¿QUÉ DEBO HACER COMO COTIZANTE O BENEFICIARIO CUANDO… No me entreguen medicamentos a tiempo. No...

¿QUÉ DEBEMOS SABER EN SALUD?

¿QUÉ DEBO HACER COMO COTIZANTE O BENEFICIARIO

CUANDO…

• No me entreguen medicamentos a tiempo.• No me autoricen un(os) medicamento(s)• No me autoricen o se demoren con algún

procedimiento (Exámenes de laboratorio o diagnósticos)

• Se demoren o no me asignen una cita con medicina general y/o especializada.

• No me apruebe una cirugía o se demoren para realizarla. Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano

• Sufro un accidente en el trabajo y no está el rector y/o el coordinador o estos se niegan a hacer el reporte.

• Me toca pagar un médico particular porque la fundación no me asignó la cita a tiempo y mi estado de salud empeora.

• No me entregan los medicamentos a tiempo y estos son indispensables para que mi estado de salud no se deteriore.

Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano

¿QUÉ DEBO HACER COMO COTIZANTE O BENEFICIARIO

CUANDO…

¿ A DÓNDE ACUDIR? Atendiendo lo que es un debido proceso, es importante que tengamos en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Siempre debemos acudir a atención al usuario en primera instancia.

• Debo instaurar una Acción de Tutela para reclamar la vulneración de un derecho fundamental como es la salud, si no se cumple, presentar el incidente de desacato.

• Se debe elevar la queja ante la Superintendencia de Salud (Oficina en Medellín, Centro Comercial Punto Clave, calle 29 N° 46-87 local 141)

• Y ante la Fiduprevisora (Auditora médica para la región 4, PATRICIA FLÓREZ. Correo electrónico [email protected])

• Comité Regional de Salud


mailto:[email protected]

¿QUÉ DEBO ANEXAR ?

• Copia de la Historia Clínica• Orden de radicado en el caso de

procedimientos, medicamentos o cirugías

• Un relato sobre la situación que está viviendo


NO ME REPORTARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

• Si el jefe inmediato no reporta mi accidente de trabajo(rector o el coordinador en ausencia del rector), se debe acudir a la jefe de recursos humanos quien debe hacer el respectivo reporte (La Secretaría de Educación se comprometió a enviar circular a los rectores recordándoles la obligación de este tipo de reportes.


¿TENGO DERECHO A UN SEGUNDO CONCEPTO MÉDICO ?

• Cuando no esté de acuerdo con el diagnóstico médico o las recomendaciones que este haga sobre el caso de salud, puedes acudir a un médico particular asumiendo los gastos. El concepto que este emita es de obligatorio cumplimiento para la fundación en manos de tu médico de familia o el especialista que se requiera.


¿SABÍAS QUÉ?

• La SUPERSALUD tiene FUNCIÓN JURISDICCIONAL, que es una facultad para que esta actúe como un JUEZ EN SALUD.

¿Qué asuntos puede resolver ?

1. NEGACIÓN DE COBERTURA DEL PLAN EN SALUD ( Procedimientos, actividades e intervenciones incluidas en el plan de salud del magisterio )

2. REEMBOLSOS ECONÓMICOS DE GASTOS MÉDICOS


¿CÓMO ACCEDER? • Se puede hacer por medio de (postal,

correo electrónico , fax )Dirección Postal: Carrera 7 N° 32-16 piso 3 oficina de correspondencia Edificio San Martín. Santa Fe de Bogotá

Correo electrónico: [email protected]


CUÁNDO SOLICITAR UN REEMBOLSO

• Si no te asignan una cita médica a tiempo, tu estado de salud no permite esperar tanto y te tocó consultar un médico particular.

• No te entregaron los medicamentos a tiempo y no se deben suspender por tu condición de salud, te tocó comprarlos.


¿QUÉ DOCUMENTOS DEBO ANEXAR?

Para solicitudes del Plan de Salud:• Copia de la cédula de ciudadanía del solicitante. • Copia de la historia Clínica y/o prescripción del médico

tratante.• Si es posible, copia del formato de negación de servicios de

salud y medicamento(s) Para solicitar reembolsos • Copia de la cédula de ciudadanía• Copia de la historia clínica• Copia de las factura(s)donde conste el pago• Pruebas que acrediten la negativa injustificada de atención

NOTA: existen unos formatos guías para remitir los diferentes casos ante la función jurisdiccional (ver en la página de ASDEM)


http://asdem.org.co/

¿GENERAL O LABORAL?

• Una incapacidad por enfermedad general nos genera deducciones en el salario(33%).

• Una incapacidad por una enfermedad laboral es cubierta en un 100%, al igual que las secuelas generadas por ésta.


TABLA DE ENFERMEDADES LABORALES SEGÚN DECRETO 1477 DE 2014ENFERMEDADES CLASIFICADAS POR GRUPOS O CATEGORÍAS

GRUPO 1 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

ENFERMEDAD CODIGO APLICADAS A DOCENTESVaricela B01 maestros de preescolar y primaria.

SarampiónB05

trabajadores de guarderías, maestros de preescolar y primaria

RubéolaB06

trabajadores de guarderías, maestros de preescolar y primaria

Hepatitis tipo A B15 maestros de preescolar y primaria.

