Lic. Mercedes Viera Departamento de Psicologa Mdica Facultad de Medicina Setiembre 2009

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QU HACER CUANDO EL PACIENTE LLORA? Es posible una semiologa del llanto?

Lic. Mercedes Viera Ex asistente del Dpto. de Psicologa Mdica

Instrucciones para llorar Dejando de lado los motivos, atengmonos a la manera correcta de llorar, entendiendo por esto un llanto

que no ingrese en el escndalo, ni que insulte a la sonrisa con su paralela y torpe semejanza. El llanto medio u ordinario consiste en una contraccin general del rostro y un sonido espasmdico acompaado de

lgrimas y mocos, estos ltimos al final, pues el llanto se acaba en el momento en que uno se suena enrgicamente.

Llegado el llanto, se tapar con decoro el rostro usando ambas manos con la palma hacia dentro. Los nios llorarn con la manga del saco contra la cara, y de preferencia en un rincn del cuarto. Duracin

media del llanto, tres minutos. Julio Cortzar

Uno de los temas que surge con mayor frecuencia en los seminarios de Psicologa Mdica es qu hacer cuando el paciente llora? Tambin sucede que los estudiantes nos increpan que hacemos llorar al paciente. En una ocasin un estudiante avanzado, a quien encontr aos despus de haber sido su docente, me confes: Pensbamos que si el paciente lloraba en la entrevista, ganbamos ms puntos. Y esto pareca deberse a que valorbamos su capacidad para generar un espacio de confianza, entre estudiante y paciente, y tal grado de movilizacin de las emociones en el paciente, que generaba como resultado que ste llorara en la entrevista que realizaban en el seminario. Si todo esto lo realizaban con xito y genuinamente, tal vez el estudiante no se encontraba lejos de la verdad. Ciertamente no se encuentra entre nuestros objetivos didcticos, hacer llorar al paciente, pero s pretendemos que los estudiantes no se intimiden ante esta situacin y tengan una idea clara y sencilla de qu deberan hacer cuando esto sucede. Para obtener una respuesta a la pregunta que nos convoca, propongo ampliarla an ms y preguntarnos: Qu hacemos cuando una persona llora? Cuando nuestra pareja llora, cuando un amigo llora, un compaero de trabajo, un padre, un hijo. Cmo nos sentimos? Qu hacemos? Algunas personas tal vez no se sientan intimidadas, lo entienden como una reaccin natural en su contexto, saben ofrecer palabras de alivio y consuelo, expresiones empticas. Permiten un clima de comprensin. Habilitan un espacio de escucha. Pero, para otros la situacin es incmoda. La mayora de las veces no saben qu hacer ni qu sera mejor. Muchos pueden llegar a creer que la solucin se encuentra en lograr que deje de llorar lo ms pronto posible y las respuestas que ofrecen tienden a inhibir y obturar la expresin de la angustia, buscando as su propio alivio.

En la relacin mdico paciente, puede resultar incmodo para ambos. Para el mdico que realiza la entrevista y para el paciente que llora y puede considerarlo inapropiado. Lo rechaza uno por vergenza o culpa y el otro por infantil. Deja de ser valorado como canal de comunicacin y encuentro. En el adulto los momentos regresivos que genera la enfermedad, obligan a un pensamiento reflexivo respecto al llanto.

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En el contexto de una entrevista mdico paciente, es muy alta la probabilidad de que el paciente llore. El paciente acude a la consulta con un importante monto de temores, aprehensiones y expectativas que hacen que la angustia est a flor de piel. La amenaza de la prdida de la salud, una funcin o funcionalidad, incluso de la vida, reactiva prdidas anteriores, duelos, nos enfrenta a la vulnerabilidad propia de la vida. Ir al encuentro con el mdico moviliza emociones. Afortunadamente existe consenso sobre algunas actitudes que debe tomar el mdico y aportaremos otras que deben ser tomadas en cuenta segn nuestra perspectiva. Por ejemplo, es compartido que el mdico debe poder controlar su propia angustia y que no es operativo si sta lo desborda. El mdico no debera ponerse a llorar con el paciente o familiares, s es aceptado que sienta tristeza, an podra llegar a expresarla en palabras, pero desdibujara su rol si se pusiera a llorar. Es el paciente el que necesita ser apoyado y contenido en ese momento, el mdico debe buscar apoyo y contencin con el resto del equipo de salud o en otro mbito que crea necesario. Esto no se opone a que muchas veces los pacientes y sus familiares nos trasmitan apoyo y contencin y esto nos infunda un alivio importante y necesario.

