en su labor médica. Esto es lo que Villagrán y colaboradores denomi-nan convergencia. La convergencia es un proceso de construcción en el que coinciden una palabra (térmi-no), una conducta y un concepto. Los procesos de convergencia son los que dan origen a las categorías teóricas o, lo que es lo mismo, los síntomas psiquiátricos. Lo anterior podría dar para pensar que tendrían que existir tantos síntomas psiquiá-tricos como clínicos clasifi cadores hay. La conducta X que a algún clínico Y le pareció que se ajusta-ba al concepto Z bajo el término A pudo haber sido conceptualizada de una forma Z’ por un clínico Y’ y nombrada bajo el término A’. Es aquí donde adquieren relevancia las comunidades académicas y las redes de comunicación interinstitu-cionales. El CIE y el DSM son, sin duda alguna, la mayor expresión de esta consideración y el mayor esfuerzo impulsado por darle a la psiquiatría una identidad global.

En una época incluso se llegó a

exagerar la tendencia clasificatoria

hasta el extremo de que cada “alie-

nista” de prestigio creaba su propio

sistema, el que gradualmente evo-

lucionaba a ser representativo de

su respectivo país, con el resultado

de que había nosología francesa,

inglesa, alemana, rusa, etc. Como

todos tenían nomenclatura propia,

el acuerdo era imposible y a pesar

de que se estaba hablando de las

mismas entidades clínicas, por ser

los términos distintos, había total

desacuerdo y confusión (6).

El lenguaje de la psicopatolo-gía ha sido, entonces, construido a partir del encuentro interactivo en-tre el clínico y el paciente. A través de la observación continua de las manifestaciones, signos y síntomas del paciente, el clínico elaboró un sistema conceptual que le permitió ordenar todas y cada una de dichas presentaciones en un complejo lin-güístico que posteriormente le pro-porcionó cierto valor heurístico para la comprensión y asimilación de nuevas presentaciones sintomáticas o, simplemente, para la categoriza-ción de las ya existentes. La defi ni-ción de los términos y los conceptos quedó, en principio, al albedrío del clínico quien las adscribió, quizás, teniendo en cuenta la tradición his-tórica relativa a un sistema teórico previo, o simplemente las nombró a través de un neologismo que lue-go desapareció debido a su escasa utilidad clínica para el trabajo con redes profesionales. Esto es lo que ha ocurrido con algunos de los sín-tomas que eran contemplados en ediciones anteriores del DSM.

Restrepo J.


Los conceptos de la psicopa-tología han sido concebidos como elementos cognitivos que deben res-ponder por una parte de la realidad, en este caso, por la realidad de las manifestaciones clínicas semiológi-cas de la enfermedad mental. Así, cuando se habla de melancolía, se hace referencia a toda una gama de manifestaciones conductuales, relacionales y verbales que pre-senta un individuo y que, debido a sus características y propiedades, constituyen un concepto al que se le adscribió el término melancolía. Pero entonces la formación de los conceptos en psiquiatría ha res-pondido únicamente al recurso de la observación.

Es así como la semiología psi-quiátrica adquiere su sentido y ex-pone sus limitaciones y defi ciencias (7). ¿Por qué? Si la construcción del sistema conceptual de la psicopato-logía se fundamentó esencialmente en la observación y si lo que observa el clínico son, fundamentalmente, síntomas, ¿cómo no sería entonces cuestionable esta construcción, dada la oscura y desacertada lectura de los síntomas, los cuales cons-tituyen, en el mejor de los casos, unidades de análisis que se asimilan como trasparentes y no resultan pro-blemáticos en sí mismos (8)?

La herramienta principal y la fuente de información del clínico en su proceso de generación de conceptos han sido la comunica-ción interactiva con el paciente y el registro de las manifestaciones clínicas signifi cativas, fruto de la

observación diligente y comprome-tida. El psicopatólogo, al igual que el sociólogo, se apresta a la obser-vación de las manifestaciones se-miológicas del paciente, esperando hallar recurrencias que den cuenta de una condición que merezca una adscripción lingüística y su conse-cuente conceptuación en un siste-ma teórico mayor.

Como el sociólogo, que pretende encontrar comportamientos cons-tantes que puedan ser defi nidos, conceptuados e insertados en un sistema teórico, el clínico intenta depurar cuadros semiológicos con el decidido objetivo de atinarle a una entidad psiquiátrica que se halle tras las manifestaciones observables y que pueda ser relacionada con otros cuadros psiquiátricos que confi gu-ren síndromes (9).

El clínico pretende que sus con-ceptos se correlacionen con la realidad manifi esta en la semiología del pacien-te para así poder respirar cierto aire de objetividad. Evidentemente, hay sistemas conceptuales que se corre-lacionan más apropiadamente con la realidad psicológica de las personas y son estos los que mayor poder heurís-tico tienen y los que mejores propie-dades científicas presentan. Aquí, aunque molesta, habría que hacer la comparación entre la teoría cognitiva y la teoría psicoanalítica.

La investigación fi siológica del sistema nervioso, la neurociencia, comenzó a fi nales del siglo XVIII, cuando el médico y físico italiano Luigi Galvani descubrió que el múscu-lo excitable vivo y las células ner-



viosas producen electricidad (10). Posteriormente, con el siglo XIX en curso, Emil Du Bois-Reymond, Johannes Müller y Hermann von Helmholtz establecieron las bases de la electrofi siología tras descubrir que la actividad eléctrica de una célula nerviosa afectaba de manera previsible la actividad eléctrica de otra célula nerviosa.

Las primeras hipótesis que insi-nuaban una relación entre los pro-cesos nerviosos del cerebro y la acti-vidad psicológica fueron reveladas a fi nales del siglo XIX por el médico y neuroanatomista Joseph Gall. Con Gall, se dieron los primeros pasos hacia la propuesta anatomoclínica en investigación en neurociencia. El objetivo era correlacionar las alte-raciones mentales con alteraciones neuroanatómicas.

Esta visión anatomoclínica es resaltada por Villagrán y colaborado-res al considerarla como un cambio en la teoría médica que pudo haber signifi cado un tercer factor infl uyente en la aparición de la psicopatología descriptiva (5). Los avances tecnoló-gicos en investigación neurocientífi ca encuentran su clímax en el siglo XX. El desarrollo de los escáneres de alta tecnología que posibilitaron la obser-vación in vivo de los procesos cere-brales supuso un hito epistemológico en la investigación en las ciencias del comportamiento.

La utilización de la tomogra-fía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética (RM), los microelectrodos, el electroencefalo-grama (EEG), la autorradiografía, la

tomografía de emisión de positrones (TEP), la tomografía por emisión de protón único (SPECT) y la resonan-cia magnética funcional (RMF) (11) marcaron el nacimiento de la neuro-ciencia cognitiva que, en sí misma, supuso una revolución científi ca para los actuales conocimientos re-lacionados con la actividad cerebral y los procesos mentales.

El nuevo paradigma en investi-gación neurocientífi ca signifi có un reto para las disciplinas que hasta ese entonces, mediados del siglo XX, habían cargado con el peso de la tradición. La psiquiatría y la psi-cología, fundamentalmente, fueron obligadas a revisar sus concepcio-nes epistemológicas para evaluar su capacidad de adecuación a la nueva ciencia de la mente (12).

Con el fortalecimiento de la neuropsicología se evidenció cada vez con mayor claridad ontológica y epistemológica la estrecha relación entre los procesos cerebrales y la ac-tividad psicológica. Las teorías psi-cológicas de ese entonces no podían dejar de lado nuevos y extraordi-narios hallazgos de la neurociencia cognitiva. Con la investigación por medio de la neuroimagenología se pasaron al paredón de fusilamiento un sinnúmero de presupuestos y concepciones teóricas de diversas escuelas psicológicas del momento. La investigación a este nivel signi-fi có la posibilidad de acercarse a los procesos mentales desde otra perspectiva. Lo que por más de un siglo había sido sólo explorado, si se puede utilizar el término, a través de

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la observación de las manifestacio-nes semiológicas, ahora podría ser objeto de estudio directo.

En esa categoría de análisis neu-rocientífi ca, se había de trabajar con el lenguaje de las ciencias naturales. En especial, el lenguaje de la biología celular y molecular, la genética, la bioquímica, la fi sicoquímica y, cuando mucho, un lenguaje puente que acer-cara los conceptos y términos físicos con conceptos y términos mentales para que la brecha no se hiciera in-salvable. Éste fue la tarea de la neuro-ciencia cognitiva en ese entonces.

En este momento, la relación en-tre ambas disciplinas, la neurocien-tífi cas, por un lado, y las cognitivas, por el otro, era objeto de acaloradas discusiones entre los fi lósofos de la mente (13). Con el avance de este programa de investigación se comen-zaron a presentar hallazgos de natu-raleza inimaginable. Se descubrie-ron decenas de neurotransmisores que mediaban unos y otros procesos neuronales, se evidenciaron neuro-nas específi cas que producían uno y otro tipo particular de sustancias químicas, se correlacionaron zonas neuroanatómicas con variaciones específi cas del comportamiento, se encontraron genes que mediaban la expresión de determinadas proteí-nas esenciales para ciertos proce-sos nerviosos, entre muchos otros avances. Todo ello, sin embargo, fue descrito, explicado, comprendido y asimilado bajo el lenguaje causal de la biología y la química. Un lenguaje no intencional que sólo necesitaba

términos y conceptos ya conocidos para ofrecer un panorama claro de lo que realmente, objetivamente, acaecía en el sistema nervioso.

La preocupación del Grupo de Cambridge en cuanto a la disparidad epistemológica de la psicopatología y las nuevas técnicas de investiga-ción está bien fundamentada en el contexto actual de la fi losofía de la mente y la fi losofía de la ciencia, y plantea serias difi cultades entorno al estatus epistemológico y ontológico de la psiquiatría en el ámbito cientí-fi co contemporáneo de la neurocien-cia. ¿Hasta qué punto los conceptos y la terminología de la neurociencia y los conocimientos proveídos por las nuevas técnicas de investigación neurobiológica respaldan, refuerzan, y fortalecen la actividad psiquiátrica de la actualidad? O, ¿acaso, la psi-quiatría y, en general, la psicología y las ciencias del comportamiento y la salud mental tendrían que ceder su historia e iniciativa epistemológica al nuevo programa de investigación neurocientífica? ¿Es posible una posición intermedia que reconci-lie ambos niveles de estudio y los converja en un programa integrado de investigación con sólidos y bien fundamentados principios epistemo-lógicos y ontológicos?

Presupuestos epistemológicos y ontológicos de la psicopatología y la neurociencia: justifi cación

de una recalibración

En su justifi cación entorno al “¿por qué una fi losofía de la psicolo-



gía?”, (14) el epistemólogo argentino Mario Bunge denomina como marco de referencia fi losófi co al conjunto de variables de los principios ontoló-gicos, gnoseológicos y morales pro-pios e implícitos de toda ciencia.

Según Bunge, toda actividad científica está fundamentada en dichos principios, los cuales la re-gulan desde los métodos de inves-tigación hasta su misma capacidad heurística y de predicción. Uno de los principales problemas con que se encuentran los científi cos al mo-mento de plantearse investigaciones está relacionado, según Bunge, con el desconocimiento de dichos princi-pios que sólo son cuestionados en la medida en que surgen difi cultades teóricas o prácticas en la ejecución de los proyectos científi cos de cada disciplina.

La cognoscibilidad parcial de la realidad es un supuesto epistemo-lógico propio de todas las ciencias. Obviamente, y como condición para la anterior, la existencia de una rea-lidad externa al sujeto que conoce es un principio ontológico esencial en la investigación científi ca. Un principio ontológico fundamental en la física está relacionado con la na-turaleza material de las partículas y con el tipo de interacción causal que se produce entre ellas. El principio de la conservación de la energía es, así también, un invariante ontoló-gico de la termodinámica.

Fundamentadas en sus princi-pios ontológicos y epistemológicos, cada una de las ciencias desarrolla un campo semántico desde el cual

se aproxima a su objeto de estudio. Con la misma intención de ofrecer una asimilación adecuada y viable de su objeto, cada ciencia constru-ye teorías con base en su campo conceptual y ejecuta proyectos de investigación que tienen como ob-jetivos la verifi cación de un modelo teórico o, en caso de su ya demos-trada fi abilidad, la aplicación del mismo para la generación de otro tipo de datos que amplíen, refuer-cen o confirmen planteamientos previos.

