Mario Hernández ÁlvarezMD, Esp. Bioética, MSc. y PhD. Historia

Profesor Asociado, Depto. Salud PúblicaDirector del Centro de Historia de la Medicina

Facultad de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia

Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social de ColombiaALAMES

Subtema II.B “Medicina Social y Salud Colectiva en la lucha de los movimientos y procesos político-sociales progresistas: avances y nuevos desafíos”. XII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y Salud Colectiva, XVIII Congreso Internacional de Políticas de Salud, VI Congreso de la Red Américas de Actores Locales de Salud. Crisis, aceleración y despojo en el capitalismo global: avances y retrocesos en la lucha por la salud y la universalización de los derechos. Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), International Association of Health Policies (IAHP), Red Américas, Montevideo, 5 a 7 de noviembre de 2012.

Plan de presentación

La MS-SC en los procesos de reforma. Ejemplo: Brasil, México, Colombia (1980-2012).

Reflexiones desde algunas experiencias en gobiernos progresistas

La ventana de oportunidad

¿Qué hacer?

La MS-SC en los procesos de reforma. Ejemplo: Brasil, México, Colombia (1980-2012).

Cambios globales en el régimen de acumulación capitalista y agenda de reformas funcional y poderosa.

La estructura del sistema materializa una manera de entender los derechos (relación Estado-mercado): son diferentes en los tres países.

El lugar del pensamiento-conocimiento nunca es puro, pero hay predominios en corrientes de pensamiento (ontológico-epistemológico-ético-político)

Al comparar procesos de reforma desde un enfoque de economía política se encuentran articulaciones específicas entre la dinámica del sector salud, la construcción de hegemonía en materia del derecho (relación Estado-mercado) y los regímenes de representación política y de acumulación (modo de regulación) en cada país.

La MS-SC en los procesos de reforma. Ejemplo: Brasil, México, Colombia (1980-2012).

Hoy Brasil, México y Colombia tienen sistemas de salud diferentes

México

Sistema segmentado con predominio estatal, aunque menor que Br:

• Instituciones de seguridad social por sectores (IMSSS, ISSSTE y otras)

• Asistencia pública descentralizada (SSA), con “Seguro Popular” voluntario y subsidio a la demanda (2004)

• Seguro comercial pequeño

Brasil

Sistema dual con predominio estatal:

•Sistema Único de Salud (SUS)

•Seguro comercial en crecimiento (suplementario)

Colombia

Sistema segmentado con predominio de mercado:

• Régimen Contributivo

• Régimen Subsidiado

• Seguro comercial (“medicina prepagada” y seguros voluntarios)

• Regímenes especiales

El fundamento de la agenda de reformaCorriente neoclásica, individualismo metodológico, neoinstitucionalismo (Buchanan y Tullock, 1980 [1962]; Arrow, 1963; Olson, 1992 [1971]; Enthoven, 1978, 1988; North,1991; Coase,1994)

Bienes privados:

Servicios de atención de enfermedades

Bienes públicos:

Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP)

Mercado regulado de aseguramiento

Estado descentralizado

Subsidio a la demanda

focalizado

Elección racionalPrincip

al-agente

Competencia

regulada

Incorporación de

pobres al mercado

por asistencia

pública

Consumidor informado

Agenda en 2000: Del “pluralismo estructurado” al “manejo social del riesgo” (Holtzmann y Jørgensen, 2000; Min. Protección Social,-Colombia 2003)

Frente a riesgos económicos, MSR: individuos en el trapecio y la red “protectora”.

El crecimiento genera riqueza colectiva.

Los mercados garantizan la satisfacción de necesidades.

Las crisis cíclicas afectan más a los más pobres (multidimensional).

Muchas estrategias frente a riesgos económicos (individuos, familias, mercados, ONGs, Estado) para mitigar, prevenir y superar.

El sector público debe concentrar sus recursos en dar ingresos a quienes están peor:

Subsidio a la demanda para pobres en todos los sectores (salud, educación, vivienda, etc.)

Subsidio en efectivo en situación de crisis (mejor si es condicionado) = Familias en Acción.

“Aseguramiento universal”: seguros según capacidad de pago.

Las instituciones públicas sólo deben ser reguladoras y superintendencias

“Protección Social como intervenciones públicas para: (i) asistir a personas, hogares y comunidades a mejorar su manejo del riesgo y(ii) proporcionar apoyo a quienes se encuentran en la extrema pobreza”

El ejemplo: ¿por qué los tres países tienen trayectorias diferentes en relación con la agenda de reformas?

Porque los tres países tuvieron dinámicas sociopolíticas específicas en el sector salud, con actores más o menos empoderados e institucionalizados (sindicatos, médicos, trabajadores del sector, empresarios, sectores medios, partidos políticos, iglesia, movimientos sociales).

En esta dinámica, el papel de las corrientes de pensamiento fue muy desigual:

SC líder del Movimiento Sanitario en Brasil, articulado a muchos actores en proceso de democratización.

MS en México con fuerte crítica pero poco espacio en el campo de la salud, mientras se fortalecía grupo Soberón-Frenk de la “Nueva Salud Pública” basada en economía de la salud.

MS marginal en Colombia. Cuando comenzó a tener alguna figuración política fue presionada por la violencia política hasta asesinar y dispersar a sus líderes, mientras se fortalecía grupo Juan Luis Londoño de la Economía de la Salud (managed care-managed competition).

¿Por qué es desigual la participación de la corriente de MS y SC?

El grado y el tipo de democratización (régimen de representación política):

En Brasil: un proceso amplio de democratización (social, político y académico) para superar una larga dictadura, puso la salud como derecho de ciudadanía social en un plano constitucional y ha logrado defenderse, a pesar de los embates.