Frases a evitar: Ya est, ya pas. Tiene que olvidarse de eso ahora. Mejor hablemos de otra cosa. Si prefiere continuamos despus.

Frases que se pueden evocar: Veo que est muy triste / angustiado. Esto est siendo muy difcil para usted. Tal vez quiera contarme ms sobre lo que le pas/ est pasando. Qu es lo que ms le angustia de lo que est sucediendo?

Semiologa de diversos llantos En la consulta mdica podemos pensar al llanto del paciente como un signo (visible y constatable por nosotros) o un sntoma (si nos lo relata). El poder describirlo nos ayudar luego a entenderlo y a decidir nuestras acciones. Si bien no es frecuente encontrar clasificaciones de llantos intentaremos realizar una descripcin que ayude a orientarnos en el diagnstico y tratamiento. Comenzando por el lagrimeo, es un llanto contenido, los ojos se humedecen y enrojecen pero, con gestos para enjugarse las lgrimas y desviando la mirada el paciente logra inhibirlo. Est vinculado a temas significativos. Suele permitir el curso de la entrevista sin obstaculizarla. Nos anuncia que estamos frente a un tema importante para el paciente. Luego podemos encontrar el llanto adaptativo, se instala luego de establecido el vnculo, est fuertemente vinculado al tema que se est abordando en ese momento de la entrevista. Remite espontneamente o luego de intervenciones empticas, el paciente se reorganiza y puede continuar con la entrevista sin dificultades. Nos genera cierta ansiedad y podemos compartir los motivos de su angustia El llanto explosivo / descarga, es un llanto que se instala de forma abrupta, intensa. El vnculo con el tema abordado en ese momento de la entrevista es vago. Remite rpidamente y sin ninguna intervencin de nuestra parte. Suele ser acompaado de elementos de ansiedad (verborragia). Sentimos que somos meros espectadores, produce cierto grado de incomodidad. Existe tambin, un llanto tenue, como una letana, de poca intensidad, constante, inunda todos los temas que se abordan, no remite espontneamente, puede prolongarse durante toda la entrevista.

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Suele estar acompaado de elementos depresivos (desesperanza, desamparo, enlentecimiento psicomotor). Nos trasmite desnimo e impotencia, sentimos que nada de lo que podamos decir cambiar el curso de su estado de nimo. El llanto lbil o espasmdico, es un llanto que irrumpe, se presenta intercalado con momentos de risa, no tiene conexin con el tema del que se est hablando. Suele estar acompaado con elementos de desorientacin. No nos trasmite angustia ni produce incomodidad, resulta un llanto descontextualizado, produce un cierto desconcierto. Y por ltimo encontramos el llanto manipulador, no est en conexin con los afectos, su discurso va cambiando, resulta contradictorio en distintos momentos de la entrevista o segn quin lo entreviste. Se percibe un beneficio secundario evidente o no. No se empatiza con la emocin del paciente, genera rechazo o seduce a los distintos miembros del equipo de salud.

Descripcin del llanto: Lagrimeo Llanto adaptativo Explosivo / descarga Como una letana Lbil o espasmdico Manipulador

Etiologa del llanto y su abordaje Una vez que pudimos realizar la clasificacin del llanto debemos identificar su etiologa. Si bien la clnica puede orientarnos, es nuestro deber indagar con mayor profundidad, ya que podemos atribuirle un sentido y origen que tenga ms que ver con nuestras angustias que con las del paciente. Es necesario preguntarle al paciente qu es lo que lo angustia en este momento, validndolo, esto quiere decir, hacindole entender que comprendemos sus razones para estar angustiado, pero que nos interesa identificar qu es lo angustiante para l en este momento.

Vieta: Paciente, sexo femenino, 21 aos, estudiante universitaria. Concurre a la consulta acompaada de sus padres con sintomatologa compatible con Poliartritis. El mdico informa el diagnstico al que arriba luego del examen clnico y la paraclnica realizada. Indica 6 semanas de reposo y tratamiento farmacolgico. La paciente llora. Cuando se le pregunta el motivo de su angustia, si bien parecera compartible ante el diagnstico de una enfermedad crnica progresiva a tan temprana edad, la paciente dice que perder el ao en su carrera universitaria.