El lenguaje propio de cada cien-cia, esto es, su universo conceptual, debe ser acorde con los presupues-tos ontológicos característicos que se le imputan a su objeto de estu-dio. En su momento, átomo era el término que se le adscribía a toda partícula mínima que no podía ser dividida y que se consideraba como el elemento fundamental a partir del cual estaban elaborados los de-más objetos de la realidad material del mundo. El término átomo y su carga semántica se ajustaban a las necesidades teóricas propias de la física anterior al descubrimiento de Rutherford en 1919. Con el des-cubrimiento de los protones, por el mismo Rutherford, y los neutrones, por Chadwick, se alteró uno de los presupuestos ontológicos propios de la física desde Demócrito: todos los objetos de la naturaleza están compuestos por unidades mínimas de materia denominadas átomos. La naturaleza de la naturaleza ha-bía variado, su ontología se había redefi nido. Pese a esto, y aunque

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el concepto de átomo tuvo que ser revisado, el término no sufrió nin-guna variación.

Cada disciplina científi ca elabo-ra, entonces, su cuerpo conceptual fundamentándose en sus principios ontológicos y sus necesidades epis-temológicas. Cuando la sociología comenzó a ofrecer explicaciones sobre el comportamiento de los gru-pos en las sociedades, se percató de que existía un componente general presente en toda agrupación de in-dividuos que determinaba su modo de actuar e imponía restricción a ciertos comportamientos así como también validaba otros tantos.

El conjunto de características distintivas de pensamiento y de conducta propias de un grupo social que determina para cada individuo el modo idiosincrásico de actuar en éste se denominó cultura. El con-cepto de cultura es ya un elemento medular en las teorías sociológicas y su existencia da fuerza a la socio-logía como actividad científi ca. Un principio ontológico de la sociología sería, entonces, que toda sociedad tiene, de una u otra forma, una cultura distintiva. Y, seguidamente, se tiene un principio epistemológico como consecuencia de lo anterior: para el conocimiento de la actividad social de un grupo es necesario es-tudiar su cultura particular.

Pues bien, una buena forma que comprender el tipo de presupuestos ontológicos y epistemológicos pro-pios de una disciplina científica es a partir del examen detallado y concienzudo de los conceptos sobre

los cuales opera y a partir de los cuales desarrolla sus modelos y teorías explicativas. En esta línea, habría que decir de la psicopatolo-gía descriptiva que sus conceptos refi eren, indefectiblemente, a unos presupuestos epistemológicos y ontológicos totalmente dispares de los de la neurociencia actual. Cuando los alienistas franceses de mediados del siglo XIX se vieron en la necesidad de generar un sistema conceptual que diera cuenta de la realidad fenoménica que percibían, no tuvieron más que la posibilidad de recurrir a un lenguaje intencio-nal, descriptivo, que les permitiera comprender la dinámica propia que sustentaba el caudal de manifes-taciones anómalas que aquejaban a los pacientes en los asilos. De un paciente depresivo se diría, enton-ces, que sus deseos de vivir estaban menguados, que su fuerza vital ha-bía decaído, que ya no sentía interés por nada, que la angustia consumía su vida psíquica y que, por tanto, había que tener cuidado con él, pues era altamente probable que quisiera suicidarse.

Villagrán y Luque (15) atribu-yen ciertas propiedades heurísticas al sistema explicativo intencional. Según ellos, “la explicación o po-sición intencional es efectiva en la predicción de la conducta”. Esto es evidente. Cualquier persona que haya sido clasifi cada como depre-siva tras un proceso de adscripción de características semiológicas pre-viamente conceptuadas será man-tenida lejos de cualquier elemento



que pueda representar un daño potencial, pues se presupone que el depresivo no desea estar más en el mundo y su intención es librarse de sus padecimientos.

Además, el lenguaje intencio-nal, fundamentado en las creencias y los deseos como estados mentales, tiene un alto valor explicativo ya que permite inferir comportamien-tos y comprender las acciones de los individuos. Así, de un paciente paranoico podría decirse que sus conductas son comprensibles si se entiende que él cree que las demás personas quieren herirlo o que sus continuas intenciones de escape del asilo son debidas a que no desea que alguien pueda causarle algún tipo de daño.

Según lo anterior, los concep-tos psicopatológicos son conceptos intencionales. Esta afi rmación tiene implicaciones ontológicas y episte-mológicas. Respecto a las implica-ciones ontológicas habría que decir que la asunción de la existencia de estados mentales como las creen-cias y los deseos supone el sosteni-miento de una clase de dualismo. Por un lado, existe el cerebro como órgano físico con todos sus procesos fi sicoquímicos bien estudiados por las neurociencias. Y, por otro, exis-ten procesos mentales, psicológicos, intencionales que son conceptuados por la psicología y utilizados por la psicopatología. La ciencia cognitiva ha desarrollado toda una armería conceptual para dar cuenta de la naturaleza de los estados mentales y ha desarrollado también un sis-

tema teórico bien articulado que ha llegado a dar cuenta de muchos de los procesos psicológicos normales y anormales que acaecen en la mente de los hombres. No obstante a estas virtudes epistemológicas, la ciencia cognitiva presupone un principio ontológico radical: para la concep-tuación de los estados mentales poco ha de servir el conocimiento de los estados y procesos cerebrales. O ¿de qué serviría a un psicólogo cognitivo saber que existen X tipos de receptores dopaminérgicos en Y clases de células del cerebro? El psi-cólogo cognitivo está más interesado en conocer qué tipo de esquemas presenta una persona y cómo es el procesamiento de la información que esta misma ejecuta. Las con-secuencias epistemológicas son cla-ras: si se asume que son los estados mentales los que han de interesarle a la psicopatología, no es necesario utilizar los costosos dispositivos tec-nológicos de imagenología cerebral. Pues, ¿qué tendrían éstos para decir en relación con los estados mentales si, cuando mucho, pueden mostrar variaciones del consumo de glucosa en ciertas áreas del cerebro?

Como bien afi rman Luque y Vi-llagrán, “respecto a la epistemología de la psiquiatría existen, básicamen-te, dos aproximaciones conceptuales: por un lado una psiquiatría autóno-ma, separada de las neurociencias; por el otro, una psiquiatría reducida a las neurociencias” (16). Pero, ¿qué quiere decir que la psiquiatría sea autónoma de las neurociencias? Esta afi rmación puede leerse de la

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siguiente manera. El hecho de que sea autónoma quiere decir que lo que la neurociencia llegue a des-cubrir en relación con el funciona-miento del cerebro poco o nada tiene para aportar al quehacer clínico o investigativo de la psiquiatría. Ade-más, que sea autónoma también implica cierta libertad metodológica. La neurociencia tiene un método experimental muy rígido y bien ca-librado. La psiquiatría podría seguir haciendo uso de su método feno-menológico y hermenéutico. Nada del sistema hipotético deductivo. Y ¿por qué no habría de ser así? Si la psiquiatría y, claro está, la psicología tratan con sucesos mentales concep-tualizados a partir de observaciones y descripciones aparentemente bien realizadas, ¿por qué, entonces, ten-drían que limitarse al avance de la neurociencia, más cuando ésta ni siquiera admite conceptos como mente, intención, información, es-quema, función, memoria, aprendi-zaje, refuerzo, alucinación, delirio o manía? La psiquiatría tendría que preocuparse más por la ciencia cog-nitiva que por la neurociencia, en lo que se refi ere a su quehacer teóri-co-práctico (17). La psicopatología, entonces, debe continuar adherida a los modelos funcionalistas (18).

Los presupuestos epistemológi-cos y ontológicos de la neurociencia son claros. Conceptos como poten-cial de acción, expresión genética, despolarización, sinapsis, potencial sináptico, transporte axónico rápi-do, potencial de membrana, segun-

dos mensajeros, rutas metabólicas, bombas sodio-potasio, plasticidad, neuromodulación, neuroprotección, respuestas graduadas o periodo refractario, se refi eren a un monis-mo materialista. Es decir, para la neurociencia sólo existen procesos físicos y toda la actividad cerebral debe comprenderse y explicarse a partir del conocimiento de los meca-nismos fi sicoquímicos involucrados en dichos procesos. Las consecuen-cias epistemológicas de tales asun-ciones ontológicas son palmarias y directas: el conocimiento de los procesos neurales, en su naturale-za fi sicoquímica, es sufi ciente para alcanzar una comprensión de toda la actividad nerviosa del cerebro y así explicar el comportamiento de los organismos.

A todas estas, la disparidad conceptual y teórica, pero esen-cialmente ontológica, entre la psi-copatología y la neurociencia está más que esgrimida. ¿Cómo conciliar conceptos como esquema, idea, pensamiento, deseo, intención, alu-cinación, atención, memoria, apren-dizaje, creencia, decisión o albedrío con conceptos como potencial de membrana, segundos mensajeros, rutas metabólicas, bombas sodio-potasio, plasticidad, neuromodula-ción, neuroprotección, respuestas graduadas o periodo refractario? ¿Son acaso equivalentes uno a uno algunos de éstos y, quizás, cuando el psicopatólogo está hablando de uno (mental) se refi ere indirecta-mente a su correlato cerebral? ¿Son



acaso mundos totalmente diferentes que se comunican de alguna forma cartesiana? ¿Son dos realidades ontológicamente contrarias que no tienen la más mínima relación? ¿Po-dría el lenguaje de la psicología en general y el de la psicopatología en particular referirse al mismo que se refi ere el lenguaje y los conceptos de la neurociencia? ¿Está la psiquiatría lo sufi cientemente bien estructura-da conceptual y teóricamente para resistir un embate fi losófi co y neu-rocientífi co que tenga como objetivo evaluar su capacidad epistemológi-ca y su valor explicativo?

Panorama epistemológico general de las ciencias y

situación de la psiquiatría: el locus epistemológico

de la psicopatología

En la historia de la ciencia y de la fi losofía hay un malestar ge-neralizado en cuanto a la relación entre las ciencias naturales y las ciencias sociales. Se afi rma que hay, fundamentalmente, una diferencia ontológica relacionada con el tipo de objetos y el tipo de relaciones de los que se ocupan unas y otras. Las partículas subatómicas, los electro-nes, los átomos, las moléculas, las células, los tejidos y los órganos son estudiados por las ciencias natu-rales. La física se ocupa de los tres primeros, la química, del cuarto, y la biología, de los restantes. Estas ciencias naturales estudian objetos que, en esencia, pueden ser pues-tos por fuera del observador y este

distanciamiento no supone ninguna clase de compromiso epistemológico serio en relación con la naturaleza del conocimiento que se espera ob-tener. Las ciencias sociales estudian el hombre, sus ideas, sus deseos, sus temores, sus relaciones inter-personales, los grupos sociales, la cultura, sus productos culturales y sus confl ictos económicos y po-líticos.

Los objetos de estudio de las ciencias naturales son objetos fí-sicos, materiales, que interactúan dinámicamente a través de relacio-nes físicas que suponen encuen-tros materiales o intercambios de energía que pueden ser estudiados apropiadamente por cada una de las ciencias a la que así correspon-da. Esto es lo que hace, en líneas generales, la neurociencia. Estudia el cerebro entendiéndolo como un sistema físico dinámico y altamente complejo que puede ser examinado a través de métodos cuantitativos. Además, supone que la compren-sión de su funcionamiento depende directamente de la adecuada inte-lección de los mecanismos fi sicoquí-micos que subyacen a los procesos bioquímicos que se presentan entre las neuronas. La neurociencia tiene, entonces, dos principios fundamen-tales: uno ontológico y otro episte-mológico. Está convencida de que los procesos llamados mentales o, genéricamente, psicológicos no son más que relaciones fi sicoquímicas dinámicas que se producen en el cerebro. Y, en consecuencia, reitera su invitación científi ca para que el

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conocimiento de toda esa mágica actividad mental sea comprendida por medio del estudio cuantitati-vo, detallado y minucioso, de los mecanismos fi sicoquímicos que se producen en el cerebro.

La neurociencia se apoya en un presupuesto ontológico de las ciencias naturales: la materia es física y sus interacciones también son así. El mundo de la natura-leza es material y está gobernado por interacciones materiales. Es el mundo de las leyes naturales, de la determinación física; es el mundo de las ciencias naturales.