Influenza Pandémica J11.1 escuelas

GRUPO 4 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

ENFERMEDAD CODIGO APLICADAS A DOCENTES

Depresión F32 maestros

Estrés post-traumáticoF43.1

maestros de todos los niveles (básica, media, media superior y superior)

Slndrome de agotamiento profesional (Slndrome de Z73.Q Burnout) Z73.0

Actividades del sector educativo

GRUPO 7 ENFERMEDADES DEL OÍDO Y PROBLEMAS DE FONACIÓN

ENFERMEDAD CODIGO APLICADAS A DOCENTESLaringitis crónica J37.0 profesores

Pólipo de las cuerdas vocales y de la laringe J38.1 profesores

Nódulos de las cuerdas vocales y la laringe J38.2 profesores

Disfonía R49.0 profesoresElaborado por: Efrén Pino, Yuleydy Perea


INDICADORES Y ESTANDARES DE CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD

PROCESO INDICADORESTANDAR CAPITALES

Atención médica y odontológica

Accesibilidad/ oportunidad en Medicina General, Odontología

1 día

Accesibilidad/ oportunidad en Medicina Especializada básica: Medicina interna, cirugía general, pediatría y ginecología y obstetricia), salud ocupacional y Medicina laboral

3 días

Accesibilidad/ oportunidad en Medicina especializada no básica: Medicina familiar, Dermatología, fisiatría, neurología, oftalmología, ortopedia, otorrinolaringología, psiquiatría, urología, cirugía plástica, endodoncia, cirugía maxilofacial, odontopediatria y demás no mencionadas en los demás grupos)

5 días

Atención médica y odontológica

Accesibilidad/ oportunidad en Medicina subespecializada: Alergología, cardiología, endocrinología, infectología, nefrología, neumología, neurocirugía, oncología y cirugía oncológica, reumatología, cirugía cardiovascular.

10 días

Apoyo asistencial y terapéutico

Accesibilidad/ oportunidad en Imagenología básica

1 día

Accesibilidad/ oportunidad en Imagenología especializada

5 días

Accesibilidad/ oportunidad en laboratorio Clínico básico

1 día

Accesibilidad/ oportunidad en laboratorio Clínico especializado

3 días


Complementación terapéuticaAccesibilidad/ oportunidad en terapia física, respiratoria, lenguaje, ocupacional. Psicología, Nutrición, Optometría, Ortoptica

3 días

Apoyo asistencial y terapéutico

Accesibilidad/ oportunidad en servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico no intervencionista

7 días

Accesibilidad/ oportunidad en servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico intervencionista

20 días

Hospitalización y CirugíaAccesibilidad/ oportunidad en Cirugías programadas de los grupos quirúrgicos menores al 23

20 días

Quimioterapias y radioterapia Accesibilidad/ oportunidad en quimioterapias y radioterapias ambulatorias

5 días

Medicamentos

Oportunidad en la entrega de medicamentes de urgencias, consulta externa de programas y hospitalización

inmediato

Oportunidad en la entrega de medicamentos pendientes

24 horas

Porcentaje de formulas pendientes 0%

Elaborado por: Efrén Pino y Yuleydy Perea

INDICADORES Y ESTANDARES DE CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD


FORMATOS DE RECLAMACIONES POR PROCEDIMIENTOS O MEDICAMENTOS

ASOCIACION SINDICAL DE EDUCADORES

DEL MUNICIPIO DE MEDELLÍN

Queja por Falla en la Prestación del Servicio de Salud Medicamentos Pendientes

Información del Paciente Historia Clínica

Fecha DIA

MES

AÑO

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Dirección Residencia

Municipio

Teléf. Fijo

Teléf. Móvil

Listado de Medicamentos Pendientes de Entrega: Nº Orden de Servicio

Nombre del Medicamento Descripción Cantidad Observaciones: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Información del Cotizante Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre


Municipio

Teléf. Fijo y Móvil

Correo Electrónico

ARTICULO 131. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS (…)En el evento excepcional en que esta entrega no pueda hacerse completa en el momento que se reclamen los medicamentos, las EPS deberán disponer del mecanismo para que en un lapso no mayor a 48 horas se coordine y garantice su entrega en el lugar de residencia o trabajo si el afiliado así lo autoriza.

En virtud de los dispuesto por el D.L. 019/2013, en su artículo 131, solicito se remitan los medicamentos pendientes de entrega a la dirección del paciente registrada en este formato. __________________________________ Firma Elab: EP-FM/asdem


FORMATOS DE RECLAMACIONES POR PROCEDIMIENTOS O MEDICAMENTOS

ASOCIACION SINDICAL DE EDUCADORES

DEL MUNICIPIO DE MEDELLÍN

Formato Queja por Falla en la Prestación del Servicio de Salud

Información del Paciente Historia Clínica Fecha DIA

MES

AÑO

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento Edad Sexo Estado Civil Condición D

M

A

A M M

F

S

C

Ul

V

D

Afil

Benf


Municipio

Teléf. Fijo

Teléf. Móvil

Tipo de Falla en la Prestación del Servicio (marque con “X”)

Indicadores y Estándares de Calidad Motivo Queja Indicadores Estándar (días) Retardo No Asignac

Error de Diagnóstico y de tratamiento Cita medina general y odontología 1 Cita medicina especializada básica 3 Cita medicina especializada no básica 5 Apoyo diagnóstico no intervencionista 7 Apoyo diagnóstico intervencionista 20 Medicina Subespecializada 10 Imagenología y Laboratorio Clinico Especializado 5 Quimioterapia y Radioterapia Ambulatoria 5 Medicamentos pendientes 1 Cirugías programadas 20 Otra (cuál) Observaciones: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Consecuencias y Secuelas Incapacidades Agravación

Padecimiento Pérdida

Funcional Muerte Otra, cuál

Observaciones: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Información del Cotizante Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre


Municipio

Teléf. Fijo y Móvil

Correo Electrónico

__________________________________ Firma Elab: EP-FM/asdem


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