En este ejemplo queda claro que el motivo de la angustia que motiva el llanto no es el que esperbamos encontrar. Adems, nos ilustra cmo el poder detectar los motivos que generan la angustia del paciente nos produce alivio. Nos habilita a poder instrumentar la ayuda necesaria en cada caso. Nos permite tomar una distancia ptima para poder controlar nuestra propia angustia ante la angustia del otro. La angustia por la prdida del ao universitario se vuelve ms sencilla de abordar e instrumentar nuestras acciones a seguir con la paciente. Disminuye nuestros propios miedos y angustias.

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Segn la descripcin veremos la etiologa posible para cada caso, siempre contemplando la flexibilidad propia de la clnica, de la prctica mdica, que tratando con emociones humanas no se debe generalizar ni abusar de los esquemas, solo nos sirven mientras sean instrumentales. Las dos primeras categoras, Lagrimeo y llanto adaptativo, podra estar indicndonos, la presencia de sentimientos de tristeza en el paciente que -acompaado del discurso y los temas relacionados con su aparicin- nos indicara por un lado, qu aspectos de la vida y acontecimientos son importantes para l y su capacidad de contener y controlar sus emociones. Por lo general esto nos estara hablando de aspectos saludables de la personalidad del paciente; si partimos de la concepcin de que una persona saludable mentalmente debe ser capaz de relajarse y disfrutar en momentos disfrutables de su vida, as como de entristecerse ante prdidas o momentos penosos de su vida. Entendemos entonces estas situaciones de llantos como una conducta normal ante las vicisitudes de la vida. Podemos pensar entonces en como reaccionar y colaborar para que el paciente se sienta comprendido y aun as poder continuar con la entrevista. Son muy importantes en este momento todos los elementos de la comunicacin, tanto verbal, para verbal y no verbal. Debemos ser conscientes de las frases empticas que empleamos, el tono de la voz que utilizamos y los gestos que realizamos. Por ejemplo, an cuando estemos conscientes de lo acotado de nuestro tiempo es importante no trasmitir impaciencia. Mantener el rol es tambin una premisa a tener en cuenta, no sera correcto en ese momento llorar junto al paciente, por mucho que nos conmueva, el paciente necesita a alguien a quien confiarle su angustia pero que pueda conservar la calma y el buen juicio. Como un nio cuando se golpea y llora, la madre podr brindarle palabras de consuelo, pero no sera adecuado que se pusiera a llorar junto a su hijo. En el llanto explosivo/descarga, suele verse acompaado de elementos de ansiedad, luego que sucede, el paciente incluso puede pedir disculpas por no haber podido evitarlo o controlarlo. Si bien podra llegar a existir conexin con los motivos que lo precipitan, su intensidad resulta excesiva. Nos encontramos frente a un evento que se desencadena y resuelve frente a nosotros casi sin nuestra participacin activa, pero seguros de que se da a lugar en el vnculo y si no estuviramos all investidos de nuestro rol no sucedera, de alguna manera nos precede y nos excede. Muchas veces se vincula a la ansiedad generada, acumulada y expectante de dicho encuentro debido a que espera una mala noticia que cree se le va a informar o no tener claros los objetivos del encuentro con expectativas muy ambiciosas que no se satisfacen. Resulta imprescindible entonces poder abordar los temas que le generan mayor ansiedad al paciente y disipar sus dudas en la medida de lo posible. Tambin debemos indagar sobre sndrome de ansiedad para poder despistar un posible trastorno que le est generando un grado de sufrimiento al paciente y tomar las acciones que ameriten. En el llanto como una letana, lo que suele predominar es un humor triste que inunda la atmsfera y puede lograr en ciertas ocasiones contagiarnos su estado de nimo, esto puede observarse en que descendemos el tono de voz y comenzamos a ver la realidad del paciente con la misma desesperanza que este nos trasmite, otras veces la reaccin que nos puede generar es de enojo ante la pasividad del paciente. El nimo del paciente suele estar en menos a lo largo de toda la entrevista y casi no existen reas de su vida que logren reactivar su respuesta con una mayor vitalidad. Sobre todo el paciente nos trasmite que no hay nada que lo pueda ayudar y que nada que podamos decir o hacer va a cambiar su situacin de tristeza por prdidas o soledad. Nos puede movilizar nuestra propia angustia, pero a diferencia del llanto adaptativo o el lagrimeo, este llanto nos trasmite una angustia frente a la impotencia y el sentimiento de estar atrapado, no de la vivencia real de un hecho triste, sino algo ms global o generalizado con el sentido de la vida.