Y ¿qué decir de los objetos de las ciencias sociales? En primer lugar, ¿son realmente objetos? Aquí se instaura la primera difi cultad. Las ciencias humanas (psicología y antropología) y las ciencias sociales (sociología e historia) –categoriza-ción que, por lo demás, resulta ser mucho más artifi cial aún– tratan con seres humanos, con sujetos, si se quiere. Entonces, el objeto de las ciencias sociales es el ser humano y/o sus diferentes y variados tipos de relaciones.

Pero, ¿es el ser humano un obje-to meramente material? Y, ¿son las relaciones que se producen entre los seres humanos meramente interac-ciones materiales? El ser humano no puede simplemente considerarse como un sistema biológico altamen-te complejo. Uno de los productos que introduce una nueva categoría –¿ontológica?– en la naturaleza del hombre es el lenguaje. El lenguaje genera un nuevo tipo de interacción

entre la materia: la comunicación. Es a partir de la comunicación desde donde debe entenderse la interacción humana, social. Ahora bien, el lenguaje presenta una pe-culiaridad ontológica que lo vincula estrechamente con la propiedad esencial de la mente: la intenciona-lidad (19). El lenguaje es, esencial-mente, semántico. El lenguaje tiene signifi cado.

Ya bien sostenía esto Dilthey cuando afi rmaba que el signifi cado es la categoría peculiar a la vida y al mundo histórico (20). Martin Hollis, en su excelso análisis de la ciencia social, considera fun-damentadamente que “el lenguaje es un candidato de primera como clave de la peculiaridad de la vida social” (21).

En este mismo ensayo, “Filo-sofía de las ciencias sociales”, en el capítulo dedicado a la comprensión de la acción social, Hollis infi ere dos conclusiones de considerable importancia epistemológica para el estudio de las ciencias sociales, a saber: i) las acciones humanas tienen signifi cado, y ii) el lenguaje tiene signifi cado. Según esto, Hollis aboga por una comprensión de la acción social a partir de un detalla-do análisis hermenéutico de la ac-tividad social. O como diría Weber, un estudio que tenga como objetivo la comprensión interpretativa de la acción social (22).

El ser humano se desprende en cierta medida de su linaje animal y se aleja de sus parientes más próxi-mos en la línea evolutiva cuando de-



sarrolla la facultad del lenguaje. El lenguaje, a través de su propiedad esencial, la semántica, le permite al hombre interactuar dinámicamente con sus congéneres. El lenguaje capacita al hombre para la comu-nicación. Y no es que otros grupos de animales no se comuniquen. Lo que ocurre es que no toda interac-ción es comunicativa. La interacción de las aves es muy compleja, pero no es comunicativa. No en el sen-tido de que no hay intercambio de contenidos. Sólo hay un proceso de intercambio de señales condicio-nadas que permiten un grado de interacción compartida y, en cierto sentido, teleológica.

La semántica, propia del len-guaje humano, se fundamenta en su capacidad de operar con símbolos. Los símbolos representan la reali-dad conceptualmente y le permiten al hombre recrear el mundo en su sistema psicológico, en su mente. La comunicación así entendida es primordialmente simbólica.

La acción social, como lo apun-taba Hollis, presenta signifi cado en la medida en que está cimentada en el carácter semántico del lenguaje, pues es éste el que permite dicha ac-ción. El actuar del hombre en socie-dad tiene relevancia en la medida en que éste construye su subjetividad a partir del intercambio de signifi ca-dos con el entorno. Es allí donde se construye el hombre, en el mundo social, en el mundo simbólico de la intersubjetividad social.

Así entendida, la acción social y la actividad individual deben ser

comprendidas desde el mundo de los signifi cados de los actores que construyen estos mismos. No tiene sentido, epistemológicamente, pre-tender comprender la actividad indi-vidual y social de la misma manera que un biólogo intenta comprender la dinámica celular por medio de un microscopio electrónico.

[…] el mundo social ha de ser com-

prendido desde dentro, en lugar de

ser comprendido desde fuera. En

vez de ir en busca de las causas de

la conducta, debemos buscar el sig-

nificado de la acción. El significado

de las acciones se deriva de las ac-

ciones compartidas y de las reglas

de la vida social y son ejecutadas

por acciones que significan algo por

medio de ellas (23).

Si las interacciones físicas con intercambio de energía han de caracterizar los encuentros de la materia física, las interaccio-nes comunicativas mediadas por los intercambios de contenidos simbólicos han de caracterizar los encuentros de los individuos y son el fundamento de las acciones sociales. La física, la química y la biología son del primer tipo de cien-cias, las naturales. La neurociencia se adhiere a este tipo de concepción ontológica sobre la realidad y asume las condiciones epistemológicas y metodológicas que defi nen dichas formas de conocimiento.

Esta “ciencia positiva”, este em-pirismo estricto de carácter baconia-no, resalta la explicación y el método

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hipotético deductivo como vía para la comprensión de la naturaleza. La conceptuación y la teorización son las formas de aprehender la reali-dad a partir de modelos matemáti-cos que permitan caracterizar las propiedades físicas del mundo. El concepto de “verdad” se establece a partir del grado de correspondencia que se genera entre los conceptos producidos por el sistema teórico y los correlatos objetivos en la rea-lidad.

Las ciencias sociales, o las ciencias del espíritu en la notación diltheyana, tienen como objeto de estudio, entonces, el “mundo de la vida”, como diría Husserl. “El ob-jeto de estudio de las ciencias del espíritu no es lo externo, el mundo material, lo ajeno al hombre, sino el medio en que éste se encuentra inserto y desde donde desarrolla su vida” (24).

Así pues, la metodología de in-vestigación tiene que ser diferente a la de las ciencias naturales pues existen diferencias entre los objetos. De aquí la crítica de Dilthey a la unidad del método científi co entre ambas ciencias. Las ciencias del espíritu, las sociales, tratan con la dimensión simbólica de la natura-leza del hombre, con la categoría comunicativa, con la interacción

semántica del lenguaje, con el fe-nómeno hermenéutico de la acción social.

En las ciencias del espíritu […],

dice Dilthey, está presente la vida

psíquica como algo primitivo y fun-

damental originado en las vivencias

humanas de la experiencia interna.

La categoría de “vivencia” es desde

el principio, […] una noción impor-

tante de su teoría de las ciencias

del espíritu (24).

Bien trazada está la línea divi-soria entre las ciencias naturales y las ciencias sociales. En la escalera de acenso epistemológico, la física se ubica en su base, sigue la quími-ca, y la biología cierra esta primera categoría. Seguidamente podría ubicarse la psicología3, luego la an-tropología, la sociología y en último lugar, la historia4.

La psicología presenta una con-dición ontológica particular. Nadie es-taría dispuesto negar que el hombre es un producto biológico constituido por sistemas, órganos, tejidos y cé-lulas. Nadie negaría tampoco que el hombre es un producto social. No se pretende aquí refrescar la ya añeja discusión naturaleza-crianza. Sólo se quiere acentuar el estatus ontológico de la psicología y sus líos epistemo-

3 Cuando se hace la referencia a la psicología puede leerse sin ser problemático como psiquiatría. Ambas disciplinas centran sus esfuerzos en el estudio del sistema psico-lógico del ser humano y la salud mental.

4 Esta clasificación no pretende jerarquizar la importancia de cada una de las ciencias. Simplemente trata de presentar esquemáticamente la ubicación de cada una de ellas y su relación con el estudio del ser humano.



lógicos. Estos líos han intentado salvarse a partir del desarrollo de disciplinas puente como la psicobio-logía, por un lado, y la antropología psicológica, por el otro.

Desde cualquier disciplina se puede llegar a la comprensión de algunos de los fenómenos que tie-nen lugar en la compleja dimensión humana. El poder explicativo de la biología molecular en el estudio de los mecanismos neurobiológicos del gusto es un hecho irrebatible. Los estudios antropológicos sobre la agresividad humana han hecho aportes incuestionables a la psico-logía social.

De lado y lado, desde la inves-tigación en ciencia natural y desde la investigación en ciencia social, pueden adquirirse conocimientos válidos y signifi cativos. Sin embar-go, hay procesos en el hombre que se limitan a una o a otra de las dos aproximaciones epistemológicas. Más aún, cuando el elemento sim-bólico, la comunicación, la interac-ción y, en general, el “mundo de la vida” se hacen presentes.

Ya en esta instancia, el hombre debe dejar de ser considerado como un sistema biológico altamente complejo. En ese momento, debe ser considerado como un sistema psicológico altamente interactivo. La referencia a los procesos neu-robiológicos o fi sicoquímicos debe soslayarse por la referencia al mun-do del signifi cado, al mundo de la comunicación y de los valores, al mundo de las relaciones intersub-jetivas.

Y en este contexto epistemológi-co, ¿dónde queda la psiquiatría? La defi ciencia de defi niciones en torno a la psiquiatría es una constante en los libros sobre la materia. El estudio de la clasifi cación y de los criterios diagnósticos tiene mayor relevancia. La vertiente técnica y la tecnológica tienen mayor relieve que la vertiente teórica. Se evita la pregunta por el lugar epistemológico de la psiquiatría y su relación con las demás ciencias.

Sólo cuando se ponen de mani-fi esto las disparidades ontológicas entre ella y sus disciplinas rela-cionadas, se despierta del letargo epistemológico y se hacen evidentes las difi cultades conceptuales. ¿Qué relación habría de existir, entonces, entre la neurociencia y la psiquia-tría? ¿Debe intentar buscarse un punto de encuentro entre ambas? ¿Debe dejarse que la neurocien-cia continúe su labor por un lado mientras la psiquiatría y en general la psicología continúan haciendo lo suyo?

La psicopatología tiene ya un cuerpo conceptual heredado del siglo XIX. Desde éste elabora su discurso teórico y realiza sus inter-venciones clínicas. Podría decirse que tiene su propia epistemología. Su objeto de estudio es la conducta anormal del ser humano y ya tiene unos presupuestos ontológicos y epistemológicos entorno a este mis-mo. Pero la neurociencia también tiene las variaciones del funciona-miento normal del cerebro dentro de sus variados objetos de estudio.

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Sin embargo, realiza su abor-daje desde un cuerpo conceptual, ontológico y epistemológico alta-mente disímil al de la psicopatolo-gía. Esencialmente, la neurociencia tiene como objetivo la explicación del funcionamiento del cerebro, incluyendo sus variaciones o dis-funciones. La psicopatología tiene una teoría del funcionamiento de la mente y desde allí aproxima una comprensión a la disfunción men-tal. La neurociencia y su mundo físico por un lado y la psicopato-logía y su mundo simbólico por el otro. O, como diría Dilthey, la vida humana sólo puede comprenderse por medio de categorías no apli-cables al conocimiento del mundo físico, tales como propósito, valor, ideal, aspiración, anhelo o nostal-gia. Todos éstos, conceptos con signifi cado.

La causalidad implícita en el programa de las ciencias naturales debe ceder a la interpretación de las ciencias sociales. El objetivo de las ciencias del espíritu es com-prender, no explicar, como lo pre-tenden hacer las ciencias naturales. Sin embargo, queda la pregunta sobre la naturaleza y validez de la explicación en la psicopatología. Esta pregunta es, por lo demás, tema para otro escrito.

Referencias

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psicopatología descriptiva. Monogra-fías de psiquiatría. 2003;15(1):16-29.

2. Díez JA, Moulines CU. Fundamentos de filosofía de la ciencia. Barcelona: Ariel; 1997.

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Recibido para evaluación: 15 de junio de 2007Aprobado para publicación: 10 de julio de 2007

Correspondencia Jorge Emiro Restrepo

Carrera 52 Número 56-153 Guarne, Antioquia, Colombia

[email protected]

Ruiz Á.


Impacto de las intervenciones psicosociales en las enfermedades crónicas: una mirada

crítica a la literatura disponible

Álvaro J. Ruiz Morales1

Resumen

Introducción: Si bien hay claridad sobre la importancia de los aspectos psicosociales en la salud —en especial en las enfermedades crónicas—, no hay certeza sobre la efectividad de las intervenciones en esos aspectos y su capacidad para modifi car los desenlaces o el pronóstico de las enfermedades. Método: Revisión de la literatura. Resultados: Se revisan varios estudios publicados sobre el impacto de los aspectos psicosociales o de las inter-venciones en ellos alrededor de algunas enfermedades crónicas, por ejemplo, el impacto de una intervención psiquiátrica estructurada en la sobrevida de pacientes con melanoma; la desesperanza y el riesgo de mortalidad o incidencia de infarto miocárdico y cáncer; la depresión postinfarto; la alteración del comportamiento tipo A y su efecto en recurrencia de infarto miocárdico; las terapias de reducción de estrés para la hipertensión, y el efecto de escribir sobre experiencias productoras de estrés y reducción de síntomas en pacientes con asma o con artritis reumatoidea. Conclusiones: Si bien hay lógica biológica en la teoría sobre el impacto de factores psicosociales en las enfermedades y en sus desenlaces, hay defectos metodológicos o de interpretación de los estudios que no permiten la obtención de conclusiones sólidas. Debe buscarse siempre la mejor calidad metodológica en estos estudios, así como rigor en las conclusiones.