En México, la persistencia de los mecanismos corporativistas del régimen unipartidista ha permitido mantener las instituciones tradicionales de la seguridad social, aún en medio de reformas que incorporaron la agenda, incluso tempranamente, con la reforma constitucional de 1982, pero el PRI se adaptó y avanza rápido hacia “aseguramiento universal”.

En Colombia, una democratización “desde arriba” e incompleta para superar el bipartidismo, en medio del conflicto armado, restringió en la Constitución el alcance del derecho a la salud a su vinculación a los derechos de propiedad, como promovía la agenda internacional y se convirtió en su mejor experimento.

¿Por qué es desigual la participación de la corriente de MS y SC?

México•Industrialización selectiva, salarización alta en el sector público y sindicalización con fuerte corporativismo.

•Ajuste estructural y reforma del Estado lento y espasmódico.

•Progresiva dependencia de Petróleo.

•Entrada a TLCAN y modelo maquila, con narcotráfico reciente.

•Persisten instituciones de seguridad social, en proceso de transformación hacia “aseguramiento universal” financiado por impuestos.

Brasil•Tradición industrialista y mayor salarización.

•Predominio de seguridad social, articulada a sector privado fuerte (CMI) impulsado desde el Estado.

•Ajuste estructural sin des-industrialización.

•Estrategia sostenida de articulación a la economía regional y cierta autonomía

•SUS desfinanciado y estímulo a los sectores medios ha generado la dualidad.

•Distancia de la agenda y TEC con cierto universalismo de Estado

Colombia•Industrialización menor y larga dependencia de exportación del café, petróleo y minería (reprimarización).

•Menor salarización.

•Ajuste estructural con reforma neoliberal rápida en medio de pactos de paz.

•Mayor financiarización de la economía.

•Fuerte dependencia de EEUU (TLC y narcotráfico)

•Aseguramiento en salud funcional a régimen de acumulación.

El tipo de estructura económica y sus formas de articulación al capitalismo global (régimen de acumulación)

También hay convergencias…

La relación consustancial entre el sistema de salud y el complejo médico-industrial ampliado, fuerza poderosa que utiliza cualquier forma de organización de sistema.

La profunda medicalización de los sistemas de salud actuales, impulsado por el modelo biomédico predominante y la industria farmacéutica global (Complejo Médico Industrial)

Reflexiones desde algunas experiencias en gobiernos progresistas.

¿Qué significa “gobiernos progresistas”

Cierto ideario de igualdad y solidaridad. ¿En profundización?

Frecuentemente producto de alianzas electorales difíciles de administrar.

Con grandes dificultades para transformar institucionalidad (lo instituyente vs lo instituido)

Ejemplos:

Alcaldía de Bogotá (Colombia):

○ Reconocimiento al MNSSS, alimentado por MS.

○ Impulso de transformaciones dentro del sistema de aseguramiento (APS, estrategia promocional de calidad de vida y salud, rectoría territorial, participación)

○ Reacciones de muchos actores establecidos (externos e internos, sociales, políticos, académicos).

○ Judicialización de la política (Contraloría, Personería).

○ Abandono de la ruta y fase de adaptación (¿gobernabilidad?).

Reflexiones desde algunas experiencias en gobiernos progresistas. Ejemplos:

Alcaldía de México DF (México):

○ En el marco de un proyecto político alternativo en construcción.

○ Mayor control de recursos e instituciones en el territorio.

○ Ejemplo territorial en el país.

○ Sin gobernabilidad de la seguridad social.

○ Gran dificultad para superar maquinarias corporativistas instaladas.

Gobierno Ecuador:

○ Gran esfuerzo y presencia de MS y movimientos sociales en el proceso constituyente.

○ Profundas dificultades de reglamentación (lo instituyente vs lo instituido).

○ Dificultades de articulación sostenida de movimientos sociales.

Reflexiones desde algunas experiencias en gobiernos progresistas.

Ejemplos: Gobierno Brasil:

○ SC con participación directa en gobiernos PT.

○ Grandes dificultades para superar principales problemas del SUS (financiamiento y regulación o incorporación del sistema suplementario).

○ Articulación de medidas estructurales (empleo formal, mejoramiento del poder adquisitivo, educación, salud de la familia) con programas de TEC como Bolsa Familia.

○ Tensión: entre sostenibilidad macroeconómica y redistribución (¿Hacia consolidación de proyecto igualitarista y universalista?)

La ventana de oportunidad

La crisis del capitalismo en 2008 es tan o más profunda que la de 1929-1948.

Puede superarse con los recursos del mismo capitalismo.

Puede abrir una ruta de transformación profunda y de cambio del proyecto civilizatorio.

Depende de correlación de fuerzas.

Para cambiar correlación de fuerzas es necesario aglutinar, sumar sistemáticamente, en un mismo sentido (acumulación de poder).

¿Qué hacer? Disputa política clara por, teoría de sociedad, enfoque, conceptos, valores y

diferenciación de propuestas: “universalismo”, “derechos”, “equidad”, “igualdad”, “sujeto”, “subjetividad”, “desarrollo”.

Profundizar la comprensión de las dinámicas de la economía política actual, la correlación de fuerzas y alianzas potenciales, más allá de salud.

Desde la sociedad, reconstruir el sentido y la praxis de “lo público” y del Estado (sujetos políticos emancipados).

De “observatorios” a “laboratorios” o “accionatorios” (Armando de Negri).

Articulación decidida a las múltiples luchas por un nuevo proyecto civilizatorio (no sólo salud).

Estrategia fuerte de formación (formal e informal).

Trabajo sostenido en red (MS-SC), con ALAMES como plataforma (agenda propia sostenida).

Si nos movemos, es posible que perdamos. Si no nos movemos, con seguridad perderemos

Marciano Sánchez

Gracias