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En estos casos sera una omisin no indagar sobre sndrome depresivo y antecedentes de patologas psiquitricas en el paciente y su familia. Tambin se debe valorar ideas de muerte y plan suicida para poder tomar una conducta teraputica sin desvincularse del paciente y sin desatender los motivos por los cuales concurri a consultar ya que ste va a ser el puente que nos va a permitir continuar la relacin mdico paciente y abordar integralmente sus distintas problemticas. En el llanto lbil o espasmdico encontramos a un paciente con el cual no podemos establecer un vnculo que podamos considerar adecuado, suele hacerse difcil el dilogo ya que no podemos mantener un discurso continuo y coherente. Existe una contradiccin entre el lenguaje verbal y gestual del paciente ya que no se puede establecer una conexin clara entre la conducta del llanto y el contenido del discurso. No nos genera angustia, tal vez si nos genere la sensacin de que no es un interlocutor vlido para obtener informacin ya que no podemos establecer un dilogo acorde. Debemos relevar posibles alteraciones cognitivas en el paciente y corroborar con familiares o cuidadores sobre ellas. Las alteraciones cognitivas que podran estar en la etiologa de este llanto podran ser previas y hablaramos de un deterioro cognitivo como lo es la enfermedad de Alzheimer o una alteracin aguda como es el sndrome cerebral orgnico o confusin mental, muy frecuentemente subdiagnosticado y con mayor riesgo de ocurrir en una persona con un psiquismo vulnerado por mltiples causas. El llanto manipulador nos enfrenta a uno de los mayores desafos en las entrevistas. Para clasificarlo como tal solo podramos basarnos en nuestra propia percepcin. Suele ponernos en una situacin enojosa, nos violenta en tanto nos hace actuar, a veces precipitadamente, como no lo hubiramos hecho en otras circunstancias o con otro paciente. Nos sentimos empujados contra los lmites e invitados a transgredirlos a favor del paciente. Pero luego de esto no nos sentimos orgullosos de haber hecho algo excepcional por alguien que lo necesitaba, sino con el sentimiento de haber sido usado/manipulado, por esta persona. Los distintos integrantes del equipo de salud suelen sentirse divididos entre quienes le creen al paciente y realizan todo lo que est a su alcance y quienes estn dispuestos a establecer lmites claros y no ofrecer nada distinto a lo que le corresponde. Estos pacientes generan una sobrecarga en los equipos que se ven continuamente demandados y expuestos a situaciones que pueden volverse poco claras y de reproches si no se establecen los lmites claramente desde el inicio. El llanto entonces conmueve a algunos y enoja a otros pero siempre dentro de una situacin de conflicto. A modo de cierre La relacin mdico paciente se construye en un proceso, la forma en que nos vinculamos, la disponibilidad que le ofrecemos al paciente, la comunicacin efectiva, la escucha activa, son elementos que determinan si sta va a continuar u obturarse y determinarn tambin el grado de satisfaccin que produzca en cada uno. Cuando un paciente llora frente a nosotros pone todos estos elementos en juego, se ponen los dos en juego y es en cmo se resuelva esta tensin lo que determinar que esta relacin se convierta en una verdadera alianza o que se desvanezca. Un paciente que luego de llorar frente a su mdico se haya sentido comprendido, escuchado y validado en sus sentimientos y emociones, seguramente ser un paciente con el cual resulte sencillo continuar la relacin. Con esto incluimos: mantenerlo informado de la evolucin, por ende que pueda tomar decisiones de los tratamientos disponibles, que adhiera activamente y que nuevamente vuelva a informarse con confianza. Estos son momentos en que se nos brinda la oportunidad de afianzar la relacin y en nosotros est tomarlo o dejarlo pasar.

Lic. Mercedes Viera Departamento de Psicologa Mdica Facultad de Medicina Setiembre 2009

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Bibliografa de Referencia:

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7. Watzlawick, P. Helmick, J. Jacson, D. Teora de la comunicacin humana. Editorial Tiempo Contemporneo. 1976