Palabras clave: impacto psicosocial, metodología, estrés, enfermedad crónica.

Title: Effects of Psychosocial Interventions in Chronic Diseases: A Review of the Available Literature

Abstract

Introduction: Even though there is a great deal of information about the importance of the psychosocial aspects in human health and particularly in chronic diseases, there is no certainty on the effectiveness of interventions on those factors and their capacity to modify the outcomes or prognosis of diseases. Method: A review of the available literature. Results: A review is offered of studies that evaluated psychosocial aspects or impact of interventions

1 Médico internista. Magíster en Epidemiología Clínica, Ponticia Universidad Javeriana, Colombia. FACP. Profesor titular del Departamento de Medicina Interna y del Depar-tamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

Metodologíade inves t igac ión y lec tura c r í t i ca de es tud ios

Impacto de las intervenciones psicosociales en las enfermedades crónicas...


on them, such as a structured psychiatric intervention and effects on patients with me-lanoma; hopelessness and risk of mortality or incidence of myocardial infarction and cancer; six year survival and post myocardial infarction depression; stress reduction in-terventions and hypertension; writing about stressful experiences and symptoms in both asthma and rheumatoid arthritis. Conclusio-ns: There is agreement on the relationship between psychosocial aspects and human health, in particular in chronic diseases. However, multiple methodological defects or errors in the interpretation of fi nal data do not allow for solid conclusions.

Key words: Psychosocial impact, methodo-logy, stress, chronic disease.

Introducción

La medicina debe considerar siempre al ser humano como un todo, y los enfoques preventivos, diagnósticos y terapéuticos deben ser tan completos como sea posi-ble, para mantener esa integralidad que, no cabe duda, está claramente refl ejada en cada aspecto de la vida humana.

La importancia de los estados mentales, de la salud psicosocial y del funcionamiento cerebral en las enfermedades se ha establecido claramente, aunque los límites de su impacto no se conocen bien, por la difi cultad inherente para el establecimiento de un patrón de normalidad y, por ende, de patrones de alteración; por difi cultades en la medición y en la evaluación de las alteraciones y de su potencial efecto en la salud; así como por las

limitaciones para la evaluación del impacto de intervenciones psicoso-ciales en las enfermedades.

Hay mucho interés en la medi-cina, en particular en la psiquiatría, sobre el efecto que pueda tener una intervención que modifi que o module el comportamiento social y psicológico del paciente en las enfermedades crónicas (1). Estas intervenciones se han llamado psi-cosociales, y se acepta en general que se refi eren a la infl uencia de los factores sociales en la mente de un individuo o de su comportamiento, y a la interrelación de los factores comportamentales y sociales (2).

Algunas enfermedades cróni-cas, como la artritis reumatoidea, la hipertensión arterial, la fi bromial-gia, por su larga duración y por su curso más o menos estable, facilitan un poco esa evaluación y, a partir de ahí, se han convertido en modelos ampliamente utilizados para medir el impacto de las intervenciones psi-cosociales. Así mismo, en condicio-nes como la enfermedad coronaria, se ha evaluado con frecuencia la infl uencia del estrés y de los aspec-tos económicos y sociales (3).

Precaución

En la evaluación de una inter-vención hay muchos aspectos que deben ser tenidos en cuenta, en particular los relacionados con la calidad metodológica de los estu-dios. Elementos como la defi nición de la enfermedad; la caracterización estandarizada de la intervención; la

Ruiz Á.


precisión, sensibilidad y especifi ci-dad de los métodos utilizados para la evaluación del desenlace; el poder del estudio; la presencia de sesgos; el efecto del azar, los factores de confusión, y la signifi cación clínica de los resultados, son vitales en el momento de interpretar los resulta-dos de la literatura médica.

Elementos fundamentales en la evaluación de una intervención

Un elemento fundamental es la presencia de un grupo control. En la evaluación de la efectividad de una intervención está implícita una comparación con un patrón o con un estándar, de manera que la falta de control no permite obte-ner conclusiones apropiadas. Este aspecto está garantizado por un experimento clínico, la estrategia ideal de evaluación de intervencio-nes, puesto que siempre utiliza un grupo control (4).

De igual manera, en la eva-luación de una intervención es fundamental que entre los grupos estudiados haya comparabilidad, para que las diferencias existentes puedan ser atribuidas a una de las intervenciones y no a diferencias previas. En la repartición de los pacientes a los grupos de estudio podría haber sesgos (que en un grupo queden los más interesados en su salud, los que tienen más adherencia, los de más alto nivel intelectual, etc.), por lo cual el ex-perimento clínico exige la asigna-ción aleatoria, que produce como

resultado comparabilidad general (siempre y cuando el número de pacientes sea alto) y evita los sesgos de asignación (4-5).

En la obtención de datos fi-nales, los desenlaces deben tener una evaluación objetiva, ya que los resultados pueden ser alterados por la percepción, los prejuicios o las expectativas del sujeto de investiga-ción. También pueden ser alterados por las expectativas o prejuicios del evaluador, tanto en su forma de interrogar o buscar un desen-lace como en su interpretación. Igualmente, puede alterar los datos fi nales quien hace el análisis fi nal. Para evitar esta infl uencia externa indebida, el experimento clínico pro-pone la evaluación ciega, doble ciega o triple ciega (enmascarada) (4).

En la interpretación de los re-sultados fi nales hay varios aspec-tos importantes: ante un resultado negativo, es vital asegurarse de que se trate de un resultado verdadero negativo, para lo cual la metodolo-gía de evaluación y el tamaño de la muestra son vitales. Un resultado negativo puede deberse a que no hay diferencias o a que no se pu-dieron encontrar esas diferencias por una evaluación incompleta, la mayoría de las veces debida a un número insuficiente de sujetos. Debe recordarse que ante un resul-tado negativo (que no mostró dife-rencias entre las intervenciones), es necesario evaluar siempre el poder del estudio, es decir, su capacidad para haber encontrado la diferencia, si esta hubiera existido.



En los estudios con resultado positivo, este puede deberse a un sesgo (desviación sistemática de la verdad). Un tensiómetro descalibra-do, que siempre muestra valores de 15 mm Hg por encima del valor real, es un instrumento sesgado. Siempre hay una desviación, y en el mismo sentido. A esto se le llama sesgo, en contraposición con el error, que puede ocurrir a veces en un sentido y a veces en el otro, y se llama error aleatorio (6) (Figura 1).

Los resultados también pueden deberse al efecto del azar, el cual tiene que ser cuantifi cado. Habitualmente se hace a través de pruebas esta-dísticas, cuyo fi n es medir esta pro-babilidad. La comunidad científi ca internacional estableció que cuando la probabilidad del efecto del azar sea menor de 5%, el resultado se conside-re estadísticamente significativo.

Inmediatamente después, es obligatorio evaluar si ese resultado tiene, además de esa signifi cación estadística, la que es más impor-tante, la aplicabilidad a la vida real,

la significación clínica, que proviene del análisis del médico. Se reúnen allí los dos elementos de la práctica de la medicina: la ciencia (valor de p) y el arte (la interpretación y apli-cación a la vida real).

Finalmente, es necesario asegu-rarse de que los resultados no son producto de factores de confusión. Se habla de un potencial factor de confusión cuando este cumple dos condiciones: que esté relacionado con la exposición, pero no como resultado de ésta, y que esté relacio-nado con la enfermedad de interés, aun sin que exista la exposición al factor analizado.

Necesidad de análisis crítico de la literatura médica

Un estudio reciente demostró que hay tasas más altas de depre-sión, de enfermedades respiratorias altas, de ciertas formas de cáncer y de suicidio en poblaciones que viven en cercanías de los aeropuertos de grandes ciudades.

Figura 1. Error sistemático (sesgo) y error por azar (aleatorio) en una medición

Medición con sesgo Medición con error aleatorio

Valor real Valor real

Valores obtenidos

Valores obtenidos

Ruiz Á.


El análisis crítico del estudio, cuya conclusión es que vivir cerca de los aeropuertos aumenta la mor-bilidad y mortalidad de la población, muestra que sí es cierto que se enfer-me más la población, pero no por vivir cerca de los aeropuertos, sino porque la pobreza (factor de confusión) –re-lacionada con vivir cerca de los ae-ropuertos– también está relacionada con enfermarse más y morirse más que la población de mejores recursos (que puede escoger no vivir cerca de los aeropuertos).

La literatura médica da un pa-pel preponderante a los aspectos psicosociales en la génesis de enfer-medades crónicas o en su respuesta al tratamiento, aunque mucho de lo escrito no pasa de ser opinión sin fundamento o se considere pertene-ciente al folclor, más que a la ciencia (7). No cabe duda, sin embargo, de que son aspectos fundamentales en la evaluación y manejo integral del paciente y que es necesario un en-foque científi co (8-9).

¿Tienen utilidad clínica las intervenciones psicosociales en

las enfermedades crónicas?

Se ha insinuado que existe la posibilidad de intervenir en situa-ciones como hipertensión arterial y masa ventricular, al disminuir la carga laboral y el estrés resultante; en sobrevida en casos de mela-noma, al hacer una intervención psiquiátrica estructurada, y en otras situaciones (10). A continua-ción se evalúan algunas de estas

intervenciones, desde el punto de vista metodológico y de calidad de la investigación

Caso 1. Melanoma maligno y efecto de una intervención psiquiátrica estructurada en recurrencia y sobrevida (11)

Descripción. En un experimento clínico aleatorizado, se evaluó el impacto, comparado con un gru-po control, de una intervención estructurada grupal, consistente en seis semanas de educación en salud, mejoría de habilidades para solución de problemas y manejo de estrés (técnicas de relajación), en tasas de recurrencia y de mor-talidad cinco años después de la intervención.

Resultados. Se encontró que hubo diferencias en las tasas de recurrencia (7/34 en el grupo de intervención frente a 13/34 en el grupo control) y en las tasas de mor-talidad (10/34 frente a 3/34).

Conclusiones del estudio. Se concluye que las intervenciones psi-quiátricas que mejoren la toleran-cia efectiva a la enfermedad y que reduzcan el estrés afectivo parecen tener efectos benéfi cos.

Comentario. Es fundamental conocer la comparabilidad de los dos grupos en las variables que pueden infl uir en los desenlaces, aspecto que no se conoce en este estudio. El pequeño número de su-jetos en el estudio puede hacer que la asignación no cumpla su función de igualar los grupos, por lo que es



importante analizar (no se hizo) las variables que puedan tener impacto y tenerlas en cuenta en el análisis.

Las diferencias no alcanzan signifi cación estadística en ninguno de los dos casos. Y los intervalos de confi anza, en los dos casos, son inapropiados, lo que muestra que no puede hablarse de diferencias estadísticamente signifi cativas. En el caso anterior, si bien se utilizó la estrategia adecuada, un expe-rimento clínico aleatorizado, no hay seguridad de que los grupos sean comparables, por lo cual las posibles diferencias no pueden ser atribuidas a la intervención experi-mental. Y las diferencias no logran signifi cación estadística ni interva-los de confi anza apropiados.

Caso 2. Desesperanza y riesgo de mortalidad e incidencia de infarto miocárdico y cáncer (12)

Descripción. Un estudio de cohortes evaluó a 2.428 hombres (entre 42 y 60 años de edad) que participaban en el estudio Kuopio Ischemic Heart Disease, en relación con la presencia de desesperanza, defi nida como expectativas negati-vas acerca de uno mismo y del fu-turo. La medición se hizo utilizando los siguientes dos ítems de un cues-tionario psiquiátrico: “Siento que me es imposible alcanzar las metas por las que me gustaría esforzarme” y “El futuro me parece sin esperan-za, y no puedo creer que las cosas estén cambiando hacia la mejoría”. Los participantes fueron evaluados

durante seis años y se registraron infartos cardiacos, cánceres y muer-tes por causas cardiovasculares, por cáncer y por violencia o heridas. Se buscó la relación existente entre la clasifi cación de desesperanza (el tercil inferior comparado con los dos superiore) y los desenlaces.

Resultados. Hubo 174 muertes (87 cardiovasculares y 87 no car-diovasculares), 73 casos nuevos de cáncer y 95 infartos nuevos. En un modelo de riesgos proporcionales de Cox se identifi có una relación de dosis-respuesta entre la deses-peranza y los riesgos de mortalidad específi ca y por todas las causas. Se ajustó por factores biológicos, socioeconómicos, comportamen-tales, depresión, enfermedades y apoyo social.

Conclusiones del estudio. En aquellos con más desesperanza se encontró que el riesgo de muerte por violencia o heridas era tres veces mayor. Los valores máximos de desesperanza también sirvieron para predecir infartos.

Comentario. En un estudio de cohortes, el aspecto fundamental radica en la homogeneidad del grupo inicial, para que las únicas diferencias importantes sean las diferencias en la exposición. Si bien el estudio hizo ajustes por factores biológicos, comorbilidad y aspectos socioeconómicos, no se tuvo en cuenta que la desesperanza puede ser una de las manifestaciones de la verdadera diferencia, la actitud. Tener enfermedad coronaria puede deberse a un estilo descuidado, que

Ruiz Á.


puede ir acompañado por desespe-ranza o ser causado por ella.

Si bien la desesperanza puede ser un buen marcador de mortali-dad, puede ser un factor de confu-sión y ocultar la verdadera causa, una actitud de poca atención a la salud. El estudio muestra, de manera apropiada, que la deses-peranza es un buen predictor de los desenlaces estudiados; pero si no se considera que puede ser un factor de confusión, la terapéutica podría centrarse, equivocadamente, en la corrección del transtorno de desesperanza y no del problema de base.

Caso 3. Depresión posterior a un infarto miocárdico: impacto en la sobrevida a seis años (13)

Descripción. En un experimento clínico, se distribuyeron aleatoria-mente 862 pacientes en postinfarto miocárdico para recibir consejería cardiaca de grupo (592), así como consejería específi ca para compor-tamiento tipo A (270), y se compa-raron sus resultados a los cuatro años y medio, en términos de tasas de recurrencia de eventos cardiacos, con un grupo control que solamen-te recibió consejería cardiaca de grupo. También se compararon los resultados con un grupo de pacien-tes (151) que no participaron en el experimento.

Resultados. El análisis por in-tención de tratar mostró que hubo una reducción del comportamiento tipo A en 35,1% de aquellos some-tidos a la terapia específi ca, contra

9,8% de reducción en el grupo control. Las tasas acumulativas de recurrencias fueron de 12,9% para el grupo experimental y 21,2% para el grupo control (p<0,005). La tasa de recurrencia en el grupo observado fue de 28,2%.

Conclusiones del estudio. Los resultados muestran que la alte-ración del comportamiento tipo A disminuye la morbilidad y la mortalidad cardiaca en pacientes postinfarto miocárdico.

Comentario. El estudio, que pro-movía una intervención sobre una variable no completamente objetiva, no hizo cegamiento ni de la inter-vención ni de la evaluación de los desenlaces. Como resultado, no hay certeza de cuánto más esfuerzo se hizo en la prevención y modifi cación no sólo de la conducta tipo A, sino de conductas y factores de riesgo para enfermedad coronaria. No hay seguridad de que los tratamientos hayan sido iguales en los dos grupos y tampoco de que las evaluaciones hayan sido iguales.

El efecto de Halo (5), cambio en la percepción por el hecho de sen-tirse observado, se ve demostrado en la diferencia de efecto entre el grupo no intervenido y el grupo con la intervención básica. Así mismo, el efecto entre el grupo de interven-ción básica y el grupo experimental se puede apreciar y puede deberse al hecho de tener un estudio no cegado.

En el estudio de Egede se mues-tra cómo la depresión, más que la causa, es un factor más, que incluso



puede ser originada por alguno de los factores de riesgo o por la com-binación de éstos y las condiciones socioeconómicas, culturales y de salud menos favorables. De allí que la evaluación deba ser integral y que es probable que, sin la atención debida a la combinación de factores, el tratamiento antidepresivo tenga poco o ningún impacto en la sobre-vida a corto plazo.

Caso 4. Alteración de comportamiento tipo A y su efecto en recurrencias cardiacas en pacientes postinfarto miocárdico (15)

Descripción. Se realizó un es-tudio de cohortes en un hospital universitario, en el que se siguió a los participantes durante seis meses luego de hubieran sufrido un infarto miocárdico y se evaluó su sobrevida según que hubieran tenido, en la entrevista que se hizo entre cinco y quince días después del evento, depresión mayor.

Resultados. En 222 pacientes que fueron dados de alta del hospi-tal (promedio de edad 60 años, 78% hombres) se presentaron 12 muer-tes, todas de origen cardíaco, en el período de evaluación. El modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox mostró que la depresión mayor fue un predictor signifi cativo (tasa relativa 5,74 IC95%: 4,61-6,87) de mortalidad, luego de haber ajustado por disfunción ventricular (clasifi cación de Killip) y por historia de infarto previo.

Conclusiones del estudio. La depresión mayor en pacientes hos-

pitalizados por infarto miocárdico es un factor de riesgo independiente para mortalidad a los seis meses. Se necesitan estudios para determinar si el tratamiento de la depresión puede infl uir en la sobrevida.

Comentario. La mortalidad postinfarto es el resultado de múl-tiples aspectos, entre los cuales están la historia previa y la fun-ción ventricular (los evaluados en el estudio); pero también están los factores de riesgo para enfermedad coronaria, que determinan no sólo su presencia, sino los riesgos de recurrencia y mortalidad. Y hay una clara asociación entre estos factores y depresión. El estudio de Egede (14) encontró, por ejemplo, que los pacientes diabéticos con de-presión son mayores que aquellos sin depresión, que representan con más frecuencia a minorías étnicas (de más riesgo), que hacen menos ejercicio, tienen más obesidad o sobrepeso, refi eren con más fre-cuencia historia de hipertensión arterial o eventos vasculares cere-brales. También tienden a ser más pobres, menos educados y con me-nor frecuencia están casados. En el estudio mencionado se encontró que tenían las tasas más altas de mortalidad, en tanto que aquellos sin diabetes y depresión tenían las tasas más bajas.

El estudio, al igual que el ante-rior, hace ajustes por algunos fac-tores, pero no por todos los factores relacionados con la morbilidad y la mortalidad. Ya se ha demostra-do que los factores de riesgo más

Ruiz Á.


asociados con los desenlaces están también relacionados con depresión, por lo que ésta, más que la causa, puede ser un factor acompañante o incluso un factor de confusión.

Caso 5. Técnicas de reducción de estrés para la hipertensión en afroamericanos mayores (16)

Descripción. En un experimento clínico, se sometió a 197 afroame-ricanos mayores con hipertensión moderada a dos estrategias de edu-cación en estrés: meditación tras-cendental (MT) y relajación muscular progresiva (RMP), en comparación con un grupo de control (modifi ca-ción en estilo de vida), para evaluar cambios en la hipertensión arterial luego de tres meses, en un estudio ciego.

Resultados. En comparación con la línea de base, la MT redujo la presión sistólica a 10,7 mm Hg (p <0,0003) y la diastólica a 6,4 mm Hg (p<0,00005). La RMP, a su vez, produjo reducciones de 4,7 mm Hg en la sistólica (p=0,0054) y de 3,3 mm Hg (p<0,02) en la diastólica. Las reducciones en el grupo de MT fueron signifi cativamente mayores que en el grupo de RMP tanto para la presión sistólica (p<0,02) como para la diastólica (p<0,3).

Conclusiones del estudio. Las intervenciones de control de estrés (MT y RMP) lograron reducciones de presión sistólica y diastólica estadísticamente mejores que una intevención básica de cambio en estilo de vida.

Comentario. En un estudio no ciego, la posibilidad de infl uencia del paciente o del investigador en el desenlace deben ser considera-dos, pero también la posibilidad de que haya cointervenciones. En este caso, solamente ciego, enmascaraba a los participantes, pero no a los evaluadores. Y el efecto potencial de esta falta se puede ver en los resultados: la MT logró la máxima reducción en presión sistólica (-10,7 mm Hg), seguida por la RMP (-6,4 mm Hg). Curiosamente, en el grupo de cambio en hábito de vida… ¡hubo aumento de la presión arterial! (+5,2 mm Hg).

Dado que no podía cegarse la intervención y para evitar el efecto de conocer cuál es la intervención, que puede llevar a asimetrías en los tratamientos, ha debido uti-lizarse el engaño justificado. Las intervenciones no están sufi cien-temente descritas como para ser repetibles ni estandarizadas, y se desconoce cuánto del efecto ob-servado pueda deberse a cointer-venciones o a impacto de enfoques diferentes.

Como argumento para con-siderar el impacto de la falta de cegamiento y de potenciales inter-venciones diferentes en los grupos, llama enormemente la atención que una estrategia de reconocida efi ca-cia, como los cambios terapéuticos en estilo de vida, no sólo no haya mostrado efectos positivos, sino que fue claramente nociva, con aumento en la presión arterial.



Caso 6. Efectos de escribir sobre experiencias estresantes en la reducción de síntomas en pacientes con asma o con artritis reumatoidea (17)

Descripción. En un experimento clínico, se distribuyeron aleatoria-mente 112 pacientes con asma (61) o con artritis reumatoidea (51) y se les pidió que escribieran acerca del evento más estresante de sus vidas (n=71) o acerca de temas emocional-mente neutros (n=41), y se midió de manera ciega el impacto, a los dos y cuatro meses, en las enfermedades, a través de mediciones cuantitativas estandarizadas (espirometría y una escala de síntomas para artritis, desde 0 (asintomático) hasta 4 (sín-tomas muy intensos).

Resultados. Hubo mejorías en el volumen espiratorio forzado (VEF1) de entre 63,9% y 76,3% en el gru-po experimental, en tanto que no hubo cambios en el grupo control (p<0,001). Y para el grupo de artri-tis, se observó una reducción en el promedio del índice de intensidad de entre 1,65 y 1,19 (28%) en el grupo experimental, sin cambios en el grupo control (p=0,001).

Conclusiones del estudio. En pacientes con asma o con artritis reumatoidea, escribir acerca de experiencias estresantes produce cambios clínicos relevantes en la salud a los cuatro meses, más allá de lo esperado de la atención médica que reciben.

Comentario. El estudio evalúa en forma ciega, correctamente, el

impacto de la intervención. No se muestran las características de los pacientes en cada uno de los gru-pos, y dado el tamaño de muestra pequeño y el número bajo de pacien-tes que terminaron el estudio, debe garantizarse que las diferencias pueden deberse a la intervención experimental, porque no las hay de base. No tener esta certeza no per-mite concluir con seguridad acerca de las diferencias encontradas.

La evaluación de síntomas en artritis reumatoidea se hace mediante una escala ordinal: una que tiene un orden (0=ausencia de síntomas, 1=síntomas leves, 2=síntomas moderados, 3=síntomas graves y 4=síntomas muy graves); pero esa escala no tiene distancias simétricas: no puede decirse que quien tenga 4 esté cuatro veces más grave que quién tiene 1, o que el clasifi cado con 1 tenga tres veces menos dolor que quien tiene 3.

En este tipo de escalas los nú-meros no lo son realmente y podrían reemplazarse por letras. No puede decirse que quien tiene edema de miembros inferiores GII tenga el do-ble de edema que quien tiene edema GI, ni que la disnea IV es el doble de la disnea II. Los resultados no pue-den considerarse como números, y no pueden, por lo tanto, obtenerse promedios aritméticos, como se hizo en el estudio.

La medición es correcta, pero el manejo estadístico de los datos no lo es, puesto que se maneja una escala ordinal como si fuera una escala con-tinua. La comparación de medias y

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la prueba de signifi cación estadís-tica son incorrectas. Y la escala no tiene una defi nición inequívoca ni estandarizada, por lo cual, aun si los resultados se evalúan de manera correcta, no hay certeza sobre su validez, como tampoco la hay sobre la reproducibilidad ni sobre la signifi cación clínica de las diferencias.

Conclusiones

Hay una lógica biológica en la teoría sobre el impacto de factores psicosociales en las enfermedades y en sus desenlaces. Hay estudios observacionales que sugieren resul-tados benéfi cos en las enfermedades cronicas cuando se hacen interven-ciones sobre aspectos psicosociales, de calidad de vida, de bienestar y de conductas.

También hay estudios experi-mentales que sugieren efectividad, pero la calidad metodológica y el rigor en el planteamiento y en el análisis son insufi cientes para dar validez interna a los estudios. Es necesario que se haga más énfasis en la calidad metodológica de los es-tudios, que se haga investigación de buena calidad y que se hagan más proyectos sobre el benefi cio poten-cial de las intervenciones psicoso-ciales, que pueden tener enorme im-pacto como cointervenciones o que pueden facilitar la efectividad de las terapéuticas convencionales.

Se conoce la importancia de los aspectos neuropsicológicos en las enfermedades físicas, pero la

demostración de su efecto real ha sido insufi ciente desde el punto de vista metodológico, y con frecuencia se ha visto entorpecida por inves-tigaciones con fallas o errores en diseño, análisis o conclusiones.

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Recibido para evaluación: 4 de junio de 2007Aceptado para publicación: 16 de julio de 2007

CorrespondenciaÁlvaro J. Ruiz Morales

Departamento de Epidemiología Clínica y BioestadísticaHospital Universitario San Ignacio

Cra. 7 No. 40-62, piso 2Bogotá, Colombia

[email protected]

Gil L., Sarmiento M.


Psicosis inducida por esteroides

Laura Marcela Gil Lemus1

María José Sarmiento Suárez2

Resumen

Introducción: Los cuadros psicóticos inducidos por corticoides tienen un curso impredecible y en la mayoría de casos no siguen un patrón clínico específi co; esto difi culta su diagnóstico, abordaje y tratamiento. El objetivo es discutir los hallazgos semiológicos, el abordaje tera-péutico y el pronóstico de los cuadros psicóticos asociados con el uso de esteroides. Método: Reporte de caso. Resultados: Se presenta el caso de un paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos por una crisis asmática aguda; presentó un cuadro de síntomas psi-cóticos relacionados con el uso de altas dosis de esteroides y tuvo una adecuada respuesta terapéutica al uso de quetiapina y a la disminución progresiva de la dosis de corticoides. Conclusiones: Los cuadros de psicóticos inducidos por esteroides tienen hallazgos semioló-gicos y fenomenológicos diversos que requieren un abordaje clínico acucioso. En términos generales, tienen una resolución rápida cuando se disminuye la dosis de esteroides y se emplean medicamentos como los antipsicóticos.

Palabras clave: trastornos psicóticos, esteroides, agentes antipsicóticos.

Title: Steroid-Induced Psychosis

Abstract

Introduction: Psychotic disorders induced by corticosteroids have an unpredictable course and in the majority of cases do not follow a specifi c clinical pattern. This may hinder the diagnosis and treatment of this pathology. The objective is to discuss psychopathological fi ndings, therapeutical approaches and prognosis of steroid-induced psychotic disorders. Method: Case report. Results: The case describes a man who was receiving inpatient treatment in the intensive care unit following a severe asthma crisis and during the hospitalization had an acute psychotic episode related to high doses of steroids. He had an adequate res-ponse to quetiapine and the progressive reduction of steroids. Conclusions: Steroid-induced psychotic disorders have diverse phenomenological fi ndings that require careful appraisal. In general terms, they resolve rapidly when the doses are reduced and hwith the use of antipsychotics.

Key words: Psychotic disorders, steroids, antipsychotic agents.

1 Médica residente de tercer año de psiquiatría. Facultad de Medicina, Pontificia Univer-sidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

2 Médica residente de segundo año de psiquiatría. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

Reported e c a s o



Introducción

Los corticoesteroides son me-dicamentos ampliamente utilizados en el tratamiento de una gran va-riedad de enfermedades sistémicas. Desde 1940, cuando Edward Ken-dall sintetizó la cortisona, y ésta fue comercializada para el tratamiento de la artritis reumatoidea, se hicie-ron evidentes los efectos que esta medicación y sus derivados produ-cen en la esfera mental (1).

Los corticoides pueden inducir diversas manifestaciones psiquiá-tricas, desde cuadros de psicosis, manía o depresión, hasta alteracio-nes cognitivas similares a las pre-sentes en los cuadros demenciales (2). Se calcula que la incidencia de alteraciones psiquiátricas cau-sadas por esteroides en pacientes a quienes se les prescriben tera-péuticamente oscila entre 3% y 6% y es más frecuente en mujeres, en una relación de 2:1 (1,3).

Las manifestaciones psiquiá-tricas secundarias al uso de corti-coesteroides suelen aparecer entre el tercer y en el undécimo día después del inicio del tratamiento. Según la descripción realizada por Lewis y colaboradores, pueden presentarse clínicamente de dos formas: una afectiva y otra orgánica (4).

La forma afectiva es la más fre-cuente (se encuentra en aproxima-damente el 75% de los pacientes) y puede ser de predominio depresivo, donde es frecuente la apatía y el mutismo, o presentarse con sínto-

mas maniformes, como insomnio, hiperactividad y euforia; esta última suele ser la presentación afectiva más frecuente (1).

La forma orgánica se presenta en el 25% de los casos, con cuadros de psicosis caracterizados por per-plejidad, confusión, agitación, idea-ción delirante y alucinaciones (4).

Existe un tercer tipo de presen-tación descrito recientemente por otros autores: consiste en altera-ciones cognitivas, específi camente fallas en la memoria declarativa que se presentan a corto o largo plazo dentro del curso del tratamiento y revierten con la reducción o la sus-pensión de los corticoides (5). Otro tipo de clasifi cación planteada por Rome y Braceland incluye diferentes estadios clínicos dentro de las res-puestas psicológicas asociadas con el uso de esteroides (6) (Tabla 1).

La duración de los síntomas pa-rece estar relacionada con la forma de presentación clínica: en los casos donde se presentan cuadros similares al delírium, la sintomatología suele resolverse en horas o días y los cua-dros de psicosis mejoran en un plazo de una semana, mientras que las presentaciones maniformes tardan entre dos y tres semanas y las de tipo depresivo suelen prolongarse por más de 3 semanas (2,4). El pronóstico, en términos generales, es favorable: más del 50% de los pacientes tienen remisión total de los síntomas luego de dos semanas de la suspensión del tratamiento con esteroides, y el 90%, después de seis semanas (4).



Los estudios evidencian que la aparición de síntomas psiquiátricos secundarios al uso de corticoeste-roides depende de la dosis utilizada. En pacientes previamente sanos, la incidencia de manifestaciones psiquiátricas es del 1,3% con do-sis de 40 mg de prednisona o su equivalente (Tabla 2) (7) y esta in-cidencia aumenta hasta el 18% con dosis de 80 mg (8). Es decir en la medida que la dosis de esteroides es mayor, aumenta la incidencia de psicosis (9).

La principal herramienta en el tratamiento de los cuadros psiquiá-

tricos inducidos por esteroides es la reducción gradual de la dosis de estos medicamentos y cuando esto no es posible o cuando los síntomas son muy marcados, la administra-ción de psicofármacos y la terapia electroconvulsiva (4,10).

Entre los medicamentos utiliza-dos se encuentran los neurolépticos, los moduladores del afecto y los antidepresivos. En cuanto al trata-miento con antipsicóticos, se reporta que un amplio porcentaje de pacien-tes tiene una adecuada respuesta al tratamiento con neurolépticos típicos, como haloperidol (10).

Tabla 1 Clasificación clínica de la respuesta psicológica a los esteroides

Grado Manifestaciones

1 Euforia moderada, fatiga, sensación de bienestar y de au-mento de la capacidad intelectual.

2 Euforia marcada, efusividad, expansividad, hipomanía, fuga de ideas, afectación del sueño e insomnio refractario.

3Diferentes respuestas según las características del paciente: ansiedad, fobias, rumiaciones, preocupaciones obsesivas, hipomanía o depresión.

4 Psicosis franca con alucinaciones, delirios y variaciones extremas en el afecto.

Fuente: Traducida y adaptada de Rome y Braceland (6).

Tabla 2 Equivalencias farmacológicas de los esteroides

Medicamento Dosis equivalente (mg)

Dexametasona 0,75Prednisona 5Prednisolona 5Hidrocortisona 20Betametasona 0,6

Fuente: Traducida y adaptada de Silva y Tolstunov (10).



Los estudios con antipsicóticos atípicos, como el realizado por Gold-man con olanzapina en pacientes con cuadros maniformes (emplean-do dosis diarias de 5 mg a 15 mg), en el que se obtuvo la resolución completa de los síntomas en dos a cuatro días, y algunos reportes de caso con quetiapina y risperidona (11,12) muestran la efectividad de este grupo de medicamentos en el tratamiento de este tipo de cuadros (13). La dosis de neurolépticos se debe ajustar a cada caso: algunos pacientes responden rápidamente con dosis bajas, mientras que otros requieren dosis mayores y por tiem-pos más prolongados (14).

Dentro del grupo de los mo-duladores del afecto, un estudio realizado por Falk propone que el carbonato de litio puede utilizarse como profi laxis en aquellos pacien-tes con antecedente de manifesta-ciones psiquiátricas inducidas por esteroides y que requieren un nuevo tratamiento con estos medicamen-tos (15).

Igualmente, se han reportado efectos benéfi cos con el uso de áci-do valproico y carbamazepina en la prevención de manifestaciones psi-quiátricas especialmente afectivas (16,17). En casos de difícil manejo se han hecho combinaciones de modulador y antipsicótico, como ácido valproico y risperidona, con adecuada respuesta (11).

En cuanto al grupo de los anti-depresivos, fueron los primeros me-dicamentos en ser utilizados para el

tratamiento de la depresión induci-da por corticoides. Las respuestas en ocasiones fueron paradójicas: en un estudio realizado por Hall y cola-boradores se encontró que el uso de antidepresivos tricíclicos empeora el curso de la enfermedad, al parecer porque los efectos anticolinérgicos de estos medicamentos aumentan los síntomas (14); por otra parte, algunos estudios demuestran la efectividad de la fl uoxetina para el tratamiento de esta entidad (18). Por lo tanto, el uso de este grupo de medicamentos es controversial.

Descripción del caso

Paciente de 41 años, natural y procedente de Bogotá, soltero, periodista, actualmente cesante, quien consulta al servicio de urgen-cias de un hospital universitario en Bogotá, por presentar cuadro clínico de tres horas de evolución de dis-nea y tos seca que no mejoran con el uso de broncodilatadores. Como antecedentes médicos, el paciente tiene asma aguda, persistente desde los 20 años de edad y en los últimos diez años las crisis se han hecho más intensas y frecuentes. En el último año ha requerido diez hospi-talizaciones, en cuatro de las cuales ha sido trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde ha requerido ventilación mecánica y altas dosis de esteroides. La última hospitalización fue tres meses antes del ingreso.



Al efectuar el examen físico de ingreso se encontraron signos de difi cultad respiratoria, baja satura-ción de oxígeno, cianosis central y sibilancias en ambos campos pul-monares; ante la inminencia de falla respiratoria, se realizó intubación orotraqueal. Fue trasladado a la UCI, donde se inició ventilación me-cánica y manejo con hidrocortisona, sulfato de magnesio, aminofi lina y terapia respiratoria.

Cinco días después del ingreso, el paciente presentó secreción puru-lenta por el tubo orotraqueal, por lo cual requirió manejo antibiótico con ampicilina sulbactam. Al pre-sentar evolución clínica favorable siete días después del ingreso, se decidió extubar y trasladarlo a me-dicina interna. Horas después de su traslado presentó un nuevo episodio de difi cultad respiratoria, motivo por el cual ingresó nuevamente a la unidad de cuidado intensivo para monitorización estricta.

En horas de la noche, después de reingresar a la UCI, presentó un cuadro de desorientación espacio-temporal, alucinaciones visuales complejas, lenguaje incoherente y falsos reconocimientos, por lo cual el servicio de medicina interna soli-citó valoración por psiquiatría.

Al efectuar el examen mental se encontraba perplejo, hipoproséxico, desorientado en espacio (“estamos metidos en una garaje”), con fallas en memoria de trabajo (prueba de recobro 1 de 3) y episódica, confabu-laciones (“yo sé como funciona todo

acá, soy camillero del quinto piso y ayudo a tratar a los pacientes”), pensamiento ilógico con ideación delirante (“soy estudiante de primer semestre de medicina”, “mañana voy a renunciar, me voy a pensionar del hospital y de la universidad”), sensopercepción con alucinaciones cinestésicas y visuales complejas (“siento cómo vamos bajando, la camilla se mueve, me van a llevar al sótano, el doctor que esta ahí se va, nos vamos a estrellar allá abajo”), afecto con tendencia a la exaltación, introspección nula, prospección incierta, tendencia a la inquietud motora.

En ese momento se considera al paciente con afectación de la esfera mental superior, y se interpreta el cuadro como un delírium hiperac-tivo de etiología mixta (hipoxemia, proceso infeccioso, interacciones medicamentosas). Se inicia manejo con haloperidol en gotas a dosis de 2 mg/día por vía oral.

Al día siguiente el paciente continúa desorientado y presenta un episodio de confusión y marcada inquietud psicomotora, por lo cual requirió inmovilización breve. Dos días después del inicio con antip-sicótico típico, presenta temblor generalizado de alta frecuencia y baja amplitud asociado con acatisia; se consideran hallazgos compatibles con efectos adversos del medica-mento, se suspende haloperidol y se inicia quetiapina 12,5 mg por vía oral, con lo cual se logra disminuir la inquietud.



Dos días después, el paciente presenta un nuevo episodio de agi-tación psicomotora, acompañado de ideación delirante paranoide pobremente estructurada (“yo sé lo que están haciendo: me tienen conectado a todas estas cosas para vigilarme y dañarme”) y falsos re-conocimientos (“Sí, doctora, yo me acuerdo de usted, nos hemos visto abajo varias veces; usted me ayudó en lo de mi trabajo”).

Durante este episodio se retira los implementos de monitorización y la venoclisis; se decide aumentar la dosis de quetiapina a 50 mg/día. En este momento de la evolución se en-trevista al padre del paciente, quien niega episodios similares previos o antecedentes de enfermedad mental y manifi esta que el funcionamiento cognitivo del paciente es normal.

Se considera que dadas las altas dosis de esteroides que el pa-ciente recibía, las características se-miológicas del cuadro y la ausencia de algunos signos, como fl uctuación del estado de conciencia presentes en el delírium, el cuadro clínico podría corresponder a una psicosis inducida por corticoides.

El paciente evoluciona favora-blemente desde el punto de vista respiratorio, por lo cual se decide trasladar a medicina interna, se disminuye la dosis de corticoides, la cual se cambia de vía endovenosa a vía oral. En la esfera psiquiátrica, después de iniciar con quetiapina y disminuir la dosis de esteroides, los síntomas psicóticos desaparecen y

el paciente hace una crítica ade-cuada de los episodios que había presentado (“Estaba confundido, decía cosas que no son ciertas”). Se inicia reducción progresiva de la dosis de quetiapina hasta 12,5 mg/día por vía oral; su examen mental es completamente normal y tres días después del traslado a piso el paciente es dado de alta.

Discusión

Presentamos el caso de un adul-to joven sin antecedentes psiquiátri-cos, con adecuado funcionamiento cognitivo previo, hospitalizado en la UCI por crisis asmática aguda e inminencia de falla respiratoria que requirió manejo con dosis altas de corticoesteroides (endovenosos y orales) y 13 días después del in-greso presenta un cuadro de des-orientación, falsos reconocimientos, ideación delirante, alucinaciones visuales y cinestésicas, fallas en la memoria episódica y de trabajo.

Fue manejado inicialmente con haloperidol y posteriormente con quetiapina, ante la presencia de signos de extrapiramidalismo. Su evolución fue favorable y se ob-tuvo la resolución completa de los síntomas.

En la descripción clínica según las categorías descritas por Lewis, el cuadro correspondería a la forma orgánica: delirios, alucinaciones, confusión y agitación (4); en la clasifi cación de Rome estaría en el



cuarto grado, dada la presencia de síntomas psicóticos.

Dentro del análisis del caso, llama la atención la relación entre la dosis de esteroides y el tiempo de aparición de los síntomas. En la literatura se ha descrito una ma-yor incidencia de alteraciones en las dos primeras semanas desde el inicio del tratamiento; en este caso el paciente recibía dosis bajas de esteroides orales ambulatoriamen-te y 13 días después de ingresar a UCI, al ser manejado con altas dosis endovenosas, presenta síntomas psicóticos (Figura 1).

En cuanto a los factores de riesgo, se ha propuesto que los ante-cedentes psiquiátricos de entidades

como la depresión y el trastorno de estrés postraumático pueden au-mentar la posibilidad de cuadros de psicosis durante el tratamiento con esteroides; sin embargo, este factor no cambia el pronóstico. En este caso no se encontraron alteraciones mentales previas, y el funcionamiento cognitivo previo del paciente era adecuado.

En lo referente al diagnóstico diferencial, en este caso el principal es delírium hiperactivo multifac-torial (hipoxia, proceso infeccioso, polifarmacia), en el cual también se pueden presentar elementos psicóticos, fallas en la memoria y en la atención, así como episodios de inquietud motora y agitación que

Figura 1 Dosis de esteroides

Serie 1: Dosis de hidrocortisona o su equivalente.Serie 2: Síntomas psicóticos.



en general son fl uctuantes. En este caso, la estabilidad de los síntomas está a favor del cuadro de psicosis inducida por esteroides; sin em-bargo, no se puede descartar que ambos cuadros hubieran estado presentes.

La evidencia de delírium secun-dario al uso de corticoides se basa en reportes de caso donde por lo general existen variables de con-fusión, ya que se han descrito en pacientes gravemente enfermos, far-macodependientes o con síndromes de abstinencia; todos éstos, factores de riesgo per se para delirium (1).

Conclusiones

Los cuadros psiquiátricos aso-ciados con el uso de esteroides re-quieren un abordaje cuidadoso, ya que no cumplen un patrón de pre-sentación específi co ni predecible y tienen hallazgos fenomenológicos y semiológicos diversos. A pesar de los estudios reportados en la litera-tura acerca del riesgo de aparición de síntomas en relación con la dosis de esteroides, aún quedan varios in-terrogantes por resolver, como la re-lación con la vía de administración y el tipo de presentación clínica.

El conocimiento acerca de las características de estos cuadros es importante para prevenir su aparición por medio del uso racio-nal de los corticoides (incluye la administración de la dosis mínima efectiva).

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Recibido para evaluación: 8 de junio de 2007Aprobado para publicación: 16 de julio de 2007

Correspondencia Laura Marcela Gil Lemus Unidad de Salud Mental

Hospital Universitario San Ignacio Carrera 7 No. 40-62, piso 2


Un caso de un trastorno somatomorfo por somatización


Expanding the black box - Depression, antidepressants, and the risk of suicide

Friedman RA, Leon, AC. N Engl J Med. Epub 2007 May 7

El 2 de mayo del 2007, la Food and Drug Administration (FDA), de Estados Unidos, ordenó que todos los medicamentos antidepresivos tu-vieran la advertencia de que su uso puede aumentar el riesgo de suicidio entre los pacientes de 18 a 24 años de edad. La FDA ya había lanzado una advertencia similar en octubre del 2004, cuando indicó que en niños y adolescentes estos medicamentos incrementaban el riesgo de suicidio (ideación suicida e intentos suicidas).

La nueva advertencia resultó de la reunión del FDA’s Psychophar-macologic Drugs Advisory Comitte, cuyos miembros tomaron la mejor evidencia disponible (ensayos clínicos comparados contra placebo) en el grupo de edad, puesto que no existen estudios diseñados específi camente para evaluar riesgo suicida en niños y adolescentes.

El Comité tuvo en cuenta los datos de 372 metaanálisis que incluían 99.839 participantes, los cuales fueron realizados por 12 casas farma-céuticas durante las dos últimas décadas. A pesar de que los resultados no muestran una asociación estadísticamente signifi cativa, el Comité decidió prolongar la advertencia por la tendencia observabada (OR 1,55 IC 95% 0,91-2,70).

Estos estudios no resuelven la pregunta de si los antidepresivos au-mentan el riesgo suicida en adolescentes, puesto que después de la primera advertencia se disminuyó la tasa de su prescripción y a pesar de esto la tasa de suicidio aumentó. Ningún estudio ha evaluado el impacto de la depresión no tratada, que tendría un papel preponderante en el riesgo de suicidio y sería irrelevante el riesgo del tratamiento antidepresivo frente a la misma enfermedad.

Gustavo Adolfo Zambrano Sanjuán, MDResidente de segundo año de psiquiatría

Facultad de MedicinaPontificia Universidad Javeriana

[email protected]

Revistad e l i b r o s y r e v i s t a s



Noticiascomentar ios y cor reo gremial

Carta del presidente de la ACP

El Comité Gremial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría viene realizando foros gremiales con el propósito de escuchar las diferentes inquietudes y propuestas de sus asociados y también de quienes no per-tenecen a la Asociación. Hasta el momento, estos eventos se han llevado a cabo en Bucaramanga, Cali y Santa Marta; el 19 de septiembre se realizará el foro en Bogotá, y el 4 de octubre, en Medellín.

Este escenario se ha constituido en el espacio ideal para refl exionar de una forma crítica pero constructiva acerca del horizonte que debemos tomar; un camino que nos permita fortalecernos como una fuerza gre-mial que reivindique nuestros derechos como profesionales de la salud mental.

La situación del psiquiatra colombiano —por todos conocida— no es la mejor. Considero que ha llegado el momento de enfrentar la inequidad, la injusticia y las formas perversas de contratación para recuperar la dig-nidad del ejercicio profesional.

Esto sólo será posible si logramos consolidarnos como una fuerza gre-mial en torno a nuestros más sentidos intereses, y para que esto sea reali-dad, es necesario consolidar una propuesta programática de lucha política donde todos unamos esfuerzos para conseguir los objetivos planteados. En los foros se ha hecho evidente que debemos abandonar los intereses personales y pensar como gremio; esta una necesidad impostergable.

Por ello, invito a participar activamente en el Foro Gremial en el marco del Congreso Colombiano de Psiquiatría (Cartagena, 11 al 15 de octubre de 2007), donde se darán a conocer los resultados de los encuentros re-gionales y durante la Asamblea se validará la plataforma de lucha gremial, el camino por donde transitaremos en los próximos años.

El momento actual representa un reto para todos nosotros, pues se está reglamentando la Ley 1122 y ya está lista para la fi rma del presi-dente de la Republica la Ley 404 (Ley de Talento Humano en Salud). Las diferentes asociaciones científi cas vienen liderando estos procesos con la



ayuda de asesores externos conocedores de estas temáticas, y con nuestra experiencia directa en este sistema de salud —que ha consolidado la inter-mediación y ha generado riqueza para unos pocos, y pobreza y pérdida de la dignidad de los profesionales de salud y de nuestros pacientes— estamos ganando un espacio importante en el gobierno nacional.

Esto signifi ca que estamos abandonando la apatía (antes una inade-cuada tradición médica) y transformando ese silencio pasivo y cómplice en una actitud de argumentación propositiva y de corresponsabilidad que benefi cie el ejercicio profesional y mejore las condiciones de atención en salud para los colombianos.

Quiero terminar reiterando la invitación a participar activamente alrededor de la propuesta gremial que está en construcción, la cual se enriquece con todos sus aportes e inquietudes. En Cartagena tenemos la responsabilidad de vislumbrar con un criterio grupal los verdaderos intereses y necesidades que nos unan. No podemos ser inferiores a este reto histórico.

Cástulo Cisneros RiveraPresidente

Asociación Colombiana de Psiquiatría

Noguera E., Bayona H., Dávila A.


XIV CONGRESO INTERNACIONAL DE PSIQUIATRÍA Tema: Emergencias psiquiátricas, psiquiatría biológicaBuenos Aires, Argentina: 24 al 27 de septiembre de 2007 Inf.: AAP, Dr. Néstor F. Marchant Paraguay 631 1o “B” Buenos AiresTel.: 54 11 4313 0278. Fax: 54 11 4313 0278Correo electrónico: [email protected]ágina de Internet: www.aap.org.ar

VI CONGRESO MUNDIAL DEL INSTITUTO MUNDIAL DEL DOLORTema: Medicina del dolor en el siglo XXIBudapest, Hungría: 25 al 28 de septiembre de 2007Inf.: Kenes Internacional 17 Rue du Cendrier, Ginebra, SuizaTel.: 41 22 908 0488. Fax: 41 22 732 2850Correo electrónico: [email protected]ágina de Internet: www.kenes.com/wip/ XLVI CONGRESO COLOMBIANO DE PSIQUIATRÍATema: Psiquiatría: Conceptos en psiquiatría avances en salud mentalCartagena, Colombia: 11 al 15 de octubre de 2007Inf.: Asociación Colombiana de PsiquiatríaTel.: 57 1 2563549. Fax: 57 1 6162706Correo electrónico: [email protected]ágina de Internet: www.psiquiatria.org.co/congreso

XIX CONGRESO MUNDIAL DE LA ASOCIACIÓN MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA SOCIALTema: Investigación y refl exiónPraga, República Checa: 21 al 24 de octubre de 2007Inf.: Guarant International Spol. s. r. o. Opletalova 22, 110 00 Prague 1Tel.: 420 284 001 444. Fax: 420 284 001 448Correo electrónico: [email protected]ágina de Internet: www.wasp2007.cz

LXII CONGRESO CHILENO DE LA SONEPSYN Tema: Neurología, psiquiatría y neurocirugíaTemuco, Chile: 1 al 3 de noviembre de 2007Inf.: Carlos Silva 1292 Depto. 22 Plaza Las Lilas, Providencia, Santiago de ChileTel.: 56 2 234 2460. Fax: 56 2 335 4437Correo electrónico: [email protected]ágina de Internet: www.sonepsyn.cl/congresosonepsyn/index.htm

Agendad e e v e n t o s

Agenda de eventos


XII CURSO ANUAL SOBRE ESQUIZOFRENIATema: Psicosis y relaciones terapéuticasMadrid, España: 22 al 24 de noviembre de 2007 Inf.: Servicio de Psiquiatría I, Hospital General Gregorio Marañón Ibiza, 43 – 28009, MadridTel.: 34 91 586 8131. Fax: 34 91 426 5110 Correo electrónico: comité[email protected]ágina de Internet: www.cursoesquizoreniamadrid,com/curso2007.html

CONGRESO INTERNACIONAL DE LA WPA 2007Tema: Trabajando juntos por la salud mental: alianzas para la política y la prácticaMelbourne, Australia: 28 de noviembre al 2 de diciembre de 2007Inf.: RANZCP 309 La Trobe Street Melbourne Vic 3000 Tel.: 613 9640 0646. Fax: 613 9642 3652Correo electrónico: [email protected]ágina de Internet: www.wpa2007melbourne.com

III CONGRESO INTERNACIONAL DE LA IAWMHTema: Salud mental de la mujerMelbourne, Australia: 16 al 20 de marzo de 2008 Inf.: Waldron Smith Management 61 Danks Street West Port Melbourne VIC 3207Tel.: 61 3 9645 6311. Fax: 61 3 9645 6322Correo electrónico: [email protected]ágina de Internet: www.iawmhcongress2008.com.au

CLXI CONGRESO ANUAL DE APATema: Nuestra voz en acción: avances en la ciencia, la atención y la profesión San Diego, California: 3 al 8 de mayo de 2008Inf.: Annual Meetings Department, 1000 Wilson Boulevard, Suite 1825, Arlington, Va. 22209-3901Tel.: 703 9077300. Fax: 703 9071090Correo electrónico: [email protected]ágina de Internet: www.psych.org

XIV CONGRESO MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA DE LA WPATema: Ciencia y humanismo: por una psiquiatría centrada en la personaPraga, República Checa: 20 al 25 de septiembre de 2008Inf.: Guarant International Spol. s. r. o. Opletalova 22, 110 00 Prague 1Tel.: 420 284 001 444. Fax: 420 284 001 448Correo electrónico: [email protected]ágina de Internet: www.wpa-prague2008.cz

Noguera E., Bayona H., Dávila A.




Reglamentod e p u b l i c a c i o n e s

ObjetivosLa Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación ofi cial de la Asociación

Colombiana de Psiquiatría, de carácter trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre) y su fi nalidad es difundir los distintos modelos de conocimiento que actualmente confi guran el cuerpo teórico y práctico de nuestra especialidad. En ésta pueden participar psiquiatras, residentes de psiquiatría, médicos no psiquiatras, psicólogos, fi lósofos y otros profesionales de la salud o interesados en esta área. Publica, en español o en inglés, trabajos originales, artículos de revisión o de actualización, reportes de caso de todas las áreas de la psiquiatría y la salud mental, artículos de epistemología, fi losofía de la mente y bioética y artículos sobre metodología de investigación y lectura crítica.

Contenido y forma de presentación

Idioma. Se publicarán artículos en español o en inglés.Editorial. El editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el

director, los editores asociados o personas con gran experiencia del tema tratado.Presentación del número. La presentación del número es un comentario escrito por el(los)

editor(es) asociado(s) o editores invitados para que presenten los temas principales tratados en el número.

Artículos originales. Los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda repetir el trabajo, así como evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar dónde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las fi guras. El total de tablas y fi guras no debe exceder de 6. En este tipo de artículos es fundamental aclarar cuáles fueron las consideraciones éticas y si el estudio y el consentimiento informado (cuando sea necesario) fueron presentados y aprobados por el Comité de Ética de la Institución.

Artículos de revisión. Los artículos de revisión son enviados a la RCP o solicitados por el director o los editores asociados a especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener un resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 20 páginas. Los artículos pueden contener hasta 4.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las fi guras. El total de tablas y fi guras no debe exceder de 5.

Artículos de actualización. El artículo de actualización está destinado a poner al día la información sobre temas relevantes en psiquiatría y salud mental. Son menos completos que los artículos de revisión y se enfocan en los últimos hallazgos. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés, cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, actualización del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 15 páginas. Los artículos pueden contener hasta 3.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las fi guras. El total de tablas y fi guras no debe exceder de 4.

Reporte de caso. El reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener, como mínimo, resumen en español e inglés (hasta de 1.500 caracteres), introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 8 páginas. Deben contener hasta 1.200 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las fi guras. Es necesario escribir un párrafo con consideraciones éticas y con las precauciones que se tuvieron para proteger la confi dencialidad del(a) paciente.

Sección de Epistemología, fi losofía de la mente y bioética. Con el fi n de suscitar controversia y grupos de discusión, esta sección presenta, de manera educativa y crítica, artículos sobre los temas referidos. Éstos deben tener máximo 15 páginas de extensión.



Sección de Metodología de investigación y lectura crítica. Esta sección presenta, de una manera educativa y crítica, artículos sobre los temas referidos e ideas sobre protocolos de investigación, que susciten controversia y grupos de discusión. Los artículos deben tener máximo 12 páginas de extensión.

Revista de libros y revistas. La «Revista de libros y revistas» es una sección dedicada a los comentarios y a las presentaciones de libros y artículos de revistas que orienten al lector respecto a su potencial uso. Extensión máxima: 2 páginas.

Correo, noticias y comunicaciones breves. Esta sección recopila opiniones y comentarios sobre el contenido de la Revista, su línea editorial o sobre temas de relevancia científi ca. Asimismo, presenta cartas con noticias de relevancia para el gremio. Extensión máxima: 2 páginas.

Agenda. La «Agenda» divulga eventos o hechos de contenido de interés para el área, actividades de la Asociación Colombiana de Psiquiatría o de otras asociaciones.

Cómo enviar material a la RCP

Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación. Los autores enviarán sus trabajos al director de la RCP, por correo electrónico ([email protected]) o por correo físico (carrera 18 No. 84-87, ofi cina 403, Bogotá, Colombia). Éstos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del Grupo de Vancouver (1997). Todas las contribuciones serán evaluadas por dos revisores anónimos del Comité Editorial, que determinarán la calidad científi ca del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la RCP.

Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modifi caciones sugeridas en un plazo máximo de tres meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifi que el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá tres ejemplares de la Revista.

Carta de presentación. El artículo debe ir acompañado de una carta fi rmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifi este la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especifi car si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia.

En caso de haber sido parcialmente o totalmente publicado en otro medio se requiere la aprobación, por escrito de los editores, para ser publicado en la RCP. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Asociación Colombiana de Psiquiatría ni la Revista Colombiana de Psiquiatría se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptado para publicación, el artículo admitido es de propiedad de la ACP y su reproducción física o por medios digitales deberá ser convenientemente autorizada por el director, por los editores asociados de la RCP y por el coordinador de publicaciones de la ACP.

Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (fi liación, fi nanciación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en confl ictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad defi nida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-15) y las recomendaciones sobre investigación clínica.

Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del comité de ética de la institución donde se realizó el estudio y el desarrollo de éste debe ser seguir lo lineamientos expuestos por la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm.

En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, ni sus iniciales, ni los números de historia clínica, ni cualquier dato que permita su identifi cación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (p. ej. LatinRec, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales, se deben añadir las consideraciones sobre investigación en éstos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.).

Copias del material. Se deben enviar tres copias completas del artículo o material enviado (mecanografi ado a doble espacio, en papel blanco tamaño carta, escrita en una sola cara, con márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un disquete 3,5 HD o un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráfi cas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (Encapsulated Post Script). Las tablas o las fi guras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto.

Derechos de autor. Se solicita a los autores enviar, con la fi rma de cada uno, una carta dirigida al director de la RCP en la cual transfi eran los derechos de autor, de acuerdo con el siguiente



modelo: “Yo/Nosotros... autor(es) del trabajo titulado ‘...’, someto(emos) a la aprobación de la Revista Colombiana de Psiquiatría y cedemos, en caso de ser publicado por la Revista Colombiana de Psiquiatría, los derechos sobre el artículo a favor de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, la cual podrá publicar el artículo en cualquier formato, ya sea físico y/o electrónico, incluido Internet. Por lo tanto, está prohibida cualquier reproducción total o parcial en cualquier otro medio de divulgación. En caso de desear publicar en otro medio, solicitaré autorización por escrito de la RCP y la ACP. Fecha: ... Firma: ...”.

Preparación del manuscrito. Los artículos deben ser mecanografi ados en espacio doble (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas.

En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afi liación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado (titulillo) que no exceda los cuarenta caracteres, para identifi cación de las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de fi nanciación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado; (g) si el trabajo fue presentado en reunión científi ca, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de los autores tiene confl icto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser ponente o speaker del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio.

La segunda página debe presentar un resumen (en español y en inglés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo cinco palabras clave (en español y en inglés). Éstas últimas deben corresponder a las propuestas en la lista de los Descriptores en Ciencias de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus (disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específi cos y su signifi cación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales.

Las tablas y las fi guras (gráfi cas, fotografías, dibujos o esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. En términos generales, se recomienda un máximo de seis. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasifi carse (números arábigos) de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y fi guras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.

Las referencias en el texto, en subtítulos y en fi guras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Se utilizarán para ello números arábigos (números índices) dentro de paréntesis.

Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura.

Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográfi cas.

Las referencias bibliográfi cas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias sigue el formato que recomienda Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus.

Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográfi cas para artículos originales, sesenta para artículos de revisión, cuarenta para artículos de actualización, quince para reportes de caso y doce para las secciones de «Epistemología, fi losofía de la mente y bioética», «Metodología de investigación y lectura crítica».

La exactitud de las referencias bibliográfi cas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación:

1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41.

2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere todos los autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3.

3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6.



4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.

5. Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo en los indios tukano del Vaupés. 2 ed. Bogotá (Colombia): Nueva Biblioteca Colombiana de Cultura; 1986.

6. Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5.

7. Libros en que los editores son autores Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponible en internet en http://www.icmje.org.

El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de su ofi cina o consultorio y la dirección electrónica. Si son varios autores, sólo es necesario enviar los datos de uno de ellos.

Anualmente la RCP ofrece a los autores, como estímulo a su participación, los premios (mención de honor y reconocimiento en dinero o especie) Héctor Ortega Arbeláez, al mejor artículo publicado por un profesional en el área de la salud, y Humberto Rosselli Quijano, al mejor artículo publicado por un residente de psiquiatría y el premio al mejor artículo no original. El jurado califi cador está integrado por un miembro del Comité Científi co de la ACP, un miembro del Comité Editorial y el director de la Revista o su delegado. Estos premios serán entregados en el marco del Congreso de nuestra asociación.

El director y el Comité Editorial de la RCP invitan a los colegas y otros profesionales a participar y permitir así el desarrollo y crecimiento de la Revista.

Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Psiquiatría.

ISSN: 0034-7450.

Las opiniones expresadas en los artículos fi rmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Colombiana de Psiquiatría.

Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Psiquiatría están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibido su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del autor.

Suscripciones:

Internacional: 120 dólares anuales. Nacional: 100.000 pesos anualesIncluye 4 números y un suplemento.

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